חזרה לאתר הראשי

---

טיפול התנהגותי קוגניטיבי -מחברת -2008

תודה להיידי ברכה פרייס

---

שיעור 1 19.5.08 

CBT הוא טיפול מבוסס מחקרי evidence based practice (EBP) (תחום שהתפתח מתוך הרפואה). ישנם שתי דרכים להציג מה זה EBP.

1. ישנם שלושה מעגלים משיקים כשהמרכז הוא ה EBP : יכולות וכישורי המטפל\ העדות הטובה ביותר \ הצפיות והערכים של המטופל. (העדות הטובה ביותר הכוונה היא לבדוק במחקר ובספרות איזו טכניקה  הכי מתאימה. בתרשים הראשון חסר המצב הקליני של המטופל).
2. שלושה מעגלים נוספים: מצב המטופל\ העדות הטובה ביותר\ העדפות המטופל, כשבמרכז נמצא התחום של יכולות המטפל.

 

אחד היתרונות של CBT הוא שהוא נתמך עובדתית במחקרים שונים. אולם גם בכך יש קשיים, ישנה נטייה לחוסר מוטיבציה של אנשים. המטפל מחוייב ל EBP, ועלולים לצוץ תחומים שונים והם יאלצו להחליף תחומים שמביאים לחוסר מוטיבציה. קושי נוסף הוא למצוא את המחקרים מכיוון שעדיין אין לנו את היכולת להעריך מבחינה מדוקדקת את המחקרים ולדעת מה אכן עובדתי ומה לא עומד בקריטריונים, לפעמים גם אין מספיק מחקרים ואין מספיק עובדות.  

סוגי מחקרים שקיימים לבדוק יעילות של טיפול:

Efficacy- מחקר מדוקדק בדר"כ מסוג randomized control trial (RCT) בה בוחרים בצורה רנדומאלית קבוצת ניסוי וקבוצת ביקורת. ישנה שליטה מאוד גבוהה בבחירה של האנשים שיחקרו, למזער הבדלים בינהם. במחקרים האלה בדר"כ יש חוקרים מהמעלה הראשונה אחרי שעברו הכשרה ממושכת לטיפול ואפילו ישנו מדריך שבועי לטיפול כדי שלא יהיו גורמים משתנים. המחקר מאוד נקי ובעל תוקף פנימי גבוה. החסרון הוא שסוג זה חלש בתוקף חצוני מכיוון שלא ניתן להכליל אותו על קבוצות אוכלוסיה גדולות. (רוב המחקרים עליהם נדבר הם מסוג זה)

Effectiveness- מחקרים בסביבה הטבעית, בדר"כ אין מספר פגישות קבוע, אין חוברת הדרכה לפיה המטפל הולך, המטופלים לא מסוננים באותה קפדנות. ישנו תוקף חצוני גבוהה, זה הדבר הקרוב ביותר למציאות, אולם התוקף הפנימי, מידת היעילות של סוג טיפול מסוים, מתמסמס.  

סקירה הסטורית של טיפול:

טיפול פסיכודינאמי וטיפול רוג'ריאני: התבססו על נסיון קליני, אישי ועל אינטואיציה.

1. טיפול התנהגותי רדיקאלי – שנות החמישים: הביהביוריסטים היו המענה לתיאוריות הדינאמיות. הם היו רדיקאליים באמירה שיש רק מה שניתן לצפות בו, אין נפש או אישיות רק מה שניתן לראות. המטרה הייתה למצוא שיטת טיפול שניתן למדוד אותה. הם גם תמכו בכך שהטיפול יהיה יותר זול ופחות מתמשך. הם היו בעד יותר שיוויון בין המטפל למטופל. בתחילה הם חשבו שניתן ליישם את אותם תוצאות שראו אצל חיות גם אצל בני אדם. העיקרון היה שאנו תוצר של הסביבה וצופים רק במה שניתן לראות.
2. טיפול התנהגותי קוגניטיבי 50-60: rationale emotive therapy (REBT) cognitive behavioral therapy (CBT) . אליס ובק פיתחו את שתי התורות הללו כאשר נוכחו שהקוגניציה היא חשובה עבור הטיפול. במרכז התיאוריות היה הרצון לשנות.
3. הגל השלישי- שנות התשעים:  mindfulness based therapy , dialectic behavioral therapy ( DBT) , acceptance and commitment therapy (ACT). הגל השלישי מדבר לא רק על שינוי אלא גם על קבלה והשלמה (נכנסו גישות שונות מהמזרח).

 

טיפול התנהגותי

הדגש יהיה על הסימפטומים (בעוד שבדינאמי מתמקדים בהכרה), הדגש יהיה על התנהגות ממשית (להבדיל מדיבור), דגש על התערבויות ותוצרים שניתנים לצפיה (להבדיל מתהליך), המטפל מכוון ומנחה (להבדיל מדינאמי שם המטפל יותר מאפשר ומכיל). בטיפול ההתנהגותי יש התאמה של טכניקה ספציפית לבעיה ספציפית, ודגש על כאן ועכשיו.

עקרונות הלמידה מסבירים את ההתפתחות והלמידה של התנהגויות לא רצויות.

ישנם שלושה סוגים של למידה:

• למידה קלאסית: הניסוי של פאבלוב: הפעמון הוא גירוי מותנה בתחילה הכלב לא מגיב אליו, אולם הכלב מגיב בצורה אינסטנקטואלית לגירוי הבלתי מותנה של האוכל. בהמשך עם התהליך, הכלב לומד שהצלצול קשור לאוכל ובהמשך הוא מגיב גם לגירוי המותנה של הפעמון. דרך למידה קלאסית ניתן להסביר הרבה מהפוביות.
• למידה אופרנטית: 1.antecedents אירועים מקדימים 2. behavior התנהגות 3. consequence תוצר.
• למידה חברתית (לא מתאים לבהיביוריזם הרדיקאלי)

 

שיעור 2 26.5.08

המשך של למידה 

(גם המטפלים הקוגניטיבים וגם הבהיביוריסטים סוברים כי הבעיות מהם סובל המטופל נלמדות)

למידה אופרנטית: 1.antecedents אירועים מקדימים 2. behavior התנהגות 3. consequence תוצר.

לדוגמא ללכת עם ילד לסופר כאירוע מקדים: רואים ממתק, יש עודף גירויים, משעמם לילד התנהגות: רוצים ממתק, נשכבים על הרצפה, תוצרים: מקבל ממתק, מקבל סטירה, התעלמות, חיבוק.

יכולים להיות הרבה מאוד אירועים מקדימים, ויכולים להיות הרבה מאוד תוצרים. כשאנו מנסים להבין מה גורם להתנהגות או מה מקבע אותה אפשר לשער הרבה הסברים להתנהגות הבעייתית. תפקידו של המטפל ההתנהגותי הוא להעלות השערות בדבר הגורמים להתנהגות בעייתית. בשלב זה צריך לעשות מניפולציה לסביבה כדי להבין מה גורם להתנהגות.

תהליך של ניתוח פונקציונאלי: בתור מטפלים אנו מתחילים מההתנהגות, ומגדירים מה ההתנהגות הבעייתית. היא יכולה להיות או עודפת (כמו לדבר יותר מדי בכיתה), יכולה להיות התנהגות חסרה (לא להגיע לשיעורים) או התנהגות לא נורמטיבית (כמו חולה עם דמנציה שמאונן בחדר האוכל). כשמגדירים התנהגות בעייתית יש לעשות זאת בצורה מאוד ספציפית ומדוייקת. למשל לא להגיד שהילד מנדנד, אלא בדיוק מה הוא עושה, מה אומר ואיך. המטפל כמו מדען מנסה לשער מה האירועים המקדימים ומה התוצרים.

חוק האפקט של ת'ורנדייק- הוא אומר שההתנהגות נבחרת על פי התוצרים שלה. התנהגות שחזרו אליה, היא התנהגות שהביאה לתוצרים חיוביים, והתנהגות שנפסקה הביאה לתוצרים שליליים. ישנן ארבע אופציות של תוצרים:

 

חיזוקים יותר מועילים מעונשים. מכיוון שעונשים מובילים לאגרסיה. העונשים יכולים להביא לפחד שמוכלל גם להתנהגויות אחרות. עונשים לא מובילים להתנהגות הנכונה, אלא רק מלמדים מה לא לעשות. 

ישנם לוחות חיזוקים של זמן ושל התנהגות, גם בתוכם ניתן לעשות הפרדה של חיזוק על בסיס קבוע או משתנה. למשל, חיזוקים קבועים ניתנים בכל פרק זמן קבוע, או חיזוק שמתקבל אחרי מספר התנהגויות קבועות. החיזוקים המשתנים לא בפרקי זמן קבועים ולא אחרי התנהגויות קבועות.

 

באופן כללי, חיזוקים על בסיס התנהגות יותר משמרים מאלו שעל בסיס של זמן. וחיזוקים על בסיס משתנה יותר יעילים מאלו של בסיס קבוע.  

דרכים לביצוע ניתוח פונקציונאלי

דרך אחד היא תצפית בסביבה הטבעית. או שהמטפל עצמו יעשה את התצפית, או שאנשים אחרים כמו ההורים יעשו את התצפית, או שהאדם עצמו יעשה את התצפית , כששהעדפה היא כמה שיותר מקורות תצפית. לפני שעושים זאת יש להגדיר מה ההתנהגות הבעייתית, על מה להסתכל, ויש להדריך גם מתי להסתכל, איפה ואיך. הכל צריך להיות מאוד מדיד. עדיף להגדיר התנהגות שקורת מאשר התנהגות חסרה. למשל אם צופים בהתנהגות של מכות, בודקים כמה פעמים הילד נתן מכות במהלך ההפסקה. דרך אחרת היא שיעור, במונחים של זמן, 70% מהזמן של ההפסקה הילד הלך מכות.

התצפית יכולה להיות כלי טיפולי כשעושים זאת לעצמנו. יותר קל לעשות תיעוד לעצמנו באופן רטרוספקטיבי מאשר תיעוד בכאן ועכשיו (מכיוון שהתצפית מפריעה להתנהגות). לפעמים עדיף שמטפל יעשה את התצפית מכיוון שלעיתים המטופל נותן דיווחים כוזבים. החסרונות של תצפית על ידי המטפל היא שזה יקר (לרוב זקוקים לשניים) ושהסביבה מושפעת מכך שיש תצפיתנים. 

דרך נוספת היא תצפית אנלוגית- תצפית בתנאי מעבדה. 

הדרך השלישית לניתוח הפונקציונאלי היא ראיון, או עם המטופל עצמו או עם אנשים בסביבה. (מטפל התנהגותי פחות ישתמש בדרך הזו). 

הדרך הרביעית היא מדדים פסיכופיזיולוגי, מודדים שינויים פיזיולוגים שלא ניתנים לשליטה.  

Tripartite model of behavior הוא שילוב של המדדים ההתנהגותיים, הפיזיולוגים והסובייקטיבים. 

אחרי שעושים את ניתוח הפונקציה, צריך לחשוב על ההתנהגות האלטרנטיבית. שואלים: האם האדם יכול לבצע את ההתנהגויות האלטרנטיביות, מה מונע מהאדם לאמץ דרך אלטרנטיבית.

ישנם כמה דרכים לטיפול (functional treatment): לעשות מניפולציה לסביבה, מכיוון שהיא מובילה להתנהגות. אחת מהם היא מניפולציה של התנאים המקדימים. למשל במקרה של הילד, אז לא לקחת אותו לסופר, או לתת לו ממתק לפני שנכנסים לסופר. הדרך השנייה היא differential reinforcement of other behaviors כלומר, חיזוק של התנהגויות אחרות. בטכניקה הזו משפיעים על ההתנהגות דרך התוצרים. אנו נחזק כל התנהגות חוץ מההתנהגות הבעייתית. למשל, כשהילד בוכה בסופר נתעלם ממנו, וכשהוא עוזר עם הקניות נחזק זאת.  

דוגמאות מדימנציה: קבוצה של סמפטומים שנגרמים משינויים במוח המובילים לפגיעה בזיכרון, ביכולות הקוגנטיביות, באישיות, בהתנהגות ובתפקוד היום יומי.  

שיעור 3 2.6.08 חסר

דובר בו על דימנציה בהקשר של המודל ABC של הלמידה האופרנטית והתחלנו ללמוד על דיכאון. 

שיעור 4  16.6.08

שבוע שעבר התחלנו לדבר על טיפול התנהגותי קוגניטיבי. BECK הוא זה שפיתח את התחום והוסיף את הפן של הקוגניציה, יש לעבוד עם אנשים בארבעת המעגלים שצויינו וכך אפשר לשנות את שאר המעגלים.

בק גילה שאנשים עם דיכאון סובלים מהשילוש הקוגניטיבי: תפיסה שלילית על עצמם, על אחרים ועל העתיד. שילוש זה הוא ההסבר הקוגניטיבי לאיך נוצר דיכאון. הוא הסביר שמה שמנחה אותנו הם סכמות על פי הם אנו מפרשים את המציאות. במקרה של אנשים שסובלים מדיכאון, הסכמות שלהם, לא אדפטיביות ודיספונקציונאליות. למשל, אנשים בדיכאון, לא יכניסו לסכמה שלהם דברים חיוביים, הרבה פעמים בצורה מנותקת מהמציאות. סכמה- רעיונות ומחשבות יציבים שהתפתחו במהלך הילדות וממשיכים להתקיים ולהתפתח לאורך החיים. כשהן לא יעילות הרבה פעמים הקשר בין הילד למי שטיפל בו לא היה תקין. קשה לשנות את אותן סכמות שנרכשו בילדות אפילו כשלומדים אינפורמציה חדשה. רוב העבודה בטיפול הקוגניטיבי היא ברמה נמוכה יותר מהסכמות (מכיוון שקשה לזהות אותן), אלא עובדים על המחשבות אוטומטיות- כיצד אדם מפרש את הכאן ועכשיו. כמובן, שגם המחשבות האוטומטיות הן תוצר של הסכמה.

אצל אנשים לא בריאים, לעיתים המחשבות האוטומטיות לא נכונות- שגיאה קוגניטיבית. דוגמאות לשגיאות קוגנטיביות: הכל או כלום (אם קיבלתי 90 זה כאילו שנכשלתי), חיפוש סלקטיבי (שאומרים למשהי שהיא נראת טוב והיא אפילו לא שומעת את זה או אומרת שלא, היא השמינה), קפיצה למסקנות (המזכירה לא אמרה לי שלום כשעברתי, זאת אומרת שהיא שונאת אותי), קטסטרופיזציה (שבעים במבחן זה הדבר הנוראי שקרה לי בחיים).

דיאגרמה שמקשרת בין ארבעת המעגלים והמושגים שאנו למדים:

הפן של העבר: חוויות עברß סכמות ראשוניות ß הנחות\ חוקים\ תנאים ß סגנון התמודדותß

ביום יום: סיטואציה 1ß מחשבה אוטומטיתß רגש ß התנהגות  

למשל בעבר : סכמה ראשונית: אני דחוי, לא אוהבים ולא יאהבו אותי. הנחות\ חוקים: אם מישהו נחמד אלי זה רק כי הוא רוצה משהו. סגנון התמודדות: ביישן, נחבא אל הכלים.

סיטואציה: חבר לא ענה לטלפון. מחשבה אוטומטית: הוא מסנן אותי. רגש: עצוב ודחוי. התנהגות: הסתגרות, ניתוק של הפלאפון.  

בתחילת הטיפול, מנסים להבין את דפוסי המחשבה. אחרי פירוש של סיטואציות מרובות, ניתן להגיע לכלל סכמה וקונספטואליזיצה של בעיות המטופל. המפגשים הראשונים הם של אבחנה והם יכולים להגיע לשעתיים של פגישה פעמיים בשבוע. בסוג טיפול זה ישנו "שיתוף פעולה מחקרי" בין המטפל למטופל, אנו משתפים את המטופל בידע שלנו ובתפיסה שלנו אותו. ישנן צורות בהם נותנים פידבק ואינפורמציה למטופל. הכלל הראשון הוא שצריך להיות קשובים לתגובה של המטופל, ולעודד אותו להגיב. חשוב להציג גם את הכוחות של המטופל ולא רק את המחשבות השגויות, להציג גם את החיובי וגם את השלילי. (באופן כללי חושב להעביר למטופל את האבחנה שלו, ואת הקונספטואליזציה ולהסביר למה אנחנו חושבים זאת). חשוב להבין עם המטופל ולרשום את כלל הבעיות שמטרידות אותו.

השלב הבא הוא להסביר למטופל את האופציות השונות שיש לו לטפל בעצמו, ללמד אותו מה מחקרים על טיפול התנהגותי קוגניטיבי אומרים על הבעיה ממנה הוא סובל (מחקרים אומרים שטיפול כזה יעיל מאוד עבור אנשים שסובלים מדיכאון). ניתן לומר גם על האופציה של מתן תרופות. לאחר מכן קובעים חוזה טיפולי, חלק ממנו הוא לקבוע מספר מדוייק של מפגשים עם התחלה, אמצע וסוף. לאחר תום הטיפול נהוג לעשות פגישות אחזקה booster.

המטרות של הטיפול נקבעות באופן ברור על ידי שיתוף בין המטפל למטופל. ניתן למשל לדרג את הבעיות שהועלו ולבחור את החשובה ביותר עבורו. המטופל נותן פידבק למטפל על הטיפול. בתחילת, אמצע וסוף כל פגישה מבקשים פידבק מהמטופל (איך היה לך שבוע שעבר? מה אתה מרגיש על מה אנחנו מדברים? אתה מרגיש שדיברת על מה שרצית?). בתחילת כל טיפול המטפל והמטופל מחליטים יחד איך תיראה השעה הטיפולית. ישנו הסבר מדוייק על כל התערבות טיפולית, אם הוא מלמד טכניקה טיפולית, הוא צריך להסביר את הרציונאל מאחוריה. הטיפול הוא ברמה מאוד קונקרטית (למשל 40 דקות מתוך המפגש מדברים על איך לעשות כביסה ומה המכשולים שבדרך) כל מחשבה או סכמה נבחנים בטיפול על ידי המטופל והמטפל כהשערה מדעית, הוא מלמד את המטופל לראות את חייו בצורה יותר מדעית. (למשל, מה העדות לכך שאתה מסונן, האם ניתן לראות זאת בצורה אחרת, כמו אולי שלחבר שלו לא הייתה בטריה). 

בתחילת הפגישה קובעים ביחד סדר יום לשעה הטיפולית שזה כולל חוויות מהשבוע החולף שעברו על המטופל, שיעורי הבית שניתנו בשבוע הקודם, עוד נקודות שהמטופל רוצה להעלות, ישנו בדר"כ שימוש בטכניקה חדשה אותה מסביר המטפל למטופל, בסיום מבקשים פידבק וסיכום של השעה מהמטופל וסיכום של המטפל, וניתנים שיעורי בית חדשים לשבוע הבא.

שיעורי הבית חשובים ביותר מתוך הנחה שהבעיות האמיתיות מופיעות מחוץ לשעה הטיפולית, ולכן יש לעבוד עליהם מחוץ לשעה הטיפולית. הדרך ללמוד חומר חדש (טכניקה) ולהפנים אותו זה ליישם אותו בחיים עצמם. שיעורי הבית גם נותנים המון אינפרמציה על המצב של המטופל. שיעורי הבית הוכחו כמנבא של הצלחה בטיפול (מי שעושה שיעורי בית יש לו יותר מוטיבציה לטיפול והוא יותר מנסה להשתנות). שיעורי הבית צריכים להיות קשורים למשהו שהיה במפגש, ולטכניקה שנלמדה. נותנים שיעורי בית שהמטופל מעוניין ומסוגל לבצע אותם (אנו לא רוצים ליצור עוד כישלון). אם המטופל לא עשה את שיעורי הבית יש לבדוק אתו מדוע.  

בפגישות הראשונות: מנסים לבחון את הסימפטומים, ההיסטוריה, הגדרת הבעיה, אבחנה פסיכיאטרית, זיהוי בעיות ומיקוד. הבהרת הרציונאל מאחורי טיפול התנהגותי קוגניטיבי, מבהירים את הקשר בין הרגשות, מחשבות התנהגות והפן הפיזיולוגי, ומדגישים את חשיבות הכנת שיעורי הבית.  

טכניקה התנהגותית ספציפית לטיפול בדיכאון: אקטיבציה התנהגותית. לפי גישות התנהגותיות, דיכאון הוא תוצר של מיעוט אירועים חיוביים, וריבוי אירועים שליליים, לכן אחת המטרות המרכזיות בטיפול היא להגביר אירועים חיוביים או על ידי שינוי הסביבה או על ידי שינוי היכולות הבין אישיות של המטופל. משתמשים בטכניקה הזו בשלבים הראשונים של הטיפול בגלל שאנשים דיכאוניים אפתיים וחסרי מוטיבציה ויש לעורר אותם לתקשר עם הסביבה מחדש.

דרך אחת היא לקבוע ביחד עם המטופל פעיליות חיוביות מהנות שהמטופל יכול לעשות. (יש להסביר למטופל שזה לוקח זמן לצאת מדיכאון) ניתן לשאול את המטופל מה היה בעבר נעים לו והסביר את החשיבות של לעשות דברים כאלו, יש בזה קצת מתוך שלא לשמה... אפשר לעשות רשימה של דברים מהנים, ולחלק לכל יום לעשות משהו מהנה. עוברים עם המטופל על הכשלים האפשרים בדרך, מה יגרום לו יותר לעשות את זה, ומה ימנע ממנו. זה מתמקד בפן של הדיכאון שהוא חסר מוטיבציה, חסר אנרגיה וכו'.

דרך נוספת היא לתכנן את פעילויות היום היום שחייבים לעשות. לתכנן איך הוא יכין ארוחת בוקר ואיך היא תעשה כביסה. מפרקים כל פעולה לשלבים קטנים וברורים שנתנים לביצוע.  

טכניקה מחשבתית לדיכאון: יומן מחשבות

 

המחשבות האוטמטיות לא מגיעות להכרה בדר"כ וקשה לזהות אותם. העיקרון מאחורי יומן המחשבות הוא שאם נעזור לאנשים להחליף את המחשבות השגויות באלו היותר אדפטיביות זה ישפיע גם על הרגשות וההתנהגות.

מתחילים למלא את היומן מהרגשות (כי המחשבות קשות לתפיסה), ההנחיה היא להסתכל על הסיטואציות בהם הרגש משתנה. ברגע שגילו את השינוי ברגש, שואלים אותם מה עבר לכם בראש באותו הרגע וכך ניתן למצוא את המחשבות השגויות. ישנה סקאלה עבור עוצמת הרגש או המחשבה. 

שיעור 5 23.6.08 

(רבע שעה אחרונה אחרי הקרנת סרט). CBT הוא קצר מועד עם מספר קבוע של פגישות. בניגוד לסרט שראינו יש לעשות את הצעדים קטנים יותר. בפגישה הראשונה כדאי להסביר את הקשר בין מחשבות, רגשות והתנהגות, להציף מחשבות אוטומטיות, וללמוד איך לפענח אותם. 

המשך של יומן מחשבות ופענוח מחשבות אוטומטיות : מדרגים את המחשבות כמה האדם מאמין בהם ומזהים מה עוצמת הרגשות. לגבי המחשבות האלטרנטיביות שואלים כמה הוא מאמין במחשבה הזו, ואז שואלים מה הרגש שעולה (אופטימיות, תקווה, חוסר אונים) כשחושבים על המחשבה האלטרנטיבית ומה עוצמת הרגש. לאחר מכן שואלים מה תהיה ההתנהגות שמתאימה למחשבה האלטנרנטיבית ולרגש האלטרנטיבי. 

שיעור 6 30.6.08 חסר

נלמד בו על הפרעות חרדה וטיפול התנהגותי קוגניטיבי בהפרעת פאניקה 

שיעור 7 7.7.08

הפרעת חרדה כללית

חרדה מוגזמת לגבי מספר רחב של נושאים, היא נמשכת ברוב שעות היום, במשך לפחות שישה חודשים. קיים חוסר יכולת לשלוט בחרדה והופעה של לפחות שלושה מתוך ששת הסימפטומים הבאים: 1. תחושה של מתח\ לחץ כללית 2. עייפות רבה 3. בעיות ריכוז 4. כעסנות 5. תחושת מתח בשרירים 6. הפרעת שינה. 

הייחודי של חרדה זו היא שהיא באמת כללית ומופעיה סביב מגוון רחב של נושאים. הפרעה זו נמצאת בציר 1 האקוטי למרות שהיא יותר דומה להפרעת אישיות. החרדתיות הוא פן אישיותי שקיים אצל הרבה אנשים, ברגע שזה פוגע בתפקוד היום יומי זה הופך לבעיה הדורשת התערבות. כשהחרדה היא סביב נושא מסויים היא כבר לא כללית אלא שייכת לקטגוריה אחרת כמו הפרעת חרדה חברתית.

הסימפטומים של הפרעת חרדה דומים להפרעת דיכאון, כשיש את שניהם יחד לרוב מטפלים ראשית בדיכאון, אולם יש לברר עם המטופל מה הכי מפריע לו. בין השגיאות הקוגניטיביות הנפוצות של אנשים הסובלים מהפרעת חרדה נראה הערכת יתר של הסתברות שיקרו אירועים קטסטרופאלים. חשיבה קטסטרופאלית, שאירועים הם בלתי נשלטים, בלתי נסבלים ובלתי ניתנים להתמודדות. אנשים אלה מאופיינים בחשיבה רומינטיבית, חושבים בצורה מעגלית על דאגותיהם.

ישנן שאלות כמו האם קשה לך להפסיק לדאוג? האם הדאגות מופיעות בזמן שעוסקים במשהו אחר? האם אתה דואג בקשר לדברים שאחרים לא דואגים? האם אתה עדיין דואג כשדברים עובדים כמו שצריך? ישנם שני שאלונים שניתן להעביר: state trait anxiety inventory בודקים את החרדה וכמה היא אישיותית וכמה היא תלוית מצב. ישנו גם את beck anxiety inventory הוא מעריך את הסימפטומים של החרדה.  

ניתן לחלק את ההפרעה לארבעת המעגלים: הפיזי, הקוגניטיבי, הנפשי וההתנהגותי.  בפן הנפשי ישנה חרדה ומתח, בפן הקוגניטיבי ישנו חוסר יכולת לשלוט בחרדה וקושי בריכוז, בפן הפיזי ישנו מתח בשרירים, מתח כללי ועייפות, בפן ההתנהגותי ישנה כעסנות והפרעות שינה. נכון לעבור עם המטופל על הסימפטומים שלו ולהסביר את הקשרים בין המעגלים השונים. 

בתחילת הטיפול יש לעשות תיאום ציפיות, להסביר על השיטה, להסביר על הפרעות חרדה והטיפול בהם לפי הגישה, לתת את הרציונאל לטיפול ולשיעורי הבית, איך אנו תופסים אותו ואיך הספרות תופסת אותו. 

אחת הטכניקות שמשתמשים בהם לטיפול היא יומן מחשבות:

 

המטופלים אמורים להעלות את המחשבות האלטרנטיביות בעצמם, לא להאכיל אותם. חשוב להעביר למטופלים שהמחשבות הן השערות בלבד ואנו צריכים להסתכל על עובדות, במקרה של המטופלת, ההשערה סותרת את המציאות והעובדות, אף אחד לא ידע שהיא באותו חדר לכן מבחינה עובדתית לא יכול להיות שהטלפון היה עבורה. יש ללמד את המטופלים לחפש את העובדות בשטח ולפיהם לעצב השערות חדשות.

שיטה אחרת היא לבקש מהם לחשוב על האופציה הגרועה ביותר ואז הם נוכחים שהיא לא גרועה כמו שחשבו.  

טכניקה נוספת היא הפסקת מחשבות thought stopping אחרי שחושבים על הדאגות אומרים לעצמנו די לא לחשוב על זה יותר, הם יכולים להשתמש בדברים להזכיר להם זאת כמו לעשות פאזל כשזה קורה, או להקליט את עצמם. שיטה זו פחות יעילה. 

Worry exposure מלמדים את המטופלים טכניקות של הרפיה ואז יוצרים היררכיה של נושאים מרכזיים לגביהם המטופל דואג. בשלב הראשון עושים דמיון מודרך בסיטואציות נייטרליות, אחרי שהם מאומנים בכך, עושים הדמיה של אירוע יחסית נמוך בהיררכיה במשך 30-40 דקות, כל החשיפה אמורה להיות ממוקדת סביב אירוע אחד, מנסים לדמיין את האירוע בצורה הכי מציאותית, כשלאורך החשיפה המטפל והמטופל בודקים את רמת החרדה ורמת האמינות של הדמיון. בהמשך המטופל חוזר על התרגיל באופן יום יומי. המטרה היא לגרום להביטואציה, להתרגל למחשבה החרדתית. ישנה בעיה אם המטופלים בורחים לחרדות או מחשבות אחרות או שהם לא מקשיבים.  

ללמוד איך להגיד לא למשימות, ניתן לעשות משחק תפקידים על להגיד לא, ניתן לעשות יומן מחשבות של מה יקרה אם אני אגיד לא.

היעילות בטיפול לא גבוהה מכיוון שמדובר במשהו שיותר אישיותי,  רבות ההפרעה הולכת ביחד עם הפרעות אחרות. ישנן חרדות אגו סינטוניות, בהם האנשים מאמינים שהחרדות הם כביכול חלק מאותו אדם, וקשה להם לבחון את החרדות בצורה מציאותית, לעומתם, אנשים עם חרדות אגו דיסטוניות מצליחים לראות את החרדה בצורה יותר רציונאלית, הם יכולים לראות את החרדות ממרחק ולבחון אותם, אלו אנשים שסיכויי ההחלמה שלהם גבוהים יותר.  

קריטריונים של הפרעת חרדה חברתית:

- חשש ניכר וממושך ממצבים חברתיים בהם האדם נחשף לאנשים לא מוכרים או לבחינה אפשרית בידי אחרים, האדם חושש שהוא יתנהג בצורה שתגרום לו תחושת מבוכה או השפלה. – חשיפה למצב החברתי המאיים מביאה לחרדה או אפילו להתקף פאניקה (אצל ילדים ניתן לראות בכי, כעס או קפאון). – האדם מבין שהחשש שלו מוגזם ולא הגיוני (ילדים לא תמיד יצליחו לבחון זאת וזה יהיה אגו סנטוני) – האדם נמנע מהמצב המאיים או נחשף אליו תוך חרדה רבה. – ההמנעות או הצפיה למצב המלחיץ או המצוקה במהלך החשיפה מפריעים לשגרת החיים והתפקוד. – משך ההפרעה אצל בני 18 צריך להיות מעל חצי שנה. – לא יכול להיות מוסבר על ידי הפרעות אחרות. 

ישנה הפרעת חרדה חברתית מוכללת generalized שקורת במספר רב של סיטואציות חברתיות,  בסוג השני החרדה מוגבלת למצב מסוים כמו דיבור מול קהל. 

שיעור 8  14.7.08 חסר

נלמד ההמשך של הפרעת חרדה חברתית וטיפול קוגניטיבי התנהגותי בקבוצה 

שיעור 9 21.7.08

הפרעה טורדנית כפייתית OCD

אובססיה היא מחשבות, אימפולסים מחשבתיים או דמיוניים, שנחווים כפולשניים, לא נעימים ויוצרים מתח נפשי. בשלב מסוים המטופל מזהה שהמחשבות הן תוצר אישי ולא נכפו עליו (להבדיל מהפעה פסיכוטית בה המטופלים חושבים שהפרעות החשיבה חיצוניות להם, ואין בוחן מציאות). במהלך השעה הטיפולית קורה שהמטופלים מצליחים להגיד, נכון, המחשבה שהגז דולק כל הזמן היא לא הגיונית. לא מדובר בדאגות יום יומיות, כמו בחרדה כללית, הדאגות יותר "מוזרות" כמו סדר וניקיון.

קומפלסיות הן התנהגויות שחוזרות על עצמם באופן גלוי או נסתר בתגובה לאובססיה, כשהמטרה של הקומפולסיה היא להוריד את המתח שנוצר בעקבות האובססיה. הקומפולסיות לא מקושרות באופן מציאותי לאובססיה והן מוגזמות. (כמו מישהי שתשטוף ידיים עד זוב דם בגלל שהיא ראתה הומלס ברחוב). (ישנם אובססיות בלי קומפולסיות והאדם יהיה יותר חרד בדר"כ, אין קומפולסיה בלי אובססיה).

ישנם ארבע ביטויים של ההפרעה: 1. אנשים שהאובססיות שלהם אגרסיביות, מיניות או דתיות והקומפלסיה האופיינית היא בדיקה חוזרת ונשנת. 2. אנשים עם אובססיה לסדר הקומפולסיות שלהם יהיו קשורות בסדר, חזרה וארגון. 3. אובססיות מזיהום והקמפלסיה תהיה שטיפה ונקיון. 4. אנשים שיש להם קומפלסיה של אגירה זה קשור לערך מוגזם לרכוש, ואובססיות שפעם נצטרך את הדברים.  

ההפרעה מתחילה בדר"כ בין גיל 13-15, ההתחלה היא הדרגתית, ואצל נשים ההופעה היא יותר מאוחרת. שליש מהמקרים מופיעות בילדות, ובמקרים אלו אנטיביוטיקה יכולה לעזור מכיוון שהפגיעה היא הרבה פעמים בעקבות סטרפטוקוקוס (באזור במוח שנקרא בזל גנגלי שקשור לתנועה כמו של טיקים. נראת גם פגיעה אונה הקדמית שאחראית על קבלת החלטות).  

המודלים ההתהגותיים שהסבירו את ההפרעות הקודמות פועלות גם כאן. השלב הראשון הוא גירוי ניטראלי שמקושר לפחד באמצעות התנייה קלאסית, השלב השני הוא למידה אופרנטית כאשר המנעות או בריחה נועדו להוריד את רמת החרדה. אבל בגלל הטבע החודרני של האובססיות, והעובדה שהן קורות בכל מקום, זה מביא להתפתחות של הקומפולסיות, של המנעות אקטיבית. הטריגרים של המחלה מופיעות בכל מקום, והפעולות היום יומיות הופכות למתישות.  

מודל קוגניטיבי להסברת הבעיה: טריגר חיצוני או פנימי ß מחשבות חודרניות ß פרשנות למחשבות ß הפרשנות למחשבות יכולה להיות מצורות שונות, של אחריות מוגזמת (אם אני חושבת בצורה מינית כזאת זה הופך אותי לטמא) או של  מיזוג בין מחשבות לרגשות (כמו אם חשבתי על הומלס זה כבר עשה אותי למלוכלכת). המחשבות מביאות לקומפולסים של התנהגות מנטרלת (שטיפת ידיים) או וגם לתגובה של מצוקה, חרדה וגועל. 

אנשים כאלו יש להם ציפיות מוגזמות לגבי תוצרים שליליים. הרבה פעמים אנשים אלו נוטים להאשים את עצמם, על המחשבות "איך אני יכול לחשוב מחשבות כאלה מיניות". סכמה שקיימת היא שחייבים לעשות הכל בצורה מושלמת אחרת זה לא שווה (פרפקציוניזם). 

את האבחנה יש לעשות בעזרת ראיון. ישנם שאלונים כמו Y-BOCS שמופעים בו שאלות הממקדות לקבוצות השונות של ההפרעה כמו "פחד שתעשה משהוא רע למישהו" הוא דוגמא לפחדים אגרסיביים, לגבי זיהום יכולה להיות שאלה "האם יש לך פחד מוגזם מחיות", לגבי אובססיות מיניות, שואלים לגבי קיום של תכנים מיניים אגרסיביים, הומוסקסואלים או פדופיליים.  

ישנם יומנים למילוי עצמי על ידי המטופלים

 

תחלואה כפולה:

הרבה פעמים ישנם טיקים המלווים את ההפרעה, או תסמונת טורט, הפרעות אכילה, דכאון, דסטמיה, הפרעת פאניקה וחרדה חברתית.  

אבחנות מבדלות: טריקוטלימניה- מדובר בדחף בלתי נשלט לתלוש שיערות, הטיפול דומה לOCD. הפרעות של שליטה באימפולסים- כמו קלפטומניה, הימורים, אנשים אלו הם אגוסינטונים. פסיכוזה- מבדילים על ידי התסכלות על החיים של המטופל, מה רמת התפקוד וכו', הכיוון השני הוא רמת בוחן המציאות, בעוד שפסיכוטים לא ידעו להגיד שהמחשבות חיצוניות להם הOCD כן, נקודה נוספת היא רמת ארגון המחשבות. היום חושבים על כך שOCD ופסיכוזה קיימים על רצף. (יכול להיות נזק כשמטפלים בחולה סכיזופרניה בCBT לכן יש לראות איפה ממוקדם המטופל ולוודא שרמת ארגון האשיות שלו נאותה.).

מדברים על כך שרבע מאלו שסובלים מסכיזופרניה יש להם אפיונים של OCD.

OCD ---------------------------------------------------------------------------------- סכיזופרניה 

 
 

שיעור 10 28.7.08

הטיפול המרכזי בOCD הוא חשיפה ומניעת תגובה exposure and response prevention. כמו בהפרעות החרדה האחרות, יש ליצור היררכיה של גירויים מעוררי חרדה, ואז מדרגים אותם בסולם של 0-10. בוחרים גירויים ברמה של 4-5 וכמו כל חשיפה, היא צריכה להיות ארוכה, ארבעים דקות פלוס (אחרת הם פשוט ירגישו חרדה ולא יפתרו אותה) לאורך החשיפה שואלים את המטופל מה רמת החרדה שלו. החלק של מניעת התגובה היא הימנעות משימוש בקומפלסיה. כמו המטופלת עם האובססיה של הניקיון, לגעת בחול היה ברמת חרדה של 4-5, המטפל נמצא עם המטופל לאורך החשיפה ובסופה להימנע משטיפת ידיים. מסבירים למטופל את הרציונאל מאחורי שטיפת הידיים \ אי שטיפת הידיים.

לאנשים עם הפרעה זו בדר"כ יש עוד הרבה קומפולסיות קטנות שלא מגלים, כמו המטופלת עם האובססיה של הנקיון שהייתה סופרת בלב כדי להפיג את החרדה. זה מדגיש את החשיבות של אבחון מעמיק, מכיוון שאם לא נעלה על כל הקומפולסיות נוכל להפסיד את הרווח של החשיפה והטיפול. עדיף לעשות את החשיפה בסביבה הטבעית של האדם, בדר"כ החשיפה היא במהלך השעה הטיפולית אולם יש לשאוף שהיא תהיה בסביבה הטבעית איפה שבדר"כ צצות הבעיות, המטופל צריך ללמוד לעשות לעצמו חשיפה.

מבחינה קוגניטיבית- ניתן לעשות בתחילה את החשיפה בדמיון, כמו בשביל הבחורה הזאת לדמיין הומלס יהיה ברמת חרדה של 4-5.

מעבר לטיפול החשיפה ישנם עוד טכניקות נוספות: של הרפיה, וטכניקות קוגנטיביות כמו יומן מחשבות.

גורמים שתורמים להצלחת הטיפול: יש לבדוק את המוטיבציה של המטופל, מדובר בטיפול קשה ודורשני, לעיתים יהיה קשה להם לוותר על המחלה שהפכה לחלק כל כך מרכזי באישיות שלהם, יכול להיות שיהיה להם קשה לוותר על הרווחים המשניים (ייתכן שכאשר המטופל עדיין לא מוכן, מטרת הטיפול תהיה להביא אותו למקום בו הוא מוכן להשתנות). רמת חרדה גבוהה באופן לא סביר תקשה על הטיפול.

לעיתים קשה למטפלים עצמם, הם יכולים לחשוש מה תהיה תגובת המטופל שהם לא ידעו להתמודד עם החרדות שהוא יביא. קושי נוסף הוא שהמטפל עצמו אובססיבי קומפולסיבי וגם לו יהיה קשה לגעת בחול. קושי נוסף הוא שהטיפול עלול להיות משעמם עבור המטפל. המטפל צריך להבין את המחלה לעומקה, ולהבין את הרצף של האובססיות, אחרת הטיפול לא יהיה יעיל. המטפל צריך מצד אחד להיות קשוח ואכזרי (לחשוף אותם ולהציב גבולות) ומצד שני הוא צריך להיות אמפתי ולפתח קשר טיפולי טוב.

הטיפול נחשב למאוד מוצלח, 90% מדווחים על שיפור בתום הטיפול, ו 70% מדווחים על שיפור לאורך זמן (בשונה מתרופות למשל).  

אגירה כפייתית בOCD

(אגירה כפייתית מופיעה גם עם סכיזופרניה, פיגור, דמנציה ועוד). בין 20-40 אחוזים מהאנשים שסובלים מOCD הם אוגרים כפייתיים. גילו שיש משהו ייחודי במבנה המוח כאשר השוו בין אנשים עםOCD שאוגרים לאלו שלא אוגרים. גילו שתרופות לא עובדות בצורה יעילה עם אוכלוסיה זו, וגם טיפול התנהגותי קוגניטיבי פחות יעיל (אולי בגלל שאנשים יש להם פחות insight להפרעה שלהם, ההפרעה אגו סינטונית להם). לעיתים, המחשבות האובססיביות של אנשים אלה קשורות לפחד מלאבד דברים שבעתיד יזדקקו להם. ישנה נטייה לתת חשיבות יתר לחומר, וזה עלול לפגוע באיכות חייהם. להרבה מהם אין חיי חברה, ואין בן זוג, הם מתביישים להכניס אנשים לביתם. אנשים אלו בדר"כ הכי שומרים עיתונים או פתקים. רבות הם חושבים שיש להם בעיות בזיכרון והם עושים פתקים עם רשימות. הם מרגישים תחושת אחריות גדולה לשמור על דברים ושלא בטעות חלילה יזרקו משהו שהם יצטרכו. ישנם כלים ושאלונים ספציפיים שיכולים לעזור לאבחון ההפרעה, המטופל יכול להביא תמונות מהבית. יש לבחון את המוטיבציה שלהם לטיפול כי רבות הם לא מודעים לבעיה או מתביישים בה, צריך לבדוק כמה הם מאורגנים.

הטיפול בהם הוא ראשית לקבל איזה בייסליין לגבי המצב, וכדאי שהוא יהיה אובייקטיבי כמו תצלום של הבית. דבר נוסף לתת אינפורמציה על ההפרעה ועל הרציונאל שעומד מאחוריה, שמדובר בחרדות שהתגובה אליהם היא אגרנות. גם בטיפול זה יש לעשות חשיפה ומניעת תגובה. ניתן לעשות היררכיה של מה לזרוק קודם ומה לנקות, מניעת התגובה תהיה לא לאגור יותר. ההתמקדות היא בלזרוק דברים, אם כן רוצים לשמור על משהו אז צריך לשים אותם במקום ספציפי (ולא להעביר מהערמה לערמה). מה שזורקים כדאי להוציא מיד מהבית, ועדיף ביום שמפנים את הזבל.

בתהליך הזה רואים את הקושי שלהם לקבל החלטות. יש פן קוגניטיבי, אם הוא רוצה לשמור משהו שואלים למה? כמה אתה חושב שתצטרך את זה? מה אתה חושב שחבר שלך היה עושה? איך תוכל להשיג את זה אם כן תרצה? וכל מני שאלות שאמורות לאתגר את החשיבות המוגזמת שהם משייכים לחומר. אחרי שמפנים אזור בבית אסור להעמיס אותו בעוד זבל, ניתן לעשות רשימה של דברים שנכנסים לבית בכל יום. אפשר להגיד להפסיק מנויים לעיתונים ולהפסיק עם ערוץ הקניות. ניתן לעשות חשיפה ומניעת תגובה של ללכת לקניון , להסתכל ולא לקנות. צריך לעזור להם למלא את שעות הפנאי שיתפנו להם, לעזור לבנות את היום (יש להם הרבה פעמים היפוך בין יום לילה). 

עוד קצת על טריקוטלימניה (הפרעה של שליטה באימפולסים, לא הפרעת חרדה ולא OCD)

תלישת שערות חזרתית שמלווה באובדן ניכר של שיער, ישנה תחושה של מתח מיד לפני התלישה וגם כשמנסים להימנע מכך. ישנה תחושה של הנאה או הקלה ברגע שהשיער נתלש. כדי לאבחן את ההפרעה היא צריכה לגרום לסבל, לפגיעה בתפקוד והיא לא מוסברת על ידי תופעות אחרות. בערך אחוז אחד מהאוכלוסיה סובל מהפרעה זו, והיא מתחילה בממוצע בגיל 13 אבל כבר רואים זאת בגיל שנה. הם בדר"כ פחות יפנו אל הספר והקוסמטיקאית ופחות למטפל. (75 מהסובלים מההפרעה הן נשים, אולי כי הן יותר מגיעות לטיפול). בערך עשרה אחוז מהסובלים מההפרעה הזו סובלים גם מפיקה, אכילה אימפולסיבית, והם גם אוכלים את השערות שיכול להביא לסתימות מעיים ועוד. התלישה יכולה להתבצע מכל חלקי הגוף.

טיפול: האבחנה צריכה להיות עמוקה, ושיהיה איזהו בייסליין אובייקטיבי כמו תמונה או שאלונים. מטרת הטיפול היא לעשות היפוך של הרגל habit reversal training , הרבה מהתהליך הוא להגביר את המודעות של המטופל, תחושות שקשורות לתלישה, מעיין יומן מחשבות והתנהגויות. להבין מה קורה למטופל. חלק אחר בטיפול הוא להוריד את המתח על בצורות אחרות כמו הרפיה. בהמשך יש ללמד אותם התנהגויות חילופיות, במקום לתלוש את השיער, לעשות אגרוף ביד או לצייר.

---

View My Stats