בחזרה למאמרי הקורס: טיפול קוגניטיבי-התנהגותי
בחזרה לאתר

---

Barlow, D. H. (Ed.) (2001). Clinical Handbook of Psychological Disorders (3rd ed). New York: Guilford

---

פרק 6 - דיכאון

הקדמה

אחת מן ההתפתחויות החשובות בגישות פסיכו-סוציאליות לבעיות רגשיות היא הצלחת טיפול קוגניטיבי לדכאון. הבטחת גישה זו התגברה מאז יצא ספר זה, עם הוכחה מצטברת לתוצאה מוצלחת לטווח ארוך. בשימוש בטכניקות ביההויוריסטיות וקוגניטיביות מוגדרות היטב, טיפול קוגניטיבי מובחן ע"י מבנה מפורטת של כל מפגש עם אג'נדה ספציפי וסגנון טיפולי יעילה של אינטראקציה עם מטופל דרך סדרת שאלות. המחברים מדגישים את החשיבות של קשר הגומלין בין המטפל והמטופל, ומראים טכניקות ספציפיות להשיג מצב זה כדי שהמטופל והמטפל יהוו צוות בוחן. מירב רחמני

אך טרפיה קוגניטיבית לדכאון התפתח משך 5 שנים האחרונות. בפרק זה מציגים שלב שני בטיפול – שלב "מיקוד על סכמה" "schema-focused phase of treatment", אשר מתמקד על זיהוי ושינוי סכמות "גרעיניות" או מהסתגלות רעה מגיל מוקדם, שהתפתחו משך הילדות. סכמות אלה יכולים לגרום למטופל להיות רגישים ל רגרסיה.

רקע

דכאון הוא בעיה נפוצה. השתמשו במגוון גישות לטיפול בדכאון, עם דגש גדל על פסיכוטרפיות לטווח קצר: גישות לטווך קצר שקיבלו תשומת לב רבה במחקר תוצאתי כוללים טיפול ביהוויריסטי, פסיכותרפיה בין אישית, טרפיה פסיכודינמית קצרה וטרפיה קוגניטיבית. מתוך כל גישות אלה לדכאון, טיפול קוגניטיבי קיבל תשומת לב הכי הרבה מבחינת מחקר. למרות ההתקדמות הרבה בפסיכותרפיה לדכאון, פרמוקותרפיה נשאר הסטנדרט אשר מולו משווים טיפולים מסוגים שונים. מחקר ראשוני רמז שטיפול התנהגותי-קוגניטיבי הוא יעיל לפחות כמו תרופות נוגדי דכאון בטיפול במטופלים בדכאון, לא-פולריים, לא מאושפזים. מחקרים חדשים יותר ממשיכים לתמוך בממצאים אלה: מחקרים בין 1976 ל 1987 הראו שטיפול קוגניטיבי "הוא יעיל יותר משום דבר, טיפול התנהגות, או טיפול תרופתי בטיפול לדכאון קליני". למרות שיש כאלה שבהסתמך על הספרות הקיימת, הם ממשיכים לפקפק על היעילות של טיפול קוגניטיבי כאלטרנטיבה אפשרית לתרופות נוגדי-דכאון , הסתייגויותיהם מבוססים בעיקר על נושאים מטודיים ונסיוניים. היעילות של הגישה הקוגניטבית-התנהגותית לטיפול בדכאון בולט במיוחד לאור מספר המחקרים בעבר שהראו שפסיכותרפיות מסורתיות הם רק מעט יעיל יותר מכדורי פלצבו בהורדת סימפטומים של דכאון.

מודל קוגניטיבי לדכאון

המודל הקוגניטיבי מניח שלקוגניציה, התנהגות וביוכימיה עם כולם מרכיבים חשובים של הפרעות דכאון. אנו לא מתייחסים אליהם כתאוריות מתחרות לדכאון, אלא כרמות שונות של ניתוח. לכל גישה "מוגד נוחיות" "focus of convenience" משלו. הפרמקותרפיסט מתערב ברמה הביוכימית. המטפל הקוגניטיבי מתערב ברמות הקוגניטיביים, רגשיים והתנהגותיים. הנסיון שלנו נותן לנו להניח שכשאנחנו משנים את ההבנות הדכאוניות, במקביל אנו משנים את מצב הרוח האופייני, ההתנהגות ואנו מניחים גם את הביוכימיה של הדכאון. אך המנגנון המדויק של השינוי נשאר יעד למחקר. המוקד שלנו בפרק זה הוא על ההפרעות הקוגניטיביות בדכאון. מחקר מדעי קוגניטיבי מדגיש את חשיבות תהליך המידע בסימפטומולוגיה דכאוני. לפי התאוריות הללו, קוגניציה הנוטה לשלילי הוא תהליך גרעיני בדכאון. תהליך זה משתקף ב "cognitive triad of depression" במשולש הקוגניטיבי של הדכאון: למטופלים מדוכאים יש בד"כ מבט שלילי על עצמם, הסביבה שלהם והעתיד. הם רואים את עצמם כחסרי ערך, בלתי כשירים, לא ראויים לאהבה ועם חסכים. חולים מדוכאים רואים את הסביבה כבעל מכשולים קשים שאי אפשר להתגבר עליהם, ושגורמים תמיד לכשלון או הפסד. עוד יותר, הם רואים את העתיד כבלי תקווה. הם מאמינים שהמאמצים שלהם לא יספקו כדי לשנות את מהלך הבלתי מספק של חייהם. מבט שלילי זה של העתיד מובילים לעיתים קרובות לרעיון ההתאבדות ולניסיונות אמיתיות.

מטופלים מדוכאים משנים את הפירוש שלהם למאורעות כדי להחזיק את המבטים השליליים של עצמם, הסביבה והעתיד. השינויים האלה מייצגים שינוי מתהליכי חשיבה לוגיים רגילים. לדוגמא, אשה מדוכאת שבעלה חוזר מאוחר לילה אחד יכולה להגיע למסקנה שיש לו קשר עם אשה אחרת, למרות שאין מידע נוסף שתומך במסקנה זו. דוגמא זו מראה "arbitrary inference" מסקנה סתמית – המטופל הגיע למסקנה אשר לא מוצדקת על ידי הוכחות. שינויי חשיבה אחרים כוללים חשיבה של הכל או לא כלום, הכללות מוגזמות, והגברה.

לפי התפתחויות אחרונות במודל הקוגניטיבי, גורם חשוב לחולים עם דכאון הוא נוכחות סכמות מוקדמות. בק הדגיש את החשיבות של סכמות בדכאון וסיפק את ההגדרה הבאה:

סכמה הוא מבנה קוגניטיבי למיון, קידוד והערכה של הגורם שמפריע לאורגניזם...בהתבסס על סכמות אלה, הפרט יכול להלאים את עצמו ביחס לזמן ולמקום ולקטלג ולתרגם התנסויות בצורה משמעותית. מירב רחמני

יותר מאוחר, בק וכו' כתבו:

בתחום הפסכיופתולוגיה, הושם המונח "סכמה" למבנים בעלי תוכן אידיוסינכרוטי אישי מאד, שמופעלים בזמן הפרעות כגון דכאון, חרדה, התקפה פניקה ואובססיות, ונעשים חזקים... כך, בדכאון קליני, לדוגמא, הסכמות השליליות מתגברות, וזה מוביל ליחס שלילי שיטתי בתרגום ואזכור של התנסויות בנוסף ל תחזיות לטווח קצר ולטווח ארוך, והסכמות החיוביות נעשים פחות בהישג יד. קל לפציונטים מדוכאים לראות את הצדדים השליליים של אירוע, אך קשה להם לראות את החיובי. הם יכולים לזכור את האירועים השליליים באופן מהיר יותר מאשר את החיוביים. הם שוקלים את ההסתברויות של תוצאות בלתי רצויות יותר באופן רציני מאשר את התוצאות החיוביות.

דרך הסתכלות קלינית, יונג זיהה תת-קבוצה של סכמות (הרמה העמוקה ביותר של קוגניציה), אשר הוא קורא "סכמות אי-הסתגלותיות משלב מוקדם" (Early maladaptive schemas). הן מתייחסות לדרכים קבועות ומתמשכות מאד אשר מתפתחות במשך הילדות, ומפורטות משך החיים. יונג זיהה 16 סוגי סכמות אי-הסתגלויות ב – 6 שתחומים :

---

סכמות אי-הסתגלותיים מוקדמים בשש תחומים – ג'פרי יונג 1993

אי-יציבות וניתוק

(ציפיה שהצרכים של אדם לבטחון, בטחה, סטביליות, הזנה ואמפתיה לא ימולאו בצורה שאפשר לנא מראש, בתוך מסגרת הקשרים האינטימיים או משפחתיים. מקור משפחתי טיפוסי הוא נבדל, מתפרץ, לא ניתן לנניבוי או פוגע).

1. נטישה / אי-סטביליות  
   אי-היציבות או אי-המהימנות נתפס של אלה שנמצאים בשביל תמיכה וקשר.  
   כולל התחושה שהאחרים המשמעותיים לא יוכלו להמשיך לספק תמיכה רגשית, קשר, חוזק או הגנה פרקטית כי הם לא יציבים מבחינה רגשית, אי אפשר לסמוך עליהם או נמצאים רק באופן חלקי; כי הם ימותו בקוב; או כי הם ינטשו את המטופל בשביל מישהו יותר טוב.
2. אי-אמון/פגיעה
   הציפיה שאחרים יפגעו באופן פיזי או רגשי, ישפילו, ירמו, ישקרו, יעשו מניפולציות, ינצלו או יתפוצצו באלימות או בזעם. בד"כ כולל הראיה שהנזק הוא באופן מודע או כתוצאה של הזנחה קיצונית לא מוצדקת. יכול לכלול התחושה שתמיד מרומה יחסי לאחרים.
3. מחסור רגשי  
   ציפיה שהרצון למידה נורמלית של תמיכה רגשית לא יסופק על ידי אחרים.  
   א. מחסור בהזנה: חוסר תשומת לב, חיבה, חום או חברה.  
   ב. מחסור בהגנה: חוסר בכח, הכוונה או הדרכה מאחרים.  
   ג. מחסור באמפתיה: חוסר בהבנה, הקשבה, חשיפה עצמית או שיתוף רגשות מאחרים.
4. לקוי/בושה  
   התחושה שאדם הוא לקוי, לא שווה; שאם יתגלה לאחרים, יהיה בלתי נאהב לאחרים משמעותיים; או תחושב בושה ביחס ללקויות פנימיות שאדם חושב כלפי עצמו. לעיתים קרובות כולל ביקורת עצמית מוגזמת, ענישה עצמית, השוואות לאחרים, וציפיות מוגזמות לדחיה והאשמה – בתוך קשרים אינטימיים.
5. לא-רצוי חברתיות / התנכרות  
   האמונה שהוא לא רצוי באופן חיצוני לאחרים (לדוגמא מכוער, לא רצוןי באופן מיני, נמוך בסטטוס, חלש בכישורי שפה, דל) או התחושבה שהוא מבודד מיתר העולם, שונה מאחרים ו/או לא חלק מכל קבוצה או קהילה. לעיתים כולל הכרה עצמית, ניכור, השוואות עם אחרים ואי-בטחון במצבים חברתיים.

אוטונומיה פגומה  
 
(ציפיות מעצמו ומהסביבה שמפריעים ליכולת המוחשית להיפרד, להתקיים ולתפקד באופן עצמאי. מקור משפחתי טיפוסי מרושתת, פגיעה בשפיטה של הילד או הגנתיות יתר)

6. תלות תפקודית / אי יכולת תפקוד  
   אמונה שאי אפשר להתמודד עם האחריות היומיומים בצורה מקובלת, בלי די הרבה עזרה מאחרים (לדוגמא, לטפל בעצמו, לפתור בעיות יומיומיות, להפעיל שיפוט טוב, להתמודד עם משימות חדשות, להגיע להחלטות טובות). לעיתים קרובות נוצג כפסיביות בולטת.
7. פגיעות לנזק או מחלה  
   פחד מוגזם שאסון יכה כל רגע (טבעי, פשעי, רפועי או כלכלי) ושהוא לא מסוגל להגן על עצמו. יכול לכלול פחדים לא טבעיים שיהיה לו התקף לב, יקבל איידס, ישתגע, יפשוט את הרגל, יתקיפו אותו, יהיה בתאונת דרכים, וכו'.
8. סבך / עצמי לא מפותחקירבה ומעורבות רגשית מוגזמת עם אחרים משמעותיים (אחד או יותר – לעיתים הורים), על חשבון פיתוח העצמי או התפתחות חברתית נורמלית. לעיתים קרובות כולל האמונה שלפחות אחד מהאנשים האלה לא יכול להתקיים או להיות מאושר ללא התמיכה התמידית של השני. יכול גם לכלול רגשות של חנק מאחרים, או מיזוג עם אחרים, או זהות אינדיווידואלית או הכוונה פנימית לא מספקות. לעיתים מורגש כתחושת ריקנות או פרפור.
9. כשלון  
   האמונה שהוא ייכשל, או שבאופן יסודי הוא לא שווה יחסית לאחרים, בתחומי הישגיות )בי"ס, קריירה, ספורט, וכו'). כולל לעיתים קרובות האמונה שהוא טיפש, לא מסוגל, ללא כישורים, וכו'.

גבולות דפוקים

יש פה בעיה בגבולות הפנימיים, אחריות לאחרים, ובעיה בכבוד זכויותם של אחרים וכו' - זה בא ממקום התנשותי

10. זכאות/גרנדיאוזיות  
    חשיבה שהוא שווה יוצר, ותר זכאי, או שיכול לעשות מה בא לו - לפעמים יש אלמנט של תחרותיות
11. חוסר שליטה עצמית 
    קושי או אי רצון לשליטה כצמית ו/או יכולת להכיל תסכולים, וזאת כדי להשיג מטרה או לברוח מרגשותיו - בצורה יותר מתונה,נראה אדם שתמיד מתלונן על חשבון מחויבות או הגינות

מכוונות לאחר

תמיד דואגים רק לאחר, ומה הם חושבים - תמיד לוקחים בחדבון רק את האחד - במשפחת המקור היה קבלה על תנאי - איזה חארות

12. הכנעה  
    ויתור מוגזם של השליטה על החלטות והעדפות עצמיות בדרך כלל כדי להימנע מכעס, נקמה או נטישה. כולל ההסתכלות שהרצונות שלו לא שוות או חשובות לאחרים. מוביל לעיתים לכעס על המכניע. מוצג להיתים כרצון לרצות מוגזם.
13. הקרבה עצמית / אחריות יתר  
    מיקוד מוגזם על הצורך למלאות את הצרכים של אחרים, על חשבון סיפוק העצמי. הסיבות הנפוצות הן: למנוע גרימת כאב לאחרים; להימנע מאשמה; להרוויח הערכה; לשמור על קשר עם אחרים שנראים נזקיים. נגרם לעיתים מרגישות יתר לכאב של אחרים. כולל לעיתים תחושבת חובה ואחריות מוגזמת לאחרים. מוביל בדר כלל לתחושה שהצרכים שלו לא מולאים באופן מספק, ולפעמים לטינה כלפי אלה שדואגים להם.
14. חיפוש נמוגזם אחרה הקבלה וההכרה  
    רוצה המון צומי - מחפש שאחרים וינסה להתאים את עצמו - על חשבון העצמי האמיתי שלו

עכבות ועירנות יתר

דואגים, מדכאים ספונטניות, הפנמת חוקיפ נוקשיפ - זה בא ממשפחת מקור דורשנית ודורסנית - יש ענין של פרפקציוניזם - שמא אני אכשל ואז אני כלום

15. שליליות / פסימיות  
    מיקוד תמידי לאורך כל החיים על הצדדים השליליים של החיים (כאב, מוות, אובדן, אכזבה, קונפליקט, אשמה, טינה, בעיות לא פתורות, טעיות פוטנציאליות, דברים שיכולים להתפקשש, וכו') כשמקטינים או שוללים את הצדדים החיוביים או אופטימיים. יכול לכלול רגשות של חסר ישע ואי שליטה, מבוססים על הציפיה שהוא לא יכול למנוע את התוצאות השליליות בחיים.
16. מעצור רגשי  
    קושי מוגזם להביע או לדבר על רגשות (כעס, כאב, עצבם, שמחה וכו'), כי הוא מצפה שביטוי זה יוביל לחסר הערכה, נזק לאחרים, בושה, נקמה או נטישה.
17. סטנדרטים לא משתנות / לא מאוזנות  
    השאיפה ללא גבול להשיג ציפיות גוהות או לא מאוזנות של עצמו או של אחרים, על חשבון אושר, תענוק, מנוחה, ספונטניות, מחשק, בריאות, תחושת הישג או קשרים מספקים. בד,כ כולל דגש על כל אחד מתוך 6 תחומים רחבים: 1) הישגיות או תחרות; 2)כסף, מראה פיזי או סטטוס חברתי; 3) שליטה עצמית או משמעת; 4) מושלמות, סדר או יחס לפרטים; 5) שליטה ובקיאות על הסביבה 6) אמונות מורליות, אתיות או דתיות (חוץ מהקרבה עצמית).
18. ענישתיות  
    אמונה שצריכים להעניש קשות וגם על טעויות - יש חוסר סבלנות עם כל מי ומה שלא עומד בציפיותי -יש קושי לסלוח על חוסר מושלמות של המין האנושי או צעצעיו - ועוד אין מה לדבר על יכולת אמפתית עם חשיבה כזאת

---

לפי גישת הסכמות של יונג, הילד לומד לבנות את המציאות בהתאם להתנסויות המוקדמות שלו בתוך הסביבה, במיוחד עם אחרים משמעותיים. לפעמים ההתנסויות המוקדמות הללו מובילים את הילדים לקבל גישות ואמונות שיותר מאוחר מוכחים כאי-הסתגלותיים. לדוגמא, ילד יכול לפתח סכמה שלא משנה מהוא עושה, הביצוע שלו אף פעם לא יהיה מספיק טוב. סכמות אלה הם בדרך כלל מתוך מודעות, ויכולים להיום רדומים עד שאירוע בחיים (כגון פיטורים) מגרה את הסכמה. ברגע שהסכמה מופעלת, הפציינט מקטלג, בוחר ומקדד את המידע בצורה כזאת שמתחזק את סכמת הכישלון. סכמות אי-הסתגלותיות מוקדמות, לפיכך, גורמים אנשים עם דכאון לשנות את האירועים בצורה אופיינית, דבר שמוביל למבט שלילי על עצמם, על הסביבה ועל העתיד.

מירב רחמני

לסכמות אי-הסתגלותיות מוקדמות יש מס' אפיונים מגדירים. חשים אותם כ:

1) אמת על עצמו ו/או על הסביבה

2) ממשיכים להתקיים ומתנגדים לשינוי

3) אי-תפקודי

4) לעיתים קרובות נקודת היציאה היא שינוי בסביבה (לדוגמא איבוד מקום עבודה או בן זוג)

5) קשור לרמות גבוהות של רגש כשמופעל

6) בד"כ נגרמים מאינטראקציה של המזג הראשוני של הילד עם התנסויות התפתחותיות אי-תפקודיות עם בני משפחה או מטפלים.

המוקד של טיפול קוגניטיבי הוא על שינוי החשיבה הדכאונית. אפשר להביא לשינויים אלה במספר דרכים דרך נסיונות התנהגותיות, חשיבה לוגית, בדיקה של הנתונים, פתרון בעיות, משחק תפקידים, בניה מחדש של דמויות ועוד.

אפיונים של טיפול

טיפול קוגניטיבי עם מבוגרים מדוכאים לא מאושפזים נעשה בד"כ במשרד של המטפל. בד"כ אחד על אחד. לפעמים נוסה טיפול קוגניטיבי קבוצתי והיה מוצלח עם הרבה אנשים מדוכאים, למרות שאולי יעיל כמו בטיפול פרטני. לא יוצא דופן לכלול בני זוג, הורים ובני משפחה אחרים בזמן טיפול. אפשר להשתמש בהם, לדוגמא, כדי לספק מידע שיעוזר לחולים לבדוק את הנכונות של החשיבה שלהם לגבי איך אחרים במשפחה מתייחסים אליכם. בנוסף, טיפול זוג מבוסס על המודל הקוגניטיבי הוא לעיתים קרובים מאד יעיל בהקלה על דכאון שקשור לבעיות בין-אישיות כרוניות. בנסיון הקליני שלנו, מספר אפיונים של המטפל תורמים לטיפול קוגניטיבי יעיל. קודם כל, מטפלים קוג' צריכים באופן אידיאלי להציג את כישורי הטיפול ה"לא ספציפיים" אשר זוהו על ידי כותבים אחרים. הם צריכים לתקשר חום, אמיתיות, פתיחות. שנית, נראה שהמטפלים הקוג' היעילים ביותר מוכשרים במיוחד ביכולת שלהם לראות את האירועים דרך ההסתגלות של החולה (אמפתיה מדויקת). הם יכולים לשים בצד את ההנחות והאמונות האישיות שלהם בזמן שהם שומעים את חולי הדיכאון שלהם מתארים את התגובות והתרגומים שלהם. שלישית, מטפלי קוג' מוכשרים יכולים לחשוב באופן לוגי ולתכנן אסטרטגיות. הם אינם חושבים "במעורפל". בדרך זו הם דומים לעורכי דין טובים, שיכולים לראות את הטעיות הקטנות בחשיבה של אדם אחר, ולהביא לתרגום יותר משכנע של אותם האירועים. מטפלים קוגניטיביים מתכננים אסטרטגיות מספר צעדים קדימה, כשהם מצפים לתוצאה הרצויה. רביעית, המטפלים הטובים ביותר של גישה זו הם פעילים. צריך להיות להם נח להוביל, לספק מבנה וכיוון לתהליך התרפיה. למרות שאפיונים של חולים קיבל תשומת לב מסוימת, אנו עדיין לא יודעים מספיק על אלה אפיונים של חולה קשורים להצלחה בטיפול קוג'. מתוך הנסיון שלנו אנו מציעים שחולים עם הפרעות דיכאון רציני (חד פעמי או חוזר) ובעלי הפרעה dysthymic (עם או בלי הפרעה דכאונית) מגיבים היטב לטיפול קוג' שמתואר בפרק זה. שלב ה- חזרה-מניעה (relapse-prevention) הוכח כבעל ערך במיוחד כדי להוריד את כמות החזרות של הדכאון אצל החולים. בחולה שמאובחן כבעלי הפרעות אישיות Axis II, שלב הטיפול שמתמקד בסכמה יכול להיות ארוך יותר באופן משמעותי, ויכול להיות יותר חיוני כדי להשיג תגובה חיובית לטיפול.

ראיני באופן קליני שטיפול קוג' יכול להיות תוספת חשובה לטיפול תרופתי לחולים עם הפרעות bipolar II and bipolar II , ובחולים עם דיכאון אנדוגני עמוק, במיוחד עם מלנכוליה. עם חולים כאלה, טכניקות טיפול קוג' הם לעיתים קרובות שימושיות כדי להמעיט את תדירות של חזרת המחלה, ברגע שהורדו התסמינים האקוטיים. מספר תת-סוגי דיכאון נראים פחות מתאימים לטיפול קוג' קצר-טווח. אלה כוללים חולים עם הזיות, הפרעות סקיצו-אפקטיביים, ותפקוד זכרון לקוי. לחולים אלה, טיפול קוד' יכול לעזור לטווח רחוק כדי למנו8ע חזרה, לעיתים יחד עם טיפול תרופתי, טיפול milieu או עם תמיכה נוספת מהסביבה. מירב רחמני

לפי הנסיון שלנו, איפיוני מטופל מסויימים מאפשרים לצפות לתגובה מהירה יותר. מטופלים בעלי הסתכלות פנימית מתאימה; שיכולים להבין באופן אבסטרקטי; מאורגנים היטב ומתכננים טובים; דואגים למלאות את האחריות שלהם; מועסקים; לא כועסים מדי בעצמם או באנשים אחרים; פחות נוקדים ודוגמטיים בדרך חשיבה שלהם; יכולים לזהות אירוע מקדים ברור לשהוביל למקרה הסכון; בעלי קשרים קרוביםעם אחרים – מראים לעיתים קרובות שיפור מהיר יותר בסימפטומים הדכאוניים שלהם דרך טיפול קוג'. ממצאים חדשים מראים שגיל אינו מפריע, כשמבוגרים נהנים כמו בוגרים צעירים יותר מטיול קוג'.

שיתוף פעולה (collaboration)

בסיסי לטיפול קוג' הוא קשר של שיתוף פועלה בין המטופל והמטפל. כששניהם עובדים יחד, נסיון הלמידה מוגדל לשניהם, ורוח של שיתוף מתפתח שתומך רבות בתהליך הטיפולי. חשוב באותה מידה, שהגישה השיתופים עוזרת להבטיח מטרות מתאימות לטיפול ולמנוע אי הבנות בין המטפל ומטופל. בגלל חשיבות קשר השיתוף, אנו שמים דגש רב על הכישורים הבינאישים של המטפל, תהליך הבחירה המשותפת של בעיות עליהם יש לעבוד, היזון חוזר מתמיד, ותהלים החקירה אשר אנו קוראים collaborative empiricism.

כישורים בין אישיים

מכיוון ששיתוף פעולה דורש שלמטופל יהיה אמון במטפל, אנו מדגישים את הכישורים הבינאישיים אשר גורמים לאמון. חום אנושי, אמפטיה מדויקת, ואמיתיות הם כישורים אישיים נדרשים למטפל הקוגניטיבי, כמו לכל הפסיכוטרפיים. חשוב שהמטפל הקוג' לא יראה כאילו שהוא משחק את התפקיד של מטפל. המטפל צריך להיות בעל יכולת לתקשר, באופן מילולי ובלתי-מילוילי, שהוא יהיה ישיר, פתוח, אכפתי ואמיתי. חשוב גם שהוא לא יראה שהוא מסתיר מידע או התרשמויות, או מנסה לא לענות לשאלות. המטפל צריך להיות זהיר לא להיראות ביקורתי או מתנגד לראיה של המטופל. קשר בין המטפל למטופל הוא חיוני לטיפול בחולים דכאוניים. כשהקשר הוא אופטימאלי, מטופלים רואים את המטפל כמישהו שמכוון לרגשות וגישות שלו, מישהוא שסימפטי ומבין, מישהו איתו הוא יכול לתקשר בלי להביע רגשות בפרטי פרטים. כשהקשר טוב, גם המטופל וגם המטפל מרגישים נוח ובטוחים. מירב רחמני

שיתוף פעולה Collaboration

עמ' 97-102

שיתוף פעולה בין המטפל למטופל הוא בסיס בטיפול קוגניטיבי.

שיתוף פעולה מבטיח מטרות דומות, ומונע אי הבנות בין מטפל ומטופל.

יכולת בין אישיות

שיתוף פעולה דורש יחסי אמון בין המטפל ומטופל.

על המטפל להיות אמפטי, חם ואמיתי.

חשוב שהמטפל לא "ישחק" תפקיד מטפל.

על המטפל להראות בצורה מילולית ולא מילולית שהוא כנה, פתוח, אכפתי וישיר.

אל למטפל להראות שהוא מסתיר מידע או מתחמק משאלות.

המטפל צריך להיות לא ביקורתי, ולקבל את המטופל.

יחסי קרבה והבנה חשובים בטיפול במטופל דכאוני. כך המטופל יחוש שהוא מוגן ותיווצר נוחות וביטחון.

המטפל צריך להקרין בטחון בהבראת המטופל, מכיוון שאנשים בדיכאון נוטים להיות חסרי תקווה לגבי העתיד.

על המטפל להפגין מקצועיות מכיוון שעליו פעמים רבות ליצור מבנה ברור, בעיקר בשלבים הראשונים של הטיפול.

קביעת מטרות

על המטופל והמטפל לפעול ביחד לקבוע מטרות, לסדר אותן בסדרי עדיפויות ולקבוע סדר יום לכל שעת טיפול.

בעיות בטיפול כוללות סימפטומים דיכאוניים ספציפיים (ייאוש, בכי, קושי בריכוז) ובעיות חיצוניות (קשיים במערכות יחסים, מקצוע וכו').

צריך לקבוע סדרי עדיפויות של הבעיות לפי כמות הקושי שמייצרת כל בעיה ולפי רמת הקושי בפתרונה. בתיה גולר

המטפל והמטופל יחליטו יחד באילו בעיות לטפל בעת קביעת סדר היום.

בחירת הבעיות חשובה. יכול להיות קושי בהסכמה על אילו בעיות לשוחח, התמקדות בבעיות לא חשובות, או הנטייה לעבור במהירות מבעיה לבעיה, ללא מתן פתרון מקיף לבעיה מסוימת.

משוב

משוב הוא דבר חשוב מאוד עם מטופלים דיכאוניים.

משוב כולל את הרגשת המטופל לגבי טיפול בבעיה מסוימת, התנהגות המטפל ושיעורי הבית.

כחלק מהמשוב על המטפל להסביר למטופל כל צעד טיפולי חדש, בכדי לאפשר למטופל להבין ולשאול עליו.

הבנת תהליך טיפולי והקשר שלו לפתרון בעיה, יגביר את שיתוף הפעולה של המטופל.

משוב משמש גם ככלי של המטפל לראות אם המטופל מבין את התהליך. לפעמים המטופל משתף פעולה רק מתוך ציות ולא מתוך הבנה. מטופלים דיכאוניים נוטים להיות צייתנים ולא ישירים בגלל פחד מדחייה, ביקורת, או עשיית טעות. לכן על המטפל להיות קשוב לרמזים מילוליים ובלתי מילוליים של המטופל לחוסר הבנת התהליך.

בסיום כל שעת טיפול מבקש המטפל מהמטופל לספר ולרשום את עיקר שעת הטיפול, זאת לאחר שסיכם זאת המטפל בעצמו.

המטופל שומר את הסיכום ועובר עליו במהלך השבוע.

המטפל נעזר בסיכומי ביניים בשלושה שלבים בשעת הטיפול- בעת קביעת סדר היום, בסיכום מחצית השעה, ובסיכום השעה כולה.

המטפל והמטופל ינהגו כצוות חוקרים ויחקרו כל מחשבה וסכימה. אירועי עבר, הווה ואפשרויות העתיד ישמשו כחומר להסקת מסקנות לגבי אימוץ או דחיית סכימה.

תוך כדי חקירת אירוע יוכל המטופל בעצמו להיווכח בעובדה שהמחשבה שלו אינה קשורה למציאות.

פגישה ראשונה

המטרה בפגישה הראשונית היא הקלת הסימפטומים, על ידי הגדרת הבעיות והצגת אסטרטגיות לפתרונן.

המטפל יאסוף מידע על עומק הדיכאון, הסימפטומים ועל איך הם משפיעים על חיי המטופל.

לאחר שמגדירים בעיות, צריך להציג את סדר העדיפויות ביניהן, על המטפל לראות את ההקשר שבין מחשבות, רגשות, וסיטואציות בחיים, בכדי לעזור לקבוע סדר עדיפויות.

מטרה נוספת היא הצגת הקשר בין מחשבה לרגש.

כאשר המטפל מבחין בשינוי במצב הרוח, עליו לשאול את המטופל מה היו מחשבותיו לפני השינוי במצב הרוח.

אז יציג המטפל את המחשבות השליליות ויצביע על הקשר ביניהן לבין השינוי במצב הרוח.

מטרת שיעורי הבית הראשונים היא להראות את הקשר בין מחשבה לרגש.

דבר נוסף בפגישה הראשונית היא להכיר למטופל את התיאוריה הקוגניטיבית, בעיקר אם מטופלים היו מטופלים בעבר בסוגי טיפול שונים ומצפים לשבת ולדבר על ההסקות שלהם לגבי מקור הבעיה ולקבל הנחות דומות מהמטפל.

על המטפל להדגיש את חשיבות שיעורי הבית, הוא יכול להסביר ששיעורי הבית חשובים יותר מהפגישה הטיפולית ושמטופלים שעושים את שיעורי הבית נוטים באופן כללי להתקדם מהר יותר.

ניהול פגישה:

בתחילת כל טיפול קובעים את סדר היום, בכדי לנצל את הזמן הצורה הטובה ביותר.

עוברים בקצרה על חוויות המטופל מאז הפגישה הקודמת.

המטפל שואל את המטופל באילו נושאים הוא רוצה להתמקד בשעה זו ומציע נושאים משלו.

ביחד הם קובעים את הסדר של הנושאים ואף את הזמן שיוקצב לכל הנושא אם יש בכך צורך.

על המטפל להיות גמיש לדבר על נושאים שאינם בהכרח מקדמים את המטרות, באם הם חשובים למטופל.

הבנת הבעיה:

המטפל שואל שאלות על הבעיה בכדי להבין אותה, המטפל רוצה להבין האם מעורבות סכמות, אי הבנת האירוע או ציפיות לא מציאותיות. האם התנהגות המטופל הייתה נאותה והאם חשב על כל הפתרונות לבעיה.

תשובות המטופל יעידו על תהליך החשיבה שלו ויתנו חומר למטפל לעבוד עליו.

לסיכום- מבקש המטפל מהמטופל לסכם את הפגישה ולרשום את הנקודות. להעביר משוב על הטיפול, ונותן שיעורי בית המתייחסים נקודתית לבעיות שעלו בשעה הטיפולית. בתיה גולר

התקדמות הטיפול

השלב הראשון בטיפול הוא להקלת הסימפטומים.

השלב השני הוא למניעת חזרת הסימפטומים.

לאחר שהמטופל מרגיש פחות מדוכא, עוברים ממחשבות ספציפיות על בעיות ספציפיות לסכמות הבסיס.

הסכמות מורות על הצורה שבה אדם מתרגם את העולם. המטרה היא להחליף סכמות לא יעילות בגישות חדשות. אם ישונו הסכמות, האמונה היא שהמטופל יהיה פחות פגיע לדיכאון בעתיד.

בשלב זה המטופל לוקח אחריות על אבחון הבעיות, מציאת הפתרונות ויישומן בשיעורי בית.

המטפל משמש כיועץ והמטופל הופך לעצמאי.

שלב א': הפחתת הסימפטומים

שיטות קוגניטיביות

על המטפל להבין מהן המחשבות האוטומטיות של המטופל.

זיהוי סכמות:

מחשבות אוטומטיות הן אותן מחשבות המתערבות בין מה שקורה בחוץ לבין התגובה הרגשית של החווה אותן.

המחשבות האוטומטיות בד"כ לא מורגשות, מפני שהן דפוס חוזר, הן קורות כל כך הרבה והן מאוד מהירות.

אנו לא עוצרים לבדוק את אמיתותן.

על המטופל ללמוד לזהות את המחשבות המופיעות לפני רגשות כמו כעס, עצב, חרדה, המטפל יכול להיעזר בתשאול, דמיון מודרך ומשחק תפקידים.

מתודה פשוטה- המטפל שואל מה עבר למטופל בראש בתגובה לאירוע מסוים. זהו מודל לשימוש עצמי של המטופל, שיוכל להשתמש בו גם כשהמטפל אינו נמצא.

אם קשה למטופל לחשוב הוא יכול לדמיין מחדש את פרטי האירוע. יירגע, יסגור את עיניו וידמיין את האירוע.

שיטה נוספת- משחק תפקידים.

שיטה נוספת- כאשר המטפל שם לב לשינוי במצב רוחו של המטופל ישאל אותו אילו מחשבות עברו בראשו.

כשהמטופל לומד לאבחן מחשבות אוטומטיות עליו לנהל יומן מחשבות יומי של מחשבות לא יעילות. המטופל ילמד לפתח מחשבות מציאותיות לגבי המחשבות הלא יעילות וירשום גם אותן ביומן.

במפגש הבא תתנהל חזרה על הנכתב ביומן במשך השבוע.

באופן כללי- עובדים רק על המחשבות האוטומטיות שאותן מעלה המטופל. רק אם זה לא עובד יעלה המטפל הצעות משלו למחשבות אוטומטיות ויבדוק האם משהו מתאים למטופל..

במידה והמחשבות האוטומטיות אינן עולות ישחזר המטפל עם המטופל את האירועים הגורמים לרגש, והם ינסו ביחד להבין מהן המחשבות שהביאו לתגובה הרגשית.

יומן מחשבות

יש לנו דוגמאות רבות במחברת.

בחינת מחשבות אוטומטיות:

כשהמטפל והמטופל הצליחו לבודד מחשבה אוטומטית מרכזית, הם מתייחסים אליה כאל השערה שטרם נבחנה (בצורה היפותטית). הגישה ה"מדעית" היא יסוד בתרפיה קוגניטיבית, כאשר המטופל לומד לחשוב באופן שמדמה את תהליך החקירה. דרך התהליכים של איסוף המידע, הערכת הממצאים והעלאת מסקנות, המטופל לומד מכלי ראשון שמה שנראה לו הפרשנות הנכונה של המציאות יכול להיות שונה לחלוטין ממה שהתרחש למעשה. ע"י תכנון מבחנים שבודקים את המחשבות האוטומטיות שלהם ומראים את הפער בינן לבין המציאות האובייקטיבית- המטופל לומד כיצד להתאים את מחשבותיו לכדי מחשבות רציונאליות. מטופלים שלומדים זאת במשך הטיפול יוכלו לאמץ ביתר קלות את הגישה הזאת להמשך חייהם.

המטפל הקוגניטיבי ניגש אל בחינת המחשבות האוטומטיות ע"י שאילת המטופל על מספר התרחשויות שקרו לו במהלך חייו- שתומכות וששוללות את המחשבה האוטומטית. לפעמים, לאחר בחינת המקרים, המטופלים ישללו מיידית את המחשבה האוטומטית תוך שיזהו שהיא מעוותת או שקרית.

כאשר הניסוי לא מספיק כדי לבחון את ההשערות ההיפותטיות, המטופל מבקש מהמטופל לעצב מבחן על מנת לבחון זאת. המטופל מעלה השערה וממשיך באיסוף המידע. כשהמידע נוגד את התחזית של המטופל- הוא יכול להתנגד למחשבה האוטומטית. תוצאת הניסוי יכולה אף לאשש את הציפיות של המטופל. לכן חשוב שהמטפל לא יניח מראש שהמחשבה האוטומטית של המטופל מעוותת.

ישנן מחשבות אוטומטיות שלא ניתן לבחון הדרך זאת ע"י בחינת מקרים שקרו בעבר. במקרים אלו ישנן שתי אפשרויות: 1. המטופל ייקח מקרה מעברו של המטופל וינסח אותו בצורה של שאלה שתחשוף את הניגודיות. 2. המטפל ינסח שאלות שמטרתן לחשוף את הטעות הלוגית שמושרשת באמונותיו של המטופל. לדוגמא: המטפל יכול לומר למטופל שחושב שאינו יכול לשרוד ללא מערכת יחסים קרובה "היית לבד בשנה האחרונה והסתדרת די טוב, מה גורם לך לחשוב שלא תוכל להסתדר גם עכשיו"?

בבחינת מחשבות אוטומטיות חשוב ללטש את השימוש של המטופל במילים. זה נכון במיוחד במילים כלליות כגון: "רע", "טיפש" או "אנוכי". מה שדרוש במקרה זה הוא פירוש אופרטיבי של המילה.

לדוגמא- למטופל הייתה מחשבה אוטומטית חוזרת ונשנית לפיה- "אני כשלון במתמטיקה". המטפל והמטופל היו צריכים למקד את משמעות המילה לפני שיוכלו לבחון את המחשבה. הם הגיעו למסקנה שכשלון במתמטיקה זה לקבל 40 במבחן לאחר שהשקעת את מירב המאמץ בלימוד לקראתו. עכשיו הם יכלו לבחון מקרים שהיו כדי לבחון את תקפות ההשערה. תהליך זה יכול לסייע למטופלים רבים לראות כמה כוללנית ההערכה העצמית השלילית שלהם, וכמה ייחודי הטבע של מחשבות אוטומטיות רבות.

"ייחוס מחדש" היא טכניקה יעילה נוספת בעזרתה ניתן לעזור למטופל לדחות מחשבות לא ראויות המאשימות את עצמו. זהו דפוס מחשבתי נפוץ ב"דיכאון" לייחס אשמה או אחריות לאירועים לא טובים לעצמנו. "ייחוס מחדש" יכולה לשמש במצבים בהם הגישה הלא מציאותית של המטופל מייחסת אירועים לבעיות באישותו כגון- חוסר מסוגלות או חוסר מאמץ.

המטפל והמטופל יבחנו מחדש אירועים רלוונטיים, ויספקו היגיון למידע הנגיש כדי לערוך בחינה הגיונית יותר של האחריות שלו. מטרת שיטה זו אינה לפטור את המטופל מכל אחריות אלא להעריך את כל הפקטורים שעוזרים להתייחס לאירועים. דרך תהליך זה מטופלים רוכשים אובייקטיביות, משחררים עצמם מהנטל של "גישה עצמית" ויכולים לחפש דרכים לפתור בעיות מציאותיות או למנוע התרחשויות חוזרות שלהם.

דרך נוספת להשתמש בייחוס מחדש היא להראות למטופלים כמה הם לוקחים אחריות על עצמם ומאשימים את התכונות השליליות שלהם מאשר הם נוטים לייחס את האחריות לאנשים אחרים. מטפל קוגניטיבי גם יכול להשתמש בטכניקה זאת להסביר למטופלים שהם שכמה מהבעיות המחשבתיות או ההתנהגותיות שלהם נובעות מדיכאון ואינן סימנים לריקבון גופני.

כשהמטופל מדויק בזיהוי בעיית חיים מציאותית או גרעון בכישורים, המטפל הקוגניטיבי יכול לסייע למטופל למצוא אלטרנטיבות שונות בדרך בה שניהם בוחנים זאת יחדיו. בגלל שיכולת ההסקה של המטופל המדוכא הופכת לעיתים למוגבלת, מאמץ לבחינה מחדש של הבעיה יכולה לסייע למטופל לראות פתרונות מעשיים ולאמץ אותם להמשך חייו- דבר שהיה נמנע בעבר.

יש לציין שכל הטכניקות שצוינו לעיל מצריכים שאילת שאלות ע"י המטפל. נמצא שמטפלים קוגניטיביים צעירים נוטים לטעות בכך שהם נוקטים בסגנון משכנע. עוד נמצא שמטפלים עוזרים למטופלים בצורה הטובה ביותר לשנות דפוסי חשיבה ע"י שהם משתמשים בשאלות מנוסחות בקפידה. אם מטופלים מעודדים לעבוד בדרכם הייחודית על פתרון בעיות ועל הסקת מסקנות נכונה, הלימוד שלהם יהיה יותר אפקטיבי.

שיטות ביהוויוריסטיות:

טכניקות התנהגותיות באות לידי שימוש בתהליך הטיפול המחשבתי, אולם בעיקר בשלביו הראשונים. שיטות התנהגותיות נחוצות בעיקר למטופלים שנמצאים בדיכאון קשה יותר שהם פאסיביים, לא מחשיבים את עצמם, לא מעורים חברתית ולא מסוגלים להתרכז לפרקי זמן ארוכים. ע"י הסבת תשומת הלב והעניין של המטופל, המטפל המחשבתי מנסה לחזק את ההתנגדות של המטופל אל הנסיגה הכללית שלו ולעודד אותו להיות יותר אקטיבי בגישתו לחיים, לקדם יוזמות ועוד.

המטפל בוחר ממגוון שיטות הטיפול את זו שתאפשר למטופל להתמודד בהצלחה מרובה עם מצבים בחיים ועם בעיות בין- אישיות. ע"י שיעורי בית- המטופל מיישם תהליכים שונים בפתרון בעיות בחיים ולניצול זמן טוב יותר.

המטפל המחשבתי משתמש בטכניקות התנהגותיות על מנת לשנות מחשבות אוטומטיות. לדוג': מטופל שמאמין ש"איני יכול להשאר עם שום דבר יותר" יכול לשנות מחשבה זו ע"י שהוא מתנסה במשימות שנועדו לפתח שליטה. המטופלים שנמצאים בדיכאון חמור נמצאים במעגל מרושע בו רמת פעילות פחותה גורמת לירידה בערך העצמי, שגורמת לירידה חמורה עוד יותר בתפקוד.התערבות עם שיטות התנהגותיות יכולה לשנות דפוס חשיבה זה.

השיטה ההתנהגותית השמישה ביותר כוללת פעילויות יזומות הכוללות "שליטה" ו"עונג", אימונים מחשבתיים, אימונים על אמון עצמי, משחקי תפקידים ופעולות הסחה (שעשוע). תכנון של פעילויות נמצא בשימוש בשלבים המוקדמים של הטיפול המחשבתי שמטפל באיבוד תקוה, איבוד מוטיבציה, וכו'. המטפל משתמש בקביעת לו"ז פעילות למשך שעה אחר שעה, יום אחר יום. המטופלים כותבים דו"ח פעילות הכולל את כל הפעילויות בהם נטלו חלק. אלעד שרים

קביעת לו"ז פעילות מסייע למטופלים להשיג יותר תחושת הנאה, סיפוק ומסוגלות מפעילויות על בסיס יומי. המטופלים מדרגים כל פעילות בסקאלה של 0- 10, בפרמטרים של עונג ושליטה. הדירוג בד"כ נוגד את אמונתם של המטופלים לפיה אינם מסוגלים לשלוט על דבר או ליהנות ממנו. על מנת לסייע למטופלים מסויימים להתחיל בפעולות אלו של עונג ושליטה- המטפל מוצא לנכון לערוך חלוקת משנה של הפעילות מהקל אל הקשה ביותר. אנו רואים לכך גישת "הפעילות המדורגת". חלוקת המשנה מאפשרת למטופלים דיכאוניים לבצע משימות שנחשבו לבלתי אפשריות ולהשיג תחושת מסוגלות.

בחזרות מחשבתיות נבקש מן המטופל לצייר או לדמיין כל צעד הכרוך הביצוע המשימה המסוימת. טכניקה זו יכולה במיוחד לעזור למטופלים שמתקשים בביצוע משימות הכרוכות בהשגת מספר שלבים מוצלחים לשם השלמתן. לעיתים ליקויים ביכולת הריכוז מונעים מן המטופל להסב את תשומת ליבו ומקשים עליו בביצוע משימות הדורשות תשומת לב. הדימוי שעלה ע"י שיטת החזרה המחשבתית מסייע למטופל להתרכז ולמטפל למצוא מכשולים המקשים על המטופל הספציפי בביצוע המשימה.

ישנם מטופלים דיכאוניים שמסתמכים על אחרים בסיפוק צרכיהם היום יומיים. בעזרת תרגולים של עצמאיות לומדים המטופלים לנכס לעצמם אחריות הולכת וגדלה לפעולות שגרתיות כגון: מקלחת, הצעת המיטה, ניקיון הבית, הכנת ארוחות וקניות. עצמאיות דורשת רכישת שליטה הולכת וגדלה על תגובות רגשיות.

למשחקי תפקידים ישנם שימושים רבים בטיפול מחשבתי. הם יכולים לשמש להעלאת מחשבות אוטומטיות ע"י הצגת סיטואציות בין אישיות מסוימות כגון" מפגש עם המפקח בעבודה, ועוד. הם יכולים אף לשמש לכך שהמטופל יתאמן בשיעורי הבית שלו על תגובות מחשבתיות חדשות במצבים חברתיים מסובכים.

וריאציה נוספת של משחק תפקידים יכולה לעזור למטופל לבחון כיצד אנשים אחרים מתייחסים להתנהגות שלו. לדוגמא: אדם שעבר חוויה משפילה במהלך קניות בחנות בגדים. לאחר ששיחק את תפקיד המוכרת הוא הבין שהיא ניזונה ממידע לא מדויק, והתנהגה בצורה מגושמת. בדרך זאת המטופלים מסתכלים על עצמם בצורה פחות נוקשה ויותר אוהדת.

לבסוף יכול המטפל להציג מספר טכניקות הסחה בלימוד המטופל להפחית את התדירות של חוויות מכאיבות. המטופל לומד להסב חשיבה שלילית דרך מגע בין- אישי, עבודה, משחק, ודמיון. אימון בפעולות הסחה גם עוזר למטופל להשיג שליטה מחודשת על תגובותיו הרגשיות.

שאילת שאלות:

כפי שהדגשנו לאורך הפרק- לשאילת השאלות מקום מרכזי מאוד בתרפיה המחשבתית. הרוב הגדול של הערותיהם של המטפלים במהלך הטיפול הוא שאילת שאלות. שאלות בודדות יכולות לשרת מספר מטרות בו זמנית, ורצף שאלות יכול לעזור למטופל לשקול נושא, החלטה או דעה מסוימים. במהלך שאילת השאלות המטפל המחשבתי לברר מה המטופלים חושבים, ומנסה למנוע מהם להבין מה הוא חושב שהם חושבים.

בתחילת הטיפול מטרת השאלות היא לתת תמונה מלאה של הקשיים מהם סובל המטופל. הן נועדות לספק רקע ומידע מעובד, להעריך את יכולתו של המטופל לשאת לחץ, עד כמה הוא יכול לבצע בחינה עצמית, לאמץ מתודות חדשות, להשיג מידע על מצבו האובייקטיבי של המטופל, ולעצב עם המטופל ניסוח מלוטש של הבעיות איתם הוא רוצה להתמודד.

במהלך הטיפול המטפל משתמש בשאלות כדי לבדוק כיצד המטופל ניגש לבעיות, כדי לעזור למטופל למדוד יתרונות וחסרונות של פתרונות שונים, לבחון את ההשלכות של הישארות עם חוסר מסוגלות בהתנהגויות מסוימות, ולהדגים סכמות של חוסר מסוגלות והשלכותיהם. ניתן לומר שהמטפל משתמש בשאלות בכל טכניקה טיפולית.

בעוד שאילת שאלות הינה כלי מצויין לזיהוי מחשבות אוטומטיות וסכמות ולשינויין, חשוב להציג את השאלות במיומנות ובזהירות. אם שאלות משמשות להבאת המטופלים למצבים בהם הם מתעמתים עם המצוקות שלהם- הם יכולים לחוש נתקפים ע"י המטפל וכן לחוש שמבצעים עליהם מניפולציות שונות. יותר מידי שאלות "פתוחות" יגרמו למטופל לחשוב מה המטפל מצפה מאיתו. על המטפלים לתזמן ולנסח שאלות בזהירות כך שיסייעו למטופל לזהות את סכמות החשיבה שלו ולהעריך נושאים בצורה אובייקטיבית.

עזרה עצמית ושיעורי בית:

רציונל:

מטלות שיעורי בית חשובות מאוד בטיפול המחשבתי. ככל שהמטופלים יאמצו את הדברים הנלמדים במהלך הטיפול לחייהם הפרטיים, כן יגדל הסיכוי שהם יבצעו התקדמות משמעותית במהלך הטיפול ואף ישמרו את המצב התקין להמשך חייהם עם תום הטיפול. שיעורי הבית הם הכלי המרכזי בעזרתו המטופלים אוספים מידע, בוחנים השערות, ומנסים לעצב מחדש את המחשבות והסכמות שלהם.

כמו כן, המידע שמושג בשיעורי הבית מסייע להסב את הפוקוס של הטיפול ממישור סובייקטיבי ומופשט למישור אובייקטיבי ומעשי. כשהמטפל והמטופל עוברים על פעילויות השבוע החולף בחלק הראשון של הפגישה, הם יכולים לשעות זאת במהירות והמטפל יכול לשרטט מערכת יחסים בין מה שקורה במפגש ובין מטלות מסוימות, ובשל כך להימנע מעיסוק בנושאים שוליים ובנושאים משיקים. שיעורי הבית מגדילים את האמון העצמי של המטופל ומעניקות לו טכניקות אותם יאמץ לעצמו אף לאחר שיסתיים הטיפול. המטפלים המחשבתיים מדגישים את חשיבותם של שיעורי הבית ע"י שהם מסבירים את הרציונל העומד אחר נתינתם במהלך הטיפול. הם גם מסבירים בקפידה מהם הרווחים שיצאו מכל משימה.

הקצבת שיעורי בית וחזרה עליהם:

המטפל המחשבתי מתאים כל מטלה למטופל מסויים. על המטלה להתאים ישירות למטרת הטיפול כך שהמטופל יבין את מטרתה ואת חשיבותה. על כל מטלה להיות מוגדרת וברורה מיסודה. לקראת סוף כל פגישה המטלה נכתבת בשני עותקים- אחד למטפל ואחד למטופל.

חלק משיעורי הבית יכללו קריאת ספר או מאמר העוסקים בבעיה מסוימת, אימון בפעולות הסחה או בפעולות הרפיה, מניית מחשבות אוטומטיות או מחשבות נגדיות, דירוג מטלות לפי שליטה ועונג בלוח המטלות, המשך מניית המחשבות הלא פונקציונאליות על בסיס יומי, והקשבה להקלטות של הפגישה הטיפולית.

במשך הפגישה הטיפולית המטפל מבקש מהמטופל לחוות דעתו על שיעורי הבית, לדוגמא: האם הם מובנים? האם לדעתו הוא יכול לעמוד בהם? ועוד. על מנת לעלות על בעיות בביצוע שיעורי הבית המטפל יבקש מן המטופל לדמיין את השלבים השונים בהכנת שיעורי הבית. אלעד שרים

טכניקה זו יעילה בייחוד בשלבי הטיפול הראשוניים. המטופל נוטל על עצמו אחריות רבה יותר ככל שהטיפול נמשך.

זה חיוני שהמטופל והמטפל יחזרו על המטלות מהשבועות הקודמים במהלך הפגישה הטיפולית. אם לא כך- המטופל יכול להניח ששיעורי הבית אינם חשובים. בתחילת הפגישה המטפל והמטופל חוזרים על שיעורי הבית והמטפל מסכם את התוצאות.

קשיים בהשלמת שיעורי הבית:

כאשר מטופלים אינם משלימים את שיעורי הבית שלהם או שמבצעים אותם ללא שכנוע וחשק, המטפל המחשבתי מפיק מחשבות אוטומטיות, סכמות או בעיות התנהגותיות שיכולים לעזור למטפל ולמטופל בהבנת מקור הבעיה.המטפל לא מניח מראש שהמטופל מתנגד לשיעורי הבית או שהוא תוקפני כלפיהם. לאחר שזוהו הקשיים המטפל והמטופל עובדים בשיתוף פעולה כדי להתגבר עליהם. זה צפוי שיהיו למטופלים קשיים בביצוע המטלות ואנו מתחשבים בחלק מהבעיות השכיחות ומנטרלים אותן.

כאשר מטופל אינו מבין משימה בשלמותה המטפל יסביר אותה באופן מפורט יותר ויגדיר את ציפיותיו לפרטים. לפעמים שימוש בטכניקות התנהגותיות בהליך המחשבתי יכול להועיל במקרים כאלו.

ישנם מטופלים שמאמינים שאינם מאורגנים מחשבתית בטבעם, ושאינם יכולים להתמודד עם מטלה המורכבת מפרטים שונים, שאינם יכולים להכין רשימות. המטפל יכול להפריך אמונות אלו ע"י שישאל אותם על מקרים אחרים בהם הם עורכים רשימות (בתכנון חופשה או טיול). הוא גם יכול לשאול האם לדעתם הם היו מסוגלים לסיים את המטלה אם היה מובטח להם פרס גדול בסיומה. שאלות אלו מסייעות למטופל להבין לבעייתו אינה בשליטתו העצמית. בנוסף- המטופל אינו מאמין שהפרס המובטח לו גדול מספיק. כאשר המטופל מבין שבעייתו היא בגישתו לדברים- המטפל והמטופל יכולים להמשיך להעריך את היתרונות שבהשלמת המטלה.

מטופלים שסובלים מדיכאון חמור יותר יצטרכו עזרה בתכנון זמנם כך שהכנת שיעורי הבית יהפכו לפעילות שגרתית.זה יושג ע"י הקצאת זמן מסויים במשך כל יום למשימה זאת. במידת הצורך, יכולים המטפל והמטופל ליצור מערכת "ענישה- תגמול" כדי לוודא שהעבודה תעשה. לדוגמא: מטופל יכול להחליט שהוא יתגמל את עצמו על הכנת שיעורי בית בקניית מתנה לעצמו ולהעניש את עצמו במידה ולא יכין שיעורי בית בכך שלא יצפה בתוכנית הטלוויזיה האהובה עליו.

חלק מהמטופלים עשויים לחשוש מכך שיכשלו בהכנת המטלות שלהם או שיכינו אותם בצורה לקויה. במקרים אלו יכול המטפל להסביר שבמטלות 'עזרה עצמית' אי אפשר להיכשל. לעשות את המטלה בצורה חלקית זה טוב יותר מאשר לא לעשות אותה בכלל, וטעויות יכולות לחשוף בפנינו בעיות שעדיין יש לטפל בהן. בנוסף- מאחר בביצוע שיעורי הבית אינו מוערך אין המטופלים יכולים להפסיד אם יגשו לפעילות זאת ממקום חיובי יותר.

לעיתים מטופלים חושבים שבעיותיהם מורכבות ומסובכות מידי מכדי שיוכלו להיפתר ע"י הכנת שיעורי בית. המטפל יכול להסביר למטופלים שכל פתרון בעיה קטנה מתחיל בצעדים קטנים ומדודים. ישנם מחברים, לדוגמא, שפותרים את המחסום היצירתי שלהם בכך ש"אם איני יכול לכתוב ספר- לכל הפחות ביכולתי לכתוב פרק". לאחר שנכתבו מספיק פרקים- יש לפנינו ספר.המטפל והמטופל יכולים לבחון את היתרונות והחסרונות שבגישה המסופקת כלפי יעילותם של שיעורי הבית בפתרון הבעיות. המטפל אף יכול לבקש מהמטופל לנסות את אלעד שרים

המטלות לפני שהוא מגיע למסקנה כזאת. ברגעים בהם המטופל מיואש וחושב שלא עשה כל התקדמות משמעותית ולכן שיעורי הבית אינם יעילים, המטפל יכול לרכז את הנתונים שעולים ממכלול שיעורי הבית שלו ולהראות לו שיש מגמת השתפרות, והמטופל צריך להבין שדרוש זמן נוסף כדי ליצור התקדמות משמעותית הרבה יותר.

במידה והמטופל מתרעם על כך שנתנו לו שיעורי בית- המטפל יכול לעודד אותו ליצור את שיעורי הבית שלו. המטפל יכול להציע למטופל מטלות אלטרנטיביות מהם יוכל לבחור, ובכך לתת מקום לחוסר היענות למטלה מסוימת. אם המטופל בוחר שלא להיענות-המטפל יכול לפרוס בפניו את ההשלכות השונות של החלטה זאת. מודל עבודה נוסף עם מטופלים הוא בכך שנתייחס אליהם כאל 'לקוחות'. למטופלים ישנה מטרה מסוימת (להתגבר על דיכאון) ולמטפלים יש את הכלים להשגת מטרה זאת אותם הוא מציע. מטופלים יכולים לאמץ או לדחות את הכלים, כפי שהם יכולים לקנות או לא לקנות בשוק.

כאשר מטופלים מאמינים שהם יכולים לעשות שינוי משמעותי ללא שיעורי בית, למטפל יש שני אפשרויות: 1. הם יכולים להציע את ניסיונם המקצועי לפיו רוב המטופלים שנקטו בגישה זו נוכחו לדעת שהם טועים והתקדמו באיטיות בטיפול. 2. לערוך ניסוי בו במשך תקופה לא יעבדו עם שיעורי בית ובאחרת עם שיעורי בית, ואז יוכלו להשוות בין התקופות. על המטפל לבוא בראש פתוח- מקצת המטופלים אמנם משיגים הישגים משמעותיים ללא הכנת שיעורי בית.

בעיות מיוחדות:

מטפל מחשבתי מתחיל לעיתים שוגה בכך שהוא נשאר עם דפוס העבודה הקבוע אף אם אינו עובד כראוי. המטפל המחשבתי צריך להיות גמיש כדי להסתגל לצרכים של המטופל ולמספר הבעיות שעולות תוך כדי טיפול. חילקנו את הבעיות הללו לשני קבוצות: 1. בעיות בקשר שבין המטפל למטופל. 2. בעיות בהם הטיפול לא כ"כ מצליח.

בעיות ביחסי מטפל- מטופל:

קבוצת הבעיות הראשונה קשורה ליחסי מטפל- מטופל. כאשר מטפל תופס לראשונה שמטופל נוהג בעוינות, בכעס ובחוסר סיפוק, חשוב שהמטפל ישתף את המטופל בתחושותיו. המטפל ישאל עד כמה תחושותיו מדויקות, ישאל על הרגשתו של המטופל, ועל מחשבות שיש למטופל על המטפל. זה חיוני שהמטפל יהיה מודע לכך שהתערבויות רבות שלו יכולות להתפרש באופן שלילי ע"י מטופלים הסובלים מדיכאון.

בבעיות של פרשנות לא נכונה- מטפלים עוסקים באותו אופן שעוסקים עם כל מחשבות שגויות: הם עובדים עם המטופל על איסוף מידע ועל ניסיון לתת פרשנויות נוספות למקרה הנדון. קשיים ביחסי מטופל- מטפל יכולים להיפתר ע"י דו- שיח. ישנם פעמים בהם המטפלים צריכים לתפור התנהגות לצרכיו המיוחדים של המטופל. לדוגמא: מטפלים יבדקו פעמים רבות את תחושותיו של המטופל ע"מ לענות על צורך של מטופל שטוען שהמטפל לא מבין אותו.

חשוב במצבים מעין אלו שהמטפל לא יסבור אוטומטית שהמטופל נוהג בעקשנות יתר או בחוסר היגיון. מטפלים מחשבתיים משתפים פעולה עם המטופלים על מנת להשיג הבנה טובה יותר של תגובותיו של המטופל. תגובותיו של המטופל עצמן מלמדות אותנו על הפרעות נוספות שיש למטופל בקשרים חברתיים אחרים או ביחסים אישיים. תגובותיו של המטופל למעשה מעניקות למטפל אפשרות לטפל בפרשנויות לא נכונות/לא מסתגלות של התנהגויות בקשרים בין אישיים.

התקדמות לא מספקת:

קבוצה שנייה של בעיות מתעוררת כאשר המטופל מבצע בקפידה את שיעורי הבית שלו, וכאשר היחסים ושיתוף הפעולה בינו לבין המטפל מאוד מוצלחים ופוריים. לעיתים הבעיות נובעות מציפיות יתר של המטופל או של המטפל מקצב ההתקדמות במהלך הטיפול. אם ההתקדמות אינה מהירה כפי שהיא "צריכה" להיות, על המטפל ועל המטופל לזכור שהטיפול כרוך בעליות וירידות. חשוב שהמטפלים יזכרו שישנם מטופלים שפשוט מתקדמים בקצב איטי יותר מהשאר. אפשר אף שהמטפל או המטופל או שניהם ממעטים בערכם של שיפורים שאכן התרחשו. במידה וכך קרה- על המטפל להצביע על שיפורים אלו בפני המטופל ולהזכיר לו שהישגים גדולים מורכבים מהישגים קטנים שמובילים אליהם.

ישנם פעמים בהם חוסר התקווה של מטופלים יכול לגרום להם לבטל את ההישגים שלהם. על המטפלים לחשוף את המחשבות שגורמות להנחות אלו של המטופל, אשר למעשה מחזקות את חוסר התקווה המתמשך. במקרים אלו המטפלים צריכים חייבים להתרכז בתיקון רעיונות מוטעים אלו על תהליך השינוי ועל טיבעו של הדיכאון לפני שתוכל להתרחש כל התקדמות בטיפול.

במקרים נוספים בהם נראה שהטיפול אינו מתקדם בהצלחה, אפשר שלא נעשה שימוש טוב בחלק מהשיטות הטיפוליות. בעיות יכולות לצוץ כאשר מטופל אינו מאמין באמת בתגובות שכליות או כאשר אינו זוכר את התגובות השכליות בזמנים של מצוקה נפשית. חשוב שהמטפל יעריך במדויק את רמת האמונה של המטופל במחשבות השכליות וכן חשוב שיעזור לו להשתמש בהן קרוב ככל הניתן לזמן בו עולה המחשבה האוטומטית. המטפל יכול להציע למטופל שלא מאמין במחשבות שכליות עמדה חוקרת בה ייקח את המחשבה החדשה ויאמץ אותה לזמן מה. צריך לומר למטופל, שאינו מסוגל למצוא מענה בגלל סערה רגשית, שבשעת משבר באמת קשה לאמץ את המחשבות השכליות, ושדפוסי חשיבה לפיהם "אם זה לא עובד- שום דבר לא יעבוד" רק מחזקים את השתרשותה של הבעיה. צריך להבטיח למטופלים שיכולתם להשתמש במחשבות שכליות בשעת משבר תלך ותגדל, בהתאם לרמת האימון שלהם.

בעיה נוספת שנובעת מיישום לא נכון של טכניקות של טיפול מחשבתי מתרחשת כאשר המטפל משתמש בטכניקה מסוימת בחוסר גמישות. לעיתים מומלץ שהמטופל יבחן שימוש במספר טכניקות מחשבתיות או התנהגותיות לפני שיקבע עמדה ביחס למה הכי מועיל למטופל. המטפל המחשבתי חייב להיצמד לטכניקה מסוימת לזמן מה על מנת לבחון האם היא יעילה, ועם זאת עליו להיות מוכן לכך שיצטרך לשנות טכניקה אם נראה שמצבו של המטופל אינו משתפר. לדוגמא: טכניקות התנהגותיות יכולות לעיתים להיות יעילות יותר למטופלים מסוימים למרות שהמטפל יכול לחזות מראש שטכניקות מחשבתיות יעילות יותר.

בחלק מהמקרים בהם נראה שהושגה התקדמות קנה ולא מספקת, מתברר שהמטפל בחר בבעיה משיקה ולא בבעיה האמיתית של המטופל. על המטפל המחשבתי להיות ער לאופציה זאת, במיוחד בשלבים הראשונים של הטיפול. כאשר נראה שאין התקדמות משמעותית במצבה של רמת החרדה על אף שהמטופל התקדם מאוד בהתמודדות עם הבעיה, על המטפל לקחת בחשבון שייתכן שהבעיה המרכזית הגורמת לחרדה עדיין לא נחשפה. לדוגמא: מטופל מציג קשיים בעבודה כגורם הלחץ המרכזי, כאשר מתברר שבעיות בחיי הנישואין גורמות לבעיות בעבודה.

הבעיה המרכזית היא בחיי הנישואין שלו אולם הוא הדחיק זאת משום שלא היה יכול לשאת את העיסוק בזה.

לבסוף- טיפול מחשבתי אינו מתאים לכל אחד. אם המטפל ניסה לגשת אל הבעיה ולפתור אותה, ואף התייעץ עם מטפלים אחרים, ייטב אם נאפשר למטופל לפנות למטפלים אחרים, בעלי גישה דומה או אף בעלי גישה אחרת.

ללא קשר לשאלה מדוע הטיפול אינו מתפתח באופן משביע רצון, מטפלים צריכים להתייחס להכרה שלהם. הם חייבים לשמור על עמדה של 'פותר בעיות', לא להיות מושפעים מייאושו של המטופל שלהם ולא לתפוס את עצמם כחסרי יכולת.חוסר תקווה, הן אצל המטפל והן אצל המטופל, הוא מכשול בפתרון בעיות. אם מטפלים יכולים להתנגד לדימוי עצמי שלילי שלהם ולמחשבות לא פונקציונאליות שלהם, הם יכולים לסייע למטופלים שלהם ביתר הצלחה בפתרון בעיותיהם.

עמוד 120:

שלב 2- "טיפול ממוקד סכמה" למניעת הישנות הבעיה:

אף לאחר שהמטופלים חשים בטוב הם נשארים פגיעים לדיכאונות עתידיים מלבד כאשר הסכמת הלא אדפטיביות המוקדמות שלהם אותרו וטופלו. עקב כך- מניעת הישנותו של הדיכאון הינו רכיב חשוב בטיפול בדיכאון. למרות שההישנות מופיעה בתדירות נמוכה בקרב אנשים שכבר עברו טיפול מחשבתי ביחס לאלו שעברו טיפולים מסוג אחר, זה עדיין נשאר נושא מרכזי המעסיק קלינאיים. כתוצאה מכך פותח שלב נוסף בהליך הטיפולי שנועד להתמודד עם בעיה זאת לעומק, ולהקדים להיפטר מהמבנה הפסיכולוגי הזה. שלב זה נקרא: 'טיפול ממוקד סכמה'. הוא נקרא כך משום שהוא מבליט את הצורך בזיהוי הסכמות הסמויות של האדם ואת הצורך בשינויים. יונג וקלוסקו (1993) פרסמו לאחרונה ספר העוסק ב'עזרה עצמית' למטופלים הנועד להדריכם במהלך השלב הזה.

Beck et al. (1990) כתב כך:

קשה לשנות סכמות. הם מקובעות בחוזקה ע"י אלמנטים מחשבתיים, התנהגותיים ואפקטיביים. הגישה הטיפולית צריכה לנקוט בגישה משולשת. לנקוט בגישה מחשבתית ולנסות לעמת מטופלים עם הסילופים של עצמם לא יועיל. לגרום למטופל לשחרר דחפים פנימיים שלו בתוך הטיפול גם לא יועיל. גישה טיפולית הפונה אל שלושת המוקדים היא חיונית. הפרעות מחשבתיות של המטופל יכולות לשמש כחיצים המצביעים על הסכמה.

לכן שלב זה שונה מהשלב הקודם של הטיפול בכך שהוא שם דגש על דפוסים מוקדמים של התפתחות ועל מקורותיה, על בעיות בין אישיות ישנות על יחסי מטפל מטופל ועל תרגול רגשי וניסויי.

Scheme focused treatment

הטיפול/תוכנית בהתמקדות בסכמות מתחיל אחרי שיש הקלה מסוימת ברמת הדיכאון.

המטפל מטפל בתבניות ארוכות טווח שיכולות לגרום לדיכאון שוב.

מרכיבים להערכה – "התמקדות בסכמות"

3 חלקים לתוכנית:

1. ההיסטוריה של המטופל – בניסיון למצוא קשר לבעיה בעבר.

2. שאלון סכמות – למצוא את הסכמות ולעצב אותם.

3. חלק ניסיוני להפעיל/לגרות את הסכמות.

4.לימוד המטופל בקשר לסכמות

*ע"י הדמיון מעלים בראש תמונות ומנסים לראות אם ישנו קשר בין ה"תמונה" לבעייה הנוכחית [דוגמא: המטופלת דמיינה את אביה עוזב את הבית והמטפל מנסה לראות קשר בין העזיבה הזאת לבעייה הנוכחית עם בן הזוג.]

במקרה שבספר היה קשר, המטופלת נזכרה בחוויה בסופרמרקט כשהייתה בת 6 ולא מצאה את אביה---- חרדת נטישה כיום.

המטפל מציג בפני המטופלת את מסקנותיו לבי הסכמות שמצא. נטישה, כניעה, "פגמים". ושואל האם ההסבר שלו נשמע לה הגיוני, היא מסכימה אך טוענת שבעלה נישאר רק בגלל שהיא לא מבקשת דברים.

-שינוי הסכמות

מסביר על קיום של סכמות מוקדמות ועל שינויים: מה מקורם, תיאור מלא שלהן, ועל כך שהן נמצאות לאורך החיים ומשפיעות על גישות והתנהגות. אומרים למטופל לצפות להתנגדות. השיטות לשינוי הסכמות משתנות ממטופל למטופל, תלוי באיזה סוג של סכמה ואיך היא קשורה לאחרת.

*חשוב לשאול שאלות שיובילו את המטופל להבין שההתנהגות מובלת ע"י הסכמה ואין לה בסיס [עפ"י הדוגמא-לשאול את המטופלת "האם בעלך אמר לך אי פעם משהו על כך שהוא רוצה לעזוב?"]

*שימוש בכרטיסיות – כרטיסיה שמסכמת את הסכמה האישית של המטופל ומראה שאין כל בסיס לקיום אותן סכמות – הן אינן משקפות את המציאות. [הבעל אוהב אותה, קונה לה מתנות, לוקח אותה לחופשות וכו'...]. ההרגשה נובעת מחוסר תשומת הלב של האבא כשהמטופלת הייתה ילדה. [אם הבעל אכן לא אכפתי ורוצה לעזוב--- המטפל ינקוט בדרך אחרת – טיפול זוגי או עזיבת הנישואין].

שלב נוסף בשינוי הסכמות – עימות עם האב [באמצעות משחק תפקידים]

*לגרום למטופל להבין שהנטישה היא לא באשמתו.

במהלך התוכנית – התמקדות בסכמות, יש לשין לב לסכמות שצצות בין המטפל למטופל, ולהראות אותן למטופל. וכך גם הופכת מערכת היחסים למועילה בזיהוי סכמות.

• יש לבדוק עם המטופל, כל הזמן, שהוא באמת אמיתי ולא סתם מסכים למטפל.
• שינוי הסכמות הוא השלב הקשה ביותר – המטפל מבקש מהמטופל לפעול בניגוד לאיך שפעל עד היום [עפ"י הדוגמא, לגרום למשל שתביע את צרכיה בפני בעלה, לא להיות כנועה, לא להרגיש שינטוש אותה כתוצאה]

מסקנות –

יש עובדות מוצקות לכך שטיפול קוגנטיבי יעיל בטיפול בדיכאון.

טיפול קוגניטבי עוזר למטופל להבין את הקשר בין מחשבותיו התנהגותו ורגשותיו.

הטיפול עוזר למטופל להסתכל על עצמו והבעיות שלו בצורה מציאותית,להרגיש טוב יותר לשנות דפוסי התנהגות בעייתיים,ולעשות צעד לקראת שינוי קשיים בחיים.

הטיפול עוזר על ידי כך שהמטופל לומד לזהות מחשבות אוטומטיות וההתנהגות הקשורה בהם.

-השלב הבא הוא לבחון את אותן תחושות בדרכים שונות: ניסוי "בשידור חי", שקילת היתרונות והחסרונות וטכניקות התערבותיות אחרות. וכתוצאה המטופל רואה את עצמו בצורה יותר מציאותית.

-הוא לומד לשנות את ההתנהגות, מרגיש טוב יותר [דרך ש.ב]

-שיתוף פעולה חשוב מאוד, מסקנות מוסקות ע"י המטפל בלבד.

-המטפל הוא מדריך שעוזר לנווט את המחשבות ועוזר לשינוי הסכמות.