"פרקים נבחרים בפסיכיאטריה" - סיכומים

פרקים נבחרים בפסיכיאטריה / אליצור, טיאנו, מוניץ, נוימן

---

חזרה לסיכום הספר -פרקים נבחרים בפסיכיאטריה
חזרה לאתר הראשי

---

הפרעות במצב הרוח (אפקטיביות)- פרק 10

הגדרה: קב' של תסמונות נפשיות שכיחות שההפרעה המרכזית בהם מתבטאת בשינוי במצב ברוח או המזג בייחוד בכיוון של דיכאון או מניה (מצב רוח מרומם) והיא נמשכת יותר מזמן מינימלי מוגדר. יש להדגיש כי המושג אפקט מסמל את הרגש החולף והמיידי המתבטא בהווה וניתן לתצית בהתנהגות, בטון הדיבור ובהופעה, בעוד שמצב הרוח מציין את הרגש הממושך הבסיסי העמוק והקבוע המשפיע על החיים הנפשיים בכלל. לכן השימוש במושג הפרעות אפקט איננו מדויק והשם הנכון יותר יהיה הפרעה במצב הרוח.

רקע היסטורי: התיאורים הקליניים של מניה ודיפרסיה מופיעים כבר בכתבי הומרוס והיפוקרטס, כאשר בתקופתם חיפשו אחרי הגורמים הביולוגים לדיכאון (נוזלי גוף למשל). רק בפסיכאטריה המודרנית תוארה מחדש ההתייחסות הקלינית.

סיווג ההבחנות: ישנם גורמים רבים להפרעות האפקט, ולפיכך מקובלת היום גישה הבחנתית שונה מבעבר וסיווג ההפרעות האפקטיביות מתבסס על מספר מימדים.

1. פנומנולוגיה- לפי התופעה הנראית בעין= סימפוטומטולוגיה- בדיקת החולה בראיון, בדיקה קלינית ושאלונים.

2.היסטוריה בעיות נפשיות במשפחה בעיקר הפרעות אפקט. 

3. האישיות וההפרעות באישיות שקדמו למחלה.

4. נסיבות החיים האישיים , המשפחתיים והסביבתיים, בעיקר מצבי לחץ ודחק.

5. משך המחלה מהלך המחלה וההחלמה.

6. הרמה התפקודית של החולה בתקופה האחרונה שלפני פרוץ המחלה. 

הסיווג הראשוני של ההפרעות האלו הוא חלוקה בין הפרעות אפקט ראשוניות כלומר שהן עצמאיות ואינם קשורות למחלה אחרת ובין הפרעות אפקט משניות שבהן ההפרעה היא משנית למחלה גופנית, מחלה נפשית אחרת, התמכרות וכו'.

תת החלוקה בין ההפרעות השונות מתייחסת לעוד מימדים:

1. איפיון הגלים- האם קיימים מצבי דיכאון בלבד או גם מצבי מאניה
2. מספר הגלים- גל יחיד או גלים חוזרים.
3. עוצמת הגלים ומשך הזמן- מחמור וקצר עד קל וממושך.
4. חומרת הגלים- נאם מלווים בסימפטומים פסיכוטיים וגופניים וכדו'
5. עיתוי הגלים- האם קיימת עקביות בהופעתם בעונה מסוימת בשנה או בסמיכות להריון ולידה וכו'.

אפידמיולוגיה:

הפרעות באפקט הינן בין 10 ההפרעות הגורמות לנכות התפקודית הגבוהה ביותר הסובל איננו רק החולה, אלא גם משפחתו וסביבתו.

שכיחות:

יחס של 1:2 בין גברים לנשים ברוב סוגי ההפרעות החד- קוטביות הדיכאוניות ברוב המחלות הדו- קוטביות  היחס בין המינים הוא שווה.

גיל: כיום מקובל שהפרעה אפקטיבית יכולה להופיע בכל גיל.

רמה חברתית: הפרעות אלו מצויות בכל שכבות האוכלוסייה. אין הוכחה  מדעית לשכיחות גבוהה יותר בשכבות בינוניות וגבוהות ברמתן הסוציואקונומית.

השפעות תרבותיות: הבדלי תרבות יכולים להשפיע על תיאור הסימפטומים והדיכאון ועל רמת התקשורת בין הגורם המטפל ובין החולה ובמידת החומרה שמיוחסת לסימפטומים שונים.

מצב משפחתי: שכיחות ההפרעות שווה בין נשואים, רווקים ואלמנים וללא תלות במין החולה.

פרוגנוזה: אפשר לצפות להתדרדרות חברתית ומשפחתית ובעיות בין אישיות כגון בעיות בחיי משפחה, התדרדרות כלכלית, התמכרויות וכו'.

אבחנה מבדלת: דיכאון יכול להיגרם ע"י מחלה גופנית כמו אירוע מוחי כתופעת לוואי לתרופות מסוימות וכתופעה נלוות לאחר הפסקת שימוש באלכוהול וסמים. מניה יכולה להיגרם ע"י הרעלת תרופות, טיפול בסטרואידים, אירוע מוחי וכדו'.

תיאוריות לגבי הסיבתיות:

שני מישורים מרכזיים:

1. גורמים גנטיים ביולוגים (הפרעה אפקטיבית דו- קוטבית, דיכאון חד- קוטבי).
2. גורמים פסיכוחברתיים (דיסתימיה, ודיכאון לא טיפוסי).

בהפרעות האפקט הגורמים הללו משלימים אחד את השני.

גורמים גנטיים:

סקר משפחות: נמצא כי בין קרובי המשפחה של החולים קיימת שכיחות גבוהה של הפרעות כאלה.

מחקרי תאומים: נמצא כי שיעור המתאם בתאומים לא זהים מגיע לבין 20%- 45%  ובתאומים זהים עולה על 70%.

חקר סמנים גנטיים: ישנם סמנים תלויי מצב וישנם סמנים תלויי נטייה. עד כה לא נמצאו הבדלים בין הממצאים בהפרעה חד ודו קוטבי.

מחקר תאחיזה: נמצאו נתונים המצביעים על כך שמחלות אפקטיביות מסוימות קשורות בכרומוזומים מסוימים לא ברור האם מדובר  בהעברה גנטית של גן אחד או במספר גנים מחקר בתחום זה לא מבוסס מספיק.

גורמים ביולוגים:

ממצאים ביולוגים רבים ומגוונים הוכחו כמלווים את הפרעות האפקט.

מבחינה ביוכימית המחקר מתרכז במיוחד בהפרעות בשתי מערכות נויירוטרנסמיטורים: נו- אנדרנלין, הסרוטונין, ואציטיל-כולין. (בהמשך המאמר מופיעים פרטים ביוכימיים שונים).

גורמים פסיכוחברתיים:

משפחה: בקרב החולים בהפרעות אפקט מתוארת המשפחה בחלק מהמקרים כמבודדת מבחינה חברתית. מופיעות נטיות של שאפתנות, קנאה ותחרות ישנה אווירה של עויינות וחוסר ההערכה מצד ההורים. חסרה תמיכה רגשית.   

האישיות הטרום מחלתית:

אצל חולים דיכאוניים חד קוטביים מוצאים נטיות של אישיות רגישה תלותית וכפייתית הם סובלים מההערכה עצמית ירודה, רגשות אשם, פסימיות ופסיביות.

גורמי דחק פסיכוחברתיים:

יש להם משמעות מרכזית כגורם הדיכאון במיוחד כאשר ברקע משולבים הגורמים האחרים כמו הגורם הגנטי, המשפחתי והאישיות. ישנה השפעה מיוחדת לאובדן או פרידה מאדם קרוב גם אובדן בריאות או שלמות הגוף או אובדן עבודה או ערכים יכולים לגרום לדיכאון.

נשיות:

ישנו אחוז גבוה של דיכאון אצל נשים המיוחס בעיקר להשפעות סביבתיות כגון מצבי דחק להיעדר תמיכה ולתפיסה של חוסר ישע מול הדחק. גורמים נוספים הם השכיחות של ניצול מיני השפעות הורמונליות הריון ולידה.

המודל הפסיכואנליטי של דכאון:

פרויד: הדיכאון הוא אבל על אובדן אובייקט משמעותי. מקור הדיכאון הוא תוקפנות המופעלת על האדם עצמו במקום כלפי האובייקט. המניה פורצת כתוצאה משחרור אנרגיה כהגנה מפני הדיכאון.

אברהם: המלנכוליה היא ביטוי של אבל לא מעובד ולא פטור.

ביברינג וקוהוט: מדגישים את הפגיעה הקיימת אצל אנשים בעלי אגו אידיאל גבוה ונטיות אמביציוניות המביאים לדיכאון במקרה של כישלון.

תגובה לאובדן:

אבדן ופרידה בילדות גורם לרגישות יתר, לדיכאון אצל הבוגר. (שפיץ ובולבי)

תיאוריות בין אישיות: אבל לא פתור, מאבק במשפחה על תפקידים, מעבר לשלב/תפקיד חדש בחיים, חוסר מיומנות בין אישית לשמירת קשר- אלו 4 סוגיות בינאישיות המודגשות בהקשר של הפרעות אפקט.

גישות קוגנטיביות והתנהגותיות:בק- חשיבה שלילית גורמת לדיכאון (ולא להיפך).

התמונה הקלינית

דיכאון

הגדרה: מאפיינים מרכזיים-ירידה ניכרת במצב הרוח, אבדן ההתענינות וההנאה, ירידה באנרגיה ובפעילות- בעצמה וברצף של שבועיים לפחות.

המרכיב הרגשי-חוויתי: דיכאון, מצברוח קודר, עצבות, איבוד עניין והנאה. ייתכנו רגשות אשם ושנאה עצמית, חרדה רגזנות ומתיחות וכו'.

המרכיב הקוגנטיבי-חשיבתי: חשיבה איטית, קשיי קשב וריכוז, הססנות .תכני החשיבה שליליים, פסימיים, ראייה "שחורה" של המציאות. מופיעות מחשבות שוא עד כדי מחשבות אבדניות.

המרכיב המוטורי-מוטיבציוני: ירידת פעילות ניכרת בכל מגזרי הפעילות בחיים- במשפחה ובחברה. ישנו קושי לבצע אפילו פעולות בסיסיות ולפיכך ההופעה מוזנחת- אין הקפדה על אכילה וניקיון. הדיבור איטי והתנועה כבדה. במצב הקיצוני-"קיפאון דיכאוני"- החולה שקוע בדיכאון, שוכב במיטתו ואינו עושה דבר...

המרכיב הפסיכופיזיולוגי:עייפות, כבדות, כאבים שונים, אבדן התיאבון וירידה במשקל או בולמוס אכילה, הפרעות בשינה- קושי להירדם או נטייה להרבות בשינה.

המרכיב הפסיכוטי: מחשבות שווא/הזיות/קיפאון= מקרה פסיכוטי. מחשבות השווא מאופיינות בתחושת חטא ואסון שמתקרב.

גורם הגיל ואופי ההפרעות:בילדות- חרדות, תלותיות, פוביות, אי שקט, נסיגה חברתית ותלונות חברתיות. הדיכאון מופיע בד"כ מלווה בהפרעות אחרות כמו חרדה והפרעות קשב.

התבגרות- הדיכאון מתבטא בהתנהגות נגטיביסטית, אנטי סוציאלית, שוטטות, בריחה, הפרעות קשב, חרדה, התמכרויות, הפרעות אכילה והפקרות מינית.

מבוגרים- בגיל מבוגר מופיעים אובדן התמצאות, ירידה בזכרון ובריכוז ואדישות.

התאבדות:

ההתאבדות היא הסכנה הגדולה ביותר בדכאון. התאבדות יכולה להיות מתוכננת מראש או תוצאה של דחף ללא כל התרעה או קריאה לעזרה. לעתים נסיון התאבדות מוסווה בשימוש מוגזם בתרופות או הרעבה והזנחה עצמית. הסכנה קיימת בעיקר בדיכאון פסיכוטי אך גם בדיכאון נוירוטי. הסכנה גדלה בגיל מבוגר כשמלווה התמכרות, לאחר ניסיון התאבדות קודם, בליווי מחלה, בעת אירועי דחק בחיים ועוד. כאשר החולה נמצא בתחילת או בסוף גל דיכאון גדלה היכולת להוציא את המשאלה האובדנית לפועל. כאשר החולה נמצא בקשר טיפולי שניתן לדבר בו באופן ישיר וגלוי על דחפי התאבדות וכן כאשר האדם מוקף בסביבה אוהבת ודואגת גדלים הסיכויים למניעת ההתאבדות.

דירוג החומרה של ההתקף החריף:

1. מתונה
2. בינונית
3. חמורה ללא פסיכוזה
4. חמורה עם פסיכוזה.

החומרה הפסיכוטית מתבטאת בסימנים של איבוד שיפוט המציאות, הזיות, מחשבות שווא או קיפאון דכאוני.

תסמונות דיכאון מיוחדות נלוות: 

תסמונת המלאנכוליה, תסמונת דיכאון מוסוות, תסמונת קטטונית, תסמונת עונתית, תסמונת שלאחר לידה.

מאניה

הגדרה: עליה נכרת במצב הרוח ללא קשר לנסיבות החיים. המצב רוח מרומם ומלא רגש. הפעילות המנטלית והגופנית היא חסרת מעצורים ובעוצמה רבה ונמשכת לפחות שבוע. ישנה ירידה ניכרת ברמת התפקוד של הפרט בחברה ובעבודה.

המרכיב הרגשי: מצב רוח מרומם , אופוריה, אין דאגות, התרגשות ועליצות, האדם יכול להיות מאוהב ומשעשע בצורה שאינה תואמת לנסיבות.

המרכיב הקוגנטיבי: אופטימיות, תחושת ערך עצמי, ביטחון עצמי וחשיבות עצמית מוגזמות. קשיים בקשב וריכוז.

המרכיב המוטיבציוני- התנהגותי: אין תחושת עייפות, ישנה פעילות יתר, מרץ רב ופעילות מוגברת בשטחי החיים השונים.

המרכיב התפיסתי: הפרעות בתפיסה המתבטאות בחדות יתר של החושים, התפעלות מצבעים ומפרטים קטנים.

המרכיב הפסיכוטי: הערכה עצמית מוגזמת וגנדיוזית ומחשבות שווא של גדלות. תוקפנות טבעית יכולה להקצין עד כדי אלימות.

המרכיב הפסיכופזיולוגי: ירידה בולטת בתיאבון ובשינה, תחושת מרץ עליה בדחף המיני.

דירוג חומרה של התקף חריף:

1. עוצמה קלה- היפומאניה.
2. עוצמה בינונית- סמפטומים קשים ללא סימנים פסיכוטים
3. עוצמה חמורה- מלווה בסימנים פסיכוטים.

 

סיווג המחלות האפקטיביות:

מקובל לסווג להפרעות דו קוטביות וחד קוטביות.

הפרעה דו-קוטבית:

הפרעה זו מאופיינת בשני גלים חוזרים לפחות, שקיימת בהם הפרעה חמורה במצב הרוח שבאה יד ביטוי בדיכאון, במאניה או בשניהם. ההפרעה היא אפיזודית עם גלים חוזרים והפרעה ביניהם. תחילת הגלים יכולה להיות קשורה לאירוע דחק או לטראומה נפשית. 

ההפרעה הדו-קוטבית מתחילה בדרך כלל באפיזודה מאנית אצל גברים ובאפיזודה דכאונית אצל נשים. הגל המאני מתחיל לרוב בצורה פתאומית וחזקה (יכולה להתחיל גם בצורה מתונה ולהתגבר) ישנה החרפה מהירה וחדה של הסימנים וגם הסיום הוא חד בדרך כלל הגל הדיכאוני לעומת זאת, מתחיל בדרך כלל בהדרגתיות ובאיטיות ויכול להמשך שבועות רבים. הנכות התפקודית הקיימת בזמן הגל האפקטיבי היא משמעותית מאוד. בגל מאני יש ירידה בולטת בתפקוד בעבודה ובחברה. אופייני לחולה להסתבך כלכלית או עם החוק או להיגרר לאלימות במשפחה, ניצול מיני והתמכרויות. בגל הדיכאוני אפשר לראות חוסר תפקוד בתחומי החיים שונים. בדך כלל ילווה בהפרעות אכילה, פאניקה, חרדה, פוביה, הפרעות קשב וכו'.

ההבדל בין הפרעה דו קוטבית טיפוס 1 לטיפוס 2:

טיפוס 1: מלווה במצב פסיכוטי.

טיפוס 2: העוצמה היא בדרגה היפומאנית בלבד.

אבחנה מבדלת: אין לקבוע אבחנה זו כאשר יש רקע של מחלה גופנית או התמכרות.

הפרעה חד- קוטבית:

מתאפיינת בגל אחד או בגלים חוזרים של דיכאון בלבד. הגל הדיכאוני הראשון יכול להופיע בגיל ההתבגרות בדרך כלל לאחר ארוע דחק פסיכוסוציאלי.

אבחנה מבדלת- יש לשלול גורמים אורגנים כמו תרופות, סמים ואלכוהול. יש לשלול דיכאון על רקע מחלה פסיכאטרית אחרת.

הפרעות אפקטיביות ממושכות:

1. ציקלותימיה- הפרעה כרונית במצב הרוח כוללת כמה תקופות של היפומאניה ודיכאון קל (אין סימנים פסיכוטים).
2. דיסתימיה- הפרעה אפקטיבית כרונית במצב רוח דיכאוני או משתנה. ההתחלה היא איטית והדרגתית וכמעט לא מובחנת. מהלך ההפרעה ממושך מאוד.

הפרעות אפקטיביות אחרות לא טיפוסייות:

דיכאון לא טיפוסי והפרעה דו קוטבית לא טיפוסית.