חזרה לסיכומי הספר פסיכולוגיה אבנורמאלית של האוניברסיטה הפתוחה
חזרה לאתר הראשי

---

פרק 7: הפרעות סומטופורמיות והפרעות ניתוק

הפרעות סומטופורמיות

מצבים הכרוכים בתלונות גופניות או במוגבלויות, המופיעות בהיעדר כל פתולוגיה גופנית העשויה להסבירן.

אנשים אלו מאמינים באמת ובתמים כי התסמינים שלהם אמיתיים ורציניים.

אף שלמצבים אלה יש ביטויים קליניים שונים, המכנה המשותף לכולם הוא ביטוי של קשיים נפשיים במיחושים רפואיים. ע"פ פרויד, אלו נוירוזות, ביטויים משתנים של קונפליקט תוך נפשי הקשור בהתגוננות מפני דחפים מיניים ותוקפניים לא קבילים, שמקורם בקיבעונות שהתהוו בתקופת הינקות. מלוות בד"כ עם חרדה ודיכאון.

חשוב! יש להבחין בין הפרעות סומטופורמיות שבהן התלונות על תסמינים גופניים הן כנות, ונובעות מבעיות פסיכולוגיות, לבין: היתחלות = אנשים המזייפים במודע מחלה גופנית בכדי להשיג מטרה כלשהי, ו/או, הפרעות בדויות = אנשים המזייפים תסמינים בכדי לספק את הצורך הפסיכולוגי להיחשב חולה ולהישאר בתפקיד זה. יש בעיה פסיכולוגית.

1. הפרעת סומטיזציה: מאופיינת בריבוי תלונות על תחלואים גופניים במשך תקופה ארוכה ואינם מוסברים ע"י הסבר רפואי כולל, ממצאים עצמאיים של המחלה או הפגיעה הגופנית אינם מסבירים אותה במלואה.

ע"פ ה- DSM, בכדי שנאבחן אדם כבעל הפרעת סומטיזציה עליו להראות לפחות 1 מתוך 4 רמות של תסמינים:

• ארבע תסמיני כאב - על המטופל לדווח על היסטוריה של כאב לפחות ב-4 מקומות או תפקודים. (ראש, בטן, גב, פרקים, פי הטבעת, בתקופת המחזור החודשי, בעת קיום יחסי מין או בהשתנה).
• שני תסמינים של מערכת העיכול - על המטופל לדווח, חוץ מכאב, על היסטוריה של לפחות 2 תסמינים הקשורים במערכת העיכול: בחילה, נפיחות, שלשול, ריבוי רגישויות לסוגי מזון, הקאות ועוד.
• תסמין אחד הקשור במין - על המטופל לדווח, חוץ מכאב, לפחות על תסמין 1 הקשור במערכת הרבייה: חוסר תפקוד מיני, אדישות מינית, אי סדירות במחזור, הקאות במשך כל ההיריון.
• תסמין כמו-נוירולוגי אחד - על המטופל לדווח, חוץ מכאב, על היסטוריה של לפחות תסמין 1 העשוי להעיד על מצב נוירולוגי. פגיעות חושיות או מוטוריות, חריגות במודעות או בזיכרון.

ההפרעה מופיעה לפני גיל 30. בד"כ אנשים אלה אינם "בריאים" לגמרי אף פעם אבל ניתן להצביע על תפקוד מסוים או איבר בגוף שכביכול כואב.

2. היפוכונדריה: מאופיינת בפחדים ממחלות רציניות/סופניות (סרטן/אידס) בזמן שאין למצוא כל ראייה למחלה. דאגה מופרזת לבריאות שלא מתמקדת בקבוצה מסוימת של תסמינים או בריבוי תסמינים, לרוב ההיפוכונדר יתמקד ברעיון שהוא חולה במחלה קשה אך לא יטען לקיומם של תסמינים שונים או מגבלות גופניות, הם יתקשו לתת תיאור מדויק של התסמינים. ההיפוכונדרים נוהגים לעסוק בענייני בריאות ולקרוא כתבי עת עממיים בנושאים רפואיים, ולחוש ביטחון מוחלט כי הם סובלים מכל מחלה חדשה שהם קוראים/שומעים עליה. כמו כן, הם צורכים המון תרופות ללא מרשם רופא. היפוכונדרים בטוחים לגמרי כי הם חולים מאוד וחשוכי מרפא אך למרות דאגותיהם המופרזות לבריאותם בד"כ אין הם מראים את הפחד או החרדה העמוקה שאפשר לצפות להם אצל אנשים שאכן חולים במחלות קשות. אפשר לראות בהיפוכונדריה סוג של תקשורת בין אישית נזקקת ולא רק הפרעה הכרוכה בהתעסקות יתר חריגה במחלות. נמצא כי שיעור גבוה מההיפוכונדרים סבלו בצעירותם מטראומה נפשית לרבות אלימות והתעללות מינית.

גיל: ההפרעה מופיעה אחרי גיל 30.

תפוצה: 4% - 9% מכלל האוכלוסייה.

ההבדלים בין הפרעת סומטיזציה להיפוכונדריה:

1. סומטיזציה לפני גיל 30, לעומת היפוכונדריה שמופיעה אחרי גיל 30.
2. ההיפוכונדר מתמקד ברוב המקרים ברעיון שהוא חולה במחלה קשה ואינו טוען לקיומם של תסמינים או מגבלות גופניות.

3. הפרעת כאב: ההפרעה מאופיינת בדיווח על כאב שמשכו וחומרתו די בהם לגרום לשיבוש משמעותי בחיי המתלונן, וזאת בהיעדר כל ממצא אובייקטיבי של פתולוגיה רפואית היכול להסביר את התנהגותו של האדם.

המוקד בהפרעה כאב הוא התלונה על כאב ספציפי שלא מוצאים לו ממצאים אובייקטיביים כלומר, אין הסבר רפואי או פתולוגי לכאב זה. הכאב, שאין כלים להעריכו באופן מדויק, ממוקם בד"כ באזור הלב או באיברים חיוניים אחרים. אדם הלוקה בהפרעת כאב פסיכוגנית עלול לאמץ סגנון חיים של נכה עקב התמכרות לתרופות נגד כאבים ו/או עקב השפעתם המזיקה של ניתוחים שהצליח לארגן לעצמו כטיפול במצבו.

1. הפרעת כאב הקשורה לגורמים פסיכולוגיים
2. הפרעת כאב הקשורה גם בגורמים פסיכולוגיים וגם במצב רפואי כללי.

חשוב לציין כי בשאר ההפרעות, הכאב אינו במוקד התלונה. הפרעת כאב נפוצה יותר בקרב נשים.

כמו כן, גם כשקיים בסיס גופני כלשהו לכאב, עוצמתו הנחווית תלויה ברמת הדחק שבה נתון המטופל.

4. הפרעת המרה (קונברסיבית/היסטריה): דפוס שבו מופיעים תסמינים כמו-נוירולוגיים של ליקוי תפקוד גופני כלשהו, או אובדן שליטה ללא כל פתולוגיה גופנית.

תסמינים אלה עוזרים לחולה להימנע או להתחמק ממצב מעורר דחק מבלי שיאלץ ליטול אחריות על כך.

נראה שהפרעות המרה נובעות לפעמים מרגשות אשמה ומצורך בהענשה עצמית. דפוס ההנעה הבסיסי שביסוד הפרעת ההמרה הוא הרצון להימנע מדחק מעורר חרדה או להפחיתו ע"י מחלה – וכך להמיר בעיה רגשית קשה מנשוא בבעיה גופנית המצילה את כבוד החולה.

כיום, תפוצתה של הפרעת ההמרה פחתה והיא עומדת על 1% - 3% מכלל האוכלוסייה וזאת עקב התפתחות הרפואה והטכנולוגיה בגילוי את קיומו או אי קיומו של ליקוי אורגני.

כל אחד מחמשת החושים יכול להיות מעורב בהמרה חושית:

תסמינים חושיים: אובדן רגישות, אובדן רגישות חלקי, אובדן רגישות לכאב, רגישות יתר, תחושות חריגות כגון דקירה, דגדוג או נמלול.

תסמינים מוטוריים: תגובות המרה של שיתוק, רטט או עווית בגפיים, יד או רגל, אובדן התפקוד הוא בד"כ בררני! בתחום הדיבור נפוצים תסמינים כאובדן הקול ודיבור בקול צרוד או איבוד היכולת לדבר.

תסמיני קרביים: כאבי ראש, תחושת "גוש בגרון", תחושות חנק, התקפי שיעול, קשיי נשימה, קור ולחות בקצות הגפיים, גיהוקים, בחילה, הקאות וכדומה.

אנשים הלוקים בהפרעות המרה הם בד"כ דרמטיים ותמימים למראית עין. הם טרודים בעיקר בתסמינים ודנים בהם ברצון. הסבת תשומת לבם לחוסר עקביות בהתנהגותם אינה מטרידה אותם משלוותם.

רצון להתחמק ממצב לא נעים כלשהו ß משאלה חולפת להיות חולה כדי להימנע מהמצב ß הופעת תסמינים של מחלה גופנית בתנאי דחק נוסף או מתמשך.

קריטריונים להבחנה בין הפרעת המרה לסימפטומים אורגניים אמיתיים:

• שאננות מתעתעת= (מתרחשת בד"כ בתופעת ההמרה) המטפל מראה שוויון נפש ומסביר על מצבו בנימה עניינית בלי חרדה או פחד שניתן לצפות אצל אדם שגילה שרגלו משותקת או שראייתו אבדה. יחד עם זאת, צריך להיות זהירים כי יש גם אנשים אדישים מטבעם, ולחלופין יש בעלי הפרעת המרה שאינם שאננים לתסמיניהם המדומים.
• אי התאמה בין ליקוי התפקוד לבין התסמינים של המחלה או ההפרעה הנתונה.
• הליקוי בתפקוד הוא בררני ונעלם לעיתים, לדוגמא: בעת השינה.
• נעלם תחת היפנוזה או נרקוזה.

הפרעות ניתוק (דיסוציאטיביות)

מדובר בקבוצת הפרעות הכרוכות בשיבוש ההתנסות של האדם בתחושת זהותו. מצבים הכרוכים בשיבוש תחושת זהות אישית לכידה ויציבה.

ניתוק= יכולתה של התודעה האנושית לארגן פעילות נפשית מורכבת בערוצים המנותקים מההכרה המודעת או שאינם תלויים בה. בדומה להפרעות סומטופורמיות, נראה כי הפרעות הניתוק הן בעיקר דרכים להימנע מחרדה ודחק ולטפל בבעיות חיים המאיימות להכריע את משאבי ההתמודדות הרגילים של האדם, כמו גם להכחיש אחריות אישית למשאלותיו או להתנהגותו ה"לא קבילים".

בהפרעות ניתוק האדם נמנע מהדחק באמצעות התנתקות פתולוגית האדם בורח מהזיכרון האוטוביוגרפי או מזהותו האישית.

1. שכחת ניתוק (דיסוציאטיבית):

שכחת ניתוק או שכחה דיסוציאטיבית = מוגבלת בד"כ לאי יכולת להיזכר. האדם אינו מסוגל לזכור מידע. המידע שנשכח אינו אבוד, אלא רק נמצא מתחת לסף המודעות, החומר נמצא בתת מודע אבל לא עולה למודע. שכחה פסיכוגנית היא תגובה ראשונית שכיחה למדי להתנסויות טראומטיות ביותר ואולם אנשים מסוימים המצויים במצב מצוקה מפתחים שכחה מסוג זה לנוכח מצבי חיים מעוררי דחק, שרוב בני האדם מתמודדים עמם ביתר יעילות.

שכחת הניתוק פוגעת בזיכרון האפיזודי, כלומר שוכחים אירועים / אוטוביוגרפיה, ולא בזיכרון פרוצדורלי, סמנטי, תפיסתי או קצר טווח.

קיימים 4 סוגים:

שכחה מקומית= האדם לא זוכר פרק זמן מסוים, למשל: שעות ראשונות לאחר הטראומה.

שכחה בררנית= האדם שוכח חלק ממה שקרה בתקופה נתונה אבל לא הכל.

שכחה כוללת= האדם שוכח לגמרי את כל תולדות חייו.

שכחה רציפה= האדם לא זוכר דבר מעבר לנקודה מסוימת בעברו.

2. פוגת ניתוק: תגובה שבה האדם לא רק לוקה בשכחה, אלא גם מתרחק מביתו, ולעיתים קרובות לובש/מאמץ לעצמו זהות חדשה, מלאה או חלקית. זוהי תגובת התגוננות. במהלך הפוגה האדם מתנהג באופן נורמלי לחלוטין רק כביכול באישיות אחרת (חלקית/מלאה).

מקץ ימים, שבועות ולעיתים אף שנים, עלולים בני אדם אלה למצוא עצמם במקום זר, בלי שידעו כיצד הגיעו אליו ובשכחה מוחלטת של תקופות הפוגה שלהם.

דפוס שכחת הניתוק דומה במהותו לתסמיני ההמרה, אלא שבמקום הימנעות ממצב לא נעים כלשהו באמצעות ליקוי תפקוד גופני, כאן האדם נמנע גם מלחשוב על המצב או במקרים קיצוניים יותר נוטש את הזירה.

3. הפרעת זהות מנותקת (DID): הפרעה דרמטית וקשה שנקראה בעבר הפרעת ריבוי אישיות. דפוס ניתוק קיצוני המתעורר בד"כ בעקבות גורמי דחק שאפשר לזהותם. לחולה יש שתיים או יותר מערכות אישיות נפרדות ושלמות שלכל אחת תהליכים רגשיים ותהליכי חשיבה מובחנים ומפותחים היטב, והיא מייצגת אישיות נפרדת, ייחודית ויציבה יחסית. האדם עשוי לעבור מאישיות אחת לאחרת לפרקי זמן שונים (מדקות עד לשנים).

בהפרעת זהות מנותקת קיימת האישיות הפונדקאית (המקורית) ושאר האישיויות שהן בד"כ שונות וכל אחת מייצגת חלקים אחרים שהם דחויים מהעצמי. בד"כ האישיויות האחרות יודעות על קיום האישיות הפונדקאית וגם זו על קיומה של זו. אך האישיות הראשית, הפונדקאית, אינה "רשאית" לדעת על האחרות התופסות את מרחב קיומה, זמנה וגופה.

תפקידי האישיויות השונים יכולים להיות מגוונים כגון: מין אחר או ילדים. (אישיות הילד, אישיות המגן, אישיות הרדוף). הפרעת זהות מנותקת נובעת בד"כ אם לא תמיד, עקב התעללות מינית ופיזית מאוד קשה בילדות. ההפרעה נפוצה יותר בקרב נשים ביחס של 9 ל- 1 לעומת גברים, הועלתה ההשערה כי הבדל זה מקורו בהבדל בכמות המקרים של התעללות מינית בין בנות לבנים בילדותם.

4. הפרעת נתק מעצמי (דפרסונליזציה): הפרעת נתק מהעצמי מופיעה בעיקר אצל מתבגרים וצעירים ומופיעה בעקבות גורמי דחק. כרוך בשינוי בתפיסה העצמית או ההתנסות העצמית של האדם. אובדן תחושת העצמי. לדוגמא: התחושה שאני מישהו אחר או שהגוף שלי השתנה.

קיים אובדן של תחושת עצמי האדם חש שהוא מישהו אחר. תחושה נלוות יכולה להיות אובדן תחושת המציאות. לפעמים מדווחים על כך שהם יוצאים מן הגוף ומטיילים במקומות אחרים או כוכבים שונים.

בין האירועים של ניתוק אנשים אלה מסוגלים לתפקד נורמלי, יחד עם זאת החוויה מאוד מפחידה ומעוררת חשש לשיגעון או התמוטטות. לעיתים קרובות היא אכן סימן לתהליך פסיכוטי (סכיזופרניה).

גורמים סיבתיים בהפרעות סומטופורמיות ובהפרעות ניתוק

גורמים ביולוגיים = אין ממצאים מספקים חוץ מתרומה גנטית צנועה להפרעות סומטופורמיות שעלולות להיות בכלל עקב למידה וחיקוי ולא עקב גורם ביולוגי. כמו כן, יתכן כי ההמיספרה הימנית במוח, האחראית לתהליכים שכליים לא מילוליים, חשיבות בהתפתחות הפרעות אלה.

גורמים פסיכו-חברתיים = קיימות ראיות כי טראומה חמורה ונשנית בילדות, גופנית ומינית, היא גורם סיכון משמעותי להפרעות ניתוק בכלל ולהפרעת זהות מנותקת בפרט, ואפשר בהחלט שגם להיפוכונדריה.

גורמים חברתיים תרבותיים = בתרבויות שאינן מקבלות ביטוי כן של מצוקה רגשית שיעור התחלואה של הפרעת סומטיזציה גבוה יותר. כמו כן, בחברה המערבית משערים כי חלה העלייה בשיעור הלוקים בהפרעות ניתוק עקב הלגיטימציה התרבותית של תופעות כאלו כהפרעות נפש לגיטימיות.

טיפולים:

תרופות: ממליצים שלא אך במקרים חריגים ירשמו לחולה תרופות נוגדות חרדה או דיכאון שמעניקות תחושה נוחה יותר, אבל רק לעיתים רחוקות הם מביאים להקלה בתסמינים עיקריים.

טיפול תלת שלבי להפרעת זהות מנותקת של קלופט:

שלב I: ייצוב= קובעים את הכללי היסוד שבין מטופל למטפל.

שלב II: עיבוד הטראומה ופירוק הגנות הניתוק= שילוב של מערכות אישיות נפרדות, שלב מכריע.

שלב III: טיפול לאחר השילוב= תיקון ופיצוי של חסכים רבים הנוצרים עקב הסתגלות להתנהגות מדומה.