חזרה לאתר הראשי
פרק 6: הפרעות מצבי רוח והתאבדות
מאניה= מאופיינת בהרגשות עזות ולא מציאותיות של התרגשות ואופוריה.
דיכאון= קיימים
4 ממדים בדיכאון: רגשי, קוגניטיבי, סומטי
והתנהגותי.
4 שלבים של בולבי בתגובה לאובדן של אדם אהוב:
קהות חושים וחוסר אמון עם התפרצויות של מצוקה, זעם ופאניקה. נמשך בין מספר שעות לשבוע.
כמיהה וחיפוש אחר המת. נמשך בין מספר חודשים עד שנים.
חוסר ארגון מחדש ברמה כלשהי.
ארגון מחדש ברמה כלשהי.
* תקופת אבל נורמלי
אמורה להימשך עד שנה.
מודלים עיקריים להסבר דיכאון:
- המודל הפסיכודינמי
פרויד דיבר על כעס שמופנה כלפי פנים. כעס שקיים באדם לגבי האובייקט המופנם ובמקום להוציאו על האובייקט הריאלי שאינו קיים במקרה של מוות הוא מפנה אותו פנימה, כלפי עצמו. הזדהות השלכתית.
- ע"פ תיאוריית ההתנהגות הדיכאון הוא חוסר אונים נרכש.
- המודל הקוגניטיבי
- זליגמן – חוסר ישע נרכש
ירידה במוטיבציה, פסיביות ודיכאון. בנוסף, אין יוזמה לנסות להתחמק מגורם הדחק בעתיד מכיוון שלמד לחיות אתו. (המחקר עם הכלבים שקיבלו שוקים חשמליים ולא יכלו לעשות דבר בכדי להפסיקם)
- ייחוס
ייחוס פנימי יציב וכולל פסימי או דיכאוני יגרום לדיכאון.
- המודל של בק
ע"פ המודל של בק לדיכאון, התנסויות מסוגים מסוימים עלולים להביא לגיבוש הנחות דיספונקציונליות, העושות את האדם פגיע לדיכאון בהמשך חייו אם תקריות מכריעות מסוימות (גורמי דחק) יפעילו אותן הנחות. מרגע שהופעלו, הנחות דיספונקציונליות אלה מעוררות מחשבות אוטומטיות, ואלה מחוללות תסמיני דיכאון. תסמיני הדיכאון מוסיפים ללבות את מחשבות הדיכאון האוטומטיות.
התסמינים הקוגניטיביים של הדיכאון קודמים לתסמינים הרגשיים.
הסכמות שמובילות לדיכאון (הדפרסוגניות) כוללות שני מרכיבים:
- משולש קוגניטיבי שלילי (מחשבות שליליות על עצמי, העולם והעתיד)
- הטיות קוגניטיביות:
חשיבה דיכוטומית או "הכל או לא כלום": כרוכה בנטייה לחשוב בקיצוניות.
הפשטה סלקטיבית: כרוכה בנטייה להתמקד בפרט שלילי אחד במצב ולהתעלם ממרכיביו האחרים.
היסק שרירותי: קפיצה למסקנה לא מבוססת או שנעשתה מתוך קלות דעת.
הכללת יתר:
הנטייה להסיק מסקנה גורפת על סמך אירוע
יחיד ואף חסר חשיבות.
הפרעות מצב רוח חד קוטביות:
הפרעות הסתגלות
עם מצב רוח מדוכא. ב- DSM שייך להפרעות הסתגלות.
1. דיסתימיה= מצב רוח מדוכא אבל מתון במשך רוב היום, דרך קבע רוב הימים, לפחות שנתיים.
התנסות ברמות דיכאון מתונות ולא פסיכוטיות. להבדיל מהפרעת דיכאון קשה, בתקופה זו מופיעים גם מצבי רוח נורמליים הנמשכים ימים אחדים. אין כל אירועי מאניה או היפומאניה.
צריכים להתקיים 2 מתוך 6 תסמינים אך לא מתמידים או חמורים:
- הפרעות אכילה = חוסר תיאבון או אכילת יתר,
- הפרעות שינה
- עייפות או רמת אנרגיה נמוכה
- הערכה עצמית נמוכה
- קשיים בריכוז ובקבלת החלטות
- תחושת חוסר ישע
הפרעת הסתגלות עם מצב רוח מדוכא= תגובה של מצב רוח מדוכא ולא מסתגל לגורם דחק מזוהה שהופיע במהלך שלושת החודשים האחרונים. תפקיד המטופל בסביבתו החברתית פגום ללא הצדקה אובייקטיבית, אך מרגע שגורם הלחץ נעלם על התסמינים להיעלם תוך שישה חודשים.
במישור ההתנהגותי
אין הבדלים בין ההפרעה הנ"ל לדיסתימיה.
ההבדל הוא שהפרעת הסתגלות עם מצב רוח מדוכא
אינה נמשכת יותר מ-6 חודשים, וחייב להופיע
גורם דחק פסיכו-חברתי שאפשר לזהותו בשלושת
החודשים שקדמו לתחילת הדיכאון.
2. הפרעת דיכאון קשה= בד"כ זוהי הפרעת שחוזרת על עצמה. תסמינים רבים ומתמידים יותר מדיסתימיה ואין תקופות של מצב רוח נורמלי. אין כל התנסות באירוע מאניה.
המטופל יאובחן כסובל מדיכאון קשה אם סובל ממצב רוח מאוד מדוכא או מאובדן בולט של עניין בפעילויות מהנות רוב שעות היום, כל יום לפחות במשך שבועיים.
בנוסף, במשך השבועיים הוא צריך להתנסות לפחות ב- 4 מהתסמינים הבאים:
- שינוי במשקל (עליה או ירידה)
- הפרעות שינה (עודף או חוסר)
- עייפות או אובדן אנרגיה,
- קיצוניות בפעילות פסיכו-מוטורית (חוסר שקט או קטטוניות)
- אשמה מוגזמת או תחושת חוסר ערך
- רמת ריכוז נמוכה
- מחשבות חוזרות על מוות ו/או על התאבדות
הדיכאון יכול
לבוא עם מאפיינים פסיכוטיים כגון: הרהורי
שווא או הזיות תואמות מצב רוח.
* ההבדל בין
דיסתימיה לבין הפרעת דיכאון קשה:
בדיסתימיה יש תקופות עם מצב רוח נורמלי,
בדיכאון אין תקופות שאין דיכאון בטווח
הזמן המוגדר. בדיכאון קשה יש יותר תסמינים
הכרחיים.
מרה שחורה (מלנכוליה): (תת קטגוריה של דיכאון), מתאים להגדרה של דיכאון קשה וגם סובל מחוסר הנאה או עניין בכל פעילות או שאינו מגיב לגירויים המהנים עבורו בד"כ.
כמו כן, על האדם להתנסות ב-3 מהתסמינים הנ"ל:
- התעוררות בשעות מוקדמות,
- החמרת הדיכאון בבקרים,
- אשמה מופרזת ולא מוצדקת,
- אובדן ניכר בתאבון ובמשקל.
- קיצוניות בפעילות פסיכו-מוטורית (חוסר שקט או קטטוניות)
- מצב רוח מדוכא הנבדל מאבל או דיכאון אחר.
- הסיבתיות האנדוגנית =דיכאון הנגרם "מבפנים" (אנדוגני) ולא קשור לגורמי הדחק החיצוניים בחיי המטופל.
- דיכאון כפול = בני אדם בעלי דיכאון מתון כרוני העוברים מדי פעם תקופות של בעיות מוגברות שבמהלכם הם מראים תסמינים קשים.
- הישנות = התסמינים שבים ומופיעים כעבור תקופה קצרה יחסית ומשקפים כנראה את העובדה שאירוע הדיכאון טרם השלים את מהלכו.
- חזרה = עשוי להתרחש לעיתים קרובות כשהטיפול התרופתי מופסק לפני הזמן, לאחר הנסיגה בתסמינים אך לפני שאירוע הדיכאון נשלם.
הפרעה רגשית עונתית (תת קטגוריה של דיכאון)= אירועי דיכאון נשנים כדפוס עונתי.
בכדי לאבחן אדם כסובל מהפרעה רגשית עונתית עליו להתנסות לפחות בשני אירועי דיכאון במהלך השנתיים הקודמות, באותה התקופה בשנה (לרוב סתיו או חורף) והיעלמותם הגמורה של אירועי הדיכאון בעונות האחרות (אביב).
לא ייתכן אירועי דיכאון נוספים שלא קשורים לעונות במהלך השנתיים.
נפוץ בחורף בקרב
אנשים החיים בקווי רוחב גבוהים יותר (באקלימים
צפוניים) ובקרב צעירים.
אירוע חמור של דיכאון קשה על תסמינים פסיכוטיים = מאופיינים באובדן קשר עם המציאות וכוללים הרהורי שווא (אמונות כוזבות) או הזיות (תפיסות חושיות כוזבות) עלולים להתלוות לתסמינים אחרים של דיכאון קשה.
בד"כ הרהורי שווא או הזיות הם תואמי מצב רוח כלומר, הרהורי שווא או הזיות בעלי גוון שלילי התואם את מצב הרוח הדכאוני.
לחלופין, הרהורי שווא או הזיות עשויים להיות לא תואמי מצב רוח כגון: מחשבות גדלות בעת דיכאון. כאן החשיבה הדלוזיונלית אינה עולה בקנה אחד עם מצב הרוח השולט מה שמצביע על סיכויי החלמה נמוכים יותר!
הפרעות דו קוטביות:
- 90% מהאנשים שחוו אירוע מאני יחוו אירועי מאניה נוספים.
- קיים מרכיב גנטי משמעותי בהפרעה הדו קוטבית.
- המאניה שכיחה יותר במעמדות גבוהים יותר.
קריטריונים להפרעת מאניה
- לפחות שבוע של מצב רוח מרומם, שמח בעל רמות מופרזות של התרגשות, רוממות רוח או אופוריה או חוסר שקט.
- בעת הפרעת מצב רוח הכרוך ב- 3 מהסימפטומים או יותר:
- גרנדיוזיות = תחושת גדלות או האמונה שהאדם ניחן בכוחות עצומים,
- פחות צורך בשינה, עד 3 שעות שינה
- דברנות יתר ומהיר ביותר,
- מעוף רעיונות,
- חוסר יכולת למקד קשב,
- עלייה בפעילויות מכוונות מטרה (בזבזנות יתר, מיניות יתר)
- מעורבות מוגברת בפעילויות מהנות שיש להן סכנה לתוצאות כואבות. (סמים, נהיגה מטורפת, מסע עסקים חסר רסן ועוד.)
- הפרעה משמעותית
בתפקוד התעסוקתי, החברתי או הבין-אישי.
היפומאניה
= כאשר האדם מתנסה במצב רוח מרומם, משתפך
או נרגז. אין הפרעה משמעותית בתפקוד.
ציקלותימיה = אנשים הנתונים בשינויים במצבי רוח עם עודפים יחסיים של היפומאניה ודיכאון שאומנם אינם מבוטלים אך גם אינם מגבילים אותם מבחינת תפקודם.
זוהי גרסה חמורה פחות של הפרעה דו קוטבית קשה, בלי תסמינים קיצוניים ומאפיינים פסיכוטיים קשים.
אצל מבוגרים תסמינים של היפומאניה ודיכאון צריכים להמשך לפחות שנתיים ואצל ילדים ומתבגרים כשנה.
תסמיני דיכאון: מצב רוח ירוד, חוסר עניין בפעילויות רגילות ו/או מהנות כולל יחסי מין, רמות אנרגיה נמוכות, עודף או חוסר שינה, הסתגרות חברתית, תחושת אי כשירות, ירידה ביעילות, בתפוקה, בחדות הקוגניטיבית ובנטייה לדבר, גישה פסימית ונטייה לבכי.
תסמינים היפומאניים: היפוך של תסמיני דיסתימיה וירידה בצורך בשינה.
עשויות להיות
תקופות הפוגה משמעותיות בין האירועים
שבמהלכן האדם מתפקד בדרך מסתגלת יחסית.
הפרעה דו קוטבית I: דיכאון ומאניה התקפי רוממות רוח ודיכאון עם תקופות של נורמליות.
חייב להיות לפחות אירוע מאני אחד. עיכוב פסיכו-מוטורי ועודף שינה בשלבי דיכאון. תסמיני המאניה נוטים להיות קיצוניים ופוגעים באופן משמעותי בתפקוד בעבודה ובחברה כי האדם מרגיש ב-“high” מצב הרוח המרומם והאופורי נקטע לעיתים קרובות בהתפרצויות מזדמנות של רגזנות ואף אלימות, בעיקר כשהזולת מסרב לשתף עמו פעולה עם שיגיונותיו.
המצב המאני צריך להימשך לפחות שבוע וצריכים להתקיים לפחות 3 מהתסמינים הבאים:
- הערכה עצמית מופרזת וגרנדיוזית
- ירידה חמורה בצורך בשינה
- רמות גבוהות של תפוקה מילולית בדיבור או כתיבה
- התנסות ב"מעוף רעיונות" או במחשבות המתרוצצות במוח
- נטייה להיסח הדעת
- עליה מובחנת בפעילות מכוונת למטרה, העשויה להצטייר כחוסר מנוחה חסר ליאות
- עכבות האישיות והתרבותיות מתרופפות והאדם עשוי להיכנס להרפתקאות שעלולות להיות להן השלכות מכאיבות (יוזמות עסקיות חסרות שחר, פרצי בזבזנות ופעילות מינית בלתי מבוקרת).
הפרעה דו קוטבית
II: דיכאון והיפומאניה ייתכן שהאדם
לא יתנסה באירועי מאניה מלאים אלא באירועי
היפומאניה מובהקים.
הפרעה דו קוטבית
עם דפוס עונתי= תופעה נשנית לפי עונות
השנה ופגיעה חמורה התפקוד חברתי ומצבי
רוח לא יציבים.
הפרעה סכיזו-אפקטיבית= הפרעת מצב רוח חמורה כמו של דיכאון קשה או הפרעה דו קוטבית, אך התהליכים הנפשיים והקוגניטיביים מופרעים כל כך שמעלים אפשרות לפסיכוזה סכיזופרנית. אדם צריך להיות מתאים לאמות מידה של דיכאון קשה + הזיות והרהורי שווא שהם תסמיני הסכיזופרניה. עליו להתנסות בתסמיני סכיזופרניה ללא תסמיני מצב רוח בולטים לפחות במשך שבועיים. קיימים הרהורי שווא והזיות שאינם תואמי מצב רוח אך בשונה מסכיזופרניה האירועים הם יחידים וקיימות תקופות של צלילות יחסית בין האירועים.
גורמים סיבתיים להפרעות חד קוטביות:
גורמים ביולוגיים
- קיימת תרומה גנטית לפגיעות לדיכאון קשה – אך לא דיסתימיה!
- לעיתים קרובות נלווים לתסמיני הפרעת מצב הרוח שינויים יסודיים מסוימים בתפקוד הגופני כגון: הפרעות שינה, איבוד תיאבון, ליבידו ירוד ואובדן הנאה. את כל התפקודים הביולוגיים הללו מווסתת המערכת הלימבית (חלק המצוי מתחת לקליפת המוח בעל תפקיד בהגבה הרגשית), ומבני המוח הקשורים אליה.
- לעיתים קרובות הדיכאון נגרם ממחלות גופניות המשפיעות על המערכת הלימבית, מפעילות יתר של בלוטת התריס ומשבץ בקליפת המוח הקדמית השמאלית.
- ידוע שרבות מצורות ההתערבות הביולוגית היעילות ביותר לטיפול בדיכאון משפיעות על תפקוד המערכת הלימבית וחומרים פעילים אחרים, שידוע כי הם מדללים את הנירוטרנסמיטרים החיוניים לתפקוד המערכת הלימבית, גורמים לעיתים קרובות לדיכאון.
- השיבוש האופייני לדיכאון במקצבי היממה ובמקצבים עונתיים גם יחד תומך בהשערה על תפקידם של גורמים ביולוגיים, נמצא כי טיפול במקצבים אלה עשוי לגרום להיעלמות התסמינים אצל חלק מהחולים.
גורמים פסיכו-חברתיים
התיאוריה הקוגניטיבית של בק ותיאוריית חוסר האונים וחוסר התקווה מנוסחות כמודלים של דיאתזת דחק, שבהם הפגיעות היא קוגניטיבית באופייה (תפיסות דיספונקציונליות וסגנון ייחוס פסימי).
גם משתני אישיות כגון: נוירוטיות, סוציוטרופיה ואוטונומיה עשויות להיות דיאתזה לדיכאון.
תיאוריות פסיכודינמיות
ובין אישיות מדגישות את חשיבות ההתנסות
המוקדמת, בעיקר את איכות יחסי ההורים והילד,
ביצירת נטייה מוקדמת לדיכאון.
גורמים סיבתיים להפרעות דו קוטביות:
ביולוגי: התרומה הגנטית להפרעה הדו קוטבית גדולה יותר מאשר בכל הפרעה פסיכיאטרית קשה אחרת.
קיים קשר בין הפרעות דו קוטביות וחוסר איזון ביוכימי וחריגות בתפקוד הציר היפותלמוס/יותרת המוח/יותרת הכליה. כמו כן, שיבושים במקצבים הביולוגיים גם משפיעים על ההפרעה הדו קוטבית.
אירועי חיים מעוררי
דחק מעורבים בזירוז הופעתם של אירועי מאניה
או דיכאון אך אינם גורמים להפרעה אלא משפיעים
על מועד הופעתה ותכיפותה.
סוגי טיפול
תרופות: לרוב בעלי דיכאון בדרגה מתונה עד קשה כולל דיסתימיה, עדיף טיפול תרופות תלת טבעתיות (אימיפראמין). כיום התרופה הפופולריות היא ליתיום לאירוע דיכאון ומאניה והיא יעילה למניעת מחזוריות
(תופעות לוואי: ישנוניות, ירידה בקואורדינאציה ובעיות קיבה).
הלם חשמלי
= מכיוון שתרופות לא משפיעות מיידית לחולים
בעלי סכנת התאבדות מטפלים בהם בהלם חשמלי.
כמו גם לטיפול בחולים שאינם מגיבים לצורות
אחרות של טיפול תרופתי ואף לטיפול בחולי
מאניה. התסמינים נעלמים כליל לאחר שבועיים
לערך או 4-6 טיפולים בקרב 70%-80% מכלל המטופלים.
טיפול נפשי:
גישה קוגניטיבית-התנהגותית של בק: המטופלים לומדים בשלב הראשון את הקשר בין דפוסי החשיבה לבין תגובות רגשיות. הם לומדים על הטעויות הלוגיות בדרך חשיבה שלהם שגורמות להם לראות את העולם כמקום מזיק, עשיית הכללות על דוגמאות בודדות, לראות את עצמם כחסרי ערך, להגדיל את המשמעות של אירועים שליליים. במהלך הטיפול המטופלים אוספים מידע על עצמם שמאפשר להם להפריך את האמונות המוטעות. הטיפול הבין אישי של קלרמן: טיפול קצר שמתמקד בבעיות של כאן ועכשיו.
הטיפול הפסיכודינמי: סוגיות מרוחקות יותר או סכמות מוטעות שנרכשו ביחסים מוקדמים וחוזרות על עצמן ביחסים עכשוויים.
טיפולים פסיכו-חברתיים
יעילים בטיפול בצורות ההפרעה הקלות אף
יותר מתרופות.
התאבדות
- נשים מבצעות יותר ניסיונות התאבדות אך גברים מצליחים יותר להתאבד (וקשישים).
- 15% מהסובלים מדיכאון מנסים להתאבד. 3% מהאלכוהוליסטים מנסים להתאבד.
10% מהסכיזופרניים מנסים להתאבד. התאבדות שכיחה אצל רופאי שיניים ופסיכולוגיים.
- נשים בצורות פחות אלימות, כגון: כדורי שינה. גברים בצורות אלימות, כגון: תליה, ירייה, קפיצה מבניין.
- 25% מהאנשים שניסו להתאבד בעבר ינסו להתאבד בשנית.
- רוב האנשים שניסו להתאבד לא היו בטיפול נפשי.
הסבר דינמי להתאבדות:
(1) האיד רוצה להתאבד אך האני העליון מבטל משאלה זו.
(2) הפנמת התוקפנות לעצמי ומציאת הפתרון לכאוס בהתאבדות מתוך אמונה שלאחר מותו העולם יתאזן.
(3) סיבה נוספת
היא רצון להפסיק את הכאב הנפשי.