פסיכופתולוגיה – סמסטר ב' 2005

חזרה לאתר

מרצה: נטע בירן

הקלדה: אוהד גרין

הערה: כל הזכויות שמורות למרצה

הסכיזופרניות

נתחיל בהפרעה ובמחלה הקשה ביותר ממה שלמדנו עד היום. כששואלים ברחוב אנשים מה זה מחלת נפש – כולם יתייחסו לסכיזופרניה. זוהי מחלה קשה מאד. היא לא מחלה אחידה (למרות שאנו נותנים שם אחד) היא מכילה המון סימפטומים. מה שברור הוא שחולי הסכיזופרניה – בשלב האקוטי של המחלה –לכולם יהיה ברור שזה אדם שהוא חולה במחלת נפש.

זו מחלה שגורמת לקשיי תפקוד מאד קשים. הסיבות לסכיזופרניה הם מאד מגוונות. אבל אפשר לומר שלאף אחד אין תשובה ברורה מה גורם לסכיזופרניות. יש כאלה שדיברו על גנטיקה, על גורמים סביבתיים. כשאנו אומרים לא יודעים מה הסיבה האחת הממשית, אז אנחנו לא יודעים איך להפסיק אותה. כשיש סיבה אז גורם הטיפול הוא יותר ממוקד ויעיל. בסכיזופרניה מכיוון שאין הסבר אחד "זה נגרם בגלל…" זה אומר שבעצם עד היום לא נמצא שום טיפול שגורם לזה שאנחנו נכחיד את המחלה. שנבטל אותה. מה שאנו יכולים לעשות איתם זה רק להקל על הסימפטומים, לשפר את איכות החיים שלהם. וזה אומר שזו בעצם מחלה כרונית. בד"כ המחלה הזאת יש בה תקופות, ויש התפרצויות של המחלה – התפרצויות יותר קשות שבד"כ דורשות אישפוז – או חלקי או מלא בבתי חולים פסיכיאטרים, ויש תקופות של הפוגה, שבהן יש רגיעה והחולה לא צריך להיות מאושפז.

חשוב לדעת שהחולה נושא איתו מחלה שפוגעת מאד באיכות החיים לו – בחשיבה, ברגש, בתפקוד החברתי, בתפקוד המקצועי, בבינאישי. המון תחומי חיים נפגעים. אבל זה לא מסתיים בזה. כי חולי הסכיזופרניה גורמים למעמסה לא פשוטה ולא קלה גם על משפחותיהם. ואנחנו כאנשי מקצוע חייבים להיות מודעים לזה. גם מכיוון שזה אומר שיש לנו עוד אזורי מצוקה שרוצים לעזור להם. ונצטרך לקחת את המשפחה גם בהיבט אחר – בהיבט של התמיכה שסובבת אותם כי השיקום של החולה תלוי בסביבה התומכת. צריך למצוא את הסביבה התומכת ביותר לחולה. אם נרצה לעבוד נכון נשתדל לעבוד גם עם החולה וגם לארגן לו מערך תמיכתי טוב.

חשוב – הגישה הרפואית מתייחסת לחולה בלבד. "אנחנו נטפל בחולה ולא משנה הסביבה". אנשי טיפול לא יכולים להתייחס בצורה זו. אנחנו נותנים מענה לכל מי שנמצא במצוקה ונזקק לנו. ולכן, התייחסות בבי"ח פסיכיאטרי תהיה אחרת מבית חולים רגיל. עם זאת, גם בתי החולים הרגילים מתחילים להיות מודעים שכדי שהחולה יחלים מהר יותר הוא זקוק לתמיכה הרגשית של בני המשפחה והתמודדות עם כאב שפוגע בתהליך ההחלמה. בוודאי כשמדובר בחולה סכיזופרניה.

בארץ השכיחות היא אחד ל100. אין הבדלים מבחינה תרבותית – היא יכולה לתקוף את כולם. הגיל שהיא פורצת הוא צעיר. בין 15 עד גיל 25. נדיר שהיא פורצת לפני או אחרי. זה אומר שזה בד"כ לנוער שמתגייס לצבא – וזה לא פשוט כי זה גורם לחץ נוסף על גיל ההתבגרות עצמו. בצבא רואים הרבה התפרצויות פסיכוטיות בשל גורמי לחץ. ואי אפשר לבדוק אם זה לא היה קורה אם הם לא היו מתגייסים.

אחת הבעיות שנובעות מזה, שהסימנים המוקדמים יכולים להיות הסתגרות, הזנחה, "לא רוצה להיפגש עם חברים", לא כ"כ בא לו ללמוד. הוא נמצא באי שקט – יש כל מני דברים שמלמדים על שינוי באישיות. אבל!! – לכו תגידו שזה סימן לסכיזופרניה ולא תגובה טבעית של גיל ההתבגרות שתחלוף עוד מעט. ולכן זה בעייתי.

היסטוריה של הסכיזופרניה

ב1889-, אמיל קרפליין, שהיה רופא, טבע לראשונה את המונח "דמנציה פרקוקס" בהקשר לסכיזופרניה. (דנמציה – ירידה בתהליכים קוגניטיביים, פרקוקס – גיל נעורים). מה שקרפליין חשב, זה שהוא ראה שבגיל התבגרות יש התנהגות דינמטית כזאת – שיטיון. האדם לא מתנהג כרגיל. הוא חושב מוזר, מנהג מוזר. והוא ראה שהתופעה הזאת חוזרת במקרים שראה. יש את השיטיון הזה של גיל הנעורים.

אחרי הגיע בלויילר, ב-1911. הוא התנגד למונח דמנציה פרקוקס, כי הוא טען (ובצדק) שזה לא נגמר בגיל ההתבגרות ולכן לא מתאים השם הזה. הוא טבע את השם סכיזופרניה. סכיזו – פיצול. פרנוס – נפש (שסעת בעברית). מה שקורה בסכיזופרניה זה פיצול בתוך הנפש. זה לא פיצול אישיות. בויילר טען שהזיות ומחשבות השווא הם לא המאפיינים היחידים של המחלה. הוא דיבר על "ארבעת ה-Aים – שמאפיינים את הסכיזופרניה:

אסוציאציות

א – אמביוולנטיות

א – אוטיזם

א – אפקט

ארבעת הAים הם המאפיינים המרכזיים של הסכיזופרניה.

כשאנו מדברים על אסוציאציה - מה שמאפיין את הסכיזופרנים זה הרפיון האסוציאטיבי. אנחנו כשאנו מדברים, דבר קשור לדבר באופן הגיוני באופן שמישהו יכול לעקוב ולהבין - "בבוקר קמתי, הלכתי להתקלח, התלבשתי, הלכתי לבי"ס "– יש רצף. אצל חולי הסכיזופרניה אין את הרצף הלוגי הזה. הרצף הוא אולי ברור לו, אבל לא בהכרח המשפט הראשון קשור לשני. כלומר, הרצף אסוציאטיבי לא ברור לנו. – (דוגמה עם משחק האסוציאציות שבו הילד בחר במשהו אחר. זה היה מאורגן. יכול להיום גם לא מאורגן. היא יכל להגיד משהו שלא מופיע – "משה". ההיגיון הוא אישי, פרטי – שרק הוא יודע איך זה קשור).

אז הא' הראשון מתייחס לעולם האסוציאטיבי שאמור להיות בפנים אבל אצלם הוא בחוץ. גם לנו יש עולם פנימי אסוציאטיבי – כי אם אני אדבר על זה בחוץ אף אחד לא יבין, ולכן זה נשאר בפנימיות שלי. אם אני רוצה שמישהו יבין אני אצטרך להסביר את עצמי. כלומר, עולם אסוציאטיבי אישי ופנימי משותף לבריא ולחולה. ההבדל הוא שהחולה לא מבחין בין הפנים והחוץ. הוא מרגיש שכולם צריכים להבין אותו. והטשטוש הזה בין הפנים לחוץ זה מאפיין להם. גם העולם החיצוני שלהם מאד פולש פנימה. אישה בת 70 שהגיעה רדופה לשגרירות. הפחד שהשתילו לה משדר – הפחד שה"חוץ" חדר פנימה אליה.

מה הדרך לטפל בזה – ממשיכים בקו שלה!! אחד לאחד!.

אמביוולנטיות – אמביוולנטיות מתארת מצב של קיום בו זמני של רצונות מנוגדים. צוחק ובוכה באותו זמן. גם אנחנו כולנו סובלים ממידה של אבייולנטיות – וטוב שכך. מה ההבדל? הוויסות והאבחנה - אנחנו יכולים גם לאהוב וגם לשנוא מישהו – אנחנו מודעים ויודעים את זה. הסכיזופרן לא יודע. זה גם תלוי בכמות והעוצמה של זה.

אוטיזם – זה לא אוטיזם כמו של הילדים האוטיסטים. הכוונה להתכנסות פנימה. הסכיזופרן מתכנס בתוך העולם הפנימי שלו ונוטה להתנתק מהסביבה. גם בזה גם הבריאים סובלים – אנחנו לא רוצים לענות לטלפונים ולהתנתק. אבל, שוב, ההבדל הוא כמותי – עד כמה זה שולט בנו. גם יש את האלמנט של מודעות ובחירה. הוא לא יהיה כל הזמן אבל זה מאפיין

אפקט – ביטוי רגשי בתור הבעה או מילים וכיוב'. מה שקורה עם האפקט של חולי הסכיזופרניה זה כמה דברים. נראה דבר ראשון אפקט לא תואם. במצבים של התקף, הסכיזופרן יכול לדבר על משהו עצוב ולצחוק. אין התאמה בין התוכן והאפקט של הדברים. גם אנשים בריאים עושים ניתוק במצבי טראומה, אבל אצל חולים זה לא ממוקד בנושא מסוים. לסכיזופרנים יש להם גם צמצום רגשי – כהות רגשית. רפרטואר הרגשות שלהם מאד מוגבל.

הגורמים למחלה

הגורמים הם רבים ומגוונים.

הגישה הגנטית מניחה שהגורמים למחלות הם גנטיים ומחפשים את הגן הספציפי כדי להבין את הסיבה למחלה. המחקר על סכיזופרני מלמד שיש קשר בין גנטיקה וסכיזופרניה, אבל לא של אחד לאחד. המחקרים מראים שקרבה משפחתית לחולי סכיזופרניה מגבירות מאד את ההסתברות לחלות במחלה. אבל כדי לעשות זאת צריך לנטרל גורמים סביבתיים, ועושים זאת ע"י מחקר בתאומים זהים שהופרדו. במצבים כאלה, אם רק הגנטיקה היתה משפיעה, היתה התאמה של 100% בין התאומים. אבל אין התאמה של 100% אלא רק של 47% - זה אומר שיש חלק גנטי, אבל יש סיבות נוספות. זוהי נחשבת מחלה פוליגנית – כלומר יש עשרה גנים שונים שמשתתפים ביצירת המחלה. המחקרים מראים שאם קיימים רק חלק מהגנים, נראה התנהגות מוזרה אבל לא סכיזופרניה. כדי שתהיה סכיזופרניה צריך את כל הגנים. אם הורה חולה – יש סיכוי של 10% שזה יעבור לבן. אם שני ההורים חולים – אז 45% שזה יעבור. בעניין הזה של ההורים צריך להגיד שלא צריך לשים את התוצאות רק על הגנטיקה – גם אם הם נלקחו מהוריהם – כי הרי לא כולם חולים. גם אנו לא יודעים מה היה בהריון – מה האמא אכלה, היגיינה וכו'.

גורמים ביולוגיים – הטכנולוגיה המתקדמת בנושא חקר המוח, ההדמיות הן כל כך מתוחכמות. וההדמיות מראות שבמקרים של חולי סכיזופרניה יש שינויים בפעילות הכימית ובתפקוד המוח. אמצעי ההדמיה האלה הראו שיש שינויים בשני איזורים – המערכת הלימבית, ובגנגליה הוזאנית. זה שני איזורים במוח, אשר במצבים של חולי סכיזופרניה רואים פעילות לא תקינה באיזורים האלו.

גורמים פסיכו-פיזיולוגים – החוקרים התמקדו בנושאים של קשב, זיכרון, למידה - וזאת מהסיבה שכל התחומים האלה נמצאו פגועים אצל חולי סכיזופרניה. החוקרים האלה מניחים שחולי הסכיזופרניה מוצפים בגירויים שהם לא יכולים לעבד ולהבחין ביו עיקר ותפל. אנו יכולים להבחין בין גירוים פנימיים וחיצוניים שאנו יכולים להתעלם מהם – כמו רעש מכוניות. אדם בריא יודע לסנן באופן טבעי את זה. וכשאין סינון של גירויים מבפנים ומבחוץ אז באמת אפשר להשתגע. כל הזמן הם מופגזים באינפורמציה בלי יכולת לעבד אותה – אין הבחנה בין גירוי חשוב לגירוי תפל. הם יכולים לפעמים לתאר תהליכים גופניים – מה קורה לו בעמוד השדרה. סף הגרייה הוא כל כך נמוך. הם מופגזים ואין סינון נכון וטוב של הגירויים. החוויות שלהם הם חושיות.

גורמים פסיכו-סוציאליים - הגורמים הפסיכוסוציאלים מתייחסים אליהם יותר לא כגורמי מחלה אלא כגורמים שעוזרים להתפרצויות החוזרות שלה. הם קטליזטורים להמשך ההתפרצויות. אנו יודעים שיש הרבה אנשים שמסתובבים עם סכיזופרניה סמוייה, אבל בגלל שהם חיים טוב ונכון וטוב להם זה לא מתפרץ. אנו יודעים שגורמי לחץ יכולים להתפרצות המחלה. אותו דבר קורה לאנשים שלוקחים פעם אחת בלבד LSD, ואז עוברים בפתאומיות לסכיזופרניה. ומה זה אומר? שהמחלה היתה סמויה אבל הLSD עורר אותה!

הצירים של השפעות ההפרעות השונות

היום נסטה קצת מהסכיזופרניה כמחלה, ונדבר על הצירים שהם המיפוי של ההפרעות הנפשיות. יש הרבה סימפטומים שמאפיינים את מחלות הנפש. הם יכולים להיות התנהגותיים, רגשיים, הם יכולים להיות הפרעות בהרבה תחומים שאנו צריכים להתייחס אליהם, וחלק גדול מהם נוכל למצוא אותם גם אצל האדם הבריא. ההבחנה בין החולה לבריא תהיה בעיקר כמותית ולא כל כך איכותית. בכל הפרעה יש מוקד (ציר) שהוא יותר בעייתי.;הסכיזופרניה "אוספת" מכל טוב מהרבה מאד מהצירים. אגב ,סכיזופרניה שפורצת בגיל מאוחר היא סכיזופרניה פרנואידית

הפרעות במודע

כשאנו מדברים על הפרעות נפשיות אנו מדברים על הפרעות במודע. זה יכול להתבטא בירידה במודע – אנשים שקטים, לא ערניים למה שקורה סביבם.

יכול להיות ערפול מודע (דילריום) – שהאדם הוא במין טשטוש כזה. הוא לא לגמרי נמצא פה. צמצום מודע זה מצב שאנחנו בסוג של התנתקות מהמציאות. זה על הגבול בין המציאות לדמיון. ההתיחסות למציאות היא מצומצמת. זה יכול לקרות בחיי היומיום – למשל שאנחנו קוראים ספר ואנו בתוך הספר אנחנו לא מודעים למה שקורה סביבנו. אבל זה זמני, ואם יקרה פתאום משהו נוכל לגלות את הגמישות ולשנות את ההתייחסות. בסוגים שונים של הפרעות אין את הגמישות הזאת. האדם לא מסוגל להשאיר ערוץ קשב פתוח לדברים אחרים. זה משהו הסתגלותי.

המצב הקיצוני של ירידה במודע נקרא "סטופור" – שזה ניתוק כמעט טוטאלי. זה מצב של ממש ניתוק שכמעט בלתי אפשר להחזיר באמת את האדם למציאות. הסטופור הוא מאד חזק. אין עם מי לדבר. הצמצום הוא באמצע.

כמו שיש מצבים של ירידה במודע, יש גם מצבים של עליה ברמת המודע. שזה באנשים שיש להם חדות חושים יותר מאשר באחרים. למשל במאניה, או תחת הפשעה של סמים או אלכוהול – יש חדות חושית מוגברת. גם במצבי חרדה יש עליה ברמת המודע – מצב של עוררות יתר. יש בזה גם דברים חיוביים – אבל בהפרעות זה מאסיבי ובמקום להגן זה מפריע לתפקוד. זה כמו מנגנוני הגנה. זה חשוב לדעת כי כשאנו פוגשים אדם עם הפרעה צריך לתקשר איתו מתוך הדברים המוכרים.

הפרעות בהתמצאות

חוסר התמצאות יכול להיות בזמן, יכול להיות במקום, יכול להיות בהכרת אנשים/דמויות שאמורות להיות מוכרות. אדם שסובל מחוסר התמצאות יכול לא לזהות את הבית שלו, לא לדעת איזה יום היום, מה השנה. זה מאד מחבל בתפקוד היומיומי. המחלה הכי ידועה בחוסר ההתמצאות זה האלצהיימר.

כלומר בן אדם יכול להיות הגיוני, ברור, לדבר בשטף ולהיראות בסדר גמור – אבל לא תהיה לו שום אוריינטציה.

הפרעות במהלך החשיבה

זה סוג של הפרעה שמאד חשוב בסכיזופרניה. הפרעות במהלך החשיבה יכולות להתאפיין ב:

הפרעות בקצב החשיבה
חשיבה תהיה מאד מאד איטית (למשל של האנשים הדכאוניים). או חשיבה מאד מהירה (למשל במצבים של מאניה לא).

2. הפרעה ברצף החשיבה

BLOCKING - מחסום. עומד משהו ואי אפשר לעבור. הוא מתחיל משהו אבל לא יכול להמשיך.
חשובה עוקפנית – היא לא נחסמת אבל הולכת סיבובים סיבובים. הוא חוזר עוד פעם על אותו מסלול ולא מתקדם.
פרסברציה - חזרה. במקרה זה, חזרה על אותו המשפט, המחשבה. חשוב!! אפשר לראות פרסברציה גם בתחומים אחרים כמו התנהגות – שעושים עוד פעם ועוד פעם.

הפרעות בצורת החשיבה

א. חשיבה אסוציאטיבית,

ב. יש חשיבה אוטיסטית (פנימה),

ג. חשיבה בסמלים – הסמל הופך להיות לקונקרטי. אם נגיד לאדם שהוא "אוכל כמו חזיר" הוא יחשוב שהיא חזיר.

ד. "סלט מילים" – למשפט אין היגיון פנימי. אין זמנים, אין גופים, לא חייב אפילו להיות קשר בים מילה למילה. הכל התפורר ושום חוק לא עובד שם.

הפרעות בתוכן החשיבה

מחשבות שווא/דלוזיות. יש הרבה סוגים של מחשבות שווא. זוהי מחשבה שאין לה בסיס מציאותי. דלוזיה קשורה לחשיבה - ולא לתפיסה! (הלוצינציה קשורה לתפיסה – למראות לקולות). יכולות להיות מחשבות רדיפה – האדם משוכנע שיש לו אויבים… יכולות להיות מחשבות יחס – אדם חושב שמדברים מאחורי גבו ומייחסים לו כל מיני דברים. יש מחשבות שווא של קינאה. יש סוג של הפרעות אישיות שיש התמקדות בקינאה חולנית – וזה מעסיק את האדם בעוצמה שזה ישפיע על התפקוד. יש מחשבות שווא שקשורות באהבה- שהאדם בטוח שמישהו מאוהב בו. יש מחשבות שווא של גדלות – אצל הנרקסיסטים זה מאד בולט. גם אצל סכיזופרנים (אני המשיח). יש מחשבות שווא של אשמה – תחושות אשמה חזקות נטולות היגיון. יש מחשבות שווא נהיליסטיות – תחושה שהעולם מתפורר. כאילו אין עתיד, העולם הולך ונגמר. יש מחשבות שווא שאופניות לסכיזופרנים – מחשבות שווא של השפעה – שיש גורמים חיצוניים שמשפיעים על המחשבות שלו – לחיוב או לשלילה.

5. הפרעות בתפיסה

הן ממש קשורות לחושים. אנחנו כאילו קולטים דברים וחשים דברים שבעצם לא נבראו. למשל – פאטה מורגנה. הפרעות בתפיסה זה מצב שמאד אופייני במצבים של נטילת סמים – סמי הזיה LSD ואלכוהול.

הפרעות בתפיסה המפורסמות ביותר הן הלוצינציות – תפיסה של גירוי כקיים במציאות, למרות שבפועל הוא לא קיים. ההלוצינציות יכולות להיות בכל אחד מהחושים – זה יכול להתבטא בשמיעת קולות, בתחום הראייה, בריח, בטעם, וגם במגע. יש תופעה ידועה של השפעת סם – של הלוצינציה של דברים שזוחלים מתחת לעור. הם מגרדים עז זוב דם..

דלוזיה – במחשבה

אילוזיה – בתפיסה

6. הפרעות ברגש

הפרעות באפקט (ברגש). זה יכול להיות:

א. ברמה של האפקט – ממאד מצומצם למאד סוער (בורדרלין) – יש אנשים שהם מאד נעולים רגשית ויש מאנשים שהם מאד מגוונים רגשית. אין הרבה קלידים על פסנתר הרגשות.

הפרעה בהתאמת הרגש (אין התאמה בין התוכן לאפקט – לרגש)

7. הפרעות בתנועתיות

יש היפרקטיביות (תנועתיות יתר) – נמצא את זה אצל מאנים

ויש תת תנועתיות

(המשך גורמים לסכיזופרניה)

ראינו שהגורמים לסכיזופרניה הם רבים ומאד מגוונים. הם יכולים להיות גנטיים (ובה מעורב יותר מגן אחד! בערך עשרה .כשלא כולם יופיעו נראה התנהגות מוזרה אבל לא סכיזופרניה. כלומר, ככל שיותר גנים מעורבים אז הסיכוי להתפתחות המחלה גבוהה). ככל כשהקרבה גדולה יותר (למשל אב ובן לעומת סבא ונכד) כך הסיכוי לחלות גבוה יותר.

אין הבדל בין נשים וגברים, אבל מעורבים גורמים של סטרס, ואלכוהול וכו'.

דיברנו גם על הגורמים הפסיכולוגיים, על העניין של הצפה של גירויים – עם קושי לווסת בין גרויים פנימים לחיצוניים. זה אחד הגורמים שמובילים להתפרצות של המחלה.

דיברנו גם על גורמים ביולוגיים – שינויים כימים במוח.

הגורמים לסכיזופרניה ע"פ התאוריה הפסיכואנליטית

כמובן שהתיאוריות הדינאמיות הקלאסיות שמות את הדגש על הילדות וקונפליקטים פנימיים. חשוב לדעת שגם היום, הגישות הדינאמיות לא מתעלמות מהגורמים הפיזיולוגיים. כלומר, גם מטפלים דינאמיים מכירים בחשיבות הטיפול התרופתי. אולם, בדיכאון למשל, מטפלים דינאמיים יגידו שתרופות מפריעות. אבל כשמדברים על הגורמים, המוקד של התייחסות תהיה כמובן פסיכולוגית (ולא ביולוגית, פזיולוגית או גנטית).

פרויד קרא למחלה הזאת "נוירוזה נרקסיסטית". פרויד טען שהסכיזופרן משקיע את כל האנרגיה הנפשית שלו בעצמו. ולנפש יש אנרגיה מצומצמת ולפי פרויד, ככל שהאנרגיה מושקעת בפנים, נשארת פחות אנרגיה להתמודדות החיצונית. פרויד התייחס באמת מאד חזק לניתוק של הסכיזופרן מהסביבה. זה לא רק שלסכיזופרן אין חברים והוא לא יוצר קשרים. כשאנו מדברים על ניתוק מהסביבה אנו מדברים על ניתוק מהמציאות. מחוקי המציאות. מבוחן המציאות. זה אומר שלסכיזופרן – גם לפי פרויד – יש חוקים פנימיים. שפה פנימית. מציאות פנימית. הוא לא מתקשר עם הסביבה. על פי הגישות הדינאמיות, הליקוי הבסיסי הוא חולשת ה"אני" (האגו). וזה יהיה בכל התחומים. רגשי, קוגניטיבי, תפיסתי. חסרה לסכיזופרניה גמישות שהאגו הוא זה שמאפשר זאת. ולכן תפיסת העולם שלו תהיה "הכל או כלום" – אין אמצע. יהיה לו קשה לדחות סיפוקים. יהיה לו קשה מאד לעמוד מול קונפליקטים פנימיים או חיצוניים. הגישות הדינאמיות מדברות המון על מנגנוני ההגנה פרימיטיביים. למשל, השלכה, פיצול, הכחשה (הדחקה וסובלימציה זה מפותח). כלומר, הסכיזופרן משתמש בהגנות פרימיטיביות, לא יעילות. הן לא שומרות עליו. לא פותרות את הקונפליקט. הוא נשאר מפורק. והגורם הוא ליקוי בהתפתחות המוקדמת, ובגלל זה הנפש לא למדה עוד מנגנונים. זה התפרץ רק עכשיו כי עד כה לא היה הרבה סטרס ומתח. וכעת כשיש סטרס אז ההגנות לא מצליחות לעזור.

חשוב לדעת שהתאוריות האלה מדברות על מנגנוני הגנה פרימיטיביים, על חולשת האני, על קיבעון בשלבי הילדות המוקדמים.

הם גם נותנות מקום ללחצים של גיל התבגרות. כלומר, על פי הגישה הדינמית אם היה מתפתח אגו מספיק חזק, שהיה מעמיד לרשותו גם הגנות יותר מפותחות, לא היינו רואים את ההתפרקות הפסיכוטית של הסכיזופרן בגיל ההתבגרת. כלומר, מכיוון שהילדות לא היתה טובה, האגו לא התחזק, והסיכון בגיל ההתבגרות הוא יותר גדול.

הגורמים ע"פ התיאוריה המערכתית משפחתית

הגישות המשפחתיות, ישימו "אצבע מאשימה" על ההורים…

דבר ראשון, מדברים על משפחה שאחד המאפיינים שלה זה פריצת גבולות. פריצת גבולות זה לא מצב של אין סמכות או שהסמכות התערערה. אנו מדברים על מצב שהילד מרגיש שחודרים לו פנימה. אין כבוד והוא מרגיש שפולשים לו פנימה. הם רוצים לדעת מה הוא חושב – אבל לא כהתעניינות. זה מהמקום המופרע של חדירה פנימה. דוגמה מתחום שונה: אבא פסיכולוג שכל הזמן מסביר ומנתח את הילד שלו – גם דברים שלא רוצים לדעת.

מדברים על משפחות מוזרות מלכתחילה. זה בא לידי ביטוי בהסתגרות, בחוסר הבנה בסיסי את הקודים החברתיים, את המיומנויות החברתיות. למשל, ההורים לא מסוגלים להתמודד עם העולם החיצוני – כי גם הם לא יודעים. גם עם חולשת אגו – שחושבים כל הזמן שהעולם לא בסדר… הם מתארים משפחות שיש בהן הרבה עוינות, הרבה ביקורת, שמצד אחד הם יכולים לבקר את הילדים, ויחד עם זה להיות over protective קיצוני שמרוב הגנה הילד מסורס. היא אומרת לו מצד אחד "העולם נורא מסוכן". מצד שני אומרת "אתה נורא חלש, אלה לא תצליח". אומרת ואומרת כל הזמן, ואז לאגו אין הזדמנות להתפתח. בד"כ ההורה עושה את זה כדי להגן על עצמו.

בנוסף, זאת משפחה של מסרים כפולים. והמסרים הם כל כך מבלבלים שהילד לא יודע מה רוצים ממנו. יש תאורטיקנים שאומרים ש"המחלה זה המפלט". הוא מצא לו מפלט. הוא התנתק. מי שחולה באמת זאת המשפחה. וכשאנחנו רואים אותו אנחנו צריכים לדעת שמאחוריו יש משפחה חולה. חסידי גישה זו ירצו לטפל גם במשפחה. אבל אסור לנו לבוא בשיפוטיות וביקורתיות. אנחנו צריכים להבין גם את הסבל שלהם. אם אנחנו ביקורתיים – אז אסור לנו לטפל.

גורמים הנובעים מטראומת לידה ומזיהומים בזמן הריון

יש מחשבה שטראומת לידה (לידה שלא מתפתחת כמו שצריך) או מחלות ויראליות של האם בשליש הראשון של ההריון יכולים לגרום לפגיעה מוחית אצל העובר שבעתיד היא תבוא לידי ביטוי בהתפרצות של סכיזופרניה.

הסימנים (סימפטומים) של הסכיזופרניה

נהוג לחלק את הסימנים לחיוביים ושליליים. חיוביים – דברים שקיימים. שליליים – העדר שלהם. אם היה – אז היה טוב.

סימנים חיוביים:

הזיות (הלוצינציות) – אצל סכיזופרנים רוב ההזיות הן הזיות שמיעתיות. הן יכולות להופיע גם בחושים אחרים, אבל אצל הרוב זה שמיעתי – שמיעת קולות. הם יכולים להיות קולות עוינים, קולות חיוביים, ואף קולות מצווים שנותנים פקודה לעשות.
חשוב מאד לדעת שמבחינת הסכיזופרן הקולות הם אמיתיים ולא מדומיינים. ולכן הם עושים ופועלים לפיהם, ולכן הם לא כשירים למשפט.
דלוזיות (מחשבות השווא) – הם הפרעות בחשיבה.

סימנים שליליים – מה היינו רוצים שיהיה, אבל אין

אדישות, אפטיה (אין עוררות, אין מוטיבציה, אין יוזמה, אין שמחת חיים)
חוסר יכולת לבטא רגש.(אין אמפטיה)
אין חיים חברתיים

הסימנים השלילים נתפסים יותר כתכונות אופי ולא כמחלה. יאמרו על האדם שהוא לא חברותי. אם יהיה לו רק את זה הוא לא יחשב כסכיזופרן. אבל, אנחנו יכולים להגיד את זה על הרבה אנשים. ולכן, ההבדל זה לא איכותי אלא כמותי. אצל החולה זה יהיה מוגזם. אבל, כמו שאמרנו זה לא מספיק בשביל להגדיר כחולה. צריך גם סימנים חיוביים. אגב, הסימנים השליליים כמעט ולא מושפעים מההתרופות ולכן קשה לטפל בהם מאד. הסימנים החיוביים מגיבים לא רע לטיפול התרופתי. כלומר, שבסימנים החיוביים נטפל תרופתית. אין שום טעם לטפל בהזיות בשיחות. לעומת זאת, בסימנים השליליים נטפל באמצעות שיחות – אבל ההצלחה היא לא מאד מאד גדולה ומהפכנית. זה לא אומר שאין מה לעשות, אבל זה אומר שיכולת העזרה שלנו מוגבלת. נוכל לעזור למשל בנושא של יוזמה. נעזור לו קצת ליזום בקשרים, ללכת לעבודה פשוטה. קצת יותר. קצת יותר לטלפן למשפחה.

חלק גדול מהסימנים השליליים נראה אותם בתקופות המוקדמות שלפני התפרצות המחלה. נראה ילדים או נוער מסתגרים, מוזרים, יורדים בלימודים. לצערנו הרב קשה לנו לעשות את ההבחנה המוקדמת, כי הסימנים האלה הם גם מאפיינים של גיל ההתבגרות. כלומר, מצד אחד כשיעבור גיל ההתבגרות זה יעבור אך לפעמים דווקא אצל ילד כזה יכול לפרוץ התקף.

מהלך המחלה

השלב הטרום מחלתי

נמצא את המאפיינים השליליים שאמרנו קודם, אבל לא משהו שיצא מתחום הנורמה אלא אישיות מוזרה. לא אצל כולם זה יתפתח למחלה, אבל אצל רבים מהסכיזופרנים אפשר למצוא סימנים כאלה בהתחלה – לפני שזה התפרץ. לעתים (לא תמיד), כשעל האישיות הזו נופל סטרס רציני - כמו מוות של אדם קרוב, אונס, תקיפה מינית, אובדן משמעותי, לחצים של הצבא – זה יגרום להתפרצות המחלה.

השלב הראשון – השלב הפרודרומלי (שלב הדגירה)

בנוסף לירידה ברמת התפקוד בהרבה תחומים, נראה גם מצבי חרדה ופאניקה. הרבה פעמים זה ילווה בתחושה פנימית של התפרקות והתפוררות המהות הפנימית. האדם מרגיש שהוא מתפרק. התקופה הזאת יכולה להימשך כמה שבועות או כמה שנים. בגלל שתהליך הזה הוא תהליך הדרגתי – לא תמיד שמים לב ולכן הם לא זוכים תמיד לטיפול. כלומר, האבחון בשלב הדגירה הוא מאד קשה. זאת יכולה להיות התנהגות של מתבגר רגיל.

השלב השני – השלב האקוטי (חריף)

זהו השלב המשמעותי ביותר. זה השלב של ההתקף. בד"כ יופיע אחרי שלב מקדים – אבל לא תמיד. לפעמים יהיה התקף out of the blue. בשלב האקוטי יש התפרצות של הסימנים החיובים. ההתנהגות נהית ממש ביזארית לחלוטין ויש איבוד קשר עם המציאות. אין בוחן מציאות. זה השלב שבו שרוב החולים מגיעים לאישפוז פסיכיאטרי, וזה השלב שברור שמדובר בהתקף פסיכוטי (ולא משהו אישיותי…) . גם כאן מתחיל טיפול תרופתי. לפעמים זה חד פעמי. המקרים הקיצוניים זה מקרים שבהם ההתקפים חוזרים – למרות הטיפול התרופתי ואז המטופלים הם כמו "דלת מסתובבת" – יוצאים ונכנסים לבתי חולים.

הניסיון מראה שככל שמקבלים יותר תמיכה נפשית וחברתית חזקה, ככה השיקום של החולים הוא יותר טוב. והם יתאשפזו פחות. זה לא אומר בהכרח שהם חולים פחות – אבל זה אומר שיש מי שידאג ויטפל בהם. וזה מאד חשוב.

המשך השלב החריף

דיברנו על זה שבשלב החריף פורצים הסימנים החיוביים. זה סימן שאי אפשר להתבלבל בו. ברור לכולם שהאדם שעומד לפנינו סובל מהתקף פסיכוטי. מאבד לחלוטין את הקשר עם המצאות. אין שיפוט מציאות, אין בוחן מציאות, עובדים אצלו חוקים אחרים. לפעמים קשה מאד לתקשר איתו (בזמן ההתקף). זמן ההתקף זה זמן של סבל. לסביבה ולחולה. זה הזמן רוב החולים מגיעים לאישפוז. אם זה התקף ראשון הטיפול בד"כ מתחיל כאן.

השלב האקוטי הוא מוגדר. הוא יכול להמשך שבועות, והוא דועך עם הזמן. ההתקף עובר. הוא עובר מהר יותר וקל יותר בליווי התרופתי. הן בעיקר עוזרות

בהורדת הסימנים החיוביים. אין להן כל כך השפעה על הסימנים השליליים.

בשלב החריף הצוות "אוסף כוחות". מאגפים את המחלה מהרבה מאד כיונים. נכניס את האדם לאישפוז והוא יקבל השגחה והחזקה. תתחיל להיבנות התוכנית.

בסוף השלב הזה אחרי איזה תקופה של הסתגלות הוא משתחרר, והוא ימשיך במעקב תרופתי. יש מצבים שבהם חולים ימשיכו באישפוז יום. יש מצבים בהם יחזרו הביתה. יש שיעברו תוכנית ביניים של הוסטל – כל אחד על פי מצבו ועל פי הסביבה העוטפת אותו.

שלב שלישי – הפוגה

אחרי ההתקף יש את שלב הרמיסיה – שלב ההפוגה. זה הזמן שבא אחרי ההתקף. לוקח זמן אם בכלל לאדם לחזור למצב שהיה לפני. כמעט ולא נראה שחולים חזרו לעצמם לגמרי. ברמיסיה נראה אדם שאין לו מחשבות שווא ואין לו הזיות וגם הסימנים השליליים לא יהיו חזקים, אבל עדיין ההתנהגות שלו תהיה שונה מההתנהגות הנורמטיבית או שונה מההתנהגות שלו עצמו – לפני שחלה.

הממוצע הוא 5 התקפים בחיי הסכיזופרן. בעידן המודרני, רוב חולי הסכיזופרניה מתפקדים בקהילה. לפני שהמציאו את התרופות, הסכיזופרנים היו סגורים ולא כל כך תיפקדו. היום יש שילוב שלהם החברה.

תתי קבוצות של הסכיזופרניה

מחלקים את הסכיזופרניה לכמה תתי קבוצות

היבפרנית – זאת הסכיזופרניה המוכרת והשכיחה בעולם המערבי. הסימפטומים כמובן כוללים את הדלוזיות וההלוצינציות, רגש לא תואם (למשל מעבר בין צחוק לבכי), נסיגה חברתית. בד"כ המהלך הוא מאד סוער בהתחלה (איש שקט..) אח"כ זה קצת נרגע. היא פורצת בגיל צעיר 15-25. הם נחשבים למאד ילדותיים, שטותניקים. התנהגות ילדותית.

קטטונית – מהמושג טונוס – שרירים. היפוטונוס – ילדים שסובלים מריפיון שירירים. זה אומר שהקטטונים סובלים ממשהו מוטורי + כל הדברים הרגילים של הלוצינציות, דלוזיות וניתוק. אבל, המאפיין מבדיל אותם קשור למוטוריקה. וכאן נמצא שני סוגים:

הסוג שמתנהג בחוסר תנועתיות, עד כדי קיפיון – לא זז בכלל. נשאר באותה תנוחה. הוא יכול ימים לא להגיב ולא לזוז, לא לאכול. זה המצבים הקיצוניים. הם גם לא מגיבים לכאב אבל מסתבר שהם כן יודעים מה קורה. הם אח"כ יכולים לספר על דברים שקרו מסביבם.יש עדויות של אדם שלא הזיז את היד, והוא אמר שעל היד שלו התרחשה מלחמת עולם, ולכן לא יכל להזיז את היד…
לעומתם יש משהו הפוך – של תנועתיות יתר. יותר מדי זזים. זזים גם בלי שליטה ובלי שיפוט. ובעוררות יתר הזאת הם יכולים להיות מסוכנים. הם יכולים להתפשט ברחוב… הם יכולים להיות אלימים. הם יכולים להיות אובדניים.

הם בד"כ נעים על הרצף

פרנואידית – הפרנואידים זאת הסכיזופרניה שנחשבת למאורגנת מכולן. זה פורץ בגיל יותר מבוגר. מה שמאד מאפיין אותם זה מחשבות שווא של רדיפה, קינאה, גדלות. הפרנואידי יכול לחשוב שהוא ישו. מה שמאפיין אותם זה מחשבות שווא. כדי להגיע למצב של מחשבות שווא צריך מחשבה מאורגנת "דיברו נגדי", "התארגנו נגדי". יש כאלה שיודעים ש"הנה ההתקף מתקרב". לפעמים הם הולכים לעשות שינוי תרופתי מראש.
הבעייה עם הסכיזופרן הפרנואידי היא כפולה:

הוא מסוכן. כלומר, במצבים של הלוצינציות הוא יכול לבצע מה שהקולות אומרים לו. אם הקולות יאמרו לו שאנחנו נלחמים הוא ילחם. הוא גם יכול לפגוע באחר מתוך התגוננות עצמית "הקם להורגך השכם להורגו".
מאד מאד קשה לטפל בהם כי הם מאד מאד חשדניים. לרוב הם לא יתנו אמון. ולכן צריך להכניס אותם למקום סגור בזמן התקף כדי לשמור גם על הסביבה.

הטיפול בסכיזופרניה

הטיפול היעיל ביותר זהו הטיפול התרופתי. היום הידע הולך ומשתפר. לצערנו, עדיין לא מיקדו את הסיבה האחת ולכן אי אפשר למנוע את המחלה, אך אפשר מאד להוריד את הסימפטומים ולשפר את איכות החיים.

אבל, הטיפול התרופתי לא מספיק. אחרי שהחולה יוצא מהשלב האקוטי, מה שמומלץ זה שילוב של טיפול תרופתי עם שיחות, עם מעקב, עם תוכנית שיקום שמתייחסת לכל האספקטים של חייו. שזה כולל תעסוקה, ויש הוסטלים ומועדונים חברתיים. מה שהכי עוזר זה שהתוכנית תהיה מערכתית ותתייחס להרבה אספקטים. אם יש מערכת משפחתית תומכת יהיה התוצאה הטובה ביותר. לכן הרבה פעמים הטיפול כולל את המשפחה. יש קבוצות הורים שמאד עוזרות.

במצבים מאד מאד קשים, למשל במצב של קטטוניה קשה, מטפלים גם בחשמל, וזה עוזר.

הפרעות של תקופת הילדות וגיל ההתבגרות

אוטיזם

זוהי ההפרעה אשר מאד מוכרת ומאד לא ברורה ומאד מיסתורית שלגביה עדיין אין תשובות למרות שחל שינוי מאד גדול מתחילת המאה ועד היום בהבנה של ההפרעה הזאת.

אוטיזם זאת מחלה מאד קשה. זאת הפרעה שכוללת בתוכה ליקויים בהרבה מאד תחומים של החיים. מגלים אותה בד"כ בשלושים ושישה החודשים הראשונים של החיים. עד גיל שלוש עולים על זה. יכול להיות מצב שעל פניו הילד מתפתח רגיל, אפילו מתחיל לרכוש שפה – ואז מתחילה נסיגה (איבוד אוצר המילים שנרכש), והוא מתחיל להראות התנהגויות אוטיסטיות. כלומר, ילד בן שנה וחצי שהתפתח בסדר והתחיל לרכוש שפה – זה לא אומר שהוא לא יפתח אוטיזם בהמשך. יש גם מצבים של בילבול לפעמים חושדים בילדים חרשים אשר נולדים למשפחות שומעות באוטיזם. למה חושדים? כי הם לא מגיבים.

סימן ההיכר ההכי בולט מכל הסימנים שבאוטיזם – זה הקושי בתקשורת. הקושי הזה זה מה שעושה את החיים למאד קשים להורים ולסביבה. קשה לדמיין את המשמעות של ילד שבכלל לא מגיב. זה לא שהוא מוגבל, אלא זה ילד שהקושי שלו זה תקשורת. במצבים קיצוניים זה ילדים שאפילו לא יוצרים קשר עין. הרי בכל התיאוריות מדברים על "השלב האוטיסטי" שהתינוק לא מבחין בסביבה. כל הורה מחכה שהילד יצא מזה. אצל האוטיסטים האמא מרגישה שמשהו לא עובד בתקשורת הפרה-מילולי.

אגב, הם הרבה מדברים בגוף שלישי. לא אומרים "אני". הילדים האוטיסטים מדברים בגוף שלישי כי לא קיימת הבחנה בינם לבין הסביבה.

כלומר, הקושי המרכזי זה הקושי התקשורתי. זה לא רק "תכיר אותי תחייך אלי" אלא "תאפשר לי לדעת מה קורה אצלך". תחשבו על הורה שלא יודע מה קורה בעולמו הפנימי של הילד. הוא לא יודע אם הילד רעב, אם טוב לו. כל הזמן צריך "לנחש" את הילד.

המונח "אוטיזם" נובע מהמילה היוונית "auto" = עצמי. וזה מדבר על ההתרכזות/ההתכנסות פנימה של הילדים. זאת לא תופעה שכיחה. לוקים בה 4 על כל 10,000. ויש פי 4 בנים מבנות. אגב, אי אפשר לזהות אוטיזם בבדיקות מוקדמות.

ה-DSM האחרון התייחס לשלושה אספקטים התפתחותיים שנפגעים באוטיזם:

מיומנויות חברתיות – לא מתעניינים באחר, לא משחקים עם אחר. רק עם עצמם.
מיומנויות תקשורת – לא רוכשים שפה או כשגם כשהם רוכשים זה רק פונקציונלי. לפעמים התקשורת זה באמצעות סימנים. לא מילים. לפעמים מחוות גופניות. הורה לומד את זה.
התחום ההתנהגותי – אצל האוטיסטים נראה התנהגות רוטינית שחוזרת על עצמם. שעות לקפוץ. הרבה פעמים להטיח את הראש בקיר.

כשאנו מדברים על הפרעה אוטיסטית אנו מדברים על טווח מאד גדול של הפרעות. על משהו מאד מגוון. זה יכול להתחיל מאוטיזם קשה עד ל"קווים אוטיסטים".

עכשיו נאפיין את שלושת הקבוצות המרכזיות (יש יותר):

ההפרעה האוטיסטית (פעם קראו לזה אוטיזם של הילדות) – זה מתייחס לליקוי חמור בשלושת התחומים שדיברנו:מיומנויות חברתיות, מיומנויות תקשורת והתנהגות. גם כאן יהיו כאלה שהפגיעה תהיה מאד חמורה וכאלה שהפגיעה תהיה בינונית. רוב האוטיסטים סובלים גם מפיגור קל. כלומר, האינטליגנציה שלהם היא מתחת לממוצע.
תסמונת אספרגר - אוטיסטים עם אינטיליגנציה טובה, ואצלם הליקוי המרכזי יהיה בהתנהגויות החברתיות. הם רוכשים שפה אבל יהיה קושי מאד גדול בתחום החברתי.
הפרעה התפתחותית נרחבת לא מובחנת – PDD NOS - אנו לא יכולים להגיד ממש שהם ילדים אוטיסטים כי אין להם את כל מה שאמרנו, אבל כן יש להם "קווים אוטיסטים". זה נהיה מושג שגור. מאד מסתגר, לא מתקשר.

היסטוריה

באופן מאד מקרי, שני אנשים בשני מקומות שונים – אחד באירופה ואחד בארה"ב איפיינו את המחלה הזאת באותו שם. גם אספרגר שהיה וינאי וגם קנר שהיה מבולטימור. הם דיווחו על הילדים האלה ושניהם קראו לתופעה אוטיזם.

קנר היה זה שהוביל. לאספרגר לא כל כך התייחסו, והוא נשאר בדימדומים. אבל נתנו לו קרדיט כשקראו לתסמונת אספרגר על שמו.

הסיבות – מה גורם לאוטיזם

המחשבות הראשונות הניחו שהתוצאה של אוטיזם מקורה באם קרה ומנוכרת. הפסיכולוגים הראשונים שמו על האם אחריות מאד גדולה. ואם היה איזה "קילקול" זה בגלל האם. המחשבה לאורך הרבה שנים היתה שהאוטיסט הוא ילד מסכן שנולד לאמא "פריג'ידר" ובגלל שהעולם נחווה כקר ורע הוא בחר באופן לא מודע לנתק את עצמו. זה מאד השפיע על האימהות. גם יש סיכוי גדול שאחיו יהיה גם אוטיסט. זאת נחשבת לאחת ההפרעות הגנטיות החזקות. למזלנו, התופעה כתופעה היא מאד מינורית.

כיום כמובן המחשבה היא שונה. היום אין אחד שעושה קשר בין התנהגות הורית לאוטיזם.היום "ניקו" את האמהות מאשמה. היום מדברים על סיבות אורגניות. מדברים על הפרעה שהיא התפתחותית במהותה, שהמקור שלה היא במערכת הפיזיולוגית הנוירולוגית של הילד. משהו ברמה המוחית, משהו מולד. לא משהו חיצוני שגורם לזה. חושבים על סיבות מאד מגוונות להופעה של הליקוי: זיהום ויראלי, פגיעה מוחית, הפרות בגזע המוח, הפרעות בהמיספרה (חצי המוח) השמאלי, שאחראי על מרכז השפה (אנשים שמקבלים שבץ בצד שמאל הרבה פעמים יש להם קושי בדיבור או בהבנה). יש שמדברים על מחסור בחמצן בזמן הלידה, על מחסור בהורמונים.

בקיצור – הרבה השערות. לא צריך לזכור למבחן…

אנחנו נתרכז בשני הסברים מובילים – 1. ליקוי בתחום הקוגניטיבי 2. ליקוי על בסיס רגשי. למה צריך לעשות את ההבחנה? בגלל הטיפול שנותנים להם! כל אחד מהצדדים ייתן דגש בטיפול על פאן אחר.

ליקוי בתחום הקוגניטיבי

יש פגם קוגניטיבי בסיסי. לכל התופעות. אלה שמתייחסים לקוגניטיבי, אומרים שכל הקשיים החברתיים והשפתיים של האוטיסט הוא באיזשהו לקות קוגניטיבית מאד בסיסית. אין להם יכולת קוגניטיבית שלא מאפשרת לרכוש שפה, שלא מאפשרת להבין את העולם. הם מדברים על עיוורון קוגניטיבי מסוג מסוים :mind blindness האוטיסט לא יכול להבין את הmind של האחר. הם לא מסוגלים להבין וללמוד רצונות ורגשות של אדם אחר. אנחנו כל הזמן מתרגמים אינפורמציה מהסביבה. בשביל האוטיסטים הם לא מסוגלים להבין את האחר, ובגלל העיוורון הזה יש את כל הבעיות האחרות. ההתייחסות שלהם לאדם האחר תהיה אינסטרומנטלית – "מה האדם האחר יכול לעשות בשבילי". בשביל הילד האוטיסט, לאמא אין רגשות או עולם פנימי אלא רק תפקיד בשבילו.

ליקוי על בסיס רגשי

הגישה השנייה מדברת על ליקוי דווקא על בסיס רגשי. הגישה הזאת אומרת שהקושי של האוטיסט זה לא בהבנה קוגניטיבית אלא עם החיבור הרגשי. הוא לא נולד עם הצורך הבסיסי הזה. זה לא שהוא לא יכול ליצור את הקשר, אלא אין לו את הצורך הזה. אין לו את הצרכים הרגשים שיש לאדם הרגיל. הוא כאילו כל הזמן צופה מבחוץ. לא מעורב רגשית. הרבה תיאורטיקנים מדברים על הצורך הבסיסי של התינוק בקשר. הגישה הזאת אומרת שהצורך הזה מקולקל. ובגלל שהצורך הזה מקולקל אז הוא לא מפתח שום דבר.

ההתמודדות – איך מטפלים

הטיפולים הם רבים ומגוונים. אי אפשר לדבר על טיפול אחד שיותר טוב מהאחר. כל הורה צריך לבחור במה שמדבר אליו. בגלל הדברים המשותפים לאוטיסטים יש בכל זאת איזה קו מנחה כללי שמדבר על שימוש בחיזוקים חברתיים לטיפול בבעיות ההתנהגותיות. מכיוון שלאוטיסט מאד קשה עם שינויים. כל שינוי מערער אותו. לכן מבצעים שיגרת פעילות מובנית בטיפול. גם מאד חשוב מספר קטן של ילדים לכל איש צוות, כלומר הטיפול צריך להיות כמה שיותר אינדווידואלי. חלק גדול מהתוכניות מדגישות את הפיתוח של המיומנויות החברתיות – באמצעות משחקים, עובדים על האינטראקציות בין הילדים.

מכאן הגישות מתפצלות.

יש לקחת בחשבון שילדים אוטיסטים מתקשים כמעט בכל התחומים. לפעמים קשה להם ללמוד אפילו את הדברים הבסיסיים – להתלבש, להתרחץ. הנטייה שלהם בדיבור הוא לחזור כמו תוכי. דיבור מחקה (חוזרים על השאלה ולא עונים) ולא דיבור מפנים. יש אוטיסטים שיש להם יכולת מצויינת בהרכבה, או כישרון מיוחד בזיכרון. זה עדיין לא הופך את האינטליגנציה שלהם לתקינה. יש כאלה שהם מאד מוכשרים בנגינה. ולכן, יש גישות טיפוליות שיתמקדו בערוצים האלה ויחזקו אותם.

בארה"ב בנו מרכז טיפולי ענק. הוא לא דוגל בשיטה אחת אלא בהתאמה ספציפית של התוכנית לכל ילד. למשל, אם יש ילד שצריך לעבוד יותר על התנהגות – אז יתמקדו בזה. למה זה נכון לעשות? כי האוטיסטים מאד שונים מאד אחד מהשני. הגישה הזאת מדגישה את החשיבות בחיזוק הקשרים הטובים שיש באוטיסטים. כלומר, לא לעבוד רק על הלקויות אלא גם לחזק את מה שטוב.

בארץ שיטה זו לא קיימת. יש כמה מקומות. אחד בראש פינה נקרא "המפנה" – option”". זאת גישה בינלאומית. זה מרכז שמגיעים אליו ילדים מכל העולם. זאת גישה שפותחה על ידי הורים אמריקאים לילד אוטיסט. הגישה שלהם אומרת שבמקום לנסות להתאים את האוטיסט לעולמנו, ננסה להתאים את עצמנו לעולמו. זה אומר שלא ננסה לשנות אותו אלא נקבל אותו כמו שהוא. אז מה עושים שם בפועל? מכניסים את הילד לתקופה של כמה חודשים, אוו את הוריו ואת אחיו ועוד עובדים. מכניסים אותו לחדר נקי מגירויים ונותנים לו לעשות מה שהילד עושה והמטפלים מחקים אותו! (כל פעם עובד אחד נכנס) המשפחה היא חלק מהצוות, אבל איתם עושים המון פגישות טיפוליות ועובדים איתם על זה שהם יקבלו את הילד כמו שהוא. עושים להם המון טיפולים דינמיים ומנסים להיכנס לילד האוטיסט מתוך עולמו. התוצאה היא שברגע שאין ציפייה מהילד להשתנות אלא קבלה מוחלטת נוצרת אצלו מוטיבציה אחרת להיות בקשר והוא מתחיל להגיב. זה עלות מאד גבוהה. אח"כ מלמדים אותם לעשות את זה בבית. העבודה היא לגרום להורים לקבל את ילדם.

גישה אחרת זאת הגישה של LOVAAS. הגישה שלו משתדלת לקבל לטיפול ילדים מתחת לגיל ארבע. בגישה הזאת עובדים עם הילד ארבעים שעות בשבוע במשך שנתיים לפחות, בבסיסה זאת גישה התנהגותית. בגישה זו מפרקים את כל המטלות שרוצים שהילד לבצע לגורמים, למטלות קטנות. לנותנים לו חיזוקים על כל דבר קטן. וכך מפתחים אצלו מיומנויות.

בשנים האחרונות החלו לדבר גם על כל מיני מחסומים של הורמונים. יש כאלה שחושבים שאפשר לתת ההורמונים וויטמינים.

אחד הדברים שעוזרים מאד בטיפול באוטיסטים זה המחשב. למחשב יש הרבה יתרונות. קודם כל הוא עוזר גם ל-ADD לא להשיח את הדעת. הוא תמיד מגיב, הוא לא אנושי, עושים X מקבלים Y. דרכו אפשר להגיע להרבה מטרות מאד יפות.

ADD-ADHD – הפרעת קשב

ADD – attention deficit disorder - - הפרעת קשב ללא אקטיביות

זוהי תופעה מאד שכיחה. מדברים על אחוזים לא קטנים באוכלוסיה. בכל כיתה אפשר למצוא לפחות ילד אחד. או מבוגר אחד. זאת הפרעה שההשלכות שלה היא בהרבה מאד תחומים בחיים – לא רק בנושא הלימודי. ההיכרות עם התופעה מאד חשובה לאנשי המקצוע.

מה שחשוב – בספרות בספר שמלווה אותנו בקורס נוכל לקרוא הרבה דברים עובדתיים. אבל זה פחות חשוב. מה שכן חשוב זה שנבין בעיקר את האספקטים הדינמיים והרגשיים שעומדים בבסיסם של כל ההפרעות. זה אין בספרים לא רק מניסיון המצטבר. וזה מה שנעשה בתאור של התופעה של הADD. צריך שנרגיש בחוויה מה ההרגשה של ADD .

(סיפורו של בילי)

מהסיפור של בילי אפשר ללמוד כאנשי מקצוע – כמה דברים מאד חשובים. אפשר ללמוד להקשיב טוב טוב לסיפור שעומד מאחורי הסיפור. אף פעם לא לתת משקל כל כך גדול להתרשמות הראשונית שלנו בעיקר אם זה עומד בניגוד לאינפורמציה שנמסרה קודם. חייבים להתייחס מאד ברצינות ומאד בבכבוד.

אפשר גם ללמוד שצריך להיות נורא נורא זהירים בנושא של ילדים מהטלת אשמה. הרבה פעמים פוגשים הורים שבא לנו לחנוק אותם. שלא יודעים לטפל בילדים, וכשאני פוגשים ילדים אז קורה ההיפך. התוצאה – שיפוטיות. חשוב תמיד לזכור כאנשי טיפול שאם אנחנו רוצים לעזור למשיהו לגדול – החובה שלנו היא לעזור לדמויות שמטפלות בו לגדול גם. אם נהיה שיפוטיים אז נקטין את הדמות שמטפלת בילד כל הזמן. ולכן אנחנו חייבים לחבור לדמות הזאת. אם הרופא היה יותר קשוב ויותר מכבד ולא סתם שם עליה אחריות, אז בילי היה חוסך שלוש שנים, ולאמא שלו היתה נחסכת הרבה עוגמת נפש. להתמודד עם ילד שסובל מ ADHD זה לא קל.

הפרעת קשב זה משהו שיודעים עליו הרבה זמן, אבל השמות עצמם - היו שונים מאד. רק מהDSM3 נתנו לה את השם "הפרעת קשב וריכוז". המונח שפעם היה מקובל היה "נזק מוחי מזערי". ההגדרה הזאת היתה כמו "פח אשפה" לכל הילדים שלא הצליחו להגדיר אותם.

המאפיינים של ADD ו ADHD :

הילדים שסובלים רק מADD הם האחרונים שמגיעים לאבחון כי הם הילדים הטובים והשקטים שלא מפריעים ולא עושים בעיות, ורק אומרים עליו ש"הוא קצת איטי", "עושה כמיטב יכולתו". כשזה לא הילד המפריע, אז המוטיבציה לשלוח אותם לטיפול פוחתת. הילדים ההיפראקטיביים – מגיעים מהר.

אפשר לחלק את המאפיינים לקטגוריות:

הפרעה בקשב
קשיים בהפעלת עכבות (אין גבולות, אין מעצורים - אימפולסיביות)
פעילות יתר

הפרעת קשב יכולה לגרום לילד שסובל ממנה להתקשות מאד בהכנת שיעורים, הרבה פעמים הוא נראה לא מרוכז ("אני מדברת אליך!"), קשה לו מאד לעקוב אחרי הוראות, ובגלל זה קשה לו מאד לסיים מטלות. הרבה פעמים בגלל הקשיים בקשה הוא בכלל ימנע מפעולות שדורשות מאמץ שכלי. מה שנורא אופייני להם זה שהם נורא מאבדים דברים. הרבה פעמים הם שוכחים לעשות פעילויות שגרתיות. בנוסף, דעתם מוסחת מאד מהר. בכיתה הם יכולים לשבת ואם מישהו מדבר אז הם שומעים. קשה להם נורא עם התארגנות – לארגן את הילקוט, את החדר, את עצמם). אנחנו נראה מחברות נורא מבולגנות, או נראה מחברות שששני עמודים רשום, ואח"כ שלושה עמודים ריקים.

אחד המאפיינים הנוספים זה אימפולסיביות (זה נכנס לעכבות). קשה להם להתאפק, לעכב את עצמו. והביטוי היומיומי של זה זה שהוא יענה לפני שמסיימים לשאול, הוא יתפרץ, הוא לא יכול לחכות. הוא אף פעם לא יעמוד בתור. מה שאומר שהילדים יתעצבנו עליו. הרבה פעמים הוא יקטע את הדברים של הילדים האחרים ויתפרץ.

יש לקחת בחשבון שבנוסף לדברים האלה, יכולה להצטרף גם תזזיות – ADHD - לא שובב מתוק וחמוד, אלא טורבו בתוך הבית. אלה ילדים שלא מסוגלים לשבת רגע אחד על הכיסא. לשימחתנו יש לזה טיפול.

איך זה מגיע לטיפול?

מאד קשה לזהות הפרעות ADD ו-ADHD בגילאי הגן – אם זה לא מאד חמור. כי בגילאים האלה התנועתיות היא חלק מהגיל. נמצא לזה כל מיני הסברים שהם הסברים מתקבלים על הדעת. לעומת זאת, לפעמים מאבחנים ילדים והזיהוי לא נכון.

בגיל בית הספר שבו המטלות דורשות לשבת במקום, להקשיב, לחכות, להתאפק – אז הדברים מתחילים לפרוץ החוצה. הראשונים שמזהים ADHD זה המורים. כי ההורים כבר רגילים ויכולים להשתלט קצת. ילד היפראקטיבי בכיתה זה קשה. יש מאבק מאד גדול של היועצות מול ההורים עם הרטלין.

אבחנות מבדילות - חשוב לדעת שיש אבחנה מבדלת בין ילדים שסובלים מADD לעומת ילדים שהפרעת הקשב שלהם נובעת ממצבים כמו דיכאון, מחלה בי-פולארית אצל ילדים שהיא מתנהגת אחרת מאשר אצל מבוגרים והיא יכולה לתת סימנים שעל פניו דומים לילדים עם ADHD. חייבים לדעת שזאת מחלה דו קוטבית, כי אם ניתן לילד בכיון מאני את הריטלין שהוא סם מעורר – זה לא טוב…חשוב - אחד הדברים הנוספים שיכולים לגרום לסימנים דומים ל-

ADD זה הפרעות בפעילות בלוטת התריס. בבדיקת דם פשוטה אפשר לאבחן זאת.

הגיל השכיח שילדים מגיעים לאיבחון עם הADD או הADHD זה בסביבות כיתה ד'. מה שקורה סביב הגיל הזה זה שבנוסף לזה שהמטלות מתחילות להיות יותר מסובכות זה שבכיתה ד' ילדים מתחילים להיות מודעים לערך היחסי שלהם בשוואה לקבוצת הגיל שלהם – "מה אני שווה מבחינת ההישגים שלה – יחסית לחברים בכיתה". כלומר, אם זה לא מטופל עד כיתה ד' כמו שצריך, נתחיל לצבור תסכול מאד גדול ופגיעה מאד גדולה בדימוי העצמי. אחד הדברים שמאפיינים ילדים שסובלים מADD ולא טופלו טוב – זה פגיעה קשה בדימוי העצמי. חשוב!. אם ילד יודע שהוא מתקשה בראייה והוא לא רואה טוב הוא יודע שהבעייה ממוקמת ויש לה פיתרון בדמות משקפיים.כל מצב שאנחנו יודעים לתת הסבר של סיבה ותוצאה זה מקל על העומס הרגשי. "אני ילד היפוטוני שקשה לו להפעיל את השרירים, אבל בשאר הדברים אני בעל ערך".

אבל, כשאנחנו לא יודעים למה, מה קורה לנו, והוא חווה כל הזמן תסכול וחוסר הצלחה, והוא מבטיח לעצמו ושוב ושוב זה מתפספס – ולא יודעים למה. זה מוביל להכללה – "כולי לא בסדר". גם הסביבה לא יודעת, היא כועסת עלי, לועגת, בזה, מתרחקת, מתעצבנת. הם מתחילים לקבל כילד תווית של ילד לא מוצלח, תווית של "ילד רע". לפעמים הם הופכים לכבשה השחורה במשפחה. אגב, יש יחס של 4-1 בנים לעומת בנות, ויש מחקרים שמצביעים 1 ל-9 לבנים המופרעים…. J v והשכיחות באוכלוסיה זה בין 5% ל20% - על הרצף של בין הפרעה קלה להפרעה קשה.

דיברנו על זה שהאיבחון נעשה בגיל בית הספר. בינתיים הוא צובר הרבה מאד תיסכולים ואי הצלחות. הילדים ההיפראקטיביים, אחד הדברים שקורים להם זה – או נידוי חברתי (כי הם יכולים להיות אלימים ומציקים וילדים משתדלים להימנע מהם). הילדים האלה לרוב מפצים את עצמם על ידי תפיסת תפקיד של - או הליצן של הכיתה או הביריון של הכיתה.

סף הגרייה שלהם שונה. הם לא סובלים פתקיות בבגדים. לפעמים סף הגרייה כל כך נמוך, שאם מישהו נוגע בהם הם מפרשים את זה כפגיעה. יש להם נטייה מאד להתעמת. מאד קשה להם עם מסגרות. באופן טבעי מסגרת זה דבר מתסכל.

הם ילדים שבהתבגרותם הם מועדים יותר לפורענויות מבחינה סטטיסטית 52% מהלוקים בADD שלא מטופלים מתמכרים בבגרותם לסמים או לאלכוהול., 43% מהבנים ההיפראקטיביים שלא טופלו, נעצרים על פשעים ועבירות לפני גיל 16. אז שווה לתת ריטלין או לא?…. בנות – בכלל האימפולסיביות והעכבות והגבולות, ומכיוון שאין מספיק מנגנונים פנימיים לשמירה עצמית, נמצא אצלן בגיל ההתבגרות הרבה הסתבכויות בתחום המיני, הם ימצאו את עצמם יותר במצבים של הטרדה מינית, הם פחות יבדקו נהגים בטרמפים. לא מתוך טיפשות אלא בכלל האימפולסיביות. מחקרים הראו חד משמעית שטיפול בריטלין בגיל צעיר מפחית את הסיכון להתמכרויות בגיל מבוגר. ריטלין לא ממכר.

שימו לב – כשאנו מדברים על היפראקטיביות חושבים שיש משהו מעורר שצריך לדכא. אבל היפראקטיביות נובעת מחוסר במשהו, ולכן הריטלין שהוא ממריץ – עוזר.

הרבה פעמים הילדים האלה באופן אינטואיטיבי כשהם לא מטופלים הם מרגישים שהם צריכים משהו ממריץ – ואז הם ינסו משהו… למשל, אם אנחנו נשתה קפה חזק לא נירדם, ואם הADHD ישתה את זה – זה מה שיעזור לו להרדם.

בטיפול בדיכאון האדם דכאוני מדי כדי שיפיק משהו מטיפול. לכן נותנים תרופות אנטי דכאוניות ואז אפשר לעבוד איתם. גם בטיפול ADHD חייבים שיהיה את הבסיס כדי לטפל – ואת הבסיס הזה משיגים על ידי תרופות.

האטיולוגיה (המקורות) של ההפרעה

יש עדות לזה שADD זאת הפרעה גנטית. הסיכוי של אח ללקוח ב ADD היא לא יותר מפי 2 מהאוכלוסיה. כלומר – לא סיכוי גדול.

אין הסבר אחד חד משמעי שיכול להסביר מה קורה שם. ולכן, הסיבות יכולות להיות רבות ומגוונות כמו: מצוקת הריון, מצוקה בלידה, חבלה אחרי לידה ועוד.

המחקרים שעושים הדמיות מוחיות מצביעים על כל מיני הבדלים בין מוחות של ADD למוחות רגילים. המגמה והמחשבה המרכזית בנושא מתייחסת להפרעה נוירולוגית.

כאמור, זאת הפרעה שיכולה להיות הפרעה תורשתית. לפעמים היא מדלגת על דור. נראה סבא וסבתא והנכדים. ראו שסטטיסטית יש יותר תאומים זהים עם זה מאשר תאומים לא זהים, מה שאומר מרכיב גנטי חשוב, אבל יש עוד גורמים.

אחד הגורמים שיכולים להוביל לתופעות ל ADD זה פגיעות ראש, שיכולה להיגרם מכל מני סיבות. פגיעה בקדמי השמאלי באונה הפרונטלית. האיזור הפרונטלי הוא האיזור שאחראי על וויסות ועכבות רגשיות. אנשים פגועי ראש עם פגיעה פרונטלית הם מאד אינפולסיביים ויש "תסמונת האונה הפרונטלית" שהדברים שמתרחשים דומים מאד להיפראקטיביות.

סיבה נוספת – מחסור בחמצן אצל תינוקות שנולדו כפגים. הרבה פגים עם גדילתם אנחנו מוצאים הפרעת קשב וריכוז. תינוקות שעברו מצוקות בלידה בגלל חבל טבור כרוך או לידת מלקחיים – זה יכול לגרום להפרעת קשב וריכוז.

אחד הדברים שמצאו אצל ילדי ADD - זה שהכבל המחבר בין שתי האונות האלה (כפיס המוח – קורפוס קולוסום) – הוא יותר קטן.

גם נשים שבהריון השתמשו בסמים או באלכוהול – אצל ילדיהם נוכל למצוא בעיות של הפרעת קשב וריכוז.

סימפטומים שיכולים להתלוות להפרעות קשב וריכוז:

לקויות למידה – רבע מהילדים שסובלים מADHD סובלים מלקות למידה כלשהי.
בעיות התנהגות מאד ספציפיות - הכוללות התנהגות אופוזיציונית (אנטי) , נטייה להתנהגות א-סוציאלית.
בעיות בתפקוד החברתי – ילדי ADD ויותר ADHD יש להם קושי חברתי. הרבה פעמים הם מנודים. בנוסף, הסימפטום הוא בזה שקשה להם לקרוא את הקודים החברתיים. זה נורא מתסכל. זה כמו החודשים הראשונים שחיים במדינה אחרת. אתה לא יודע ככה מותר או אסור. זה מתסכל כי כל הזמן צריך להיות קשוב לסביבה. הילד כאילו כל הזמן נמצא בארץ זרה.
פגיעה בדימוי העצמי – יש להם נטייה לתפיסה עצמית שלילית. הם לא מבינים למה הם שונים. הם מרגישים שהם מקולקלים.

האיבחון והטיפול

איבחון של ילד שסובל מADD או ADHD זה מאד מורכב. הוא צריך לכלול: נוירולוג, פסיכולוג חינוכי/קליני/שיקומי, רצוי שיהיה איבחון של נוירו-פסיכולוג, לפעמים נעזרים גם בחוות דעת פסיכיאטרית. למה כל כך הרבה גורמים? הנוירולוג זה כדי שישלול הפרעות נוירולוגיות אחרות. פסיכיאטר – מאותה סיבה – כדי שישלול הפרעות פסיכאטריות. מכיוון שאין כלי איבחון אחד צריכים ללכת על דרך האלימינציה – השלילה. ניקח לפסיכולוג כדי שיעשה איבחון מקיף – מעביר טסטים, ובד"כ משתמשים במבחן שנקרא TOVA – שהוא מבחן מיוחד לבדיקת הפרעות קשב וריכוז. זה מבחן ממוחשב. את המבחן הזה עושים פעם אחת בלי ריטלין ומשווים את הביצוע לאחר מתן ריטלין. ילדים שסובלים מADD השיפור מאד דרמטי. אם הריטלין עשה שיפור משמעותי – אז זה זה. בנוסף, המאבחן זקוק לאינפורמציה מאד רחבה גם מההורים וגם ממערכת החינוך. נוירופסיכולוג עשה התמחות בבעיות שקשורות במוח.

והיה וקיימת אבחנה לבעיית קשב וריכוז, איך נטפל?

הטיפול המומלץ הראשון זה טיפול תרופתי. טיפול תרופתי הוא טיפול באמצעות סם ממריץ – השכיח ביותר זה הריטלין. ההתנהגות החיצונית לא אומרת מה קורה בפנים. אצלהם יש משהו שעובד לאט מידי במוח שגורם לזה שלא יהיו עכבות…הריטלין פועל ל4- שעות ולוקח לו 20 דקות להשפיע. מה שקורה עם ריטלין זה שזה יכול לגרום לפגיעה בתיאבון, זה יכול לגרום לפעמים לכאבי ראש, לסחרחורות. היום יש תרופות יותר מתקדמות – הקונצרטה – שהיא ל12 שעות.

יש גם טיפול קוגנניטיבי התנהגותי שעוזר לילד לרכוש מיומנויות חברתיות שחסרות לו. זה עוזר גם נגד הדימוי העצמי השלילי.

סוג טיפול נוסף שהוא לא שכיח זה באמצעות נוירותרפיה – מלמדים אותם לשלוט על גלי המוח באמצעות משחק. ויש גם טיפול פסיכולוגי קונבנציונלי, תמיכתי.

הפרעות האכילה

הפרעות אלה עולות בשכיחותן, אבל הגיל יורד. זהו תחום שהבנות "לוקחות בגדול".

כשאנו מתייחסים להפרעות אכילה, שני הדברים המרכזיים זה האנורקסיה והבולמיה, אבל אנחנו יודעים שבעידן שלנו העיסוק באוכל הוא מאד מרכזי. מעטים האנשים בכלל באוכלוסייה הרגילה, בעיקר הנשית, שלא מקדישים לאוכל או לנושא של האוכל, בין אם זה בתחומי הבריאות, המשקל וכו' – הרבה יותר המחשבה ממה שזה אמור היה לתפוס. פעם אוכל היה פשוט דבר קיומי, לא התעסקו עם זה, ובטח שלא התעסקו בנושא של המשקל.

זה אומר שמבחינת הסיבות לכל הנושא של הפרעות אכילה אנחנו יכולים לייחס למרכיב החברתי משקל כבד. אפשר להגיד שה"מגיפה" של האנורקסיה והבולמיה זו תופעה שקרתה תרבותית. מוצאים אותה יותר במערב מאשר במזרח. כל הנושא של סגידה בנושאים של רזון, יופי, נעורים, שליטה עצמית, הישגיות, פרפקציוניזם, הם מאפיינים דומיננטיים בתרבות המערבי, ובוודאי זה תורם להיווצרות של ההפרעות.

באופן עקרוני אפשר לדבר על אדם שסובל מהפרעות אכילה מאיזשהו סוג, כאדם שלא מרגיש את עצמו כחופשי, או כמישהו שבוחר מתוך חופש את ההתנהגות שלו ביחס לאוכל. האוכל שולט בו ולא הוא שולט באוכל. למשל האישה המבוגרת שראינו בסרט, שהיא כבר 30 שנה סובלת מאנורקסיה וזה מכתיב לה את כל סדר היום. היא צריכה 3 שעות לחתוך ולשקול, עוד שעתיים לאכול – כלומר כל החיים שלה סובבים סביב האוכל. בהתחלה נדמה להם שהם שולטים, אבל מהר מאד האוכל הופך לשלוט בהם.

אמרנו שמבחינה סטטיסטית – יותר בנות מבנים. 0.5-2% באוכלוסיה סובלים מאנורקסיה או בולמיה, ברמות שונות של ההפרעה. גם את זה ראינו בסרט. זה יכול להיות בהפרעה קלה שמגיבה לטיפול, עד הפרעה קשה שמובילה למוות.

אנורקסיה

מתחילה מגיל 10 עד גיל 30. לאחר גיל 13 השכיחות עולה מאד, ומגיעה לשיא בגילאי 16-17. 85% מהחולים בגילאים 13-18. האנורקסיה מתחילה בהתנהגות מכוונת להפחתה במשקל. מתחילים לקבל חיזוקים חיוביים למשקל, ואז זה מתחיל להתגבר ומנקודה מסוימת זה מאבד שליטה. זה כמו כל התמכרות. הם אומרים לעצמם "כשאני ארצה להפסיק אני אפסיק" – גם כשזה יוצא משליטה. נמצא המון רציונאליזציות להתמכרות, אבל הדברים שולטים בנו. אפשר להתייחס לזה כסוג של התמכרות. באנורקסיה יש ירידה במשקל. אצל בנות אחד הסימנים שמעידים על זה הוא הפסקת המחזור החודשי. זה איתות ראשון. אנחנו מתייחסים לזה אם זה שלושה מחזורים רצופים. מה שמאד אופייני לאנורקטיות זה ירידה במשקל שהן נוטות להסתיר, נוטות לדלג על ארוחות, הן לא מסתירות את זה כי הן יודעות שמה שהן עושות זה לא בסדר. להיפך. הן מסתירות כי הם חושבות שהחברה תשפיע עליהן להפסיק והן חושבות שהן יודעות הכי טוב מה טוב להן. נראה אצלן גם הרבה פעילות ספורטיבית, וגם לאט לאט הן יורידו דברים מהתפריט. בהתחלה יורידו פחמימות, אח"כ חלבון אח"כ ירקות מסויימים….. – וכל זה מלווה בירידה במשקל. בשלבים היותר מתקדמים יהיו תופעות פיזיות כמו נשירת שיער, נשירת שיניים וכו'. גם נראה אצלן עייפות מאד גדולה, חוסר אנרגיה ולמרות זאת הן לא יוותרו. מה זה לוותר? אחד הדברים המאפיינים שלהן זה נטייה לפרפקציוניזם והישגיות. בשבילן "אכילה זה דבר רע" – לא משנה מה התוצאות. לעתים רחוקות גם האנורקסיה מחזיקה אותן מפני התרסקות פסיכוטית.

מה שהן מאד אוהבות לעשות זה לבשל לאחרים…. הן נורא אוהבות להתעסק באוכל – זה גם קשור לשליטה. "אני מתעסקת באוכל אבל אני מצליחה לא לגעת".

השלבים של המחלה

השלבים הם לא שלבים מוגדרים מאד, אבל כן אפשר לדבר על החמרה, כשבהתחלה יש רק ירידה במשקל, עיסוק בספורט.

כשהמצב שלהן מתחיל להידרדר אנחנו יכולים לראות הסתגרות חברתית, אי שקט, לפעמים אפילו התפרצויות זעם. ז"א שנראה התנהגויות פסיכולוגיות שלא איפיינו את הנערה לפני תחילת האנורקסיה.

הירידה בתיאבון, לצערן, היא בשלב מאד מתקדם של המחלה. המאבק מול התיאבון הוא ממושך, ורק בסוף בסוף מגיעה הנקודה של איבוד התיאבון. מה שלא משתנה זה העיוות בדימוי הגוף. כלומר, גם כשהן שמנמנות וגם כשהן שדופות הן באמת חושבות שיש להן עודף משקל!

הדבר האופייני הנוסף זאת ההכחשה. אצל רובן יש הכחשה של המחלה ולכן מאד מאד קשה לטפל בהן.

אז מה עושים?

אחד הדברים שעובדים זה לעשות חוזה טיפולי, ובחוזה האנורקטית היא שותפה. כלומר – לא שוברים את השליטה שלה, כי אם נעשה את זה אז נחזק את השליטה שלה. אי אפשר להתעלם מזה שחלק מהטיפול נעשה לעתים בכפייה, וזה החלק הפיזי של האכלה. לפעמים היא מגיעה לבית החולים במצב ירוד ותהיה האכלה בכפייה. חלק מהמקרים מגיעים לאשפוזים במחלקות נוער בבתי חולים פסכיאטרים, והמקרים היותר קלים מטופלים ע"י דיאטנית, גניקולוג ופסיכולוג/פסיכיאטר. אחד הדברים החשובים ביותר זה הדרכת הורים. ודבר ראשון צריך להוריד את האשמה מההורים. ואפשר גם להדריך אותם: לנעול את המקרר, ללכת איתן לספורט כדי לשלוט על הכמות. זה גם מחזק את הקשר בינהן. צריך להסיר להורים שזאת מחלה – זה לא משהו אישי נגדם.

חוץ מהסיבות החברתיות יש עוד סיבות:

הפסיכולוגים נורא אוהבים את הסיבות של "הקשר עם הבת". יש פסיכולוגים אחרים שמדברים על כל הנושא של נשיות, של הבת הסובלת מאנורקסיה לא בתוך תוכה – ברמה הלא מודעת לא רוצה להיות אישה, ואז היא מרעיבה את עצמה כדי שהגוף שלה לא יתפתח לאישה – דרך האנורקסיה היא הורגת את הנשיות שלה. מי שמחזיק בגישה זו יש לו בעייה להסביר את הגברים…

בולמיה

הבולמיות הן יותר "ידידותיות" לפסיכולוגים. הסיבה הראשונה נובעת מזה שלגבי הבולמיה יש פחות הכחשה. הבולמית בד"כ יודעת שיש לה בעייה. הבולמיה, בשונה מאנורקסיה – זה שהיא מאופיינת בהתקפי זלילה. בהתקפים הם אוכלים מכל הבא ליד, בלי סדר ,בלי העדפות טעמים, לא משנה אם זה קפוא או מופשר – יש בולמוס של אוכל. הפחד דומה לאנוקרטית – היא מאד פוחדת מהשמנה, ולכן כדי שמה שנכנס לתוכה לא יתורגם לתאי שומן, היא נוקטת באמצעים הבאים:

הקאות
כדורים משלשלים
כדורים משתנים
עושות לעצמן חוקנים

הדרכים היותר סימפטיות זה יכול להיות דיאטת כאסח – מעבר בין התקף בולמי לצום של יומיים. הבולמית מה שמאפיין אותה זה שהיא לא יכולה לעמוד מול התקפי הזלילה. ומה שעוד היא תעשה – זה עיסוק בספורט.

התופעות הפיזיות שיכולות ללוות אותה חוץ מסחרחורות, דיכאון וכו' זה מה שנגרם להם בגלל ההתערבות: בעיות רקטליות, בעיות שיניים, בעיות עיכול, בעיות בבלוטות הרוק וכו'.

אז מה עושים עם זה?

גם כאן הטיפול יכול להיות באישפפוז, עד טיפול בבית. באישפוז נותנים למערכות הגוף להרגע. הן גם יותר משתפות פעולה.

אגב, בולמיה יכולה להתרחש מגיל 15עד גיל 60… היא לא נחשבת למחלת סיכון חיים כמו האנורקסיה. היא מחלה מאד לא נוחה, אבל היא לא מסכנת.

יש כאלה שיש להם קווים בולמים, אבל מה שמשנה לנו, כמו כל הפרעה נפשית, זה עד כמה זה מפריע לתפקוד!!

אובדנות של מתבגרים

זאת לא תופעה כל כך נדירה. בארץ יש 400 התאבדויות סה"כ. ופה שוב הבנים מנצחים. כלומר, יותר מאיש ביום.

אובדנות בגיל ההתבגרות זה נושא קשה כי יש עלייה בשיעור כל הזמן. הסיבה השלישית למוות אצל מתאבדים. בארה"ב יש 8 מתאבדים על כל 100,000 מתבגרים. בישראל רק קצת פחות. בנים מתאבדים פי 5 מאשר בנות. בנות מתכננות יותר ומנסות יותר – אבל מצליחות פחות. שיעורי ההתאבדות הגבוהים ביותר הם בקרב יוצאי רוסיה ואתיופיה.

גורמי סיכון:

דיכאון
סכיזופרניה
פוסט טראומה
התמכרויות
נטייה מינית הומוסקסואלית

"טריגרים" לאקט אובדני:

אובדן אדם אהוב
בעיות עם החוק
קשיים ביחסים רומנטיים
ניצול פיזי/מיני
קשיים אקדמיים
תקשורת וחיקויים – מפורסמים שמתאבדים, או סתם מתים.

אחד הדברים שקורים כשזמר רוק מתאבד ויש לזה במה תקשורתית אז אצל בני נוער שהם מאד אימפולסיביים ורוצים במה לעצמם והם שוכחים שכשהם יקבלו את מחיאות הכפיים הם לא יהיו שם…

מה הסיבות העיקריות שהם נותנים לאחר שלא הצליחו להתאבד?

רצון למות
חיפוש הקלה לכאב נפשי
בריחה ממצב בלתי נסבל
לגרום לאנשים להבין את הרגשות (זה במקרים שהם לא מתכוונים באמת למות אלא לאותת. הבעיה היא שלפעמים זה כן מצליח להם).
לגרום לאנשים להצטער ולהתנקם
לפעמים – זה כדי להראות אהבה למישהו אחר
לבדוק אם אוהבים אותם
קריאה לעזרה – מאיזשהו סוג, וכשהם עושים ניסיון אובדני אז אי אפשר להתעלם מזה…

טיפוסי מתבגרים מתאבדים:

הפרפקציוניסט
המדוכא
הכועס
הפגיע
המתפורר

למרות שאנחנו אף פעם כמעט יכולים לנבא לצערנו מי בסוף יבצע את האקט האובדני מבין המתבגרים שהתנהגותם שונה גם כך, עדיין יש פרופילים אישיותיים ככאלה שאפשר להצביע עליהם ככאלה שמועדים יותר לפורענות או שדורשים ערנות שלנו. כי פרופילים אלה הם ברמת סיכון.

הפרפקציוניסט - אלה טיפוסים שאנו מכירים בעיקר אצל מתבגרים ואנו רואים את זה הרבה מאד בצבא, שכשמשהו לא הולך הם נשברים. אין להם את היכולת של הסתגלות כי פרפקציוניזם זה חוסר הסתגלות כי אין אמצע וצריך שהכל יהיה טוב. הנטיה שלהם תהיה לראות את האין ולא את היש כי תמיד יהיה חסר להם עוד קצת. נם יכולים להיות מודעים לציפיות הגבוהות, אך למרות הידיעה, החוויה של השבר הרגשי תהיה מאד קשה. כלומר, החלק הקוגניטיבי המודע לא תמיד עוזר.

מה מאפיין אותם? ציפיות גבוהות, נטייה למושלמות, נוקשות (ההיפך מגמישות – גמישות זה מילה נרדפת להסתגלות). הם מאד תחרותיים כי התחרותיות לא שווה אם זה לא שווה למישהו אחר. יש להם ביקורת עצמית מאד גבוהה, הערך העצמי תלוי בהצלחה, קושי לשאת ולהכיל כישלונות. זה אומר שבנקודות שבר נצטרך לדעת שקשה להם מאד ההתמודדות עם הכישלון ואם נפגוש אותם בנקודות כאלה במהלך הטיפול – אלה נקודות שמהוות סכנה ואנחנו צריכים לזכור כל הזמן את הנוקשות ולעבוד על הנוקשות. אגב הם מאד מוצלחים – כל דבר הם עושים טוב. גם להתאבד…

המדוכא - המתבגר המדוכא הרגישות שלו תהיה סביב נושאים של אובדן, בד"כ בא ממקום עם חסך רגשי, עם תחושות דחייה, כשירגיש דחוי זה יגרום לו לשבר גדול. מה שמאפיין דיכאון בכלל זה ביטוי של הפניית התוקפנות פנימה במקום החוצה. כלומר, אדם תוקפני זה משהו אופטימי כי אפשר לעבוד על זה. לכך צריך לשים לב לילד המתבודד, העצוב, המכונס.

הכועס - הטיפוס הכועס הוא יותר הטיפוס שאצל המבוגרים אנחנו מכירים אותו כהפרעת אישיות. בהתבגרות לא נוטים לסווג את זה כי כל הגיל הזה הוא הפרעת אישיות… כי הפרעות אישיות זה "העקביות שבחוסר העקביות". אז המתבגר הכועס מזכיר בהתנהגות את הפרעת האישיות הצבעוניות – הוא יהיה מאד אימפולסיבי, מאד כועס, מאד מתוסכל, עם נטייה להסתבך. מאד פרובוקטיבי. הוא יבטא את החרדות שלו על ידי כעס. הטיפוס הכועס לפעמים בגלל האימפולסיביות, כשהוא ירצה לזעזע הוא ינסה לעשות ניסיון אובדני אבל הם לא רוצים באמת למות – אבל זה יכול להתפספס. זה יכול להיות גם משהו בסגנון נסיעה פרועה.

הפגיע – הוא מסתגר, מאד רגיש, בודד. המתבגרים הפגיעים – שאנחנו פוחדים "לגעת " בהם כי יש בהם משהו שביר. הוא נורא לוקח ללב, ונורא מזדעזע. אין חוסן.

המתפורר – זה משהו יותר קרוב למשהו שמתחיל משהו פסיכוטי – של אובדן זהות עצמית, התפוררות פנימית. הרבה פעמים זה מסתדר ויוצא טוב, אבל לפעמים זה קורה בעקבות נטילת סמים או אשראמים ודומיהם, ולפעמים זה יכול להיות מסוכן – זה המקרים שההורים יוצאים למזרח כדי להחזיר את הילדים – שאו שהם יתפרקו, או שאם יבצעו ניסיון אובדני.

מה עושים??

מנסים לעשות כל מיני תוכניות מניעתיות והדגש מושם מצד אחד גם על ערנות, וגם לפעמים מעורבות!. מצד שני הוא העניין התמיכתי – תמיכה להורים, תמיכה למתבגרים. הרעיון הוא לעזור גם למשפחות.

כמה מילים על שכול…

מה שחשוב זה קודם כל להכיר בעובדה שהחיים שלנו בכלל הם "מתובלים" באובדנים מכל מיני סוגים. כלומר הנושא של אובדן זה נושא שאדם נפגש איתו לא רק כשמישהו מת. זה חלק מהתהליך של ההתפתחות הנורמלית, וזה אפילו נחוץ שאדם יחווה אובדנים. זה יכול להיות לילד גם אובדן הצעצוע, פרידה מהמוצץ וכיוב', פרידה מגננת וכיוב'. אלה שנחשבים לקשים זה גירושין, פיטורין, מעבר דירה, וכמובן מוות של אדם קרוב או נכות.

מה שקורה באובדן זה לא רק שאנחנו מאבדים משהו שמחוץ לנו, או שזה לא רק שאיבדנו את הבעל בגירושין. זה לא רק הגעגוע והכאב החוצה – אלא זה שאנחנו מאבדים חלק מהזהות העצמית שלנו!!. להגיד "אני אמא לשלושה ילדים" זה שונה מ"אני אמא לשני ילדים חיים ואחד שמת". חלק מאיתנו נעקר. וככל שזה פחות מהזהות שלנו ההתמודדות תהיה יותר קלה ולכן אי אפשר להשוות בין אובדנים. ילד שאובייקט מעבר אבד לו הוא מרגיש כאילו הוא איבד הורה כי האובייקט מסמל את האם.

לסיכום, באובדן שיווי המשקל שלנו מתערער. כל תחושת היציבות והביטחון נפגעת. צריך פסק זמן, ותהליך מסוים כדי להחזיק את שיווי המשקל, היציבות והביטחון. התהליך הזה שמתרחש אחרי אובדן זה תהליך ספונטני. לא צריך ללמוד את זה. כשבדקו את עיבוד האבל בתרבויות שונות ראו שזה דומה. אפשר באופן כללי להגיד שבאמת לכל אחד יש את האבל הפרטי שלו, אבל יש איזשהם כללים שכל בני האדם עוברים אותם כתהליך. יש לנו נטייה להסתכל על תהליך של עיבוד אבל כאל משהו פתולוגי - "הוא מכחיש", "הוא לא? מוכן להיפגש". רוצים שהם יבכו בחדר, שיוציאו את הכל. לקח זמן להבין שצריך לכבד את השלב שהאדם נמצא. ולכן צריך לגעת בשכול בזהירות

אגב, אין זמן מוגבל. זה לא "תוך שנה". אולי זה יושב אצלו על אובדנים נוספים. אז אי אפשר לתת מדדים. גם המעבר משלב לשלב זה לא חד. הם מתערבבים לפעמים.

שלבי האבל

הכחשה – זהו השלב הראשון. זה מנגנון שעוזר למתאבל להבין מה קורה לו. כמו מכה בגוף שלרגע לא מרגישים ורק אח"כ. יש ניתוק בין החלק הקוגניטיבי ובין החלק הרגשי שלא יכול לקבל את זה. הוא יודע שקרה אסון אבל הוא מתנהג רגשית כאילו שום דבר לא קרה.
אובדן זה משהו אבסטרקטי. למשל, במצב של גירושין, לוקח זמן עד שאישה או גבר יכולים לחוות את האובדן ביומיום. אותו דבר כשמאבדים דבר קרוב. לדברים לוקח זמן לחלחל – אז לא לקלקל אותה!! כל אחד בקצב שלו.

כעס - שלב שהמציאות הרגשית כבר עולה. האדם כבר כן נפגש עם החלק הרגשי, אבל עדיין הוא לא מוכן לקבל את המציאות הזאת. הכעס יכול להיות כלפי גורמים שונים – גורל, רופאים, צבא, וגם על המת עצמו. הכעס לא חייב להיות רציונלי. זה רק ביטוי שאי אפשר לקבל את המציאות הכואבת. אבל אם הוא רציונלי אז זה יותר קשה. מותר שזה לא יהיה רציונלי. בטיפול זה שלב לא פשוט כי הכעס עלול להיות מופנה כלפי המטפל.

מיקוח – מו"מ. המיקוח הוא בתוכנו. אחד הדברים שמאפיינים אובדן זה התחושה של החוסר אונים שלנו. כדי לתת תחושת שליטה – גם לא רציונלית אנחנו מתחילים לעשות מו"מ עם עצמנו: "אם הייתי עושה X… אז התוצאות היו אחרות". זה לפעמים נובע מאשמה. זו דרך לנסות להחזיר את השליטה. גם בהאשמה עצמית יש שליטה. כי זה היה בשליטה שלנו.

דיכאון – מבחינת המשך יכול להיות ארוך. כאן מרגישים את השינוי. את החלל בפנים. מרגישים את העצב, הגעגוע. כל מה שאופייני לדיכאון. אבל בשונה מדיכאון קליני, בדיכאון של האבל אין ירידה של הדימוי והפגיעה של הערך העצמי. בתקופה של הדיכאון האדם נמצא בנסיגה. האדם מתכנס בתוך עצמו עם אסונו. מתחבר רגשית קוגניטיבית לאובדן. זה מצב שבד"כ אדם לוקח פסק זמן משגרת היום.

השלמה - קשה עם המילה הזאת "השלמה". אתה מבין שהאובדן הוא חלק ממך. כמו מצב של נכות. זה חלק בלתי נפרד מהחיים והוא ממשיך מכאן הלאה. כל השלבים הקודמים היה בהם איזה ניסיון לשינוי. אבל משלב מסוים אין רצון לשנות וזה נהיה חלק מהזהות.

בטראומות מאד קשות המנגנון של ההדחקה זה דווקא מועיל – למרות האנרגיות המושקעות. אנו צריכים לראות מתי איכות החיים שלו תהיה טובה יותר. לא שתהיה איכות חיים מצויינת כמו לפני הטראומה אבל צריך לתת כבוד להגנות של האדם. רק כשרואים שהמחיר כבד אז בזהירות בזהירות לגעת.

ילדים ואובדן

לצערנו הנושאים האלה נורא שכיחים. ילדים מגיבים לאובדן שונה מאנשים מבוגרים. ילדים בגל הרך קוגניטיבית הם בגלל לא יכולים לתפוס את המשמעות של מוות כמשהו סופי ובלתי הפיך כי החשיבה שלהם היא עדיין קונקרטית. מבחינתם מי שמת הוא מת ואח"כ יקום. הם מקבלים מזה חיזוק מהסרטים שהם רואים – כי הדמויות מצויירות קמות וחוזרות. בנוסף לילדים בגיל הגן יש מחשבה מאגית, והיא אומרת שלרגש שלי ולמחשבה שלי יש כוח – אם אני אומר הלוואי שתמות אז הוא ימות. כלומר לילדים בגיל הרך יכולה להיות אשמה מאד גדולה. וההתמודדות של הילדים היא מאד קשה כי הבית עובד זעזוע והם לא מבינים מה קורה.

מה עושים איתם? כן לקחת ללוויה, כן לספר?… המוטו המרכזי הוא באמת לתת אינפורמציה על פי היכולת של הילד לקלוט. בוודאי לא לשקר כי אתה פוגע באמון הבסיסי – וזאת עובדה שאי אפשר להסתיר תמיד ואם נספר להם שקרים אז הוא לא יוכל להאמין. בעניין של לוויה – לתת לילד להחליט וזה בליווי של הורה. ואם ילד מחליט לא ללכת אז לעזור לו כדי שלא יסחב אשמה – לעשות איזה אקט של פרידה. גם שזה יסביר את העניין של הסופיות.

התמכרויות

היום נעסוק בנושא ההתמכרויות. נעסוק בקבוצת חומרים בעייתיים – הסמים הפסיכואקטיביים שגורמים לשינויים נפשיים.

הסמים הפסיכואקטיביים הם סוג ההתמכרויות שנפגוש אותם בשדה. הסבירות שאנשים מכורים יגידו שהם מכורים היא נמוכה. ההתמכרות נתפסת כ"מחלה של ההכחשה". המכור הוא מכחישן רציני, ההודאה פנימה בעובדה שהוא מכור זו תחילת התקווה לטיפול. יש כאלה שאומרים רק כלפי חוץ ואומרים לעתים שהם "יוכלו להפסיק מתי שהם רוצים". הם לא רוצים לוותר על ההנאה הזאת – לגבי כל דבר. זה מה שעומד בבסיס. כלומר, הקושי בגמילה נובע גם מהתופעות הפיזיולוגיות של הגמילה, אבל זה החלק הקל. זמן מאד קצר אחרי השימוש בחומר הממכר – הגוף מתנקה. יש הצלחות מאד טובות בגמילה הפזיולוגית. אבל אחוזי הגמילה לאורך זמן הם מאד נמוכים. הסיבות הן מגוונות אבל הבסיס זה ההתמכרות הפסיכולוגית. ונשים מאד מכירות את זה בנושא הדיאטות. הן מצליחות להגיע למשקל טוב, זה מחזיק מעמד חודש חודשיים אבל אז יש שוב שינוי. חשוב להבין את המתמכר מהמקום האנושי – לא רק מהמקום הנוזף הביקורתי. צריך להבין שהאדם חלה, הוא נפל, והמשימה של גמילה היא מאד קשה, ולפעמים כמעט בלתי אפשרית.

אם אנחנו מתייחסים לאישיות של המתמכר, למאפייני האישיות, אנחנו יכולים להגיד שמה שמאפיין את האישיות של המתמכרים זה אישיות בלתי מסתגלת, אישיות בלתי בשלה. עכשיו זה מושג שמשתמשים בו המון. אבל מה זה אומר? זוהי אישיות של ילד. זו אישיות שחסר לה משהו. מאפיין אותה שזה דומה לילד – קשה לו לדחות סיפוקים, צריך גרייה, החשיבה הרבה פעמים קונקרטית, ילד קשה לו להתסכל קדימה. מעניין אותם ה"כאן ועכשיו". החשיבה היא מאד רגעית ומאד מושפעת. מאד קשה בדחיית סיפוקים. קשה לחשוב קדימה, לתכנן קדימה. ההשפעה החברתית מאד גדולה – לעשות מה שכולם עושים.

וזה מה שקורה באישיות של המתמכרים.

הממכרים הכי נפוצים ושכיחים הם דווקא הקפאין והניקוטין. למה? כי הם זמינים וזולים. אלכוהול הוא הבא בתור. הוא גם בשכיחות מאד גבוהה – יותר מקוקאין.

סמים

הסמים עצמם מתחלקים לכמה סוגים. אנו מדברים על משפחות של סמים:

סדטיביים (מדכאים) – אלכוהול,

סטימולנטים (ממריצים) – אמפטמינים, קוקאין, אקסטזי

נרקוטיים (מרדימים) – מורפיום, כל הנגזרות של האופיום, הירואין, קודאין (שיש בתרופות שיעול), מתדון (זהו סם סינטטי שמחליף את הירואין).

הלוציוניים – (הזיות) – LSD, מריחואנה, חשיש,

תרופות נוגדות חרדה – ואליום, לוריוון,

מושגים בסיסיים בנושא התמכרות

שימוש מזיק - שימוש פתולוגי בחומר שמביא להתנהגות שעלולה להיות מסוכנת. כמו – נהיגה במצב של שכרות זאת דוגמה לשימוש מזיק. או אפילו לקחנו פעם אחת LSD ואני עף מהגג כי אין אומדן של מרחק.

תלות - התלות מתארת צורך פיזיולוגי ניכר בחומר. שאי אפשר בלי. בתלות קיימים שני מצבים:

סיבולת Tolerance – המנה שגרמה לאפקט שאני רוצה להגיע, כבר לא מספיקה ואי צריך להגדיל אותה כדי להגיע לאותו אפקט. אחד הדברים שגורמים למוות אצל הירואין שעבר גמילה הם עברו התנקות ואז היה משבר ואז אותו אחד שהשתמש בהרואין מזריק לעצמו את אותה כמות שהיה מזריק לפני הגמילה – וזה במצב הנוכחי אחרי שהגוף נגמל זה מנת יתר.
אחת הבעיות של הסיבולת זה שככל שהגוף צורך יותר, אתה צריך יותר כסף לרכוש.

תסמיני גמילה – הרבה פעמים קשה להפסיק כי קשה לסבול ולשאת את תסמיני הגמילה שיכולים להיות מקלים ועד קשים. דוגמת הקפה וכאבי הראש. ושוב עם זאת, העניין של הגמילה הפיזיולוגית זה פשוט. הבעיה זה לשמור שלא תהיה הישנות.

אלכוהול

זה סם תמים לכאורה, אבל כשמשתמשים בו הרבה הא מסוכן. הוא גורם המוות מספר 3 בארה"ב אחרי התקפי לב וסרטן. תוחלת החיים של האלכוהוליסטים קצרה ב-12 שנה. 10% מכלל המתאבדים הם אלכוהוליסטים. גם בעניין זה הבנים מנצחים – פי 5 גברים יותר מנשים. מבחינת גיל, השכלה תעסוקה – אין הבדלים.
יש שתי גישות לתלות – יש כאלה שאומרים שהתלות היא הדרגתית ויש כאלה שאומרים שנכנסים לזה דיי מהר. האלכוהול כשלעצמו הוא חומר מדכא. הוא פוגם בכושר השיפוט ובכלל בתהליכים רציונאליים. הוא מקטין את השליטה העצמית – ובגלל זה אנשים אוהבים אותו. מרגישים משוחררים. זה משחרר עכבות. תחושת הערך העצמי עולה. האלכוהול מעורר מינית אבל מקטין את הביצוע…

באלכוהול עצמו יש חומר הנקרא אתנול, שהמבנה שלו זה מבנה של מולקולות מאד קטנות והן נספגות מהר יחסית – ולכן ההשפעה היא מאד מהירה.

BAC – מיליגרם אלכוהול במיליגרם דם הרמה המותרת זה 0.01%. במצבים של 0.03-0.05 כבר אסור לנהוג. ההשפעה היא קלות ראש, שיחרור מעכבות, שחרור עצמי – כבר ברמה הזאת הנמוכה יחסית. בשביל להגיע לזה צריך כוס אחת של ויסקי. בריכוז של 0.1% התפקוד הסנסורים מוטוריים כבר לקויים לגמרי. זה המצב של האלכוהוליסטיים שאנו רואים: הדיבור לא ברור, ההליכה לא יציבה. במצב זה הם יכולים להיות או מאד תוקפניים או מאד דכאוניים. 0.4% יכול לגרום למוות.

האלכוהול מוביל להרבה בעיות רפואיות. הכי נפוץ זה השחמת. ההטמעה של האלכוהול זה בכבד ונוצרת שם רקמה דלקתית והכבד מתפקד פחות ופחות טוב. בנוסף, אלכוהול הוא עתיר קלוריות. ומכיוון שהוא כל כך עתיק קלוריות זה שהם מפסיקים לאכול, ואז הם סובלים מתת תזונה על כל השלכותיה.

מי ששותה יומית והרבה מה שמאפיין אותו זה: תשישות כרונית, דיכאון, ובעיה בתפקוד היומיום. כי האלכוהול פוגע בכל היכולות של האדם בהרבה תחומי חיים. האלכוהוליסט המכור הרציני זה יוביל לפיטורין, לקשיים מאד גדולים בחיי הנישואין, קשיים עם הילדים. יש גם הזנחה של ההיגיינה האישית. בקיצור – אלכוהוליזם זאת התמכרות קשה .

למה אנשים מתמכרים לאלכוהול?

אחת הסיבות היא הקשיים הפיזיולוגיים של הגמילה. התסמינים הגופניים של הגמילה היא כל כך קשה שהם מעדיפים להמשיך. לפעמים מדברים על אישיות קדם אלכוהוליסטית אבל זה קשה ולא מדוייק. ובנוסף, אותה אישיות יכולה לבחור סוגי הפרעות אחרים. לכן, הדגש מושם עם גורמים פסיכו-חברתיים אשר "מתלבשים" על האישיות הבלתי בשלה:

האלכוהוליסט בד"כ מתחיל דרך ההשפעה החברתית. שותים בחברותא. מעטים האנשים שמתחילים לשתות לבד. הרבה פעמים הטריגר להתחלת השתייה זה משבר – משבר מקצועי, פיטורים. ולמי קשה להתמודד? לאישיות לא בשלה, או לאדם שהאישיות שלו בשלה אבל אין לו מקורות תמיכה – שהסביבה בעייתית. אם אין משברים אז הוא מתפקד טוב, אבל כשיש משברים וכשהוא זקוק לעזרה – אין לו את העזרה והוא לא יכול להכיל את המשבר לבד והוא בורח לבקבוק.

הטיפול באלכוהוליסטיים הוא קודם כל פיזי. כולל שיקום גופני. והגישות לטיפול – אין גישה אחת שהיא הגישה הנכונה. ראינו את זה בעבר. אם יהיה רק גמילה פיזית ושיקום אז זה לא יעבוד. אם תהיה התייחסות רק לאספקט אחד זה לא יעבוד. כלומר, הטיפול צריך להיות משולב – גם פיזי, גם אישי (לעזור לאלכוהוליסט לפתח יכולות התמודדות יעילות יותר), וגם צריך לעבוד סביבתית – הוא חייב מערכות תמיכה – משפחה, חברים וכו'. לפעמים אין להם כוח וקשה להם לתמוך. לכן חשוב מאד לעבוד גם עם המשפחות. הנטייה לעבוד עם אלכוהוליסטים היא בטיפול קבוצתי, ויש גם טיפול התנהגותי קוגניטיבי. הם יכולים להיות בכמה דרכים:

לעשות התנייה בין הלם חשמלי לאלכוהול
לתת תרופה שגורמת לעויתות קשות לפני שנותנים לו את המשקה. וברגע שהמשקה מקושר לחוויה קשה זה עוזר.

הA.A זה קבוצת תמיכה שמורכבת מקבוצה שכולם היו אלכוהוליסטים. אלה קבוצות עצמיות. זה נשמע נורא יפה אבל הנשירה היא מאד גדולה. אחד הדברים הטובים זה שמי שמגיע חייב להצהיר בקול שהוא אלכוהוליסט. כי הדבר הקשה זה לשבור את ההכחשה.

למה אלכוהוליסטיים חוזרים? כי באופן הדרגתי הם עושים כל מיני מעשים שמגבירים את הסיכון.הם יודעים שאסור להם לשתות אבל הם יקנו ויסקי כי "אולי יהיו אורחים". קשה להם להתנתק מזה לגמרי. דבר שני – הטכניקות של הגמילה דיברו על התנזרות טוטאלית. לגבי נשים, מה גורם לה לשבירת דיאטה – היא לקחה פרוסת עוגה, שברה את החוזה, ואז היא בדיכאון על זה שלא הצליחה לשלוט בעצמה. היום יש גישה שמאמינה בלא להחמיר עם ההימנעות הטוטאלית, אלא מכוונת להתנהגות שלפני (יש בספר).

מה הטיפול הנכון ביותר? מניעה!!! לא לטפל בגמילה אלא מרכז הכובד היום זה בתוכניות חינוכיות ובפרסום, כי ברגע שיש התמכרות סיכויי ההצלחה קטנים.

הטיפול בכל ההתמכרויות לסמים

אמרנו שהדרך הטובה ביותר לטפל בסמים זה לא הטיפול אלא על ידי מניעה. שאנו מדברים על נושא של מניעה, צריך לזכור שזה נושא מאד רחב אנחנו בד"כ לפעמים מתייחסים לזה רק בהקשר של הסבר,התרעה, יידוע (על הסכנות). אבל לפעמים עקב העיסוק של הסביבה בנושא זה מוקד משיכה שמעורר את הסקרנות. ואצל בני נוער ואצל האנשים הבלתי בשלים הם יגידו לעצמם שהם רוצים לנסות "אבל אני לא אתמכר". כלומר, העניין של הפרסום הוא לא חד משמעי עד הסוף.

לכן כשאנו מדברים על מניעה, צריך לקחת בחשבות את המצב החברתי, גם את המצב המערכתי, לא רק להתייחס לחדר הטיפול והפתולוגיה אלא לראות את היכולות ואת מקורות התמיכה ואת המארג החברתי.

כשאנו מדברים על מניעה התייחסנו לשלושה אספקטים מרכזים שגורמים להתמכרות: 1. הזמינות והנגישות (קפאין, ניקוטין) – כעבודה מניעתית זאת עבודה של המשטרה – אכיפת החוק ותפיסת עבריינים. אבל זה לא מספיק.

2. האישיות הנוטה להתמכרות – שמה שמאפיין אותה זה חוסר בשלות

3.הלחץ החברתי – שיכול להיות מכל מיני סוגים – גיל ההתבגרות, קשיים כלכליים, קשיים של התאקלמות שגורמים ללחץ, משברים בחיים שגורמים ללחץ וכו'.

שני התחומים האחרונים – האישיות והסביבה – אלה שתי הנקודות שאנשי המקצוע צריכים להיכנס בהם יותר חזק. כי אישיות לא בשלה לא צומחת משום מקום. יש תשתית שהיא צומחת בתוכה. כלומר האישיות הזאת גדלה באיזשהו בית, עם איזה סוג של יחסים. להורים מסוימים עם מאפיינים חולים. בעניין של טיפול באנשים עם מחלות נפש או הפרעת אישיות גבולית לדוגמה – בד"כ הנטיה שלנו זה לראות את החולה עצמו ולטפל בו. מי שנמצא במרכז התמקדות זה החולה. אבל אם אנחנו נזכור תמיד ברקע את המערך המשפחתי שסובב אותו ואנחנו ניתן את הדעת גם למה קורה למשל עם הדור הבא. איזה פתרונות נוכל לתת לדור הבא – לילדים של המטופל שהם מבחינה אישית יהיו יותר מפותחים. כך אנחנו עוזרים בצורה עקיפה למניעה. אם הראייה שלנו לא תתמקד רק בפציינט ובארבע קירות אלא גם בסביבה שלו אז יהיה יותר טוב. לא רק מתוך כוונה לגייס את המשפחה לחולה עצמו, אלא כדי לעזור לדורות הצעירים להתפתח טוב יותר. לזכור את האספקטים המציאותיים לא להתמקד רק בתאוריה, אלא להתחבר גם למציאות. אם זה לעזור למטופל למצוא עבודה – זה יכול להיות יותר חשוב מלהבין את המניעים התת מודעים. אח"כ גם זה יבוא ביתר קלות.

באופן מעשי, התוכניות הטיפוליות בסמים מציעות מאד שלושה שלבים. כל שלב הוא שלב בפני עצמו שסביבת הטיפול והמטפלים משתנים

השלב הפרמקולוגי - בשלב זה אנחנו מנקים את גופו של המטופל מהסם. בשלב זה מטפלים בו רופאים – בד"כ בתוך בית החולים. שלב זה נמשך שבועיים עד שלושה. בשלב זה אין טעם ויעילות לשלב ולהכניס שיחות. פשוט צריך לעזוב אותם בשקט

השלב הפסיכולוגי – המומלץ זה להרחיק את הנגמל מביתו. לנתק אותו מהסביבה הרגילה – כמות הזמן תלויה בכל מטופל לחוד

השלב השיקומי חברתי – מטרתו היא לעזור להסתגל בחזרה למציאות היומיומית – מלמדים כישורי עבודה, ומחזירים כל מיני כישורים שהאדם יוכל לחזור ולהשתלב הן בעולם העבודה והן בעולם המשפחה. כי הרבה פעמים נרקומנים "שרפו" את הקשרים המשפחתיים.

מטרת כל השלבים היא לא רק לגמול אותו כרגע אלא למנוע את חזרתו לסם. וכדי למנוע את זה צריך את הגמילה הפיזית. יש לעשות את העבודה הטיפולית, וגם לעשות עבודה מערכתית. כי אם הוא חוזר הביתה ואין לו עבודה והוא חווה תסכול והמשפחה לא מקבלת אותו – אז גם אם חיזקנו אותו וחיזקנו את הכוחות שלו – אבל המציאות היא מזעזעת – אז הסיכוי שהוא יחזור להשתמש הוא הרבה יותר גבוה. כלומר כדי להגיע למקסימום הצלחה צריך לתת את הדעת על כל אחד מהאספקטים.

הסמים הנרקוטים – האופיום ונגזרותיו

הוא התגלה ב1805. במלחמת האזרחים השתמשו בו כדי להקל על הפציעות. ואז נוצר מה שכונה "מחלת החייל" – לא כאב לו אבל הוא לא יכל להפסיק להשתמש. בגלל שגילו את התכונות הממכרות, עשו איזשהו עיבוד של המורפין וחשבו שהוא פחות ממכר – ולעיבוד הזה קורים הירואין. בהתחלה התלהבו ממנו אבל בסוף ראו שהוא מזיק יותר. הם מוחדרים לעור על ידי הסנפה, הזרקה, עישון, פיצוץ העור. השפעה המיידית היא אופוריה.

הסיבות ללקיחת ההירואין: עונג סקרנות ולחץ חברתי. מה שחשוב לדעת לגבי הסמים הנרקוטים זה הנושא של האנדורפינים. גילו שבמוח האדם יש חומר שהוא משכח כאבים טבעי הקרוי אנדורפין. והסמים האופיאטיים הם מאד דומים לאנדורפינים ומה שקורה הם עושים את אותה פעולה – מתיישבים על הרצפטורים וחוסמים אותם. ומה שקורה זה שהגוף מפסיק לייצר אנדורפינים כי הוא רגיל שהוא מקבל מבחוץ. ואז כשמפסיקים יש פחות משכחי כאבים שהגוף מייצר וזה גורם לתגובות גופניות. זה הקריז. ואחת ההשערות לגבי ההתמכרות היתה ההתערבות החיצונית הזאת שמחבלת בייצור האנדורפינים בגוף.

סמים ממריצים

למשפחת הממריצים שייכים הקפאין, הניקוטין, קוקאין. הקוקאין מאד ממכר. אחת התופעות שמתרחשות אצל נוטלי הקוקאין זה שיש להם תחושה שיש להם זוחלים מתחת לעור כי מכיוון שהקוקאין ממריץ הנוירונים "יורים" יותר מהרגיל. והמוח של המשתמש מתרגים את זה לתחושה של זוחלים מתחת לעור. מה שנורא זה שהם לא מסוגלים לשאת את זה והם פוצאים את עצמם.

מבחנים

מבחני אינטיליגנציה ככלל, בודקים את האינטיליגנציה. מה שהוא נותן זה ציון IQ. זה מתחיל ב1-. IQ 25 זה פיגור עמוק.

ממוצע + ס"ת של 15.

הציון עצמו לא אומר כלום. יכול להיות אותו ציון לשני אנשים שהאינטליגנציה שלהם היא שונה כי יש להם יכולות שונות. אנחנו תמיד נרצה לראות את הציון הביצועי מול הציון המילולי. לכן יש שני תתי מבחנים – אחד מילולי – דורש תיווך שפתי (של השפה) – ולכן לא נוכן להעביר אותו בעברית לילד אמריקאי, ויש חלק ביצועי שלא דורש תיווך של שפה. גם תתי המבחנים – כל אחד מהם מתחלק לשישה.

החלק המילולי - תת המבחנים

ידיעות כלליות
צד שווה – נחשב למשהו מולד. זה תת מבחן שבודק יכולת הפשטה והמשגה. יכולת הפשטה נחשבת יכולת גבוהה יותר מהיכולת הקונקרטית. למשל, ילד שיאמר המשותף בין בננה לתפוח שהם פירות, אז זה שתי נקודות. אם הוא יגיד "אוכלים אותם" אז זה פחות טוב והוא יקבל נקודה אחת.
חשבון – הוא בודק גם יכולת מולדת (יכולת לתפיסה כמותית) וגם יכולת נרכשת כי אנו יודעים שחשבון אפשר ללמוד. לחשבון יש חשיבות נוספת. הסתבר שחרדה פוגעת בביצוע בתחום החשבון. כלומר, אם ילד ייתן פרופיל מסוים בכל השאר ובחשבון ייתן פחות – אז נעלה שתי מחשבות: או שזה דיסקלקוליה או שהוא היה בחרדה.
אוצר מילים
הבנה – זה בודק שיפוט חברתי. שוואלים את הילד "מה תעשה אם אתה רץ ברחוב ואתה נפצע". ילד שכבר יש לו יכולת יגיד "אני אלך הביתה ואחבוש את זה". אם הוא יגיד רק דבר אחד – אז הוא יקבל נקודה. אם יגיד "קורא לאמא" אז אפס.
זכירת ספרות – מדד של זיכרון אבל גם זה מוסח על ידי חרדה. מקריאים ספרות קדימה ואח"כ אחורה.

זה אומר שכל תת מבחן יתאר כישור קוגניטיבי מסוים. ונכון הוא שחלק מהכישורים הם נרכשים וחלק הם מולדים. למשל, ידיעות כלליות ואוצר מילים זה ידע נרכש.

יש ילדים משיגי יתר – היכולות הבסיסיות שלהם – המולדות - בינוניות ומטה, אבל במבחנים שדורשים ידע נרכש שם הם יותר גבוהים. סימן שהשקיעו בהם.

איך הם נבנו?

בנו את השלד של המבחן והריצו אותו בהרבה ארצות עם המון אוכלוסיות. המדגם היה מאד גדול והיה במקומות שונים ובגילאים שונים. קשה מאד לכתוב מבחן חדש כי קשה מאד לתקף מבחן עם מדגם גדול. איך משווים בין גילאים?

בנו סולמות שונים לגילאים השונים. בדקו מה הממוצע של תשובות נכונות שעונים ילדים בני 5. הממוצע קיבל את הציון 100. כלומר ילד ממוצע בגיל 5 אנחנו מצפים ממנו שיענה על הממוצע של המדגם. אח"כ בדקו לילדים בני 7 מה ממוצע התשובות. ועל בסיס הממוצע ששוב קיבל 100, בנו את הסולם. כלומר שכשאנו מעבירים את המבחן ומקבלים ציון לכל תת מבחן אנחנו הולכים ומסכלים בטבלת הגיל. וזה אומר שכל ילד נמדד יחסית לבני גילו. ואז אנחנו יודעים אם יחסית לבני גילו הוא ממוצע, מאל הממוצע או מתחת לממוצע. אותו דבר עשו גם עם האוכלוסיה המבוגרת. גם לגבי מבוגרים יש סולמות שונים מאדם בן 70 לא מצפים מה שמצפים מאדם בן 30.

מה עושים עם ילד חרש שקיבל 70 במילולי כי יש לו קושי שפתי ו- 110 בביצועי? אנחנו רוצים לדעת את התפקוד שלו בעיקר בחברה הנורמטיבית! אז נגיד להשקיע בדברים הטכניים יותר.

החלק הביצועי - תת המבחנים

השלמת תמונות – בודק הבחנה בין עיקר ותפל. יש תמונה של מסרק שבודק שן. אח"כ יש דברים שחסרים יותר קשה.
סידוק תמונות לפי סדר הגיוני – דומה להבנה. הילד צריך להבין אינטרקציות חברתיות מה קרה קודם. מה קרה אח"כ. לעשות סדר בעולם שמחוץ לו. אם נראה שגם בסידור תמונות וגם בהבנה קיבל נמוך אז זה מעיד על בעיה בשיפוט החברתי.
סידור קוביות – לבדוק את היכולת של המשגה והפשטה שלא דורשת תיווך מילולי.
מבוכים – דרך המבוכים נבדוק את היכולת לתכנן מול אימפולסיביות – כי אסור לו להרים את העיפרון ולחזור אחורה.
קידוד – מבחן מצויין של לקויות למידה
הרכבת עצמים - לא מצפים שישלימו את כל הפאזל. כל חיבור נכון נספר. לא תמיד נותנים את המבחן הזה. נותנים אם רוצים לבדוק תפיסה מרחבית וקורדינציה.

בכלל לא צריך לתת את כל תתי המבחנים. מסתפקים ב-5 מכל אחד.

המבחנים שמשתמשים בהם יותר מכל זה מבחני הוקסלר. הסולמות הם במרווחים של גילאים של חצי שנה. וליד כל מבחן רשום הטווח שלו.

חלק מהמבחנים בודקים ידע נרכש וחלק בודקים פוטנציאל עתידי. גם המילולי וגם הביצועי בודקים אותו דבר וההבדל היחיד זה שהאחד עם תיווך שפתי ושני בלי תיווך שפתי.

השאלון הן בדרגת קושי הולכת וגדלה.

ההנחה היא שרמת האינטיליגנציה נשארת קבועה. ההנחה היא שהפוטנציאל הבסיסי הוא דבר מולד.

הפרופיל של וויסק – חשוב!! – הרבה פעמים דו"חות מגייעים יחד עם דף הדיווח של וויסק. הוא מורכב מפרופיל ביצועי ופרופיל מילולי. כלומר אנו יכולים ממש לראות בעיניים את ההבדלים. הבוחן כותב את הציונים של הילד ומשווה עם ציוני התקן הממוצעים. הציון נע בין 1 ל-19, והממוצע הוא 10, וזה אומר שמי שמקבל בכל תתי המבחנים 10 הוא הילד הממוצע.

לעבוד על פי דגם – מבוכים,סידור קוביות

שימת לב לפרטים – השלמת תמונות (הבחנה בין עיקר לתפל)

?????????? - צד שווה

דוגמה:

הפער בין זכירת ספרות (12) וצד שווה (4) והבנה (4). זה פער עצום. מה אנחנו יכולים לדעת עליו? שהכל מתחת לממוצע למעט הדברים הנרכשים?

זאת דוגמה לילד שהיכולות הבסיסיות שלו מאד נמוכות אבל ההורים השקיעו בו. כי הוא הצליח בידיעות ובאוצר מילים ובזכירת ספרות.

הילד הזה קיבל 77 IQ. הבעייה שאם רק היינו רואים את ציון ה-IQ זה מטעה. אבל אז פיספסנו אותו. אם נסתכל על הפרופיל נראה שאם משקיעים בו אז הוא מפיק, והוא יכול להיות מעבר ליכולות הבסיסיות שלו – יש לו יכולת למידה טובה.

חשוב להכיר את תתי המבחנים השונים!!

המבחנים הביצועיים זה לרוב על זמן, כנגמר הזמן רושמים את הציון, אבל נותנים לו להמשיך – כי יש ילדים שהיכולת שלהם טובה אבל יש להם בעייה בקצב. ואז למשל ניתן לו בעתיד הערכת זמן

המבחן בודק אינטליגנציה אך נותן אינדיקציה לתכנים רגשיים, גם לפגיעות אורגניות, להפרעת קשב וריכוז – כלומר הוא משמש בסיס שממנו יוצאת המלצה להמשך בדיקה מכיוון מסוים. יכול להיות שבהכל הוא מעל לממוצע חוץ מתחום מסוים.

בעיות רגשיות - המבחן רגיש לחרדה – בעיקר חשבון, זכירה וקידוד. דיכאון נוכל לראות דרך הצמצום והאיטיות. דרך כל מיני מדדים נוכל לראות בעיות רגשיות.

אינטייק

אינטייק יכול להיערך מכמה סיבות:

זהו התפקיד הרשמי בסוכנות – עובדים שעוסקים רק באינטייק
פגישה ראשונה להתחלת טיפול

האם לעשות אינטייק בפגישה ראשונה? לא תמיד. יש כאלה שחושבים שהפגישה הראשונה צריכה להתנהל כמו שהיא מתנהלת ולקבל התרשמות ראשונית אמיתית. מנגד, יש כאלה שלוקחים אינטיק פורמלי יותר.

המטרה של האינטייק הוא איסוף אינפורמציה רחבה ככל שניתן. חלק מהאינטייק יש אינפורמציה שהיא קריטית שאנו חייבים לשאול לגביה: חייבים לקבל אינפורמציה לגבי האם היו ניסיונות אובדניים או מחשבות אובדניות, חייבים לדעת אם יש שימוש בתרופות, אם היה אשפוז או טיפול פסיכיאטרי, האם היו התפרצויות של מחלות נפש.

כדי לקבל כמה שיותר אינפורמציה, חשוב מאד ליצור קשר טוב, קשר של אמון כוד, שמירת סודיות, אמפטיה, קבלה בלתי מותנית. לתת לו את התחושה שכל מה שהוא יספר לא נלעג ולא נהיה ביקורתיים. וכמובן להיות מאד כנים. כבר בפגישה הראשונה. הנושא של יצירת קשר והתייחסות אמפטית זה חשוב כבר בהתחלה.

לאחרונה יש שיפור מאד דרמטי בחדרי מיון של בתי"ח פסיכיאטרים והם עושים את האינטייק מאד בכבוד – כי פעם זה לא היה ככה. פעם זה היה מאד טכני.

איסוף מידע – איסוף המידע לא מתבצע רק באמצעות שאלות ותשובות. הוא לא רק מילולי. באיסוף המידע שלנו אנחנו נתייחס גם לאספקטים של ההופעה החיצונית. אנחנו מדברים בעיקר על דברים קיצוניים או פרובוקטיביים. נסתכל גם על ההתנהגות המוטורית – אם יש תיקים, אם הוא כוסס ציפורניים, מנדנד את הרגל בלי הפסקה. בנוסף, נסתכל על האפקט – אם יש תאום בין התוכן לרגש. אבל בגלל שזה פגישה ראשונה אז הוא יתפוס מרחק כדי לשמור על עצמו ולכן לא תמיד יהיה תאום. הכוונה היא העיקר שהוא ידבר על דברים עצובים ויצחק. או שיש אפקט מאד רדוד ושטוח. אם מישהו מתפרץ ברגשות אז חשוב ללכת עם זה ולעזוב את האינטייק בצד.

בנוסף בודקים את העניין של שיפוט ותובנה. למשל, אם הנבדק סובל מאיזושהי הפרעה ומצהיר על זה ("באתי כי…") אז נבדוק אם הוא מדקלם או מה הוא באמת יודע על התופעה.

נבדוק גם אם יש הפרעות בתפיסה (בייחוד עם אלה שיש חשד לסכיזופרניה – האם הוא שומע קולות..). פשוט נשאל שאלות ישירות – האם יש הפרעה בצורת החשיבה, שפה, תפיסה.

בנוסף רוצים לקבל גם את הרקע ההיסטורי האינפורמטיבי של הנבדק – מאיפה הוא בא? שאלה חשובה היא אם יש בעברו שואה. נוהגים לעבור שלבי חיים – איפה נולדת, כמה אחים, מה המיקום במשפחה, מה ההורים שלך עושים, מה האחים עושים…. נשאל שאלות לגבי הילדות המוקדמת – אם הוא זוכר או יודע על בעיות לו או במשפחה לפני שהוא הלך לגן.

אח"כ עוברים לתחנות בחיים שלו. השאלה הפופולרי זה "איזה ילד היית". יש לקחת בחשבון שהרבה פעמים נזהרים לא לשאול דברים מסויימים כי אנו חושבים שזה מוקדם מדי. אבל כשאנו עושים את זה אנחנו מעבירים מסר… אפשר להגיד לנבדק שנשאל שאלות שאולי יהיו קשות לו והוא לא חייב לענות.