פרק 13: הפרעות מוח ופגמים קוגניטיביים אחרים

פיגור שכלי: תפקוד אינטלקטואלי כללי הנמוך מהממוצע במידה משמעותית, המלווה במגבלות משמעותיות בתפקוד ההסתגלותי.

• כל שווה ערך תפקודי לפיגור שכלי שהופיע אחרי גיל 18 ייחשב לשטיון ולא לפיגור שכלי.
• פיגור שכלי מקודד על ציר II ב- DSM-IV יחד עם הפרעות אישיות.
• הפרעות פסיכיאטריות ובמיוחד פסיכוזות מופיעות אצל מפגרים בשיעור גבוה בהרבה מכלל האוכלוסייה.

רבים מבני האדם שמנת המשכל שלהם נמוכה מ- 70 , ואולי רובם, אינם מאובחנים רשמית כמפגרים, מה שמלמד כי הם "מצליחים" לעמוד בדרישות ההסתגלות ברמה מזערית מתקבלת על הדעת.

באופן לא רשמי מתייחסים לכל ציון מנת משכל שבין 90-70 כאל "גבולי" או "קשה תפיסה נורמלי".

שיעור האבחנות הראשונות של פיגור שכלי עולה במידה ניכרת בגילאי 6-5 ומגיע לשיאו בגיל 15.

תפקודם האינטלקטואלי הנמוך מהממוצע מתגלה רק כשהקשיים בלימודים מביאים להערכה מאבחנת. כשיש שירותים הולמים לחינוך ילדים מקבוצה זו, הם מסוגלים בד"כ להגיע לשליטה במיומנויות למידה יסודיות ולהגיע לרמה משביעת רצון של התנהגות מסתגלת מהבחינה החברתית.

פיגור שכלי קל = (70-50) הם הרוב המכריע של המאובחנים כמפגרים בשכלם, הם נחשבים ל"בני למידה" ורמתם האינטלקטואלית כבוגרים דומה לזו של ילדים ממוצעים בני 11-8. הסתגלותם החברתית דומה לרוב לזו של מתבגרים אף שלרוב ללא הדמיון, כושר ההמצאה והשיפוט של מתבגרים נורמליים. בד"כ אינם מראים סימנים של פתולוגיה במוח או חריגות גופניות אחרות אך זקוקים למידה כלשהי של השגחה עקב יכולותיהם המוגבלות לחזות מראש את תוצאות מעשיהם. באמצעות אבחון מוקדם וסיוע מצד ההורים ותוכניות חינוך מיוחד, רובם המכריע של המפגרים הגבוליים והקלים יכולים להסתגל לחברה, לרכוש מיומנויות אקדמיות ותעסוקתיות פשוטות ולהיות לאזרחים המשתכרים למחייתם.

פיגור שכלי בינוני = (50-35) נקראים "בני תרגול", הם יכולים לשלוט במיומנויות שגרתיות מסוימות כגון: בישול או עבודות שירות קלות אם יקבלו הוראות מפורטות. ורמתם האינטלקטואלית כבוגרים דומה לזו של ילדים ממוצעים בני 7-4. חלקם מסוגלים ללמוד קצת קרוא וכתוב, הם עשויים להגיע לשליטה נאה בשפה מדוברת, קצב הלמידה שלהם איטי ורמת חשיבתם המושגית מוגבלת ביותר. הם נראים מגושמים ולא נאים, ולוקים בעיוותים גופניים ובתיאום מוטורי גרוע.

רובם ידידותיים ולא מאיימים אך יש ביניהם כאלה שהם עוינים ותוקפניים. לעיתים נדירות מוצאים אצל בעלי הפיגור הבינוני מיומנויות התמחות יוצאות דופן כגון: כשרון מוסיקלי. באמצעות אבחון מוקדם, סיוע מצד ההורים והזדמנויות תרגול, רוב בעלי הפיגור הבינוני יכולים להגיע לעצמאות חלקית, לדאוג לעצמם בחיי היומיום, להתנהג התנהגות קבילה ואף להביא תועלת כלכלית בסביבה משפחתית או בסביבה מוגנת אחרת.

פיגור שכלי חמור = (35-20) מכונים "מפגרים תלותיים", ההתפתחות המוטורית והדיבור מפגרים בדרגה חמורה וליקויי חישה ונכויות מוטוריות שכיחים ביותר. הם מסוגלים לפתח רמות מוגבלות של היגיינה אישית ומיומנויות של עזרה עצמית, המפחיתות את מידת תלותם בזולת אך הם תמיד יהיו תלויים באחרים בטיפול בהם. יכולים לבצע מטלות תעסוקה פשוטות תחת פיקוח.

פיגור שכלי עמוק = (25-20) מוגדרים "כמפגרים סיעודיים", לרובם יש ליקויים חמורים בהתנהגות ההסתגלותית ומסוגלים לבצע מטלות פשוטות ביותר בלבד. דיבור שימושי, במידה ומתפתח, הוא בסיסי ביותר. לוקים בעיוותים גופניים קשים, פתולוגיה של מערכת העצבים המרכזית וצמיחה מעוכבת.

התקפי פרכוסים, אילמות, חירשות וחריגות גופניות ולכן הם זקוקים להשגה מתמדת לכל חייהם. לרוב בריאותם ירודה ולכן תוחלת חייהם קצרה.

מקרי פיגור שכלי חמור ועמוק ניתן לאבחן ללא קושי בגיל הינקות עקב עיוותים גופניים גלויים לעין ועיכוב בולט בהקניית הרגלים. אך למרות הלקות בתפקודם האינטלקטואלי הם עשויים להיות בעלי יכולות גבוהות בתחומים אחרים.

פגמי מוח בפיגור שכלי:

כ- 25% מבעלי הפיגור השכלי קשורים בפתולוגיה אורגנית ידועה במוח. במקרים אלה, הפיגור הוא כמעט תמיד בינוני או חמור. פיגור מסיבות אורגניות דומה מבחינות מהותיות לשטיון מלבד התפקוד שקדם להפרעה.

להלן חמישה מצבים ביולוגיים העלולים להביא לפיגור שכלי:

גנטית= מצב תורשתי הידוע ככרומוזום x שבור, זיהומים וחומרים רעילים (אישה בהיריון שנגועה בעגבת או אידס), פגות וטראומה (תינוקות שנולדו במשקל נמוך, חבלה גופנית בזמן הלידה, ועוד).

היפוקסיה=מחסור בחמצן במוח בגלל עיכוב בנשימה או עקב סיבות אחרות.

עודף קרינה, תזונה לקויה וגורמים ביולוגיים אחרים.

תסמונות פיגור אורגניות:

תסמונת דאון: ידוע ביותר במצבים קליניים הקשורים בפיגור שכלי בינוני עד חמור. ניתן לאבחן תסמונת דאון בבדיקת מי שפיר או בדגימת סיסי השיליה באם קיים כרומוזום עודף (47 במקום 46).

ילדים אלה נראים שונה: עיניים בצורת שקד, עור עפעפיים עבה במידה חריגה, הפה והאף שטוחים ורחבים, הצוואר קצר ורחב וכד'.

אין מתאם אצל בעלי תסמונת דאון בין היקף החריגות הגופנית לבין דרגת הפיגור השכלי.

בתחילת המאה ה- 20 שיעור התמותה בקרב ילדים בעלי תסמונת דאון עמד על גיל 9. הודות לאנטיביוטיקה, תיקון פגמים אנטומיים קטלניים בניתוח וטיפול רפואי כללי משופר, יותר בעלי תסמונת דאון מגיעים כיום לגיל הבגרות.

בעלי תסמונת דאון מסוגלים ללמוד מיומנויות של עזרה עצמית, התנהגות חברתית נורמלית, ויכולות ידניות שגרתיות המאפשרות להם להיות לעזר במשפחה או בסביבה המוסדית. כשירות מערכות היחסים החברתיות של הילד עומדת במתאם חיובי הן למנת המשכל שלו והן לקיומה של סביבה משפחתית תומכת.

הם לוקים במיומנויות המילוליות ותלויות השפה. הפגם בדאון אינו עקבי ביכולות שונות.

נמצא כי גיל מתקדם של אחד משני ההורים מגדיל את הסיכון לטריזומיה החריגה בכרומוזום 21, אף שלגיל האם השפעה גדולה יותר.

פנילקטונוריה: pku, התינוק נראה נורמלי בלידתו, אך חסר לו אנזים בכבד הדרוש לפירוק פנילאלנין שהיא חומצה אמינית המצויה במזונות רבים. השגיאה הגנטית מביאה לפיגור רק לאחר צריכת כמויות משמעותיות של פנילאלנין, דבר שעלול לקרות אם האבחון אינו מיידי. ככל שצריכת הפנילאלנין גדולה יותר כך הנזק למוח חמור יותר. ההפרעה מתגלה תוך 12-6 חודשים לאחר הלידה שהתסמינים הם: הקאות, ריח מוזר, התקפי עיוות. העור והשער של תינוקות שלא טופלו חיוור מאוד.

גילוי מוקדם של PKU באמצעות בדיקת שתן להימצאות חומצה פנילפירובית, טיפול תזונתי ללא מוצרים המכילים פנילאלנין, והליכים נוספים עשויים למנוע את ההפרעה. בגילוי ובטיפול מוקדם – לפני גיל 6 חודשים – אפשר בד"כ לעצור את תהליך ההתדרדרות כך שרמות התפקוד האינטלקטואליות יוכלו לנוע ברמות גבולי עד נורמלי. אם מגלים בגיל מבוגר יותר כבר נגרם נזק בלתי הפיך והאדם ילקה בפיגור שכלי עמוק.

בכדי שתינוק יירש את המחלה שני ההורים צריכים לשאת את הגנים הרצסיביים.

חריגות בגולגולת: פיגור שכלי קשור בכמה מצבים הכרוכים בשינויים בגודל הראש וצורתו.

גדלות ראש= יש עלייה בגודל המוח ומשקלו, התרחבות הגולגולת, פגימה בראייה, פרכוסים, ישנה גדילה חריגה של תאי הגליאה שהם המבנה התומך של רקמת המוח.

קטנות ראש= סוג של פיגור שכלי בגלל התפתחות לקויה של המוח המונעת מעצמות הגולגולת להגיע לגודלן התקין. ההתפתחות נעצרת בחודש רביעי או חמישי לחיי העובר ומגיעה ל-43 ס"מ במקום 56 ס"מ.

קטני ראש משתייכים לפיגור שכלי בינוני, חמור ועמוק אבל השפה כמעט ולא מתפתחת ויכולתם הנפשית מוגבלת מאוד. מחלה זו נובעת מזיהומים בהריון או קרינות וכד'. אין טיפול יעיל לאחר שההתפתחות הלקויה כבר החלה. מאמצי המניעה היום מתרכזים במניעת זיהומים והקרנות בתקופת ההיריון.

מיימת המוח= מצב נדיר יחסית שבו ישנה הצטברות כמות חריגה של נוזל המוח והשדרה בתוך הגולגולת וגורמת לנזק ברקמות המוח והתרחבות הגולגולת. במקרה של מום מולד, הראש כבר מוגדל בעת הלידה או מתחיל לגדול זמן קצר אחריה. ההפרעה עלולה להתפתח גם בתקופת הינקות או בגיל הגן, בעקבות התפתחות של המוח, שטף דם תת קשיתי, דלקת קרום המוח ועוד. נזק זה מוביל לליקוי אינטלקטואלי כגון עיוותים ופגיעה בחושי הראייה והשמיעה או אובדנם.

באבחון ובטיפול מוקדמים ניתן בד"כ למנוע נזק חמור למוח. לאחר שנגרם כבר נזק ניתן לנקז את הנוזל שהצטבר בגולגולת באמצעות ניתוח.

פיגור שכלי תרבותי-משפחתי:

תנאים חברתיים-תרבותיים גרועים, כגון: חסך בגרייה סביבתית נורמלית, ממלאים כנראה תפקיד מרכזי באטיולוגיה של פיגור שכלי. רוב מקרי הפיגור השכלי שייכים לסוג התרבותי-משפחתי.

א. פיגור שכלי הקשור בחסך חושי חברתי קיצוני כגון: בידוד ממושך במשך שנות ההתפתחות.

ב. פיגור תרבותי-משפחתי הילד אינו נתון בבידוד קיצוני, אלא סובל מאיכות ירודה של פעולות גומלין עם הסביבה. לפעמים יש קשר בין דלות חברתית לליקוי גנטי, הסיכון לילד כזה הוא כפול.

בד"כ מדובר באמהות לא כשרות, בעלות מנת משכל נמוכה. ילדים אלה לוקים בד"כ בפיגור קל בלבד. הם אינם מראים כל פתולוגיה מזוהה במוח, ובד"כ אינם מאובחנים כמפגרים עד כניסתם לביה"ס. רובם מגיעים מרקע משפחתי של קיפוח כלכלי, חוסר יציבות ושיבושים תכופים, רקע המאופיין בהיעדר גרייה אינטלקטואלית, באיכות ירודה של פעילות גומלין עם הזולת ובקיפוח סביבתי כללי. לרבים מילדים אלה עבר של לידה טרם זמנה, תזונה לקויה וטיפול רפואי מועט, אם בכלל. אך ברוב המקרים אין ליקוי תפקוד נוירולוגי או גופני !

טיפול: ילדים הנמצאים במוסדות נחלקים לשניים:

1. ילדים שבינקותם מראים פיגור שכלי חמור ופגם גופני נלווה ונכנסים למוסד בגיל צעיר.

2. ילדים שאין להם פגם גופני והם לוקים בפיגור שכלי בינוני ובאי הסתגלות חברתית בגיל ההתבגרות ומגיעים למוסד בגלל עבריינות.

הזרמה למרכז = שילוב ילדים בעלי פיגור שכלי קל בכיתות לימוד רגילות במשך רוב שעות יום הלימודים מביא להצלחה רבה יותר בהישגיהם. יחד אם זאת זו אינה תרופת פלא אלא תוכנית קשה להפעלה ותחזוקה שהצלחתן מותנית בעמדות המורים והאווירה הכללית בכיתה.

הפרעות למידה ייחודיות:

הפרעות שבהן אי הצלחה ברכישת המיומנויות מוגבלת לתחומים מוגדרים כגון קריאה וכתיבה בעוד שהיכולת הקוגניטיבית הכללית נורמלית ואף מעולה.

ילדים אלה ברוב הבחינות נורמלים לחלוטין אבל התפתחות לא נאותה יכולה להתבטא בתחומי לימוד, שפה, דיבור או מיומנויות מוטוריות והיא איננה נובעת מפגם גופני או נוירולוגי ניכר לעין. ילדים אלה מזוהים עקב פער בין רמת הישגים אקדמאים צפויה לבין זו שבפועל.

אחת הבעיות הידועות היא דיסלקציה = ליקוי למידה המשבש את יכולות הכתיבה והקריאה. ההשערה שליקוי זה נובע מפגם כלשהו במערכת עצבים מרכזית, חוסר בשלות או ליקוי. ישנן השערות גם לתורשה.

טיפול:

אסטרטגיה משלבת הוראה= המודל מאורגן לפי תחומי תוכן ספציפיים ומכוון למורים ע"פ תחומי למידה, הכוונה, מסגור, יישום והרחבה. הבעיה שיישום המודל מחייב גמישות מנהלית ולא מתאים לכל סוגי בתי הספר.