"פרקים נבחרים בפסיכיאטריה" - סיכומים

פרקים נבחרים בפסיכיאטריה / אליצור, טיאנו, מוניץ, נוימן
חזרה לסיכום הספר -פרקים נבחרים בפסיכיאטריה
חזרה לאתר הראשי

הפרעות אישיות- פרק 14

הקדמה

הפרעות אישיות מצויות ברוב ההפרעות הפסיכיאטריות והאבחון שלהן משמש כיום בסיס מרכזי לכל אבחנה פסיכיאטרית ולכל סיווג. ב-DSM 4 הפרעת האישיות היא הציר השני של האבחון, ולא תיתכן אבחנה שלמה ללא התייחסות לנושא של הפרעת האישיות.

הקושי באבחון הפרעות הללו גדול, מפני שלא קיים גבול חד בין הגוונים והסוגים השונים של האישיות הנורמאלית הבריאה ובין האישיות המופרעת. זהו תחום הקשור, יותר מיתר התחומים בפסיכופתולוגיה, בנורמות החברתיות השוררות באותו זמן. אנשים הסובלים מהפרעת אישיות אינם ערים בד"כ לפתולוגיה שלהם, והם ייחסו את בעיותיהם וקשייהם במישורים הרגשיים, התפקודיים והבין-אישיים לחוסר מזל, לאי-הבנות וליחס לא הוגן כלפיה מצד הסביבה או לנסיבות חיים מקשות.

מושג האישיות- אישיות, הכוונה, לתגובה ולהתנהגות האופייניות לאדם מסוים והצפויות במידה מסוימת מראש. דפוסים אלו מתפתחים באדם במהלך ילדותו ומגיעים לקביעות מסוימת בסוף גיל ההתבגרות.

מבחינה דינאמית, האישיות מייצגת פשרה בין הצרכים והדחפים הפנימיים ובין הבקרות שמגבילות את ביטויים ומווסתות אותו. אפשר לראות את האישיות כתוצאה של מנגנוני הגנה וההתמודדות של ה"אני", שנלמדו והתפתחו במהלך השנים. בעזרת אישיותו הפרט מצליח לשמר את יציבותו הפנימית.

האופי- זהו החלק הנלמד והמתפתח של האישיות. פרויד חילק את סוגי האופי לפי קווי התפתחות ליבידינאליים ונקודות קיבעון במהלך ההתפתחות הפסיכו-סקסואלית

פרויד טבע את המונחים הבאים: 

  1. האופי האוראלי מתבטא בקצהו הנורמלי בביטחון עצמי, באופטימיות, ברוחב לב, באלטרואיזם ובסקרנות, ובקצהו הפתולוגי- כתלות מוגברת ודרישה לסיפוק מיידי של הצרכים.
  2. האופי האנאלי נתואר באישיות הכפייתית.
  3. האופי האורתראלי והאופי הפאלי משקפים שאפתנות ותחרותיות.
  4. האופי הגניטלי מסמל את האופי הנורמלי והמאוזן.

האופי הוא חלק האישיות הבולט כלפי חוץ בהתנהגות החיצונית הניתנת לצפייה.

הפרעת האישיות- כאשר קווי אישיות מסוימים מתפתחים בצורה מוגזמת ונוקשה, עלולה  להתפתח הפרעת אישיות. מתפתחים דפוסי תגובה והתנהגות לא מסתגלים, שהם מושרשים עמוק וממושכים. הם מגבילים את הפוטנציאל, ולעיתים קרובות מביאים לידי כישלונות חוזרים בתפקוד וביחסים הבין-אישיים. לעיתים קרובות הפרעת האישיות מעוררת תגובת-נגד מצד הסביבה, דבר הגורם לחולה סבל משני והרגשות כישלון, כעס, אכזבה ותסכול.

מאפיינים עיקריים של הפרעות אישיות

חלוקת הפרעות האישיות- יש בה קושי רב. לעיתים האבחנה נקבעת על יסוד מנגנון ההגנה העיקרי שהפרט משתמש בו, ולעיתים נקבעת עפ"י תכונת אופי או קווי התנהגות בולטים.

סיבתיות: ברוב המקרים יש מרכיבים מולדים במידות שונות, אשר קובעים את עוצמת היצרים, את הכוחות הפרוגרסיביים בתוך האדם לעומת הרגרסיביים, את התשתית המולדת להתפתחות "האני" ו"האני העליון" ואת היכולת לרסן יצרים ולשאת חרדה ותסכול. נוסף לגורמים אלה חשובה מאוד ההשפעה הסביבתית על התפתחות האישיות בילדות ובמיוחד בשנתיים הראשונות לחיים.

יחסי אובייקט- לדעת קרנברג, בשלב התפתחותי מוקדם מאוד ,התינוק מסגל לעצמו כמה מנגנוני הגנה פתולוגיים, שאם הם נמשכים ללא שינוי בבגרות, הם יובילו להפרעת אישיות.

הגישה הביהביוריסטית/למידה והתניה- המודל של חוסר ישע נלמד יכול להגדיל את ההבנה. תופעת ההכשלה העצמית החוזרת ונשנית ללא יכולת ללמידה מן הניסיון וללא יכולת לתיקון.

הפסיכולוגיה הקוגניטיבית- סכמות קוגניטיביות מוטעות, שמוטבעות בילדות ומונחות לעולם ביסוד חשיבה לא מסתגלת בהתייחסותו של האדם לעצמו ולעולמו החיצוני.

גורמים תרבותיים- לשם הבנת ההתנהגות ופירושה, יש חשיבות להכרת הרקע התרבותי כדי לאבחן במהימנות באיזו מידה חורגת התנהגותו מההקשר התרבותי שהוא שייך אליו. יש תרבויות שמעודדות ומחנכות להפנמה ולהתאפקות ולאי ביטוי חיצוני של רגשות. לעומתן יש תרבויות שמחייבות התנהגות מוחצנת, גלויה ותוקפנית, ומטפחות אותה.

רמת ארגון האישיות

רמת ארגון אישיות- למידת התפתחותו וגיבושו של ה"אני" למבחר מנגנוני ההגנה שהוא נוקט, לדרכי ההתמודדות, ליכולת לשאת רגשות קשים, לטיבם של יחסי האובייקט במשך חייו, למשכם ולעומקם, לתפקודו המקצועי והחברתי ולרמת התפתחותו של ה"אני העליון" שלו.

רמת ארגון האישיות נקבעת עפ"י הגורמים הבאים:

  1. גורמים מולדים.
  2. השפעות מוקדמות או השפעות מונעות התפתחות במהלך החיים.
  3. ניסיון החיים המצטבר.

חלוקת רמת ארגון האישיות לאבני הבוחן הפסיכואנליטי הקלאסי של "סתמי", "אני" ו"אני עליון":

    1. ברמת ארגון אישיות גבוהה- התפתחות טובה של ה"אני", שמגיע לדרגה מספקת של בגרות, הבשלה וגמישות. ה"אני" יודע להשתמש במגוון רחב של מנגנוני התמודדות ומנגנוני הגנה. הוא יודע לרסן את היצרים של ה"סתמי" ולגייסם בצורה חיובית לעבר תפקוד תקין ויחסים בינאישיים. מנגנוני הגנה העיקריים הם דחיקה, הדחקה במידה מתונה, עידון, אלטרואיזם, יכולת לצפות את הבאות ולהתכונן בהתאם ושימוש בהומור להפחתת מתחים והרפיה. גם ה"אני העליון" מתפתח בצורה מאוזנת ומקיים מע' יחסים גמישה ומסתגלת עם ה"אני" באופן כזה, שנמנעים מצבים קשים וממושכים של השתלטות רגשות שליליים.
    2. ברמת ארגון אישיות בינונית- הפרעה בהתפתחות ה"אני", שכן זה אינו מגיע לבשילה ולחוזק מספיקים. מצד אחד- הוא מתקשה בריסון הדחפים של ה"סתמי" וגירוייו, ומצד שני- בקיום הרמוניה עם לחצים שמפעיל ה"אני העליון". ישנן תחושות שליליות חריפות וקשיים בתפקוד וביחסים בינאישיים. מתפתחת הפרעת אישיות במידה בינונית, ולכן למרות שהתפקוד ויחסי האובייקט סבוכים, אין הם פגועים ממש, והכישלונות אינם מוחלטים. השימוש במנגנוני ההגנה הלא מסתגלים איננו רב, ולכן אנשים אלו אינם סובלים בד"כ מהצורות הקשות יותר של הפרעות באישיות.
    3. רמת ארגון אישיות נמוכה- נקראת גם רמת ארגון אישיות גבולית. בה מתעצמים המאפיינים של רמת ארגון האישיות הקודמת. ה"אני" חלש, לא בשל, נוקשה ולא יציב, ויכולתו לרסן את הדחפים היצריים של ה"סתמי" מוגבלת מאוד. רמות המתח, הדיכאון והחרדה גבוהות ותכופות, וכך גם רמות הכעס והתוקפנות. קשה ל"אני" לפעול ביציבות ובתקינות, ולכן ישנן תנודות קשות במצב הרוח, בהתנהגות ובתפקוד. גם היחסים הבינאישיים מופרעים ולא יציבים, וישנם כישלונות רבים לעיתים קרובות ונסיגה לרמה סוציו-אקונומית נמוכה יותר. ה"אני העליון" איננו מתפתח במיה מספקת, וישנם בו חסרונות שמביאים לידי התנהגות לא יציבה ולסתירות מבחינת הרמה המוסרית ומבחינת ההסתגלות לדרישות החברה ולערכיה. מנגנוני הגנה שנמצאים בשימוש הם לא מסתגלים- הכחשה, פיצול, השלכה, בידוד, התפרצות ותוקפנות פאסיבית.

שכיחות: הפרעה שכיחה מאוד, והיא נעה בין 5%-15% מהאוכלוסייה המבוגרת.

פרוגנוזה: בד"כ ללא טיפול מתאים מצב ההפרעה מתמשך לאורך שנים כמעט ללא שינוי. המעקבים אחרי אנשים עם הפרעת אישיות מגלים ירידה סוציו-אקונומית שכיחה, חיי משפחה מופרעים והרוסים בשכיחות גבוהה, התמכרות לאלכוהול/סמים ובעיות עם החוק.

טיפול: הטיפול הפסיכותרפויטי הוא קשה וממושך, וסיכויי הריפוי אינם גדולים. מידת ההצלחה בטיפול קשורה באופן ישיר לסוג ההפרעה ועומקה. כיום ידוע שטיפול פסיכותרפויטי יכול להפוך את הפרעת האישיות הקשה להפרעה קלה יותר במידה ניכרת ולהעלות את רמת האישיות לרמת תפקוד וארגון גבוהה יותר.

סיווג הפרעות האישיות

  1. הפרעות אישיות פרה-פסיכוטיות - בעלת רמת ארגון  נמוכה ופוטנציאל גבוה יחסית להתפתחות מצב פסיכוטי בזמן משבר. דוג': הפרעת אישיות פרנואידית/ סכיזואידית/ סכיזטיפלית. האנשים בעלי סוג זה של הפרעות האישיות נראים מוזרים.
  2. הפרעות אישיות קשות שאינן פרה-פסיכוטיות- מקרי הגבול/ הפרעת אישיות נרציסטית/ אנטי סוציאלית/ הלא בשלה/ התלותית/ הפרעת אישיות היסטריונית. רמת הארגון נמוכה בד"כ או בינונית לכל היותר. בעלי הפרעות אלו נראים דרמטיים ורגשניים.
  3. הפרעות אישיות נוירוטיות- הפרעת האישיות ההיסטרית/ הכפייתית/ הפאסיבית-אגרסיבית/ הנמנעת. רמת הארגון בד"כ גבוה. בעלי הפרעה זו נראים חרדים.

החלוקה היא סכמטית במידה רבה ושרירותית, ונעשית בעיקר ע"ס תצפיות קליניות.

הפרעת האישיות הגבולית

מושג שנוי במחלוקת, מפני שנתפס כמשהו על הגבול בין הנוירוזה לפסיכוזה. הכוונה היא לתסמונת פסיכיאטרית קלינית מוגדרת וניתנת לתיאור ולאבחון.

בהפרעת האישיות הגבולית קיים פיצול בולט בין טוב ורע כמנגנון הגנה פרימיטיבי, וקיימות תנודות ביחס לזולת, לעצמם ולהערכתם העצמית – מאידיאליזציה מוגזמת לאכזבה קשה. למעשה, קיימת כאן הפרעה בזהות המתבטאת בחוסר ביטחון בזהות העצמית והמינית ובהיעדר מע' ערכים יציבה. בעלי הפרעה זו נוטים להתפרצויות כעס, לתובענות, לווכחנות, ונוטים להאשים את הזולת בצרותיהם. יש אצלם נטייה לרעיונות אובדניים, לתאונות ולאלימות. מאחורי התפרצויות אלו קיים פחד גדול מבדידות ומהרגשת הריקנות וחסר הביטחון, שמעוררים חרדה ודיכאון. קימת נטייה לאפיזודות פסיכוטיות, שיש בהן ניתוק חלקי וזמני של הקשר עם המציאות, החולפות כעבור שעות אחדות או ימים ספורים.

שכיחות: כ- 1% מהאוכלוסייה הבוגרת, כאשר השכיחות גבוהה יותר בקרב נשים.

סיבתיות: הפרעה זו בוויסות הרגשות היא מעין פרה-דיספוזיציה (עלילות) להתפתחות מופרעת של רמת ארגון האישיות, וכן יש תנאים שליליים להתפתחות בילדות. בקרב קרובי משפחה של בסובלים מהפרעת אישיות גבולית נמצאת שכיחות גבוהה של מצבים דיכאוניים, אלכוהוליזם, התמכרות לסמים והתנהגות אימפולסיבית. כמו כן, בעיות ביכולת ההתקשרות וקשיים בעיבוד חוויות של פרדה ואובדן גם מהווים גורם להתפתחות פתולוגית.

ההסבר הפסיכואנליטי מצביע על מנגנון הפיצול, שבולט בשלבי ההתפתחות המוקדמת של התינוק ביחסיו כלפי האם. לדעת קרנברג , התינוק חווה את אימו מצד אחד כמספקת, ומצד אחר – כמתסכלת. ע"י מנגנון הפיצול מופרדים ההיבטים המנוגדים של האם, ונמנעת מהתינוק ירדה מציפה. כידוע, בד"כ מנגנוני ההגנה הראשוניים בהם משתמש התינוק מוחלפים עם התפתחותו במנגנונים בוגרים יותר, אך כשאין הדבר קורה – מתפתחת הפרעת אישיות גבולית.            

בעקבות התמדה בשימוש במנגנוני הגנה קדומים יחסי האובייקט של המבוגר נשארים מופרעים. בגלל חור יציבות זה ביחסים הבינאישיים בעל הפרעת האישיות הגבולית נזקק לתחושה של אומניפוטנציה והכחשה הגנתית של כל הרגשות שעומדים בסתירה לאותה הרגשת אומניפוטנציה בלתי מציאותית. המאפיין את הדינאמיקה של הפרעת האישיות הגבולית הוא הנטייה לתנודות בים הרגשות הגדלות לבין הרגשות הפוכות של חוסר ערך.

לדעת מאסטרסון ומאהלר בעברם של בעלי הפרעה זו אכן התרחשו פרידות לא צפויות וממושכות בשלב ההתפתחות הרגיש של התקרבות מחדש, שהוא תת-שלב חשוב ביותר בתהליך הספרציה - אינדיוידואציה. העובדה שבשלב זה ההורים לא היו קיימים באופן בטוח בעבור התינוק המתפתח, היא שגורמת לדעתם שתמיד יהיה פגיע לחוויות של פרידות, ולכן יגיב לכל רמז מסוג זה בתגובות של נסיגה וחוסר ארגון.

התמונה הקלינית:

מעבר לתופעה הכללית של חוסר יציבות במצב הרוח ובעיות ביחסים בינאישיים, צריך שיהיו קיימים לפחות חמישה מהמשתנים הבאים:

  1. תנודות ביחסים הבינאישיים בין אידיאליזציה לדבלואציה ( פיחות, ההיפך מאידיאליזציה).
  2. אימפולסיביות ב-2 תחומים לפחות, שיש בהם סכנה לנזק עצמי, כמו בזבזנות, סמים, נהיגה מסוכנת וכו'.
  3. חוסר יציבות אָפקטיבית עם תנודות בולטות ממצב-רוח רגיל לדיכאון, שנמשכות משעות עד ימים.
  4. כעס לא מתאים ומוגזם ואי שליטה בו.
  5. איומים בהתאבדות ובניסיונות אובדניים.
  6. הפרעות תמידיות בזהות, בדימוי העצמי, בזהות המינית, במטרות ארוכות טווח של קריירה ומקצוע, בסוג החברים הרצוי ובערכים מועדפים.

הביקורת על האבחנה: האבחנה אינה אומרת דבר ברור על הדינאמיקה של התסמונת ועל הקליניקה שלה. השימוש באבחנה בגלל הדיפוזיות שלה, עמימותה ונפיצותה שולל אפשרות להבנה דינאמית וקלינית מבוססת ולהחלטות טיפוליות מתאימות.

טיפול

1. פסיכותרפיה פרטנית, פסיכודינאמית ופסיכואנליטית: מטרת הטיפול הפסיכותרפויטי הדינאמי היא תיקון של דפציטים (אין לי מושג מה פירוש המילה הזאת.... אולי ליקויים ) התפתחותיים פרה-אדיפליים, תמיכה באינטגרציה של ייצוגי העצמי והאובייקט המפוצלים והשתחררות ממנגנוני הגנה מזיקים. 

  קשיים בטיפול:

על אף הקשיים, ישנם דיווחים לא מעטים על הצלחות ניכרות של טיפולים פסיכודינאמיים ופסיכואנליטיים ממושכים.

    הביקורת על הטיפול: מתייחסת לפרסומים של מטפלים על תוצאות עבודתם בטיפול בהפרעת אישיות גבולית. הטענה העיקרית, שמדובר במדגמים קטנים מאוד של מטופלים ובאבני-בוחן לא מדויקות. אין התייחסות לכישלונות ולנשירות מהטיפול.

רק בדיקה שיטתית של יעילות הטיפולים תקבע את מהימנות הפסיכותרפיה ארוכת הטווח. סקירת ספרות מגלה, שהסובלים מהפרעת אישיות גבולית מקבלים דווקא טיפולים פסיכותרפויטים קצרי מועד, בהם מדובר על קביעת גבולות ועל גישות חינוכיות תמיכתיות.

2. טיפול פסיכופרמקולוגי: הבסיס לטיפול התרופתי הוא ההשערה, כי יש קשר בין הפרעת האישיות הגבולית לבין הפרעות אָפקטיביות.

3. טיפול במסגרת אשפוזית:

א. גישות של אשפוז ממושך המלווה בטיפול פסיכותרפויטי מרוכז בנוסף לתרפיה שניתנת ע"י הסביבה, שמחזקת ומאפשרת התפתחות חיובית שתוצאתה שיפור מתמיד, והן מיושמות במיוחד במחלקות לנוער ולמבוגרים צעירים.

ב. אשפוזים קצרים של קביעת גבולות, המלווים בטיפולים ממוקדים קצרי טווח.

הפרעת אישיות פרנואידית

המאפיין הבולט ביותר הוא חוסר האמון והחשדנות שחולים אלו חשים כלפי הזולת. קיימת אצלם רגישות מופרזת לדחייה, להשפלה ולפגיעה, והם חשים שנעשה להם עוול. בעל האישיות הפרנואידית חש עצמו נרדף ומוכן להיאבק למען הצדק שלו, כפי שנתפס על ידו. אנשים רואים בבעלי אישיות זו בני אדם תוקפניים, ביקורתיים, עקשנים ורגישים מדי. גישה זו של החולים גורמת להפרעה בתפקוד החברתי ותחושה של סבל סובייקטיבי. בקשר קרוב עם אדם בעל אישיות פרנואידית אפשר לראות את חשדנותו בכך, שהוא מחפש משמעויות נסתרות ומוטיבים סמויים בהתייחסויות כלפיו. קשה לו להגיע למצב של הרפיה והנאה, מפני שעליו "לעמוד כל הזמן על המשמר". התנהגותם עושה רושם של נוקשות וקור רגשי, והם מזלזלים בחלשים וחסרי אמפתיה לסבלם. לבעלי אישיות זו קשה לבטא רגשות שלך רוך, עדינות או רגשנות.

מנגנוני ההגנה הפעילים ביותר הם ההשלכה, ההכחשה והרציונליזציה. בגלל נטייה זו הם בד"כ לא ישתפו פעולה בטיפול פסיכותרפויטי, שכן לפי תפיסתם הם בריאים לגמרי. כמו כן, על אף החשדנות האופיינית לא קיימת פגיעה ממשית בבוחן המציאות, ואין מחשבות שווא.

הפרעת אישיות סכיזואידית

מאופיין בנסיגה ממגעים רגשיים וחברתיים עם הזולת. חשים מתח, בושה ואי נוחות בחברת אנשים ומעדיפים לסגת לתוך עצמם במחשבה אינטרוספקטיבית. התנהגותם נראית מוזרה ומתאפיינת בהימנעות ממצבים תחרותיים או ממצבים אינטימיים. כלפי חוץ מתקבל רושם של קרירות וניתוק ואף זלזול, אך למרות זאת קיימת בהם רגישות רבה. קיים אצלם קושי רב במיוחד לבטא רגשות של כעס ותסכול, והתגובה לרגשות האלו היא בד"כ התרחקות נוספת.

ניכרות תכונות של ביישנות והתבודדות עוד בגיל הילדות. אין להם חברים, הם חסרי ביטחון ונצמדים רק לבני המשפחה המוכרים להם. יש להם עולם פנימי עשיר\ אך בביטויי הדמיון שלהם יכולה להופיע נטייה של פיצוי יתר לכישלון במציאות. כמו כן, הם בעלי אינטליגנציה גבוהה וחשיבה מרוכזת. הקשרים עם בני המין השני שטחיים בגלל הקושי בקרבה. מעדיפים עבודות שנעשות ביחידות על פני עבודות צוות ועבודות שאינן תחרותיות במהותן.

כאשר פונים לטיפול, הם משתמשים בנטייה הטבעית שלהם לאינטרוספקציה ומתמסרים לטיפול על אף הגישה הרגשית המרוחקת שלהם. בטיפול קבוצתי הם יכולים להיפתח בהדרגה ולהתקרב לזולתם, בתנאי שלא יהיו חשופים להתקפות.

הפרעת אישיות סכיזוטיפלית 

לסוג זה שייך אדם, שכבר ממבט ראשון הוא נראה מוזר בהתנהגותו ובהופעתו. קיימות אצלו מוזרויות במחשבה, בתפיסה, בהתקשרות ובהתנהגות, וקיימת אצלו נטייה למחשבות מאגיות, למחשבות יחס ולסילוף המציאות עד כדי מחשבות פרנואידיות לא שיטתיות. יכולים להופיע סימפטומים של אילוזיות או חוויות של דפרסונליזציה ודריאליזציה. לעיתים קרובות קיימות הסתגרות חברתית והפרעות בקשר ובאָפקט. הדיבור יהיה מטפורי, לא ברור ומעורפל\ קשה ליצור קשר עין בשיחה, והחולה נראה קריר וחשדני.

הפרעה זו נמצאת בגבול שבין האישיות הסכיזואידית ובין החולה הסכיזופרני הפסיכוטי.

הפרעת אישיות ציקלותימית

מתאפיינת בתנודות במצבי הרוח- מירוד למרומם, ולהיפך. בתקופה מרוממת החולה מקרין אנרגיה, חמימות והתלהבות, ובתקופה הירודה- דאגנות, פסימיות וכישלון. קשה לדעת מה האישיות האמיתית שלהם בגלל הקוטביות הרבה שבהתנהגותם.

הטיפול בהפרעה זו יכול להיות פסיכותרפויטי, אך הוא בעיקר תרופתי. לפעמים האישיות מפתחת במשך הזמן פסיכוזה מאנית-דפרסיבית.

סיכום: ההפרעות שתוארו עד כה מכונות הפרעות אישיות פרה-פסיכוטיות, בגלל הנטייה הגדולה יחסית של התפרצות פסיכוזה פרנואידית, סכיזופרנית, או מאנית-דפרסיבית בזמן משבר.

הפרעת אישיות נרציסטית

הפרעה עם קשיים בינאישיים ניכרים, הנגרמים בעקבות תחושה מופרשת של ערך עצמי, של מיוחדות וגדלות מצד אחד, ואדישות ניכרת לטובתם של האחרים מצד אחר. החולה מועסק בפנטזיות של הצלחה בלתי מוגבלת בכל תחומי החיים, אך מתחת לפני השטח קיימת הרגשת נחיתות וריקנות. משום כך תבוא תגובה קשה מאוד אל כל כישלון או ביקורת. התנודות הללו בין ציפיות מוגזמות מעצמם ומזולתם לבין אכזבה קשה ודרמטית, מקשות מאוד על היחסים הבינאישיים. אותו אדם, שהוא נוח להיפגע קשות, אינו נמנע מלפגוע בזולת ולא להתייחס אליו באמפתיה.

קו האופי הוא נטייה מתמדת לקנאה עזה בזולת, הרגשה הגורמת זבל רב, וכן הרגשות חוזרות של ריקנות ודיכאון.

אבחנה מבדלת: יש קווים דומים להפרעת אישיות היסטריונית וגבולית.

טיפול: הטיפול הוא פסיכותרפויטי דינאמי, כאשר פותחו גישות טיפוליות מיוחדות בשל התנודות בהעברה והתעוררות העברה נגדית חזקה.

הפרעת האישיות האנטי-סוציאלית/הפסיכופתית

ההפרעה מצביעה על התנהגות אנטי-חברתית ממושכת, והיא פוגעת בצדדים שונים של ההסתגלות החברתית של המבוגר. את האנשים הסובלים מסוג הפרעה זה אין פוגשים במסגרות פסיכיאטריות, אלא בבתי הכלא/בבתי המשפט/במחלקות לשירותים חברתיים/ בתחנות לגמילה מסמים ומאלכוהול.

המאפיינים העיקריים הם:

לסיכום, ההפרעה העיקרית באישיות היא יצרים חזקים, "אני" חלש, ובייחוד, חוסר התפתחות של ה"אני העליון".

הם יכולים להיות אינטליגנטים ובעלי קסם אישי, אשר אותו מנצלים בציניות כדי להערים על זולתם.

הבעיות הנותרות בעקבות הפרעה זו מתחילות כבר בגיל ההתבגרות, ואליהן נוספים חוסר יכולת להתמיד בלימודים, בריחה מהבית, עבריינות נוער, התמכרות, אלימות והרסנות.

בבגרות ההפרעה מתבטאת בחוסר יכולת להיות במסגרת, ומשום כך אין אנשים אלו מסוגלים לשרת בצבא, וגם בעבודה אין הם מתמידים.

כהורים הם חסרי אחריות, מזניחים את בן זוגם ואת הילדים ונוטשים אותם. רבים מהם מסתבכים בפעולות עבריינות של העולם התחתון, ועקב כך – יש להם שורה של מאסרים חוזרים.

כמו כן, קימת אצל כמה מבעלי הפרעת אישיות זו חוסר בשלות פסיכוסקסואלי ונטייה לסטיות מיניות שונות, שגם הן מביאות להסתבכויות עם החוק.

סיבתיות: ההשערה שמדובר בהפרעה מערכתית או תורשתית לא הוכחה. המחקרים מצביעים על השפעות טראומטיות בילדות, ובייחוד על העדר קשר יציב עם דמות הורה. הגורמים החשובים ביותר הנחשבים כיום הם התנהגות אימפולסיבית ולא עקבית של ההורים והזנחה רגשית בגיל הרך.

טיפול: יש להבחין בין הפרעת האישיות האנטי-סוציאלית לבין צעירים בעלי התנהגות סוציופתית. במקרה של התנהגות סוציופתית, טיפול פסיכותרפויטי תמיכתי ובעיקר קבוצתי, יחס של חום וכבוד לנער, שכנוע בכוונה טובה ואמפתית, ובעיקר בניית מסגרת טיפולית וחינוכית הולמת, יכולים להביא לשינוי חיובי.

את הפרעת האישיות אין אפשרות לשנות בטיפול. לבעל האישיות האנטי-סוציאלית אין מוטיבציה אמיתית לטיפול, אין לו סבל נפשי הגורם לו מצוקה פנימית, והקונפליקטים שלו הם עם העולם ולא בינו לבין עצמו. עקב היעדר היכולת להתמיד כל ניסיון לטיפול פרטני פסיכותרפויטי מועד לכישלון.  

הפרעת אישיות לא בשלה, לא אדקווטית ותלותית

התכונה האופיינית ביותר היא, כניעה פסיבית לדרישות הזולת ותגובה חלשה ולא הולמת לדרישות החיים היומיומיים. לבעלי הפרעה זו חסר הכוח הנפשי להתבטא בתחומי הפעילות, הרגשות, ההתנהגות, התפקוד והיחסים הבינאישיים. הם מסתמכים על זולתם, ובכך משעבדים את צורכיהם לאלה שהם תלויים בהם. קיימת אצלם מידה רבה של חוסר אחריות, חוסר ביטחון והערכה עצמית נמוכה. השיפוט שלהם דל, וגם שאיפותיהם נמוכות. יש הטוענים, שהפרעה זו במידה מסוימת היא תלוית תרבות.

המאפיין הבולט הוא: היעדר יוזמות וכן הסתגלות מקצועית וחברתית שולית. ההפרעה מתפתחת בתנאים של עוני, נחשלות ועזובה נפשית. החיים בילדות הם חסרי דרישות חברתיות, אינטלקטואליות ואחרות. בגלל חוסר ההנאה בכל תחומי החיים ובשל הרגשת הכישלון יש נטייה לבריחה מתסכול ולפיצוי בעזרת סמים ואלכוהול.

הטיפול: פסיכותרפויטי תמיכתי, אסרטיבי והתנהגותי ויכול לעזור לשינוי באישיות ולהתפתחותה לכיוון של יתר פעילות ויוזמה ויתר ביטחון עצמי. קיימת סכנה של פיתוח תלות יתר במטפל.

הפרעת האישיות האימפולסיבית

קבוצה של חולים, שקיים אצלם חוסר יציבות במצב ברוח עם נטייה להתפרצויות עזות של כעס, שנאה ואלימות. התוקפנות יכולה להתבטא מילולית, בזריקת חפצים ובאלימות גופנית. החולה אינו מסוגל לרסן את ההתפרצויות, ואחרי ההתפרצות הוא חש חרטה. האימפולסיביות יכולה להתבטא גם בפעולות חסרות שיקול דעת ושיפוט, העלולות לסבך את החולה במצבים קשים.

הטיפול: בעיקר תרופות מרסנות ומפחיתות תוקפנות ופסיכותרפיה תמיכתית עם מגמה חינוכית והתנהגותית.

הפרעת האישיות ההיסטריונית

מתאפיינת בהתנהגות אקסטרוורטית, צבעונית ודרמטית, והיא באה לידי ביטוי אצל אנשים אמוציונאליים המתרגשים בקלות. ההתנהגות עוברת סקסואליזציה בולטת: היא פיתויית ואפילו פרובוקטיבית מבחינה מינית. ההפרעה שכיחה בקרב נשים, ואצל גברים מופיעה התנהגות רגשנית ונשית, וההרגשות הן לא צפויות במידה רבה. קיים צורך גדול למצוא חן ולהיות נאהבים, ולקבל מהזולת הסכמה. מבחינה זו יש מאפיינים של תלותיות רבה בסביבה.

במקרים מובהקים יותר אפשר למצוא מאפיינים אגוצנטריים עם שטחיות רגשית וילדותית. לצד הנטייה המתגברת לדרמטיזציה קיים חוסר התחשבות בזולת, וצרכים ילדותיים אגואיסטיים באים לידי ביטוי. מבחינה מינית קיים חוסר בגרות פסיכוסקסואלית עם שכיחות של קרירות ביחסי המין על אף הפרובוקטיביות, הנובע כנראה מתסביך אדיפאלי לא פתור.

כלפי חוץ הם מעוררים רושם שהם לא כנים וחסרי אחריות למרות התכונות של חמימות וקסם אישי שכיח.

במקרים הקשים יותר אפשר להבחין בקרבה להפרעות אישיות נרציסטיות וגבוליות, כאשר כאן בולטים מאפיינים של אוראליות יתר, מזוכיזם, חוסר אונים, הזדקקות בלתי פוסקת לתמיכה עד כדי מצב של איומים וסחטנות רגשית.

הטיפול בעיקר פסיכותרפויטי-דינאמי או פסיכואנליטי, ובתוך כך הוא מגדף את השטחיות והתמרון ומעודד את ההתפתחות וההבשלה הפסיכוסקסואלית שנבלמה בשלב מוקדם יחסית.

הפרעת אישיות כפייתית

התכונות העיקריות הן צמצום רגשי, הקפדה מופרזת על סדר וניקיון, התמדה, נוקשות ועקשנות. קיימת יכולת מצומצמת להבעת רגשות, חמימות ורוך, עמידה שתלטנית על כך שאנשים מסביבם יפעלו לפי מה שנראה להם וחוסר סבלנות לאנשים שונים מהם. השתלטנות וחוסר הסבלנות לזולת גורמים מתחים שכיחים.

למרות התכונות הקשות, הם מצליחים מאוד בעבודות הדורשות אחריות, סדר, הקפדה ושימת לב לפרטים, אך כשיגיעו לעמדות חשובות- יהיו יחסיהם עם הסביבה לא טובים.

בעלי הפרעת זו מתוחים. הם חשים צורך להיות כל הזמן בשליטה מלאה, ולכן קשה להם ליהנות מהעבודה ומיחסים בינאישיים. בגלל הנטייה המופרשת למושלמות, קשה להם להחליט. קשה לצפות מהם לצעד ספונטני, כי כל מעשיהם שקולים ומתוכננים. מתחת למסווה של אדיבות ונימוסים טובים קיימת מידה רבה של תוקפנות, היכולה לפרוץ החוצה בעוצמה גדולה ומפתיעה.

טיפול: * פסיכותרפיה דינאמית או פסיכואנליזה.

            * טיפולים התנהגותיים.

            * טיפולים תרופתיים.

הפרעת האישיות הפסיבית-אגרסיבית

המאפיין העיקרי הוא, אי ביטוי ישיר של כעס, אלא ביטוי פסיבי ע"י חבלה/דחייה/חוסר יעילות מכוון/שתקנות/עקשנות/סרבנות/היתממות. התוקפנות נובעת מכעס על כישלון במציאת סיפוק במע' יחסים עם פרט/מוסד שהאדם חש כלפיו תלות יתר. הוא אינו מסרב גלויות, אלא "שוכח", איטי ודוחה פעולות שמתבקשות ממנו. התנהגות זו מביאה לעיתים קרובות להכשלה עצמית ולחוסר יעילות מתמשך. אפשר לראות בהתנהגות הפסיבית-אגרסיבית גם צורה של שתלטנות ותמרון כלפי הזולת. האדם הקרוב חש שהוא כועס, מותקף ונשלט, אך כל זאת בצורה לא ישירה ובמסווה של כניעה ושיתוף פעולה. האדם הקרוב לחולה נוטה לחוש עצמו אשם ומואשם ונוטה להתפרצויות רוגז. מתחת לתכונות הללו אפשר לגלות בבעלי אישיות זו תלות יתרה ופחד לבטא יחס, פן ייעזבו ע"י האובייקט שהם תלויים בו.

הפרעת אישיות חרדתית הימנעותית

המאפיין הבולט ביותר הוא הרגישות המופרזת לדחייה. עקב רגישות זו מתפתחת עכבות חברתית וביישנות יתר. החולה נוטה לחשוש מכל רמז של פגיעה. הצורך שלו בחום הוא גדול, אך יימנע מקשר אם לא יקבל ערובות חזקות במיוחד, שהוא יתקבל ללא ביקורת. עקב נטייה זו יש קשרים חברתיים מעטים מאוד, והוא יכול להגיע למצב של סבל רב מבדידות ומבידוד חברתי. בהתנהגותו בולים רגשי נחיתות, חוסר ביטחון ורגישות יתר. הם סובלים מהמגבלות של עצמם, כועסים על חולשתם ונוטים לחפש טיפול נפשי. כמו כן, מאופיינת הפרעה זו בתחושות מתמידות של מתח וחשש.

שכיחות: 0.5% - 1% מהאוכלוסייה הכללית. שכיחות דומה אצל גברים ונשים.

טיפול: טיפול תמיכתי ובייחוד טיפול קבוצתי. כמו כן, אפשר להיעזר בטיפול התנהגותי ואסרטיבי.      

 


Locations of visitors to this page