"פרקים נבחרים בפסיכיאטריה" - סיכומים

פסיכוזות - פרק 8 (עמ' 169-182)

הקדמה

המונח פסיכוזה מורה על הפרעה נפשית חמורה ביותר, וזוהי תסמונת המופיעה בהפרעות שונות. המונח מורה על הפרעה המייצגת יותר מכל הפרעה אחרת בעיני הציבור את "החולה הפסיכיאטרי הטיפוסי". היא מתאפיינת בהתנהגות חריגה, מוזרה ולא מובנת, התנהגות תוקפנית שאינה צפויה מראש והתנהגות שעלולה להיות מסוכנת ומאיימת. התנהגות זו מעוררת רגשות קשים של דחייה וחרדה, שהביאו למצב של הרחקת החולים מהחברה.  

התפתחות הגישה לפסיכוזה

סקירה קצרה באשר להתפתחות המונח פסיכוזה:

הגישה הטרום-היפוקרטית התבססה על גישה תיאולוגית אל הנפש כאל "רוח אלוקים". גישה זו ראתה בשיגעון כתופעה מאגית, שהאשם בה הוא גורם דמוני החודר לגוף וגורם לטירוף. שיטות הטיפול בוצעו ומבוצעות עד היום ע"י אנשי דת ומכשפים המפעילים את כוחם הדתי-מאגי לסילוק השד.

ההשפעה היוונית-לוגית ניכרת כבר בתלמוד, שם מופיעים תיאורים שונים של חולה הנפש, הנמסים לתת אבחנה ברורה להגדרת המחלה שעיקרה בתחום החשיבה. המאמץ לבסס את האבחנה לא נעשתה לשם ריפוי, אלא לשם הגדרת זכויותיו החוקיות של הפרט. כמו כן, בולטת בהלכה הסטיגמה השלילית הנקשרת למחלה זו וקיימת גם היום.

ההתפתחות הרצינית בגישה לשיגעון חלה כאשר פינל (שם של פסיכיאטר כנראה, לא מצוין תפקידו) יצר ב- 1793 נורמה חדשה להתייחסות לחולי נפש- התייחסות רפואית, כאשר הגדיר את השיגעון כסינדרום קליני.

בסיווג המודרני של האבחנות הפסיכיאטריות הופיע המונח פסיכוזה לראשונה ב - 1938, והוגדר- הפסיכוזה משקפת הפרעה חמורה בתפקוד. הגדרה זו כוללנית מידי ויצר אי בהירות. כמו כן, השימוש בעבר במונח פסיכוזה בא לתאר חולים הן בשלבים ההתחלתיים של המחלה והן בשלב ההחלמה ממנה, אף שאינם פסיכוטיים בשלב זה. בהמשך תוקנה ההגדרה וצומצמה לתיאור הפרעה חמורה בשיפוט המציאות בלבד.  

הגדרת המונח פסיכוזה

פסיכוזה היא הפרעה נפשית חמורה ביותר בשיפוט המציאות וביצירת מציאות חדשה לא מציאותית בהזיות ובמחשבות שווא. מדובר בהפרעה חמורה ביותר בשיפוט המציאות בתחומי החשיבה, התפיסה וההתנהגות הדרושים לניהול אורח חיים תקין.

הוכחה ישירה להימצאות פסיכוזה היא בעדות לקיומן של מחשבות שווא או הזיות, כאשר החולה אינו מוכן להכיר בכך, שהמחשבות/התפיסות שלו הן לא מציאותיות לחלוטין, והוא אף אינו מגלה תובנה למהותם הפתולוגית.

הפרק עוסק ב- 3 קבוצות הפרעות פסיכוטיות:

1. הפרעות פסיכוטיות חריפות וחולפות.
2. הפרעה דלוזיונלית מושרית (אינדוקטיביות).
3. הפרעות סכיזואָפקטיביות.

הפרעות פסיכוטיות חריפות וחולפות

אבני בוחן לאבחנה

1. התלקחות פסיכוטית חריפה תוך שבועיים- מעבר מהיר וחד ממצב קליני ללא סימנים פסיכוטיים, למצב פסיכוטי ברור ופעיל תוך שבועיים או פחות מזה.
2. סימנים קליניים טיפוסיים- הפרעות המתבססות על סימנים קליניים שונים, המתחלקים ל-2 קבוצות: סימפטומים רב צורניים (פולימורפיים), שהם סימפטומים פסיכוטיים רבים, מגוונים ומשתנים במהירות רבה, וסימפטומים סכיזופרניים טיפוסיים. בהפרעות הללו החולה עובר חוויות רגשיות סוערות ביותר המלוות במצבי בלבול. קיימים מעברים מהירים וחדים מאפיון רגשי אחד למשנהו. למרות שהפסיכוזה קצרה, הפגיעה התפקודית בעת האירוע ניכרת מאוד. החולה זקוק להשגחה על ההיגיינה אישית ועל האכילה, ולשמירה מפני התנהגות חסרת שיפוט ומסוכנת.
3. מצב דחק חריף נלווה- המצב הפסיכוטי נתפרץ עד שבועיים ממועד התרחשות מצב הדחק. ברוב המקרים הקשר בין גורם הדחק להתפרצות הפסיכוטית איננו ברור, ולכן יש לברר במדויק את סדר הזמנים של תופעת אירוע הדחק והפסיכוזה.
4. החלמה מלאה- ההחלמה היא בד"כ מהירה וטובה תוך פרק זמן של 2-3 חודשים, ולפעמים אף בתוך כמה שבועות או ימים. הפרוגנוזה במקרים האלו טובה, החולים חוזרים לרמת התפקוד שאפיינה אותם טרם פרוץ המשבר הפסיכוטי.

אבחנה מבדלת

• בניגוד לסכיזופרניה, גם אם קיימים סימפטומים קשים של מחשבות שווא והזיות טיפוסיים, הם נמשכים זמן קצר יחסית. במידה ונמשכים יותר מחודש- האבחנה תהיה סכיזופרניה.
• בניגוד לאבחנה אפקטיבית מאנית או דיכאונית, במידה וקיימים סימפטומים אָפקטיביים בולטים מעת לעת, הם אינם מתבטאים בגל מאני או גל דכאוני. במידה וכן- יש לעבור לאבחנה של הפרעה אָפקטיבית.
• לתסמונת האורגנית סימפטומים דומים לאלו של התסמונת הקלינית. לכן יש לשלול גורם אורגני, שייתכן ויש לו קשר ישיר להתפתחות התסמונת הפסיכוטית החריפה.
• יש לשלול תגובה לשימוש או להרעלה מחומרים פסיכואקטיביים ומאלכוהול.
• בניגוד להפרעה פיקטיבית- אין עדות לגרימה מכוונת של הסימפטומים, ובניגוד להתחזות- אין סיבה להתחזות מגמתית.
• יש חשיבות להבדיל מצב פסיכוטי זה מחוויה דתית-תרבותית. בטקסים המלווים במצבי אקסטזה קיימות הזיות שונות, אך הן קצרות מועד, קשורות לטקס, שייכות להווי התרבותי בו הן מתקיימות וחולפות לאחר תום הטקס.

הפרעה פסיכוטית רב-צורנית חריפה

מאפיינים לאבחנה- הפרעה נפשית הבאה באופן פתאומי, כשהיא סוערת, סוחפת, משתנה במהירות מעת לעת וקצרת מועד.

אבני הבוחן המאפיינים הפרעה זו:

1. ההתחלה חדה- הפסיכוזה מתפתחת במהירות ובדרמטיות ללא התראה מראש, ומגיעה לשיאה בתוך 48 שעות עד שבועיים. משך ההפרעה הוא עד חודש, ולאחריה קיימת הבראה מלאה.
2. התסמונת הקלינית- ההפרעה מתבטאת במחשבות שווא ובהזיות מכמה סוגים. הסימפטומים משתנים באופיים ובעוצמתם מיום ליום או במהלך אותו היום. קיימות הפרעות בהלך החשיבה עם רפיון אסוציאטיבי. המודע צלול וללא הפרעות קשב וריכוז, אם כי תיתכן תחושת מבוכה. המצב הרגשי משתנה מעת לעת ועוצמתו אינה קבועה, והוא בא לידי ביטוי בסערה רגשית של שמחה והתעלות או בחרדה ורגזנות. ההתנהגות אינה מאורגנת, מוגזמת או מופחתת עד למצב קטטוני, והיא אינה תואמת לנסיבות ולאפקט.
3. גורם דחק מקדים- קיים בחלק מהמקרים. ההפרעה אופיינית בד"כ לאנשים צעירים, שאין בהם עדות להפרעות נפשיות בעבר. המהלך הוא חד גלי, אם כי לעיתים ייתכנו גלים חוזרים. הפרוגנוזה טובה.

הפרעה פסיכוטית חריפה דמוית סכיזופרניה

מאפיינים לאבחנה: מתפתחת בתוך פרק זמן של עד שבועיים ממצב לא פסיכוטי למצב פסיכוטי חריף וברור. אין בה סימפטומים המתאימים להפרעה הרב-צורנית הסוערת. הסימפטומים יציבים יותר וקבועים, ומתאימים יותר לאבחנה של סכיזופרניה. ההבדל המרכזי מסכיזופרניה נעוץ במשך ההפרעה- האבחנה תהיה דמוית סכיזופרניה כאשר המהלך לא עולה על חודש ימים עד להבראה מלאה. מעבר לכך יש לשנות את האבחנה לסכיזופרניה.  

ישנם 2 גורמים שהביאו להחלטה להוציא אבחנה זו מחוץ לסכיזופרניה:

1. ההחלמה המהירה והמלאה בתוך זמן קצר יחסית והחזרה לרמת התפקוד הקודם.
2. אי הוודאות באשר למידת הקשר המשפחתי-גנטי בין מחלה זו לבין סכיזופרניה.

הפרעה פסיכוטית דלוזיונלית חריפה

המאפיינים לאבחנה: הפרעה זו סוערת ומתחילה בפתאומיות בעקבות אירוע דחק

פסיכו-חברתי רב משמעות, המשפיע קשות על האדם, על הדימוי העצמי שלו ועל ההערכה העצמית שלו. תיתכן התפרצות גם ללא מצב דחק.

המחלה פורצת בד"כ בגיל צעיר. ברקע אפשר למצוא רגישות יתר בעקבות ניסיונות קודמים עם מצבי דחק בעבר או פרה-דיספוזיציה של הפרעות נפשיות שונות, כמו מצבים נוירוטיים או הפרעת אישיות קשה, פיגור שכלי קל או מחלה גופנית. ההתקף פורץ בצורה חריפה בטווח של כמה ימים עד שבועיים מאירוע הדחק. ההתקף החריף מצטיין בסערה רגשית קיצונית, המתבטאת בעליות ובירידות בעוצמה ובמעברים חדים מרגש לרגש. הרגש תואם, ואין מוצאים רגש שטוח ודל כמו בסכיזופרניה. הסימפטומים הפסיכוטיים הנלווים הם הפרעה קשה בצורת החשיבה עם רפיון אסוציאטיבי ואינקוהרנטיות. מחשבות השווא וההזיות יציבות יחסית ומופיעות רוב זמן ההתקף. משך ההתקף קצר יחסית- משעות עד שבועות, ונדיר שיימשך מעל חודש. לאחר ההתקף החריף באה החלמה מלאה, בד"כ כעבור 3 חודשים. הפרוגנוזה טובה, ורמת התפקוד הכללית חוזרת לזו שמלפני המחלה. עם זאת החולה עלול לסבול עוד תקופה קצרה מדיכאון קל ומהערכה עצמית ירודה.  

הפרעה דלוזיונלית מושרית

מאפיינים לאבחנה: הפרעה פסיכוטית של 2 אנשים ואף יותר, השותפים לאותה מערכת של מחשבות שווא, התומכים זה בזה ומחזקים זה את זה במחשבות הללו. 2 האנשים חיים בקרבה רגשית יוצאת דופן במשך תקופה ארוכה מאוד, אך הם חיים בבדידות, בניכור ובניתוק מסביבתם החברתית והתרבותית. למעשה, רק אדם אחד מבין השניים סובל מהפרעה פסיכוטית אמיתית, ומחשבות השווא שלו מושרות בזולת. מחשבת השווא מתפתחת באופן משני באדם אחד בעקבות ההשפעה המתמשכת של בן הזוג החולה. החולה המשרה הוא הדומיננטי, והוא סובל לרוב מסכיזופרניה ממושכת מלווה מחשבות שווא של רדיפה או גדלות. לעיתים סובל מהפרעה אָפקטיבית. אופי מחשבות השווא קשור בד"כ לחוויות עבר משותפות ומכאיבות. אופי מחשבת השווא בבן הזוג המושרה דומה לזו של החולה המקורי. בן זוגו הקולט הוא פאסיבי, תלותי ומושפע על ידו עקב יחסי הקרבה שביניהם.

מהלך קליני: יכולה להתפתח בכל גיל. מהלך ההפרעה הוא כרוני. חומרת הליקוי בבן הזוג המושרה פחותה מזו של החולה המקורי. כשבני הזוג נפרדים, בן הזוג המושרה יוצא מהמצב החולני ומוותר על מחשבות השווא. לאחר ההפרדה מהירות ההחלמה מהירה או איטית.

שכיחות: נדירה. לרוב בן הזוג המושרה הוא האישה.

אבחנה מבדלת: ההפרעה הפסיכוטית בבן הזוג המושרה אינה יכולה להיות מוסברת על ידי סכיזופרניה או הפרעה פסיכוטית אחרת כמו זו הנובעת משימוש בחומרים ממכרים או ממחלה גופנית.

טיפול: החולים מצויים בבידוד ולא פונים לטיפול. הטיפול צריך להתמקד בשני בני הזוג תוך כדי הפרדה ביניהם לפחות זמנית עד לשיפור במצבו של החולה הראשוני.  

הפרעה סכיזו-אָפקטיבית

זוהי הפרעה שאופייה ומידת קרבתה היא לקבוצת הסכיזופרניה מחד, ולקבוצת המחלות האָפקיטיביות מאידך. ניתנה לה קטגוריה נפרדת בשל שכיחותה הרבה.

מאפיינים לאבחנה: קיימות הפרעות אפיזודיות המתאפיינות בסימפטומים סכיזופרניים לצד סימפטומים אָפקטיביים, כאשר 2 הסוגים הם חד-משמעיים ובולטים בעת ובעונה אחת או תוך ימים ספורים זה מזה במהלך אותה אפיזודה של המחלה. עם זאת, אן החולה עונה להגדרה המלאה של אבחנת סכיזופרניה או הפרעה אָפקטיבית.

מהלך קליני: תחילת המחלה בגיל ההתבגרות ובבגרות הצעירה. ברקע הפרה-מורבידי ניתן למצוא הפרעות אישיות סכיזואידיות והפרעת אישיות גבולית. מהלך המחלה מתאפיין בגלים חוזרים, מהם סכיזו-דיכאוניים/סכיזו-מאניים/אָפקטיביים מעורבים וסכיזופרניים. התפקוד המקצועי ירוד, הקשרים החברתיים מצומצמים, רמת ההשגחה האישית נמוכה, והסיכון להתאבדות גבוה. חומרת הליקוי והפרוגנוזה יותר טובה מאשר בסכיזופרניה.

שכיחות: ההפרעה שכיחה, אם כי פחות מסכיזופרניה. מצויה יותר בנשים. הטיפוס הדו-קוטבי שכיח יותר בצעירים, והטיפוס של דיכאון בקשישים.

אטיולוגיה: מבחינת הקשר המשפחתי והשאלה של העברה גנטית, קיימת קרבה גדולה יותר לסכיזופרניה בצורה החד-קוטבית-דיכאונית של המחלה, וקרבה גדולה יותר למחלות האפקטיביות בצורה החד-קוטבית-מאנית ובצורה הרו-קוטבית.

אבחנה מבדלת: אם יש עדות לגלים אפקטיביים בעבר ללא סימנים סכיזופרניים, יש לאבחן את החולה במחלה אָפקטיבית מתאימה. יש לשלול אפשרות שההפרעה היא כתוצאה משימוש בסמים ומהתמכרות לתרופות או כתוצאה ממחלה גופנית. כמו כן, יש לשלול תסמונת מוחית אורגנית. פרק הזמן של הסימפטומים הסכיזופרניים קצר יותר באופן משמעותי יחסית לפרק הזמן של התסמונת האָפקטיבית, ואילו הסימפטומים הדיכאוניים יימשכו פרק זמן ארוך ורב משמעות יחסית לאפיזודה כולה.  

גל סכיזו-מאני

בגל זה קיימים סימפטומים סכיזופרניים ומאניים המעורבים באותו גל חריף של המחלה. המצב המאני מאופיין בסימפטומים המרכזיים הבאים:

• מצב רוח מרומם.
• פעילות אנרגטית מופרזת.
• רגזנות ותוקפנות.
• הערכה עצמית מוגזמת.
• מחשבות יחס ומחשבות שווא של גדלות.
• קשיי ריכוז.
• ירידה בעכבות חברתיות.

מהסימפטומים הסכיזופרניים נדרשות לפחות 2 קבוצות סימפטומים עיקריות.

המחלה מאופיינת בהתחלה חדה ובמהלך סוער ביותר. המהלך יכול להיות של גל אחד או יותר. ההחלמה מהירה, הפרוגנוזה טובה.  

גל סכיזו-דיכאוני

בגל זה קיימים סימפטומים סכיזופרניים ודיכאוניים באותו גל מחלה חריף.

הסימפטומים המרכזיים:

• דיכאון.                                                        -  עיכוב פסיכו-מוטורי.
• רגשות אשמה.                                             -  חוסר תיאבון וירידה במשקל.
• חוסר ריכוז.                                                -   נדודי שינה.
• חוסר אונים וחוסר תקווה.                         -   מחשבות אובדניות.
• חוסר מרץ, התעניינות ויוזמה.

מהסימפטומים הסכיזופרניים נדרשות לפחות 2 קבוצות סימפטומים עיקריים. בד"כ אין ההתקף סוער כמו התקף המאני. הוא נוטה להיות ממושך יותר ובעל פרוגנוזה פחות טובה. המהלך יכול להיות של גל אחד או יותר. לאחר ההחלמה מתפתחים לרוב סימני ליקוי.