"פרקים נבחרים בפסיכיאטריה" - סיכומים

פרקים נבחרים בפסיכיאטריה / אליצור, טיאנו, מוניץ, נוימן

---

חזרה לסיכום הספר -פרקים נבחרים בפסיכיאטריה
חזרה לאתר הראשי

---

פרק 3. מושג הנורמה בפסיכיאטריה 
שיפוט נורמליות הוא חלק מחיינו. למונח "נורמלי" פירושים שונים, הנובעים מתפיסות עולם שונות. בדרך-כלל ישנה חפיפה גבוהה בין תפיסות הנורמה השונות (למעט התפיסה האוטופית), אך עם זאת אין חפיפה מוחלטת ועלולים להתהוות קונפליקטים ביניהן. להלן סוגי הנורמות הקיימים:

1. נורמה סטטיסטית 
   תפיסה זו הגדרת ה"נורמה" כביטוי מתמטי, הנוגע לרצף איכויות המבוטאות בצורה מספרית. 
   נהוג לבטא את שדה הנורמה באיכויות הניתנות למדידה כמותית, מתפלגות נורמטיבית והנקבעות ע"פ צורך הבעיה העומדת לפנינו. כוחה של גישה זו טמון: בדיוק הגדרתה, ביכולת להשתמש בה בשטח מוגדר, במהימנותה הגבוהה ועקיבותה לאורך זמן. חולשתה: בפסיכיאטריה ישנם גורמים רבים, שאינם ניתנים למדידה כמותית או שחלוקתן אינה נורמטיבית. 
   (דוגמא לנורמה סטטיסטית: מדידת אינטליגנציה ע"י מנת-משכל, מדידת זמן בין תגובה לגירוי).
2. נורמה חברתית 
   לכל חברה ותתי-קבוצות בתוך החברה (אתניות, מעמד חברתי, ע"פ איזור מגורים, מקצוע וכו') יש הגדרות נורמה משלהן בכל תחומי החיים, המועברות ע"י חינוך ופיקוח חברתי וכוללות ערכים וצורות התנהגות. נורמות אלו מגדירות ומחזקות את הזהות היחודית לקבוצה ואף מפקחות ושומרות על תפקודה התקין. לצורך שימור הזהות של הקבוצה ותפקוד חברתי נאות דרוש גרעין קבוע של ערכים נורמטיביים בבד עם שינוי מתמיד בערכים אלו המותאם לקצב החיים המודרני. הנורמות מבוטאות בצורה איכותית ולא כמותית. כוחה של הגישה : יכולתה לתאר ערכים והתנהגויות שמקובלים בחברה, אך אינם ניתנים למדידה. חולשתה: השונות הרבה בין חלקי החברה השונים.
3. נורמה רפואית קלינית 
   נורמה של גוף מקצועי. ברפואה יש שימוש בנורמות שונות: סטטיסטית, חברתית וקלינית. 
   בנורמה הקלינית נובעת מנסיון קליני רפואי בהווה ובעבר ומשמשת להגדרת ממצאים בריאותיים כנורמליים או חולניים.ערכה המעשי רב, לנוכח העובדה שמובילה למהלכים טיפוליים יחודיים. עקב זרימה עצומה של ידע חדש, הנורמה הרפואי משתנה בקצב מהיר.  
   ישנן 2 אפשרויות בסיסיות להגדרת נורמה:  
   1. גישה הטוענת ש"נורמה היא היעדר נורמה". 
   2.  הגדרת נורמה ע"פ המאפיינים שלה. 
   בגישה הרפואית המסורתית למדו את המחלות והגדירו את מאפייניהן, מכאן שע"פ הגישה הרפואית  
   נורמה= חוסר מחלה, משמע:הנורמה= "חוסר אי-נורמה (=מחלה)". 
   מטרת המדידה בנורמה הרפואית שונה ממטרתה בנורמה החברתית: 
   הנורמה החברתית: מתמקד במאפייני המחלה. 
   הנורמה הרפואית- מתמקדת בטיפול במחלה. 
   פערים גדולים מדי בין הנורמות החברתית והרפואית עלולים להביא למתח ואי-הבנה בין החברה לתת-המערכת החברתית-רפואית. יתכן שתפיסת המחלה תהיה שונה בשל הבדלי הנורמות (לדוגמא: הגדרת המוות ע"פ החברה- הפסקת פעולת הלב והנשימה. ע"פ הרפואה- מוות מוחי).
4. נורמה אוטופית 
   נורמה המציבה כמטרה מערכת אידיאלית המאופיינת בהגדרות צרות ושאין להשיגה, אך ראייתה כמשאת-נפש. עצם הפער בין השאיפה לשלמות למול המציאות – גורם לתסכול ומציג את החיים כ"לא נורמטיביים". 
   

                                              חקר הנורמה כתופעה 
מאז מלחה"ע ה-II גברה ההתעניינות במצבי לחץ שונים ביומיום ונאגר מידע רב על סגנונות התמודדות שונים אצל אנשים בריאים. בהמשך נערכו מחקרים שהגדירו את הנורמות על-סמך אוכלוסיות עם תסמונות נפשיות, אולם בשנות ה-60 החלו להופיע מחקרי-מעקב לאורך זמן אחרי אוכלוסיות נורמליות. מחקרים אלה הכניסו את המימד ההתפתחותי לחקר הנורמה והצביעו על כך שהתפתחות תקינה היא רצופה ברוב המקרים ואנשים נוטים להמשיך בסגנון התפתחות אחיד (לעתים רחוקות נצפות התפתחויות יוצאות-דופן, המצליחות לשוב למצבים נורמטיביים לאורך זמן). 
                                            הגישות לנורמה בפסיכיאטריה 
בפסיכיאטריה ניתן למצוא את כלל הגישות לנורמה. האסכולות השונות משתמשות לעתים בהגדרות שונות של נורמה: 
א. הנורמה החברתית בולטת מאוד בזרמים של פסיכיאטריה קהילתית (כמו: הגדרה של סכיזופרניה כמצב נורמטיבי בתת-מערכת חברתית יחודית) ואף בזרמים של אנטי-פסיכיאטריה.  
ב. הגישה הרפואית-קלינית היא טיפוסית (כמו: במיון מחלות הנפש). 
ג. נורמה אוטופית מופיעה הן בגישות פסיכולוגיות והן בפסיכיאטריה קלינית (לדוגמא: פרויד, שראה את האדם הבריא כנטול קונפליקטים לא מודעים. 
ד. נורמה סטטיסטית- מאפיינת גם היא את הפסיכיאטריה הקלינית (לדוגמא: הגדרת מחלות תוך שימוש בכלים סטטיסטיים). 
                               4 האפשרויות  של התפתחות אישית ע"פ קינג 
1. התפתחות פרוגרסיבית- ההתפתחות הנורמטיבית חלה בכל השלבים. חברי קבוצה זו מגלים קשרים חברתיים טובים, הערכה עצמית גבוהה, שליטה טובה על דחפים, יציבות ומספר שטחי התעניינות שונים בחיים.

2. התפתחות מעוכבת- קבוצה זו מגלה עיכוב במספר שטחי התפתחות. ישנו חוסר זהות עצמית מגובשת,אך עם זאת קיימת הסתגלות לקשיים. לקבוצה זו נטיה לפתח דיכאון במצבי לחץ. 
3. התפתחות דרך משבר ורה-אינטגרציה – גילוי סימנים פסיכופתולוגיים. קיים קושי רב להסתגל לשינוי ולהתמודד עם קשיים. מסתמנת בדידות, גילוי כעס ביחס לאנשים ויחסים בין-אישיים בעיתיים. 
4. הדרדרות- הפרעות קשות בחיי הרגש ותפקוד הקוגניטיבי. מדובר בקבוצה עם הפרעות נפשיות קשות. 
 
                                              נורמה, סטיה ומחלה 
למחלה ישנן 2 קבוצות של הגדרות: 
1. ההגדרות של תת-קבוצות חברתיות מקצועיות (כמו רופאים, פסיכולוגים ומשפטנים)- כשכל תת-קבוצה מגדירה "מחלה" ע"פ הרובד שלה. כשהדגש מושם על הבנת גורמי המחלה, מהלכה והטיפול בה. התפיסה הרפואית של המושג "מחלה מסוימת" בנויה מקבוצת סימפטומים, סימנים ותוצאות בדיקות. מחלות אלו  מאוגדות למערכת שלמה של סיווג מחלות. ההפרעה התפקודית, הסבל והכאב שהחולה חווה אינו תמיד מהווה דווקא "מחלה" ע"פ המובן הרפואי. מכאן שתפיסה של כל מחלה והגבולות בינה ובין הבריאות משתנים לפי הידע הקיים ולפי מטרות טיפוליות שונות. 
2. הגדרות החברה הכללית- השמת דגש על היבטים של שיווי-משקל חברתי, תמיכה בחלשים והמשכיות הגזע.  
 
רצוי שתהיה השפעת-גומלין בין התת-קבוצה המקצועית לבין החברה בכללותה. פער גדול בתפיסת מחלה יגרום לאי-הבנות ומתחים.  

הגדרת "סטיה" 
כל תופעה, אשר אינה מתאימה לנורמה, אך עם זאת אינה בגדר מחלה ע"פ התפיסה באותה תקופה. לא כל סטיה מנורמה היא מחלה. 
מערכות אבחנה שונות יוצרות מערכות סטיה שונות (יכול להווצר מצב שחברה אחת תראה תופעה מסוימת כהומוסקסואליות למשל כנורמה, השניה- כמחלה והשלישית- כסטיה ). למערכות אבחון שונות יש "שוליים", בהם ניתן למצוא סטיות מרובות.