"פרקים נבחרים בפסיכיאטריה" - סיכומים

פרקים נבחרים בפסיכיאטריה / אליצור, טיאנו, מוניץ, נוימן
חזרה לסיכום הספר -פרקים נבחרים בפסיכיאטריה
חזרה לאתר הראשי

נוירוזות- פרק 12

סיבות לנוירוזה והתפתחות סימפטומים נוירוזים

לפי הגישה הפסיכואנליטית:

יש להניח שקיים גרעין מולד. הפגם מתבטא בעוצמה מוגברת/ מופחתת של כוחות יצריים וביכולת הריסון והשליטה עליהם. כשה"אני" לא מסוגל להתמודד עם משימות, יש אפשרות של התפתחות נוירוטית בעתיד.

מהמידע כיום: הפרעות חרדה, נוטות להופיע גם במשפחות, אך אין להניח קיום גן להפרעות חרדה. מניחים אפשרות של תורשה, של תכונות/מזג, תגובתיות יתר של העצבים/ נטיה לעכבות התנהגותיות, שיכולים להביא להתפתחות הפרעה חרדתית, בהתאם לתנאי החיים והסביבה.

שלשה תנאים עיקריים להתפתחות נוירוזה:

    1. חולשה מולדת.
    2. ליקוי בהתפתחות בתקופת הילדות- גורמים סביבתיים וטראומטיים (מחלות, אובדן הורים, מתחים בבית- מפריעים להתפתחות ה"אני" וה"אני העליון", אין מנגנוני הגנה והתמודדות מול קונפליקטים נפשיים בחיים, ומתפתחת נוירוזה).
    3. מצבי לחץ נפשי קשה.
 

לפי הגישה הפסיכודינאמית:

נוצרים קונפליקטים נפשיים, לא מודעים ברובם, בין ה"איד" ל"אגו", וביניהם ל"אני העליון", דחפים שונים שמקורם ב"איד". הסכסוך הוא בין ה"אני" ל"אני העליון", או בין ה"אני" לעולם החיצוני.

סימפטומים נוירוטיים הם תוצאה של פשרה. מנגנוני ההגנה לא פועלים, ואז דחף יצרי מוצא פורקן חלופי, כך שהסימפטום הנוירוטי מבטא בו-זמנית:

  1. דחף יצרי (בד"כ אסור).
  2. הגנה מפניו.
  3. עונש מצד ה"אני העליון".

התנאים ליצירת סימפטום נוירוטי:

  1. עליה בעוצמת הדחף האסור- מתרחש בגיל התבגרות/ מעבר, בחשיפה מוגברת לפיתוי יצרי או חסימת אפשרות לסיפוק יצרי.
  2. ירידה בעוצמת הכוחות המרסנים את הדחף היצרי האסור- הירידה באה לידי ביטוי בעייפות יתר, מחלות ותנאים המאפשרים החלשת הביקורת של ה"אני".

לפעמים קיים חיזוק הכוחות המרסנים את היצר (יופיע בנסיבות שיגבירו חרדה, אשמה, חשש מפני אובדן אהבה, תמיכה וביטחון) 
 

לפי תיאוריות התנהגותיות של תורת הלמידה:

החרדה הנמצאת בבסיס כל נוירוזה הינה תגובה מותנית לגירויים סביבתיים, שעוברת הכללה. דרכי חשיבה מוטעות גורמות הפרזה במידת הסכנה והפחתה בהערכת יכולת ההתמודדות וההתגברות על הקשיים.

מחקרים נוירו-ביולוגיים:

חקרו את הסימפטומים הבולטים- אפקט החרדה והפאניקה, ע"י מדידת פעילות המוח אצל נורמליים ואצל סובלים מחרדה. לא ברור אם המדידות הן ראשוניות (גורמות לחרדה) או משניות, וכן אם שינויים ביולוגיים בסובלים מחרדה הם פתלוגיים או נובעים מגירוי וערעור מערכת העצבים. ממחקרים נובע שיש אנשים עם רגישות יתר להתפתחות אפקט חרדתי (גם הגישה הפסיכודינאמית טענה שישנו גרעין מולד).

בחירת סוגי הנוירוזה וצורתה:

תלויה בגורמים רבים (לא כולם ידועים) כמו: התפתחות אופי, מנגנוני הגנה הפועלים ביצירת הנוירוזה, טבע הדחף, גיל החולה, זמן הקונפליקט, טבע הכוחות המדחיקים, אפשרות סיפוקים חלופיים.

מחקרים חדשים מצביעים על יחודיות ביולוגית המאפיינת הפרעות פאניקה וכפיתיות.

מציאת יחודיות סיבתית מובילה לאפשרות אבחנה וטיפול יחודי לסוגים שונים של חרדה.

טיפול: השיטה הפסיכודינאמית:

המטפל והמטופל לומדים על הלחצים של המטופל, תגובות יצריות ואמוציונליות למצבי לחץ, הגנות פנימיות ועוד היבטים בתפקוד ה"אני" וה"אני העליון". בטיפול יש היבט פסיכו-גנטי לגבי העבר של החולה. בעקבות רצף מאורעות וחוויות לומדים איך החולה מתמודד ומגיב, מהו סוג ההשפעות והלחצים שהוא רגיש אליהם, טבע ועוצמת יצריו והרגשותיו, ההגנות שלמד לנקוט נגד כאב נפשי. כל אלו נקבעו ע"י העבר של המטופל, וזה המקור להפרעות הנוירוטיות של המבוגר. ע"י הבנה פסיכודינאמית המטופל מקבל תובנה הגורמת לשינוי מערך נפשי, שיגרור שחרור מסימפטומים נוירוטיים, ולמידה של דרכי הגנה והתמודדות יעילות יותר.

השיטה הקוגנטיוויות-התנהגותיות:

יעילות במיוחד לפאניקה וחרדה לזמן ממושך. יעילות גם להצלחות בפוביה חברתית, הפרעת דחק פוסט טראומטית, כפייתיות וחרדה כללית מופשטת. הטיפול כולל: תרגולי נשימה, התניה מחדש, רקונסטרוקציות קוגניטיביות, הרפיה, חשיפה ו-PSYCHO-EDUCATION.

יתרונות הטיפול: קצר ויעיל, וכן ישנה אפשרות בדיקת ההצלחה בצורה מחקרית מבוקרת.

פירוט התיסמונות השונות

הפרעות חרדה:

בחרדה בשונה מפחד:

  1. תגובה נפשית לסכנה פנימית (לא חיצונית).
  2. איכות של פחד חזק וחסר פשר. חולה בחרדה אינו יודע ממה הוא מפחד, ואינו יכול לברוח מהסכנה שאינה ידועה לו.

בצורה חריפה תופיע החרדה כהתקפי חרדה (פאניקה), ובצורה כרונית כמתח מתמשך וציפייה לאסון מתקרב

חרדה נורמלית: תגובה לאיום לא מוכר, תחושה של פחד מהעומד להתרחש, המלווה בתחושה גופנית לא נעימה, חוסר נעימות מתמשכת.

לעומת פחד: התרעה מפני סכנה ואיום ידועים, התגובה חדה, מהירה וחולפת מהר. 

חרדה נורמלית: מטרתה להוביל לפעולה שתסלק את האיום, מעידה על התפתחות והתעסקות עם חוויות חדשות, בריאה כאשר מנגנוני ההתמודדות מודעים, ומנגנוני ההגנה בריאים.

חרדה פתלוגית: תגובה מוגזמת/ לא מתאימה לגירוי, מבחינת עוצמת האפקט ומשכו.

יש להפריד בין חרדה שהיא כסימפטום לכל ההפרעות הפסיכיאטריות, לחרדה כתסמונת.

ביטויים סימפטומים לחרדה:

הרגשות גופניות: מערכת קרדיו-וסקולרית, מערכת גסטרו-אינטסטינלית, מערכת נשימה, דחיפות ותכיפות בהטלת שתן, מתח שרירים מוגבר- כאבים בשרירים, בעורף ובראש.

תחושה פסיכולוגית לא נעימה: מתח, עצבנות, דאגה ופחד.

חרדה מתמשכת משפיעה על: חשיבה, ריכוז, קליטה, יכולת למידה, גורמת עייפות וחוסר מרץ.

גילויי החרדה:

מבחינה סומאטית אובייקטיבית:

מבחינה חוויתית סובייקטיבית:

שכיחות: סיכוי גבוה מאוד שאחת מהפרעות החרדה תקרה לאדם במהלך חייו, 20-22%. השכיחות יותר אצל נשים. התחלת ההפרעה- שלשה עשורים ראשונים.

הפרעות אימה (פאניקה) עם אגרופוביה

הפרעת פאניקה: התקפים פתאומיים של חרדה מרוכזת. נמשכים בין מספר דקות לשעה, בשכיחות של פעם-פעמיים בשבוע+-.

אגרופוביה: פחד להיות לבד במקומות פתוחים. 2/3 מתוכם סובלים גם מפאניקה. סבורים שאגרופוביה היא תוצאה של פאניקה.

שכיחות: 1.5-2%. במהלך כל החיים. כפולה בנשים לעומת גברים. התחלת ההפרעה בד"כ בבגרות מלאה. שכיחות אגרופוביה- כ-60%. יותר אצל נשים.

תמונה קלינית:

התחלת ההפרעה ספונטאנית ופתאומית. הרגשה של פחד חריף בלי אפשרות לבטא ממה הוא נובע. בד"כ גם בלבול, חוסר ריכוז, דפיקות לב מהירות, קוצר נשימה והזעה. משך ההתקף- פחות משעה, חולף בהדרגה מעצמו.

סבל נמשך בין ההתקפים: החולה פוחד מפני סכנה של התקף נוסף, פחד ממוות בשל התקף לב או מחנק. העדפה להיות קרוב למקור הצלה, חשש להיות במקום הומה אדם שהיציאה ממנו קשה. הימנעות ממקומות סגורים.

לעיתים קרובות מתלווה לפאניקה מצב רוח ירוד עד דיכאון. הסיבה: ירידה בולטת בחופש התנועה, פגיעה בתפקוד, בושה מהחולשה ומהתלות בסביבה.

ההפרעה יכולה לחלוף מעצמה אצל 50% גם ללא טיפול.

סיבתיות:

פסיכולוגי: תגובה ללחצים שהמערכת היצרית יוצרת. אות סכנה להתפרצות דחף יצרי והתפרקותו במעשה/ התנהגות שאינם מקובלים על החולה.

פסיכודינאמי: ישנם ארבעה סוגי חרדה:

  1. "אני העליון" - מתבטא ברגשות אשם.
  2. סירוס - פחד מעונש חיצוני, בעל אופי גופני/ נפשי.
  3. עזיבה - פחד מאובדן ביטחון/ אהבה/ הערכה של הסביבה, בדידות וחוסר אונים.
  4. "סתמי", "איד" - פחד מאיבוד שליטה על הדחפים, פחד משיגעון ואובדן זהות.

חששות מודחקים אלה מקורם בחוויות העבר והן הבסיס לחרדה של המבוגר.

גורמים ביולוגיים: בהפרעות פאניקה יש הפרעות בויסות המערכת הנואדרנרגית וההסטרוטונרגית

מבחינה גנטית: 15-17% לקרובים מדרגה ראשונה של הסובלים מההפרעה.

80-90% בתאומים זהים. 10-15% בתאומים לא זהים.

תסמונת ההיפר-ונטילציה החריפה והכרונית

היפר-ונטילציה:

נשימות עמוקות מאוד ומהירות בהמלך התקף פאניקה חריף. עלול להביא לאקלוזיס נשימתי עקב הוצאת יתר של פחמן-דו-חמצני, ולגרום ל"נימול" באצבעות היד, ומשם עלול להתפשט לפנים ולרגליים. היפר-ונטילציה חריפה מלווה בתחושת פחד גדולה מהתעלפות, התקף לב או מוות פתאומי. תופיע אצל חולי פאניקה שיש להם רמה נמוכה של פד"ח, ולכן שאיפת פד"ח (שאיפה ונשיפה לתוך שקית נילון) תשחרר את ההתקף.

טיפול:

תרופתי: נגד פאניקה - תרופות נוגדות דיכאון מסוג טריציקליות M.A.O.I., וגם פרוזאק.

התנהגותי: ישנה נטייה להימשך לסימפטומים של אגרופוביה והמשך חרדה אנטיסיפטורית. טיפולים התנהגותיים: דיסנטיטזציה וחשיפה למצב הפובי, תרגילי הרפייה, טיפול תמיכתי, פסיכותרפיה דינאמית של תובנה.

הפרעת חרדה כוללנית

מצב מתמשך וכרוני של חרדה מתמדת. סובלים ממתח, חרדה ודאגה מתמדת בלי קשר למצב/ אירוע מסוים.

שכיחות:2-5% במהלך החיים. כפולה אצל נשים. מתפתח לרוב בעשור השלישי.

תמונה קלינית:

בהשוואה לפאניקה- הסימפטומים פחותים ופחות חריפים, אך ממושכים וכמעט מתמידים. מופיעים כמה מהסימפטומים הבאים: מיחושים גופניים, עצבנות, ירידה בסף גירוי, קשיים בשינה, פעילות יתר של המערכת האוטונומית (קוצר נשימה, דפיקות לב, הזעה, סחרחורת, שלשול, קושי בבליעה). בנוסף: עייפות יתר, קושי בריכוז, דאגת יתר, חוסר ביטחון ופסימיות.

בעקבות כך נפגעים: מצב הרוח, היוזמה והתפקוד.

ההפרעה מתבטאת ברמת עוררות סימפתטית גבוהה, תגובתיות יתר לגירויים ויכולת מופחתת להסתגלות לגירויים מעוררי דחק.

מהלך המחלה: 25% מהסובלים ממנה עשויים לפתח פאניקה.בשכיחות פחותה עלול להתפתח דיכאון קשה.

סיבתיות:

ביולוגי- מערכות נוירולוגיות במוח הפרונטלי ובמערכת הלימפית. בודקים מערכות נואדרנרגיות, GABA, ומערכות סטרוטונרגיות.

גנטי- בסיס גנטי כלשהו: 25% לקרובים מדרגה ראשונה של הסובלים מההפרעה.

50% בתאומים זהים. 15% בתאומים לא זהים.

פסיכו-חברתי- מבוסס על השפעות פסיכודינאמיות שליליות בילדות. לכן ישנה חשיבות לתיאוריות הלמידה, שמצביעות על השפעה הורית וחיקוי התנהגות חרדה של ההורים.

טיפול:

תרופתי- בבנזודיאזפינים מצליח להקל ב-70% מהמטופלים. יש הצלחות גם לבוספירון. גם נוגדות דיכאון עוזרות.

טיפולים פסיכותרפוטים תמיכתיים ומרגיעים, טיפול סוגסטיבי ע"י הירגעות, היפנוזה ומדיטציה, טיפול קוגנטיבי קצר טווח, טיפול פסיכודינאמי ארוך טווח המבוסס על תובנה. 

הפרעות הפוביות (phobic disorders)

ההפרעות הפוביות הן הנוירוזה הנפוצה והשכיחה ביותר. המלה פוביה מקורה במילה היוונית phobos, שמשמעותה בריחה ופחד. זוהי נוירוזה, אשר החרדה תופסת בה חלק מרכזי מהתסמונת. לעומת אפקט החרדה של נוירוזת החרדה, בחולה הפובי הפחד מתעורר רק במקרה של קשר עם אובייקטים מסוימים או במצבים מסוימים או במגע עמם. המאפיין את החולה הפובי הוא התנסותו בפחד לא הגיוני, שמציף אותו נוכח אובייקטים או מצבים. אשר מבחינת המציאות מייצגים סכנה מזערית או שאין בהם סכנה ממשית כלל. החולה מודה בדרך כלל בחוסר ההגיון שבפחד, אבל הוא חש צורך להתרחק מאותם אובייקטים או מצבים מעוררי פחד ולהימנע מהם. היתרון של הנוירוזה הפובית על-פני נוירוזת החרדה הוא שהפוביה מאפשרת לחולה מידה מסוימת של שליטה על הפחד על-ידי ההימנעות וההתרחקות. לעיתים קרובות הופכת נוירוזת חרדה במשך הזמן לנוירוזה פובית (קיימים גם מצבים הפוכים בהם הפוביה הופכת לנוירוזת חרדה).

סוגים עיקריים של הפוביות:

דרגת החומרה הקלינית ומידת הנכות הנפשית שהן גורמות:

  1. הפוביה המוגבלת הפשוטה- (מעליות) כל שאר שטחי החיים והפעילות תקינים.
  2. האגורפוביה הכללית- פחד מפני יציאה מהבית לבדו/ פחד להישאר בבית- מגביל מאוד.
  3. הפוביה החברתית- מתבטאת בפחד חזק וצורך להימנע ממצבים בהם הפרט יכול להיקלע למצב שנתפס על-ידו כמביך או משפיל בנוכחות אנשים אחרים. המשותף לכל הפחדים החברתיים הוא פחד מוגזם מפני לעג וצחוק.
  4. הפוביה המורחבת והלא ייחודית- פחדים מפני מצבים או אובייקטים רבים. החולה מגיב בצמצום תחומי פעילותו, בחוסר פעילות ובחוסר אונים.

מהלך המחלה: יש פוביות פשוטות שחולפות מעצמן ויש פוביות פשוטות, שנשארות יציבות ללא כל שינוי במשך שנים רבות.

סיבתיות ופתוגנזה: אצל כל החולים הנוירוטיים יש הדחקה של הדחפים האסורים מעוררי החרדה ושל התכנים הנפשיים הקשורים לדחפים אלו. הפחד המקורי קשור בד"כ למשאלות האסורות ולפחדי הסירוס. ההבדל בין החולה הפובי ובין יתר החולים הנוירוטיים הוא בסוג מנגנוני ההגנה ש "האני" מפעיל כדי להשתלט על הדחף.

המנגנון המופעל בפוביה הוא מנגנון ההעתקה. העתקה בפוביות יכולה להיות בדרגות שונות. יש פוביות שאין בהן כמעט העתקה, כמו פוביות ממין, מאוכל או מהרגליות. המקרים כאלה נכונה הנוסחה: "מה שהחולה פוחד מפניו הוא המצב שבאופן לא מודע הו שואף אליו".

בדרגה גבוהה יותר של העתקה תהיה משמעות הסימבולית של הפוביה חבויה היטב ותוכל להתברר רק בטיפול אנליטי ממושך. (בחלק ממקרים אלו תהיה גם העתקה וגם השלכה- הנס הקטן- סוס).

הפוביה היא איפה תוצאה סופית של כמה מנגנוני הגנה ש"האני מפעיל": הדחקה, העתקה, השלכה והימנעות.

הסימבוליות בפוביה: לפי פרויד התוכן הגלוי של הפוביה דומה לתוכן הגלוי של החלום.

תרומתה של תורת הלמידה להבנת הפוביה והטיפול בה:

  1. מנגנון העתקה יכול להיות מובן כמקרה ייחודי של התופעה הכללית של ההתניה הקלאסית. תגובה לא מותנית (חרדה שמקורה יצרי) יכולה להיות מעוררת על-ידי למידה, כך שגירוי ניטרלי מתקשר אסוציאטיבית עם הגירוי מעורר החרדה, וזה מעורר את החרדה. (כמובן שיש עוד מרכיבים וגורמים שאם לא כן התגובה הפובית הנלמדת דועכת ונחלשת מהר עקב מנגנון ההכחדה).
  2. עיקרון של התניה- התנהגות המפחיתה את החוויה הלא נעימה של החרדה נוטה להימשך כל עוד היא יעילה. 

שכיחות: נפוצות מאוד ומעריכים אותם בשכיחות של 1% ועד מעל 10%.

גורמים גנטיים: על סמך מחקרים בתאומים זהים יש להעריך שבהשוואה לגורמים הסביבתיים, התורשה אחראית ל 30% מהמקרים בלבד.

גורמים ביולוגים: מחקרים מראים שכאשר אדם הסובל מפוביה נדרש לדבר בציבור יגלה רמה מורכבת של הורמון T.R.H רמת הורמון זה גבוהה לעומת נבדקים שסובלים מהפרעת פאניקה.

התנהגות קונטרה-פוביית: יש ניסיונות להתגבר על הפחד דווקא ע"י התנסות מעוררת פחד, אך צריך להיזהר מקיצוניות מופרזת במצבים שבאמת מסוכנים, כמו כן יכול להיות שהתנהגות זו מבטאת דחפים לא מודעים של הרס עצמי.

אבחנה מבדלת: סימפטומים פוביים יכולים להופיע במגוון רחב של הפרעות נפשיות.

טיפול: טיפול התנהגותי- במקרים הקלים יותר- דסנסטיזציה, הצפה. היפנוזה- משמשת בדרך כלל כחלק מטיפול התנהגותי.

פסיכואנליזה ופסיכותרפיה אנליטית- יש מקרים שצריך לשלב טיפול התנהגותי וטיפול                 

פסיכודינמי . נקיטתהטיפול הפסיכודינמי שמבוססת על תובנה, כדאי  שתיתמך ע"י נתונים נוספים של מידת בשלות ה"אני". יש לבדוק את המוטיבציה, האינטליגנציה והסקרנות. טיפול פסיכופרמקולוגי- טיפול תרופתי מומלץ כתוספת לטיפולים השונים.

הפרעה כפייתית:

הפרעה נפשית נוירוטית, אשר הסימפטום הבולט בה הוא צורך כפייתי סובייקטיבי, שיש  רצון להתנגד לו, לבצע פעולות מסוימות, לחשוב מחשבות מסוימות, להיזכר בחוויות מסוימות או להרהר בנושא מופשט מסוים. המחשבות הלא רצויות חוזרות וטורדות וכופות את עצמן על החולה הכפייתי. המחשבות נראות לו לא הגיוניות, מגוחכות ולא מתאימות לאופי ולמוסר שלו.

מאפייני הנוירוזה הכפייתית:

  1. מחשבות ופעולות כפייתיות הזרות ל"אני".
  2. השתלטות על המחשבה ועל תשומת הלב בניגוד לרצון.
  3. תחושה של חרדה מסוימת ואי נעימות.
  4. תחושה והבנה שיש חוסר הגיון במחשבה, בחרדה ובפעולה הכפייתית.
  5. מאבק נגד השתלטות הכפייה על התודעה וניסיון לסלק אותה.

שכיחות: 2-3% מהאוכלוסייה עשויים להיפגע במהלך חייהם מהפרעה כפייתית.

התמונה הקלינית- משך: לפעמים תקופות ארוכות ולפעמים מופיעה בצורת התקפים קצרים ומרוכזים ביותר. החולה נמצא בהתלבטות מתמדת, והמחשבות נעות בין בעד לנגד בלא יכולת להכריע. ספק- נעילת דלת, כיבוי הגז וכו...יש שהחולה שוקע בהרהורים חוזרים כפייתיים על נושאים מופשטים. הפעולות הכפייתיות יש שהן חוזרות על עצמן בדיוק שוב ושוב, אם הפעולות לא בוצעו בדייקנות טקסית, יש לחזור על כל הטקס שוב מההתחלה, עד שיתבצע בצורה מושלמת.

הפעולה הכפייתית יכולה לסמל מעשה, שתכליתו לבטל תוצאה שלילית של מחשבה כפייתית הרסנית, או שהיא יכולה לסמל דחף אסור, תוקפני ומזיק.

לפעמים יש לפעולה שני מרכיבים: עשייה- מבטאת את הדחף האסור בסמליות. ביטול- מבטא את העונש על הדחף האסור או את ביטול ההגשמה שלו.

הסימפטומים האובססיביים השכיחים ביותר בתחום המחשבות הכפייתיות- התעסקות יתר מחשבתית בפעילויות גופניות הקשורות להפרשות. בתחום ההתנהגות הכפייתית הקומפולסיבית- רחיצה מוזמת של הידיים או של הגוף כולו.

אין תחום של חיי היום-יום שהטקסיות הכפייתית איננה יכולה לפגוע בו ולשבש את סדרי החיים ואיכות החיים של החולה הכפייתי ושל משפחתו.

סיבתיות ופסיכו-גנזה של ההפרעה הכפייתית: ההפרעה הכפייתית בנויה מקיבעונות פסיכו-סקסואליים חזקים בשלב ההתפתחות האנאלי, בו יש מאבקים עם ההורים על החינוך לניקיון. זוהי תקופת התפתחות המתאפיינת בדחפים תוקפניים אנאלים-סדיסטים.

התהליך הפתולוגי העיקרי: נסיגה (רגרסיה) לשלבי ההתפתחות האנאליים, נוכח גירויים מעוררי חרדה של ליבידו ושל תוקפנות שמקורם ב"לא-מודע". בעקבות הנסיגה משתחררים דחפים יצריים ארכאיים, מיניים ותוקפניים ומאיימים להציף את "האני". "האני" מגן על עצמו בעזרת מנגנוני הגנה: בידוד ומנגנון תצורת התגובה. מנגנונים אלו מביאים לידי יצירת קווי האופי של האישיות הכפייתית, בניהם חוסר רגשנות, ריסון התנהגות תוקפנית גלויה, פרפקציוניזם ופדנטיות.

סימפטומים כפייתיים: נסיגה לדרך החשיבה המאגית. מחשבות מקבלות אופי מאגי וכל-יכול. פעולות כפייתיות מקבלות כוח סימבולי של השפעה ישירה של העולם החיצוני. החשיבה הכפייתית מקבלת אופי של חשיבה פאראלוגית, אע"פ ש"האני" בוחן את המציאות בצורה תקינה. החולה הכפייתי חש שרק אם יבצע את הפעילות הכפייתית, אפילו בניגוד לרצונו, הוא כאילו יסיר מעצמו את סכנת העונש המאיים. משום כך כשיתנגד לבצע את הפעולות הכפייתיות תעלה מיד החרדה והיא לא תישכח עד שייכנע ויבצע את הפעולה הכפייתית הנדרשת, או שיחשוב את המחשבה הכפייתית הנדרשת.

גורמים התנהגותיים: המחשבות הכפייתיות משמשות גירוי מותנה לחרדה, גירוי ניטרלי יחסית מתחבר או מתקשר עם פחד או עם חרדה על-ידי תהליך של התניה לאירועים שהם מטבעם דוחים, פוגעים ומעוררים חרדה. החולה מגלה שעל ידי פעולה מסוימת שהוא מבצע החרדה שקשורה למחשבה הכפייתית פוחתת.

גורמים גנטיים: אין די נתונים לגבי התורשה שלהפרעה זו.

גורמים ביולוגים: הניסיון של השפעת הטיפול בתרופות S.S.R.I החדשות בנוסף להצלחות של הטיפול בכלורימיפראמין (חוסם יעיל של הספיגה חזרה של סרוטונין בסינפסות העצביות וגורם הפחתה בסימפטומים הכפייתיים) הוא כיום חד משמעי ומשכנע. תרופות אלו גורמות לשיפור ולהקלה משמעותית בסימפטומים הכפייתיים, כשם שיש להם השפעה נוגדת דיכאון.

מהלך המחלה והפרוגנוזה: המחלה מתחילה על-פי רוב בגיל צעיר. ישנם דרגות חומרה שונות מקלות דרך כרוניות ועד אשפוז.

אבחנה מבדלת: תופעות כפייתיות מתקיימות לפעמים בחפיפה עם פוביות, דיכאון,  סכיזופרנים וכן בתסמונות אורגניות בעיקר כרוניות כניסיון להסוות את המחלה.

טיפל: הטיפול היעיל ביותר היום הנו הטיפול ההתנהגותי הנעשה ע"י response prevention, implosion modeling. יש הצלחה גם בדסנסטיזציה, בהפסקת מחשבות, ובטיפול אברסיבי.

טיפול תרופתי- נחשב כיום לטיפול החשוב והמועיל ביותר, על-פי-רוב כתוספת לטיפול פסיכו-תרפי התנהגותי או דינמי. עיקר ההצלחה ע"י תרופות שמעכבות את הספיגה חזרה של הסרוטונין (כלוראימפרמין, פלואקסטין וטרזודון).

הפרעות הדחק הפוסט טראומטית- המחבר מפנה למקור אחר בספר כמו כן לדעתי זה המקור למאמר בטראומה...

טיפול- פסיכותרפיה תמיכתית, פסיכותרפיה קוגניטיבית, פסיכותרפיה עם בסיס פסיכודינמי-אנליטי במידה פחותה, טיפול התנהגותי, טיפול תרופתי. 

הפרעות סומטופורמיות:

סימפטומים: תלונות ומיחושים גופניים, בלא שלאלה יש סיבות גופניות ידועות או שיש פער גדול בין הפרעה גופנית מזערית ובין תלונות קשות שאינן תואמות את סוג ההפרעות.

סוגי הפרעות:

הפרעת הסומטיזציה- הפרעה נפשית ממושכת המתחילה בגיל צעיר יחסית ומתאפיינת בתלונות סומטיות חוזרות ונשנות הבאות וחולפות. החולה פונה אל הרופא בגלל תלונותיו הגופניות ולא נמצאה שום מחלה גופנית היכולה להסביר את המיחושים.

שכיחות: שכיחה יותר אצל נשים מאשר גברים.

סיבתיות: הסיבתיות אינה ידועה, אך בוודאי לגורמים תורשתיים וסביבתיים יש השפעה.

מהלך: בד"כ הפרעה כרונית.

אבחנה מבדלת: יש להוציא מכלל אפשרות מחלות גופניות, שהסימפטומים שלהן מגוונים. וכן גם באשר לאבחנות פסיכיאטריות אחרות.

טיפול: פסיכותרפיה בעלת אופי תמיכתי ואמפתי. תרופות הרגעה ותרופות נוגדות דיכאון.

הפרעה קונברסיבית (ההיסטריה הקונברסיבית)- מגוון סימפטומים גופניים ללא פגיעה סומטית ברקמה, במערכת או באיבר. הפגיעה היא בתפקוד האיבר.

  1. הסימפטומים המוטוריים- חולשות ושיתוקים מוטוריים וכו..
  2. הסימפטומים הסנסורים- כאבים מסוגים שונים, שיבוש התחושה וכו...

שכיחות: במאה ה-19 היו התופעות ההיסטריות נפוצות מאוד. בתקופתנו ירדה התפוצה של ההפרעה הזאת במידה ניכרת, ובאשר הן קיימות זה במצבים פוסט-טראומטיים או בתגובות קרב. גם התופעות הדיסוציאטיביות נדירות למדי, ואף הן מופיעות במצבים פוסט-טראומטיים או בתגובות קרב.

סיבתיות ופסיכופתולוגיה- מנגנון ההדחקה הוא גורם מרכזי בהיסטריה. ההיסטריה קשורה בעיקר לתקופת התסביך האדיפלי ולמאבק להתגבר על הנטיות המיניות, התוקפניות והאינצסטואליות. חומרת הנוירוזה והפרוגנוזה שלה קשורות במידה רבה לדרגת ההתפתחות הפסיכוסקסואלית ולחומרת הקיבעונות והנסיגות. גורמים אלו כמו כן קובעים את רמת ארגון האישיות שבתחתית הנוירוזה. ההפרעות המוקדמות בהתפתחות הנפשית מסבירות גם בצורה מסוימת את הקשר הקליני בין היסטריה לבין מחלות אחרות.

הרווח הראשוני- הסימפטום ההיסטרי מגלם ניסיון לפרוק את המתח היצרי שהוא חלק מן הקונפליקט האישי.

רווח משני- "הבריחה ממחלה" שיכולה להיות מוצא ממצב מציאותי ורגשי לא נסבל.

בחירת האזור או המערכת שייפגעו בקונברסיה ההיסטרית נקבעת ע"י כמה גורמים:

  1. אזור הקיבעון המיני ותוכן הפנטזיות המודחקות.
  2. מציאות נקודת תורפה, מקום התנגדות מזערית (מחלה, פציעה)
  3. אברים שמבחינה גופנית-התפתחותית היו פעילים ביותר או נתונים במתח הגדול יותר בזמן שהתרחשה ההדחקה.

אבחנה מבדלת- האבחנה קשה בגלל החיקוי המוצלח של מחלות גופניות. בדיקה גופנית ונוירולוגית יסודית, אנמזיה מפורטת על נסיבות התחלת הופעת הסימפטומים. חשוב גם להתרשם מהאישיות של החולה לפני פרוץ הנוירוזה (רמת תפקוד במישורים השונים). אבחנה בין מחלות גופניות שונות: אפילפסיה, טרשת נפוצה.

פרוגנוזה ומהלך: במקרים של התחלה פתאומית הפרוגנוזה טובה וניכרת הטבה במצבם. חולים עם מהלך כרוני- אינה ניתנת לטיפול.

טיפול: הניסיון מראה שעדיף להשתמש במגוון של גישות טיפוליות.

נוירוזה היסטרית

מאופיינת בהפרעות בשדה התודעה וכן מגוון רחב של הפרעות גופניות שמקורן אינו אורגני.

מקור המילה היסטריה הוא יווני ומשמעותו 'רחם'- בעיני היוונים הקדמונים ההיסטריה מופיעה אצל נשים בלבד בשל הרחם.

סימפטומים היסטריים יכולים להופיע לבד או בשילוב עם סימפטומים נוירוטיים אחרים. בד"כ הם מופיעים אצל נשים מבוגרות. מקור הסימפטומים הוא לרוב משאלות ודחפים לא מודעים.

שתי צורות עיקריות להיסטריה:

  1. היסטריה קונברסיבית
  2. היסטריה דיסוציאטיבית

הפרעת הכאב הסומטופורמית- פסיכוגנית

תחושת כאב ללא סיבה גופנית ידועה.

שכיחות:  10% מהפונים לרופא ראשוני סובלים מהפרעת כאב סומטופורמית, שכיחות גבוהה בקרב נשים ובקרב בני משפחה קרובים.

תמונה קלינית: החולה שקוע בתחושת הכאב ומייחס אליו את הסיבה העיקרית לסבלו, הוא מכחיש מצוקה נפשית. יש נטייה לשימוש יתר בתרופות, סמים ואלכוהול.

סיבתיות: בד"כ מצוקה נפשית היא הגורם העיקרי. היא נתמכת ע"י מנגנוני הגנה כגון: העתקה, הדחקה והזדהות עם בן משפחה סובל  ע"י רווח משני וכן ע"י למידת גורמים התנהגותיים.

ככל הנראה ישנן גם השפעות של גורמים ביולוגיים, יש שטוענים שמצבי חרדה ודיכאון מעוררים סימפטומים של תחושת כאב מתמשכת.

מהלך ופרוגנוזה: קיים מצב של התחזות בו האדם רוצה לזכות ברווח משני (כגון תביעה של חברת הביטוח)- המתחזים יתנגדו לעבור בדיקות ולא תהיה הטבה במצבם עד להשגת הרווח המשני. המהלך בד"כ ממשוך והפרוגנוזה גרועה.

אבחנה מבדלת: א. גורמים אורגניים לכאב- אבחנה זו נדחית כאשר התלונות נמשכות על-אף טיפול תרופתי ושינו סביבתי. ב. היפוכונדרייה ג. הפרעה קונברסיבית.

טיפול: לשכנע את המטופל שהסיבה לכאב היא פסיכולוגית. (תרופות אנטי-דיכאוניות וכן שימוש בביו-פידבק עשויות לעזור לעיתים) 

הפרעת הגוף הדיספורמית-דיסמורפוביה

פחד מעיוות או ליקוי בגוף- החולה מאמין שחלק מגופו פגום. הפרעה זו משתלטת על המחשבה והיא על גבול מחשבות שווא. זוהי הפרעה בעלת אופי אגו-סינטוני- כאשר החולה מתאר פגם קטסטרופאלי שהרופא כמעט אינו מסוגל להבחין בו.

תמונה קלינית: החולה מוטרד מפגם בהופעתו החיצונית (בד"כ בפנים), הוא חש אומלל ומדוכדך וסובל מנדודי שינה וחרדה. פעמים רבות החולה  יפנה לניתוח פלסטי- במקרה כזה יש להיזהר מאד בהמלצה על ניתוח מאחר וציפיות החולה ככל הנראה לא ימומשו בשל הניתוח דבר שעשוי לגרום למצב נפשי גרוע יותר.

סיבתיות:  לא ידועה סיבתיות, יתכן ויסוד ההפרעה הוא מחלה נפשית. מבחינה פסיכולוגית מדובר בהשקעה ליבידינאלית נרציסטית חזקה ובמתן משמעות רבה ולא מודעת לחלק של הגוף המקבל חשיבות כמקור לסבל ודאגה.

מהלך ופרוגנוזה: מהלך ההפרעה קשה והפרוגנוזה גרועה, המצב לא משתפר ואף עשוי להחמיר בעקבות ניתוח פלסטי.

אבחנה מבדלת: יש להבחין בין הפרעה זו ובין מחלת נפש (כגון סכיזופרניה), הפרעה אפקטיבית או נפשית-אורגנית וכן אנורקסיה.

הטיפול:בד"כ החולים מסרבים לקבל טיפול ודורשים תיקון הפגם הפיזי. טיפול בתרופות נוגדות דיכאון עשויות להועיל, אך עם הפסקת הטיפול התרופתי חוזרים לרוב הסימפטומים.

היפוכונדרייה

מתאפיינת בדאגה מופרזת לבריאותו של איבר מסוים או מערכת מסוימת. דאגה זו אינה מציאותית ואין לה בסיס אורגני. בנוסף לכך יש הגזמה דרמטית בסימפטומים קלים והתייחסות אליהם כמבשרים מחלה רצינית. ההיפוכונדרייה מלווה בד"כ בחרדה ודיכאון. התלונות הן דיפוזיות מפוזרות בכל הגוף ורק לעיתים רחוקות מחקות מחלות ידועות. מחלה זו אינה מלווה בהפרעות חשיבה, ומחשבות הדאגה אינן מחשבות שווא. ההיפוכונדר מתמקד בתלונות הגופניות ונמנע מלדבר על מצוקות נפשיות. (לעיתים יש בסיס אורגני כגון מחלת לב קלה שהופכת לדאגה מופרזת)

סיבה ופתוגנזה: המחברים טוענים שיש הצמדה של הליבידו אל הגוף- כלומר אי השקעת הליבידו באחר אלא בעצמי הפיזי. יש נטייה להערכה עצמית נמוכה והתסכול מוצא את דרכו החוצה בצורה של היפוכונדרייה (סוג של הענשה עצמית). הסימפטומים הפיזיים מגנים על החולה מתחושת כשלון והרווח המשני הוא ויתור על אמביציות והפחתת ציפיות מן החולה. (המחלה באה להסוות רגשות כגון- חרדה, כשלון, זעם והערכה עצמית נמוכה).

אבחנה: אבחנה יכולה להיעשות רק לאחר שנשללו סיבות פיזיות. סימפטומים היפוכונדריים מופיעים כמעט בכל מחלת נפש.

שכיחות: בין 4%-6%

מהלך ופרוגנוזה: הפרעה כרונית המשפיעה על איכות החיים של החולה ומשפחתו. הערכה אופטימית טוענת שיש 50% סיכויים להטבה (לא להחלמה) אך יש סכנה של חזרת ההפרעה.

טיפול: מאחר והחולה סבור שמחלתו גופנית, קשה לעניין אותו בנושאים אחרים וגם כאשר ניתן טיפול, המוטיבציה לטיפול נמוכה מאד. המטרה היא להתמקד בלחצים בעבר.

טיפול שעשוי לעזור- טיפול קבוצתי עם מגמה קוגניטיבית, חינוכית והתנהגותית.

טיפולים שיעילותם מוטלת בספק- טיפול פסיכותרפויטי וטיפול בתרופות הרגעה.

הנוירסתניה

תסמונת המאופיינת בעייפות יתר, חולשה, דיכאון, הפרעות בריכוז והפרעה ביכולת ההנאה. המקור עשוי להיות פיזי או נפשי. בנוירוסתניה שכיחה הרגשת חרדה ופחדים היפוכונדרים. היא עשויה להסתיר מצב דכאוני התחלת סכיזופרניה וכן יכולה להגיע כתחליף והסבר לתחושת כשלון.

זוהי הפרעה כרונית המגבילה את הפעילות והיכולת ליהנות. זהו מצב נפשי של 'התרוששות' ככלית באנרגיה הנפשית. הפרעה זו אינה נכנסת לסיווגים החדשים אלא נכנסת תחת 'הפרעות במצב הרוח'

סיבתיות: הסברה היא שמדובר בתהליך בו רוב האנרגיה מושקעת בהגנת ה'אני' מפני הדחפים וכך לא נותרים מספיק כוחות 'אני' לפעילות היומיומית.

אבחנה מבדלת: א. מצבים אורגניים לאחר מחלה (זיהומים, הפרעות פעילות של תת-המוח ויותרת הכליה)

ב.סכיזופרניה.

טיפול: אין טיפול ייחודיי- הקשיים כמו בהיפוכונדרייה.

תסמונת העייפות הכרונית

הפרעה שנויה במחלוקת, הסימפטומים אינם ספציפיים, כגון: רמות שונות של עייפות וחולשה, כאבים ממושכים, בחילות ועוד... ההפרעה מתחילה באופן פתאומי ואינה תוצאה של מאמץ יתר והתעייפות. התסמונת גורמת לירידה משמעותית בתפקוד בכל תחומי החיים. לא ברור האם המקור הוא הפרעה נפשית או שמא זוהי מחלה פיזית עם מרכיבים נפשיים.

טיפול: לפעמים יש שיפור ע"י תרופות פסיכופרמקולוגיות, וכן לעיתים קיימת הצלחה סימפטומטית בטיפול קוגניטיבי התנהגותי.

הפרעות דיסוציאטיביות

בהפרעה דיסוציאטיבית יש הפרעה באינטגרציה שבין זיכרונות העבר, המודעות ותחושת הזהות. היכולת לפקח במודע ובבחירה על התפקודים הנ"ל (מודעות, זהות וכו') יכולה להיפגע בצורה פתאומית או הדרגתית, וכן היא יכולה לחלוף בפתאומיות או להמשך בצורה כרונית.

כאשר ההפרעה היא בתחום הזיכרון- נמחקים חלקים שלמים מהזיכרון. כאשר ההפרעה היא בתחום הזהות- עשויה להופיע תופעה של ריבוי האישיות. לעיתים תחושת המציאות נפגעת ובמקומה מופיעה הפרעת הדפרסנוליזציה (תחושת חוסר מציאות)

האמנזיה הפסיכוגנית (ההיסטרית)

זוהי הצורה השכיחה של דיסוציאציה היסטרית היא מתעוררת לרוב בעקבות תאונה גופנית לא קשה עם מרכיב רגשי חזק או בעקבות מאורע טראומטי נפשי.

האמנזיה היא שכחה היכולה להיות סלקטיבית (של אדם, מצב או תקופה מסוימת) או כללית- שכחת כל מה שאירע לפני הטראומה.

שכיחות: נפוצה בעיקר בתקופות של  מלחמה או אסונות טבע והיא שכיחה בעיקר במתבגרים ונשים.

תמונה קלינית: השכחה מתחילה בפתאומיות ולה מספר צורות:

  1. האמנזיה הממוקמת- הנפוצה ביותר- מתאפיינת בשכחה של תקופה קצרה של שיות או ימים.
  2. האמנזיה הכללית- שכחה נרחבת של תקופה שלמה בחיים.
  3. אמנזיה סלקטיבית- שכחת חלקים מסוימים של אירוע.
  4. שכחה מתמשכת- שכחת אירועים מיד לאחר התרחשותם, למרות שבזמן ההתרחשות ישנה מודעות למה שקורה.

האמנזיה קשרה לרוב באירוע טראומתי ויש רווח ראשוני בשכחה, לעיתים יש גם רווח משני.

המנגנונים הפועלים הם הדיסוציאציה, הדחקה והכחשה שמטרתם לברוח מן הקונפליקט הפנימי או החיצוני.

אבחנה מבדלת: יש להבדיל בין האמנזיה הפסיכוגנית לשכחה הנובעת מהתקפים חולפים במוח. וכן בינה לבין הפרעות זיכרון בעקבות הרעלה, טיפול בחשמל זעזוע מוח וכו'

מהלך ההפרעה: בד"כ מתחיל בפתאומיות ונפסק בפתאומיות.

טיפול: חשוב לטפל בדחיפות בהפרעת הזיכרון זמן קצר לאחר הופעתה בעזרת פסיכותרפיה ואף בעזרת היפנו-אנליזה. יש לעסוק באירועים שגרמו לשכחה על-מנת שלא ימשיכו בפעולתם.

מצב דמדומים

מצב דמוי חלום. מאופיין בהכרה מעורפלת ופעילות מוטורית רבה.נגרם בעקבות חוויה רגשית טראומטית.

פוגה

אבדן פתאומי של זהות, הפסקת מסלול החיים הרגיל. התנהגות אופיינית היא נדודים וקיום אורח חיים חדש ללא מודעות לשינוי ולזהות המקורית. אחרי תקופה (בין ימים לחודשים) יש התעוררות- זיכרון לגבי הזהות המקורית ושכחה לגבי תקופת הפוגה.

שכיחות: הפרעה נדירה הקשורה למצבים טראומטיים כגון מלחמה, אסון טבע וכד'.

סיבתיות: בריחה מהכאב שנוצר עקב החוויה הטראומטית. שכיח יותר בקרב אנשים בעלי הפרעת אישיות וכן עקב שימוש באלכוהול וסמים או חבלות בראש.

אבחנה מבדלת: א. הפרעה אורגנית ב. אמנזיה פסיכוגנית ג. ריבוי אישיות. ד. התחזות.

מהלך ופרוגנוזה: זהו מצב קצר (עד שבועות) ובד"כ ההחלמה ספונטאנית. ב-65% יש יותר מאפיזודה אחת של פוגה.

טיפול: בעיקר פסיכותרפויטי דינאמי וגם טיפול תמיכתי- מטרת הטיפול לטפל בקונפליקט שגרם לתופעה.

הפרעת ריבוי האישיות

מצב דיסוציאטיבי חמור שבו לאדם קיימת יותר מאישיות אחת. בד"כ האישיות האחת לא מודעת לזולתה. המעברים בין אישיות אחת לשני הם לרוב חדים. כל חלק של אישיות הוא בעצם פיצול של האישיות המקורית. קיימות תופעות פיצול של שתי אישיויות ויש כאלה שמגיעים לעשר אישיויות  שונות.אלו מקרים קליניים נדירים. זוהי הקשה בהפרעות הדיסוציאציה והיא מוכרת בעיקר בארה"ב.

שכיחות- הפרעה זו שכיחה יותר בקרב צעירים ונשים  (נשים פי 5 מגברים)מחקרים אמריקאים מגיעים ל-3% מכלל החולים המאושפזים.

סיבתיות- פגיעות פיזיות, מיניות ונפשיות קשות בילדות. ישנם מחקרים המראים שינוי בפעילות האורגנית בזמן החלפת האישיות.

אבחנה מבדלת- א. סכיזופרניה. ב. מצב בריחה פסיכוגני. ג. אמנזיה פסיכוגנית. ד. העמת פנים (בעיקר לצורך משפט)

מהלך- ככל שההפרעה החלה בגיל צעיר יותר כך מהלכה ממושך וקשה יותר. הריפוי הוא לרב חלקי.

זוהי הפרעה הגורמת לקשיים נכרים בתפקוד, במצב הכלכלי וביציבות יחסי אוביקט.

טיפול-היפנו-תרפיה ופסיכותרפיה, לעיתים בשילוב אשפוז פסיכיאטרי (לעיתים עשוי לעזור טיפול משפחתי או קבוצתי).

מטרת הטיפול- חיבור חלקי האישיות השונים בעזרת אינטגרציה. חשוב לעבד את טראומות הילדות.

תרופת נוגדות דיכאון עשויות לייצב את מצב הרוח.

בעיות משפטיות של ההפרעה- במקרה של ריבוי אישיות קיימת בעייתיות לגבי אחריות פלילית מאחר ואישיות אחת אינה מודעת לחברתה. מרבית בתי המשפט שוללים את קיומה של ההפרעה עקב התחזות וכן בטענה שכל האישיות אחראית למה שביצעה.

תסמונת הדפרסונליזציה

זוהי הפרעה נוירוטית המתאפיינת בהפרעה בתפיסה. יש תחושה של חוסר מציאותיות ופעילות אוטומטית. החולה חש את עצמו, גופו ופעולותיו כזרות לו. לעיתים יש עיוותים בתחושת הגוף וכן בתדמית הגוף (חלקי גוף שאינם פרופורציונלים לגוף). יש מצבים נדירם של הכפלה בהם החולה חש כאילו היה מישהו אחר שמתבונן על גופו מבחוץ.לעיתים העיוות בתפיסת הגוף מושלך אל העולם, תופעה זו נקראת דראליזציה- יש תחושה כאילו המציאות היא חלום או הצגה.

שכיחות- זוהי תסמונת שיכולה להופיע כאפיזודה חולפת וחד פעמית- ואז היא שכיחה ולא מדאיגה. אין נתונים על שכיחות ההפרעה מלבד שהיא שכיחה יותר בנשים.

סיבתיות- הסיבתיות אינה ידועה ועשויה להיות מגוונת. אירועים טראומטיים, מצבי חרדה ודיכאון, השפעת אלכוהול, סמים ותרופות, הפרעות הורמונאליות וסימפטום של סכיזופרניה.

מהלך- הסימפטומים מופיעים בפתאומיות בגיל צעיר לרוב זהו מצב כרוני עם הקלות זמניות. לעיתים  ההפרעה מגיעה אחרי מצבי חרדה קשים או אפיסת כוחות. במצבים טראומטיים שמאיימים על החיים יכולה להתפתח התופעה מיד עם האירוע הטראומטי ולחלוף תוך זמן קצר. במקרים ממושכים- הפרוגנוזה אינה טובה.

טיפול- כאשר תופעה זו משנית להפרעה נפשית אחרת- יש לטפל בהפרעה הראשונית. כאשר הדפרסונליזציה היא ההפרעה הראשונית ניתן לטפל במגוון טיפולים כגון פסיכותרפיה דינאמית, קוגניטיבית, תמיכתית והתנהגותית. תרופות נגד דיכאון עשויות לעזור. 
 

סומנאמבוליזם

הפרעה של פארא-סומניה המציינת שינוי אפיזודי במצב התודעה שנמשך בין דקות לשעות במהלך השינה. התופעה מתבטאת בהליכה מתוך שינה חווית הלוצינציות של שמיעה וראיה ולעיתים הוא כאילו חי מחדש טראומה מהעבר שאינו זוכר במצב של עירנות, במהלך המצב החולה נראה מנותק מהסביבה וקשה להעירו.

תכיפות- בין פעם בחודש עד מספר אפיזודות בלילה

Arc de circle

מצב היסטרי דיסוציאטיבי שנראה כהתקף אפילפסיה, החולה זורק עצמו מצד לצד, לרוב בלי להחבל, הכרתו אינה צלולה.

זהו מצב מעורב קונברסיבי (התכווצויות) ודיסוציאטיבי (ערפול הרכה)

La Grande Hysterie

מצבי התעלפות היסטריים שנראים כהתקף אפילפסיה מלווה בהתקפי צחוק ובכי זהו צירוף של הפרעה דיסוציאטיבית, שינוי במצב תודעה והפרעות קונברסיביות, מוטוריות וסנסוריות.

מחלה מזויפת-מדומה.

תסמונת מינכהאוזן

זוהי הפרעה נפשית בה החולה מגיע לסיפוק נפשי ממעמדו כחולה אף ללא קיומה של מחלה גופנית החולה מגזים ומחמיר בסימפטומים של מחלה ולעיתים אף מתחזה לחולה. לעיתים החולה נטול מודעות ורציה לגבי ההפרעה ולעיתים הוא מתהג בצורה מודעת ומתוכננת. כאשר אדם מצהיר על מחלה תסרת בסיב מציאותי ואיננו מגלים מטרה או רווח משני נניח שההפרעה נובעת מהמשאלה "להיות חולה". קיימות מחלות מזויפות בעלות סיפטומים נפשיים וכן מחלות מזוייפות בעלות סימפטומים גופניים לעיתים מעורבים שני סוגי הסימפטומים.

ע"פ התיאורי קיים צורך של החולה להיות במרכז תשומת הלב הרפואית והשיג מקסימום בדיקות וטיפולים רפואיים (עד כדי ניתוח)

שכיחות- נמוכה ונעה בין 0.1% ל0.5% מהחולים באשפוז הפסיכיאטרי.

סיבתיות- אינה ידועה. קיימים מחקרים מעטים לסיבות אורגניות. ככל הנראה בבסיס ההפרעה קיים הצורך בתלות ותשומת לב. יש שטוענים שהפרעה זו היא גם ביטוי של מזוכיזם.

תסמונת פול- גרימת מחלה מזויפת לזולת

התנאי לאבחנה זו הוא היעדר רווח משני מודע. לרוב הורה גורם לילדו סימני מחלה מזויפת ודרכו זוכה לתשומת לב, לעיתים הדבר מתקיים בין בני זוג או מצד ילד להורה. גורם חשוב של ההפרעה הוא תחושת הכח והמניפולציה על הסביבה הכללית והרפואית.

אבחנה מבדלת- א. התחזות לצורך פיצויים וכד'. ב. במחלה המזויפת קיימים מצבים בהם מעורבים של התחזות עם מרכיבי מחלה מזויפת.

טיפול- ככל הנראה בבסיס קיימת הפרעת אישיות. יש צורך בטיפול פסיכיאטרי בשל סכנה של התנהגות מתפרצת, התאבדות או פסיכוזה. יש לשקול שימוש בתרופות הרגעה ותרופת נוגדות דכאון בצורה זהירה וכן טיפול פסיכותרפויטי. 

הפרעות אישיות- פרק 14

הקדמה

הפרעות אישיות מצויות ברוב ההפרעות הפסיכיאטריות והאבחון שלהן משמש כיום בסיס מרכזי לכל אבחנה פסיכיאטרית ולכל סיווג. ב-DSM 4 הפרעת האישיות היא הציר השני של האבחון, ולא תיתכן אבחנה שלמה ללא התייחסות לנושא של הפרעת האישיות.

הקושי באבחון הפרעות הללו גדול, מפני שלא קיים גבול חד בין הגוונים והסוגים השונים של האישיות הנורמאלית הבריאה ובין האישיות המופרעת. זהו תחום הקשור, יותר מיתר התחומים בפסיכופתולוגיה, בנורמות החברתיות השוררות באותו זמן. אנשים הסובלים מהפרעת אישיות אינם ערים בד"כ לפתולוגיה שלהם, והם ייחסו את בעיותיהם וקשייהם במישורים הרגשיים, התפקודיים והבין-אישיים לחוסר מזל, לאי-הבנות וליחס לא הוגן כלפיה מצד הסביבה או לנסיבות חיים מקשות.

מושג האישיות- אישיות, הכוונה, לתגובה ולהתנהגות האופייניות לאדם מסוים והצפויות במידה מסוימת מראש. דפוסים אלו מתפתחים באדם במהלך ילדותו ומגיעים לקביעות מסוימת בסוף גיל ההתבגרות.

מבחינה דינאמית, האישיות מייצגת פשרה בין הצרכים והדחפים הפנימיים ובין הבקרות שמגבילות את ביטויים ומווסתות אותו. אפשר לראות את האישיות כתוצאה של מנגנוני הגנה וההתמודדות של ה"אני", שנלמדו והתפתחו במהלך השנים. בעזרת אישיותו הפרט מצליח לשמר את יציבותו הפנימית.

האופי- זהו החלק הנלמד והמתפתח של האישיות. פרויד חילק את סוגי האופי לפי קווי התפתחות ליבידינאליים ונקודות קיבעון במהלך ההתפתחות הפסיכו-סקסואלית

פרויד טבע את המונחים הבאים: 

  1. האופי האוראלי מתבטא בקצהו הנורמלי בביטחון עצמי, באופטימיות, ברוחב לב, באלטרואיזם ובסקרנות, ובקצהו הפתולוגי- כתלות מוגברת ודרישה לסיפוק מיידי של הצרכים.
  2. האופי האנאלי נתואר באישיות הכפייתית.
  3. האופי האורתראלי והאופי הפאלי משקפים שאפתנות ותחרותיות.
  4. האופי הגניטלי מסמל את האופי הנורמלי והמאוזן.

האופי הוא חלק האישיות הבולט כלפי חוץ בהתנהגות החיצונית הניתנת לצפייה.

הפרעת האישיות- כאשר קווי אישיות מסוימים מתפתחים בצורה מוגזמת ונוקשה, עלולה  להתפתח הפרעת אישיות. מתפתחים דפוסי תגובה והתנהגות לא מסתגלים, שהם מושרשים עמוק וממושכים. הם מגבילים את הפוטנציאל, ולעיתים קרובות מביאים לידי כישלונות חוזרים בתפקוד וביחסים הבין-אישיים. לעיתים קרובות הפרעת האישיות מעוררת תגובת-נגד מצד הסביבה, דבר הגורם לחולה סבל משני והרגשות כישלון, כעס, אכזבה ותסכול.

מאפיינים עיקריים של הפרעות אישיות

חלוקת הפרעות האישיות- יש בה קושי רב. לעיתים האבחנה נקבעת על יסוד מנגנון ההגנה העיקרי שהפרט משתמש בו, ולעיתים נקבעת עפ"י תכונת אופי או קווי התנהגות בולטים.

סיבתיות: ברוב המקרים יש מרכיבים מולדים במידות שונות, אשר קובעים את עוצמת היצרים, את הכוחות הפרוגרסיביים בתוך האדם לעומת הרגרסיביים, את התשתית המולדת להתפתחות "האני" ו"האני העליון" ואת היכולת לרסן יצרים ולשאת חרדה ותסכול. נוסף לגורמים אלה חשובה מאוד ההשפעה הסביבתית על התפתחות האישיות בילדות ובמיוחד בשנתיים הראשונות לחיים.

יחסי אובייקט- לדעת קרנברג, בשלב התפתחותי מוקדם מאוד ,התינוק מסגל לעצמו כמה מנגנוני הגנה פתולוגיים, שאם הם נמשכים ללא שינוי בבגרות, הם יובילו להפרעת אישיות.

הגישה הביהביוריסטית/למידה והתניה- המודל של חוסר ישע נלמד יכול להגדיל את ההבנה. תופעת ההכשלה העצמית החוזרת ונשנית ללא יכולת ללמידה מן הניסיון וללא יכולת לתיקון.

הפסיכולוגיה הקוגניטיבית- סכמות קוגניטיביות מוטעות, שמוטבעות בילדות ומונחות לעולם ביסוד חשיבה לא מסתגלת בהתייחסותו של האדם לעצמו ולעולמו החיצוני.

גורמים תרבותיים- לשם הבנת ההתנהגות ופירושה, יש חשיבות להכרת הרקע התרבותי כדי לאבחן במהימנות באיזו מידה חורגת התנהגותו מההקשר התרבותי שהוא שייך אליו. יש תרבויות שמעודדות ומחנכות להפנמה ולהתאפקות ולאי ביטוי חיצוני של רגשות. לעומתן יש תרבויות שמחייבות התנהגות מוחצנת, גלויה ותוקפנית, ומטפחות אותה.

רמת ארגון האישיות

רמת ארגון אישיות- למידת התפתחותו וגיבושו של ה"אני" למבחר מנגנוני ההגנה שהוא נוקט, לדרכי ההתמודדות, ליכולת לשאת רגשות קשים, לטיבם של יחסי האובייקט במשך חייו, למשכם ולעומקם, לתפקודו המקצועי והחברתי ולרמת התפתחותו של ה"אני העליון" שלו.

רמת ארגון האישיות נקבעת עפ"י הגורמים הבאים:

  1. גורמים מולדים.
  2. השפעות מוקדמות או השפעות מונעות התפתחות במהלך החיים.
  3. ניסיון החיים המצטבר.

חלוקת רמת ארגון האישיות לאבני הבוחן הפסיכואנליטי הקלאסי של "סתמי", "אני" ו"אני עליון":

    1. ברמת ארגון אישיות גבוהה- התפתחות טובה של ה"אני", שמגיע לדרגה מספקת של בגרות, הבשלה וגמישות. ה"אני" יודע להשתמש במגוון רחב של מנגנוני התמודדות ומנגנוני הגנה. הוא יודע לרסן את היצרים של ה"סתמי" ולגייסם בצורה חיובית לעבר תפקוד תקין ויחסים בינאישיים. מנגנוני הגנה העיקריים הם דחיקה, הדחקה במידה מתונה, עידון, אלטרואיזם, יכולת לצפות את הבאות ולהתכונן בהתאם ושימוש בהומור להפחתת מתחים והרפיה. גם ה"אני העליון" מתפתח בצורה מאוזנת ומקיים מע' יחסים גמישה ומסתגלת עם ה"אני" באופן כזה, שנמנעים מצבים קשים וממושכים של השתלטות רגשות שליליים.
    2. ברמת ארגון אישיות בינונית- הפרעה בהתפתחות ה"אני", שכן זה אינו מגיע לבשילה ולחוזק מספיקים. מצד אחד- הוא מתקשה בריסון הדחפים של ה"סתמי" וגירוייו, ומצד שני- בקיום הרמוניה עם לחצים שמפעיל ה"אני העליון". ישנן תחושות שליליות חריפות וקשיים בתפקוד וביחסים בינאישיים. מתפתחת הפרעת אישיות במידה בינונית, ולכן למרות שהתפקוד ויחסי האובייקט סבוכים, אין הם פגועים ממש, והכישלונות אינם מוחלטים. השימוש במנגנוני ההגנה הלא מסתגלים איננו רב, ולכן אנשים אלו אינם סובלים בד"כ מהצורות הקשות יותר של הפרעות באישיות.
    3. רמת ארגון אישיות נמוכה- נקראת גם רמת ארגון אישיות גבולית. בה מתעצמים המאפיינים של רמת ארגון האישיות הקודמת. ה"אני" חלש, לא בשל, נוקשה ולא יציב, ויכולתו לרסן את הדחפים היצריים של ה"סתמי" מוגבלת מאוד. רמות המתח, הדיכאון והחרדה גבוהות ותכופות, וכך גם רמות הכעס והתוקפנות. קשה ל"אני" לפעול ביציבות ובתקינות, ולכן ישנן תנודות קשות במצב הרוח, בהתנהגות ובתפקוד. גם היחסים הבינאישיים מופרעים ולא יציבים, וישנם כישלונות רבים לעיתים קרובות ונסיגה לרמה סוציו-אקונומית נמוכה יותר. ה"אני העליון" איננו מתפתח במיה מספקת, וישנם בו חסרונות שמביאים לידי התנהגות לא יציבה ולסתירות מבחינת הרמה המוסרית ומבחינת ההסתגלות לדרישות החברה ולערכיה. מנגנוני הגנה שנמצאים בשימוש הם לא מסתגלים- הכחשה, פיצול, השלכה, בידוד, התפרצות ותוקפנות פאסיבית.

שכיחות: הפרעה שכיחה מאוד, והיא נעה בין 5%-15% מהאוכלוסייה המבוגרת.

פרוגנוזה: בד"כ ללא טיפול מתאים מצב ההפרעה מתמשך לאורך שנים כמעט ללא שינוי. המעקבים אחרי אנשים עם הפרעת אישיות מגלים ירידה סוציו-אקונומית שכיחה, חיי משפחה מופרעים והרוסים בשכיחות גבוהה, התמכרות לאלכוהול/סמים ובעיות עם החוק.

טיפול: הטיפול הפסיכותרפויטי הוא קשה וממושך, וסיכויי הריפוי אינם גדולים. מידת ההצלחה בטיפול קשורה באופן ישיר לסוג ההפרעה ועומקה. כיום ידוע שטיפול פסיכותרפויטי יכול להפוך את הפרעת האישיות הקשה להפרעה קלה יותר במידה ניכרת ולהעלות את רמת האישיות לרמת תפקוד וארגון גבוהה יותר.

סיווג הפרעות האישיות

  1. הפרעות אישיות פרה-פסיכוטיות - בעלת רמת ארגון  נמוכה ופוטנציאל גבוה יחסית להתפתחות מצב פסיכוטי בזמן משבר. דוג': הפרעת אישיות פרנואידית/ סכיזואידית/ סכיזטיפלית. האנשים בעלי סוג זה של הפרעות האישיות נראים מוזרים.
  2. הפרעות אישיות קשות שאינן פרה-פסיכוטיות- מקרי הגבול/ הפרעת אישיות נרציסטית/ אנטי סוציאלית/ הלא בשלה/ התלותית/ הפרעת אישיות היסטריונית. רמת הארגון נמוכה בד"כ או בינונית לכל היותר. בעלי הפרעות אלו נראים דרמטיים ורגשניים.
  3. הפרעות אישיות נוירוטיות- הפרעת האישיות ההיסטרית/ הכפייתית/ הפאסיבית-אגרסיבית/ הנמנעת. רמת הארגון בד"כ גבוה. בעלי הפרעה זו נראים חרדים.

החלוקה היא סכמטית במידה רבה ושרירותית, ונעשית בעיקר ע"ס תצפיות קליניות.

הפרעת האישיות הגבולית

מושג שנוי במחלוקת, מפני שנתפס כמשהו על הגבול בין הנוירוזה לפסיכוזה. הכוונה היא לתסמונת פסיכיאטרית קלינית מוגדרת וניתנת לתיאור ולאבחון.

בהפרעת האישיות הגבולית קיים פיצול בולט בין טוב ורע כמנגנון הגנה פרימיטיבי, וקיימות תנודות ביחס לזולת, לעצמם ולהערכתם העצמית – מאידיאליזציה מוגזמת לאכזבה קשה. למעשה, קיימת כאן הפרעה בזהות המתבטאת בחוסר ביטחון בזהות העצמית והמינית ובהיעדר מע' ערכים יציבה. בעלי הפרעה זו נוטים להתפרצויות כעס, לתובענות, לווכחנות, ונוטים להאשים את הזולת בצרותיהם. יש אצלם נטייה לרעיונות אובדניים, לתאונות ולאלימות. מאחורי התפרצויות אלו קיים פחד גדול מבדידות ומהרגשת הריקנות וחסר הביטחון, שמעוררים חרדה ודיכאון. קימת נטייה לאפיזודות פסיכוטיות, שיש בהן ניתוק חלקי וזמני של הקשר עם המציאות, החולפות כעבור שעות אחדות או ימים ספורים.

שכיחות: כ- 1% מהאוכלוסייה הבוגרת, כאשר השכיחות גבוהה יותר בקרב נשים.

סיבתיות: הפרעה זו בוויסות הרגשות היא מעין פרה-דיספוזיציה (עלילות) להתפתחות מופרעת של רמת ארגון האישיות, וכן יש תנאים שליליים להתפתחות בילדות. בקרב קרובי משפחה של בסובלים מהפרעת אישיות גבולית נמצאת שכיחות גבוהה של מצבים דיכאוניים, אלכוהוליזם, התמכרות לסמים והתנהגות אימפולסיבית. כמו כן, בעיות ביכולת ההתקשרות וקשיים בעיבוד חוויות של פרדה ואובדן גם מהווים גורם להתפתחות פתולוגית.

ההסבר הפסיכואנליטי מצביע על מנגנון הפיצול, שבולט בשלבי ההתפתחות המוקדמת של התינוק ביחסיו כלפי האם. לדעת קרנברג , התינוק חווה את אימו מצד אחד כמספקת, ומצד אחר – כמתסכלת. ע"י מנגנון הפיצול מופרדים ההיבטים המנוגדים של האם, ונמנעת מהתינוק ירדה מציפה. כידוע, בד"כ מנגנוני ההגנה הראשוניים בהם משתמש התינוק מוחלפים עם התפתחותו במנגנונים בוגרים יותר, אך כשאין הדבר קורה – מתפתחת הפרעת אישיות גבולית.            

בעקבות התמדה בשימוש במנגנוני הגנה קדומים יחסי האובייקט של המבוגר נשארים מופרעים. בגלל חור יציבות זה ביחסים הבינאישיים בעל הפרעת האישיות הגבולית נזקק לתחושה של אומניפוטנציה והכחשה הגנתית של כל הרגשות שעומדים בסתירה לאותה הרגשת אומניפוטנציה בלתי מציאותית. המאפיין את הדינאמיקה של הפרעת האישיות הגבולית הוא הנטייה לתנודות בים הרגשות הגדלות לבין הרגשות הפוכות של חוסר ערך.

לדעת מאסטרסון ומאהלר בעברם של בעלי הפרעה זו אכן התרחשו פרידות לא צפויות וממושכות בשלב ההתפתחות הרגיש של התקרבות מחדש, שהוא תת-שלב חשוב ביותר בתהליך הספרציה - אינדיוידואציה. העובדה שבשלב זה ההורים לא היו קיימים באופן בטוח בעבור התינוק המתפתח, היא שגורמת לדעתם שתמיד יהיה פגיע לחוויות של פרידות, ולכן יגיב לכל רמז מסוג זה בתגובות של נסיגה וחוסר ארגון.

התמונה הקלינית:

מעבר לתופעה הכללית של חוסר יציבות במצב הרוח ובעיות ביחסים בינאישיים, צריך שיהיו קיימים לפחות חמישה מהמשתנים הבאים:

  1. תנודות ביחסים הבינאישיים בין אידיאליזציה לדבלואציה ( פיחות, ההיפך מאידיאליזציה).
  2. אימפולסיביות ב-2 תחומים לפחות, שיש בהם סכנה לנזק עצמי, כמו בזבזנות, סמים, נהיגה מסוכנת וכו'.
  3. חוסר יציבות אָפקטיבית עם תנודות בולטות ממצב-רוח רגיל לדיכאון, שנמשכות משעות עד ימים.
  4. כעס לא מתאים ומוגזם ואי שליטה בו.
  5. איומים בהתאבדות ובניסיונות אובדניים.
  6. הפרעות תמידיות בזהות, בדימוי העצמי, בזהות המינית, במטרות ארוכות טווח של קריירה ומקצוע, בסוג החברים הרצוי ובערכים מועדפים.

הביקורת על האבחנה: האבחנה אינה אומרת דבר ברור על הדינאמיקה של התסמונת ועל הקליניקה שלה. השימוש באבחנה בגלל הדיפוזיות שלה, עמימותה ונפיצותה שולל אפשרות להבנה דינאמית וקלינית מבוססת ולהחלטות טיפוליות מתאימות.

טיפול

1. פסיכותרפיה פרטנית, פסיכודינאמית ופסיכואנליטית: מטרת הטיפול הפסיכותרפויטי הדינאמי היא תיקון של דפציטים (אין לי מושג מה פירוש המילה הזאת.... אולי ליקויים ) התפתחותיים פרה-אדיפליים, תמיכה באינטגרציה של ייצוגי העצמי והאובייקט המפוצלים והשתחררות ממנגנוני הגנה מזיקים. 

  קשיים בטיפול:

על אף הקשיים, ישנם דיווחים לא מעטים על הצלחות ניכרות של טיפולים פסיכודינאמיים ופסיכואנליטיים ממושכים.

    הביקורת על הטיפול: מתייחסת לפרסומים של מטפלים על תוצאות עבודתם בטיפול בהפרעת אישיות גבולית. הטענה העיקרית, שמדובר במדגמים קטנים מאוד של מטופלים ובאבני-בוחן לא מדויקות. אין התייחסות לכישלונות ולנשירות מהטיפול.

רק בדיקה שיטתית של יעילות הטיפולים תקבע את מהימנות הפסיכותרפיה ארוכת הטווח. סקירת ספרות מגלה, שהסובלים מהפרעת אישיות גבולית מקבלים דווקא טיפולים פסיכותרפויטים קצרי מועד, בהם מדובר על קביעת גבולות ועל גישות חינוכיות תמיכתיות.

2. טיפול פסיכופרמקולוגי: הבסיס לטיפול התרופתי הוא ההשערה, כי יש קשר בין הפרעת האישיות הגבולית לבין הפרעות אָפקטיביות.

3. טיפול במסגרת אשפוזית:

א. גישות של אשפוז ממושך המלווה בטיפול פסיכותרפויטי מרוכז בנוסף לתרפיה שניתנת ע"י הסביבה, שמחזקת ומאפשרת התפתחות חיובית שתוצאתה שיפור מתמיד, והן מיושמות במיוחד במחלקות לנוער ולמבוגרים צעירים.

ב. אשפוזים קצרים של קביעת גבולות, המלווים בטיפולים ממוקדים קצרי טווח.

הפרעת אישיות פרנואידית

המאפיין הבולט ביותר הוא חוסר האמון והחשדנות שחולים אלו חשים כלפי הזולת. קיימת אצלם רגישות מופרזת לדחייה, להשפלה ולפגיעה, והם חשים שנעשה להם עוול. בעל האישיות הפרנואידית חש עצמו נרדף ומוכן להיאבק למען הצדק שלו, כפי שנתפס על ידו. אנשים רואים בבעלי אישיות זו בני אדם תוקפניים, ביקורתיים, עקשנים ורגישים מדי. גישה זו של החולים גורמת להפרעה בתפקוד החברתי ותחושה של סבל סובייקטיבי. בקשר קרוב עם אדם בעל אישיות פרנואידית אפשר לראות את חשדנותו בכך, שהוא מחפש משמעויות נסתרות ומוטיבים סמויים בהתייחסויות כלפיו. קשה לו להגיע למצב של הרפיה והנאה, מפני שעליו "לעמוד כל הזמן על המשמר". התנהגותם עושה רושם של נוקשות וקור רגשי, והם מזלזלים בחלשים וחסרי אמפתיה לסבלם. לבעלי אישיות זו קשה לבטא רגשות שלך רוך, עדינות או רגשנות.

מנגנוני ההגנה הפעילים ביותר הם ההשלכה, ההכחשה והרציונליזציה. בגלל נטייה זו הם בד"כ לא ישתפו פעולה בטיפול פסיכותרפויטי, שכן לפי תפיסתם הם בריאים לגמרי. כמו כן, על אף החשדנות האופיינית לא קיימת פגיעה ממשית בבוחן המציאות, ואין מחשבות שווא.

הפרעת אישיות סכיזואידית

מאופיין בנסיגה ממגעים רגשיים וחברתיים עם הזולת. חשים מתח, בושה ואי נוחות בחברת אנשים ומעדיפים לסגת לתוך עצמם במחשבה אינטרוספקטיבית. התנהגותם נראית מוזרה ומתאפיינת בהימנעות ממצבים תחרותיים או ממצבים אינטימיים. כלפי חוץ מתקבל רושם של קרירות וניתוק ואף זלזול, אך למרות זאת קיימת בהם רגישות רבה. קיים אצלם קושי רב במיוחד לבטא רגשות של כעס ותסכול, והתגובה לרגשות האלו היא בד"כ התרחקות נוספת.

ניכרות תכונות של ביישנות והתבודדות עוד בגיל הילדות. אין להם חברים, הם חסרי ביטחון ונצמדים רק לבני המשפחה המוכרים להם. יש להם עולם פנימי עשיר\ אך בביטויי הדמיון שלהם יכולה להופיע נטייה של פיצוי יתר לכישלון במציאות. כמו כן, הם בעלי אינטליגנציה גבוהה וחשיבה מרוכזת. הקשרים עם בני המין השני שטחיים בגלל הקושי בקרבה. מעדיפים עבודות שנעשות ביחידות על פני עבודות צוות ועבודות שאינן תחרותיות במהותן.

כאשר פונים לטיפול, הם משתמשים בנטייה הטבעית שלהם לאינטרוספקציה ומתמסרים לטיפול על אף הגישה הרגשית המרוחקת שלהם. בטיפול קבוצתי הם יכולים להיפתח בהדרגה ולהתקרב לזולתם, בתנאי שלא יהיו חשופים להתקפות.

הפרעת אישיות סכיזוטיפלית 

לסוג זה שייך אדם, שכבר ממבט ראשון הוא נראה מוזר בהתנהגותו ובהופעתו. קיימות אצלו מוזרויות במחשבה, בתפיסה, בהתקשרות ובהתנהגות, וקיימת אצלו נטייה למחשבות מאגיות, למחשבות יחס ולסילוף המציאות עד כדי מחשבות פרנואידיות לא שיטתיות. יכולים להופיע סימפטומים של אילוזיות או חוויות של דפרסונליזציה ודריאליזציה. לעיתים קרובות קיימות הסתגרות חברתית והפרעות בקשר ובאָפקט. הדיבור יהיה מטפורי, לא ברור ומעורפל\ קשה ליצור קשר עין בשיחה, והחולה נראה קריר וחשדני.

הפרעה זו נמצאת בגבול שבין האישיות הסכיזואידית ובין החולה הסכיזופרני הפסיכוטי.

הפרעת אישיות ציקלותימית

מתאפיינת בתנודות במצבי הרוח- מירוד למרומם, ולהיפך. בתקופה מרוממת החולה מקרין אנרגיה, חמימות והתלהבות, ובתקופה הירודה- דאגנות, פסימיות וכישלון. קשה לדעת מה האישיות האמיתית שלהם בגלל הקוטביות הרבה שבהתנהגותם.

הטיפול בהפרעה זו יכול להיות פסיכותרפויטי, אך הוא בעיקר תרופתי. לפעמים האישיות מפתחת במשך הזמן פסיכוזה מאנית-דפרסיבית.

סיכום: ההפרעות שתוארו עד כה מכונות הפרעות אישיות פרה-פסיכוטיות, בגלל הנטייה הגדולה יחסית של התפרצות פסיכוזה פרנואידית, סכיזופרנית, או מאנית-דפרסיבית בזמן משבר.

הפרעת אישיות נרציסטית

הפרעה עם קשיים בינאישיים ניכרים, הנגרמים בעקבות תחושה מופרשת של ערך עצמי, של מיוחדות וגדלות מצד אחד, ואדישות ניכרת לטובתם של האחרים מצד אחר. החולה מועסק בפנטזיות של הצלחה בלתי מוגבלת בכל תחומי החיים, אך מתחת לפני השטח קיימת הרגשת נחיתות וריקנות. משום כך תבוא תגובה קשה מאוד אל כל כישלון או ביקורת. התנודות הללו בין ציפיות מוגזמות מעצמם ומזולתם לבין אכזבה קשה ודרמטית, מקשות מאוד על היחסים הבינאישיים. אותו אדם, שהוא נוח להיפגע קשות, אינו נמנע מלפגוע בזולת ולא להתייחס אליו באמפתיה.

קו האופי הוא נטייה מתמדת לקנאה עזה בזולת, הרגשה הגורמת זבל רב, וכן הרגשות חוזרות של ריקנות ודיכאון.

אבחנה מבדלת: יש קווים דומים להפרעת אישיות היסטריונית וגבולית.

טיפול: הטיפול הוא פסיכותרפויטי דינאמי, כאשר פותחו גישות טיפוליות מיוחדות בשל התנודות בהעברה והתעוררות העברה נגדית חזקה.

הפרעת האישיות האנטי-סוציאלית/הפסיכופתית

ההפרעה מצביעה על התנהגות אנטי-חברתית ממושכת, והיא פוגעת בצדדים שונים של ההסתגלות החברתית של המבוגר. את האנשים הסובלים מסוג הפרעה זה אין פוגשים במסגרות פסיכיאטריות, אלא בבתי הכלא/בבתי המשפט/במחלקות לשירותים חברתיים/ בתחנות לגמילה מסמים ומאלכוהול.

המאפיינים העיקריים הם:

לסיכום, ההפרעה העיקרית באישיות היא יצרים חזקים, "אני" חלש, ובייחוד, חוסר התפתחות של ה"אני העליון".

הם יכולים להיות אינטליגנטים ובעלי קסם אישי, אשר אותו מנצלים בציניות כדי להערים על זולתם.

הבעיות הנותרות בעקבות הפרעה זו מתחילות כבר בגיל ההתבגרות, ואליהן נוספים חוסר יכולת להתמיד בלימודים, בריחה מהבית, עבריינות נוער, התמכרות, אלימות והרסנות.

בבגרות ההפרעה מתבטאת בחוסר יכולת להיות במסגרת, ומשום כך אין אנשים אלו מסוגלים לשרת בצבא, וגם בעבודה אין הם מתמידים.

כהורים הם חסרי אחריות, מזניחים את בן זוגם ואת הילדים ונוטשים אותם. רבים מהם מסתבכים בפעולות עבריינות של העולם התחתון, ועקב כך – יש להם שורה של מאסרים חוזרים.

כמו כן, קימת אצל כמה מבעלי הפרעת אישיות זו חוסר בשלות פסיכוסקסואלי ונטייה לסטיות מיניות שונות, שגם הן מביאות להסתבכויות עם החוק.

סיבתיות: ההשערה שמדובר בהפרעה מערכתית או תורשתית לא הוכחה. המחקרים מצביעים על השפעות טראומטיות בילדות, ובייחוד על העדר קשר יציב עם דמות הורה. הגורמים החשובים ביותר הנחשבים כיום הם התנהגות אימפולסיבית ולא עקבית של ההורים והזנחה רגשית בגיל הרך.

טיפול: יש להבחין בין הפרעת האישיות האנטי-סוציאלית לבין צעירים בעלי התנהגות סוציופתית. במקרה של התנהגות סוציופתית, טיפול פסיכותרפויטי תמיכתי ובעיקר קבוצתי, יחס של חום וכבוד לנער, שכנוע בכוונה טובה ואמפתית, ובעיקר בניית מסגרת טיפולית וחינוכית הולמת, יכולים להביא לשינוי חיובי.

את הפרעת האישיות אין אפשרות לשנות בטיפול. לבעל האישיות האנטי-סוציאלית אין מוטיבציה אמיתית לטיפול, אין לו סבל נפשי הגורם לו מצוקה פנימית, והקונפליקטים שלו הם עם העולם ולא בינו לבין עצמו. עקב היעדר היכולת להתמיד כל ניסיון לטיפול פרטני פסיכותרפויטי מועד לכישלון.  

הפרעת אישיות לא בשלה, לא אדקווטית ותלותית

התכונה האופיינית ביותר היא, כניעה פסיבית לדרישות הזולת ותגובה חלשה ולא הולמת לדרישות החיים היומיומיים. לבעלי הפרעה זו חסר הכוח הנפשי להתבטא בתחומי הפעילות, הרגשות, ההתנהגות, התפקוד והיחסים הבינאישיים. הם מסתמכים על זולתם, ובכך משעבדים את צורכיהם לאלה שהם תלויים בהם. קיימת אצלם מידה רבה של חוסר אחריות, חוסר ביטחון והערכה עצמית נמוכה. השיפוט שלהם דל, וגם שאיפותיהם נמוכות. יש הטוענים, שהפרעה זו במידה מסוימת היא תלוית תרבות.

המאפיין הבולט הוא: היעדר יוזמות וכן הסתגלות מקצועית וחברתית שולית. ההפרעה מתפתחת בתנאים של עוני, נחשלות ועזובה נפשית. החיים בילדות הם חסרי דרישות חברתיות, אינטלקטואליות ואחרות. בגלל חוסר ההנאה בכל תחומי החיים ובשל הרגשת הכישלון יש נטייה לבריחה מתסכול ולפיצוי בעזרת סמים ואלכוהול.

הטיפול: פסיכותרפויטי תמיכתי, אסרטיבי והתנהגותי ויכול לעזור לשינוי באישיות ולהתפתחותה לכיוון של יתר פעילות ויוזמה ויתר ביטחון עצמי. קיימת סכנה של פיתוח תלות יתר במטפל.

הפרעת האישיות האימפולסיבית

קבוצה של חולים, שקיים אצלם חוסר יציבות במצב ברוח עם נטייה להתפרצויות עזות של כעס, שנאה ואלימות. התוקפנות יכולה להתבטא מילולית, בזריקת חפצים ובאלימות גופנית. החולה אינו מסוגל לרסן את ההתפרצויות, ואחרי ההתפרצות הוא חש חרטה. האימפולסיביות יכולה להתבטא גם בפעולות חסרות שיקול דעת ושיפוט, העלולות לסבך את החולה במצבים קשים.

הטיפול: בעיקר תרופות מרסנות ומפחיתות תוקפנות ופסיכותרפיה תמיכתית עם מגמה חינוכית והתנהגותית.

הפרעת האישיות ההיסטריונית

מתאפיינת בהתנהגות אקסטרוורטית, צבעונית ודרמטית, והיא באה לידי ביטוי אצל אנשים אמוציונאליים המתרגשים בקלות. ההתנהגות עוברת סקסואליזציה בולטת: היא פיתויית ואפילו פרובוקטיבית מבחינה מינית. ההפרעה שכיחה בקרב נשים, ואצל גברים מופיעה התנהגות רגשנית ונשית, וההרגשות הן לא צפויות במידה רבה. קיים צורך גדול למצוא חן ולהיות נאהבים, ולקבל מהזולת הסכמה. מבחינה זו יש מאפיינים של תלותיות רבה בסביבה.

במקרים מובהקים יותר אפשר למצוא מאפיינים אגוצנטריים עם שטחיות רגשית וילדותית. לצד הנטייה המתגברת לדרמטיזציה קיים חוסר התחשבות בזולת, וצרכים ילדותיים אגואיסטיים באים לידי ביטוי. מבחינה מינית קיים חוסר בגרות פסיכוסקסואלית עם שכיחות של קרירות ביחסי המין על אף הפרובוקטיביות, הנובע כנראה מתסביך אדיפאלי לא פתור.

כלפי חוץ הם מעוררים רושם שהם לא כנים וחסרי אחריות למרות התכונות של חמימות וקסם אישי שכיח.

במקרים הקשים יותר אפשר להבחין בקרבה להפרעות אישיות נרציסטיות וגבוליות, כאשר כאן בולטים מאפיינים של אוראליות יתר, מזוכיזם, חוסר אונים, הזדקקות בלתי פוסקת לתמיכה עד כדי מצב של איומים וסחטנות רגשית.

הטיפול בעיקר פסיכותרפויטי-דינאמי או פסיכואנליטי, ובתוך כך הוא מגדף את השטחיות והתמרון ומעודד את ההתפתחות וההבשלה הפסיכוסקסואלית שנבלמה בשלב מוקדם יחסית.

הפרעת אישיות כפייתית

התכונות העיקריות הן צמצום רגשי, הקפדה מופרזת על סדר וניקיון, התמדה, נוקשות ועקשנות. קיימת יכולת מצומצמת להבעת רגשות, חמימות ורוך, עמידה שתלטנית על כך שאנשים מסביבם יפעלו לפי מה שנראה להם וחוסר סבלנות לאנשים שונים מהם. השתלטנות וחוסר הסבלנות לזולת גורמים מתחים שכיחים.

למרות התכונות הקשות, הם מצליחים מאוד בעבודות הדורשות אחריות, סדר, הקפדה ושימת לב לפרטים, אך כשיגיעו לעמדות חשובות- יהיו יחסיהם עם הסביבה לא טובים.

בעלי הפרעת זו מתוחים. הם חשים צורך להיות כל הזמן בשליטה מלאה, ולכן קשה להם ליהנות מהעבודה ומיחסים בינאישיים. בגלל הנטייה המופרשת למושלמות, קשה להם להחליט. קשה לצפות מהם לצעד ספונטני, כי כל מעשיהם שקולים ומתוכננים. מתחת למסווה של אדיבות ונימוסים טובים קיימת מידה רבה של תוקפנות, היכולה לפרוץ החוצה בעוצמה גדולה ומפתיעה.

טיפול: * פסיכותרפיה דינאמית או פסיכואנליזה.

            * טיפולים התנהגותיים.

            * טיפולים תרופתיים.

הפרעת האישיות הפסיבית-אגרסיבית

המאפיין העיקרי הוא, אי ביטוי ישיר של כעס, אלא ביטוי פסיבי ע"י חבלה/דחייה/חוסר יעילות מכוון/שתקנות/עקשנות/סרבנות/היתממות. התוקפנות נובעת מכעס על כישלון במציאת סיפוק במע' יחסים עם פרט/מוסד שהאדם חש כלפיו תלות יתר. הוא אינו מסרב גלויות, אלא "שוכח", איטי ודוחה פעולות שמתבקשות ממנו. התנהגות זו מביאה לעיתים קרובות להכשלה עצמית ולחוסר יעילות מתמשך. אפשר לראות בהתנהגות הפסיבית-אגרסיבית גם צורה של שתלטנות ותמרון כלפי הזולת. האדם הקרוב חש שהוא כועס, מותקף ונשלט, אך כל זאת בצורה לא ישירה ובמסווה של כניעה ושיתוף פעולה. האדם הקרוב לחולה נוטה לחוש עצמו אשם ומואשם ונוטה להתפרצויות רוגז. מתחת לתכונות הללו אפשר לגלות בבעלי אישיות זו תלות יתרה ופחד לבטא יחס, פן ייעזבו ע"י האובייקט שהם תלויים בו.

הפרעת אישיות חרדתית הימנעותית

המאפיין הבולט ביותר הוא הרגישות המופרזת לדחייה. עקב רגישות זו מתפתחת עכבות חברתית וביישנות יתר. החולה נוטה לחשוש מכל רמז של פגיעה. הצורך שלו בחום הוא גדול, אך יימנע מקשר אם לא יקבל ערובות חזקות במיוחד, שהוא יתקבל ללא ביקורת. עקב נטייה זו יש קשרים חברתיים מעטים מאוד, והוא יכול להגיע למצב של סבל רב מבדידות ומבידוד חברתי. בהתנהגותו בולים רגשי נחיתות, חוסר ביטחון ורגישות יתר. הם סובלים מהמגבלות של עצמם, כועסים על חולשתם ונוטים לחפש טיפול נפשי. כמו כן, מאופיינת הפרעה זו בתחושות מתמידות של מתח וחשש.

שכיחות: 0.5% - 1% מהאוכלוסייה הכללית. שכיחות דומה אצל גברים ונשים.

טיפול: טיפול תמיכתי ובייחוד טיפול קבוצתי. כמו כן, אפשר להיעזר בטיפול התנהגותי ואסרטיבי.      

 


Locations of visitors to this page