"פרקים נבחרים בפסיכיאטריה" - סיכומים

פרקים נבחרים בפסיכיאטריה / אליצור, טיאנו, מוניץ, נוימן

---

חזרה לסיכום הספר -פרקים נבחרים בפסיכיאטריה
חזרה לאתר הראשי

---

"פרקים נבחרים בפסיכיאטריה" פרק 22- הפרעות פסיכיאטריות בילדים ומתבגרים

  עמ' 499-587

  התפיסה הנפוצה היא שאין שוני מהותי בין פסיכופתולוגיה בגיל הרך, בילדות ובהתבגרות ובבגרות. הפוטנציאל לפתולוגיה קיים כבר, וישנם גורמי סיכון שיכולים לגרום להתפרצות המחלה וישנם גורמים מגינים שיכולים לדחות את ההתפרצות או לבטלה. על אף גישה זו, בספר יש הפרדה בין השלבים השונים.

  חקר הגיל הרך התפתח רבות בשנים האחרונות, הרבה הודות להתפתחות המדע המאפשר מעקב אחרי העובר והתינוק.  כמו כן מחקרים הראו כי הפתולוגיות של הגיל הרך לא מסתימות אז, ולכן יש חשיבות לחקור און כבסיס למחלות נפש המאוחרות יותר.

  המודל המאפיין היום את ההבנה של הגיל הרך הוא המודל המשולב, כפי שתוארה על-ידי סמרוף (Samerof). מודל זה בוחן את התפתחות הילד במשפחתו ובסביבתו. וגם משלב את הארגון הביולוגי (הגנוטיפ).

  הבדיקה בגיל הרך שונה מבילדות. ישנה התמקדות ביחסי אם ילד, בטמפרמנט של הילד, בדיקה של הסביבה של הילד, התפתחות שכלית, רגשית ועוד...

  בdsm ובicd ישנה קטגוריה נפרדת לגיל הרך (0-3), בסיווג זה 5 צירים:

  1. הקווים הבולטים בהפרעה. 2. המאפיינים של היחסים הראשונים. 3. מאפיינים גופניים וביולוגיים. 4. יחסי הורה ילד. 5. דרגת התפתחות הילד.

  יש 12 קבוצות הפרעות.

  מסיווג זה ניתן להקיש על דרכי הטיפול. שיטות הטיפול נגזרות מהגישה המשולבת של הבנת הופעת ההפרעות, ולכן הגישה היא רב תחומית. 

  בגיל הילדות וההתבגרות, ההערכה הקלינית אמורה לבחון את מאפייני ההפרעה ואת מקורותיה הביולוגיים, המשפחתיים והחברתיים.  כמו כן מהם הכוחות המזינים את ההפרעה ומה הם הכוחות שיאפשרו את המשך התפתחותו התקינה של הילד. יש צורך לבצע בדיקה פסיכיאטרית, פסיכולוגית ונוירולוגית של הילד, הכוללת איסוף מידע מההורים, מחנכים ומהסביבה על הילד מאז ההריון. אם זאת חשוב לזכור כי הילד בדר"כ מופנה ע"י מבוגר לבדיקה וצריך לבדוק האם יש אינטרס שעומד מאחורי ההפניה. האבחון כולל שימוש באמצעים מגוונים כמו משחק ואומנות. ישנם שאלונים לאבחון. מאלפי סוגים שונים שלא אפרט כאן... חשוב מאוד לציין ליד כל אבחנה על סמך איזה אבחון ועל סמך מי זה נקבע?

  קיימים סולמות הערכה שונים, המתאימים לגילאים שונים (מפורטים בפירוט רב בעמודים 504-505 למעונינים...). את כל אחד מהאלמנטים העיקריים של האבחנה יש לתאר על ציר נפרד. הצירים של הicd להפרעות פסיכיאטריות בילדים ובנוער.  1. סינדרומים פסיכאטרים קליניים (לא רלוונטי בדר"כ לילדים). 2. הפריות ייחודיות של התפתחות נפשית (כמו הפרעה בקריאה ובשפה). 3. הרמה השיכלית. 4. תנאים רפואיים. 5. מצבים פסיכוסוציאלים. 6. הערכה כללית של הליקוי הפסיכוסוציאלי, מ0-8 (זהו סיכום של כל הסעיפים הקודמים).

  היסטוריה של האבחון הפסיכיאטרי בתחום ילדות ובגרות: בתחילה לא הייה הכרה בתחום זה כתחום נפרד. מאוחר יותר התחילה ההכרה הזו, כיום ישנה התפתחות הפוכה. חקר התחום גילה חפיפה רבה להפרעות של המבוגרים והיום ישנה מגמה של ביטול ההפרדה של התחום הזה משאר התחומים.

  נפרט כאן את ההפרעות המאפיינות ילדים ובני-נוער בלבד.

הפרעות באינטליגנציה

• פיגור שכלי- מוגדר כליקוי ביכולת האינטלקטואלית הכללית (מנת משכל של 70 ומטה במבחני המשכל של וקסלר), המתבטא בהפרעות ביכולת להסתגל. קיים מלידה או לפחות מהגיל הרך. הסובלים מפיגור מוגבלים ביכולתם התפקודים וההסתגלותית, אינם עומדים בדרישות המקובלות לעצמאות ואחריות חברתית וזקוקים למסגרות מיוחדות. האבחון של פיגור לא נקבע רק ע"י רמת המשכל, אלא בשילוב עם יכולת ההסתגלות. ירידה במשכל בשלב מאוחר של ההתבגרות תקרא דמנציה ולא פיגור. כאחוז מהאוכלוסיה סובל מפיגור שכלי.  בשכיחות כפולה אצל בנים. יש שכיחות של הפרעות נפשיות פי ארבע מבאוכלוסיה הכללית. הפרעות נלוות כוללות אוטיזם של הגיל הרך, הפרעת ליקוי בקשב, אפילפסיה והפרעות שונות בראייה או שמיעה. יש קושי בויסות במיניות ובתוקפנות.

סיבתיות: הגורמים הם ביולוגים, פסיכוסוציאלים או שילוב שלהם. (רק ב25% הגורמים הם ביולוגיים).  הגורמים הביולוגיים הם: הפרעות בכרומוזומים, כמו תסמונת דאון או סיבות מטבולות, כמו טיי זקס. כמו כן ישנם גורים כמו חשיפה לאלכוהול או זיהום בהריון.

השכיחות של הפיגור הנובע מגורמים ביולוגיים זהה בכל המעמדות. מנת משכל נמוכה בלי גורם ביולוגי ברור נפוצה יותר במעמד הנמוך, עקב חוסר גרייה, חסר בתזונה ובחסרים רגשיים.

תת קבוצות:

פיגור שכלי קל. "בני חינוך". 80% מהמפגרים. מנת משכל 50-70מגיעים לרמה לימודית של כתה ו'. יכולים להתפרנס בצורה

בסיסית.

פיגור שכלי בינוני- מנת משכל 35-50. "בני אילוף". 12% מהמפגרים. דרגה לימודית של כיתה ב'.  זקוקים להדרכה ולהשגחה.

פיגור שכלי חמור- מנת משכל 20-35, 7% מהמפגרים. ניתנים להקניה דיבור פשוט והרגלי היגיינה. זקוקים להשגחה מתמדת.

פיגור שכלי עמוק- מנת משכל מתחת ל20. 1% מהמפגרים. תלויים לגמרי.

טיפול: ורבליזציה של רגשות וחברות. בטכניקות של טיפול במשחק, טיפול קבוצתי ואף פרמקולוגי באים בכדי לאפשר מימוש של הפוטנציאל האופטימלי, שליטה בחרדה ואימפולסיביות ובבעיות נוספות. כמו כן שיקום תעסוקתי ומציאת מסגרות מתאימות.

שעור בעלי פיגור שכלי באוכלוסייה, שלבי בדיקה המסייעים להערכה קלינית?

 

 

הפרעות חרדה

אבחנה מבדלת בין הפרעת חרדת פרידה ופחד מבית ספר,

התיאוריה של בולבי לגבי פחד מבית ספר,הטיפול בהפרעת חרדת פרידה ופחד מבית ספר, תסמינים של הפרעות כפייתיות, הפרעות כפייתיות

 השפעת פסיכותרפיה דינמית וטיפול תרופתי בהפרעות כפייתיות 

בהתחלה הייתה תורת הנירוזות של פרויד. עם השנים התפתח חקר התחום בגלל התפתחויות מדעיות ותיאורטיות. השנוי התפיסתי הוביל לכך שהתיאור הסיבתי שהיה בעבר אצל פרויד, הפך לתיאור פנומנולוגי. הסיווג מצביע על דרך הופעתם ועל הביטוי הקליני של החרדה. החרדות החברתיות הופרדו לפרק נפרד, מתוך תפיסה הרואה בהסתגלות החברתית התנהגות עמוקה ומושרשת הניתנת לאבחון בשלבים מוקדמים מאד של ההתפתחות.

שכיחות התופעות (לאסט), 38% חרדת פרידה. 30% חרה חברתית. 22% פוביה פשוטה. 10% הפרעת חרדה כוללנית.

 

• הפרעת חרדה כוללנית-  בולבי: חרדה היא תגובה רגשית מורכבת לסכנה שמקורה לא זוהה (להבדיל מפחד שנובע מגירוי ידוע). החרדה הופכת לפתולוגית כאשר היא חזקה בעוצמתה ומתמשכת ומביאה לשיתוק. ההפרעה כוללת דאגה מופרזת מאירועים בעתיד, או מהיכולת להצליח בתחום הלימודים והחברתי, תלונות גופניות על כאבי ראש, בטן ומועקה בחזה, מתח וחוסר יכולת להירגע.

             אורכת לפחות 6 חודשים ומופיעה לראשונה בגיל 8 לערך. במקרים רבים נלווית הפרעת חרדה נוספת או דיכאון.

• פוביות- פוביה היא פחד מחפץ/מצב מסוים אשר מנסים להימנע ממנו. מתחילות בגיל 8 בערך, עם שכיחות גבוהה יותר בבנות. נהוגים טיפולים התנהגותיים לאיתור המשתנים המחזקים את הופעת החרדה.
• הפרעת חרדת פרידה ופחד מבית הספר-  הסתייגות מהליכה לבית-הספר, קשיים בהירדמות ללא נוכחות מבוגר, ביעותי לילה ותלונות גופניות תכופות. מאובחן בגיל אחרי שאפשר לצפות קשיי פרידה, אחרי גיל הגנון והגן. ההפרעה מופיעה כשהילד חושש שיקרה משהו להורה או שהקשר ביניהם עלול להתנתק. הילד הלוקה בהפרעה זו מראה קושי מפרידה מהמשפחה ובמיוחד מהאם, פחדים מתאונות ומחלות וקשיי הירדמות. הילד מסרב ללכת לבית הספר, ומנסה למשוך את זמן ההתארגנות בבוקר. כשמכריחים אותו ללכת לבית הספר הוא מגיב בפאניקה.

בחלק מהמקרים נלווה דכאון.

נוהג להבדיל בין ארבעה סוגי פחד מבית הספר:

1. חרדה מדמות מטפלת בבית
2. הפרעה פובית פשוטה, בגלל החרדה הילד זקוק לדמות המרגיעה לידו כל הזמן.
3. "חרדה חריפה", דאגה מוגזמת לביטחון אחד ההורים בגלל עימות עכשווי בבית.
4. פחד מצבי, חשש ממצב איום אמיתי בבית הספר

אבחנה מבדלת:

סירוב ללכת לבית הספר, מלווה בהפרעת התנהגות ומבטא רצון למרוד בהורים. הילד מביע בגלוי את סירובו ללכת לבית הספר.

היעדרות עבריינית מבית הספר, ילדים היוצאים רצונם לבית הספר אך מגיעים למקומות אחרים המעניינים אותם יותר.

הפרעות למידה, הילד נרתע ללכת לבית הספר בגלל תחושת כישלון.

סיבתיות:

התיאוריה הפסיכודינמית, חוסר בקשר הבטוח אם ילד בתקופת הינקות.

בולבי, לעומת פרויד וקליין רואה את הקשר של החרדה גם לחוויות עכשוויות של טרואמה ויחסים בעייתיים בהווה. כמובן שהוא רואה גם את שורשי החרדה ביחסי האובייקט של הילד. גוטמן קליין תומכת בכך ומראה שברב הקרים מופיעה חרדת פרידה במקרים שיש טראומה עכשווית.

משתנים ביולוגיים וגנטיים, ישנם הבדלים ברורים בין חרדת ציפייה לחרדת פאניקה (בהמשך יוסבר מה זה כל אחת). ההבדלים ניכרים בסיבות למחלה ובתגובות השונות לתרופות.

משתנים משפחתיים, לאסט מצאה שזה עובר בירושה מאימהות שסבלו גם מחרדת בית ספר. קגאן, גילה שניתן לזהות את הנטייה לחרדה מבית הספר מגיל הינקות.

טיפול:

הטיפול מבוסס על פיסכותרפיה משפחתית, פרטנית- התנהגותית בעיקר- ועל טיפול תרופתי.

הפרעת חרדה כוללנית, היא חרדת ציפייה, מטופלת בעיקר בפסיכותרפייה ובתרופות מסוג מסויים.

חרדת פרידה ופחד בית הספר היא בעיקרה חרדת פאניקה, מטופלת בפסיכ' התנהגותית ובתרופות אחרות. אלה הפרעות קשות ומסוכנות היכולות להביא לאישפוז.

פוביות מטופלות בעיקר בטיפול פסיכודינאמי או התנהגותי. 

• הפרעות חרדה היסטריונית- מונח הולך ונעלם בסיווג הפסיכיאטרי. ישנן מחלוקות רבות בקרב המומחים לגבי עצם קיומה של התופעה הקשורות לקשר שבין גוף ונפש. כוללת סימפטומים של המרה (שיתוקים בעיקר בגפיים, ובכפיון= פירכוסים אפילפטיים ובשינוים בחדות הראייה) שאינם מוסברים על-ידי הפרעה גופנית מוכרת וסימפטומים דיסוציאטיבים. שכיחה יותר בבנות. אין הסכמה בקשר לסיבתיות אך יש טענה כי יש קשר להתעללות מינית.

בשלב ראשון צריך להפסיק את הרווח המשני מן ההפרעה. אחר כך הטיפול הוא פסיכותרפויטי, יכול להיות סוגסטיבי (הרפייה או היפנוזה)  ובהמשך יש לעבור לדינמי בכדי להבין את סמליותו של התסמין.

• הפרעות כפייתיות- מחשבות אובססיביות והתנהגויות כפייתיות. ההגדרה מסתפקת באחד משני התסמינים שנמשך לפחות שבועיים. מתחילה לרוב בגיל ההתבגרות אך בפעמים רבות גם מוקדם יותר. המחשבות קשורות פעמים רבות לתכנים מאיימים של מיניות ותוקפנות. ההורים עלולים להגיב מדרישה מן הילד לחדול מן ההתנהגות. בחלק מן המקרים קיימת הפרעת חרדה נוספת, אחוזי הדיכאון הנילווים הנמוכים ביותר. סכיזופרניה לעיתים גם מתחילה כך, ויש חפיפה עם מחשבות אובססיביות על אוכל באנורקסיה.

יש אלמנט גנטי בהפרעה. מבחינה מוחית, ניתן לראות פעילות לא תקינה באיזור הגנגליה הבסיסית והאונה המצחית האחראית לדיכוי דחפים מיניים ותוקפניים.  טיפולים התנהגותיים ותרופתיים הם יעילים ביותר בהפרעות הללו, במידה רבה יותר מאשר טיפולים דינמיים. יעילותם של הטיפולים הדינמיים במקרה זה היא יותר בתמיכה המשפחתית שהם מאפשרים.

• הפרעות חרדה חברתית-

הפרעה תגובתית בהתקשרות:

אצל התינוק קיימת מלידתו הנטייה להגיב חברתית לאנשים בסביבתו ורצון ליחסי גומלין המאפשרים לו את קיומו וע"י כך נבנית תחושת הבטחון הבסיסי.

אחד התנאים החשובים להתפתחות התקשרות תקינה היא יציבות תנאי הסביבה של הדמות המטפלת.

שינוי בתנאי הדמות המטפלת עשוי להביא לשינוי בדרגת ההתקשרות, כלומר בתחושת הבטחון הבסיסי.

הפרעה בהתקשרות מופיעה בשנים הראשונות להתפתחות (לפני גיל 5 ) ומתאפיינת בליקויים מתמשכים בהתנהגותו החברתית של הילד (דאגנות, עירות יתרה ותוקפנות).זו מלווה הפרעות רגשיות הבאות לידי ביטוי כאשר חלים שינויים בסביבת התינוק.

אבחנה מבדלת: הפרעה התפתחותית מפושטת- כשהילד נמצא בסביבה טיפולית או תומכת, התנהגותו החברתית עם המטפלים תשתנה ותהפוך לחיובית.

הפרעה בהתקשרות עם חוסר עכבות- גיל שנתיים. הילד נתפס לכל דמות בסביבתו המיידית ללא הבדלה.

טיפול: לאחר שנעשתה הערכה מלאה של כל הדמויות ומערכות היחסים נסווג לפי חומרת ההפרעה- הקשים יאושפזו ויבוצע טיפול משפחתי.

ברוב המקרים תתערב עו"ס קהילתית לבדיקת נתוני התפתחות הילד  ויומלץ על טיפול משפחתי.

חרדת פוביה חברתית:

גיל ההתבגרות. מאופיינת בחרדה מחשיפה להסתכלותם של זרים במיוחד בקבוצות קטנות, לכן המתבגרים נמנעים מלהימצא בתנאים אלו. בד"כ נלווה לכך חרדת הימנעות וחרדה כוללנית ולעיתים גם סימני דיכאון חריף.

יכולה להיות הפרעה בתדמית הגוף- תפיסת הגוף כמעוות יחסית לאחרים.

טיפול- דינמי או קבוצתי.

ללא טיפול- הסתגרותו של המתבגר וניתוק קשריו החברתיים.

מוטיזם אלקטיבי:

סירוב לדבר במצבים מסוימים מסיבות רגשיות. הילד ידבר בחופשיות במקום אחד אך באחר יסרב לדבר.

ההפרעה מתחילה בגיל צעיר, יותר בנות (1:1.9).

עפ"י בלק ואודה נראה כי זו אחת מצורות ההפרעה של חרדה חברתית.(ילדים ביומם הראשון בגן שסירבו לדבר). שכיח יותר אצל ילדים שהוריהם  ביישנים, מבלים לעיתים רחוקות, אח שתקן.

אבחנה מבדלת: סכיזופרניה של גיל הילדות. הפרעה התפתחותית מפושטת/ או בשפה. אוטיזם חולץ המלווה בחרדת פרידה.

טיפול: דינמי או התנהגותי.

הפרעות בהתנהגות ובהתנגדות

סימנים קליניים בהפרעת ליקוי קשב, מבחן tat

הפרעות בהתנהגות ובהתנגדות- הפרעות בהתנהגות ומאפייני אישיות פסיכופתית. החלוקה הנוכחית של הפרעה זו היא לשתי תת קבוצות עיקריות: מתבודדים וחברותיים, כשמימד זה מנבא את חומרת ההפרעה. הסיווג האירופאי הוסיף תת קבוצה- אישיות אנטי חברתית המופיעה בגיל הבגרות. מעורבים במעשים כמו: גניבה- סיבות לתסמין: עצם הפעולה היא הענשת ההורה על יחס רגשי צונן או עידוד סמוי של ההורים לקיומה של התופעה.

בריחה מבית הספר והבית. קבוצות של בורחים: ההרפתקן- בורח לפעילות המושכת אותו אל מחוץ לבית. כדי לשבור מסגרת מסוימת.

ההדוניסט – כדי להצטרף לפעילות ילדים בעלי פעילות ודעות דומות לשלו. מפגין עצמאות בהתנהגותו.

המתבודד – בורח לבדו ללא מטרה. הדיכאון שכיח.

הדורש תשומת לב- בריחה בגלל חוסר תשומת לב מצד ההורים או  מורים.

ונדליזם – תוקפנות נגד רכוש, אצל ילדים שלא נקבע להם מרחב חופש לעשות כרצונם. מעניק תחושת כוח.

התעללות באנשים ובחיות.  שקרנות – 3 סוגי שקר: השקר הנאיבי –מופיע בגיל שבו הילד לא מפריד בין חוץ לפנים ובין חשיבה ראשונית למשנית. השקר מדמיון – הילד ממציא כדי לישב תסכולים אינטרה פסיכיים.

השקר העברייני – שקר למטרת רווח אישי של הימנעות מעונש או הנאה חומרית.

הצתה, מרדנות – התקפי זעם וחוסר משמעת.

סימנים נילווים לתסמינים אלו- פגיעה בעצמם, תאונות, הרטבה לילית, בעיות מיניות, הריונות אצל נערות.

תת חלוקה של התסמונת: 1. הפרעות בהתנהגות המוגבלות לסביבה המשפחתית – התנהגות אנטי חברתית ותוקפנית, הבאה לידי ביטוי רק בבית. מחוץ לביית מכבד מסגרות והיררכיה.

2. הפרעות בהתנהגות המלוות קושי בהסתגלות חברתית – התסמינים שתוארו- גם בבית וגם בבית הספר.

3. הפרעות בהתנהגות מסוג חברתי- התסמינים שתוארו בלי שלילד תהינה בעיות בהתקשרות עם בני גילו ו מבוגרים או בעלי בעיות זהות לשלו.

4. הפרעות התנהגות המלוות התגרות – מופיעה אצל ילדים מתחת לגיל 10. התנהגות התגרותית המתבטאת האי מילוי פניות, תוקפנות או עבריינות חברתית. שומרי טנה ומאשימים את האחרים בבעיותיהם.

5. הפרעות משולבות של התנהגות ורגש – התנהגות תוקפנית לא חברותית המלווה בדיכאון חרדה.

סיבתיות - לתופעה יש הסברים ביולוגיים, חברתיים ופסיכולוגיים. תיאוריות אורגניות – קיומה של הפרעה חשמלית במוח. תיאוריות פסיכולוגיות – עוסקות בשלושה מישורים: 1. קשר אם –ילד – הפרעה בכמות הרגש מצד האם ואיכותו וגם רציפותו – לעיתים מתייחסים ולעיתים לא.

2. בקשר המשפחתי – התרת גבולות או השגתם על ידי אלימות. לדוגמא: גילוי עריות.

3. ברמת אירגיון האישיות של הילדים או המתבגרים. לסיכום: אין רק גורם אחד שיכול להסביר הפרעת התנהגות.

טיפול - הרצייה לטיפול נמוכה מאוד, כי זו בעיה שמפריעה לסביבה ולא לילד. מגיעים ביוזמת החוק או המשפחה. הטיפולהגיל הרך מתמקד בקשר עם המשפחה. בגיל ההתבגרות עדיף פרטני ומשולב בגישות שונות. לעיתים קיימת התוויה להפנות למוסד. כדי להרחיק את הילד מביתו ומגירויים חיצוניים.

הפרעת ליקוי בקשב- כוללת הפרעות בריכוז, פעילות מוגברת ולא מאורגנת ואימפולסיביות. קשורה לקבוצה של הפרעות שנקראות "הפרעות מתפרצות", שמפריעות יותר לסביבה מאשר לילד. קשה לקבוע את תפוצת ההפרעה, כי זה תלוי באיך מגדירים ומאבחנים אותה. הנתונים מדברים על 3% באוכלוסייה. מאובן בדרך כלל בגילאי בית ספר. סימנים:

ליקוי בקשב, הפרעה בריכוז. סף גירוי נמוך.

פעילות יתר, בשילוב עם הפרעה לסביבה. חוסר אירגון. לעיתים קשה לאיבחון כי לר מופיע בעת הבדיקה הקצרה אצל הרופא וצריך להסתמך על דיווחים מהמורים וההורים.

אימפולסיביות, קושי לשלוט בדחפים.

תסמינים אלה מביאים לקשיים רגשיים וקושי להשתלב בבית, בבית הספר ובחברת הילדים. מעגל קסמים.

סימנים נילווים: חלק גדול מילדים סובלים גם מהפרעת התנהגות והפרעת התנגדות. חלק סובלים גם מהפרעות למידה ואחור בלמידה.

סיבתיות: ככל הנראה יש רכיב גנטי חשוב בהתפתחות ההפרעה. הסביבה משפיעה רבות על התפתחות התיסמונת ולא על עצם קיומה.

טיפול: לפני הטיפול צריך להיזהר מאבחנת יתר שיש בתחום.

הטיפול כולל ייעוץ להורים, טיפול לילד פרטני או קבוצתי ו/או הדרכה חינוכית; הטיפול התרופתי מבוסס על פסיכוסטימולנטים. יש נתונים שמראים בבירור על עדיפות טיפול משולב מאשר טיפול תרופתי בלבד.  הטיפול התרופתי לא משפיע על כולם אותו דבר. לעיתים הוא יכול לא להשפיע ויש כאלה שהוא עלול ליצור להם תלות. למסגרת המשפחה יש תפקיד חשוב בצפי להתפתחות התסמונת.

לעיתים התסמונת עוברת בגיל ההתבגרות. עם אין ליווי נכון של המשפחה, התסמונת עלולה הוביל להפרעות בהתנהגות, התמכרויות, קשיים חברתיים ותעסוקתיים. 

הפרעות פסיכו פיזיולוגיות

ישנם 6 תסמונות של הפרעות באכילה המופיעות אצל ילדים ומתבגרים:

השמנת יתר- עודף משקל של יותר מ-20% מהמשקל הנורמלי. אין פרופיל אישיות אחיד לילדים אלו.מדובר באכילת יתר עקב דחק, דכאון או שעמום. בנוסף הרגלי האכילה במשפחה מהווים רקע חשוב להתפתחות התסמונת. רקע זה מתקשר לתופעה שבה ההורים פותרים כל מצב מצוקה שהתינוק מגלה ע"י מתן אוכל. קיימת אפשרות שקרקע מולדת, הרגלי אכילה במשפחה ומערכת יחסים מסוימת מקבעים דפוס אכילה כזה.הטיפול המומלץ הוא טיפול התנהגותי ופסיכותרפיה קוגנטיבית. רצוי שהטיפול ילווה בתמיכת ההורים. 

כשל הצמיחה- ילדים שמשקלם נמוך מהרגיל ללא כל סיבה אורגנית מוכרת. התפתחותם נעצרת, אדישים, חרדים ומנוכרים. במקרים אלה יש לבדוק את מערכת-היחסים בין האם לתינוק ואת ההיקשרות ביניהם; התסמונת מוגדרת כהפרעה בהתייחסות החברתית,המתחילה לפני גיל5 ומתאפיינת בכישלון ליזום גירויים חברתיים, או להגיב להם בירידה במשקל ובעצירה בהתפתחות.כיום מתארים תסמונת זו כהפרעה בהתקשרות בין האם לתינוק. הכשל מופיע בד"כ בחודש הראשון לחיים או בגיל חצי שנה. הילד מופנה לאשפוז עקב אנורקסיה ומתגלה כאדיש חרד ומנוכר. התינוק מביע את הדיכאון התגובתי לחוסר ההתקשרות שהוא חש ע"י שפת הגוף. צ'אטור חילקה את הסיבות להופעת התסמונת ל-3:

1. הפרעות בשיווי משקל פנימי(מופיע במהלך 3 החוד' הראשונים)

2.הפרעות בהתקשרות (גיל חודשיים ל-4 חוד')

3. הפרעות בהפרה-ייחודיות (מופיע בגיל חצי שנה)

סיבתיות: לאחרונה חוקרים רבים מדגישים את הצורך לבדוק את יחסי האם-תינוק על מנת לאתר את סוג הבעיה. אבחון זה יאפשר לבנות הערכה כללית בנוגע לסוג הטיפול ובנוגע לצפי השינוי.

גורמים נוירו-אנדוקריינים: שנברג הראה את תפקיד המגע של האם עם התינוק ביצירת הסינתיזה של חלבונים.

טיפול: הטיפול נסוב סביב יצירת הקשר בין האם לתינוק באמצעות צוות רב מקצועי. האם שותפה לטיפול בתינוק בעזרת הצוות אשר מלמד אותה להיות קשובה לצרכי התינוק.

פרוגנוזה: הטיפול נמשך לאורך זמן וחשוב לבצע מעקב אחר התוצאות. במעקבים נמסר על הפרעות מאוחרות בהתפתחות בילדים אלו והן באות לידי ביטוי בהפרעות בלמידה ובאישיות.יש סבירות שחלקם יסבלו מאנורקסיה נברוזה בגיל ההתבגרות.

העלאת גירה בילדות- לעיסה ובליעה חוזרת של אותה כמות אוכל, המובילה לירידה במשקל, .לילדים הסובלים מכך אין הפרעה גופנית במערכת העיכול.התסמונת מופיעה בד"כ בשלבי התפתחות יחסי האובייקט (גיל 4 חודש' בערך) ונפוצה אצל בנים. דורשת התייחסות מיידית, מאחר וכרבע מהמקרים מסתיימים במות התינוק; לאחר שתסמונת זו אובחנה (לאחר שנשללה הפרעה גופנית) נמצאה הפרעה רגשית בקשר שבין האם לילד. במקרים רבים מדובר בחוסר תשומת לב מספקת של האם לילד. הטיפול: בשלבים הראשונים של הופעת התסמונת יש לברר את מערכת היחסים בין האם לתינוק. מדובר בטיפול משולב פסיכו דינמי והתנהגותי.

פיקה- תופעה המתבטאת באכילת חומרים שאינם מזון (שיער, בגדים, עץ וכו').ילדים אלה ממשיכים בהרגל זה הרבה מעבר לגיל שנה ולעיתים מעדיפים חומרים אלה על פני המזון הרגיל. התסמונת מופעיה אצל ילדים במעמד חברתי וכלכלי נמוך.בגיל מאוחר התסמונת נפוצה יותר אצל בנות. התסמינים מופיעים בחצי השנה הראשונה לחיי הילד וברוב המקרים נעלמת לאחר גיל3. כאשר היא נמשכת מעבר יש לחפש הפרעה מוחית או פסיכופתולוגיה שתסביר את קיומה.אין כיום דעה אחידה בנוגע לרקע הפסיכו דינמי להתפתחות התסמונת. ישנה הסכמה על הפרעה בהתפתחות הרגשית בשלב האוראלי,אך יש משקל גם לתנאי הסביבה של הילד.הטיפול צריך להינתן ע"י צוות רב מקצועי. הטיפול מבוסס על פסיכותרפיה התנהגותי ודינמי בשילוב עם האם.

אנורקסיה נרווזה- מאופיינת בירידה קשה במשקל, הפרעה בתדמית הגוף סימפטומים:הפחד להיות שמן,הפרעה בתדמית הגוף, אל וסת, ירידה במשקל מתוך יוזמה עצמית.מהלך המחלה איטי. נפוצה יותר בנערות ובעלת רכיב גנטי משמעותי.בבדיקה פסיכיאטרית מוצאים בד"כ מודע צלול כשמדובר באנורקסיה נברוזה ראשונית.אין הפרעות בחשיבה או בפרספציה.בד"כ אין הפרעה באפקט, אך לעיתים מתואר אפקט דכאוני. אין הפרעה באינטליגנציה. האל וסת לא נובע מהירידה במשקל, אלא חוקרים רבים רואים בו את הנטייה לדחיית המיניות ע"י הנערה.סימן הווסת חשוב מאוד בתהליך ההחלמה ועל כן את הטיפול יש להפסיק עם חזרת הווסת למחזוריותו, ולא עם העלייה במשקל. אצל נערים התסמונת מופיעה מוקדם יותר מבנות (אצל בנים בגיל ההתבגרות המוקדמת, בעוד שאצל הנערות היא מופיעה בגיל ההתבגרות או בגיל ההתבגרות המאוחרת) מהות התסמונת: הדיון פה הוא באנורקסיה נברוזה כתסמונת ראשונית ולא כסימפטום נלווה למחלות שונות(סכיזופרניה וכד'). סיבתיות: ישנה נטייה לראות מרכיב גנטי בהופעת התסמונת. משתנים ביולוגיים: המשתנים הביולוגיים נובעים מן ההרעבה העצמית ומהירידה במשקל. מדובר בירידה בחום הגוף,לחץ דם נמוך, גידול שיער מדולדל, ירידה בקצב פעימות הלב.ירידה ברמת הורמוני מין. 3 גישות להבנת התסמונת: קיימים הסברים דינמיים, התנהגותיים ומשפחתיים להפרעה.

1. גישה דינמית-מתארת דינמיקה שונה ב-2 קבוצות נערות. בקבצה אחת מופיעים הסימנים בתחילת גיל ההתבגרות. מדובר בביטוי של קונפליקטים אדיפליים לא פתורים. בקבוצה השנייה הכוללת את רוב האנורקטיות, המחלה מופיעה בגיל ההתבגרות המתקדם יותר. ההפרעה היא בעיקר בשלב הפרידה הייחודית. קושי הפרידה מביא אצל החולה לקושי בהרגשת הפרדה ברורה בין עצמו ובין סביבתו ובעקבות כך לקושי בהשקעה רגשית מתאימה ולפיתוח מנגנוני הגנה של הכחשה והדחקה כלפי אפקטים ומעשים.אלו המקרים שסווגו בעבר כאנורקסיה אוראלית. 2. התפיסה ההתנהגותית- שמה דגש רב יותר על הפחד של האנורקטית מהשמנת יתר ומדגישה את התפתחות התסמונת מתוך הרגלי התמודדות בדרך אוראלית עם מצבי לחץ בינקות, בילדות ובהתבגרות.התניה זו (לכל מצב לחץ רגשי או פנימי החולה מגיב בסימפטום אוראלי) מביאה להפסקת האכילה ולפחד מהשמנה. 3. גישה משפחתית- מייחסת את התסמונת ל 3 מרכיבים. א. ארגון המשפחה-המשפחה מתפקדת בהגנת יתר בחוסר גישות ובאי פתירת בעיות.לכן חסרה הגדרת גבולות ברורים של בני המשפחה ואין אוטונמיה לכל פרט. ב. עירובו של הילד בקונפליקט הורי- הנערה נושאת עליה את כל עומס הקונפליקט בין ההורים ע"י העתקה. ג. הסימפטום כאמצעי לשליטה במשפחה- הנערה שולטת בכל בני המשפחה ע"י ההרעבה העצמית. כולם מוכנים לוותר לה ע"מ שתאכל. וכך היא משעבדת את בני משפחתה. מרכיב חברתי-תרבותי: בחברות שבהן ישנו עיסוק יתר בנושא אוכל. ממד נוסף בסיבתיות של ההפרעות אכילה הוא עצם מנהגי האכילה בתרבויות השונות, דרך האכילה ,המשתתפים וכו'..,ישנה שכיחות גבוהה יותר של הפרעות אכילה.אופן הטיפול: תלוי בשלב שבו מגיעה הנערה. בשלבים הראשונים רצוי לשלב טיפול אמבולטורי, פדיאטרי(שניהם עוסקים במצב הגופני) ופסיכיאטרי.הפסיכותרפיה לא קלה במקרים אלה(כמו בכל המקרים הפסיכו-סומטיים) שכן לנערים ונערות אלה קשה לתרגם את הקונפליקט משפת הגוף  לשפה מילולית. הפסיכותרפיה נמשכת זמן רב יותר מהטיפולים הגופניים; אם טיפול זה נכשל יש התוויה לאשפוז פסיכיאטרי.ואז הטיפול יערך במתכונת משולבת- טיפול התנהגותי+ פסיכותרפיה פרטנית.בטיפול במחלקה מושם דגש על עלייה במשקל ולא על האכילה.הטיפול המשפחתי נמשך זמן רב שכן הוא אמור להכין את הנערה לחזרה הביתה. ישנם גם אפשרויות לאשפוזים במחלקות יום פדיאטריות אשר מטרתם להחזיר את השליטה לסביבה בנושא האוכל ולהתמודד עם הצורך של האנורקטית לשליטה. במהלך הטיפול במסגרות אלה חשוב לדעת שבשלב החריף יש להימנע מפסיכותרפיה דינמית מאחר והוא מגביר את  ההתנגדות למטפל ואת החרדה. מסתמנת נטייה לראות את האנורקסיה נברוזה כמשתייכת לקבוצת המחלות האפקטיביות.הטיפולים התרופתיים נוסו ללא כל הצלחה.

בולימיה נרווזה- מאופיינת בהתקפי זלילה חוזרים (שלאחריהם הקאות או שלשולים יזומים) ובהתעסקות מוגזמת במשקל הגוף. אין שינויים משמעותיים במשקל הגוף.התסמונת יכולה להופיע לאחר תסמונת האנורקסיה.חוקרים רבים רואים בתסמונות אלה חלק מקב' הפרעות הנקראת הפרעות תלות. ישנו ניסיון לראות את התלות של נערה באוכל כזהה לתלות בחמרים האחרים (כגון טבק, סמים וכד'..)אפידמיולוגיה:גיל הופעת המחלה גבוה בכארבע שנים מזה שבאנורקסיה,ויחס הבנים-בנות הוא 1:9.תמונה קלינית:נערות אשר תפקודן המקצועי, חברתי ועם המין השני תקין יחסית. לאחר ההקאה מתלווה תחושת דיכאון ואשמה.הנערה זוללת כדי לפרוק מתח הנובע מתחושת בדידות, חרדב, אשמה ושעמום. סיבתיות: התמונת מופיעה כביטוי להפרעה תרבותית מוכרת של ניכור תרבותי, אשר קיימת באוכלוסיית מהגרים אשר נמתאים בשלב הביניים של איבוד שורשי תרבותם ללא הפנמת התרבות הקולטת. ממצאים ביולוגיים: בשלב זה לא נמצאו משתנים שיסבירו את הופעת התסמונת. (יש הסבר רפואי של כל מיני תהליכים גופניים, לא נראה לי שזה רלוונטי.)ההבדל בין האנורקטית לבולימית הוא במטבוליזם הסרוטונין. טיפול: ההמלצות לטיפול זהות למדי לאלו שבאנורקסיה.הטיפול התרופתי הוא בטריציקלים או פלואוקסטין.ההצלחות הטובות ביותר הם בטיפולים ששילבו טיפול תרופתי בפסיכו תרפיה, פסיכו דינמית או קוגנטיבית. מצבן של רוב הבנות ישתפר בתוך 18 חוד' טיפול.

הפרעות בשינה-

הפרעות אחרות בעלות ביטוי גופני- הרטבה פונקציונלית: הטלת שתן לא רצונית, יכולה להגיע בתגובה למצב דחק; הטלת צואה פונקציונלית; גמגום.

• הפרעות התפתחותיות ייחודיות- בקריאה, בחשבון, בהתפתחות השפה (סוג אקספרסיבי, סוג קליטתי, הפרעה בהתפתחות ההיגוי).

הפרעות אפקטיביות אצל ילדים ומתבגרים

היום מקובל להגדיר את ההפרעה באותן אבני הבוחן שמשתמשים בהם בהפרעה של המבוגרים.

החלוקה היא כזאת: 1. למחלה הדו קוטבית המתחלקת למאניה ודיכאון, מצבים דו קוטביים שאינם ניתנים לסיווג אחר. 2. מחלה חד קוטבית -  דיכאון עמוק.

א. הפרעה דו-קוטבית- 30% מתחילות לפני תום גיל הבגרות. ישנו יחס יותר גבוה אצל בנים מאשר בנות בגיל הילדות. בבגרות היחס מתהפך. מורכבת ממאניה ומדיכאון.

מאניה – אצל ילדים מתחת לגיל 9 – סף גירוי נמוך, לביליות אפקטיבית, שטף דיבור, פעילות יתר וחוסר ריכוז. אצל מתבגרים, בנוסף לכך יש גם מחשבות שווא רדיפתיות, תחושת כל יכול ואפקט מרומם.

סיבתיות- מס' קרובי המשפחה הסובלים ודו קוטבית גדול פי 3 בהופעת המחלה בגיל צעיר מאשר אם המחלה מופיעה מאוחר יותר. סיכוי גבוה לחלות במחלה אם אחד ההורים סובל ממחלה אפקטיבית ויותר גבוה אם שניהם סובלים.

אבחנה מבדלת – היפראקטיביות, פעילות יתר של בלוטת התריס, הפרעות בהתנהגות וסכיזופרניה של גיל הילדות.

טיפול – טיפול בליתיום.

צפי – 33% סיכוי הצלחה אם היה התקף חריף בגיל ההתבגרות, ו15% אם היה בילדות.

הטיפול התרופתי המקובל הוא ליתיום

דיכאון -  תסמינים הדומים למבוגרים. אפקט דיכאוני, חוסר הנאה, הפרעות בריכוז, סף גירוי נמוך, עייפות, הפרעות בשינה, ירידה בערך העצמי, הסתגרות חברתית, מחשבות אובדניות, רגשות אשמה, אנורקסיה.

לעומת המבוגרים, אצל ילדים מופיעות תלונות גופניות וגם כעס במקום עצבות, שינויי במשקל ושימוש בסמים ואלכוהול.

תמונה קלינית – בגיל הרך, תגובה לניתוק עזיבה ולחוסר קשב. ילדים אדישים וחסרי תגובה לגירויים חיצוניים, הפרעות בתיאבון, שינה ובצמיחה.

מגיל 3-6 – עצבות תחושת סתמיות, הפרעות בשינה, אכילה, עייפות, רצון להענשה עצמית,תלונות גופניות.

מ6-12- הילד עצוב, מסוגר, חסר תקווה, משתעמם, מחשבות שווא הזיות תלונות גופניות, עייפות, השמנה. מביע משאלה למות, כישלון בלימודים, הפרעות בהתנהגות.

בגיל ההתבגרות דומה למבוגר פרט לשכיחות ניסיונות ההתאבדות. אצל המתבגר יותר.

הפרעות נלוות -  הפרעות חרדה, התנהגות וקשב.

סיבתיות – גורם פסיכו סוציאלי ופסיכו התפתחותי גורם לפגיעות להופעת המחלה מאשר לגרימתה. ילדים המקבעים אירועים משמעותיים בגיל הרך.

טיפול – המומלץ פסיכו תראפיה בעזרת משחקים וציורים. טיפול תרופתי- שנוי מחלוקת בגלל השונות התגובה.

10% מהשרויים בדיכאון עוברים למצב כרוני.

צפי – בדיכאון 72% סיכוי להתקף חוזר.

התפיסות המקובלות כיום – 1. יש רצף בתמונה הקלינית של הפרעות אפקטיביות מילדות להתבגרות ומהתבגרות לבגרות.

2. הדיכאון בילדון הוא אל פרודרום להפרעה פסיכיאטרית אחרת.

3. הבסיס להפרעה דו קוטבית או דיכאונית הוא גנטי.

הפרעות באישיות

• הפרעת אישיות גבולית אצל ילדים- חרדה, אימפולסיביות, תפיסה של העולם בשני מימדים של "טוב" לעומת "רע", ייתכנו אפיזידות פסיכוטיות קצרות. הטיפול הוא פסיכותרפויטי פרטני.
• הפרעת אישיות נרציסטית- שחצנות יחד עם ערך עצמי נמוך וריקנות, דאגה עצמית, תובענות, חוסר קבלת גבולות., הרגשה כרונית של שעמום. טיפול- פסיכותרפיה דינמית, טיפול משפחתי או קבוצתי.

פסיכוזות

ההבדל בין תסמונת אספרגר ואוטיזם וסימפטומים של סכיזופרניה בגיל הילדות והאם הם דומים לאלה של מבוגרים,  

pdd

פסיכוזה היא הפרעה קשה בהתפתחות הקוגניציה, התפיסה, האפקט והיחסים הבין אישיים. בגלל חומרת ההפרעה, ישנן אבחנות רבות ומשתנות לכל פסיכוזה, וההגדרה נתונה למחלוקת בין החוקרים.

הנה רשימת סימפטומים המשותפים ל:

1. הפרעה קשה ומתמשכת ביחסים הבין אישיים.
2. התנהגיות מוזרות של היד כלפי עצמו.
3. התעסקות פתולוגית בחפצים מסויימים.
4. התנגדות והתערערות משינויים בסביבה.
5. תגוות מוגזמות ומוזרות לגירויים.
6. חרדה מוגזמת ולא הגיונית. לעיתים במצב שיש סיבה לפחד, הילד לא מפחד ולהפך.
7. הפרעה בתנועתיות, חוסר תנועה, חזרתיות או תנועות מוזרו.
8. הפרעות בשפה.
9. הפרעות בתפקוד האינטלקטואלי.
10. סימנים זהים לסכיזופרניה של מבוגרים. הפרעות בביקורת המציאות, הזיות, מחשבות שווא, חשיבה אסוציטיבית ומשיחית.

המחלוקת בין החוקרים היא לגבי החלוקה בין הפסיכוזות השונות. בפרק זה תוצג חלוקה מסויימת.

• אוטיזם של גיל הילדות- בעבר לא הייתה הפרדה בין אוטיזם וסכיזופרניה בגיל הילדות. ישנן סיבות הקשורות להפרדה בין השתיים, הקשורות למאפייני המחלה, לגיל ההופעה ולרקע המשפחתי הגנטי של ההפרעה. ההפרעה נדירה ביותר ונפוצה באופן שווה בכל המעמדות.

ההפרעה מופיעה בגיל הרך. חוסר ביחסי גומלין עם הזולת ובקשר עין, היד לא מושיט את ידיו שיקחו אותו, אין התנהגויות חיקוי ומשחק, הדיבור אינו מופיע ובמקומו מופיע אקולליה(?) ומוטוריקה סטריאוטיפית.

התחומים הפגועים הם:

היחסים החברתיים, כבר מהימים הראשונים ניכר חוסר עניין במבוגר, חוסר זיהוי דמויות מוכרות וחוסר עניין בקשר.

התיקשורת, התחום שבדרך כלל מביא הורים לאיבחון. אין מיומנויות שפה, אין דיבור בעל משמעות.

הקוגניציה,  75% סובלים גם מפיגור שכלי. אך ההתנהלות שונה מפיגור רגיל, ישנם קטעים לא צפויים של ידע ברמה גבוהה ויש קושי עמוק בחשיבה מופשטת. יש עדיפות למטלות ביצועיות מאשר לסמליות.

ההתנהגות, הילד לא מתייחס למבוגרים, וכן מתייחס לאובייקטים שונים. גם חלקים מגופו של המבוגר יכולים להיתפס כאובייקטים נפרדים שהילד יכול להיקשר אליהם. הילד מגיב באדישות לכך שהוא נשאר לבד, ולהגיב בהיסטריה משינוי מיקומם של חפצים. יש מחיאות כפיים חזרתיות והליכה על קצות האצבעות.

ההתפתחות, חוסר רציפות בהתפתחות. גם בקצב השונה של התפקודים וגם בשלבים שונים של אותו תפקוד.

תופעות נלוות: אפילפסיה.

התפתחות המחלה: האדם הבוגר יכול להיות ממפגר מנטלית ותלוי לחלוטין (60-70%) ועד מעורה בחברה ועצמאי (15%).

אבחנה מבדלת: 

סכיזופרניה של ילדים, גיל המחלה (באוטיזם מוקדם מאוד), ובאוטיזם יש הפרעות במוטוריקה ובקוגניציה.

חירשות, יש רצון בקשר חברתי.

תסמונת אספרגר, בשניהם הפרעה חברתית. רק באוטיזם ליקוי בקוגניציה והפרעה בהתנהגות.

הפרעה התפתחותי מפושטת, מתחילה בגיל מאוחר יותר לרב (30 חודש) ואין בה תסמונת אוטיסטית מלאה.

אפזיה קטלנית (הפרעה בהתפתחות השפה), פה אין שפה אך יש קשר עין ומחוות גוף.

סיבתיות:

בעבר ויש חוקרים שגם היום נטו לראות את הגורם בדינמיקה פתולוגית ביחסי הורים – ילד.

היום נוטים יותר לחשוב שמדובר במחלה שהסיבות שלה לא ידועות, אך היא קשורה לנטייה מולדת.

משתנים גנטיים: כנראה שיש קשר גנטי למחלה.

משתנים ביולוגיים: לא ברור אם יש. יש תאוריות שטוענות שהגורם הוא סיבוכים בזמן ההריון.

טיפול: ביו ניסיונות אנליטים ותרופתיים רבים שנכשלו. הטיפול כיום מתמקד בגורם החינוכי וההתנהגותי תוך שימת דגש על ההפרעה הקוגניטבית והשפה; הטיפול התרופתי נוסף כטיפול סימפטומטי בלבד. מטרות הטיפול באוטיזם: 1. פיתוח הקוגניציה, השפה והחברותיות. 2. פיתוח הקריאה. 3. הפחתת הנוקשות והסטריאוטיפיות. 4. הכחדת התנהגויות לא מתאימות. 5. הפחתת המצוקה המשפחתית.

• תסמונת אספרגר- הפרעה הדומה לאוטיזם, פרט לכך שאין ליקויי שפה והפרעות בקוגניציה ובאינטליגנציה.  לעיתים הסובלים ממחלה זו מפתחים התקפים פסיכוטיים בגיל ההתבגרות.
• מחלת רט- מופיעה רק אצל בנות. התפתחות ראשונית תקינה, שלאחריה (מגיל חצי שנה עד שנתיים) ליקויים בשפה ונכות בידיים ובהתפתחות הגולגולת. קיים קשר חברתי. יש אפילפסיה ופיגור שכלי.
• סכיזופרניה של גיל הילדות- אבני בוחן דומות מאוד לאלו של מבוגרים. סימפטומים פסיכוטיים הכוללים מחשבות שווא, הזיות, הפרעות בחשיבה והפרעות האפקט למשך שבוע לפחות וליקויים בהתאמה תפקודית, כלומר, כישלון בהגעה לרמת התפקוד החברתי הצפויה בגילם. היחס בין בנים לבנות הוא של 2:1 . שכיח יותר במעמד סוציו אקונומי נמוך.

תיאור קליני – ההתחלה הדרגתית ומשולבת בירידה איטית בתפקוד. בגיל הגן אפשר לזהות צחקוקים וחיוכים מוזרים או פתאומיים, הפרעות במשחק החברתי. הפרעות בהתפתחות בשפה, חשיבה מאגית והפרעות בתפיסת הגוף. ההתפתחות היא איטית. שתי צורות של חשיבה שכיחות אצל הילד: הפרעה בחשיבה פורמאלית והפרעה בתוכן החשיבה. הזיות מופיעות מעל גיל 7. הזיות שמיעה. הזיות ראיה נדירות. מדובר בהפרעה בהתפתחות התהליך הבסיסי של התמזגות, המשכיות עצמית ורגשיות בונות של משמעות הגרעין של העצמי. תופעות נלוות – רמת אינטליגנציה נמוכה.

התפתחות המחלה - הצפי הטוב ביותר להתפתחות המחלה מותנה בהתחלה חריפה של המחלה בגיל גבוה יחסית של הילד, עם התאמה חברתית טובה וסימנים קליניים.

גורמים מסייעים – ילדים מסוימים נולדים עם קרקע לסכיזופרניה, אולם פיתוח המחלה תלוי במצב דחק. נטייה מולדת זו היא ביולוגית וקוגניטיבית.

אבחנה מבדלת – יש לשלול הפרעות אורגניות – הרעלות, דלקת קרום המוח. הפרעה אפקטיבית, הפרעת ליקוי בקשב – קיימת אפשרות לראות הפרעה בחשיבה. הזיות פשוטות בילדות.

טיפול- תרופתי, בצירוף פסיכו תראפיה משפחתית. טיפול פרטני לחיזוק ה"אני" ומשפחתי.

• פסיכוזות אחרות של גיל הילדות-

1. פסיכוזת ילדות: מבדיל בין סכיזופרניה לבין פסיכוזות אחרות. פסיכוזות אלו מופיעות בגיל החביון ובגיל בית הספר. בעלות רקע גנטי. גיל הופעת המחלה ביו 5-12. עד גיל זה הילד מתפתח ללא הפרעות. רוב החוקרים טוענים שיש הפרעה אבל עוצמתה נמוכה מאוד שמאפשרת תפקוד. לעיתים קיימת הפרעה התפתחותית בציר אחד בלבד שלא מעידה על פסיכוזה. לעיתים הפסיכוזה פורצת בגלל טראומה לא הייתה פורצת אצל ילדים שאין להם את ההפרעה.

תמונה קלינית – לרוב ההפניה באה עם הופעת הפרעות בהתנהגות, התבודדות ושינויים במצב הרוח.

הפרעות בהתנהגות- אדישות לגירויים, הרגשה של הסובבים את הילד כי נוצרה אי חדירות, שמעשיו של הילד לא מובנים. הילד נהנה מסוגי פעילות מסוימים בלבד. מופיעה התנהגות כפייתית. ליבליות רגשית- מעברים ממצבי התנגדות ותוקפנות לתלות וחרדה. לעיתים יש גם קוטביות מילולית או מחשבתית של טוב ורע.

הפרעות בחשיבה- "חסרים" בקליטה ובשידור. יש הפרעות בריכוז, יש קושי האסוציאציה תקינה של מהלך החשיבה ולעיתים חסימה בחשיבה. לא מביא בהכרח לליקוי בהשיגי הלימודים. אפשר למצוא לעיתים תכנים פרנואידים בחשיבה, מחשבות יכולת כל ויכולת הרס. יש קושי להבחין בין תסמונת הלוצינטורית.

הפרעות מוטוריות, הפרעות בדיבור – נדירות בניגוד לילד הסכיזופרני.

טיפול – טיפול בפסיכותראפיה בגלל שמדובר בנסיגה בהתפתחות ולא בליקוי בהתפתחות.

לעשות מאמץ למנוע מתן תרופות.

2. הפרעה התפתחותית מפושטת (PDD)- קיים ויכוח על עצם קיומה. ליקוי איכותי בהתפתחות ההדדיות בתקשורת החברתית, בהתפתחות המיומנויות לקשר מילולי ולא מילולי ובפעילות הדמיונית. הפרעות אלו מלוות הפרעות התפתחותיות נוספות במיומנויות אינטלקטואליות, בשפה ודיבור, בתנוחה ובתנועה, בהרגלי אכילה, שתייה ושינה.

גיל ההופעה בדרך כלל לפני גיל 3, יתכן שהופיע קודם לכן. ההתפתחות היא בדרך כלל לטווח ארוך ורוב הימנים נשארים לכל החיים. לעיתים לאשר לראות שיפור בשפה בסביבות גיל 5-6. גיל ההתבגרות יכול להתפתח לשני כיוונים, בדרך כלל הוא מביא לחרפה ואשפוז. מרכיבים לצפי הם רמת המשכל ודרגת התפתחות השפה. יחס בין בנים לבנות הוא 4:1.

אבחנה מבדלת – סכיזופרניה, אוטיזם, הפרעות התפתחות ייחודיות, אשיות סכיזוטיפלית.

הערכה קלינית האמורה למפות את סוג הבעיה ולהכתיב סוג טיפול: 1. קבלת אנמנזה: ההתפתחות המוקדמת, גיל, התחלת המחלה, פרטים רפואיים של הילד והמשפחה.

2. בדיקה פסיכולוגית /תקשורתית: הערכת רמת המשכל, הערכת התקשרות, הסתגלות,

3. בדיקה פסיכיאטרית: סוג הקשר החברתי, קשר עין, מיומנות משחק.

4. הערכה רפואית: גורמי סיכון הקשורים להריון, הערכה גנטית.

עדיין קיימת חוסר בהירות בנוגע לשאלה: האם קיימת המשכיות מפסיכוזות אלו לפסיכוזות אצל המתבגר והמבוגר. קיום מקובל שהאוטיזם של גיל הרך היא תסמונת קלינית נפרדת ייחודית. הקושי להבדיל בין שתי התסמונות האחרות נובע מהוויכוח על החשיבות שיש למרכיבים הבאים בהופעת המחלה:

-הרקע הגנטי

- הפרעות באינטגרציה של תפקודים התפתחותיים

- הפרעות באינטגרציה של תפקודים רגשיים סביבתיים.

יתכן שמחקר בנוגע לכל אחת מתסמונות אלו ידגיש איזה משלושת המרכיבים הוא בעל במשקל הסגולי הגבוה ביותר. 

פסיכוזות גיל ההתבגרות

• בגיל ההתבגרות מופיעים הסמנים הקליניים הברורים הראשונים של מחלת נפש בכל עוצמתם.

ההתבגרות ההורמונאלית והשינויים ההתפתחותיים הם חשובים. גיל זה הוא גיל קשה בגלל האוריינטאציות שתחליט האישיות לקחת והן יהיו מכריעות בנוגע לגיבושה.

בפרק זה נדון: 1. סכיזופרניה

2. פסיכוזת גיל ההתבגרות

3. הפסיכוזות האפקטיביות

סכיזופרניה – השכיחה בפסיכוזות בגיל זה. אפידמיולוגיה: 41% סכיזופרניה, 28% הפסיכוזות אפקטיביות.

המחלה יכולה להופיע בשלוש צורות: 1. סכיזופרניה של גיל הילדות שהחריפה.

2. הפרעת התפתחות של הילדות שהוחרפה למצב פסיכוטי בגיל ההתבגרות.

3. כהתקף פתאומי ללא כל סימנים מנבאים, לאחר אירוע משמעותי.

התגלה כי הסובלים הסכיזופרניה סבלו בעבר מהפרעות רגשיות, דאגת יתר, פחדים. הבנות פסיביות יותר והבנים תוקפנים יותר. ישנה נטייה של ה"אני" לאי מוכנות להיות מסוגל לעמוד בשינוי גיל ההתבגרות.

ההתקף מתחיל בהופעת אלימות, איבוד גבולות הגוף, הסתגרות מפני אנשים. הגבול בין המציאות לדמיון מטשטש. ישן פחות, חשיבתו עצמאית. הצפי הוא: אנמנזה קודמת ומשפחת פתולוגית, התקף חריף קצר.

פסיכוזת גיל ההתבגרות – פסיכוזות בלבוליות חריפות ופתאומיות ללא פתולוגיה נצפית. הפרעות בהתנהגות בעלות אופי תוקפני, הזיות שמיעה. תכני אשמה, דיכאון, בעיות זהות. 50% מהם מפתחים סכיזופרניה וכל השאר לא גילו פתולוגיה בהמשך דרכם ומבחינה חברתית לא היו מוגבלים (התגייסו לצבא והתחתנו) בניגוד לסכיזופרניים.

טיפול – דומות למשבר גיל ההתבגרות, ולכן מגיבות טוב לטיפול פסיכו תרפויטי. טיפול תרופתי קל.

הפסיכוזות האפקטיביות - דומות למחלה הדו-קוטבית של מבוגרים. בתחילה ראו ובליבליות האפקטיבית ובמצבי הדיכאון חלק נורמטיבי מגיל ההתבגרות. 40% מפתחים סכיזופרניה. (הפרעה דו קוטבית מפורטת בפרקים אחרים).

ילדים ומתבגרים במצבי דחק

כדאי להתמקד במאפייני הפרעה תגובתית למצב דחק, pdd

 

• הפרעה תגובתית למצבי דחק- בתגובה למצב חריג ולא צפוי. בשלב החריף (מהלך האירוע) התגובה היא שקטה יותר מתגובה טיפוסית של מבוגר. בהמשך ניתן לראות הפרעות בריכוז ובשינה. התופעה יכולה להיעלם או, במקרים מעטים, להתפתח לתסמונת הדומה קלינית לזו של מבוגרים. טיפול- פסיכותרפיה דינמית, התנהגותית, קבוצתית או משפחתית.
• התעללות בילדים ובמתבגרים- גופנית; רגשית; הזנחה (הפרעה בהתפתחות, סף גירוי נמוך, הפרעה באכילה ובהתקשרות); התעללות מינית (בושה, אשמה, זעם, קשיי שינה ותלונות גופניות רבות).