בחזרה למאמרי הקורס: טיפול קוגניטיבי-התנהגותי
בחזרה לאתר

---

Barlow, D. H. (Ed.) (2001). Clinical Handbook of Psychological Disorders (3rd ed). New York: Guilford

---

פרק 5 - הפרעה אובססיבית קומפולסיבית -OCD

– מתוקן ומעובד על ידי אנה

---

[46-50]

הגדרה:

במהלך השנים עבר המושג תסמונת אובססיבית קומפולסיבית שינויים משמעותיים.

בהתחלה, הכירו באובססיביים קומפולסיביים כאנשים הסובלים מרעיונות פולשניים הגורמים להם למצוקה ומאופיינים בעשיית פעולות החוזרות ונשנות שאינן רצויות אך מבוצעות באופן בלתי רצוני (קומפולסיבי).

גם במהדורה הראשונה וגם בשנייה של Diagnostic and statistical manual of mentaldisorders(התאחדות הפסיכיאטרים האמריקאים 1952) הגדרת התסמונת הייתה קצרה ולא מפורטת.

במהדורה השלישית (1980) ובעדכון שלה (1987) פורטו הקריטריונים לתסמונת.

אובססיות וקומפולסיות הוגדרו בנפרד והקשר ביניהן הוסבר בפירוט.

במדריך DSM-III-R בקריטריונים עבור OCD הוגדר המונח אובססיות כדלהלן:

מחשבות נשנות, דחפים או דימויים שנחווים לפחות בהתחלה כפולשניים וחסרי היגיון. הסובל מהתסמונת מנסה להתעלם, להדחיק או לנטרל מחשבות אלו באמצעות מחשבה אחרת או ביצוע פעולה כלשהיא.

הוא מכיר בכך שהאובססיות הן תוצר של מוחו ואינן מגיעות ממקור חיצוני (עמ' 245).

קומפולסיות הוגדרו כדלהלן:

התנהגות מכוונת, רצונית ונשנית המבוצעת כתגובה לאובססיה לפי חוקים מסויימים או באופן סטראוטיפי. עומר לוין

מטרת ההתנהגות היא לנטרל או למנוע חוסר נוחות, אירוע הגורם חרדה או סיטואציה מסויימת.

אולם, ההתנהגות לא מחוברת באופן ריאלי עם אותו דבר שהיא אמורה לנטרל או שהיא מוגזמת.

האדם מכיר בכך שהתנהגותו מוגזמת ולא הגיונית.

Foa and Kozak (1991), ציינו שההגדרה שבמדריך משקפת את ההשפעה של 3 דרכי השקפה של התסמונת:

1. אובססיות, ארועים מנטאליים וקומפולסיות הם אירועים התנהגותיים.
2. אובססיות וקומפולסיות יכולות להיות מקושרות או להתרחש באופן עצמאי בלי קשר אחת לשנייה.
3. הסובלים תמיד מכירים בכך שהאובססיות והקומפולסיות שלהם הן חסרות היגיון.

ההשקפה שאובססיות וקומפולסיות הן מקושרות נתמכה ע"י Foa and Tillmanns, (1980) אשר הציעו כי אובססיות וקומפולסיות יוגדרו על בסיס הקשר ההדוק ביניהן לחרדה או מתח במקום על המודל בו הן הוצגו בעבר כמנטאליות או התנהגותיות.

באופן תואם אובססיות מוגדרות כמחשבות, דימויים או דחפים אשר גורמים לחרדה או מתח וקומפולסיות מוגדרות כפעולות התנהגותיות או מנטאליות אשר מתבצעות בנסיון להפחית את החרדה שנגרמת ע"י האובססיות.

התנהגויות קומפלסיביות כגון: שטיפת ידיים נשנית או בדיקה נשנית האם התנור מכובה מקבילות לפעולות מנטאליות כגון: חזרה "בראש" על ביטויים או מספרים ולבדיקה נשנית "בראש" של מטלות "לפני השינה".

קומפולסיות מנטליות וכמו כן קומפולסיות התנהגותיות מתבצעות על מנת להימנע מפגע, להרגיש בטוח או להפחית חרדה .

המודל התפקודי של אובססיות וקומפולסיות משתקף במדריך dsmIIIR ונתמך ע"י תוצאות של מחקר שדה שנערך לאחרונה עבור המהדורה הרביעית של המדריך DSM-IV (APA, 1993). המחקר מצביע על כך ש90% מהקומפולסיות שנצפות בחוליי OCD קשורות לאובססיות ורק 10% נתפסות כלא קשורות לאובססיות (Foa& Kozak, in press).

המודל הפונקציונלי של OCDמורה כי קומפולסיות אינן יכולות להתקיים ללא אובססיות אך מכיר בהתקיימות אובססיות ללא קומפולסיות (אובססיות טהורות).

מידע ממחקר השדה של ה – DSM-IVמצביע על כך שרובם המוחלט של אובססיביים קומפולסיביים (מעל 90%) סובלים גם מאובססיות וגם מקומפולסיות התנהגותיות. במקרים בהם קיימות קומפולסיות מנטאליות נכללות רק כ-2% מהמדגם דיווחו על אובססיות ולא על קומפולסיות (Foa& Kozak, in press).

מאחר ואובססיות טהורות קיימות (אך בשכיחות נמוכה מאוד) ה - DSM-IVטוען עדיין שניתן לקבוע כי אדם סובל מ-OCDגם בהעדר קומפולסיות.

צורת ההשקפה המיוצגת ב DSM-III-R, הטוענת כי אנשים הסובלים מ-OCD מודעים לכך שהאובססיות שלהם הן חסרות סיבה והקומפולסיות לא הגיוניות, אותגרה לאחרונה.

צורת השקפה זו, מזהה את הבעיה ע"י תיוג אובססיביים קומפולסיביים אשר לא מחשיבים את הסימפטומים שלהם כחסרי היגיון כ"over valued ideators" (כלומר – בעלי אמונה חזקה שהאובססיות או הקומפולסיות שלהם הינן ראציונאליות).

מחקרים שנערכו לאחרונה מציעים כי בין הסובלים מ-OCD התפלגות רחבה במידת תפיסתו של החולה את האובססיות/קומפולסיות שלו כלא הגיוניים (Insel & Akiskal, 1986, Lelliott, Noshirvani, (Basoglu, Marks & Monterio, 1988.

בהתאמה לכך, "תובנה פנימית " או "אמונה חזקה" מייצגים יותר טוב את התמונה הקלינית מאשר התפיסה של, אובססיביים קומפולסיביים התופסים את הסימפטומים שלהם כהגיוניים או לא הגיוניים.

מדריך ה- dsm-III-rמצביע על כך ש"''overvalued ideas מתפתחים מאובססיות שבמקור נחשבו ללא הגיוניות ע"י החולה.

מחקר השדה של dsm-ivמורה כי אנשים אשר לא היו מודעים לחוסר הרציונליות של התנהגותם בעת שנחקרו , זכרו כי בזמן כלשהוא חשו שהתנהגותם אכן לא רציונלית.

יתרה על כך, תצפיות קליניות הציעו כי, חולים נעים בין תקופות של "תובנה פנימית" שבה הן מודעים לחוסר ההיגיון בהתנהגותם לבין תקופות של "אמונה חזקה" שבהן החולים אינם מודעים למצבם וסוברים כי הם מתנהגים בהיגיון (למרות שאינם).

תנודות כאלה במצב החולה נובעות ממצב רוחו של החולה ומהנסיבות החברתיות שבהן הוא מצוי. עומר לוין

לעיתים קרובות החולים מכירים בחוסר ההיגיון של הסימפטומים שלהם כאשר הם נמצא במשרד המטפל, אך מאבדים את התובנה הזאת כאשר הם מעומתים עם מצב אשר "מעורר" את האובססיות שלהם.

על כן דיאגנוזה של אדם כסובל מOCDאפשרית גם אם אינו מודע לחוסר ההיגיון שבמחשבותיו ובפעולותיו.

הדרישה שאדם יהיה מודע למצבו כדי שיוגדר כסובל מOCD עלולה להוביל לאבחון לא נכון ולטיפול לא הולם למצבו.

על מנת להבחין בין "דאגות" לבין אובססיות מדריך ה- DSM-IV מפרט כי אובססיות אינם רק דאגות אקססיביות לגבי בעיות מחיי היום יום. האדם מנסה לדכא או להתעלם מהאובססיות, או לנטרלן באמצעות פעולה כלשהיא או מחשבה אחרת.

באבחנה בין אובססיות לתהליכים פסיכוטיים האדם מודע לכך שהאובססיות הינן תוצר של מוחו, ואינן מגיעות ממקור חיצוני.

קומפולסיות מוגדרות בdsm-IVכהתנהגויות נשנות (רחיצת ידיים) או כפעולות מנטליות (חזרה על תפילה שקטה) שאדם מרגיש דחף לבצע כתגובה לאובססיה או בהתאם לחוקים נוקשים קבועים.

הקומפולסיה מיועדת להפחית או למנוע חרדה באדם, למנוע מצב מעורר חרדה. הקומפולסיות הינן לא ריאליסטיות או מוגזמות באופן בולט לעין.

שכיחות ומהלך ההפרעה

בעבר תסמונת הocdנחשבה מאורע לא שכיח באוכלוסיה הכללית.

כיום נתונים מורים על קיומה בכ2,5% מהאוכלוסיה. (golding, farno, Sorenson&burnaam 1988) .

מחקרים מצאו כי במעט מעל 50% מהמקרים שאובחנו כocd הנבדקים היו נשים (Rasmussen& tsuang 1986).

טווח הגילאים הממוצע, שבו מתפרצת המחלה נע בין תחילת גיל ההתבגרות המינית לבין אמצע גילאי ה20 לחיי אדם.

בגברים התופעה מתרחשת מוקדם (יחסית 13-15 שנה) בהשוואה לנשים( 20-24) (Rasmussen& (eisen 1990.

התקדמות המחלה וחומרת התסמינים הם הדרגתיים לרוב, למרות שידוע על מקרים שבהם התהליך הוא מזורז.

ההפרעה היא לרוב כרונית והתסמינים נעים בין דרגות חומרה נמוכות לגבוהות.

בערך ב-10% מהמקרים המחלה תופסת תאוצה ומגיעה לשיא חריפותה במהלך זמן קצר יחסית.

אנשים רבים הסובלים מocdעוברים שנים של סבל לבד לפני שיפנו לקבל עזרה מקצועית.

מחקר בנושא מורה כי ישנם אנשים שהמתינו 7 שנים לאחר שפרצו הסימפטומים לפני שפנו לקבל עזרה פסיכיאטרית Rasmussen& tsuang 1986))

.ההפרעה יכולה לגרום לקשיים גדולים בתפקוד האדם ולהביא במקרים מסוימים לאובדן מקום העבודה, כשל בנישואים ובמערכות יחסים בין אישיות אחרות בחיים.

50% מהאנשים הנשואים אשר מטופלים עקב ocd דיווחו על מתח בינם לבין בן זוגם (emmelkamp, de haan 1990).

הפרעות הקשורות לocd

Ocdמתקיים באופן נפוץ במקביל לסימטומים אחרים כגון דיכאון, חרדה, הימנעות ממצבים יום יומיים שגורמים לאדם חרדה בלתי מוסברת (פוביה) ודאגות אקססיביות (tsuang& Rasmussen 1986) .

מחקרים אפידימיולוגיים מצאו כי בערך 30% מחולים בocd אובחנו גם כסובלים מדיכאון. בערך ב- 40% מהחולים בocdסובלים גם מהפרעות בשינה.

במקרים של דיכאון המשולב בocdקשה יותר לטפל בחולים בטיפול התנהגותי.

השילוב של ocdוהפרעות חרדה אחרות גם הוא נפוץ.

כ 10% מנשים שסובלות מocdסובלות או סבלו גם מאנורקסיה ו33% מבולימים סבלו או סובלים גם מocd.

הפרעות הגורמות ל"טיקים" כמו תסמונת טורט גם הם קשורים לocd. בין 20 ל 30% מאנשים הסובלים מocdדיווחו על תקופה שבה סבלו גם מטיקים.

אבחנה ברורה של ocd

ההופעה השכיחה של ocdוהפרעות אחרות במקביל מקשה לעיתים על אבחנה מדויקת.

הופעה של דיכאון במקביל ל ocdדורשת אבחנה בין הרגשה מדוכאת לגבי אירועים לא נעימים בחיים לבין אובססיות אמיתיות.

בניגוד לאנשים אובססיביים קומפולסיביים שמנסים בד"כ להתעלם או להדחיק את האובססיות שלהם, אנשים דיכאוניים אינם עושים כך לגבי הדיכאון שלהם.

תסמונת של חרדה מאופיינת ע"י דאגה אקססיבית.

ההבדל בין דאגות ואובססיה הוא שהדאגות הן לגבי מצבים אמיתיים בחיי היומיום והאדם מרגיש שהן לגיטימיות. בניגוד לכך תוכנן של אובססיות בד"כ לא ריאליסטי והן מרגישות לאדם כלא לגיטימיות. במקרים מסוימים האובססיות הן לגבי מאורעות שיכולים באמת להתרחש, אך במקרים כאלו תחושת החולים שהם אכן יתרחשו היא מוגזמת ולא מציאותית, למשל אדם בטוח שיחלה בסרטן עקב חשיפה יומיומית לחומרי ניקיון או חומרים אחרים.

רבים מהאנשים הסובלים מocdיפתחו פחד מהקלעות למצבים שיעוררו את האובססיות שלהם, למשל אדם הפוחד מחיידקים באופן אובססיבי ימנע מלהשתמש בבתי שימוש ציבוריים. אדם הפוחד לפגוע במכוניות אחרות תוך כדי נהיגה ימנע מנהיגה לחלוטין.

באופן זה חולי ocdדומים לסובלים מפוביות פשוטות.

במקרים חמורים יותר, אורח החיים של האדם הופך לכה מוגבל עד שהוא הופך לאסיר בביתו שלו לפעמים ודומה מבחינה זאת לסובלים מאגרופוביה.

חולי ocdנבדלים מפובים גם כשמושא הפחד הוא זהה.

גם אדם פובי וגם חולה ocdיכולים לפחד מכלבים אך משמעות הפחד תהיה שונה. אדם פובי הפוחד מלהינשך ע"י כלב ירגע כשירחיק את עצמו מהכלב.

חולה ocdהפוחד כי לכלב יש כלבת לא ירגע גם כאשר הכלב יורחק מנוכחותו וינקוט בטקסים של שטיפת ידיים למשל על מנת לעבד ולהנמיך את תחושת החרדה שלו.

במצב של היפוכונדריה לאדם יש תחושה לא מבוססת שהוא לוקה במחלה והוא נוהג להתייעץ עם רופאים על בסיס קבוע בשביל לקבל דיאגנוזה וטיפול.

דאגות בעלות אופי היפוכונדי נפוצות בקרב סובלים מocd .

רסמוסן ואייזן (1989) הציעו כי, היפוכנדרים הסובלים מאובססיות גופניות ומבצעים ריטואלים (שטיפת ידיים למשל) יכולים להיות מאובחנים גם כסובלים מocd , אולם ציינו כי האבחנה בין שתי ההפרעות יכולה להיות בעייתית ומסובכת.

יתכן כי הדרך הטובה ביותר להבחין בין שתי ההפרעות הינה קיומן או אי קיומן של קומפולסיות.

לדוגמה, אובססיות לגבי חולי בשילוב עם ריטואלים של שטיפת ידיים מוגזמת יצריכו אבחנה של ocd.

במידה והסימפטומים הם רק של מחשבות חוזרות ונשנות של האדם לגבי מצב בריאותו וחיפוש מתמיד אחר מידע רפואי, ניתן לבצע אבחנה של היפוכונדריה.

בעיה דומה בנושא של דיאגנוזה עולה במקרה של body dysmorphic disorder ( (bbd

המאפיין בהפרעה זאת הוא התעסקות אובססיבית בפגם גופני כלשהוא אשר אינו קיים למעשה באדם.

התעסקות זאת מלווה לעיתם בקומפולסיות של בדיקות עצמיות.

במידה וקיימות אובססיות וקומפולסיות נוספות במקביל באדם הסובל מbdd אפשרי לאבחנו כסובל מocd.

התנהגויות מוטוריות סטריאוטיפיות הדומות לקומפולסיות מופיעות גם אצל חולים בתסמונת טורט ובהפרעות טיקים.

התנהגויות אלו נבדלות מקומפולסיות בכך שאינן מתבצעות על מנת להפחית חרדה הנגרמת מאובססיה כלשהיא , ובכך שאינן רצוניות ואינן ניתנות לשליטה.

בקרב חולי ocdמסוימים האובססיות מאופיינות באינטנסיביות הזייתית ומאפשרות לטעות ולאבחן את האדם כסובל מסכיצופרניה או מהפרעה בעלת אופי הזייתי אחרת.

גם במקרה זה ניתן לקבוע כי האדם סובל מocd במידה והוא מציג קומפולסיות הקשורות בתוכנן לאובססיות שלו.

עומר לוין

בדומה לכמה סוגים של דלוזיות סכיצופרניות , תוכנן של אובססיות ocd יכול להיות ביזארי מאוד, לדוגמה מחשבה של אדם כי הוא יכול בטעות להכניס את עצמו למעטפה ולהישלח בדואר.

למרות שחולי ocdיכולים לסבול מאובססיות בעלות אופי הזייתי או ביזארי בדומה לסכיצופרניה, הם אינם מפגינים בד"כ סימפטומים אחרים של סכיצופרניה כמו: אסוציאציות רופפות, הזיות בולטות לאורך זמן ועוד.

במקרים מסוימים ישנם חולים המפגינים מספיק סימנים מאפיינים של ocd וגם של סכיצופרניה ועל כן ניתן לאבחנם כסובלים משתי ההפרעות.

מודלים תיאורטיים

התיאוריה הדו שלבית של מאורר mowrer)), שפורסמה ב-1939 ועסקה ברכישת ושימור פחד, ובהתנהגות נמנעת (ממצבים מסוימים) אומצה בקהילה המדעית בכל הקשור להסברים אודות ocdופוביות.

התיאוריה הורחבה ע"י מאורר ב-1960 והציעה כי בתחילה אירוע ניטרלי הופך להיות קשור בפחד ע"י התקשרותו לגירוי שמטבעו גורם לאי נוחות או לחרדה.

באופן הדרגתי עצמים, מחשבות ודימויים הופכים לדברים המעוררים אי נוחות.

בשלב השני של התהליך מתפתחות תגובות של בריחה והימנעות במטרה להפחית את תחושות החרדה או האי נוחות. במידה ומצליחות התגובות לעשות כן הן מתקבעות בהתנהגות ובמחשבה.

דולארד ומילר dollard& miller)) אימצו ב-1950 את המודל הדו שלבי של מאורר על מנת להסביר את תופעות הפוביות וניורוזות אובססיביות קומפולסיביות.

כפי שצוין קודם, בגלל אופיין החודרני של האובססיות, קשה להימנע מסיטואציות רבות המעוררות אותן באדם.

התנהגויות של הימנעות פסיבית, המשומשות ע"י אנשים פובים , אינן אפקטיביות בשליטה על החרדה הנגרמת מאובססיה.

עקב כך מתפתחים דפוסים של הימנעות אקטיבית המתבטאים בביצוע ריטואלים. דפוסים אלו, במידה ומצליחים להפחית זמנית את החרדה, מתקבעים.

מודלים קוגניטיביים

מספר הסברים קוגנטיביים הוצעו בסוגיית סימפטומים של ocd.

סלקובסקי הציע כי מחשבות אובססיביות ופולשניות גורמות להתפתחותן של מחשבות אוטומאטיות שליליות אשר משפיעות לרעה על מצב הרוח של האדם.  לדוג' – רק אנשים רעים חושבים על מין. לאנשים אובססיביים על פי גישתו קיימת תחושת אחריות נוקשה מאוד, ואותה באה הקומפולסיה לנטרל או להרגיע.

Carr (1974) הציע כי אובססיביים קומפולסיביים מציגים ציפיות גבוהות באופן יוצא דופן כי מצבים יסתיימו בצורה שלילית.

קאר ציין, כי התוכן של האובססיות בד"כ כולל דאגות מוגזמות בנושאים המעסיקים גם אנשים אחרים: בריאות, מוות, דאגה לשלומם של אחרים, מין, דת וכו'.

הסבר זה רואה את מקורות הדאגות האובססיות הקומפולסיביות כזהות לאלו המאפיינות הפרעות חרדה כלליות, אגרופוביה ופוביות חברתיות.

באופן זה, הסברו של קאר לגבי ocdדומה להסבר שהוצע ע"י בק beck (1976 ) אשר הציע שתוכן האובססיות קשור לסכנה בצורה של ספקות או אזהרות.

לא הסברו של בק ולא הסברו של קאר עושים הבחנה בין אובססיות הקשורות לאיום ומחשבות הקשורות לאיום אצל פובים.

בניסיון לקבוע פסיכופתולוגיה הייחודית לocd, הציעו מקפול ווולרשין mcfall& wollershin (1979)

כי אובססיביים קומפולסיביים מחזיקים באמונה כי רק מי שמצליח בכל מעשיו הוא אדם "מוצלח" ו"שווה". אמונות נוספות הן, כי כישלון ואי עמידה בקריטריונים אלו של מושלמות ראויים לענישה, וכי ריטואלים "קסמיים" יכולים למנוע אסונות המממשים ובאים.

כמו כן הם נוטים להאמין שסכנה קיימת באותם מקומות בהם אין הבטחה ודאית לביטחון, וכתוצאה מכך הם מבצעים את הפולחנים בגלל אותו ספק של "ומה אם?" (כמו שראינו בסרט).

החוקרים הציעו גם כי, אמונות מוטעות שכאלה מובילות לתחושות של איום, אשר הופכות בתורן לחרדה. עומר לוין

עמ' 50-54

כמו מס' אשליות סכיזופרניות, האובססיביות בהפרעה אובססיבית קומפולסיבית יכולות להיות מאוד מוזרות כמו הרעיון שהאדם עלול בטעות לשים עצמו בתוך מעטפה ולשלשל אותה בתוך תיבת דואר.

למרות שהאובססיביים קומפולסיביים עשויים לחוות אובססיות של מתח דמיוני או מוזר, הם בדר"כ לא מראים סימפטומים אחרים של סכיזופרניה כמו התרופפות של אסוציאציות, הזיות ידועות.

בחלק מהמקרים, אדם יכול לגלות מספיק סימפטומים של הפרעה אובססיבית קומפולסיבית וגם של סכיזופרניה. לירון שמעון

מודלים תיאורטיים

מודלים התנהגותיים

תיאורית 2 השלבים של מורר [1939] לרכישה והחזקת פחד והתנהגות של הימנעות[מהפחד], אימצה באופן תדיר בכדי להסביר פוביות והפרעות אובססיביות קומפולסיביות. לפי תיאוריה זו –

בשלב הראשון – אירוע נטרלי נקשר לפחד ע"י כך ש"זווג" עם גירוי, שמטבעו גורם לאי נוחות או חרדה. במהלך תהליכי התניה, לחפצים כמו מחשבות או דמויות, יש יכולת לגרום לאי נוחות.

בשלב השני – של תהליך זה, תגובות של בריחה או התרחקות מפותחות בכדי להקטין את החרדה או אי הנוחות שהתעוררו ע"י גירויים מותנים שונים, והן נשמרות בגלל שהן מצליחות לעשות זאת.

דולרד ומילר [1950] אימצו את תיאורית 2 השלבים של מורר לגבי פוביות והפרעות אובססיביות קומפולסיביות.

בשל טבען המפריע של אובססיה לא ניתן להימנע באופן מידי מאובססיות רבות שגורמות לאובססיות.

התנהגות של הימנעות פאסיבית, ממנה בעלי פוביות מפיקים תועלת, לא יעילה בשליטה בהפרעה אובססיבית. לכן מפתחים תבניות של הימנעות אקטיבית בצורה של התנהגות פולחנית והן נשמרות בשל הצלחתן להפחית את המתח, תמיכה ברעיון של מורר לגבי רכישת פחד – לא מתאימה.

להפך, יש ראיה שתומכת בהשערה לגבי החזקת התנהגות פולחנית. מחקרים הראו שאובססיות מעלות את רמת החרדה/חוסר הנוחות ואילו כפייה או אילוץ מפחיתים אותה.

מצאו כי אובססיות מעלות את דופק הלב ומטות את ההולכה החשמלית של העור יותר מאשר מחשבות רגילות וניטרליות.

בדומה לכך, מגע עם חפצים מזוהמים גרם להאצת דופק הלב ולחרדה דמיונית, ולרמה של הולכה חשמלית בעור.

סדרה של ניסויים עם אנשים מסוג זה, חשפה שברוב המקרים, החרדה פחתה בעקבות הופעתו של טקס פולחני לאחר גירוי מכוון של דחף להשתמש בטקסים.

מודלים קוגניטיביים – אני לא בטוחה לאן זה שייך כי אני לא מוצאת את זה בפרק בכלל L

מס' הסברים קוגניטיביים הוצעו לגבי הסימפטומים של הפרעה אובססיבית קומפולסיבית. קאר [1974] הציע שלאובססיביים קומפולסיביים יש בדר"כ ציפיות גבוהות לתוצאה שלילית. הם מעריכים יותר מדי את ההשלכות השליליות של פעולות שונות. הוא העיר שתוכן אובססיבי טיפוסי כולל הגזמה של הדאגת אנשים נורמליים: בריאות, מוות, רווחה של אחרים, מין, דת וכו'.

הסבר זה משקיף על המקורות של דאגות אובססיביות קומפולסיביות כזהים לאלה של הפרעת חרדה כללית, אגורפוביה וחרדה חברתית. בדרך זו הסברו של קאר לגבי הפרעה אובססיבית קומפולסיבית, דומה לזה שהוצע ע"י בק [1976] שהציע שהתוכן של אובססיביות קשור לסכנה בצורה של ספק או אזהרה.

שום הסבר לא עושה את ההבחנה בין אובססיות הקשורות לאיום, לבין מחשבות הקשורות לאיום בפוביות.

בניסיון לכוון את הפסיכופתלוגיה בדיוק להפרעה אובססיבית קומפולסיבית, מקפול ו-וולרשין [1979] מציעים שלאובססיביים קומפולסיביים יש אמונות מוטעות כמו למשל שאדם חייב להיות מוכשר לגמרי להיות מועיל.

רעיונות מוטעים נוספים כוללים את האמונה שאדם שנכשל לחיות לפי אידיאלים מושלמים, צריך להיענש, ושטקסים פולחניים מסוימים יכולים למנוע קטסטרופות.

מקפול ו-וולרשין אומרים שאמונות מוטעות כאלה מובילות לתפיסות מוטעות של איום, מה שגורם לחרדה.

[עמ' 51]

נטייתם של אובססיביים קומפולסיביים להפחית מערך יכולתם להתמודד במידה מספקת עם איומים כאלה מכבידה על התהליך של חוסר התפקוד. רגשות חוסר הודאות, אי הנוחות וחוסר האונים שנוצרות כתוצאה מכך,פוחתות באמצעות טקסים פולחניים שהפציינט רואה כדרך המועילה היחידה להתמודד עם הפחד.

האנליזה הקוגניטיבית המובנת ביותר של הפרעה אובססיבית קומפולסיבית בוצעה ע"י סלקובסקיס [1985].

נק' ההתחלה של אנליזה זו היא שמחשבות אובססיביות טורדניות מתפקדות כגירויים שעלולים לגרום לסוגים מסוימים של מחשבות אוטומטיות שליליות, בהתאם לכך, מחשבה טורדנית תגרום להפרעות במצבי הרוח רק אם היא מעוררת את המחשבות האוטומטיות השליליות באמצעות אינטראקציה בין ההפרעה/הפלישה הלא מקובלת ומערכת האמונה של האדם. לירון שמעון

אחריות והאשמה עצמית הם הנושאים המרכזיים במערכת האמונה האובססיבית קומפולסיבית. איזון ע"י כפייתיות התנהגותית או קוגניטיבית, ניתן להבינו כניסיון להפחית את תחושת האחריות ובכדי למנוע האשמה עצמית.

בנוסף לכך, לעיתים קרובות מחשבות מזדמנות לגבי פעולות שלא מניחות את הדעת עשויות להיתפש ע"י אדם אובססיבי קומפולסיבי כנציג של הפעולות עצמן. כך למשל, אם אדם לא חטא, המחשבה על לחטוא היא רעה כמו לעשות את החטא עצמו.

סלקובסקיס [1985] הציע 5 הנחות דיספונקציונאליות שמאפיינות אובססיביים קומפולסיביים:

1. כשיש מחשבה על פעולה זה כמו לעשות את הפעולה עצמה.
2. אם נכשלת בלמנוע [או בלנסות למנוע] פגיעה בעצמך או באחרים זה בדיוק כאילו גרמת לפגיעה מלכתחילה.
3. האחריות לא פוחתת בשל גורמים אחרים [למשל סבירות נמוכה שהדבר יקרה].
4. לא לעצור את ההפרעה כשהיא קורת זה דומה או שווה ערך ללחפש או לרצות שפגיעה הכרוכה בהפרעה תיקרה באמת.
5. האדם צריך ויכול להתאמן בליטה על מחשבותיו.

לכן בעוד שהאובססיה עשויה להיות בעלת השפעה פיזית [כאב, אי נוחות], המחשבה האוטומטית שהיא מפיקה תהיה בעלת תהודה רגשית.

המודל הזה מצביע על כך שבטיפול בהפרעה אובססיבית קומפולסיבית, צריך להתמקד בזיהוי הנחות מוטעות ושינוי המחשבות האוטומטיות.

ריד [1985] הציע שההפרעה משקפת ליקוי לא בתוכן אלא בארגון ובאינטגרציה של חוויות. [כלומר בצורה ולא בתוכן החשיבה]

לפי ריד, האדם האובססיבי מנסה לפצות על ההפרעה הזו ע"י בריחה מההתמודדויות, קובע גבולות נוקשים למשל באמצעות "סימני זמן" ["עוד 2 דקות זה נגמר"]

פואה וקוזק [1985] הגדירו הפרעות חרדה באופן כללי כליקוי ספציפי בערוצי הזיכרון הרגשי.

הם בעקבות לאנג, וראו בפחד ערוץ אינפורמציה הקיים בזיכרון שכולל ייצוג של גירוי, פחד, תגובות פחד ומשמעותיהן.

ערוצי הפחד של הפרעות חרדה מאופיינים ע"י קיומן של הנחות מוטעות של איום, הערכה שלילית גבוהה מהאירוע ואלמנטים של תגובה מוגזמת [למשל פיזיולוגית]. וגם בשל התנגדות לשינוי. [דבר שיגרום להימנעות אקטיבית ממפגשים ספונטניים עם סיטואציות מעוררות חרדה].

בנוסף לכך, חרדה עשויה להישאר בשל ליקוי במנגנון ההכחדה.

הגנות קוגניטיביות, עלייה מוגזמת של כשלון להתרגל, הנחות לקויות וחוקי התייחסות מוטעים – כולם פגמים שיפריעו לעיבוד המידע הנדרש לשינוי מבנה הפחד ולהפחתת התנהגות הפחד.

פואה וקוזק הציעו שמס' צורות של פחד קורות אצל אובססיביים קומפולסיביים. לפציינט שמפחד לקבל מחלה מינית משירותים ציבוריים שוטף ידיו בכדי למנוע פגיעה זו, יש מבנה פחד שכולל אסוציאציות מוגזמות בין הגירויים לבין תגובות החרדה, כמו גם אמונות מוטעות לגבי הפגיעה הקשורה לגירויים. [עמ' 52]

עבור אנשים אובססיביים קומפ' לפעמים, תגובות פחד קשורות לפירוש מוטעה ולא לגירוי מסויים. לדוג' חלק מהפציינטים ש"מופרעים" ע"י תחושת אי סדר, מפחיתים את המתח ע"י ארגון של חפצים, הם לא פוחדים מהחפצים עצמם והם לא מצפים לאסון שיקרה בגלל חוסר הסימטריה. הם כועסים על עצמם בשל השקפתם, שסידורים מסוימים של גירויים מפריע להם.

כמו ריד, גם פואה וקוזק הציעו שבנוסף לתוכן הפסיכולוגי של האובססיות, הפרעה אובססיבית קומפולסיבית מובדלת מהפרעות אחרות באמצעות פתולוגיה במנגנונים שמעבדים מידע.

לפציינטים הסובלים מהפרעה אובססיבית קומפ' יש ליקוי בחוקים המפרטים להסקת מסקנות על פגיעה. אובססיביים קומפ' מסיקים לעיתים קרובות שסיטואציה מסוכנת בהתבסס על העדר ראיות לבטיחות והם לא מצליחים להסיק מסקנה לגבי קיום הביטחון ממידע על היעדר סכנה. כתוצאה מכך, טקסי הפולחן שנעשים בכדי להפחית את הסיכוי לפגיעה, לא יכולים לעולם באמת לספק ביטחון וחייבים לחזור על עצמם.

כשמתבוננים באנשים שהאובססיה הקומפ' שלהם זה לבדוק שוב ושוב, אפשר להתרשם ממה שנצפה שיש להם קושי לזכור אם הם ביצעו את הטקסים הפולחניים שלהם, מה שהוביל את החוקרים להעלות השערה שיש להם פגמים מסוימים בזיכרון לפעולות.

לחלופין, יכול להיות שהקושי לזכור לא נובע מפגם בזיכרון אלא משקף פגם בדרך שהם מסיקים שמדובר בסכנה. [מה שפואה וקוזק הציעו] בלי קשר באם הליקוי נמצא בעיבוד הזיכרון או בהסקת מסקנות, לא ברור אם הם באופן כללי משפיעים על העיבוד של כל המידע או ספציפית משפיעים על עיבוד המידע המתייחס לאיום.

במידה והפתולוגיה של הפרעה אובססיבית קומפ' קשורה לתוכן של ערוץ הפחד, טיפול להפרעה זו צריך להיות דומה לאלו של הפרעות חרדה אחרות. למרות זאת, אם לאובססיביים קומפ' יש פגמים בעיבוד מידע שאין להפרעות חרדה אחרות, חייבים לפתח טכניקות טיפול ספציפיות שמטרתן לתקן פגמים אלו. לירון שמעון

מודלים ביולוגיים

הכימיקלים שבמוח:

ההיפותזה הנפוצה ביותר של הפרעה אובססיבית קומפ' לגבי כימיקלים במוח מערבת את הניורוטרנסימיטור "סרוטונין" כקריטי בביטוי סימפטומים של הפרעה אובססיבית קומפולסיבית. תמיכה בהיפותזה זו מגיעה בעיקר ממחקרים על התועלת של תרופות סרוטונין בהשוואה לתרופות ללא סרוטונין, מחקרים אלו מצביעים על כך שלתרופות עם סרוטונין השפעה רבה יותר [מאשר ללא] בהפחתת הסימפטומים של הפרעה אובססיבית קומפולסיבית, ושתרופות אחרות נגד דיכאון לא יעילות.

מחקרים שחוקרים באופן ישיר את תפקוד הסרוטונין באובססיביים קומפולסיביים לא היו מכריעים. ישנה קורלציה גבוהה בין השתפרות בסימפטומים. תוצאות אלו עולות בקנה אחד עם ההיפותזה שהשיפור בסימפטומים נעשים בתיווכו של הסרוטונין, למרות זאת, לא ברור אם לאנשים בעלי הפרעה אובססיבית קומפולסיבית יש אי נורמליות במערכת תפקוד הסרוטונין.

בשני מחקרים, חקרו את נטילת התרופה דרך הפה או דרך הוריד, ונמצא שנטילת התרופה דרך הוריד משפיעה יותר על הגוף הסיבה לכך לא ברורה.

גורמים הקשורים במבנה המוח

מס' מחקרים מציעים קשר בין הבסיס האנטומי של המוח להפרעה אובססיבית קומפולסיבית, כמה מחקרים הצביעו על כך שלאנשים רבים עם אובססיבית קומפולסיבית יש מס' פגמים בתפקוד האונה הקדמית, אבל מחקרים אחרים לא מצאו פגמים כאלו.

קשר נוסף בין הפרעה אובססיבית קומפולסיבית לבין אנטומיית המוח ניתן לראות במס' הפרעות נוירולוגיות ידועות. שיעור גבוה של הפרעה אובססיבית קומפולסיבית ניכר לאחר דלקת קרום מוח רדומה.

לבסוף, מחקרים הראו פעילות מטבולית גבוהה באונה הקדמית אצל סובלי אובססיבית קומפולסיבית.

טיפולים

באופן מסורתי, הפרעה אובססיבית קומפולסיבית נחשבה כהפרעה שהכי קשה לטפל בה מבין ההפרעות הפסיכולוגיות.

תרופות פסיכו דינאמיות, פסיכו תרפיות, הוכחו באופן כללי כלא יעילות בשיפור הסימפטומים של אובססיביים קומפולסיביים. למרות זאת, הופעתם של טיפולים התנהגותיים יעילים ושל תרופות עם סרוטונין – שיפר מאוד את האבחנה של הפרעה זו.

טיפולי התנהגות:

*טיפולים התנהגותיים ראשונים – שמטרתם הייתה להפחית את החרדה שנקשרה עם הפרעה אובססיבית קומפולסיבית השתמשו בהפחתת רגשות שיטתי. למרות טענות ראשוניות שהגישה הייתה יעילה עם הפרעה אובססיבית קומפולסיבית, תיק "דיווחים" הצביעו על כך שהפחתת הרגישות השיטתית הפחיתה סימפטומים רק ב 30% מהפציינטים.

הליכי טיפול עוצבו בכדי לקדם התרגלות לחרדה באמצעות חשיפה ממושכת לגורמי פחד, [למשל: כוונה פרדוקסלית, הצפה דמיונית, שובע ולא לאפשר לו להגיע להקלה] אשר השתמשו בהם גם לטיפול בהפרעה אובססיבית קומפולסיבית.

היעילות של הליכים אלו לא הייתה מרשימה כלל.

מטרת טיפולי ההתנהגות הייתה לחסום או להעניש אובססיות וכפייתיות - כמו עצירת מחשבה [לא להרשות לחשוב על מה שגרם חרדה] וחסימת רגשות - שנחשבו גם להפרעה אובססיבית קומפולסיבית.

עצירת מחשבה נמצאה כלא יעילה במס' מקרים.

Oversion therapy המשתמשת בשוק חשמלי, הכאה בעזרת גומייה על פרק היד או covert sensitization [בתרגום מילולי – גרימת רגשות נסתרים/חבויים] היו איכשהו טובים יותר, אבל היעילות לטווח ארוך של הליכים אלו לא נבחנה.

*חשיפה ומניעת תגובה – מיר השתמש בחשיפה ממושכת לגורמים אובססיביים ומניעה נוקשה של התנהגות פולחנית [תגובת מניעה], ודיווח על טיפול מוצלח של 2 מקרים של הפרעה אובססיבית קומפולסיבית.

מאוחר יותר, דיווחים הצביעו על כך שתוכנית טיפול זו הייתה מוצלחת מאוד אצל 10 מתוך 15 מקרים ויעילה באופן מתון על האחרים. רק אצל 2 פציינטים חלה התדרדרות בחזרה אחרי 5 שנים. תוצאות של מחקרים רבים הראו שאצל 65-75% מהפציינטים שטופלו בשיטה זו חל שיפור.

תיאור מפורט של תכנית הטיפול כפי שהיא

מבוצעת בקליניקה שלנו, נמצאת ב"פואה ווילסון". לירון שמעון

בקצרה, התוכנית מורכבת מחשיפות חוזרות וארוכות ]45 עד שעתיים] של הפציינטים לסיטואציות שמעוררות חוסר נוחות ומהוראות להימנע מעשיית טקסי פולחן [בלי להתחשב בכוח הדחפים לעשות אותם].

החשיפות בדר"כ מדורגות כך שגירויים שגורמים למתח בינוני – אליהם נחשפים לפני גירויים יותר מכעיסים, והפגישות הטיפוליות כוללות תרגילי חשיפה דמיוניים וממשיים לגורמים הנחשבים למאיימים. לפציינטים גם ניתנת הוראה לעסוק בתרגילי חשיפה בין הפגישות.

*חשיפה – ההשפעות של אמצעי החשיפה ומניעת התגובה נבחנו ע"י פואה. פציינטים אובססיביים קומפולסיביים טופלו עם חשיפה בלבד, עם מניעת תגובה בלבד, או עם שילוב של 2 הטכניקות. גם במעקב לאורך זמן הטיפול המשולב הניב הישגים טובים יותר מאשר של השניים האחרים.

בחינה קרובה יותר של התוצאות הראתה שהטיפולים הניבו תועלות שונות, החשיפה השפיעה בראש ובראשונה על החרדה האובססיבית בעוד שמניעת התגובה השפיעה על טקסי הפולחן.

פואה, סטקטי, טורנר ופישר השוו את ההשפעה של חשיפה דמיונית וממשית לעומת חשיפה ממשית בלבד. 2 הטיפולים כללו הוראות של מניעת תגובה. למרות שבסוף הטיפול לא הופיעו הבדלים בין התוצאות, החשיפה המשולבת הייתה עליונה בשימור ההישגים. למרות זאת, בחינת התוצאות עבור פציינטים אינדיבידואלים הצביעה על כך שמס' פציינטים בטיפול של החשיפה הממשית הידרדרו שוב להפרעה אבל אחרים לא.

זה אפשרי שפציינטים שמסוגלים לגשת לכל האלמנטים של ערוץ הפחד שלהם[כולל ההשלכות שפוחדים מהם], במהלך חשיפה ממשית, לא צריכים גם חשיפה דמיונית, אבל אנשים שנוטים להימנע מבחינה קוגניטיבית מעימות מהקטסטרופות שהם פוחדים מהם, צריכים את המבנה של חשיפה דמיונית בנוסף לחשיפה הממשית.

ברוב המקרים, זה משנה רק מעט אם גירויים מעוררי חרדה הוצגו באופן היררכי - מתחילים עם הגירוי שגורם הכי פחות מתח ומתקדמים לזה שגורם להכי הרבה חרדה, או אם הגירוי שגורם להכי הרבה מתח עולה בתחילה הטיפול.

אולם, תצפיות קליניות הראו שפציינטים יותר מוכנים לקבל טיפול שבה הם ניגשים למצבים מהם הם הכי פוחדים, בהדרגה. לכן אנו משתמשים בהיררכיה של 5-6 שלבים בתוכנית הטיפול. נראה כי זה עונה על האיזון המקובל בין רצון הפציינט לחשיפה הדרגתית והצורך לחשיפות חוזרות [כ 10 מפגשים] לדברים הכי מפחידים.

הדגמת תרגילי החשיפה ע"י המטפל לא נראית כמגדילה את היעילות של החשיפה. עם זאת פציינטים בדר"כ מוכנים לעסוק בתרגילי חשיפה אם המטפל מדגים את ההתנהגות.

שני מחקרים השוו חשיפה בעזרת מטפל וחשיפה עצמית [ללא עזרת המטפל].

ב – 2 הקבוצות המטפל פיתח היררכיה של חשיפה לפריטים אבל הפציינטים קבעו את המהירות שבה עבדו לאורך ההיררכיה. לא נמצאו הבדלים בין הקבוצות מייד לאחר הטיפול. לירון שמעון

חשיפה

ההשפעות היחסיות של חשיפה ותהליכי תגובת מניעה נחקרו ע"י Foa ועמיתיה.

מטופלים אובססיבים קומפולסיבים טופלו ע"י חשיפה בלבד, תגובת מניעה בלבד או שילוב שתי הטכניקות. נמצא בטיפול מאוחר יותר וכן במעקב שהשילוב בין שתי הטכניקות הניב את תוצאות טובות יותר נאשר כל אחת בנפרד. נמצא כי חשיפה השפיעה על לחץ אובססיבי ראשוני ותגובת מניעה השפיעה בעיקר על טקסיות.

Foa ועמיתיה השוו את השפעת השילוב בחיים ובחשיפה דמיונית מול חשיפה בחיים לבד. שני הטיפולים כללו הוראות לתגובת מניעה. למרות שלא נמצאו הבדלים בין שני הטיפולים השילוב נמצא כיעיל ביותר.

למרות זאת כאשר בוחנים טיפולים אינדיבידואלים מוצאים כי חלק מהמטופלים שנחשפו בחיים בלבד חזרו לסורם. יכול להיות שמטופל שיכול להיות נגיש לכל האלמנטים של הפחד שלו במהלך חשיפה בחיים לא יצטרך חשיפה דמיונית בנוסף. אך אינדיבידואלים שנמנעים באופן קוגניטיבי מעימות עם הפחד מהאסון צריכים מבנה דמיוני וחשיפה בו בנוסף לחשיפה בחיים.

ברוב המקרים אין זה משנה אם הגירוי מוצג באופן היררכי מהמלחיץ פחות עד המלחיץ ביותר. אך מתצפיות קליניות נראה כי מטופלים מגיבים טוב יותר לתוכנית טיפולית בה הם ניגשים לפחד בצורה הדרגתית. ולכן אנו מאמצים היררכיה של חמש או שש שלבים.

אנו מוצאים כי זו פשרה בין הרצון של המטופל להדרגתיות לבין הצורך לחשיפה חוזרת לאובייקט המפחיד (כעשרה טיפולים).

חשוב לציין כי לשיעורי הבית הנעשים על ידי המטופלים בין השיעורים חשובים ונמצאו כתורמים לטיפול מאוד.

נמצא כי אינדיבידואלים מוכנים לקחת יותר חלק בתרגילי חשיפה כאשר המטפל מכניס את ההתנהגות למודל. שני מחקרים השוו בין חשיפה ע"י מטפל מול חשיפה עצמית. Emmelkamp& Van kraanenערכו מחקר כזה. בשתי הקבוצות המטפל פיתח היררכיה של מצבי חשיפה, אך המטופל קבע את המהירות בה הוא התקדם בהיררכיה. לא נמצאו הבדלים בין הקבוצות מיד אחרי הטיפול. Marks השווה בין מטופלים שטופלו ב CMIוחשיפה עצמית לאלה שירי צפריר

שטופלו ב CMIבלבד או חשיפה עצמית בלבד או חשיפה מונחת ע"י מטפל בלבד. נמצא כי חשיפה המונחת ע"י מטפל הניבה תוצאות טובות יותר אך יתרון זה נעלם אחרי שנה. תקופות חשיפה ארוכות יותר נמצאו כיעילים יותר מחשיפה מקוטעת או קצרה. לא נערך מחקר באשר לזמן האופטימלי לחשיפה, אך התצפית הקלינית מציעה כי מטופלים החולים באובססיה קומפולסיה חווים את המתח הרב ביותר עד שלושים דקות ויכולים להמשיך עד תשעים דקות. חשוב מאוד לא לקטוע את החשיפה בזמן שהמטופל נמצא ברמת לחץ גבוהה ולכן טיפול בחשיפה ייערך לפחות 45 דקות. רואים בבירור שטכניקות של חשיפה מפחיתות של אובססיה קומפולסיה.

כאשר השוו משתנים שונים של תוכניות חשיפה לא נמצא הבדל בין האחד לשני מלבד אורך החשיפה: חשיפה ארוכה טובה יותר מחשיפה קצרה.

אין הוכחה אמפירית באשר לדחיפות של מפגשי החשיפה. תצפית קלינית מציעה מפגשים יומיים. אך במקרים קלים בעיקר אלו עם מעט טקסים שניים שלושה מפגשים בשובע יכולים להספיק.

באופן כללי נמצא כי 83% מהמטופלים שטופלו בטכניקה זו הוגדרו כמגיבים לטיפול.

תגובת מניעה

למרות שתרגילי חשיפה מפחיתים הימנעות פסיבית מגירוי אובססיבי זה אינו משמיד טקסים קומפולסיביים. כדי להפחית את הצורך בטקסיות מטופלים מתבקשים להימנע מכל התנהגות טקסית כלשהי במהלך הטיפול. המטפל מבקש מהמטופל לעקוב אחרי הטקסים הראשיים שלו ולגייס עזרה של אדם תומך. תפקיד האדם התומך זה לספק עידוד ולהזכיר למטופל את הרציונל ואת ההוראות לתגובת מניעה. האדם התומך צריך להיות מוכן להתנגד למטופל ולדחפים שלו לטקסיות. אך חשוב מאוד שהאיש התומך לא יתקוף את המטופל מילולית או פיזית כדי למנוע זאת. המשמעת החמורה שיש בהוראות של תגובת מניעה משתנים ממחקר למחקר וזה נע בין רחיצה נורמלית ללא השגחה ועד מניעה לחלוטין מרחיצה לימים ספורים, תחת השגחה. רמת ההשגחה אינה נמצאת כמשפיעה על תוצאות הטיפול. עם כל זאת המידע הנוגע לתגובת מניעה ולהוראותיה פחות ברורים. תצפיות קליניות מצאו כי מטופלים מסתדרים יחסית טוב יותר להוראות נוקשות אולי בשל כך שאין הם צריכים להחליט אם רחיצה מסוימת היא נורמלית או טקסית. טקסים מנטאליים קשים יותר לטיפול מאשר טקסים ממשים, קרוב לוודאי שזה בשל הזמן המועט שבין הופעת הדחף לביצוע ריטואל מנטאלי ועד העשייה ממש,וכן למטופל מעט שליטה על הופעתן.

בפיתוח הוראות לתגובת מניעה כדי לטפל בטקסים מנטאליים, המטפל חייב להבחין בין תהליכים קוגניטיביים המרמזים על ריטואל לבין אלו הבאים להפחית תסכול ולחץ הקשורים לאובססיה. אבחנה זו חשובה כי הטיפול בחשיבה האובססיבית דורשת חשיפה והטיפול בחשיבה ריטואלית דורשת תגובת מניעה. צורה אחת להתנהגות ריטואלית שמתעלמים ממנה הרבה פעמים היא הצורך בחיזוקים. למרות שלא כל בקשה למידע או חיזוק הוא קומפולסיבי, כאשר בקשות אלו חוזרות על עצמן ונהיות סטריאוטיפיות הן משרתות את אותה פונקציה שמשרתים הטקסים ה קומפולסיביים, ולכן יש צורך לטפל בהם בתגובת מניעה. מטופלים נשענים על אדם ספציפי כגון: בן זוג, הורה או חבר קרוב לחיזוקים. תגובת מניעה למחפשי חיזוקים כוללת בתוכה הוראות למטופל לא לחפש חיזוקים וכן לאלו המספקים את החיזוקים לא לעשות זאת יותר.

קרוב לוודאי שסירוב לנתינת חיזוק יגרום לתסכול וכן חרדה מוגברת.

על המטפל לעזור למטופל ולאיש התמיכה שלו למצוא תגובות שמצד אחד לא יספקו חיזוק ומצד שני לא יעוררו קונפליקטים פוטנציאלים. לדוג' אישה שמוטרדת מאוכל מזוהם פיתחה טקס בו היא שאלה את בעלה אם מוצרים מסוימים מקולקלים. לפני טיפול, החלט שאם האישה תמעד ותבקש חיזוק מבעלה, בעלה יענה לה בצורה הבאה:"אני מרגיש שאת מחפשת חיזוקים שוב, ובגלל שאני אוהב אותך ורצה לעזור לך להבריא, אני לא אענה לשאלתך."

עכשיו נבחן את השיטה של "טיפול חשיפה-מניעה" מול שיטות טיפול אחרות:

טיפול חשיפה-מניעה קבוצתי מול פרטני

בגלל העלות הגבוהה של הטיפולים ומיעוט מומחים בתחום עלה הצורך לפתח מערך טיפול קבוצתי בטכניקה זו על מנת להנגיש את הטיפול .

בבחינת ההבדל בין קבוצה לפרטני – לא נמצאו הבדלים משמעותיים – שתיהן מביאות תוצאות טובות בערך באותה מידה, אם כי אצל הפרטניים שקיעת התסמינים היתה מהירה יותר.

התערבות משפחתית מולהתערבות פרטנית בטיפול בחשיפה-מניעה

ממחקרים עלה כי אין הבדל אם בן הזוג לקח או לא לקח חלק מבחינת התוצאות. נמצא גם שמתח בתוך הנישואין אינו מנבא תוצאות.

מחקר נוסף:

נלקחו רווקים ונשואים הסובלים מOCD וקיבלו טיפול – הרווקים פרטני והנושאים – זוגי במשך 12 שבועות. בשני המקרים רמת התגובה לטיפול הוגדרה כ"בינונית".

בטיפול המשפחתי  - בן הזוג( או הילד , ההורה ) קיבל תמיכה על ידי שיעורי הבית, הדרכה, שיטות הרפייה, וקיבל הנחיה להיות תומך ומכיל.

מחקר זה בעייתי מבחינת המיהמנות והתקפות שלו, אבל הוא מלמד ומנחה אותנו על חשיבותו של חינוך פסיכו-סוציאלי על ההפרעה לבני משפחתו של הסובל, על השלכותיה ושלבי הטיפול בה.

תמיכה משפחתית הינה קריטית. 

טיפולים קוגניטיביים

בזמן האחרון טיפול קוגניטיבי שויך להפרעה אובססיבית קומפולסיבית. Salkovskis& Warwickדיווחו על מקרה בו טיפול קוגניטיבי שומש כנלווה לחשיפה וכתגובת מניעה עם אובססיבי קומפולסיבי. בתחילה אישה זו הגיבה טוב לטיפול ביהביוריסטי אך חזרה לסורה בעקבות דיכאון עמוק. המשך חשיפה נכשל אך לאחר 10 מפגשים של טיפול קוגניטיבי בשילוב עם חשיפה ותגובת מניעה, המטופלת השתפרה באופן ניכר.

במחקר נוסף נמצא כי השילוב בין טיפול קוגניטיבי, טיפול בחשיפה ותגובת מניעה השפיע רבות בבן נוער שהיתה לו הפרעה אובססיבית קומפולסיבית. Emmelkampועמיתיו דיווחו על שני מחקרים קטנים שהשוו טיפול קוגניטיבי המבוסס על שיטת ה A-B-Cשל Ellisעם חשיפה עצמית ותגובת מניעה. הטיפול כלל 6 מפגשים במשך 4 שבועות. מיד לאחר הטיפולים לא נמצאו הבדלים בין שני הטיפולים. Emmelkampוחברו Beensמצאו שחשיפה ותגובת מניעה בנפרד היו אפקטיביים בדיוק כמו השילוב של טיפול קוגניטיבי וחשיפה ותגובת מניעה. נראה כי שטכניקות קוגניטיביות אפקטיביות בהפחתת חומרת הסימפטומים של הפרעה אובססיבית קומפולסיבית, בעיקר שמשתמשים בו בשילוב עם טכניקות חשיפה ותגובת מניעה. שירי צפריריש צורך המחקרים נוספים לפני שניתן להגיע למסקנות חותכות בדבר היעילות של טכניקות קוגניטיביות.  

תרופות סרוטונרגיות

לאחרונה השימוש בתרופות סרוטונרגיות בטיפול בהפרעה אובססיבית קומפולסיבית קיבל הרבה תשומת לב. מתוך מנוגדי הדיכאון התלת מחזוריים ה CMI נחקר בצורה הרחבה ביותר. בניסיונות מבוקרים של ה CMIמול פלסמו, נמצא ה CMI כמשפיע יותר. תוצאות דומות נמצאו עם פלובוקסמין (serotonin reuptake inhibitor). סוג נוסף הוא ה fluoxetineשנמצא כמשפיע בהפחתת אובססיה קומפולסיה. מחקרים מראים שעד 60% מהמטופלים מראים תגובה לתרופות מקבוצה זו, אך ממוצע הצלחת הטיפול הוא בינוני במקרים הטוב ביותר. בנוסף ההשפעה נמשכת רק במהלך השימוש בתרופה. במחקר המשך כי 90% מהמטופלים חזרו למצבם הקודם תוך כמה שבועות מרגע הורדתם מה CMI.

שילוב טיפול ביהביוריסטי ופרמקולוגי

מעט מחקרים בחנו את האפקט של השילוב בין חשיפה ותגובת מניעה לסרוטונין אינהיביטורים. Marksחקר את השילוב בין CMIלטיפול ביהביוריסטי אצל 40 מטופלים עם הפרעת אובססיה קומפולסיה. השפעה גדולה של הטיפול הביהביוריסטי והשפעה קטנה של התרופה נמצאו מיד בסוף הטיפול, אך מכיוון שמשך הזמן שהתרופה נלקחה לבד (4 שבועות) לא ניתן היה להעירך את הטיפול התרופתי כנדרש. נעשה מחקר דומה עם 49 מטופלים עם הפרעת אובססיה קומפולסיה. לתרופה הייתה השפעה קטנה ומשתנה כאשר שולבה עם טיפול ביהביוריסטי, והחוקרים הגיעו למסקנה שחשיפה עצמית בצורה שיטתית היא התערבות מוצלחת יותר מ CMI. בשל מבנה המחקר אין יכולת להגיע למסקנות באשר להשפעת הטיפול הביהביוריסטי על חזרה למצב הקודם מרגע הפסקת לקיחת התרופה. מחקר המשך שנעה לאחר 6 שנים, ונעשה על 34 מטופלים, מתוך המחקר הקודם, לא חשפו שום השפעה תרופתית. תוצאות ארוכות טווח טובות יותר,נמצאו קשורות עם מילוי הוראות החשיפה. מחקר אחד השווה את השפעת פלובוקסמין לזו של חשיפה ותגובת מניעה. נמצא כי שתי התרופות הפחיתו בצורה שווה את הסימפטומים עד סוף השבוע ה 24 וכן גם לאחר חצי שנה. בבדיקה שנעשתה סמוך לסוף המחקר, נמצא כי שלמטופלים שעברו טיפול משולב, השפעה מעט טובה יותר מאשר אלה שעברו טיפול ביהביוריסטי בשילוב עם פלסבו. אך אפקט זה נמצא רק במדדי דיכאון. ערכנו מחקר עם 62 מטופלים בהפרעת אובססיה קומפולסיה, כדי לבדוק את ההשפעות לטווח הארוך של חשיפה אינטנסיבית ותגובת מניעה וכן תרופות סרוטונרגיות. המטופלים טופלו בתרופות סרוטונרגיות, טיפול ביהביוריסטי אינטנסיבי, או טיפול ביהביוריסטי אינטנסיבי עם נתינת תרופות לסירוגין. כל המטופלים זומנו למעקב המשך עפ"י ראיון טלפוני. עבור מטופלים שבזמן המעקב המשך היו ללא תרופה כלשהי, אלה שעברו טיפול ביהביוריסטי לבד או בשילוב עם תרופה, דיווחו על סימפטומים פחות חמורים מאשר אלו שטופלו בתרופה לבד. מטופלים שבזמן המעקב המשך נטלו תרופה כלשהי נמצאו כמגיבים באופן שווה בלי קשר לכך שעברו טיפול ביהביוריסטי לבד או שנטלו תרופה או שילוב שניהם. נראה כי מטופלים שטופלו טיפול ביהביוריסטי שמרו על כוחם יותר ממטופלים שטופלו ע"י תרופות סרוטנרגיות שהופחתו לאט לאט. תרופות מייצרות יתרון לטווח ארך בדומה לטיפול ביהביוריסטי אך יש צורך שמהטופל ימשיך לקחת את התרופה.

הערכה

בעקבות ראיון דיאגנוסטי לוודא את המצאות הפרעת האובססיה קומפולסיה, רצוי לכמת את חומרת הסימפטומים ע"י אחד או יותר מהכלים שיוזכרו.הכימות יעזור למטפל בהערכת הצלחת הטיפול לכל מטופל בנפרד.

הדירוג

המעריך מדרג את המטופל על סקאלה של שמונה נקודות בכל אחד משלושת התחומים הבאים: חרדה-תסכול,התחמקות,טקסיות.

על סמך נתונים הנאספים בראיון קודם, המעריך מזהה שלוש בעיות עיקריות בכל אחד מהתחומים ומדרג את חומרתם. כאשר המטפל מדרג את רמת החרדה-תסכול של המטופל יש לקחת בחשבון כמה המטופל מרגיש לחוץ כאשר מתעמת עם הסיטואציה או עם האובייקט, באיזה תכיפות נהייה לחוץ ובאיזה מידה המטופל משוכנע שהתוצאה המאיימת תתקיים. לדוג' אם מטופל מודאג מזיהום, המטפל צריך לאבחן את שלושת הגירויים העיקריים ולדרג כל אחד בנפרד. לאחר מכן על המטפל להעריך באיזה רמה המטופל נמנע מסיטואציות הקשורות לגירוי המזוהה. לדוג' אם הפחד העיקרי הוא לכלוך, הגירוי העיקרי יהיה שירותים ציבוריים. לאחר מכן על המטפל לדרג את חומרת שלושת הטקסים הקומפולסיבים העיקריים. החומרה נמדדת עפ"י שירי צפריר

דחיפות ומשך הריטואל. לדוג' הדירוג של החומרה של טקס שמתבצע 75 פעמים ביום ונמשך 30 שניות בכל פעם ידורג עפ"י התדירות הגבוהה, ובריטואל שמתבצע רק פעמיים ביום אך נמשך 90 דקות כל פעם ידורג עפ"י משך הטקס. למרות שחוקרים רבים השתמשו בדירוגים דומים במחקרים הפרעות אובססיביות קומפולסיביות מידע אודות הנתונים הפסיכומטריים שלהם כמעט ולא קיים. נמצא כי יש הסכמה כאשר המדד בשימוש שני מטפלים, אך יש פחות הסכמה כאשר מדובר בדירוגים של מטפלים מול מטופלים. הסקאלה של ( Y-BOCS) Yale-Brownשל הפרעה אובססיבית קומפולסיבית הוא כלי שהתפתח לאחרונה והוא ממולא ע"י המראיין.

ה ( Y-BOCS) כולל בתוכו 10 קטגוריות כאשר כל אחד מהם מדורג על סקאלה של 5 נקודות. המעריך מדרג עפ"י הזמן שהאובססיה והקומפולסיה לוקחים, מידת ההתערבות בתפקוד, רמת הלחץ, ניסיון להתנגד לסימפטומים ורמת השליטה בסימפטומים. כלי זה הראה עקיבות פנימית ומהימנות. ה CACהוא רשימה שעל פיה ניתן למדוד את המידה בה הסימפטומים מפריעים לתפקוד היומיומי. בתחילה הכלי כלל 62 קטגוריות, אך פותחה גרסה קצרה יותר הכוללת רק 37 קטגוריות. פותחה גם גרסה לדיווח עצמי שכוללת 38 קטגוריות, וגרסה זו נמצאה כמהימנה, תקפה ורגישה לשינויים טיפוליים. מעט כלים לדיווח עצמי בכל הקשור לסימפטומים של הפרעת אובססיה קומפולסיה נגישים. כלים אלה מוגבלים בכך שהם מעריכים רק חלקים מסוימים של ההתנהגות האובססיבית קומפולסיבית ו/או כוללים קטגוריות שאינן קשורות לסימפטומים של הפרעה זו. שירי צפריר

עמ' 58-64

כאשר נכמת את חומרת הסימפטומים של OCD נוכל להעריך את מידת ההצלחה של הטיפול.

הדירוג הוא מ-1 עד 8 בשלושה תחומים :

*חרדה/מצוקה *התחמקות *מעשה חוזר כפייתי

Yale brown מביא מדד ל OCD, יש בו 10 פריטים. 5 פריטים עוסקים באובססיה ו – 5 פריטים עוסקים בקומפולסיביות. וכל סקאלה מדרגים מ- 0 עד 4, כאשר אפס=חוסר סימפטום ו- 4 סימפטומים קשים. המראיין ממלא את הסקאלות.

• המעריך מעריך את הזמן של האובססיה.
• עד כמה זה פוגע בתפקוד.
• רמת המצוקה.
• באיזה מידה הם מנסים לא להיכנע לסימפטומים.
• מידת השליטה שיש להם על הסימפטום.

ישנם עוד כל מיני סוגים של מדידת ה COD.

ישנם כמה סוגים – קומפולסיות קצרות המתבצעות המון פעמים וארוכות הנמשכות כל היום, ועלינו כמטפלים מוטלת המשימה לגלות את החלק אותו תופסת הקומפולסיה בחיי המטופל על מנת לאבחן ולדרג נכון את הבעיה:

• עלינו לבדוק מתי/באיזה הקשר/בנוכחות מי המטופל מרגיש חרד מהגירוי
• מהי רמת החרדה המדווחת?
• האם יש דירוג – במקרה של אובססיה לניקיון – שירותים בבית פחות מעוררי חרדה משירותים ציבוריים? עד כמה?
• מי רמת ההימנעות?
• מהי חומרתן של הקומפולסיות העיקריות בהן נוקט האדם?

בעיקרון – סולמות מדידה אלה – הערך שלהן נובע בעיקר מההתחשבות שלהן בתהליך הטיפולי ובדגשים שהם נותנים.

שיטה אחרונה – רשימת הפעולות הקומפולסיות compulsive activity list .

יש בעיה עם שיטה זו כיוון שהיא מונה רק קומפולסיות ספציפיות ולא כוללת את כולן (מסתבר שיש מגוון...) למרות שהיא נמצאה תקפה ומהימנה.

ראיון ראשוני

אחרי שאבחנו OCD, לפני שמתחילים את הטיפול, על המטפל לקבוע מפגש עם המטופל של בין 4-6 שעות. בפגישות האלה ישנם 2 מטרות:

1. אסיפת אינפורמציה החיונית לפיתוח תוכנית טיפולית, ז"א על המטפל לאבחן אותות ספציפיים של מצוקה/התחמקות/מעשים כפייתיים חוזרים ותוצאות שהמטופל מפחד מהם.
2. על המטפל לפתח קשר ויחס טוב עם המטופל. אחרת המטופל יגיב פחות טוב לטיפול [לא ירגיש נוח לחשוף את עצמו למצבים בהם הוא יהיה חרד]

 
חלק מהאינפורמציה הנאספת בפגישות האלה זה דברים הגורמים לפציינט אותות מצוקה. יש 2 גורמים למצוקה של המטופל

1. חיצוני – מוחשי 2. פנימי [מחשבות, דימויים]

המטופל מפחית את המצוקה המתלווה לפחדים שלו ע"י או - *התחמקות פאסיבית *התחמקות אקטיבית. 
 

גירויי פחד חיצוניים

רוב האנשים האובססיביים קומפולסיביים חשים פחד כתגובה לגירויים ספציפיים בסביבה – חפצים/אנשים או מצבים. אותו גירוי ספציפי יקבל ביטוי שונה אצל כל אדם.

על מנת שהטיפול יהיה אפקטיבי, על המטופל להתעמת עם מקור הפחד במהלך הטיפול, אחרת המצב יחזור על עצמו. [איסוף הנתונים נעשה ע"י סקאלות הדירוג, בהם מדרג המטופל את רמת החרדה שהוא מצפה לחוות בפגישה עם המצוקה] אך עליו גם להיפגש ממש עם הפחד במהלך הטיפול.

גירויי פחד פנימיים עליזה קסל

נובע מדימויים, דחפים, מחשבות שהאדם חושב שהם מציקים, מביישים או מגעילים. למשל הדחף של אדם לדקור את הילד שלו זה גורם לו מצוקה.

• גירוי פנימי נובע מטריגר חיצוני [כמו ראיית סכין בדוג' לעיל]

במקרים רבים המטופל מפחד להביע את המחשבות האלה בגלל שהוא מתבייש מהם או מהפחד שהם יתגשמו.

- המטפל צריך לעודד אותו לדבר על זה ע"י גישה נטרלית ושאלות ישירות.

המטפל גם צריך להסביר לו שגם ל- 85% מהאנשים הנורמלים יד מחשבות כאלה.

ושמאוד חשוב לבטא את המחשבות האלה כי זה חלק מהטיפול.

צריך להדגיש למטופל את ההבדל בין מציאות לדמיון, ושיש הבדל בין מחשבות לפעולות.

המטפל צריך להדגיש למטופל שזה שהוא חושב כאלה מחשבות לא אומר שהמטופל רוצה שהמחשבות האלה יקרוץ

התוצאות שהם מפחדים מהם

ה- OCDמפחדים מהתוצאות שיקרו אם הם לא יעשו את המעשה הכפייתי. לא כולם יודעים בדיוק מה תהיה התוצאה, יש כאלה שחושבים שאמנם לא יהיה אסון אבל הם לא יכולים לסבול את המצוקה הנפשית של אי עשיית המעשה הכפייתי.

יש כאלה שמפחדים שאם הם לא יעשו את המעשה הכפייתי החרדה שלהם כ"כ תגבר עד שהם יחטפו התמוטטות עצבים.

חשוב שהמטופל יאבחן את הפרטים הספציפיים של תוצאות הפחד על מנת לתכנת תוכנית חשיפה אפקטיבית. לדוג' – יש אנשים שייפחדו מאותו דבר אבל מושא הפחד יהיה שונה לגמרי – שני אנשים שפוחדים מאש אבל האחד פוחד לעזוב את החדר אחרון כי אז הוא יצטרך לבדוק 80 פעם שסגר את הגז, אבל האחר יפחד מהאש רק כשהוא הולך לישון והילדים בבית. על מנת להצליח בטיפול ולחשוף את המטופל לגירויים הנכונים עבורו חייבים להבין בדיוק מהו מוקד הפחד .

דגשים לטיפול

כדי שתהיה הצלחה בטיפול, צריך לנוע כל התנהגות מתחמקת אובססיבית. ולכן המטפל צריך לאסוף את כל האינפורמציה על המטופל.

התנהגות אובססיבית יכולה להתחלף במהלך הטיפול. צריך לברר את ההיסטוריה של ההפרעה. אינפורמציה כזאת יכולה לתת תמונה יותר טובה על האיום.

כמו כן עלינו להכיר את הסוגים השונים והשיטות המגוונות בהן נוקטים המטופלים על מנת להסתיר מאיתנו את הקומפולסיות – יש קומפולסיות גלויות ויש סמויות – כל התנהגות/חשיבה מפחית חרדה שנבה מאובססיה נחשבת קומפולסיה ועלינו להתייחס לכך בטיפול.

הימנעות פאסיבית – לא ללכת לשירותים ציבוריים

הימנעות אקטיבית – לבצע טקס שטיפת ידיים 7 פעמים לפני שיוצאים מהשירותים

2 סיבות למה אנשים באמת סובלים מהקומפולסיות:

1. קשה מאד להגיע לרמה המושלמת של ניקיון, סדר וכו' וזה מתסכל אותם ודוחף אותם לטיפול
2. זה גוזל המון זמן ופוגם באיכות החיים בכל הרמות – עבודה, משפחה, חברים וכו'.

למטופלים יש נטיה לפתח קומפולסיות חדשות חלופיות לאחר שהצליחו להפטר מהישנות, ועלינו להיות ערים לכך וליידע על דפוס שכיח זה את המטופלים.

היסטוריה של ההפרעה והטיפול

לרבים מהמטופלים קשה לאמוד מתי התחילו התסמינים של ההפרעה בגלל שהם התחילו לפני שנים רבות (הם לא זוכרים את עצמם בלעדיהם).

חשוב לזכור כי לאנשים יש נטייה להיקשר לאובססיות והקומפולסיות שלהם – זה נהפך לחלק מהם, ולכן כ"כ קשה לוותר עליהם.

כמו כן – חשוב מאוד ללמוד על טיפולים קודמים מבחינת מהלכים, תוצאות, תובנות וכו'.

ישנה קשת שלמה של סיבות למה טיפול לא הצליח ולא הכל בהכרח קשור לטיפול עצמו (חשיפה לא נכונה וכו') – ישנן סיבות כמו  - לחץ בעבודה, משבר במשפחה וכו'

טיפול שנכשל בעבר – לא בהכרח ינבא כישלון בעתיד בגלל סיבות אלה וגם כי לפעמים המטופל יסביר את הסיבות בעצמו.

לסיום – חשוב להתייחס ולדון עם המטופל לגבי הציפיות שלו מהטיפול.

תפקוד חברתי

בעיקרון הנושא כבר ברור שזה פוגע באיכות הנישואין, קשרים בין אישיים, אינטימיות וכו'.

מה שחשוב עוד לזכור זה שלפעמים התפקוד החברתי יכול להצביע על צורת חשיפה נכונה – למשל – מטופל שחושש מניקיון בעיקר כשילדיו בסביבה – נחשוף אותו בהדרגה בשלב כשלהו ללכלוך בסביבת הילדים ונראה לו ששום דבר לא קורה אם הם מתלכלכים.

מצב רוח

אנשים עם דיכאון ו OCD, צריך לבחון כמה ה- OCD אחראי לדיכאון, צריך לדעת מה המצב הדיכאוני של המטופל.

מטופל עם דיכאון חמור ייקח תרופות לפני הטיפול. מטפל צריך להחליט איזה טיפול לתת התנהגותי או תרופתי.

טיפול בתרופות נגד דיכאון כמו CMIאו פלוקסימין יפחיתו סימפטומים של- OCD ושל דיכאונות. מכיוון שאי אפשר להוכיח את יעילות התרופה עד לכ-3 חודשים המטפל צריך להשתמש בכוח השיפוט המקצועי שלו על מנת להחליט האם להתחיל טיפול התנהגותי כאשר הדיכאון מופחת, או לחכות עד שיוכל להעריך את האפקט של הטיפול התרופתי על ה- OCD.  

מטופל צריך להשקיע הרבה מאוד זמן 4-5 שעות ליום. פציינט שלא מוכן להקדיש לזה כ"כ הרבה זמן והם ייקחו טיפול תרופתי. עליזה קסל

למרות שכמה מטופלים עם דיכאונות רציניים ו OCD(התנהגות כפייתית) יצאו נרכשים מטיפול התנהגותי מחקר מציע שדיכאונות חמורים יכולים להגביל את היקף ולהשאיר את הסימפטומים של ה-OCDשאותם הטיפול מנסה לצמצם.

ולכן זה חשוב להעריך את "מצבו" של מצב הרוח של המטופל לפני תחילת הטיפול ההתנהגותי. מטופלים עם דיכאון חמור צריכים לטופל ע"י תרופות נגד דיכאון או ע"י טיפול קוגנטיבי על מנת להפחית את הסימפטומים של הדיכאון לפני תחילת הטיפול ההתנהגותי בשביל ה- OCD. 
 

הטיפול

איך המטפל צריך להחליט איזה טיפול מתאים לאיזה מטופל?

המטפל והמטופל יכולים לבחור בין טיפול תרופתי, התנהגותי או שילוב של שניהם.

שום טיפול לא יעיל עם כל המטופלים ואי אפשר לחזות איזה טיפול מתאים למי ולכן ההחלטה צריכה להתבסס על עובדות כגון: זמינות של טיפול, כמות הזמן שהמטופל מסוגל או מוכן לתת לטיפול, המוטיבציה והרצון של המטופל לסבול תופעות לוואי.

האינטנסיביות שבטיפול ההתנהגותי דורשת השקעה של זמן במשך מספר שבועות, רוב המטופלים לא יכולים/רוצים לתרום 4-5 שעות ביום לטיפול, למטופלים כאלה עדיף לתת טיפול תרופתי מכיוון שהוא לא דורש התחייבות להשקעה של זמן.

חלק מהמטופלים לא רוצים (לעיתים קרובות מראים את זה באומרם "אני לא יכול") לחוות את חוסר הנוחות שנגרמות ע"י מניעת תגובה וחשיפה מרוכזת, גם למטופלים האלה כדאי לייעץ להשתמש בטיפול התרופתי.

חלק מהמטופלים חוששים מהפוטנציאל (או שכבר חוו) תוצאות לוואי של תרופות או התוצאות הלא ידועות לטווח הארוך, המטופלים האלו בד"כ מעדיפים טיפול התנהגותי.

מטופלים אחרים מודאגים מההשלכות של כניסה לטיפול ממושך (שלא ידוע סופו) הדאגה הזו מצויה בעיקר אצל נשים שמתכננות ללדת ילדים ויצטרכו להפסיק לקחת תרופות בתקופה הזו, לאנשים כאלה מומלץ טיפול התנהגותי.

התוצאות לטווח הארוך של איחוד בין טיפול תרופתי וטיפול התנהגותי לא ברורים ולכן זה עוד מוקדם להמליץ על טיפול מסוג זה.

ישנם אנשים שמתחילים טיפול התנהגותי וכבר לוקחים תרופות נגד דיכאון ובגלל שלא הוכח שתרופות אלו מזיקות ליעילות של הטיפול ההתנהגותי מומלץ שהחולה ימשיך לקחת את התרופות, אם נראה שהן עוזרות לטיפול. אבל אם החולה לא ראה שיפור הפסקת לקיחת התרופות בזמן/לפני הטיפול צריכה להילקח בחשבון. התחשבות מיוחדת צריכה לירון לוי

להינתן לחולים עם דיכאון חמור שחופף ל- OCD, מומלץ שחולים אלו יטופלו בתרופות אנטי-דיכאוניות או בטיפול קוגנטיבי בתקופת הדיכאון, לפני הכניסה לטיפול התנהגותי אינטנסיבי.

חשיפה מרוכזת ומניעת תגובה.

תוכנית הטיפול מכילה- 4 שלבים:

1. איסוף מידע.
2. חשיפה מרוכזת ומניעת תגובה.
3. ביקור בית.
4. אחזקה והמשך מניעה של השלב.

 
1. איסוף מידע ותכנון הטיפול.

השלב הראשון של איסוף המידע הוא אבחון שהמחלה המרכזית של המטופל היא- OCD.

השלב השני הוא להעריך האם המטופל צריך טיפול התנהגותי.

אנחנו ממליצים שאנשים שמשתמשים בסמים או באלכוהול ואנשים שלוקים בהזיות יהיו מטופלים ע"י טיפול ל- OCD, אבל אנשים שלוקים בדיכאון חמור צריכים קודם לטפל בדיכאון ורק אח"כ לעבור לטיפול ב- OCD.

השלב השלישי הוא לבדוק אם למטופל יש את המוטיבציה לעמוד בדרישות של הטיפול. חשוב להסביר למטופל את הרציונל שעומד מאחוריי הטיפול. כמו כן, חשוב להסביר למטופל כל שלב בטיפול שהוא יעבור לפרטיו כדי שהוא לא יהיה מופתע כאשר הטיפול יתחיל. אם המטופל לא מראה מוטיבציה חזקה והתחייבות לטיפול עדיף לדחות את יישום הטיפול או להציע טיפול חלופי (תרופתי או טיפול התנהגותי פחות אינטנסיבי).

ברגע שהחולה נמצא מתאים לטיפול זה, מתחיל שלב איסוף המידע בשביל תכנון הטיפול. השלב הזה לוקח בין 4-6 שעות שמחולקות על פני 2-3 ימים. במשך השלב הזה המטפל אוסף מידע בנוגע לסימפטומים של האובססיה, היסטוריה כללית והיסטוריה של טיפול ב-OCDאצל המטופל.

בשלב זה האידיאל הוא לדבר עם המטופל, תוכנית הטיפול מתוארת לפרטים ומלמדים את המטופל לשקף את הטקסים שלו. חשוב לדבר על הרציונל של הטיפול ולתאר את הלך הטיפול לפרטיו. הטיפול דורש שהמטופל ינטוש את הרגלי האובססיה שלו ולכן הוא/היא יחושו לזמן מה חוסר נוחות, אם המטופל לא מבין למה הוא צריך לחוות את ההרגשה הזו או שאינו משוכנע שהטיפול יעבוד, מן הסתם הוא לא ימשיך את הטיפול כראוי וישבש את הצלחתו.

רציונל הטיפול מתואר כך:

"יש לך מנהגים שכידוע נקראים- OCD(התנהגות כפייתית), אלה מנהגים של מחשבה ותחושה ומעשים שגורמים לאי נוחות, הם מעייפים וקשה להפטר מהם לבד. בד"כ המנהגים כוללים מחשבות דמיוניות או דחפים שבד"כ באים למחשבה שלך כשאתה לא רוצה אותם. יחד עם המחשבות האלה יש לך רגשות חרדה בלתי רצויים ודחף חזק לעשות משהו כדי להפחית את ההרגשה הזו, המעשים האלה חוזרים על עצמם ואנחנו קוראים להם ריטואל.

לצערנו כפי שאתה יודע הריטואל לא עובד כ"כ טוב והחרדה פוחתת לזמן קצר ואח"כ חוזרת ובסופו של דבר אתה מוצא את עצמך חוזר על אותה הפעולה שוב ושוב כדי לנסות להפחית את החרדה, ההקלה של הריטואל היא זמנית בלבד וקצרה ולעיתים לא מופיעה ובסופו של דבר אתה מוצא את עצמך מבזבז כ"כ הרבה זמן ואנרגיה על המנהג הזה  וצדדים אחרים בחייך מוזנחים.

הטיפול שאנחנו נתחיל נקרא חשיפה ממושכת ומניעת תגובה, הוא נועד "לשבור" שני סוגים של קשרים. הראשון הוא הקשר בין האובייקט או הסיטואציה לתחושת החרדה – המצב או המחשבות שיוצרות את המצוקה הזו. [השתמש במידע שאספת לדוג': "בכל פעם שאתה נוגע במשהו שקשור לשתן אתה מרגיש מצוקה, חרדה או מזוהם."]

הקשר השני שאנחנו רוצים לשבור הוא זה שבין ביצוע הריטואל וההרגשה של פיחות בחרדה או במצוקה. במילים אחרות לאחר שאתה מבצע [פרט את הריטואל הספציפי של המטופל] אתה באופן זמני מרגיש פחות חרדה ולכן אתה ממשיך לנהוג כך בתדירות גבוהה. הטיפול שאני מציע ישבור את הקשר האוטומטי בין הרגשת חוסר הנוחות/חרדה/זיהום מ[פרט את האובססיה] לבין הריטואל שלך. זה גם יאמן אותך לא לנהוג בריטואל כאשר אתה מרגיש חרדה".

לאחר הצגת רציונל הטיפול, המטפל צריך להתחיל לאסוף אינפורמציה לגבי הסימפטומים של ה- OCDשל המטופל. הרציונל של איסוף המידע ותיאור הטיפול מתואר כך:

"ב-2 הטיפולים הבאים אני אשאל אותך שאלות לגבי המצבים הרבים והמחשבות שגורמות לך אי-נוחות או חרדה, אנחנו נדרג אותם לפי רמת החרדה שהם גורמים לך בסולם של מ-0 עד -100 כאשר משמעות 0- ללא חרדה בכלל ומשמעות 100- החרדה/פאניקה הגבוהה ביותר. הטיפול כולל עימות שלך עם מצבים ומחשבות שאתה מתחמק מהם מכיוון שהם גורמים חרדה ודחף לבצע מנהגים (ריטואלים).

למה אנחנו צריכים לחשוף אותך למקומות ואובייקטים שיגרמו לך אי נוחות, מצבים שניסית להתחמק מהם בכל מחיר?

אנחנו יודעים שכאשר אנשים נחשפים למצבים שמהם הם פוחדים, החרדה יורדת בהדרגתיות. דרך החשיפה הקשר בין החרדה וה[פרט את האובססיה] ייחלש, מכיוון שאתה תיחשף שוב ושוב לאותם מצבים ובהדרגתיות רמת החרדה שאתה חש כתוצאה מאותם מצבים תרד". (הביטואציה)

להרבה אנשים שסובלים מהתנהגות כפייתית, האובססיה מתרחשת בתוך הדמיון שלהם ואין לה כל קשר למציאות. זה הופך את ביצוע החשיפה לבלתי אפשרית. לדוג' אם אישה מפחדת שהבית שלה יישרף, אנחנו לא רוצים שהבית שלה יישרף באמת רק על מנת לגרום לה להיחשף למצב שממנו היא חרדה, בדומה לכך אדם שפוחד שהוא דרס מישהו והוא שוכב עכשיו על הכביש לא יכול להיחשף במציאות לסיטואציה כזאת.

אם עימות עם הסיטואציה המפחידה הכרחית על מנת להפחית את הקשרים, איך אפשר לעשות זאת בלי עימות עם המצב במציאות?

ניתן להתעמת עם הפחדים דרך הדמיון, וכך אתה תדמה את המצב ואת התוצאות שיקרו אם לא תחזור על הריטואל, במשך החשיפה הממושכת דרך הדמיון רמת החרדה תרד.

"כאשר אנשים עם- OCDנפגשים עם הסיטואציות המפחידות שלהם הם נעשים, חסרי סובלנות או חרדים וחשים צורך עז לחזור על הריטואל שלהם על מנת להוריד את רמת החרדה.

תרגול החשיפה יכול לגרום לאותה חרדה וצורך לבצע את הריטואל, ביצועו מחזק את החרדה ולכן בטיפול צריך למנוע אותו, לשבור את המנהג וזה דורש שתפסיק לבצע אותו למרות שאתה רוצה. ע"י עימות עם הפחדים שלך בלי לבצע את הריטואל, בהדרגתיות אתה תהיה פחות חרד. מטפלים התנהגותיים קוראים לתהליך הזה הרגלה (הביטואציה) ולכן בזמן שלוש השבועות של החשיפה האינטנסיבית הקשר בין ההקלה בחרדה לבין הביצוע של [פרט את הריטואל של המטופל] יהיה חלש יותר ויותר מכיוון שאתה לא תורשה לבצע את הריטואל ודרך זה תגלה שהחרדה פוחתת אפילו בלי ביצועו".

מפגש איסוף המידע הראשוני נועד גם כדי ללמד את המטופל איך לעקוב אחרי ההתנהגות שלו. דיווחים מדויקים של התדירות ושל משך הריטואל חשובים על-מנת להעריך את המשך הטיפול. בחלק מהמקרים הפיקוח משמש תפקיד פעיל בטיפול, המטופל מתחיל להבין שהריטואל לא קורה כל היום והפעולה של פיקוח עליו יכולה להוריד את התדירות שלו ואת משך הזמן שהוא לוקח.

"זה מאד חשוב בשביל תוכנית הטיפול, שתהיה לנו תמונה מדויקת של הזמן שאתה עוסק בחשיבה אובססיבית והתנהגות קומפולסיבית. כאשר יש תמונה מדויקת זה יעזור לי ולך לפקח על ההתפתחות ולהתרגל לטיפול בהתאמה.

ולכן במשך השבוע הזה שבו אני אוסף מידע על מנת לבנות לך את תכנית הטיפול אני מבקש ממך לתעד את הסימפטומים שלך כל יום, לבחון מה היו הטריגרים להרגשת החרדה ולדווח במדויק כמה זמן אתה משקיע באובססיה שלך ולכן נקדיש זמן עכשיו ובטיפול הבא כדי לעבור על כמה כללים של איך לתעד את הסימפטום.

הנה כמה דרכים על-מנת לפקח על המחשבות ועל הריטואל שלך"

המטפל צריך לפרט אילו ריטואלים המטופל צריך לתעד, לעבור על ההוראות ולתרגל עם המטופל מילוי של הטופס ע"י שימוש ב"יום דמיוני" בחייו. החוקים הבאים יכולים לעזור בפיקוח על הריטואל:

1. השתמש בשעון שלך על-מנת לראות כמה זמן אתה מוציא על הריטואל.
2. אל תנחש את זמן הריטואל, היה מדויק.
3. רשום את השעה מייד בטופס הפיקוח.
4. אל תדחה את התיעוד לסוף היום או ליום שלמחרת.
5. רשום משפט קצר שמתאר למה ביצעת את הריטואל. (טריגר)

 
לפני תחילת הטיפול המטופל צריך למצוא אדם שיתמוך בו בזמן הטיפול, המטופל צריך לסמוך על אותו אדם בזמן הטיפול, ואותו האדם ("התומך") צריך לעזור ולפקח על הריטואלים גם כן. אם המטופל חש קושי בהתנגדות לדחף לבצע את הריטואל הוא צריך להתקשר לאותו אדם כדי לקבל תמיכה. מכיוון שאותו האדם יהיה חלק מהטיפול המטפל צריך להסביר לו את הרציונל של התפקיד שלו.

המטפל צריך לדאוג שהמטופל והאדם ("התומך") צריכים להסכים על כך שהתומך יכול לתת ביקורת בונה, אותו האדם שנותן את הביקורת צריך להיות מודע לבעיות שעלו בעבר.

לדוגמא ב' שמשמש כתומך של אשתו ביקר אותה מספר פעמים כאשר "תפס" אותה מבצעת את הריטואל שלה, אותה התגובה לא עזרה לטיפול ולכן המטפל ישב עם הזוג וביחד הם הסכימו על דרך שכן תעזור לאשתו אבל תיעשה בלי להיות ביקורתי.

על ה"תומך" להיות בקשר עם המטפל לפחות פעמיים בשבוע על מנת לקבל מידע בנוגע לש"ב שקיבל המטופל בקשר לחשיפה ולוודא שהוא מבצע את אותן מטלות גם מחוץ למפגשים. בנוסף ה"תומך" בהסכמת המטופל צריך ליצור קשר עם המטפל אם הייתה איזו הפרה משמעותית של הטיפול (כגון סירוב לעשות ש"ב, חזרה מרובה על הריטואל)

מפגש איסוף המידע השני.

בתחילת הטיפול השני המטפל צריך להקדיש זמן לטופס הפיקוח העצמי של המטופל זה כולל בדיקה של התיאור, מצבים שגרמו להתנהגות ריטואלית ולהציע ביקורת בונה אם צריך.

צריך להזכיר למטופל שהוא צריך להשתמש במשפט או שניים על מנת לתאר את מצבי הקושי, המטפל צריך גם לבדוק את התזמונים של המטופל ולהזכיר לו כמה הם חשובים.

הפקת תוכנית טיפול

המטרה של איסוף המידע הוא איסוף פרטי מידע על הסימפטומים- ובהתבסס על מה שנלמד- פיתוח דרך טיפול ביחד עם החולה. המשפטים הבאים הם משפטים מנחים לעיצוב הטיפול:

• פריטים שחושפים (חפצים, מצבים, מחשבות שמעוררות חוסר נוחות) נבחרים ע"י הפציינט בהתאם לדווח העצמי שלו.
• הפריטים האלו מאורגנים בסדר הירארכי בהתאם לרמת ה SUD ומוצגים בסדר עולה, כשנקודת ההתחלה היא נקודת האמצע. לדוגמא: אם הפריט האחרון מעורר 100 SUD אז הפריט שמעורר 50 SUDיוצג ראשון.
• חשיפה לפריט המפריע ביותר צריכה להיות מוצגת לא מאוחר מהפגישה השישית של הטיפול.
• פגישות 7-15 הם חזרה על פגישה 6 עם תוספות של התמקדות בהיבטים של המצב שעורר את חוסר הנוחות.
• אם פריט הושמט בהיסח הדעת צריך להעלות אותו בפגישות הבאות.
• אפשר להשמיט חשיפה לפריט שלא עורר חוסר נוחות במהלך יומיים.

 
מספר סצנות, של חרדה שעולה בהדרגה, צריכות להיות מוכנות מראש לטיפול. כל סצנה צריכה ליצור תמונה דמיונית למטופל עם תוצאות של דאגות ופחדים חמורים יותר. ככל שיש יותר פרטים בתיאור כך תגדל היעילות. צריך לתת דגש שווה ולכלול תיאורים של מצבים חיצוניים ומחשבות, דימויים ותגובות פיזיולוגיות במצבי פחד.

דוגמא לסצנה שחושפת לדמיון:המטפל מתחיל לתאר את הסצנה למטופל: "עכשיו תדמייני שאת יושבת פה בחדר על כסא לידי. אמך נכנסת לחדר. היא אומרת:"שלום,לא התראינו מזמן". היא מתקרבת ונוגעת בך. רוצה לחבק אותך. היא נדהמת שנתת לה לחבק אותך ואומרת : "אני יכולה לחבק את בתי שוב". עכשיו את מרגישה הרגשה מזוהמת, מלוכלכת. את יכולה להרגיש את הידיים שלה. את מרגישה שזה לעולם לא יעבור. את רוצה שאמך תעזוב ואת רוצה להתקלח ולהרגיש נקייה שוב. את לא מסוגלת להגיד כלום. את נותנת לה להחזיק בידך ולחבק אותך. את לא מסוגלת לזוז. את נדהמת מהרגשת הזיהום. אמך שואלת:"האם את מפחדת ממני?" את רוצה להסביר לה כמה את מפחדת אבל את לא אומרת כלום. את נותנת לה לשבת לידך,קרוב. את מרגישה את הזיהום בכל גופך. היית רוצה לרוץ החוצה ולצעוק ולא להיות בקשר איתה יותר אבל את נשארת לידה ומרגישה שלעולם לא תהיי נקייה. ההרגשה של הזיהום מתפשטת ועוברת בכל גופך. אמך אומרת לך משהו אבל את לא מסוגלת להקשיב. את כל כך מצוברחת והלב שלך דופק מהר. את מרגישה שאת עומדת להתעלף אבל משהו מכריח אותך להישאר ולהקשיב. את רוצה לרוץ לחדר הסמוך אבל את מבינה שתצטרכי להתמודד עם העובדה שאת לא יכולה יותר להתעלם מאמך. את מרגישה לכודה. היא לעולם לא תלך ותמיד תמשיך לזהם אותך. לעולם לא תרגישי חופשייה. איך את מרגישה עכשיו?!?"

תיאור שיעורי בית-

בסוף פגישת איסוף המידע השנייה, המטפל צריך לתאר את משימת שיעורי הבית שתהיה כלולה בטיפול. השיעורים בדרך כלל לוקחים שעתיים-שלוש בתוספת לשעתיים של כל טיפול. השיעורים ייעשו בבית או במקום אחר. אנו ממליצים שהמטופל יבדוק את רמת ה SUDשלו כל 10 דקות במהלך הכנת השיעורים. לפעמים המטופל לא יהיה מסוגל לעבוד 45-60 דקות (בגלל סוג הפעולה- כמו ישיבה בישורתים ציבוריים). במקרה כזה על המטפל למצוא תוכנית שתגרום לו להאריך את הזמן בו הוא מסוגל להכין שיעורי בית (כמו לקחת איתו מטלית בכיס שאיתה הוא ניגב את מושב האסלה ולגעת בה במשך זמן זה במקום).

תקופת הטיפול-

התוכנית כוללת 15 טיפולים של שעתיים שמחולקים על פני 3 שבועות. הטיפול במשך תקופה מצומצמת זו יעיל יותר בתוצאותיו מאשר טיפול שנמשך לאורך תקופה ארוכה. לכן מומלץ לעשות לפחות 3 טיפולים בשבוע (תלוי בחומרת האובססיה).

כל טיפול מתחיל ב10 או 15 דקות של דיון על משימת שיעורי הבית והצגת מהלך היום הקודם (מה שעבר על המטופל).

90 הדקות הבאות מחולקות ל45 דקות של חשיפה לדמיון ו45 דקות של חשיפה חיה (חוויה אמיתית ולא דמיונית).

15 הדקות האחרונות הן זמן לדיון על שיעורי הבית ליום המחרת. הפורמט הזה יכול להשתנות לפי הצורך. למשל:אם למטופל קשה יותר לדמיין, אפשר להקדיש זמן רב יותר לחשיפה החיה, או  במקרה שהחשיפה החיה מצריכה נסיעה למקום מרוחק הפגישה תוקדש רק לנושא זה.

מומלץ שבתחילת המפגש המטפל יסביר למטופל את תוכנית הטיפול לפגישה זו (מה שהם הולכים לעבור יחד במהלך הפגישה) אל לא להאריך בנושא מעבר לכמה דקות. למטופלים יש נטייה להאריך בדיבור על כל מתוך פחד להתקדם הלאה ולהחשף לחרדותיהם. סיה נוספת לכך שהם נוהגים להאריך בנושא זה הוא החיפוש אחר "הרגעה" מצד המטפל שהשיחפה אכן בטוחה- תשובת המטפל לשאלתם צריכה להיות מחושבת משום שהוא לא רוצה להוות תחליף לריטואל שנותן להם תחושת רוגע.

במהלך החשיפה הדמיונית המטופל צריך לשבת בכסא נוח ולקבל את ההוראות הבאות:" היום אתה תדמיין (לתאר סצנה). אני אבקש ממך לעצום עיניים כדי שדעתך לא תוסח. בבקשה תנסה לתאר את הסצנה בתיאור מלא וחי- לא כאילו אתה מספר סיפור אלא כאילו אתה חווה זאת כאן ועכשיו. כל כמה דקות אני אבקש ממך לדרג את החרדה שלך בסקלה מ-0 עד 100. בבקשה תענה במהירות ותנסה לא להתנתק ממה שאתה מדמיין".

החשיפה הדמיונית מוקלטת והמטופל מתבקש לחזור על החשיפה ע"י הקשבה לקלטת כחלק משיעורי הבית. בחשיפה החיה- החשיפה משתנה ממטופל למטופל.

כמה דוגמאות להוראות לחשיפה החיה:

*למטופל שהבעיה שלו היא שטיפה כרונית- "היום אתה תיגע בפריטים בעזרת כל היד ואח"כ תעביר אותם על הפנים ועל הבגדים, כך שתרגיש שכל כולך נגעת בו. אני אבקש ממך לחזור על הפעולה שוב לאורך הפגישה. אני יודע שזה יגרום לך לאי נוחות אבל תזכור שזה יפחית את החרדה בסופו של דבר. תחשוב על הנזק שאתה מפחד שיקרה, למשל:מחלה. אני מצטער שהטיפול הזה קשה וגורם לאי נוחות אבל אני בטוח שאתה מסוגל לעשות זאת. אתה תראה שזה יהיה קל יותר מפעם לפעם. הנה החפץ- עכשיו גע בו".

המטפל צריך לתת למטופל לאחוז את החפץ ואז לגעת בו. כל 10 דקות צריך לשאול את המטופל על רמת החרדה ועל חוסר הנוחות (דירוג מ-0 עד 100)כשהוא מתרכז במה שהוא נוגע.

*למטופל שהבעיה שלו היא בדיקה כרונית- "עכשיו אני רוצה שתשלם את החשבונות שלך ותשים את הצ'קים במעטפה בלי לבדוק אותם קודם ולאחר מכן אני רוצה שניסע על כביש קופצני ולא תסתכל במראות. בזמן שאנו עושים זאת אני רוצה שתחשוב על מה שיכול לקרות בגלל שאתה לא בודק את פעולותיך אבל אל תיתן למחשבות להפריע לפעולותיך".

צריך להסביר למטופלים על הדברים שאסור להם לעשות במהלך הטיפול וגם אח"כ בבית. ההסבר צריך להיות בפגישה הראשונה וצריך לחזור על ההסברים במהלך הטיפולים. כדאי לתת למטופלים דף עם הכללים מה שעוזר להם לזכור אותם.

[ דוגמאות לכללים לשוטפים: אסור לרחוץ שום חלק מהגוף במהלך הטיפול. מותר מקלחת של 10 דקות ביום. במים אפשר להשתמש לצחצוח שיניים. מותר להשתמש בקרמים. מטופל צריך למצוא לו אדם תומך שישגיח עליו ויהיה שם לעזור לו לשלוט על הדחפים.

דוגמאות לכללים לבודקים: מותר לבצע בדיקה נורמלית. אסור להתעסק בהתנהגות שגרתית. מטופל צריך למצוא אדם תומך שיעזור לו לשלוט בכל פעם שיש לו דחף לבדוק.]

במהלך 2 הפגישות האחרונות צריך להכיר למטופל הרגלים נורמלים של שטיפה, ניקיון או בדיקה.

לשוטפים כרוניים- מקלחת של 10 דקות. שטיפת ידיים רק אם הן מלוכלכות. כל שטיפה צריכה להיות מלווה אחריה בחשיפה חוזרת למשהו "מזוהם" (לא בהכרח מלכלכך אבל דבר שגורם למטופל חוסר נוחות כמו ידית של שירותים או שטיח).

המטפל יכול גם להמשיך עם הגבלות בנושא שהדחף של המטופל בו גדול.

בפגישה האחרונה לא נותנים שיעורי בית.

במקום שיעורי בית, המטפל צריך להורות למטופל לבצע חשיפה עצמית (ללא נוכחות המטפל) כדי להבטיח הימנעות ממצבים וכדי למנוע חזרה לדפוס ההתנהגות הקודם. לדוגמא: למי שהיה פחד מחיידקים, אפשר להורות לו לאכול במסעדות או לגעת במקומות בהם יש חיידקים. אפשרות נוספת היא ביקור בחדר המתנה של חולי סרטן.

ביקור בית-

חשוב להבטיח שהמטופל ירוויח מהטיפול גם בסביבתו הביתית. ביקורי הבית חשובים ויכולים לעזור בייחוד במקרים שהמטופלים לא חוזרים הביתה כל יום (חוסר אפשרות משום שהטיפול יומיומי וביתם רחוק מהמקום המטפל והם סוחרים חדר במלון או דירה). הביקור גם מאפשר הזדמנות למטופל ולמטפל לדבר על מהן ההתנהגויות הנורמליות.

המטפל צריך לדבר על תכנית הביקורים עם המטופל לפני סיום סדרת הטיפולים. כדאי לעשות שני ביקורי בית שמשך כל אחד מהם הוא 4 שעות (בדרך כלל יהיו אלה 2 המפגשים האחרונים של הטיפול). במהלך הביקור אפשר לערוך חשיפה למשהו שהמטופל היה אובססיבי לגביו (לדוגמא:להדליק ולכבות תנור בלי לבדוק אותו כל פעם ואז לעזוב את הבית עם המטפל). רוב המטופלים, בעיקר אלו שהיו חוזרים הביתה לאחר הטיפול, לא ירגישו חוסר נוחות במהלך החשיפה הזאת בגלל שהיא מייצגת משהו שדומה לשיעורי הבית.

הביקור צריך לשים פוקוס על מצבי החשיפה או האובייקטים שעדיין נשארו בעייתיים (דוג'- מקומות בבית שמטופל נמנע מהם).

תקופת שימור, תחזוקה-

בנוסף על משימות החשיפה העצמית שעוזרות למטופל לשמור על מה שהוא השיג בטיפול, המטפל יכול לקבוע טיפולי שימור\תחזוקה. הפגישות האלו יוקדשו לתכנון דרכים לחשיפות עצמיות נוספות, להגדרת קווים מנחים להתנהגות נורמלית ודיבור על נושאים ובעיות שעולים כשהמטופל מתרגל לחיים ללא הטיפול. יש עדויות לכך שהקשר עם המטופל תורם לו רבות.

סביבה טיפולית-

חשוב שהמטופלים, בעיקר אלו שסובלים מפחדים בסביבתם הביתית, יישארו במהלך הטיפולים בסביבה הטבעית שלהם.

בית חולים יכול להיות סביבה מלאכותית, בייחוד לטיפוסים הבודקים. אם מטופל גר רחוק ממקום הטיפול, מומלץ שישכור דירה קרובה או שישהה במלון קרוב. במקרים מסויימים  שהמטופל נמצא בסיכון התאבדות או התמוטטות פיזית והוא נזקק להשגחה יותר צמודה שהיה בבית חולים תהיה בכל זאת מומלצת.

למטופלים שעובדים והתסמינים שלהם קשורים לעבודה, מומלץ להמשיך בעבודתם, כמובן שיש לזכור שהטיפול קשה מאוד ודורש שעות רבות ביום ולכןכדאי שימשיכו בזמן הטיפול לעבוד באופן חלקי בלבד. מטופלים שתסמיניהם לא קשורים לעבודתם, יכולים לקחת חופש מהעבודה או לעבוד חצאי ימים.

משתנה טיפולי-

טיפול אינטנסיבי עם חשיפה למצבים מפחידים יוצר מתח אצל המטופל. הטיפול האינטנסיבי דורש מהמטפל איזון בין לחץ על המטופל לבין הדגשה של העצב והמצוקה.

מחקרים מראים שמטפל שמכבד, מבין, מעודד ומאתגר ישיג תוצאה מוצלחת יותר מהטיפול.

במהלך הטיפול התנהגות של מטופל יכולה להשתנות בקיצוניות- משיתוף פעולה מוחלט ורצון לקחת חלק עד למקרים של התנהגות מניפולטיבית וסירוב לפעול עפ"י הוראות המטפל.

האומנות בטיפול זה היא לדעת מתי ללחוץ על המטופל, מתי להתעמת איתו ומתי להיות גמיש. המטפל צריך לבחון ברגישות את תגובות המטופל ולעשות שיקול דעת עפ"י ניסיונו.

משתני המטופל

עובדה מרכזית שמשפיעה על המטופל להרוויח מטיפול ביהוויוריסטי אינטנסיבי הוא רמת המוטיבציה שלו\ שלה.

בגלל שחשיפה ומניעת תגובות גורמים למועקה ,מטופלים צריכים להיות מלאי מוטיבציה לעבור את הטיפול. לעיתים קרובות, רמת המוטיבציה קשורה לחומרת הסימפטומים של המטופל. כאשר הסימפטומים בלתי נסבלים, יותר סביר שהמטופלים יסבלו מאי נוחות יחסית, לתקופת זמן קצרה, בכדי לצבור מרגוע מהסימפטומים לטווח הארוך. לפעמים, מושפעים פרטים ללכת לטיפול ע"י משפחותיהם והם מסכימים להשתתף בטיפול רק כדי להשביע את רצון בן הזוג או ההורה. מטופלים כאלו, סביר להניח שלא יקפידו אחר כל הוראות המטפל, ועל כן יש להם פחות סיכויים שיצליחו לצבור רווחים לטווח הארוך.

זה חשוב שהמטפל יסביר למטופל בבהירות שחודש אחד של טיפול ,אינטנסיבי ככל שיהיה, לא סביר שימחק את כל הסימפטומים של OCD. ליתר דיוק, המטופלים צריכים לצפות שהחרדה והדחף הכפייתי להרגלים כלשהם יפחתו ויהפכו ליותר קלים לניהול. ציפייה חופש מוחלט מהסימפטום עלולה להוביל לאכזבה ואפילו לחזרה למצב הקודם, כיוון שהרווחים מן הטיפול לרוב דורשים מאמצים מתמשכים, מעבר לזמן הטיפול האינטנסיבי. זה חשוב גם כן להסביר למטופלים שטיפול תוך כדי חשיפה והימנעות מתגובות מסוימות אינו תרופה לכל הבעיות הפסיכולוגיות האישיות שלהם. הטיפול הזה מכוון במיוחד להפחתת האובססיות והדחפים הכפייתיים. בעיות שהיו קיימות לפני הטיפול (מריבות בין בני הזוג או דיכאונות), סביר להניח שיישארו למרות שהם יכולים לפחות לאחר הטיפול. כנזכר למעלה, מטופלים עם דיכאון קשה ו\או אמונה חזקה במיוחד באמיתות של פחדם האובססיבי עלולים לצאת בלתי מרווחים מטיפול בהיוויוריסטי ל OCD.

*בחלק זה במאמר יש תיאור מקרה שנמשך לאורך כל המאמר מכאן ואילך בצמוד להסברים. אשתדל להביא דוגמאות רלוונטיות אך הטקסט הוא לא קשה למי שורצה לקרוא בעצמו... המקרה המתואר מביא אשה בת 26 שסיימהתואר אחיות שסובלת מOCD שקשורה לנקיון. המטפל מבקש ממנה מידע כפי שקראנו במאמר קודם ומדבריה מבינים שהפרעתה מקשה על חייה. הדברים שמהם היא חרדה ביותר הם צרכים של כלבים או יונים ברחוב, שירותים ציבוריים חיות מתות בכביש ועוד דברים שהיא נמנעת מהם משום שהם משהמים אותה ויכולים לגרום לה למשפחתה לחלות. היא נוגהת לנקות ולשטוף את עצמה הרבה מאוד ולנקות את סביבתה באלכוהול מחטה (כמו הכיסא של האוטו).

המטופלת מבינה שהחששות שלה אינם ריאליים כלל (שהסיכוי לחלות בגלל שימוש בשירותים ציבוריים אינו גדול כפי שהיא חשה. מלבד המחלות היא חוששת מתגובת האנשים סביבה אם יחשבו שהיא מלוכלכת. המטפל מבקש ממנה לדרג את הטריגרים שגורמים לה לחרדה מ0 עד 100 עד שמתקבלת רשימה של 20 אובייקטים מעוררי חרדה ברמות שונות. חשוב שהמטפל יבין את הלוגיקה שאוחרי הדירוג על מנת שיבין את המחשבה של חולה OCD ומה מביא אותה לחרדה.

המטפל מתעניין לגבי הרגלי הנקיון של המטופלת ויורד איתה לרמה מדוקדקת מאוד של הרחצה הארוכה. מדוע זה לקוח כל כך הרבה זמן להתקלח עבורה והאם זה באמת נצרך לדעתה. הוא מבקש ממנה בסוף הפגישה הראשונה שבמשך היום הבא עד לפגישה הבאה תתעד כמה פעמים היא עוסקת בהרגלי הנקיון שלה (שטיפה ונקיון באלכוהול בעיקר...) היא צריכה לתעד את הפעולה משך הזמן והטריגר שגרם לה לבצע את הריטואל. בקשה זו תעזור להם לראות אם יש משהו שלא דיברו עליו באיסוף הנתונים שיכול לעזור לטיפול (ריטואל שלא הוזכר או גורם חרדה נוסף שלא דובר עליו).

חשוב לברר מה היו נסיונותיו הקודמים של המטופל לעזרה. האם יש רקע נוסף שעליו לדעת. המטפל גילה שבמהלך לימודיה המטופלת הייתה ניפגשת עם פסיכיאטר בגלל שסבלה מאנורקסיה. המטפל עזר לה אבל לא הצליח לעזור לה גם בנוגע לOCD. חשוב לברר כמה זמן הסימפטומים של המחלה נימצאים וממתי המטופל סובל מההפרעה. לרוב במטופלים מדווחים על 8 שנים של הימצאות הסימפטומים שהולכים ומחריפים. בדרך כלל הטיפול של חשיפה ומניעת הריטואל הוא לא הראשון בנסיון להתגבר על ההפרעה.

לרוב מטופלים מדלגים מדי פעם על משימת שיעורי בית. על המטפל להסביר שוב מדוע כל כך חשוב שיעשו את כל המשימות בלי לדלג על אף אחת (שהרי לא במקרה נהגו כך ויש צורך להתמודד עם הכל). חשוב מאוד שהמטפל יעבור משימה משימה ויבדוק כיצד בוצעה וכך יברר אם הכל בוצע- סביר שאם המטופל דילג על משימה הוא לא ינדב את המידע בעצמו.

במהלך החשיפה הדמיונית המטופלת פחדה מאוד. המטפל ניסה להרגיע אותה לפני בעזרת הומור- זהו כלי חשוב מאוד! צריך להכיר את המטופל ואת השפה שלו ולנסות להגיע אליו דרך השפה שהוא אוהב. אם זה הומור מסוג מסויים וכדומה.

בהמלך החשיפות (חיה ודמיונית) אסור להפסיק עד לרמת חרדה של פחות מ 40%-50% .

המטופלת המשיכה את הטיפול למשך שלושה חודשים שבמהלכם פיתחה אובססיה חדשה של פחד מדריסת אדם עם המכונית. כדי להתגבר על האובססיה החדשה המטפל ייעץ לה להתמודד עם הפחד והלגביר את נסיעתה במכונית כמה שיותר. לאט לאט גם אובססיה זאת נחלשה.

המטופלת נשאלה ע"י המטפל כיצד היא מרגישה כיום לאחר 9 חודשים (זה לא היה אינטסיבי במשך כל הזמן הזה אבל היא המשיכה לקבל טיפול תמיכתי ועבדה על שיטות הטיפול בבית) מאז שפנתה לבקשת עזרה ע"י טיפול חשיפה ומניעה- היא דיווחה שקיבלה את חייה בחזרה והיא חשה נהדר בהשוואה לאותה שנה. היא לא התגברה על הכל אבל היא מדרגת את מה שנשאר לעבוד עליו כ-20% מהבעייה המקורית. היא חזרה לקיים חיים נורמליים כמה שאפשר.

סיבוכים תוך כדי טיפול חשיפה ומניעה:

כמובן שקשיים עלולים להתעורר תוך כדי יישום טיפול החשיפה ומניעת התגובות ב- OCD. חלקם מתוארים למטה ופתרונות אפשריים נידונים:

חוסר ציות להוראות למניעת התגובות:

חולים אובססיביים קומפולסיביים לעיתים מדווחים על התעסקות בריטואל למרות הוראות למניעת התגובה. ברוב המקרים זה מייצג "מעידה" קלה והמטפל יכוון אותם חזרה ע"י חזרה על הרציונל לטיפול ולשינוי והצורך לעקוב אחר ההוראות במדויק. המטפל גם יציע דרכים להפר את הריטואל לאחר המעידה. [דוג' להדליק ולכבות את התנור לסירוגין או לגעת במשהו "מזהם"].

לעיתים ה"תומך" ידווח על הפרה של מניעת תגובות למטפל. רצוי לשוחח על כך עם המטופל על מנת שלא תהיה המשכיות בכישלון ההתמודדות עם מניעת תגובותו שעלולה לגרום לכישלון בטיפול.

דוגמה לאיך הפרה של מניעת תגובות יכול להיות מוצג בפני המטופל: "אני מבין מאביך שב-3 מקרים בסופ"ש הוא ראה אותך בודק את המנעול של הדלת הוא יידע אותי לגבי הבדיקה [של הדלת]. אני בטוח שעשינו הסכם שתבדוק את הדלתות רק פעם אחת, ואם יש לך בעיה אתה תדון בזה איתי או עם אביך מייד כדי שנוכל לעזור לך להתגבר על הצורך שלך לחזרות, האם תסביר לי מה קרה?"

אם המטופל מודע "למעידה" ומגיב עם הסכמה מחודשת לעקוב אחר ההוראות, המטפל לא צריך להתעסק יותר בנושא אולם אם יש שוב הפרה של הוראות למניעת תגובות, אז המטפל יזכיר שוב למטופל על הכללים של הטיפול ואת הרציונל לכללים אלו, וישוחח איתו על האפשרות להפסקת הטיפול אם המטופל לא מוכן לציית.

לפי המצוין לעיל, מטופלים לפעמים מחליפים ריטואל קודם בדפוסים פחות ברורים. לדוג': לקוח משתמש בקרם ידיים כדי "לטהר" את ידיו במקום הפעולה הנגישה של שטיפת ידיים שנעשתה במקור. אם זה מופיע, המטפל יורה מיידית למטופל להפסיק את החזרתיות החדשה. דוגמאות אחרות להחלפת ריטואלים של רחיצה כוללים סיכוך הידיים או העפת [בנשיפות] חיידקים. בדיקות נרחבות לעיתים מוחלפות בהצצה מהירה.

תחקור ישיר של המטופל כדי לבודד מידע כזה יכול להתבטא כך: "עכשיו הפסקת את הטקסים של הרחיצה. האם אתה מוצא את עצמך עושה דברים אחרים כדי להקל על החרדה? לדוג', כמה אנשים התחילו לנגב את ידיהם עם מגבות או ניירות טישו כתחליף לרחיצה עם סבון ומים. האם אתה עושה משהו כזה?"

אם התשובה חיובית, המטפל יזהה את ההתנהגויות והטקסים החדשים וינחה את המטופל להתנגד להתנהגויות האלה באותו האופן שהתנגד לדחפים אחרים.

המשכה של התחמקות פאסיבית

מטופלים שממשיכים בחשיפה הנדרשת מבלי החזרתיות כמו שהטיםול דורש אך בגלל יחסם האמביוולנטי לטיפול הם ימשיכו לעסוק בהתנהגות חמקנית פסיבית שלא מדווחת ולפעמים לא מודעת. לדוג' – מטופל יכול לשים בגד "מזוהם" חזרה בארון כפי שנדרש, כך שהבגד המזוהם לא יגע בבגדים הנקיים. התחמקות כזו משקפת גישה אמביוולנטית כלפי הטיפול ומפריע להרגל של חרדה במצבים. מכיוון שצופים כישלון, התנהגות של התחמקות פאסיבית קוראת למטופל ולמטפל להעריך מחדש אם הלקוח יכול להמשיך בטיפול או שיש להפסיקו. כדי להקל על המטופל לא להתחמק ממשימות המטםל יכול לבצע את הפעולות האלה עימו (יבקש מהמטופל להביא ערמת בגדים נקיים ומזוהמים מהארון שלו כדי שיערבבו אותם יחד בטיפול

ויכוחים

זה מאוד מפתה להיכנס לויכוחים עם לקוחות על מה הם יעשו או לא יעשו במהלך הטיפול. כדי להימנע מזה, חשוב שהמטפל והמטופל יסכימו לכמה כללי ברזל לפני שהתוכנית האינטנסיבית מתחילה. מטופלים חייבים להסכים לבצע את תוכנית הטיפול שהם מפתחים במשותף עם המטפל. ולחשוף את עצמם למצבים מלחיצים/מעיקים בלי ויכוחים. אם מגלים מצבים מפחידים חדשים, ידונו בהם ותוכנית חשיפה חדשה תתוכנן ותיהיה עליהם הסכמה לפני שתיהיינה חשיפות למצבים חדשים.

אם לקוח מתעלם מהחשיפה שתוכננה או מנסה לשנות את החשיפה, המטפל יידע את המטופל וידגיש בפניו את אי הנוחות, יבדוק את הסיבות להיסוס ויעודד את המטופל להמשיך באופן הבא: "אני מצטער שאתה מתקשה כ"כ לשבת על הרצפה. אני יודע שזה קשה ושאתה מפחד, אבל זה לא יעשה לך טוב אם תדחה את החשיפה ליום אחר או שאני אתן לך לדלג על הכל. אתה ממש צריך לגעת ברצפה, אז בוא נעשה זאת כעת, נחליט שהיום זה "יום הרצפה", ואני לא אעשה לך טובה אם אתן לך להתחמק מזה. תזכור שאני כאן כדי לתמוך בך ככל שאוכל כשתהיה חרד".

בדוגמאות אחדות, ניתן להתגבר על קשיים ע"י חשיפת המטופל למצבים דומים שכוללים רמה נמוכה של לחץ. לדוג': אם מטופל מתנגד לנגוע במושב אסלה, המטפל יבקש ממנו קודם לנגוע ברצפת האמבטיה או דלת האמבטיה.

לאחר מכן המטופל יהיה חייב לגעת בקירות הניאגרה ובידית הטואלט עד שיתקדם לנגיעה במושב האסלה עצמו.

הצפה רגשית

לעיתים במהלך טיפול מטופל יכול להיות המום מפחד או מרגש אחר שלא קשור באופן ישיר לסימפטומים של OCD, לדוג': לקוח יכול להיות מוטרד מאירוע קודם [מוות של קרוב], או מפחד להתמודד עם תוכניות לעתיד [כמו לגור לבד או להשיג עבודה]. אם הלקוח מוטרד מאוד, יישום של תרגילי חשיפה לא מומלצים כי לא סביר שהלקוח יגיב לחשיפה, ולכן רוב הסיכויים שהחרדה לא תהפוך להרגל. במקום זה המטפל צריך לדון על המצב המעיק עם המטופל וימשיך את החשיפה רק כאשר המטופל רגוע יותר. במקרים נדירים, חשיפה יכולה להידחות עד לטיפול של יום המחרת. אם זה נהיה דפוס חזרתי, מומלץ להפסיק את הטיפול עד שהמשבר יחלוף.

תגובות לא נלהבות לחשיפה

לפעמים מטופל יגיב לחשיפות עם רגשות אחרים מחרדה או מועקה, כמו כעס או דיכאון. תצפיות קליניות מעידות כי כעס, לרוב, משרת כאמצעי של הלקוח להתחמק מהמועקה/מתח או חרדה שהם המטרה של החשיפה. אם זה קורה, הכעס יראה כהתחמקות. המטפל צריך למקד מחדש את המטופל על היבטי החרדה של המצב ויצביע למטופל על כך שהכעס רק יפריע לתהליך. לעיתים, כשמטופלים נחשפים במהלך דמיון מודרך לתוצאות המפחידות של מעשיהם, כמו כעס, דיכאון יורדת היעילות של הטיפול והמטפל צריך לעזור למטופל להתרכז במקרי החרדה. זה יכול להיעשות ע"י הפנייה של התוכן של הדמיון המודרך מהתוצאות המפחידות לאיומים חיצוניים. בכמה מקרים, כיוון מחדש לא פותר את הבעיה והלקוח ממשיך להפעיל תגובה דיכאונית לחשיפה. כשזה קורה התסריטים החליפיים שלא מעודדים דיכאון צריכים להתפתח. (לשנות את החשיפה בדמיון לחשיםה שאינה מעוררת דיכאון במטופל).

פחדים מתפרצים וריטואליות

כפי שמוזכר קודם, לעיתים מטופלים מפתחים פחדים או ריטואלים "חדשים" במהלך הטיפול. לעיתים קרובות, התוכן של הסימפטומים החדשים קרובים לפחדים המקוריים והם יכולים להיות מטופלים ע"י הרחבה של החשיפה לפחדים אלו וע"י הוראות מניעת-תגובה שניתנות קודם לכן בטיפול. לדוג': בעקבות הצלחה של תגובת מניעה להתנהגות הקומפולסיבית של שטיפת ידיים, מר פ' התחיל לשפשף את ידיו כדי לטהר אותם. המטפל שלו זיהה זאת כחזרתיות אחרת והורה לו להתנגד לדחף של שפשוף ידיו, לאחר מכן מר פ' החל לשפשף את אצבעותיו בכף ידו לניקיון ידיו ולהפחתת החרדה. הוא התבקש להפסיק את החזרתיות כמו את הקודמים וזה הסתיים בהצלחה.

כמה פחדים [דחופים] לא קשורים בבירור לפחדים המקוריים של המטופל. לדוג': הפחד שג'ון (המטופלת במקרה) פיתחה של להתנגש במשהו במהלך נהיגה לא היה קשור בבירור לפחד שלה של הטמאות/זיהום.במקרה של ג'ון הפחד שלה להיות מואשמת בגרימה למישהו להיות חולה או למות והדאגה שלה להיחשב "בנאדם רע" בגלל שהרגה מישהו. יכול להיות קשר בין 2 הפחדים המזוהים אצלה. במקרים אלה חשוב שהמטפל יפתח חשיפות שכוללות סימנים לפחד היותר כללי.

המטפל של ג'ון יכול לבצע חשיפות דמיון מודרך שכוללות חזיונות של אנשים מבקרים או מאשימים אותה על כל שגרמה למישהו למות.

תגובות של המשפחה

מכיוון שבני המשפחה חוו שנים של תסכול לנוכח הסימפטומים של המטופל, זה לא מפתיע שחלקם לא סבלניים ומצפים שהטיפול יתקדם באופן חלק ושיפתור לחלוטין את הסימפטומים. זה נפוץ שבני המשפחה מתאכזבים או כועסים כאשר הסימפטומים לא נעלמים מהר מספיק. במקרים כאלה, המטפל צריך ליידע את המשפחה שלעיתים התגובות של חרדה קשה לא מעידות על כישלון בטיפול. המשפחה מעודדת להגיב בעידוד ולתמוך במידה ומתפתחת חרדה אצל המטופל. לעיתים קרובות, משפחות פתחו דפוס התנהגותי שמטרתו להפחית את ה- OCDשל המטופל. חלק מבני המשפחה ממשיכים בדפוסים אלו, או כדי להגן על המטופל ממצב מצער או בגלל שזה קשה לשבור נורמה שמושרשת שנים.

לדוג': מר פ' שהיה מורגל להיכנס לביתו דרך המרתף, ומייד הלך להתקלח והחליף את בגדיו, לבקשת אשתו נאמר לו להיכנס דרך הכניסה הראשית ולזרוק את מעילו על הספה. בדומה, חברי משפחה יכולים למצוא את עצמם ממשיכים לבצע פעולות שונות בבית כדי למנוע מתח מהמטופל. לדוג': מר פ' היה אחראי להכין את כל ארוחות המשפחה כיוון שאשתו הייתה במתח מהאפשרות שהיא תזהם את האוכל. בגלל דפוסים דומים אלה המטפל ידרוש מהמטופל ומחברי המשפחה למצוא תחליף מתאים להתנהגויות שמעצימות את חשיפת המטופל וממזערות את ההימנעות.

תפקוד ללא סימפטומים

בסוף הטיפול הרבה אובססיביים-קומפולסיביים מוצאים עצמם עם חלל ברוטינות היומיומיות שלהם. העובדה שהם לא צריכים יותר להקדיש חלק ניכר מהיום לביצוע הריטואל, משאיר אותם תוהים מה לעשות. צריך להיות רגיש לבעיות אלו ולעזור לתכנן מטרות חברתיות או תעסוקתיות כדי שהטיפול יהיה מוצלח. אם צריך, המטפל יערוך מפגשים נוספים או שיפנה את המטופל למטפל אחר שמתמקד בבעיות הסתגלותיות.

בגלל שהם בילו שנים בביצוע החזרתיות, המטופלים יכולים להיות בחוסר ודאות לגבי מה נחשב להתנהגות נורמלי. המטפל צריך להציע קווים מנחים למה שנחשב לשטיפה, בדיקה, חזרה. אם החזרתיות עדיין קיימת, המטפל צריך לתת הוראות להמשיך את מניעת התגובה של חלק מההתנהגויות כדי להבטיח השארות של הרווחים מהטיפול. מטופלים יכולים לפתח פחד שסימפטומי CODיחזרו. המטפל צריך לוודא עם המטופל ששטיפה חד פעמית של הידיים לא מהווה סימן להתחלה של התמוטטות.

מסקנה

תוכנית הטיפול המתוארת בפרק זה מראה שיפור ברוב המטופלים האובססיביים-קומפולסיביים. יותר מ-90% מטופלים מראים שיפורים קליניים משמעותיים מיד לאחר הטיפול בסימפטומים. ובערך 75% מראים שיפור ארוך טווח בסימפטומים. טיפולי מעקב שכוללים מגע מינימלי עם המטפל, בפגישה או בטלפון, עוזרים לשמר את הרווחים מהטיפול.

האינטנסיביות של הטיפול ההתנהגותי משתנה בין טיפול ב"מתרחץ" או ב"בודק". אולם תכנון תוכנית הטיפול ל"מתרחצים" דורש כושר המצאה. לדוג': מטופלת שמפחדת לבייש את בעלה ע"י כתיבה בטעות שהוא הומוסקסואל, הייתה מתבקשת לכתוב "ג'רי סמית הוא הומוסקסואל". במקומות פומביים.

דוגמא לתגובת מניעה ל"בודק" ניתנת ע"י מטופל שבודק אם במזון שלו יש עצמים חדים [כמו זכוכית] שיכולים לפגוע בו. במקרה זה יבצעו אכילה בעיניים מכוסות.

בפרק זה תיארנו את מה שאנו מחשיבים לטיפול אופטימלי לאובססיביים-קומפולסיביים: טיפול אינטנסיבי בפרק זמן קצר- כ 1-8 שבועות. המאמץ המרוכז הנדרש במהלך הטיפול האינטנסיבי לא חייב להסתכם באימון קליני. אולי 3 מפגשים בכל שבוע יהיו יעילים יותר להשגת תוצאות מספקות.

הניסיון הקליני מראה שפגישה חד שבועית אינה מספיקה. למטופל שמוקצים לו 6 שעות בכל שבוע זה אינו בר ביצוע. יש להקצות לו עוזר מקצועי לצורך החשיפה לתרגילים "החיים". אלטרנטיבה אחרת היא ששני מטפלים יחלקו את הטיפול האינטנסיבי כאשר אחד מהם יהיה בתפקיד המרכזי.

שיפור לאחר חשיפה ומניעת תגובה, בערך ב-20%. נתונים מהמחקרים מראים שמטופלים בסיכון הכי גבוה לקריסה הם אלו שבסוף הטיפול השתפרו. זה נראה שהמטפל צריך לשאוף להפקת מקסימום שיפור בסימפטומים של המטופל. בנוסף צריך לשקול טיפול אינטנסיבי לחולים עם שיפור מינמלי. מצד שני אם מטופל לא מראה שיפור כלשהו במהלך הפגישות, טיפול אינטנסיבי יהיה הרסני.