Behavioral Case Formulation -Farmer and Chapman -chapter 3

Back to materials website

---

Farmer, R. F. & Chapman, A. L. (2008).  Behavioral interventions in cognitive behavior therapy: Practical guidance for putting theory into action. Washington, DC:  American Psychological Association. Chapter 3:  pp.53-70 

Behavioral case formulation

(המשגת טיפול התנהגותי)

מבוא

המשגת מקרה (case formulation) נעשית על ידי:

1. זיהוי אזורים בעייתיים
2. זיהוי מנגנון היווצרות ההיפותזות והגורמים הקשורים להתפתחותם והישארותם.

כדי להגיע להיפותזות אלו, צריך התרפיסט לבחון ולארגן את האינפורמציה אותה הוא אסף במהלך שלב ההערכה הראשונית. הגם שמניחים כי גורמים רבים משפיעים על התנהגותו של הפרט, גישות המשגת טיפול שמות דגש על התניות אופרנטיות וקלאסיות ועל עקרונות הלמידה החברתית בניסיונן להמשיג את ההשפעות על התנהגותו של הפרט. הבנה ברורה של חלקים אלו מסייעת למטפל להמשיג ולבנות נוסחה של קשיי המטופל, ממנה יגובשו התערבויות מתאימות ליישום.

בפרק זה, יתמקד הדיון בעיקר בתהליך גיבוש המשגה בטיפול קוגניטיבי. כן ידונו גישות העוסקות בצמצום האינפורמציה הרבה שנאספה על המטופל לכדי סט הנחות ראשוניות על אזורים בעיתיים של המטופל, בהם יתמקד הטיפול. בנוסף יתוארו גישות העוסקות בשיתוף וחקירת תוקף ההמשגות עם המטופל.  

התאמת הנחות והתערבויות מתאימות לצורכי המטופל, מטרותיו וכוחותיו:

בשנים האחרונות גובשה בארה"ב רשימה של טכניקות טיפוליות שהוכחו כיעילות מבחינה אמפירית. טכניקות אלו המכונות EST (empirically supported therapies) לרוב מתייחסות לקטגוריות אבחוניות מסוימות. חלק מהטכניקות מיועדות לטיפול בהפרעות ספציפיות (לדוג' OCD, הפרעת פאניקה וחרדה). מרבית הטכניקות ברשימה הינן בטבען קוגניטיביות, התנהגותיות או התנהגותיות – קוגניטיביות).

כתוצאה מיעילות טכניקות ה- EST והפרוטוקולים הטיפוליים הסטנדרטיים המשמשים לטיפול בהפרעה ספציפית, הפרקטיקה הופכת, יותר ויותר, להיות מושתת על פרוטוקולים טיפוליים. טכניקות מסוימות מיושמות אוטומטית על מטופלים בהתאם לאבחנתם הספציפית (הכלל המנחה הוא: "אם למטופל יש בעיה X טפל בו בצורה "Y). אמנם, שימוש בטכניקות EST בצורה זו הראה תוצאות טובות בשטח, וטכניקות EST מספקות נקודת פתיחה טובה לטיפול בלקוח שסובל מהפרעה מסוימת. אך לא פעם, מטופלים סובלים ממגוון בעיות. במקרים אלו, יש מעט מאוד הדרכה לגבי הדרך שבה יש לשלב את פרוטוקולי הטיפול השונים. במקרים אחרים יש יותר מטכניקה אחת שמתאימה לטפל באותה בעיה (לדוג' דיכאון). בנוסף, לא פעם מטופל יכול להתלונן על בעיה שלגביה אין טכניקה טיפולית מומלצת לטיפול. במקרים אלו פרוטוקולי ה- EST אינם מספקים הדרכה והכוונה לגבי ההתערבויות שיש לקיים.

בניגוד לגישת ה- EST, שהינה כוללנית ומבוססת על פרוטוקולים, הטיפול המבוסס על הערכה התנהגותית מתייחס ומותאם לצורכי המטופל הפרטני. ההערכה אינדיבידואלית מכירה בכך שכל אדם שונה מאחר בתורשה, בהיסטורית הלמידה, ובקונטקסט בו הוא חי. לפיכך, גישות אלו מעריכות את הלקוח באופן פרטני, ו"תופרות" אסטרטגיות טיפוליות בהתאם לבעיותיו הספציפיות ולכוחותיו של המטופל. עדות לכך ניתן לראות בסוג ההנחות שהמטפל יוצר, או המטרות הספציפיות שהמטופל והמטפל מנסחים ביחד.

כשהתערבות ההתנהגותית נעשית בשיטת ה- CBT ההנחות נוהגות לצוף במהלך הטיפול. שלב עיבוד ההנחות הוא תהליך מתמשך, וחוזר, שמותאם ונבחן לכך אורך הטיפול. בסופו מנוסחות היפותזות הנוגעות לגורמים שמשפיעים על התנהגותו של המטופל. היתרון בהערכה החוזרת ונשנית של ההנחות (לאורך כל הטיפול) היא שהיא עוזרת להעריך את ההשפעה שיש להתערבות מסוימת, וכן את הישגי הטיפול במהלך הזמן.  

לסיכום: גישת המשגת המקרה יעילה למטופלים עם מגוון בעיות, והיא מאפשרת גמישות רבה יותר בתכנון ההתערבויות. היא מאפשרת לבחור התערבות מתאימה מתוך מגוון טכניקות טיפוליות תומכות, וכן היא מציעה אלטרנטיבות טיפוליות במקרים שבהם ההתערבות הראשונית נמצאה לא יעילה.   
 

מחקרים הראו כי לשיטת המשגת המקרה, המושתת כאמור על הבחנה אינדיבידואליות באשר לטיפול המתאים למטופל עם מגוון בעיות (זאת על סמך הערכת המידע האידיוגראפי של המטופל, עקרונות ה- CBT, והערכת יעילות טכניקות התערבויות קוגניטיביות טיפוליות) יש תוצאות לא פחות טובות משל טיפולים שמתבססים על שיטת ה- ECT לטיפול בהפרעה ספציפית. מספר מחקרים אף מצאו כי הרווחים מהטיפול היו טובים יותר במקרים שבהם ההתערבות נתפרה לבעיות ולצרכי הלקוח הספציפי.

הצרת (צמצום) אזורי הבעיה של המטופלים

בחלק זה נדון בשלבי הערכה. ההערכות הראשוניות הן רחבות בהיקפן, אך ככל שהתמונה הקלינית מתבהרת, הפוקוס הולך ומצטמצם.

סקירה רחבה של אזורי בעיה אפשריים

תהליך ההערכה הראשוני דומה לפעילותו של משפך. בשלב זה, מספר אזורים בעיתיים פוטנציאלית מסומנים. בנוסף לתלונתו העיקרית של המטופל, משתמשים בהערכה בשאלונים קליניים נרחבים וראיונות דיאגנוסטיים. הערכה מקיפה זו מאפשרת חשיפת אזורים בעיתיים שלולא היא לא היו מתגלים. בשלב ראשוני זה של ההערכה החלטות הנוגעות לטיפול הן כלליות (לדוג' "האם טיפול נחוץ?").

במהלך תהליך ההערכה הראשוני השיחות בין המטפל למטופל מתמקדות באזורים הבעייתיים עצמם. לרוב תלונתו העיקרית של הלקוח תתייחס לאחד מהאזורים הכללים הבאים: בעיות בתוכן חשיבה או בתחושה, הפרעות מצב רוח, התמכרויות, חרדה כללית או ספציפית, תלונה פיזית, הפרעה בתחום החברתי או המקצועי, ובעיה אישית. מטופלים עם מגוון בעיות, יתלוננו על בעיות בכמה מאזורים אלו.

במהלך שלב זה יכול להיות יעיל שהמטפל יבהיר למטופל שאספקטים התנהגותיים מסוימים שלו הנם בעייתיים.

החקירות בשלב זה הן לרוב די רחבות. לדוגמא:

• המטפל יכול לשאול שאלות בדבר קיומה של התנהגות מסוימת (לדוגמא האם היא חוזרת בתכיפות גבוהה, אינטנסיבית מידי, או מתמשכת זמן רב מדי).
• או על חסך התנהגותי במקרים שבהם המטופל שואף להתנהג בדרך מסוימת ולא מצליח לעשות זאת.
• או אולי לשקף את השפעתם של חוקים הקשורים לתוצאות של ההתנהגות, שמדכאות את הופעתה (לדוג': "אם אני אעשה משהו, שום דבר טוב לא יצמח מזה, או שזה יכול להזיק).

חקירה בנוגע להיקף הליקוי או המצוקה המתקשרים להתנהגות בעייתית (או אי התעסקות בהתנהגות מהנה או מתגמלת) עשויה להעיד על היקף חומרת האזור הבעייתי.  

מעבר מחקירה רחבה להערכה ממוקדת

בשלב ההערכה השני, הפוקוס מצטמצם. סיומו של שלב זה עשוי לכלול הגדרה של אזורי הבעיה של הלקוח, דיאגנוזות או אמצעי סיווג אחרים. מרגע שאזורי הבעיה הכלליים זוהו, המטפל עשוי להתחיל לשקול גישת התערבות כללית (לדוג' חשיפה, אימון כישורים, טיפול תרופתי).

בשלב השלישי הפוקוס הערכתי מצטמצם עוד יותר. המטרות הבסיסיות של שלב זה הינן זיהוין של התנהגויות מטרה ספציפיות, ותכנון אסטרטגיות התערבות הקשורות לאינפורמציה שנאספה בהערכה. בחירת התנהגויות המטרה (קרי ההתנהגויות שבהן יתמקד הטיפול), בעיקר אצל מטופלים שסובלים מאזורי בעיה רבים, יכולה להיות מאתגרת. לדוג' מטופלים עם בעיות מרובות, עלולים להציג חלק מהקומבינציה הנ"ל:

• עודף התנהגותי – לדוג' התקפי חרדה מרובים, במצבים שמבחינה אובייקטיבית אינם מאיימים, התמכרויות, התנהגות מחפשת חיזוקים.
• חסך התנהגותי – לדוג' חסכים בכישורי התמודדות, או כישורים חברתיים מוגבלים.
• קשיים בשליטה על גירויים שבאים לידי ביטוי בהתנהגות שאיננה מתאימה בקונטקסט מסוים – לדוג' פרובוקציות מיניות במקומות לא מתאימים, חשיפה עצמית לא מותאמת בפני זרים)
• קושי להתנהג בצורה תואמת מצב – כשלים חוזרים ונשנים בביצוע מטלות בעבודה, סירוב לבצע עבודות ומטלות הקשורות לאחזקת הבית.
• סטנדרטי ביצוע גבוהים או נמוכים במיוחד – לדוג' פרפקציוניזם שמפריע להשלמת משימות.
• בעיה בשליטה או ויסות עצמי – התנהגות אימפולסיביות או קושי בשליטה על התנהגות. לדוג' הימור כפייתי, אכילה כפייתית, התפרצויות רגשיות תכופות.

 

לעיתים זה יעיל להביא בחשבון, במהלך השלבים הראשוניים של תהליך ההמשגה, את הרלוונטיות הפוטנציאלית של עקרונות וכן של הידע הכללי, המדעי, והקליני בנוגע לדפוסי ההתנהגות שמציג המטופל. עקרונות כללים או נומתטים¹ אלו, יכולים להדריך את המטפל: בהמשגת בעיותיו של הלקוח, בהצעת רעיונות בנוגע להשפעות אפשריות על התנהגות הלקוח, ובהצעת טכניקות טיפול אפקטיביות אפשריות. באם הרעיונות הנומותטים וההיפותזות, מיושמים, ניתן לבחון אותם בהקשר של ההערכה האידיאוגרפית² המתמשכת של הלקוח. זאת בשל העובדה כי מטרות הטיפול נגזרות בין היתר מאזורי הבעיה של  הלקוח והנחות לגבי השפעתם (המידה בה אזורי הבעיה חמורים, מזיקים, או מהווים סיכון לאדם או לאחרים). באופן אופטימאלי, הערכה מתמשכת אופטימאלית מספקת מידע רלוונטי לגבי כל אחד מאזורי הבעיה.

שני שלבי ההערכה הסופיים מתמקדים בעיקר בתהליך ההערכה עצמו. בשלב הרביעי, נבחנת השפעתה של ההתערבות הטיפולית על אזורי המטרה וההתנהגויות באופן מתמשך. הנתונים העיקריים הנגזרים מהערכה זו נוגעים לחומרת אזורי הבעיה, ומידת שכיחותם.

בשלב החמישי ההערכות נעשות לאחר סיום הטיפול, בכדי להעריך באם ההצלחות שהושגו בטיפול נשמרו לאורך הזמן.  
 

סיכום: שלבים של הערכה קלינית

 

פיתוח המשגת המקרה

בחלק זה, נאיר הנחות בסיסיות ששוכנות בבסיס ההמשגה ההתנהגותית. לאחר מכן, נביא מסגרת כללים לפיתוח המשגת מקרה שמקורה בתיאוריות ועקרונות התנהגותיים. לבסוף, נתאר כיצד אינפורמציה שנאספה בראיונות ההתחלתיים משוקללת ומגובשת לכדי המשגה של מקרה, המאפשרת לבחור טכניקות התערבות טיפוליות מתאימות. 

הנחות הקשורות לפורמולציה (המשגה) התנהגותית

מנקודת מבט ביהביוריסטית, ישנן מספר הנחות מרכזיות לגבי הלקוח בנוגע לאזורי הבעיה שלו:  

יש לנתח כיחידה אחת את ההתנהגות של היחיד ואת ההקשר (הקונטקסט) הסביבתי :

לדוג' בהערכה וטיפול התנהגותי ההנחה המרכזית שבבסיס האנליזה היא הסתכלות על מכלול האינטראקציה של האדם עם סביבתו. מנקודת מבט זו, לא רואים בהתנהגות ובקונטקסט הסביבתי חלקים שיש לנתחם בנפרד, אלא מנתחים את ההתנהגות וההקשר הסביבתי כיחידה אחת.  

בכדי להבהיר נקודה זו, יש להסביר למה הכוונה במונח "הקשר" (קונטקס)? הקשר הוא המסגרת שבתוכו מתחוללת ההתנהגות. מסגרת זו נקבעת ע"י היסטורית למידה, פיזיולוגיה, וגורמים תלויי סיטואציות עכשוויות (השלכות שיש לפני ואחרי כל פעולה).  

רבות מהתנהגויות החשובות רבות של הפרט הן פנימיות (כלומר, מתחוללות בתוכו), לדוג' מחשבות, רגשות, ותחושות. כדי להבין את ההתנהגויות הגלויות והפנימיות, יש להתייחס הן להקשר הפנימי והן להקשר החיצוני. לכן, לא ניתן להפריד בין "אישיות" ל"סביבה" כשאנו מנסים להבין ולשנות התנהגות. (וכפי שסיכם זאת Martell: "השקפה הקשרית... מובילה אותנו להתמקד בשינוי פעולות והקשר... אנו מעוניים במה שאנשים עושים, מתי הם עושים זאת, איך הם עושים זאת, ומה התוצאות של מעשיהם").  

סיטואציות בהווה כמשפיעות על התנהגות:

פוקס מרכזי של התערבות התנהגותית, הושם באופן היסטורי על סיטואציות בהווה כקובעות התנהגות, זאת משתי סיבות עיקריות:

1. מספר מחקרים ניסויים שהראו כי התנהגות משתנה בהתאם לקונטקסט החברתי שבתוכה היא מתרחשת, וכי ההשלכות שיש להתנהגות בהווה משפיעות על סבירות התרחשותה העתידית.
2. האדם אינו יכול לשנות את העבר, כלומר לא ניתן להכחיד למידה המוקדמת של המטופל, או לנטרל את השפעתם של "אפקטים עמידים" שנרכשו בעבר, על סיטואציות בהווה.

לכן, טכניקות התערבויות טיפוליות ינסו לקדם לימוד חדש (ולא להכחיד לימוד ישן).  

אספקטים פיזיולוגיים:

בדומה, ישנם אספקטים פיזיולוגיים שאדם אינו יכול לשנותם. עם זאת, ראיות מצטברות מראות כי תפקוד ומבנה המח, ואף ביטויים גנטיים עשויים להשתנות כתוצאה מאירועים סביבתיים. לדוגמא: נמצא כי טיפול פסיכולוגי יעיל, יכול לשנות תפקודי מוח (כגון פעילויות של נוירוטרנסמיטרים, זרימת דם).  

הבחנה בין מה שהוביל ליצירת התנהגות ומה שמשמר אותה:

הנחה חשובה נוספת היא בין אטיולוגיה (ההתפתחות של מצב פסיכולוגי) לבין הישמרותו של המצב לאורך זמן. גורמים היסטוריים שהיו אחראים ליצירות דפוס התנהגות מסוים, אינם בהכרח אחראים גם לשימורו לאורך זמן של אותו הדפוס. לכן, כדי להבין מה משפיעה על התנהגות יומיומית, יש לבחון את הקונטקסט העכשווי והשפעותיו. הסתכלות כזו תואמת לתפיסת "הפוקוס על הכאן ועכשיו" של ההתערבות ההתנהגותית.  

התנהגות בעייתית מעידה על אי הימצאות התנהגות יעילה ברפרטואר ההתנהגויות של הפרט, או על השפעת גורמים סביבתיים:

לבסוף, התנהגויות בעיתיות מעידות לא פעם על אי הימצאותן של התנהגויות יעילות יותר ברפרטואר ההתנהגות של הפרט, או על השפעתם של גורמים סביבתיים עכשוויים (לדוג' חיזוק סביבתי לקיומה של התנהגות, או דיכוי סביבתי של התנהגות). בהתאם לסיטואציה, יינתן בטיפול דגש על:

• לימוד של טכניקות התנהגות חדשות (לדוג' כישורי התמודדות, תגובות יעילות יותר)
• שינוי של גורמים סביבתיים (לדוג' הכחדת חיזוקים סביבתיים המובילים להתגברותה של התנהגות בעייתית, והגברת חיזוקים המובילים להתנהגויות אפקטיביות).
• עיצוב ושינוי מחשבות וחוקים פוגמים ומפריעים (לדוג' לעזור לפרט להיות מודע להשלכות האמיתיות של התנהגותם, או לנסח חוקים מדויקים יותר באשר להתנהגות בקונטקסט מסוים).

 

מסגרת כללית לפיתוח המשגת מקרה:

בהמשגת מקרה ב- CBT, יש ניסיון לפתח פורמולצייה עמוקה ואינדיבידואלית באשר לאזורי הבעיה של הלקוח. זאת על בסיס המשגה של בעיותיו הספציפיות של הלקוח, בשילוב תחומים מבניים ופונקציונאליים. כלומר לצורך ההמשגה נלקחים בחשבון הן גורמים תלויי הקשר שבהם ההתנהגות הרלוונטית מתרחשת והן גורמים טופוגרפיים (או תיאוריים) של התנהגות זו.

לאחר שבוססו הנחות טרום טיפוליות, המטפל והלקוח ממשיכים באופן מתמיד להעריך ולהגדיר מחדש את ההמשגה הראשונית. כלומר, המשגת המקרה, היא דינאמית ולא סטטית, ומשתנה בהתאם למידע חדש או תצפיות.  

על תוקפה (ודיוקה) של המשגה יכולים להעיד הגורמים הבאים:

• יכולתה של ההמשגה להביא בחשבון את האזורים הבעייתיים - האם ההמשגה יוצרת סיפור קוהרנטי ומשכנע על אזורי הבעיה (במונחים של: הופעתם, הישארותם, התרחשותם בסיטואציות מסוימות ולא באחרות , וכן לגבי הפגיעויות של הלקוח התורמות לבעיות אלו). אם ההמשגה איננה מספקת הסבר לוגי, אשר מגובה ע"י נתונים ועובדים מחיי הלקוח, יש ליצור הנחות חדשות נוספות, או לבצע עבודה נוספת על ההמשגה.
• יכולתה של ההמשגה לנבא התנהגות קלינית רלוונטית – ההמשגה תקפה לפי המידה בה היא עוזרת למטפל לנבא התנהגות של לקוח בסיטואציות מסוימות. כאשר מופיע מידע חדש, שאינו תואם את ההמשגה, על המטפל והלקוח לשנות את ההמשגה לפי צורך. לפיכך, תוקפה של ההמשגה מוערך במונחים של: "היכולת להסביר", "היקף", "יכולת להביא בחשבון פריטים מאזורי הבעיה של הלקוח", ו"הדיוק בחיזוי התנהגות עתידית בקונטקסט מסוים".
• תגובת הלקוח להמשגה המוצעת - במקרים שבהם הלקוח מסכים להמשגה, ונותן לה תימוכין בעזרת דוגמאות וראיות נוספות, תוקף ההמשגה נתמך. אך במקרים שבהם הלקוח אינו מסכים להמשגה, יש לנסות ולהבין לאילו אספקטים הלקוח מתנגד, ואיך ניתן לשנותה כך שתהיה יותר מדויקת.
• האפקטיביות של התערבויות על בסיס הפורומולציה - המשגת המקרה מספקת הדרכה בנוגע לבחירה ולאימוץ של התערבויות (שהוכחו מדעית כיעילות) לטיפול באזורי הבעיה של הלקוח. האפקטיביות של ההתערבות נחשבת כמדד לדיוק של הפורמולציה. במצבים שבהם ההתערבויות אינן יעילות, סביר להניח שהפורמציה לא מדויקת, או שההתערבויות אינו מתאימות, בהתחשב בגורמים שהביאו להיווצרות והישמרות ההתנהגות הבעייתית. כשהמטפל מאמין כי ההמשגה נכונה, ניתן לנסות וליישם התערבות אלטרנטיבית שמתאימה להמשגה. לחלופין, המטפל יכול לעשות בדיקה מחודשת של ההיפותזות וההנחות שעליהן מבוססות הפורמולציה.

יסודות ההמשגה

בחלק זה, אנו מספקים מודל של המשגת מקרה תוך שימת דגש על גורמים הקשריים הקשורים להתנהגות הבעייתית, וההשפעה של מבנים קוגניטיביים משוערים (לדוג' סכמות, אמונות יסוד).

 

מהם יסודות ההמשגה?

1. רשימת הבעיות.
2. סיטואציות שמפעילות ומשפיעות על הופעת ההתנהגות הבעייתית.
3. ארגון היפותזות
4. היפותזות העבודה  ו-
5. חקירה ושיתוף ההמשגה עם הלקוח.
6. תוכנית טיפול
7. ביסוס מוטיבציה לשינוי והבטחת מחויבות לפעולה.
8. מכשולים פוטנציאלים לטיפול אפקטיבי
9. תהליכים להערכת יעילות הטיפול

 

רשימת הבעיות:

תהליך הערכה זה מתחיל עם יצירת רשימת בעיות, שלא פעם מוגדרת ע"י סט הגדרות טופוגרפיות (תיאוריות) של התנהגויות בעיות אלו, יכולות בסופו של דבר להפוך למטרת הטיפול. הרשימה מורכבת לרוב מתלונתו העיקרית של הלקוח, אך יכולה לכלול גם בעיות אחרות שצצות במהלך תהליך ההערכה (כמו בעיות שמנקודת מבט קלינית מצריכות התערבות, בעיות שהוצפו באמצעי דיווח עצמאיים, בעיות שעלו במהלך משימות התנהגות כגון "מבחן הימנעות התנהגותית" שמעריך את תגובותיו של היחיד לגירויים מפחידים, וכד').  

פרסון וטופקינס טענו כי רשימת הבעיות צריכה לכלול בין חמישה לשמונה פריטים, ובכל מקרה לא יותר מעשרה פריטים, אחרת הרשימה עשויה להפוך למסורבלת. במידה ויש יותר מעשרה אזורי בעיה פוטנציאלים, המטפל יכול להחליט עם הלקוח לגבי סדרי עדיפות בכדי שהטיפול יהיה יותר ממוקד. עם זאת, הגם שהטיפול לא מתמקד בצורה אקטיבית ומפורשת בכל הפריטים ברשימת הבעיות, יש לעקוב במהלך הטיפול גם אחר אזורים בעיתיים שלא סומנו כאזורי מטרה, היות ויתכן כי אזורים אלו יתגלו כרלוונטיים מבחינה טיפולית במועד מאחר יותר, או שיכולים לצוץ ולעלות שינויים באזורים אלו במהלך העבודה על האזורים האחרים שעליהם עובדים בצורה אקטיבית בטיפול.

לפי פרסון וטופקינס, כשהדבר מתאפשר, יש להשתמש בניסוח הפריטים ברשימה במלל מועט (לדוג: מצב רוח מדוכא, התקף פאניקה, אכילה כפייתית, קונפליקטים הקשרים לנישואין), אליו יצורף תיאור טופוגרפי קצר של התנהגויות קשורות, מחשבות או רגשות המרכיבים את הבעיה (לדוג' שינה תכופה של יותר מעשר שעות ביום, ביחד עם הימנעות מאינטראקציה, מחשבות יחס עצמיות שליליות כגון "אני אף פעם לא אהיה שווה לכלום" ותחושת ריקנות). בנוסף, בכדי לעקוב אחר שינויים באזורי הבעיה במהלך הטיפול, המטפל צריך לכמת אזורים אלו בדרכים מסוימות (לדוג' לפי תדירות הופעת הבעיה, שיעור אינטנסיביות הבעיה, ציון בדיווח עצמי רלוונטי, יומן פעילות).

גם אזורים שלא בהכרח זוהו כאזורי בעיה ע"י הלקוח אך איכות החיים בהם מושפעת לשלילה (לדוג' שימוש יומיומי באלכוהול, אבטלה, בעיות בריאותיות קשורות) יכולים להיות אזורי בעיה פוטנציאלים, ועליהם להיכלל ברשימת הבעיות ההתחלתית. רשימה כוללת מאפשרת למטפל לשקול את כלל אזורי הבעיה הראשוניים של הלקוח, ומסייעת בסופו של דבר לפיתוח היפותזות עבודה בנוגע לאזורים אלו.

מרגע שגובשה רשימת הבעיות והמטפל והלקוח מסכימים על תוכנה, צריך המטפל לבחון באם יש אלמנטים משותפים שעוברים כחוט השני לאורך מגוון אזורי הבעיה (לדוג' התרפיסט ישאל "מה משותף לכל הבעיות הללו"?). למרות שהרשימה עלולה להכיל מספר התנהגות שונות או מובחנות תיאורית (לדוג' זלילה, הימנעות אגרופובית, דיסוציאציה, פציעות עצמיות מכוונות) יתכן ולכולם תהיה פונקציה דומה, מטרה משותפת או קשר (לדוג' ניסיונות הימנעות). בנוסף לארגון רשימת הבעיות ההתנהגותיות על בסיס טופוגרפי, ניתן לארגן את הבעיות גם לפי המטרה הפונקציונאלית שלהם, כלומר התנהגויות שיש להם דמיון פונקציונאלי יכולות לעיתים להיות משויכות בצורה אפקטיבית לאותה התערבות טיפולית.

סיטואציה כקובעת התנהגות: פתאומיות ואקטיביות של הסיטואציה, ותוצאות של ההתנהגות:

פתאומיות ואקטיביות של סיטואציה מתייחסים לתנאים מקדימים (לדוג' גירוי מבחין, ביצוע פעולות מסוימות) אשר גורמים להופעת התנהגות. תוצאות הינם אירועים שבאים בעקבות ההתנהגות, ואשר משפיעים על תדירותה, תכיפותה, ומשכה בעתיד בסיטואציות דומות (לדוג' חיזוק ועונש).  

ניתוח פונקציונאלי, עוזר לזהות אירועים מקדימים ותוצאות של אירועים המשפיעים על ההתנהגות. ניתוח כזה גם מסייע בפיתוח היפותזות הקשורות להתנהגויות הבעייתיות. התוקף של הניתוח הפונקציונאלי וההיפותזות הקשורות להתנהגויות יוכח בבחינת שיטתית של ההנחות הבסיסיות הקשורות. 

צעדים ליצירת המשגה פונקציונאלית של אזורי בעיה ספציפיים כוללים את השלבים הבאים:

• שימוש בשאלונים וראיונות קליניים בכדי לאסוף אינפורמציה בנוגע להיווצרותן ולתפקידן של ההתנהגויות הבעייתיות.
• ניטור עצמי מתמשך ותיעוד של התנהגויות מטרה וההקשרים הנוגעים להן במהלך הערכה הראשונית והטיפול.
• יצירת היפותזות בנוגע לפונקציונאליות של התנהגות בעייתית וחקירת תוקפן של ההיפותזות הללו עם הלקוח.

בנוסף להשפעות סביבתיות מידיות, יש קבוצה נוספת של גורמים התנהגותיים המשפיעים על התנהגות. אלו חוקים ורבליים המבטאים קשר בין: "אירועים מקדימים והתנהגות", או בין "התנהגות ותוצאות", או "שילוב של השניים". יתכן מאוד שאצל רוב האנשים, ההתנהגות מושפעת יותר מחוקים מקדימים, מאשר מהתנאים הסביבתיים האמיתיים.  

כאשר החוקים הורבליים מתפקדים כגורמים מקדימים להתנהגות, אזי נדבר על "התנהגות הנשלטת ע"י חוקים" ( rule governed). דוגמאות לחוקים שיכולים להשפיע על התנהגות: "אם אני אגרום לעצמי להקיא, אני לא אשמין", "אם אני אשתה מעט משקאות, אני אהיה פחות חרד ויותר משעשע ליד אחרים", "כשמישהו מתנהג כאילו הוא רוצה להכיר אותי, הוא למעשה מחפש דרכים לנצל אותי".  

במקרים מסוימים "חוקים ורבליים" מקבילים למושגים "ציפיות בנוגע ליעילות עצמית" ו"ציפיות בנוגע לתוצאות" עליהן מדברות תיאוריות קוגניטיביות.

• ציפיות בנוגע ליעילות עצמית - הן סט אמונות של הפרט בנוגע ליכולתו לבצע התנהגויות מסוימות. ציפיות אלו יכולות להיות תוצר של ידע אישי ריאלי באשר ליכולת. או להיות מוטעות ולהעריך בחסר את יכולותיו האמיתיות של הפרט. במקרה האחרון, הפרט יכול לחשוב בטעות שיש פגמים ברפרטואר ההתנהגותי שלו, זאת בשל למידה קדומה מוטעית (לדוג' הצהרה מוקדמת של אביו שנטע בו את הרעיון "אתה לא שווה כלום"), או פידבק לא מדויק מאחרים בנוגע לביצוע (לדוג' ציפיות קשוחות במיוחד ולא ריאלית ע"י מנהל עבודה). יש לציין כי, ללא קשר למידת הדיוק של המחשבות בנוגע ליעילות העצמית, כשהערכתו העצמית של אדם נמוכה, אזי הסבירות שהוא יבצע התנהגויות מסוימות בקונטקסט מסוים היא נמוכה ("למה לי לנסות, אני יודע שלא אוכל לעשות זאת").
• ציפיות בנוגע לתוצאה מתייחסות להערכה של האדם כי התנהגות מסוימות תוביל לתוצאה מסוימת. לפי התיאוריה הקוגניטיבית, ציפיות לתוצאה חיובית ישמשו כתמריץ להתנהגות ("לדוג': "אם אני אנסה, אני אצליח", " אם אני אנסה אני אקבל את מה שארצה"). ציפיות לתוצאה שלילית, משמשות כגורם מעקב ומפחיתות את הסבירות שפרט יבצע פעולה מסוימת בהקשר מסוים ("למה שאנסה שום דבר טוב לא יצמח מזה").

 

באופן דומה ליעילות עצמית וציפיות מהתוצאה, חוקים ורבליים מציעים שסבירות הופעת התנהגות מסוימת, בנסיבות מסוימות, נקבעת על בסיס תוצאות הפעולות המקושרות לפעולות שאליהן מתייחסים ההצהרות בחוקים.  

"הצהרות חוקים ורבליים" דומות גם למושג "הנחות ראשוניות" עליהם מדבר בק (שגם מתייחס אליהן כאל חוקים אישיים, או אמונות יסוד) במודל הקוגניטיבי שלו:  

"במהלך תקופת ההתפתחות שלו, כל פרט לומד חוקים או נוסחאות שבעזרתם הוא מנסה להבין את העולם. נוסחאות אלו קובעות כיצד הפרט מארגן תפיסות באמצעות קוגניציות, איך הוא מציב מטרות, איך הוא מעריך ומשנה את התנהגותו, ואיך הוא מבין או משלים עם אירועי חייו...".  

הנחות הבסיס עליהן מדבר בק, מופיעות לא פעם בצורת "הצהרות חוקים" בנוגע להתנהגות ותוצאותיה, או בנוגע לתנאים מקדימים שבנוכחותם התנהגות תוביל לתוצאה מסוימת, או שילוב של אלו. לדוג' אם אני נחמד (קרי סובלני לאחרים, נראה קורן ויפה) אזי דברים רעים (גירושין, עוני, ילדים שמתנהגים רע) לא יקרו לי".  

למרות שיש שוני בין התיאוריות ההתנהגויות והקוגניטיביות בנוגע לתהליכים אלו, יש הסכמה כללית בין הגישות, שלכללים או להנחות בנוגע להתנהגות יש השפעה מכרעת בשאלה האם התנהגות מסוימות תופיע במצבים מסוימים ואיך היא תופיע.  

ביצוע פעולות מסוימות (כינון אופרציות) יכול גם הוא להשפיע על הסבירות של הופעת התנהגות. זאת ע"י שינוי מאפייני החיזוקים הקשורים להשתתפות בצורה מסוימת של התנהגות. לדוג', אם מישהו לא שתה במשך זמן רב, המאפיינים החיזוקים הקשורים לשתייה (של מים או משקאות אחרים), גדולים בהרבה. ולהפך, אם מישהו כרגע סיים לשתות כמות גדולה של מים, אזי הפעולה של שתיית כמות נוספת של מים תחווה כאברסיבית. צורות רבות של התנהגויות בעיתיות יופיעו בסבירות גבוהה יותר לאחר ביצוע (או הימנעות) מפעולות מסוימות (לדוג' זלילת אוכל לאחר תקופה של הרעבה, צום לאחר צריכת כמות גדולה של אוכל, פעולות אגרסיביות כשמרגישים כעס כתגובה לאירוע מתסכל, צריכת כמות גדלה של אלכוהול כשחשים לחץ).  

כשהמטפל מעריך ביחד עם המטופל את השפעתן של סיטואציות אקטיביות, רצוי שהוא יבדוק באם היו שינויים בצורה שבה ההתנהגות הבעייתית באה לידי ביטוי במהלך הזמן, או בתנאים המקדימים שבעטים ההתנהגות התרחשה, או השפעות קצרות וארוכות טווח שהופיעו בעקבות ההתנהגות. הערכה כזו תבהיר את התפתחות ההתנהגות במהלך הזמן, וכן את טווח ההשפעות שפעלו בעיצוב ובשמירת התנהגות זו.  

ארגון היפותזות

ארגון היפותזות מתייחס למאפיינים ביולוגיים ולהיסטורית למידה של הפרט, הקשורים לאזורי הבעיה הראשוניים. לא פעם משתנים אלו, הנם נטיות ופגיעויות מוקדמות של הפרט, שהובילו להתפתחות, להישנות ולהישמרות אזורי הבעיה. הבהרת הנטיות המוקדמות יכולה להסביר מדוע אדם מסוים פיתח בעיה מסוימת, ואילו אדם אחר בנסיבות דומות לא פיתח בעיה זו.   

מאפיינים ביולוגים כוללים נטייה גנטית, טמפרמנט, ומאפיינים פיזיולוגיים שיכולים להיות רלוונטיים לאזורי הבעיה (לדוג' השפעות נורמאליות של הזדקנות על יכולות קוגניטיביות, אפקטים של מחלה). נמצא כי גם מאפיינים פסיכולוגים מסוימים, יכולים לעבור בתורשה. באופן דומה, גם טמפרמנט הוסבר כתוצר של גורמים ביולוגיים ותורשה. בנוסף, יש אינדיקציה לכך שטמפרמנט מושפע בחלקו מרגישויות שונות או מתגובות שונות לחיזוקים ועונשים. כל הגורמים הללו, צריכים להילקח בחשבון בעת פיתוח היפותזה על התנהגות המטופל ומתכננים התערבות  

אפקטים של הלמידה המוקדמת של, משפיעים לא פעם על התפתחותם של אזורי בעיה בהווה. לדוגמא: התנסות במודלינג מסוים, ערכים סוציולוגים ותרבותיים, והיסטורית חיזוקים, הקשורים להתנהגות הבעייתית. לרוב, לפרטים המציגים דפוסים כרוניים של הפרעות פיזיולוגיות, יש היסטורית למידה מורחבת יותר, חסכים התנהגותיים מרובים יותר, וקישורים התנהגותיים קיימים לאזורים בעיתיים. לדוג' אנשים עם הפרעות אישיות מסוימות, מדווחים לא פעם על אובדן פנימי עמוק, הזנחה, דחייה או התעללות.  

תוצאות חסכים או עודפים התנהגותיים, וכן פגיעויות עמידות טווח הקשורות להיסטורית הלמידה של הפרט, יכולים להיות למטרה בטיפול, בעיקר באם יש שימוש בתרפיות ארוכות יותר.  

אחת הדרכים ליזום שיתוף פעולה עם הלקוח בפיתוח ההמשגה, ובאופן ספציפי יותר ליצור היפותזות בנוגע למקור הבעיה, היא לשאול את המטופל לגבי מחשבותיו בנוגע להיווצרות הבעיה. שאלות הנוגעות לחקירת האזורים יכולות להיות:

• מתי לראשונה הבחנת בבעיה?
• מה קרה בחייך כשהיא הופיעה לראשונה?
• האם יש לך רעיונות לגבי הדרך בה הבעיה נוצרה?
• איך אנשים הגיבו כשנחשפו לבעיה זו?
• האם אתה יכול לזכור זמן שהבעיה עזרה או הביאה רווח מסוים?
• האם יש אנשים מסוימים שאתה מכיר שיש להם את אותה הבעיה?
• איך הבעיה התרחשה לראשונה, האם היו לה אפקטים מתמשכים עליך, ואם כן מהם?

 
 

היפותזות עבודה

היפותזות העבודה הינן לבה של המשגת המקרה. ההיפותזות מחפשות לקשור יחד את כל אזורי הבעיות של הלקוח לתוך פורמולאציה אינטגרטיבית ומגובשת. באופן אידיאלי ההמשגה תתייחס לקשרים הפנימיים בין אזורי הבעיה השונים תוך התחשבות בדמיון בדרך היווצרותם, נטייה מוקדמת להם, שיקועם וגורמי הישמרותם.  

בהתערבויות התנהגותיות בכלל, וב- CBT בפרט, היפותזות עבודה מנסות להסביר את הפונקציה שמשרתות התנהגויות בעייתיות של הפרט, וכן את הצורות או הטופוגרפיה של בעיות התנהגותיות שלהן תפקיד דומה. מידת המצוקה או הליקויים הקשורים לבעיות אלו, יכולים גם כן להילקח בחשבון, שכן יש לכך השלכות לגבי הסטינג והמודל הטיפולי המתאים ביותר עבור הלקוח וכן לגבי משך הטיפול.  

הסטינג הטיפולי מתייחס לשאלות כגון: "האם הלקוח ירוויח יותר מפגישה טיפולית שבועית כחולה חוץ מרפאתי, או שמא יש להיפגש עמו בתכיפות גבוהה יותר?". "האם יש לפתח תוכנית התערבות משברית?", ו"האם ניתן לבצע את ההתערבות בצורה יעילה תוך אשפוז במרפאת חוץ, או אולי יש צורך באשפוז מלא או בצורות אחרות של טיפול תוך מוסדי (לדוג' אשפוז יום)?".  

מודלי טיפול מתייחסים לסוג הטיפול האינדיבידואלי (לדוג' טיפול שבועי במרפאות חוץ, טיפול תומך), לקבוצה או הסביבה הטיפולית, להתערבויות ביולוגית (לדוג' תרופות, ECT), או קומבינציה כלשהי של אלו.  

אבחנה פסיכיאטרית יכולה להוסיף להמשגת המקרה ולהחלטות הטיפוליות, בעיקר במקרים בהם יש הומוגניות רבה בגורמים הקובעים את ההתנהגויות של האדם, ומגדירים את האבחנה אודותיו. היות וקטגוריות דיאגנוסטיות מוגדרות לא אחת על ידי אוסף התנהגויות, קוגניציות ורגשות, הם לא בהכרח תואמות לגישות קוגניטיביות והתנהגותיות להערכה. זאת משום שתפיסה אבחונית היא נומותטית (כלומר, מסתכלת על קבוצות או משתנים מרכזיים), לעומת זאת הערכה התנהגותית ב- CBT נוטה להיות אידיואגפית (כלומר מרוכזת בפרט ובמאפיינים הייחודים לו). אבחנה כללית ללא ליווי של המשגה אינדיבידואליות משאירה את המטפל עם הדרכה מועטה בנוגע לדרך האופטימאלית להקל על הסימפטומים של המטופל. בסופו של דבר, מנקודת המבט של ה- CBT, האבחנה הפסיכיאטרית נחשבת בעיקר כתוספת ולא כתחליף להמשגה אישית ממוקדת, הכוללת בתוכה גורמים קונטקסטואליים הקשורים לאזורי הבעיה.  

בדומה לאבחנות פסיכיאטריות, גם ממצאי מבחנים פסיכולוגיים יעילים כתוספת אך לא כתחליף, להמשגת המקרה האישית של אדם. ממצאי מבחנים, יכולים לדוגמא, לשמש להערכת תוקף האבחנה של המטופל או של חלקים ממנה. מבחנים, כגון אמצעי דיווח עצמאיים, יכולים להצביע על פונקציות שקיימות אצל המטופל לפני הטיפול ושיש להן רלוונטיות לאזורים קליניים שבהם יתמקד הטיפול, להעריך את התקדמות המושגת במהלך הטיפול, וכן להעריך באם הרווחים הטיפוליים שהושגו במהלך הטיפול נשמרו גם לאחר סיומו.  

חקירת המשגת המקרה ביחד עם הלקוח

ההערכה וההתערבות התנהגותית הם פרי מאמץ משותף של הלקוח והמטפל העובדים יחד בכדי להבין ולשפר בעיות שמפריעות ללקוח. היות והמשגת המקרה משמשת כמפת דרכים להתערבויות הטיפוליות הנגזרות ממנה, חשוב שהמטפל ייתן ללקוח תיאור בהיר של מפה זו, וכן את האפשרות להוסיף עליה או לשנותה.

יש מספר דגשים אליהם צריך המטפל לשים לב במהלך שיתוף הלקוח בהמשגת המקרה שלו:

1. הצגת ההמשגה באופן פתוח ומשתף – כשחוקרים את המשגת אזורי הבעיות עם הלקוח, יש יעילות לכך שהמטפל יתאר את הבנתו בנוגע: לאטיולוגיה של אזורי הבעיה, היפותזות, גורמי נטייה מוקדמים, תיאור התפתחות אזורי הבעיה במהלך הזמן, אופנים בהם ביטויה בפועל של הבעיה השתנה במהלך הזמן, טריגרים מקדימים, או תוצאות. בכל אופן, עיקר הדגש, צריך להיות על הגורמים העכשוויים שתורמים לשימור הבעיות.

 

באופן אידיאלי, המטפל יציג את נקודת השקפתו תוך השארת פתח לחקירה. הצגת ההמשגה צריכה להיות בצורה שהמטופל יבינה בקלות, ותוך שימוש מינימאלי במונחים טכניים (כגון: חיזוק שלילי, מחשבות אוטומטיות). עם זאת, היות וההמשגה מורכבת מיסודות ועקרונות מנחים של ה- CBT יהיה צורך לעיתים להשתמש בטרמינולוגיה רלוונטית. במקרים אלו, כשיעשה שימוש במושגים טכניים, על המטפל להגדיר ולהבהיר מושגים אלו ולהשתמש בדוגמאות אמיתיות מחיי המטופל בכדי להדגים לו את השלכותיהם. בסופו של יום, הקניית ידע למטופל בנוגע לרציונאל של הטיפול בו בגישה התנהגותית, הוא חלק מהתהליך הטיפולי.  

אם הלקוח אינו מסכים להמשגה, המטפל חייב לקחת זאת לתשומת לבו ולהבין את הסיבות לכך לפני שהוא ממשיך בטיפול. עם זאת, היות וההמשגה מבוססות על מגוון רחב של מידע, שהושג במהלך ההערכה הטרום טיפולית, סביר להניח כי חוסר ההסכמה של המטופל יהיה בנוגע לפרטים קטנים שניתן להבהירם בקלות, ולא על דברים מהותיים וסתירות מהותיות בהנחות יסוד בסיסיות.  

2. הפרדה בין הלקוח לבין הבעיה – כשמציגים את ההמשגה בפני הלקוח, חשוב כי המטפל יבחין בין הלקוח לבין הבעיה. הבחנה זו גורמת למטופל להבין כי אזורי הבעיה שלו, ולא הוא, הם הפוקוס בטיפול. כמו כן, הפרדה זו מסייעת לרוב למטופל להרגיש כי בעיותיו מובנות וכי המטפל והוא שותפים יחדיו בניסיון לפתור אותן. בנוסף, חשוב כי המטפל יחפש פידבקים תמידיים בנוגע להבנתו של הלקוח את ההמשגה, וכן בנוגע לעמדת הלקוח לגבי מידת דיוקה.

 

3. שימוש באסטרטגיות שיתוף יעילות – לעיתים כדי לעזור למטופל להבין את ההמשגה, כדאי שהמטפל יוסף להצגה תרשים שמסכם את המודל הכללי, או ליצור תרשים כזה בזמן שהוא דן עם הלקוח בהמשגה. דוגמאות לתרשימים: ציר זמן שבו מצוינים אירועים קריטיים מחיי המטופל, הצגה פונקציונאלית של אזורי הבעיה של הלקוח. באופן אידיאלי, הדגש בתרשים יהיה על גורמים שניתנים לשינוי או לעיצוב במהלך הטיפול, על כוחות של הלקוח שניתן לחזקם, או שילוב של אלו. מרגע שהמשגה פותחה ונידונה, עיל לבחון את הבנתו של הלקוח ע"י כך שמבקשים ממנו להסבירה (לדוגמא: לבקש ממנו לדמיין שהוא דן באזורי הבעיה שלו וההמשגה שלהם עם חבר או בן משפחה.

 

4. התמודדות בצורה אפקטיבית עם נושאים הקשורים לאבחנה – לא פעם עולה השאלה באם יש לשתף את הלקוח בתוויות שיוחסו לאזורי הבעיה שלו (לדוג' דיאגנוזה). לעיתים המטופל יכול לחוש הקלה משמעותית ואופטימיות אם המטפל ישתף אותו בהבחנה. עם זאת, יש מקרים שבהם לא תמיד כדאי וראוי לשתף את הלקוח בתווית של ההבחנה (בעיקר כשמדובר באבחנות של הפרעות אישיות), זאת לאור הקשיים הרבים שעשויה ההבחנה לעורר (כגון קשיים מושגיים, הבנה המדדים הפסיכולוגיים הקשורים לאבחנות אלו, והמאפיינים הסטיגמאטיים הקשורים אליהן). לכן,התווית שהמטפל מצמיד לבעיה של הלקוח לא חייבת להיות דיאגנוסטית, היא יכולה להיות קשורה לאוסף ההתנהגויות שהלקוח מציג ושיהוו מטרה בטיפול (לדוג' כאב כרוני, סטרס מוגזם, פגיעה עצמית מכוונת, מתח הקשור לנישואין).

 
 
 
 
 
 
 
 

סיכום צעדים לפיתוח המשגת מקרה התנהגותית:

 

לסיכום:

כשמפתחים מודל המשגה התנהגותית, לרוב מומלץ שמהמטפל ינקוט בצעדים הבאים:

• ההערכה רחבה של תפקוד הלקוח, ואז צמצום מתמשך של הפוקוס של ההערכה ככל שאזורי הבעיה מתבהרים והולכים.
• יצירת רשימת בעיות שבה יצוינו דפוסי התנהגות, שסביר להניח כי הטיפול יתייחס אליהם.
• שקילת עקרונות התנהגות בסיסיים שהנם ישימים לאזורי הבעיה של הלקוח, בעיקר ביחס להתנהגויות שנשמרות.
• חשיבה על כיצד דפוסי התנהגות מרשימת הבעיות והקשרים עכשוויים פועלים יחדיו כיחידה אחת , ושימת דגש על אספקט זה של האנליזה בעת פיתוח המשגת המקרה.
• לשתף את הלקוח בנוגע להיפותזות העבודה של בעיותיו ולחקור עמו תפיסות הקשורות לדיוק ולמידת השלמות של ההנחות.
• להעריך ולהגדיר מחדש באופן מתמיד את המשגת המקרה בייחוד ביחס לשאלות האם ההמשגה מביאה בחשבון אזורים ברשימת הבעיות של הלקוח, חוזה התנהגויות קליניות רלוונטיות, ומסבירה את יעילותן של התערבויות טיפוליות.
• לשקול כיצד תעשה הערכה של אזורי הבעיה לפני, במשך ואחרי הטיפול. מידע הערכתי יספק אינפורמציה מועילה בקשר לאפקטיביות של הטיפול והישמרותם של הרווחים שהושגו בטיפול לאחר שהחלק הפעיל בטיפול הסתיים.