חזרה לסיכומי הספר פסיכולוגיה אבנורמאלית של האוניברסיטה הפתוחה
חזרה לאתר הראשי

---

פרק 9: הפרעות אישיות

הפרעות אישיות:

תכונות אישיות אינן גמישות ואינן מסתגלות, וגורמות לפגם ניכר בתפקוד או למצוקה אישית.

אמת מידה א': המאפיין העיקרי הוא דפוס מתמשך של התנסות פנימית והתנהגות הסוטה במובהק מציפיות התרבות שאליה שייך האדם ומתבטא לפחות בשני תחומים: קוגניציה, רגשיות, תפקוד בין-אישי, או שליטה בדחפים.

אמת מידה ב': דפוס מתמשך זה הוא בלתי גמיש ומקיף שורה ארוכה של מצבים אישיים וחברתיים.

אמת מידה ג': הדפוס המתמשך מוביל למצוקה משמעותית מבחינה קלינית או לפגיעה בתפקוד בתחום חברתי, תעסוקתי או בתחומים חשובים אחרים.

אמת מידה ד': הדפוס יציב ונמשך זמן רב ואפשר לשחזר את מועד הופעתו ולייחסו לגיל ההתבגרות או הבגרות המוקדמת.

אמת מידה ה': הדפוס אינו מוסבר טוב יותר כביטוי או כתוצאה של הפרעת נפש אחרת.

הפרעות האישיות מופיעות בציר II וקשורות לעיתים קרובות בכמה הפרעות של ציר I כגון: הפרעות חרדה, הפרעות מצב רוח, אלכוהוליזם, סטיות מיניות ועבריינות.

ההבדל בין נוירוזה להפרעת אישיות: בעוד שאצל נוירוטיים נראה פתרונות לא בשלים לקונפליקטים פנימיים הרי שאצל אנשים בעלי הפרעת אישיות כל האישיות מתארגנת ומקובעת סביב קונפליקט מרכזי (מפסיקה להתפתח).

אשכול א': הפרעות אישיות פרנואידית, סכיזואידית וסכיזוטיפלית. אלו ההפרעות הקשות ביותר לטיפול !

בעלי הפרעות אלה נראים מוזרים או יוצאי דופן והתנהגותם נעה בין חוסר אמון וחשדנות לבין ניתוק חברתי.

הפרעת אישיות פרנואידית: חשדנות וחוסר אמון מתמידים כלפי אחרים שהמוטיבציות שלהם מפורשות כחורשות רעה. נטייה לראות את עצמו כחף מכל אשמה, עומד על המשמר בפני מה שנתפס בעיניו כהתקפות מצד אחרים. יש להם קשר עם המציאות אבל לפעמים הם מתנסים במאפיינים פסיכוטיים חולפים.

ההפרעה מופיעה בתקופת הבגרות המוקדמת וכוללת לפחות 4 מהקריטריונים מהבאים:

• חשדנות ללא ביסוס מספיק שאחרים הם נצלנים, רוצים להרע או לרמות אותם.
• עסוקים בפקפוק באופן לא מוצדק לגבי נאמנותם או האפשרות לתת אמון בחבריהם או עמיתיהם.
• לא נוטה לשתף אחרים מתוך פחד לא מוצדק שיעשה שימוש בזדון באינפורמציה כנגדם.
• מוצאים משמעויות סמויות או מאיימות בהערות או אירועים תמימים.
• נוטרים טינה ומסרבים לסלוח.
• רואים התקפות על אישיותם או על שמם הטוב שאינם נראים ע"י אחרים ומגיבים במהירות בכעס או בהתקפה שכנגד.
• חושדים באופן לא מוצדק ביחס לנאמנות בן-בת הזוג או הפרטנר המיני שלהם.

לעומתם, סכיזופרניים פרנואידיים סובלים מנתק מתמשך הרבה יותר מהמציאות וחוסר ארגון קוגניטיבי והתנהגותי קיצוני, כגון: הרהורי שווא והזיות.

B לא מתרחש באופן בלעדי במהלך סכיזופרניה, הפרעה במצב הרוח עם מאפיינים פסיכוטיים, הפרעה פסיכוטית אחרת או הפרעה התפתחותית נרחבת וזה לא בגלל השפעות פיזיולוגיות ישירות של תנאים רפואיים כלליים.

* אם הקריטריונים מתאימים קודם לסכיזופרניה, יש להוסיף "הפרעת אישיות פרנואידית (פרמורבידית)".

הפרעת אישיות סכיזואידית: יחסים חברתיים פגומים, אי יכולת ואי רצון ליצור התקשרויות עם אחרים. מאבדים עניין בפעילויות שונות ומתבודדים. לא מסוגלים להביע רגשות ונחשבים למרוחקים בגלל זה.

תבנית נרחבת של ניתוק (דיטצ'מנט) מיחסים חברתיים וטווח מוגבל של ביטויי רגשות במצבים בין אישיים. ההפרעה מופיעה בבגרות המוקדמת וכוללת לפחות 4 מהקריטריונים הבאים:

• אין רצון או יכולת ליהנות מקשרים קרובים כולל להיות חלק ממשפחה.
• כמעט תמיד בוחרים בפעילויות הנעשות ביחידות.
• עניין מועט בחוויות מיניות עם אדם אחר.
• מעט מאוד פעולות, אם בכלל, גורמות הנאה.
• העדר חברים קרובים או יחסי אמון שאינם עם בן משפחה מקרבה ראשונה.
• אדישות גלויה לעין כלפי שבחים כמו גם ביקורת.
• מראה קור רגשי, ניתוק ורגשיות שטוחה.

B לא מתרחש באופן בלעדי במהלך סכיזופרניה, הפרעה במצב הרוח עם מאפיינים פסיכוטיים, הפרעה פסיכוטית אחרת או הפרעה התפתחותית נרחבת וזה לא בגלל השפעות פיזיולוגיות ישירות של תנאים רפואיים כלליים.

* אם הקריטריונים מתאימים קודם לסכיזופרניה, יש להוסיף "הפרעת אישיות סכיזואידית (פרמורבידית)".

הפרעת אישיות סכיזוטיפלית: סובלים מליקויים חברתיים ובין אישיים מתמידים כמו גם בדפוסי חשיבה מעוותים ומוזרים. קיימת מוזרויות בחשיבה, תפיסה ודיבור המפריעה לתקשורת ופעילות גומלין חברתית.

למרות שבד"כ נשמר קשר עם המציאות הם לבעלי הפרעת אישיות סכיזוטיפלית חשיבה ייחודית הרוויה באמונות תפלות ובתנאי דחק הם עלולים להתנסות בתסמינים פסיכוטיים חולפים.

כלומר, סובלים מדפוסי מחשבה מוזרים, הקשורים בהתרופפות הקשר עם המציאות, אם כי לא בניתוק מוחלט ממנה. נראה כי לאדם הסכיזוטיפלי חסרה היכולת לא להתפזר בכדי להניע את חייו לעבר יעדים מוגדרים.

כ- 3% מכלל האוכלוסייה ילקו בהפרעת אישיות סכיזוטיפלית ויתכן כי קיים קשר גנטי/ביולוגי לסכיזופרניה. ההפרעה מופיעה בד"כ בבגרות המוקדמת וכוללת לפחות 5 מהקריטריונים הבאים:

• מחשבות יחס (להוציא דלוזיות של יחס).
• אמונות משונות או מחשבות מאגיות שמשפיעות על ההתנהגות ואינן עקביות עם נורמות של תת תרבויות.
• חוויות תפיסה לא רגילות כולל אילוזיות גוף.
• דיבור וחשיבה משונים (מעורפל, מטפורי, הרחבות יתר, סטראוטיפי ועוד).
• מחשבות חשדניות או פרנואידיות.
• אפקט צר או לא מותאם.
• התנהגות או הופעה שהיא משונה, תמהונית או מוזרה.
• חוסר בחברים קרובים או "אנשי סוד" שאינם קרובים מדרגה ראשונה.
• חרדה חברתית מופרזת שאינה פוחתת עם מוכרות. ונטייה לפחדים פרנואידיים יותר מאשר שיפוט שלילי על העצמי.

B לא מתרחש באופן בלעדי במהלך סכיזופרניה, הפרעה במצב הרוח עם מאפיינים פסיכוטיים, הפרעה פסיכוטית אחרת או הפרעה התפתחותית נרחבת.

* אם הקריטריונים מתאימים קודם לסכיזופרניה, יש להוסיף "הפרעת אישיות סכיזוטיפלית (פרמורבידית)".

אשכול ב': הפרעות אישיות היסטריונית, נרקיסיסטית, אנטי-חברתית וגבולית.

בעלי הפרעות אלה נוטים להיות דרמטיים, רגשניים, הפכפכים, צבעוניים, אימפולסיביים, אנטי-חברתיים, נוטים להיפגש עם רשויות שונות.

הפרעת אישיות היסטריונית: חתירה לזכות בתשומת לב. נוטים לחוש כי לא מעריכים אותם אם אינם עומדים במרכז תשומת הלב. הופעתם והתנהגותם בד"כ תיאטרלית ורגשית ביותר, וכן מתגרה ומפתה מהבחינה המינית. בד"כ הם קלם מאוד להשאה ורואים את יחסיהם עם אחרים כקרובים מכפי שהם באמת. הסתגלותם המינית גרועה בד"כ ויחסיהם הבין אישיים סוערים משום שהם עשויים לנסות לשלוט בבן הזוג באמצעות התנהגות מפתה וסחיטה רגשית אך גם מראים מידה רבה של תלות. רגשני ודרמטי.

דרמטיזציה עצמית, דאגת יתר להופעה חיצונית, נטייה לרגזנות והתפרצויות זעם במקרה של סיכול הניסיון להשיג תשומת לב. צורך עז בעידוד ואישור המושג ע"י התנהגות צעקנית ותובענית.

כ- 2%-3% מכלל האוכלוסייה ילקו בהפרעת אישיות היסטריונית.

הפרעת אישיות נרקיסיסטית: תחושה מוגזמת של חשיבות עצמית, התעסקות יתרה בניסיון לזכות בהערצה והיעדר אמפתיה לרגשות הזולת. מאמינים כי רק בני אדם כמוהם יכולים להבין אותם, מנצלים אחרים ומראים עמדות סנוביות, מקנאים באחרים ומאמינים שאחרים מאמינים בהם.

אדיש ונצלן לשם הפגנת שליטה, יוקרה ועליונות.

תבנית נרחבת של גרנדיוזיות (בהתנהגות או בפנטזיה), צורך בהערצה וחוסר באמפטיה.

ההפרעה מופיעה בבגרות המוקדמת וכוללת לפחות 4 מהקריטריונים הבאים:

• תחושת חשיבות עצמית גרנדיוזית. הגזמה בהישגיהם וביכולתם. מצפים שיכירו בהם כנעלים מבלי הישגים שיצדיקו זאת.
• עסוקים בפנטזיות של הצלחה בלתי מוגבלת, כוח, מבריקות, יופי או אהבה אידיאלית.
• חושבים שהם "מיוחדים" ויכולים להיות מובנים או להתרועע רק עם אנשים נעלים כמוהם (או מוסדות).
• זקוקים להתפעלות והערצה מוגזמים.
• יש להם תחושת זכאות (מגיע לי). ציפיות לא הגיוניות לטיפול וייחס מיוחד או היענות אוטומטית לציפיותיהם.
• מנצלים אחרים על מנת להשיג את מטרותיהם.
• חוסר אמפתיה: אינם מסוגלים לאמץ נק' מבט של אחרים, להזדהות עם רגשות וצרכים של אחרים.
• בד"כ מקנאים באחרים או מאמינים שאחרים מקנאים בהם.
• בעלי התנהגות שחצנית ויהירה.

כ- 1% מכלל האוכלוסייה ילקו בהפרעת אישיות נרקיסיסטית, בעיקר גברים.

הפרעת אישיות אנטי-חברתית: (נקראה בעבר גם פסיכופתיה) בעלי הפרעת אישיות אנטי חברתית מפרים בהתמדה את זכויות הזולת ומזלזלים בהן ע"י התנהגות מוליכת שולל, תוקפנית או אנטי חברתית, בד"כ ללא נקיפות מצפון או נאמנות לאיש. התנהגות נצלנית למטרת רווח אישי וחומרי כפעולה מחושבת ונטולת אשמה. המטרה היא להראות שליטה ויכולת. משתעממים בקלות ומחפשים גרייה תמידית.

נוטים להיות חסרי אחריות, רגזנים, אימפולסיביים ותוקפניים. חוסר התפתחות מוסרית או אתית, אי יכולת לאמץ מודלים מוסכמים של התנהגות, אי יושר, הונאה וניצול חסר בושה של אחרים ע"י מניפולציות מתוחכמות. הם בעלי קסם חברתי ותבונה רבה מה שמאפשר להם להפיל בפח אנשים רבים.

ע"פ ה- DSM ההפרעה תופיע החל מגיל 15 כאשר לפני גיל 15 הנער/הילד יאובחן כבעל תסמינים של הפרעת התנהגות. ממצא מעניין הוא שעם הגיל חלה ירידה חדה בהתנהגות האנטי חברתית הקשורה בממד השני של הפסיכופתיה (לדוגמא: מתיישבים בסופו של דבר ותופסים מעמד אחראי בקהילתם), אך הממד הראשון נשאר יציב כל חייהם והם נשארים תמיד אגוצנטריים, קשי לב וחסרי מצפון.

תפוצה: 3% בקרב גברים, 1% בקרב נשים מכלל האוכלוסייה.

מאפיינים עיקריים של פסיכופתיה:

התפתחות לא נאותה של המצפון, התנהגות לא אחראית, חסרת רחמים ואימפולסיבית, שיפוט לקוי, תפיסה פגומה של המציאות הפנימית, דחיית סמכות, יכולת להרשים ולנצל אחרים, אי יכולת לשמור על יחסים טובים, מניפולטיביים ואף אלימים כלפי קרובי משפחתם. (סימפטומים אלה דומים לאישיות אנטי חברתית).

גורמים סיבתיים:

1. התניה לקויה לחרדה בתגובה לאותות המבשרים עונש
2. קושי ללמוד לעכב תגובות העלולות להביא לעונש, כגון: מעשים לא חוקיים ואנטי חברתיים.
3. הימנעות פעילה מעונש במרמה בשקרים ובבריחה לנוכח איום פעיל בעונש.
4. משתעממים בקלות ומחפשים גרייה תמידית, בעיקר מסוכנת או אלימה.
5. חוסר יכולת לדחות סיפוקים.
6. שיבושים במערכת יחסי המשפחה המוקדמים.

אנשים הלוקים בפסיכופתיה ובאישיות אנטי חברתית מראים דפוסים של התנהגות סוטה כבר בילדותם המוקדמת, תחילה בצורת הפרעת התנגדות-התרסה, ואח"כ כהפרעת התנהגות המופיעה בגיל צעיר. הפרעה זו מתפתחת משילוב של גורמים סיבתיים ביולוגיים-חברתיים-ופסיכולוגיים.

הפרעת אישיות גבולית: דפוס התנהגות המאופיין באימפולסיביות, חוסר יציבות ביחסים בין אישיים, בדימוי העצמי ובמצבי הרוח. בעלי הפרעת אישיות גבולית מראים שיבושים חמורים בזהות הבסיסית או בתחושת העצמי שהיא בלתי יציבה ביותר. בד"כ קיימת היסטוריה של מערכות יחסים עזות אך סוערות תוך אידיאליזציה של האהוב/ה והתפכחות מרירה ומאכזבת.

התנהגות נצלנית כתגובה אימפולסיבית וזועמת לאכזבה. חוסר היציבות הרגשית הקיצוני בא לידי ביטוי בתנודות קיצוניות במצב רוחם, התנהגות אימפולסיבית או משונה המכוונת להרס עצמי ופגיעה פיסית בעצמם או התאבדות. שיבושים בתחושת הזהות העצמית, פחד מנטישה המניב ריקנות. אם חלה פרידה יחוש זעם.

לפעמים פוקדים אותם אירועים קצרים או חולפים של ניתוקים מהמציאות המלווים בהרהורי שווא, הזיות, אמונות פרנואידיות, עיוותים בדימוי הגוף או תסמיני הפרעת ניתוק.

תפוצה: כ- 2% מכלל האוכלוסייה ילקו בהפרעת אישיות גבולית, בעיקר נשים.

הפרעות נלוות: הפרעות מצב רוח וחרדה, בעיקר הפרעת פאניקה והפרעת דחק פוסט טראומטית.

כ- 50% ילקו בהפרעת מצב רוח בשלב מסוים בחייהם. כמו כן, עשויים להופיע עוד הפרעות אישיות במקביל, כגון: הפרעת אישיות סכיזוטיפלית, היסטריונית, אנטי חברתית ותלותית.

ההפרעה מופיעה בבגרות המוקדמת וכוללת לפחות 5 מהקריטריונים הבאים:

• מאמץ נרעש להימנע מנטישה מדומיינת או אמיתית (לא לכלול התנהגות אובדנית או פגיעה בעצמי שנכללים בקריטריון)
• תבנית לא יציבה של יחסים בין אישיים המאופיינים ע"י מעבר קיצוני בין אידיאליזציה ודיואליזציה.
• הפרעה בזהות: חוסר יציבות ניכרת ומתמשכת של דימוי עצמי או תחושת העצמי.
• אימפולסיביות לפחות בשני תחומים שהם פוטנציאל לפגיעה בעצמי. (בזבוז, מין, הרס רכוש, נהיגה מסוכנת, הילולת אוכל). (לא לכלול התנהגות אובדנית או פגיעה בעצמי שנכללים בקריטריון).
• התנהגות, מחוות או איומים אובדניים חוזרים או התנהגות של הרס עצמי.
• חוסר יציבות רגשית בגלל תגובה ניכרת למצב רוח (אפיזודה אינטנסיבית של דיספוריה, עצבנות או חרדה שבד"כ נמשכת כמה שעות ולעיתים נדירות מעל מס' ימים).
• רגשות כרוניים של ריקנות.
• כעס אינטנסיבי לא מותאם או קושי בשליטה על כעס.
• רעיונות פרנואידים הקשורים ללחץ או לסימפטומים חמורים של דיסוציאציה שחולפים.

אשכול ג': הפרעות אישיות נמנעת, תלותית וטורדנית-כפייתית.

בעלי הפרעות אלה נוטים להיות חרדים ומפוחדים. הטיפול בהם הוא המבטיח ביותר.

הפרעת אישיות נמנעת: דפוס של הימנעות חברתית קיצונית, המוליד דפוסים של יחסים חברתיים מוגבלים ורתיעה מכניסה לפעילות גומלין חברתית במשך כל החיים. עקב חשש להשפלה, דחייה או נחיתות חברתית וחששם מביקורת, הם נמנעים מחברתם של אנשים אחרים ואף יפרשו כל סימן ללעג ופגיעה בכבודם.

הם אינם נהנים מבדידותם ומשתוקקים לחיבה ולעיתים קרובות חשים בדידות ושעמום מה שגורם למצוקה קשה המלווה בחוסר ביטחון והערכה עצמית נמוכה שבאה לידי ביטוי בקושי לפתח/ליזום מערכות יחסים ולהשתתף בפעילות גומלין חברתית.

בסיס ההפרעה כנראה ביולוגי, המתחיל כבר בינקות או בילדות, ומחוזקת ע"י גורמים סביבתיים עד היותה לדפוס התנהגות יציב וכרוני ביותר. מופיע לעיתים עם הפרעת אישיות תלותית.

משערים כי הפרעת אישיות נמנעת היא ביטויה הקיצוני של פוביה חברתית כללית.

הפרעת אישיות תלותית: תלות קיצונית באחרים, צורך שיטפלו בהם, התנהגות "נדבקת" וכנועה. מראים אי נוחות חריפה, ואף פאניקה, מפני אפשרות של פרידה ולפעמים מפני הכורח להיות לבד. פחד מנטישה המניב כניעה ורצון לפיוס. אם חלה פרידה יחל חיפוש בהול אחר מע' היחסים הבאה.

קושי בפרידה ביחסים, קושי להיות לבד, בד"כ בונים את חייהם סביב אנשים אחרים ומשעבדים אליהם את צורכיהם או השקפותיהם כדי להמשיך את מעורבותם ביחסים עמם. חוסר החלטיות, מתקשים מאוד להגיע להחלטות, אפילו פשוטות ביותר ללא עצות ועידוד. צורך עז בעידוד ואישור עקב כניעה וביטול עצמי.

הם לפעמים לא מביעים כעס או רגשות אחרים כדי לא לעצבן את האחר שלא יעזוב אותם ולרוב חשים שאין להם זכות אפילו לגילויים קטנים של עצמיות. מתפקדים היטב כל עוד אינם נדרשים לעמוד ברשות עצמם.

הפרעת אישיות טורדנית-כפייתית: דאגה מופרזת לשמירה על הסדר וחתירה לשלמות תוך ביקורתיות רבה כלפי עצמו וכלפי אחרים. טרודים יתר על המידה בשמירה על שליטה נפשית ובין אישית באמצעות תשומת לב קפדנית לכללית, ללו"ז ולפרטים סתמיים.

זהירים מאוד בפעולותיהם בכדי להימנע מטעויות ובד"כ מרבים לחזור ולוודא שלא נפלה טעות מה שמונע מהם להשלים משימות. אנשים אלו נוטים להתמסר לעבודתם עד כדי שלילת כל פעילות של פנאי ועלולים להתקשות להירגע או ליהנות. מצפוניים במידה מופרזת ועשויים להיות נוקשים מאוד בכל הנוגע לסוגיות מוסר ואתיקה.

במישור הבין אישי הם רשמיים ומנותקים חברתית עקב מסירות יתר לעבודה, קושי להביע רגשות, קושי להאציל סמכויות. יוצרים רושם של קפדניים, נוקשים וקרים.

הפרעת אישיות טורדנית כפייתית אינה דיאתזה להפרעת טורדנות-כפייתיות מלאה! להבדיל, אדם בעל הפרעת אישיות טורדנית-כפייתית אינו סובל מהרהורים טורדניים, טקסים כפייתיים מובהקים ואינו חרד לגבי הכפייתיות עצמה.

קטגוריות ארעיות: הפרעת אישיות דכאונית וסבילה-תוקפנית.

הפרעת אישיות סבילה-תוקפנית (פסיבית-אגרסיבית):

יתכן שמדובר בתגובה מצבית ולא בתכונת אישיות. במצב בעייתי לעולם לא יתעמת במישרין אלא יראה התנגדות סבילה באמצעות התמהמהות, שכחנות או החמצת פנים. דפוס כולל של התנגדות סבילה לדרישות במצבים חברתיים או בעבודה באמצעות התלוננות, התנגדות פשוטה לבצע מטלות שגרתיות, זעפנות, ווכחנות, מרדנות והכנעה. עמדות שליליות (שאינן מתלוות לאבחנה של דיכאון קשה או דיסתימיה). אנשים אלו מרבים להתלונן ש"לא מבינים אותי" ולא מעריכים אותם, ובמקביל עשויים להיות גם ביקורתיים מאוד ולבוז לסמכות. מתלוננים על מר גורלם האישי ומקנאים באחרים הנראים להם בני מזל יותר מהם.

הפרעת אישיות דכאונית:

מתחיל בבגרות מוקדמת, דפוס של קוגניציות והתנהגויות דכאוניות מתמידות. מצב הרוח השולט כולל: אומללות או דכדוך קבועים, תחושת אי כשירות, חוסר ערך, אשמה וביקורת עצמית. ביקורתיים מאוד כלפי עצמם כמו גם כלפי אחרים. נטייה לפסימיות ודאגה. הפרעה זו כרוכה בפחות תסמיני דיכאון מדיסתימיה.

טיפולים:

פסיכודינמי (קרנברג): יעדו העיקרי הוא חיזור אחר האגו החלש של אנשים אלו, תוך התמקדות במנגנון הגנה עיקרי שלהם שהוא הפיצול, המוביל אותם לחשיבה בשחור לבן, הכל או לא כלום.

התנהגותי (ליינהן): טיפול בהפרעת אישיות גבולית, השלמה עם רגש שלילי בלי להגיע להרסנות עצמית או להתנהגויות אל מסתגלות אחרות.

---