פרק ח'

הגורמים להתפתחות בעיות תלויות אלכוהול ואלכוהליזם (טייכמן)

התנסות במשקה אלכוהולי והתפתחותם של דפוסים של שתייה בעייתית ואלכוהוליזם, אינם מתפתחים כתוצאה מהשפעה של גורם אחד ויחיד. השתייה המהנה, וכך כם השתייה הבעייתית והאלכוהליזם מתפתחים תוך כדיי השפעות רבות ושונות. גורמים רבים כמו גנים שונים או תצורות שונות של הדי.אן.איי המרכיב את הגן, גורמים ביולוגיים, נפשיים, משפחתיים וחברתיים, חוברים יחדיו ומשפעים על התפתחות השתייה הבעייתית והאלכוהליזם או על מניעת התפתחותן של תופעות אלה.

*** למעשה זןהי כל מסקנת המאמר שבה להצביע על גורמים שונים כמו גנטיקה, תורשה, סביבה, כולם משפיעים אחד על השני ויוצרים תנועה מעגלית להתמכרות לאלכוהול והתלות בו, או מניעת התלות. ***

1. תורשה ואלכוהליזם- הגישה האיטגרטיבית בוחנת מחד, כיצד הגורמים הגנטיים והביולוגיים, תוך יחסי גומלין עם גורמים נפשיים וסביבתיים, משפיעים על התפתחות השתייה הבעייתית והאלכוהליזם, ואידך, כיצד תהליכים נפשיים וסביבתיים משפיעים על הגורמים הגנטיים. רוב החוקרים מסכימים כיום עם הגישה המניחה שלגורמים הגנטיים יש תרומה, ישירה ועקיפה כאחת, להתפתחות האלכוהוליזם, שבמקרים רבים האלכוהןליזם מועבר מדור לדור במשפחה מסיבו גנטיות, אך גם סביבתיות. הצורך בפיתוח שיטות מחקר הבוחנות את התרומה היחסית של הגורמים הגנטיים, לעומת זו של הגורמים הסביבתיים על התפתחות האלכוהוליזם בקרב בני המשפחה, נובע מהטיעון ע"י המתנגדים להסבר הגנטי, כי עצם החיים במחיצת הורה/הורים אלכוהוליסטים תורם לחיקוי דפוסי ההתנהגות המקובלים במשפחה ולאימוצם.  על מנת לפקח על ההשפעות הסביבתיות, יישמו החוקרים בתחום שתי שיטות מחקר עיקריות. האחת – "מחקרי האימוץ" (Adoption study), והשנייה – "מחקר התאומים". במחקרי האימוץ, החוקרים משווים את הסיכון להתפתחות אלכוהוליזם בקרב ילדי אלכוהוליסטים (גברים או נשים) שאומצו, לעומת הסיכון בקרב אלה שלא אומצו וגדלו במשפחה שאחד ההורים או שניהם אלכוהוליסטים. במחקרי התאומים, החוקרים בודקים את מידת הסיכון להתפתחות אלכוהוליזם בקרב תאומי זהות, שהרקע הגנטי שלהם זהה, לעומת תאומי אחווה, שרק כמחצית מהגנים שלהם זהה, ולעומת אחים אחרים שגדלו במשפחה שאחד ההורים בה או שנהים אלכוהוליסטים. גם מחקרי התאומים ומחקרי האימוץ, איששו את ההשערה בדבר התרומה של הרקע הגנטי להתפתחות האלכוהוליזם. במחקרי האימוץ, אצל בנים נמצא קשר מובהק וסיכון גבוה לאלכוהוליזם בהשוואה לקבוצות הביקורת, אצל בנות אין ממצאי המחקר עקביים.

אחת מדרכי ההתמודדות עם השונות בהגדרות ובציאור המשתנים על מנת לאפשר השוואה של ממצאי המחקרים הבודקים הפרעות התנהגותיות כאלכוהוליזם, שיש להן תורשה מורכבת, היא גישת הסף, או מודל הסף. מודל זה מניח שסיכוייו של אדם לפתח אלכוהוליזם נקבעים ע,י מכלול מצטבר של גורמיי סיכון (גנטיים ו/או סביבתיים). ככל שגורמי הסיכון רבים יותר, כן הסיכוי לפיתוח בעיות תלויות אלכוהול או אלכוהוליזם גדול יותר. מודל זה, מניח שסיכוייו של אדם שסך כל גורמיי הסיכון שלו הינם מעבר לסף לפתח אלכוהוליזם או בעיות תלויות אלכוהול הינם גדולים. למשל, סיכוייו של אדם לפתח אלכוהוליזם גבוהים מאוד כאשר שני הוריו הביולוגיים אלכוהוליסטים, שאומץ ע"י מאמצים אלכוהו' ושגדל בסביבה חברתית (מחוץ למשפחה) רוויות אלכוהול ומעודדת שתייה. לעומתו, אדם שהוריו אלכוהוליסטים, אך גדל בסביבה חברתית המעודדת הינזרות, סיכוייו לפתח אלכוהוליזם או שתייה בעייתית נמוכים יחסית למרות המטען הגנטי, שכן סך כל גורמיי הסיכון קטן יחסית.

כל המחקרים שמוצגים במאמר בפרק זה, מאששים את התרומה המרכזית של הגורמים הגנטיים להתפתחות השתייה הבעייתית והאלכוהוליזם אצל גברים ונשים כאחד.

אלכוהוליזם נחשב לתופעה המושפעת ממספר גנים לא ידוע הממוקמים באיזורים שונים בשרשרת הדי.אן.איי. תחום מחקר חדש יחסית, במחקר בגנטיקה מולקולרית, מתמקד, בין השאר בזיהוי הגנים וקטעי הד.אן.איי המאפיינים בני אדם או בעלי חיים, המתמכרים לאלכוהול. המחקר בתחום האלכוהול מיישם שתי גישות עיקריות לזיהוי הגנים המאפיינים אלכוהוליזם. האחת מחפשת קשר סטטיסטי מובהק בין סמן גנטי מסוים לבין בעיות תלויות אלכוהול או אלכו'. האחרת מחפשת את המיקום של קטע או קטעי הד.אן.איי על פני הכרומוזומים. איתור מוקדם של סמן גנטי ברור ומיקומו חשוב לצורכי טיפול ולאיתור מוקדם של בני אדם הנמצאים בסיכון לפיתוח בעיית תלות באלכוהול ואלכוהוליזם, וכן מניעת התפתחות הבעיה. לגורמים הגנטיים ישנה תרומה משמעותית להתפתחות האלכו', אולם הנתיב לאלכהו' ולבעיות תלויות אלכוהול, תלוי גם באישיות האדם (שבחלקה נתרמת גם מגור' גנטיים), ומושפע מדפוסי הורות מלידה ועד להתבגרות, מגור' סביבתיים ותרבותיים אחרים, וכמובן גם מתהליכים ביולוגיים הקשורים ליכולתו של האורגניזם לפרק את האלכוהול ולסלקו מהגוף. – תהליכי המטבוליזם-האלכולהול מפורק בכבד ע"י שני אינזימים ADH ו- ALDH, הפועלים זה לאחר זה. אצל כל אדם הגוף מגיב בצורה שונה לכניסת האלכוהול אל גופו, וזה מתבטא בתחושת ערפול או שיכרון בטרם האדם משתכר לחלוטין. לתחושה זו תפקיד מניעתי, להפסיק לשתות בטרם ישתכר. על בסיס תצפיות קלינות הועלתה ההשערה שהרגישות לאלכוהול ולתחושת היכרון אצל ילדי אלכוהוליסטים פחותה בהשוואה לבני אדם אחרים. השערה זו אוששה. העידר מנגנון מטבולי הגנתי זה עלול להביא את האדם לידי שתייה יתרה ופיתוח בעיות תלויות אלכוהול. תגובת ההסמקה, בדומה לכך, המופיעה לאחר שתייה מזערית של אלכוהול, בקרב ילדי אסיה. תגובה זו מלווה בחרחורות, כאבי ראש ובחילות. תגובה זו מופיעה אצלם משום שאחד האנזימים שמסייע לגוף לפרק ת האלכוהול אינו פעיל אצלם. ריכוז האלכוהול וברקמות הדם אצלם גדל במהירות ולכן נמצא אצלם שיעור קטן של אלכוהוליסטים.

נצמא קשר ברור ומוכח בין פעילותה של מערכת העצבים המרכזית, ובעיקר מערכות הנויורוטרנסמיטורים- הדופמין, הסרוטונין והאנדורפין (האופיאט הטבעי)- לבין שתייה בעייתית.

הקשר בין הגנים לצריכת אלכוהול אינו חד סטרי. צריכת אלכוהול ברמות גבוהות, תתפתח סבילות למשקה ולאיכויותיו המשכרות והרעילות. הסבילות מבטאת שינוי בתפקוד הגנים, הנגרם כתןצאה מנוכחות ממושכת של האלכוהול באורגניזם.

שר Sher-, בספרו על ילדי אלכוהוליסטים, מניח שתכונות אישיות, בחלקן תורשתיות ובחלקן התפתחותיות, אינן תורמות באופן ישיר להתפתחות האלכוהוליזם, אלא הינן משתנים התווכים בין המטען הגנטי של האדם לבין הסיכון להתמכרות לאלכוהול.

2. סמנים ביולוגיים – בתחום זה הדגש הוא על אפשרות האיבחון בין אלכוהוליסטים או בני אדם שיש בהם פוטנציאל לשתייה בעייתית או לאלכוהוליזם, לבין כאלה שגם אם יצטרכו משקאות אלכוהוליים בכמות רבה, לא יפתחו אלכוהוליזם. בספרות הם מכונים תכונות מסמנות מכיוון שסמנים אלה מקורם קרוב לוודאי תורשתי. בכל המחקרים נמצאו חוסרים או רמה נמוכה של אנזימים במוח, אצל מועדים להתמכרות. MAO- אנזים שמווסת את נוכחות הנוירוטרנסמיטורים כגון, סרוטונין, דופמין והנוראפינאפרין. AC- אנזים שמשמש את תאי העצב בתהליך הקליטה של המידע המועבר אליהם מתאי עצב אחרים בסינפסה.

 בתחום הנוירולוגי, הנחתם של החוקרים הינה שההתמכרות מתפתחת, או לפחות מושפעת, ע"י הבדלים שאינם ברורים עדיין בתפקודה של מע' העצבים המרכזית. המחקר בתחום זה עסק בגברים בלבד, אולם החוקרים מניחים שהפעילות החשמלית של המוח עשויה לשמש סמן ביולוגי נוסף באיתור ילדים בסיכון בקרב האוכלוסייה של ילדי האלכוהוליסטים.

3. גורמי אישיות- חוקרים ומטפלים כאחד אענו שאדם הסובל מאלכוהוליזם ניחן בדפוס אישיות ייחודי: אישיות מתמכרת בעלת נטייה להרס עצמי. גישתם של חוקרים רבים נובעת מהתאו' הפסיכואנליטית, גישות אלה מדגישות קיומה של אישיות המועדת לפתח תלות בחומרים פסיכואקטיביים והמאופיינת בתכונות, כתלות וחוסר עצמאות, כנייעה, סבילות וסף סובלנות נמוך. לדעת גישה זו, ההתמכרות מבטאת שאיפה להרס עצמי, אך היא גם ביטוי לניסיונו של הפרט להגן על האני מפני תכנים מאיימים מודחקים, מפני חרדה ודיכאון. חוקרים רבים ניסו לזהות פרופיל אישיותי התורם להתמכרות, אולם אין ראיות מחקריןת חד משמעיות בדבר קיום פרופיל אישיות שמאפיין אלכוהוליסט. הסיכון לאלכוהוליזם נקשר לשלושה מימדים אישיותיים רחבים: המימד האישיותי הראשון הוא המזג- מזג "גרוע", יכולת ההקשבה פגומה, רמת התנהוגותם איטנסיבית מאוד, מגיבים במהירות על גירויים בעלי מטען רגשי, יכולתם להפיג מתח נמוכה והם לןקים ביכולת הבינאישית. עצם קיומן של תכונות אלה, לא ידרדרו אותו בהכרח לאלכוהוליזם אלא אם כן יש לו מועדות גנטית והוא גדל בסביבה משפחתית וחברתית המכוונת לשתייה ומעודדת את צריכת האלכוהול. מימד אישיות שני הוא חוסר שליטה או אי רצון להימנע מהתנהגויות לא רצויות ואסורות. מימד זה כולל תכונות כאימפולסיביות, אי קונווציונליות ותוקפנות- האלכוהוליסט והמתמכר לסמים אינם מסוגלים לפקח ולווסת את התנהגותם. ניתוח המחקר מראה שתיאור זה מושפע מהקשר בין התנהגות אנטי חברתית לביו שתייה בעייתית ושימוש בסמים, ולא בהכרח מתכונות אישיות אלה. בדומה לכך, היסטוריה של היפראקטיביות בילדות מנבאת שתייה בעייתית בגיל ההתבגרות רק כאשר היא מלווה היסטוריה של הפרעת התנהגות או אובדן שליטה. מימד שלישי מכונה לעיתים נוירוטיזיסם- והוא כולל מצבי רוח דכאוניים, התקפי חרדה ומצוקה נפשית- מחקרים רבים מצביעיםעל קשר מובהק בין השימוש באלכוהול לבין חרדה ודיכאון, ועל קשר הולך ומתחזק ככל שהשימוש נעשה כבד יותר ונמשך זמן רב יותר. הקשר בין הדיכאון לבין צריכת האלכוהול הינו מעגלי. מחד, צריכת האלכוהול קשורה לצורך להפיג את הדיכאון, ומאידך, התפתחות האלכוהוליזם היא אחת התוצאות השליליות של הצריכה המתמשכת והכפייתית של אלכוהול.
4. מצבי לחץ ודחק וחוויות טראומתיות- שלושה גורמים עיקריים משפיעים על החלטתו של הפרט להתנסות במשקאות אלכוהוליים על מנת להפיג את תחושת הלחץ. הגורם הראשון: מידת הלחץ הפנימי שהוא חווה. הגורם השני: מידת הלחץ ה"אובייקטיבי" שהאדם מייחס לאירועים שונים המתרחשים בסביבתו. הגורם השלישי: ייחוס תכונות מפחיתות לחץ לאלכוהול וציפייה שלאחר השתייה אכן ירגיש הפרט טוב, ואי הנוחות ותחושת הלחץ יתפוגגו. ככל שתחושת הלחץ הסובייקטיבי גדלה, כך מידת האי נוחות הנפשית גדלה, ובמקביל גדלה גם הסבירות שהפרט "יגלה" את הרווחה שמשקאות אלכהוליים מציעים לו.

ממצאי המחקרים: ככל שארוע הוא בעל מטען משמעותי וחריף יותר, כן גם הסתברות להישנות השתייה רבה יותר. ככל שהחשיפה לארועים השליליים והטראמתיים חריפה וממושכת יותר, כך הסבירות לצריכת אלכוהול ולהתפתחות התלות בו גדלה. מתבגרים הנחפשים לאירוע לחץ חריף נוטים לצרוך אלכוהול בכמויות ניכרות. לעומת זאת, השפעת מצבי הלחץ על שתיית האלכהול פחותה אצל מבוגרים ואינה גורמת להתפתחות באלכוהוליזם. הנטייה לצרוך כמויות גדולות של אלכוהול בצמבי לחץ נמצאה מושפעת מגורמים משפחתיים גם כן. בעשור האחרון, עם התגברות המודעות הציבורית והמדעית לתוצאות מתמשכות של חוויות טראומתיות ולשכיחותן של הפרעות פוסט טראומתיות כרוניות, מעמיקה גם המודעות לקשר שבין הפרעות אלה לבין צריכת אלכוהול ובעיות תלויות אלכוהול. ניתן לחלק את בני האדם לשתי קטגוריות רחבות: האחת כוללת בני אדם שדפוסי ההתמודדות המאפיינים אותם מעידים על חיפוש דרכים חלופיות, ניסיון לפתור את בעיותיהם, התמודדות פעילה עם הבעיות. השנייה כוללת את בני האדם שהתמודדותם מתאפיינת בהימנעות ובריחה מהתמודדות, בהסתגרות, בדפוסי התנהגות המכוונים להימנע מפגיעהוכאב, וללא ניסיון לפתירת הבעיות. השתייה מרחיקה אומנם, באופן זמני, את תחושות החרדה ואת הרגשות השליליים, אך לטווח ארוך יותר, אין היא פותרת בעיות ואינה מחסלת את מקורות הלחץ. מצב זה יוצר מעגל קסמים של לחצים הולכים וגוברים, כישלון בפתירת בעיות מציאותי, וחיזוק דפוסי ההימנעות מרגשות שליליים ע"י צריכה מוגברת של אלכוהול. הקשר בין צריכת האלכוהול והכמויות שנצרכו אצל מכורים בטיפול אופיינו ע"י סגנון התמודדות המנעותי. מעניין שקשר זה נמצא כבר בגיל ההתבגרות, תקו' החיים המכרעת להתפתחות הזהות האישית ולהתגבשותה ולעיצוב דפוסי ההתנהגות ככלל ודפוסי ההתמודדות בפרט.

5. ההיבט ההתפתחותי- לגורמים אישיותיים, משפחתיים, מצביים וחברתיים-סביבתיים יש תרומה ניכרת להתפתחותה של בעיית האלכוהול. אדם שהמטען הגנטי שלו נושא סמנים של אלכוהול יפתח אלכוהוליזם כאשר יחיה בסביבה המעודדת שתייה, כאשר דמויות ההזדהות שלו יצרכו אלכוהול בנסיבות שונות וכאשר האלכוהול, מהכוסית הראשונה, ימלא את אשר הוא מצפה מהמשקה. לעומתו, אדם אחר בעל מטען תורשתי זהה לא יפתח אלכו' אם יחיה בסביבה חברתית השוללת שכרות, אך מספקת תמיכה רגשית ואינטלקטואלית להתמודדות ללא אלכוהול. באותה מידה, אדם שאינו נושא מטען תורשתי ואין בו את הסמנים הביולוגיים המעידים על מועדות לאלכו' עלול לפתח אלכו' אם יזדהה עם דמויות צורכות אלכוהול או סמים, יגדל בסביבה חברתית שצריכת אלכוהול מוערכת בה, יצרוך אלכוהול לאורך זמן ויאמץ דפוסים של ההתמודדות "כימית" עם מצבים של מצוקה ולחץ.

מחקרים התפתחותיים שונים מעידים שכבר בגיל שלוש אנו יכולים לזהות תהליכים התפתחותיים המנבאים שתייה בעייתית בגיל מאוחר.

המרכיב המרכזי בגישות תיאורטיות אלה הוא שהמועדות הגנטית והמבנה הביולוגי הינם תנאים הכרחיים, אך לא מספיקים, לתחילת התפתחותו של אלכוהוליזם. גורמים אלה- רגישות תורשתית לאלכוהול, מזג, בעיות קוגניטיביות וכדומה, קובעים את דרגות הסיכון והמועדות לאלכו', אך כל עוד התנאים הסביבתיים אינם מעוררים התפתחות של דפוסי התנהגות המובילים להתפתחות אלכו', לא יפתח האדם אלכוהוליזם.