"פרקים נבחרים בפסיכיאטריה" - סיכומים
פרקים נבחרים בפסיכיאטריה / אליצור, טיאנו, מוניץ, נוימןחזרה לסיכום הספר -פרקים נבחרים בפסיכיאטריה
חזרה לאתר הראשי
פרק 4 -פסיכופתולוגיה
הקדמה:
פסיכופתולוגיה עוסקת בסימפטומים שמאפיינים את ההפרעות הנפשיות השונות.הסימפטומים הם בתחומי ההתנהגות או הרגש,וניתנים להסתכלות ולהערכה.
היכולת להכיר את הסימפטומטולוגיה הנפשית היא מיומנות המושגת על ידי אימון וניסיון.
3 גישות בתיאור סימפטומים: גישה אחת- תיאור התופעה בדגש על הצורות השונות של התופעה.
נקודת המוצא הפתולוגיה או תיאור הליקוי.גישה שנייה- הפתולוגיה כמאפשרת הסתגלות,אך ברמה נמוכה מהנורמה או מהרצוי.בדגש על מרכיבים התפתחותיים והסתגלותיים של התופעות.
גישה שלישית- הדגש הוא על חקר הנורמה, הגישה מצביעה על הפתולוגיה כסטייה ניכרת מהנורמה.
הפרעות במודע :
מצב המודע הוא היכולת לקלוט גירויים מהסביבה ומפני הגוף.מה שמאפשר מודעות לסביבה ולאדם עצמו.בדיקת מצב המודע של הנבדק מורכבת מהסתכלות על התנהגותו והערכת יכולתו לקלוט גירויים בזמן הבדיקה.(התמצאות בזמן ובמקום ויכולת זיהוי בני אדם).הפרעות בריכוז חוסר שיתוף פעולה מצד הנבדק,והעובדה שגם במצב נורמטיבי רמת המודע לא קבועה ,עלולים לגרום לטעויות בהערכת המודע.
חלוקת הפרעות המודע לשלוש: 1)ירידה ברמת המודע ובעוצמתו. 2)עלייה ברמת המודע ועוצמתו.
3)צורות מודע לא רגילות.
מצב מודע נורמאלי הוא קליטת גירויים מהסביבה ועיצובם.לשם כך דרושה מערכת עצבים תקינה האחראית לארגון הגירויים הפנימיים לתמונה בעלת משמעות.
מצבים של ערפול המודע :
דליריום (delirium)- במצב זה ישנה ירידה ביכולת קליטת גירויים מהסביבה ומפני הגוף.בתחילה האדם נוטה להיות שקט ואדיש.כשההפרעה גוברת,יכולים להופיע אי שקט,מחשבות שווא פרנואידליות, והלוצינציות של שמיעה, ראייה ומגע.עם ההחמרה במצב יש שקיעה כללית עד חוסר תגובה לגירוי,קומה.בבדיקה מוצאים חוסר התמצאות בזמן במקום ולעיתים באישיות.רמת המודע יכולה להשתפר ע"י העלאת רמת גירויים חיצוניים.אך היא תרד עם הירידה בעוצמת הגירויים.מכאן מובנת ההחמרה אצל חולים בלילה,והשיפור בשעות היום.
מצבי צמצום המודע :
מצבים אלו מופיעים לעיתים קרובות כחלק מנורמה.
צמצום המודע לשדה קטן,תוך הגדלת הריכוז ועלייה בחדות התפיסה של גירויים מהשדה הזה.כמו במצב הנורמטיבי של קריאת ספר.
סטופור- כך קוראים למצבי צמצום המודע.מצבים אלו יכולים להיות בדרגות שונות,בין יצירת קשר מינימאלי ובין ניתוק מוחלט מהסביבה.החולה לא יכול להפסיק מצב זה כאשר הוא רוצה.
מצבי סטופור נוצרים במצבי היסטריים,קטטוניים או בדיכאון.
מצבים של חדות המודע :
במצבים כמו שמחה אפשר לראות עלייה בחדות המודע.חדות חושים נלווית לחווית הסמים הפסיכוטומימטיים כמו lsd ומסקלין.אך לעתים גם מאלכוהול,קוקאין וחשיש.
במצבים פתולוגיים הקשורים לאפקטים של חרדה או מאניה ניתן לראות עם עליית החרדה,חדות חושים.גם בשלבים מוקדמים של התפתחות פסיכוזות נתקלים בחדות חושים.
מצבי מודע מיוחדים :
מצבים אקסטאטיים – מאפיין חשוב
של מצב אקסטטי הוא מצב מודע מורכב.כלומר מצד אחד,קיים צמצום מודע עם חדות מודע בשדה
מצומצם.הגירויים והחוויה נתפסים כבעלי משמעות דתית,והחפצים מסמלים את מהות
ההוויה.במצב זה החוויה מלווה אושר רב.מצד אחר,החוויה האקסטטית היא לעתים
בנורמה,בייחוד במצבי סבל אישי או קבוצתי.
מצבי דיסוציאציה היסטרית - הנפגע מאבד תחושת המשכיות,בין עברו וזהותו ובין מצבו הנוכחי.הנפגע מסוגל לדאוג לעצמו ולבצע פעולות מורכבות.מצב זה קורה במצבי דחק רגשיים.
מצבים דמויי חלום - לחולה הרגשה סובייקטיבית של חלום.והוא אינו מתמצא בזמן ובמקום ועשוי לפרש חפצים בסביבתו בצורה סימבולית.תחושת הזמן נפגעת ומופיעות פסוידו-הלוצינציות של ראייה ושמיעה.
שינה – הפרעות בשינה מתחלקות להפרעות באיכות השינה ולתהליך השינה.ההפרעה השכיחה ביותר בתהליך השינה היא האינסומניה הכוללת: 1) קושי להירדם,קושי לקום והרגשת עייפות.
2) יקיצה מוקדמת מלווה באיכות שינה ירודה. 3) שינה טרופה,עם התעוררויות מתוך חרדה וחלומות זוועה.
שנת יתר היפרסומניה- שעות שינה רבות,בדרך כלל בזמן מתח נפשי או דיכאון.או במצבים של הפרעות אנדוקריניות כמו תת פעילות בלוטת המגן.מחלות מידבקות.צורה מיוחדת של היפרסומניה היא תסמונת פיקוויק,המתאפיינת בהשמנה,אגירת פחמן דו חמצני הגורמת לנטייה להירדם.
נרקולפסיה – הירדמות באמצע היום ללא שליטה,במצב זה מופיעות לעיתים הלוצינציות היפנוגוגיות.
הפרעה באיכות השינה- קם בהרגשה שלא ישן כלל למרות שישן.או הרגשת עייפות.טיפוסי למצבי דיכאון.
חלומות זוועה – מופיעים בחצי השני של השינה,ומעירים את הישן.החלום נשאר כחוויה לא נעימה.
חלומות בעתה – מופיעים בחצי הראשון של השינה,מתוך החלום מופיעה צעקה או תנועות לא נעימות.דופק וקצב נשימה מואצים.החולה מקיץ ללא זיכרון ברור של החלום.
סהרוריות- קימה מהמיטה והליכה כמתוך שינה.מלווה בהתנהגות אוטומטית של פתיחת דלתות או סגירתן,התפשטות או התלבשות.הסהרורי עשוי להיפגע בפעולותיו.לעתים קרובות סובל מחלומות בעתה ומהרטבת לילה,ההתקף מופיע בחצי הלילה הראשון.
הרטבת לילה- בחצי הראשון של הלילה,נורמטיבית בינקות.עם הבשלות הנפשית והפיזית מושגת שליטה על הסוגרים.שכיחה במצבי מצוקה.
הפרעות בהתמצאות :
הפרעה בהתמצאות בזמן – אי ידיעה של הזמן,יכולה להיות בנוגע לשעה,ליום,ליום בחודש,לחודש ואף לשנה.ברוב המקרים פגיעה אורגנית,ולעתים חוסר גירויים או חוסר התעניינות גורמים אי התמצאות בזמן.
הפרעה בתחושת זרימת הזמן – במצב דיכאון יש תחושה שהזמן לא זז.במצבי מאניה הזמן טס.
האני מעריך את זרימת הזמן,לכן בהפרעות תפקודיות של האני יש קושי בהערכת זמן.בסכיזופרניה יש תופעה של קיפאון הזמן,כלומר החולה תקוע בגיל מסוים ולא מתקדם.במצבי בידוד עשויות להופיע הפרעות קשות בהערכת זמן עקב חוסר בגירויים.
הפרעה בהתמצאות במקום – התמצאות במקום תלויה ביכולת לקלוט גירויים.בפגיעות מוחיות אורגניות יש קושי להתמצא במקום.
הפרעות בהכרת אנשים – בפגיעות מוחיות קשות,נפגעת היכולת לזהות אנשים כאיניודואליים .
הפגיעה מלווה בהפרעות התמצאות זמן ומקום.פרוזופאגנזיה היא אי הכרת פני אדם ללא פגיעה בהתמצאות זמן ומקום.
הפרעות בחשיבה :
הפרעות במהלך החשיבה – קצב חשיבה איטי: התקדמות לעבר המטרה בצורה איטית.
קצב חשיבה מהיר: החשיבה מגיעה ליעדה בצורה מהירה.תחושת לחץ מחשבות,הדיבור נעשה מהיר יותר,כששטף המחשבות גובר ניתן להגיע למצב הנקרא מרוץ מחשבות.השומע אינו מסוגל לעקוב ולהבין אחר תוכן החשיבה.
הפרעות ברצף החשיבה-
בלוקינג: הפרעה להזיע ליעד המחשבה,החשיבה נקטעת ללא יכולת לחזור אליה.
חשיבה עוקפנית: התקדמות ליעד תוך הפרעה קשה,המתבטאת בעיסוק בפרטים קטנים לא חשובים ,והחשיבה מתקדמת במעגלים עד ליעדה.
פרסרברציה: המשכיות של מחשבה או חלק ממנה.יעד החשיבה הופך ללא חשוב.ועקב כך יש חזרה על מילים או חלקי משפט.
הפרעות בצורת החשיבה –
הפרעה באסוציאציה: קושי רב להגיע ליעד החשיבה,כי חלקי החשיבה מעוררים אסוציאציות לא ענייניות,ועקב כך ישנה סטייה מהיעד המחשבתי.
חשיבת משיק: אי יכולת לדייק ביעד,החשיבה ליד הנושא העיקרי,ולא נוגעת בעיקר.
חשיבה אוטיסטית: החושב מתעלם מהעולם החיצון,הוא עסוק בתכני חשיבה פנימיים.אין חשיבות לזמן ולמרחב.
הפרעה בחשיבה המופשטת: החושב חוזר על אותו תוכן בצורה קבועה,חשיבה מוחשית ללא הפשטה.
הכלליות: פרט אחד מקבל חשיבות יתר,ולכן החושב מגיע למסקנות לא נכונות.
הפרעה בחשיבה בסמלים: "אני קופץ כמו קנגורו" הקנגורו כסמל לקפיצה גבוהה. בחשיבה הפתולוגית,קופץ כמו קנגורו לכן אני קנגורו.זה מראה על קונקרטיות יתר.
חשיבה אידיוסינקראטית: הפרעה קשה ביכולת להעביר את החשיבה לזולת ,עקב שימוש מעוות במילים או במובניהן.
מילים פרטיות: שימוש במילים שלא מוכרות בשפה ולהם משמעות פרטית.
סלט מילים: חוסר התייחסות למבנה השפה המקובל,לתחביר ולדקדוק.
שפה פרטית: ריבוי מילים פרטיות המביא לכך שהחולה משתמש בשפה המובנת רק לו.
חשיבה כפייתית: מחשבה חוזרת,המופיעה ללא רצון החושב.מלווה בחרדה ורגשות אשם.לעתים קרובות מחשבות מיניות,אנטי דתיות או תוקפניות.מלווה לעתים במעשים כפייתיים,חסרי משמעות.אי ביצוע הפעולה או אי חשיבת המחשבה מביא לחרדה.
חשיבה רומינטיבית- חשיבה בנושא אחד,זו צורה אגו סינטונית,כלומר מזוהה ע"י החולה כנכונה וחשובה לו.
חשיבה פובית: חשיבה המבטאת פחד הממוקד בחפץ או במצב מסוים.
הפרעות בתוכן החשיבה-
ההפרעה השכיחה ביותר בתוכן החשיבה היא מחשבת שווא(delusion).ולה 4 מאפיינים:
א) אינה נכונה לפי אמות המידה של החברה .
ב) חוזרת על עצמה הרבה פעמים.
ג) מחשבה אגו סינטונית(מזוהה ע"י החולה כחשובה ונכונה לו).
ד) אין לשנותה ע"י שכנוע הגיוני.
מחשבות שווא פרנואידליות-
מחשבות שווא של רדיפה- החולה חש כי גורמים שונים רודפים אחריו כדי לפגוע ולהרוג אותו.
מחשבות שווא של יחס- אירועים שונים מכוונים כלפיו, לדוגמא: מדברים מאחורי גבו.או אדם בעל מום החושב שכולם מסתכלים עליו זהו ביטוי לרגישות גדולה ולא של מחשבות שווא.
מחשבות שווא של קנאה- החולה מוצף מחשבות קנאה.מוצא בפרטים קטנים ולא משמעותיים הוכחה לחשדותיו,למשל בגידה של בן הזוג.
מחשבות שווא על אהבה- מאמין שמישהו מסוים אוהב אותו לעתים זה יהיה הרופא המטפל.
החולה מייחס מעשים ואירועים שונים הקשורים לאותה דמות כגילויי אהבה אליו.
מחשבות שווא של אי צדק וערכאות- החולה ינסה לתקן אי צדק ע"י כתיבה לעיתונים או פניות חוזרות למשטרה ולבתי המשפט.
מחשבות שווא של גדלות- חושב שהוא גאון או עשיר מאוד,מזהה עצמו עם דמות ידועה.
מחשבות שווא של אשמה- חש אשם על דברים שלא עשה,או על דברים פעוטים שעשה.
מחשבות שווא ניהיליסטיות- חש כי חלקים מהעולם עומדים להתמוטט,למשל הבית עומד להיהרס.
מחשבות שווא היפוכונדריות- משוכנע כי הוא חולה קשה.
מחשבות שווא של השפעה- כוחות או אנשים משפיעים על מחשבותיו,כמו הקרנה היפנוזה.
מחשבות שווא של גניבות מחשבה-
הרגשה כי נגנבות ממנו מחשבות ע"י כוחות חיצוניים.
הפרעות זיכרון :
הפרעה בקליטת אירוע- אי יכולת לקלוט אירועים או אי שימת לב אליהם,ולכן לא נרשמים בזיכרון.
הפרעה ברישום האירוע- האירוע נקלט אך נעלם מהתודעה,לא נרשם ולכן אובד.
הפרעה בהעלאת זיכרון- הסיבות לכך הן,נפשיות מצבי חרדה או דיכאון.המונעים מהזיכרון להגיע לתודעה.
הפרעות בתפיסה:
הפרעות בקליטה הקשורה בעוצמת הגירוי-
היפראסטזיה: רגישות רבה לגירויי סביבה,למשל גג אדום כלוהט.או כל רעש מקבל עוצמה גדולה.
היפואסטזיה: תפיסת הגירויים כדלים,משעממים ובלי עוצמה.
הפרעות בקליטה הקשורה בעיוות הגירוי-
אילוזיות: נחווית בצורה אידיוסינקרטית ע"י הפרט,נוצרת בגלל פירוש מוטעה של הגירוי.(אילוזיה נורמטיבית היא תחושת עומק בתמונה דו מימדית).האילוזיות הן בכל החושים.
הלוצינציות: לעלום תופעה פתולוגית,נתפסת כאמת ללא ביקורת,נחווית בלי גירוי חיצוני,יכולה להחוות בכל החושים.החולה יכול לנהוג כמתגונן מפני הלוצינציה,כמו לשים צמר גפן באוזניים כדי לא לשמוע.
הלוצינציות שמיעה- שכיחות ביותר בפסיכוזות,זה יכול להיות רעש,מילה משפט.הקולות מקבלים שמות ותפקידים כמו הטוב והרע.לעתים הקולות מצווים על האדם לעשות פעולות שונות.המקום ממנו נחווית ההלוצינציה יכול להיות מהראש,מחלקים אחרים או מחוץ לגוף. במצב חריף זה מלווה בחרדה.
הלוצינציות ראייה- שכיחות במצבי הפרעה מוחית אורגנית,באות לידי ביטוי בברקים, ניצוצות,או מאורגנות כפרצופים או מחזות שלמים כמו בתיאטרון.
הלוצינציות ריח- בדרך כלל ריחות לא נעימים,מלוות בראייה ושמיעה לא מופיעות לבד,בהפרעה באונה המוחית הקדמית יכולות להופיע הלוצינציות ריח בלבד.
הלוצינציות בחושים אחרים- תחושה שטחית,טעם,נדירות ביותר.
פסוידו הלוצינציות- חוויות הדומות להלוצינציות,אך החולה יודע שהחוויה לא נכונה ומסוגל להפסיקה.
הלוצינציות היפנוגוגיות והיפנופומפיות- פסוידו הלוצינציות המופיעות לפני השינה ובזמן יקיצה.
דריאליזציה- תחושה חדה,העולם
השתנה או לא אמיתי.מלווה בחרדה רבה.
הפרעה בתדמית הגוף:
תפיסת האדם את גופו,כוללת מרכיבים רגשיים וקוגניטיביים.
לגוף 3 גבולות:פיסי, פסיכולוגי וחברתי.
א: הגבול הפיסי- הוא העור שקולט גירויים מהסביבה.
ב:הגבול הפסיכולוגי-גבול מופשט, דרוש לתחושת יציבות וזהות מוגדרת.פתולוגיות של תחושה זו היא אי יכולת הפרט להפריד בינו ובין העולם.
ג: הגבול החברתי- גבול מופשט,הניתן לחדירה רק במצבים אינטימיים.הפתולוגיה מאופיינת בקושי לכבד גבולות חברתיים מקובלים.
צורת הגוף-תפיסת הגוף מושתתת על גירויים מפני הגוף ועל ייצוג מוחי מרכזי.הייצוג הזה משתנה לאט גם כשהגוף משתנה בקצב מהיר.כך למשל המוח ממשיך לשדר גירויים לאחר כריתת גפיים כאילו הגפה קיימת.בחלק ממצבי הדפרסונליזציה קיימת הרגשה שחלקי גוף משתנים בכיוון של שינוי מין או במאפיינים של מקובלות חברתית אסתטית.
תחושת גודל הגוף- במצבים דיכאוניים הגוף עלול להיתפס כקטן,ובמצבים חיוביים כמו שמחה הגוף נתפס כגדול.
תחושת כובד גוף- במצבים אפקטיביים חיוביים הגוף נתפס כקל מהרגיל,ובשליליים ככבד.
יחס הגוף למרחב- תחושה חשובה מאוד,בלעדיה לא היינו נעים במרחב שבין גופנו לחפצים.זו תחושה הכרוכה במערכת העצבים,ובתחושה שטחית.
התדמית הפנימית של הגוף- תפיסה לא ברורה או פתולוגית של פנים הגוף או חלקים ממנו.זה מתבטא בחרדה ותלונות מרובות על תחושות לא נעימות הנובעות מפנים הגוף.
הפרעות באפקט:
סוגי אפקט-
חרדה- תחושה לא נעימה משהו עומד לקרות.מלווה בדופק מהיר,חיוורון או הסמקה,הזעה מרובה,כאבי ראש,יובש,הקאות ושלשולים,שתן.חרדה היא איום פנימי,פחד הוא חיצוני.
תוקפנות- כעס וצרך להרוס ולפגוע.
דיכאון- רגש של עצב גדול,תחושת אין אונים,ירידה בערך העצמי,איטיות בתגובה,תפיסת עולם פסימית.
מאניה- העולם ורוד,מצב רוח מרומם,התייחסות אופטימית להווה ולעתיד.
אפקטים מורכבים,חברתיים:
בושה- תחושה לא נעימה,החש אותה עשה מעשה לא מקובל,מלווה בהסמקה.עם נטייה להימנע מהגירוי הגורם לבושה.
אשמה- תחושה לא נעימה,חש כאשם בשל מחשבות או מעשים.אשמה ובושה מופיעות יחד.(לרוב)
שנאה-רגש של התנגדות פנימית,מלווה בכעס או רגש דחייה כלפי אדם או נושא כל שהוא.מלווה ברצון להתרחק ממושא השנאה או לפגוע בו.
קנאה- כאשר לזולת יש דבר מה שהמקנא חושב שהוא מגיע לו,לפי הכרתו או שהוא נלקח ממנו.מלווה בהרגשת קיפוח,תוקפנות ורצון לנקום.
שעמום- מתעורר כאשר אין לאדם עניין בעולמו החיצוני והפנימי,רגש מכאיב המלווה בתחושת דיכאון,חוסר אנרגיה ויוזמה.
ריקנות – תחושה מכאיבה של העדר כל אפקטים,שכיח אצל סכיזופרנים ,ומלווה בתחושת סבל.
כמות האפקט-
אפקט דל-מצב בו מגוון האפקטים המובע מצומצם,ואין לנבדק יכולת לגוון האפקטים המובעים.
התאמת האפקט-
כשאדם מספר חוויה עצובה נצפה להבעות פנים עצובות,בטון דיבור,בלי אלה נחוש אי התאמה באפקט.זהו סימן פסיכיאטרי חשוב אצל החולה הסכיזופרני.
2 צורות של אי התאמת אפקט:1) השטחה של האפקט-צמצום בעושר ההבעה האפקטיבי,וללא שינוי בטון האפקטיבי.
2) אי התאמה באפקט- קיים עושר של הבעה באפקט,אך היא אינה תואמת את התוכן המובע או את מצב החולה.זה מעיד על מחלה רצינית.
לביליות אפקטיבית היא מצב בו הרגש המובע משתנה במהירות רבה ,עקב גירויים פנימיים וחיצוניים קלים ביותר.
הפרעה בתנועה:
יתר תנועתיות- מופיעה במצב של אי שקט,או התרגשות רבה.באה לידי ביטוי בעלייה כללית בתנועת הנבדק ,התנועה מביעה רגש ומשתתפים בה כל השרירים.
תת תנועתיות- מופיעה במצבי רוח ירודים ובעייפות,לעתים עד כדי חוסר תנועה.
קטטוניה- מצב שסימנו הבולט הוא ירידה כללית בתנועתיות הספונטאנית והתכליתית של האדם.
במצב הקטטוני יש התנגדות לשיתוף פעולה מילולי או תנועתי עד כדי סירוב לאכול ולהתרחץ,למצב זה קוראים נגטיביזם.
דיס-תנועתיות- תנועה בלי מטרה החוזרת על עצמה.אלו הן תנועות סטריאוטיפיות,ולאדם יש שליטה עליהן.
טיק- תנועה חוזרת לא רצונית,מהירה וחסרת תכלית,לעתים מופיעים באזור הראש,הצוואר והפנים.ובשאר הגוף.
מנייריזם- תנועה חוזרת בעלת תכלית מוגדרת,אך מבוצעת לא כמקובל.הן רצוניות כלומר לחולה יש שליטה עליהן.יכול להתבטא בצורת דיבור,לדוגמא חולה המזיז את ראשו בזוויות לא מקובלות,החולה יכול לנהוג אחרת אך אינו בוחר לעשות כך.
רציה:
האדם ניחן ברצייה שהיא כוח פנימי המפעיל את האדם ובעזרתו האדם יכול להגיע להישגים נפלאים.אצל חולים בבעיות נפשיות רואים שיבושים רבים ביוזמה,קושי גדול בלהתחיל פעולה.
במצב הנקרא "הליקוי הסכיזופרני" רואים הפרעה קשה ביוזמה.גם בדיכאון יש הפרעה ביוזמה הנובעת מתפיסת המטרה כבלתי ניתנת להשגה.אצל החולה הכפייתי הפרעת יוזמה מתאפיינת בחוסר יכולת להחליט על מטרה.יש כאלה שנולדו עם מטען אנרגטי נמוך,ומעדיפים להישאר בסבילותם,זהו מצב לא פתולוגי,אלא אם כן החיים דורשים התנהגות אחרת.