חזרה לאתר הראשי

---

טיפול התנהגותי קוגניטיבי -מחברת -2008-9

תודה לאבי יולזרי

---

3.11.08

מבוא לטיפול התנהגותי קוגניטיבי – שיעור 1

Evidence Based Practice – EBP

בחלק מהמקרים מוסיפים ב»ערכים וההעדפות של המטופל» גם את «מצבו של המטופל».

כדי שהטיפול יהיה מבוסס מחקרית צריך:

1. לשאול שאלות בצורה מובנית, כמותית.
2. קריאת הספרות ומציאת העדות הטובה ביותר. זו יכולה להשתנות מדי פעם, ולכן צריך להתעדכן. לעיתים אין מספיק עדויות בספרות (כמו למשל עדויות לטיפולים פסיכודינמיים).

יש לשים לב להבדל בין EBP, שהוא שילוב שלושת המעגלים, לבין EBT, EVIDENCE BASED THERAPY, שהוא מעגל העדות הטובה ביותר.

הקריטריונים לטיפול מבוסס מדעית (EBT):

1. הטיפול צריך להיות מבוסס על תיאוריה – צריך להתקיים רעיון תיאורטי לוגי מאחוריו. הגישה Interpersonal Psychotherapy היא כזו שפיתחו את הרעיון התיאורטי שלה רק אחרי שנוכחו במוצלחות הטיפול באמצעותה.
2. קיימות הנחיות ספיציפיות לטיפול (manuals) – לכן הטיפול הפסיכודינאמי אינו EBT, כי קשה לכתוב לו מדריך סדור עבור כל טיפול.
3. הטיפול צריך להחקר במחקר בעל הקצאה רנדומלית (RCT = Random Clinical Trial).
4. חלוקת הנבדקים לקבוצות מחקר לפי תנאים ספציפיים – מדוכאים לדוגמה.
5. מספר המפגשים מוגבל וקבוע מראש.
6. חייב להעשות שימוש בכלי הערכה מתוקפים – בטיפול בדכאון חייבים לראות ירידה בתסמיני הדכאון, ולא להסתמך רק על עדות המטופל.
7. המחקר חייב להיות מדווח לציבור, כולל דיווח על השערות המחקר, כדי שלא יהיה ניתן לשחק עם התוצאות. יש נסיון להפוך את המחקר לאיכותי כמה שיותר.
8. על הטיפול להיות בטוח לשימוש.

כל הקריטריונים הנ»ל נופלים תחת השם Efficacy study – בדיקת יעילות בסביבה הסטרילית והנוקשה ביותר האפשרית. הבעיה – התוקף הפנימי גבוה מאד, אך עקב תנאי המעבדה קשה להכליל אותם על החוץ, כלומר התוקף החיצוני נמוך. לכן יש גם מחקרים מסוג Effectiveness study – מחקרים בסביבה הטבעית, בהם אין הקפדה על הקריטריונים לעיל. זה מחקר בעל תוקף חיצוני גבוה, אך תוקף פנימי נמוך. לכן, הוא יהיה השלב השני במחקר, לאחר Efficacy study.

הטיפול ההתנהגותי הקוגנטיבי הפך לפופולרי בשל:

1. הבסיס המדעי שלו, והיותו ניתן למדידה ולכימות.
2. היותו קצר מועד ויעיל להפרעות מציר 1 ב DSM.
3. בשל היות הטיפול קצר יחסית לטיפול פסיכודינמי, הוא גם זול יותר ולכן המדינה יכולה לספק אותו בקלות יתר.
4. היא גם יכולה להפעיל פיקוח צמוד יותר על המטפלים ועל הצלחת או אי הצלחת הטיפול.
5. משום שהטיפול קצר, יש יותר מחקרים. ראיית המטופל כשווה ערך למטפל.

ההיסטוריה של הטיפול ההתנהגותי – קוגניטיבי

1. הבסיס הוא בטיפול הרוג'ריאני, על פי נסיון קליני או אישי של המטפל, ואינטואיציה טיפולית. פרויד דווקא התחיל מטיפולים קצרי מועד ובמשך הזמן עבר לטיפולים ארוכי טווח. בשנות החמישים של המאה העשרים התחיל הטיפול ההתנהגותי.
2. הטיפול ההתנהגותי הרדיקלי – SKYNNER – אמונה שכל מה שאפשר לראות קיים, ומה שאי אפשר לראות לא קיים. התחיל בתגובה לטיפול הפסיכואנליטי. המטרה היתה למצוא שיטת טיפול הניתנת למדידה ולכימות. הגישה הזו נקטה עמדה קיצונית מאד נגד כל דבר שלא ניתן למדידה. אנחנו תוצר של הסביבה. מחשבות, אישיות ורגשות לא קיימים ולכן הכל ניתן לצפייה.
3. הטיפול ההתנהגותי הקוגנטיבי – שנות החמישים ושישים של המאה העשרים – BECK ו HARRIS.
4. שילוב של שני הסוגים הקודמים – טירוף!
5. בשנות התשעים נפוץ הזרם השלישי של ההטיפול ההתנהגותי הקוגניטיבי, המבוסס יותר על תיאוריות מזרחיות, זן, קבלה, מדיטציה, ושאר שיט. Mindfulness Based Therapy.
6. Acceptance & Commitment Therapy
7. Dialectical Behavior Therapy

10.11.08

מבוא לטיפול התנהגותי קוגניטיבי – שיעור 2

הביהביוריזם הרדיקלי והטיפול בהתנהגות בעייתית

1. עודף התנהגות – התנהגות אובססיבית
2. חוסר התנהגות – אי יצירת קשר עין, המנעות מקשרים חברתיים
3. התנהגות שאינה תואמת סיטואציה – ניהול שיחה עירה בעת שיעור

על פי הגישה הביהיביוריסטית שינוי מתרחש באמצעות:

1. למידה קלאסית – גירוי מותנה (צליל פעמון) ובלתי מותנה (אוכל). בלה בלה בלה. אפשר להסביר פסיכופתולוגיה באמצעות למידה קלאסית – למידה של פחד דרך גירוי בלתי מותנה (תקיפה של כלב) הצמוד לגירוי מותנה (התקיפה התרחשה בגן שעשועים) – יווצר של התגובה (חרדה) לגירוי המותנה (גן השעשועים) גם בלי הגירוי הבלתי מותנה. הגירוי המותנה יכול להתקשר לגירויים מותנים אחרים (ריח ורדים, למשל).
2. למידה אופרנטית – אירועים מקדימים (ANTECEDENTS), התנהגות (BEHAVIOR) ותוצרים (CONSEQUENCES). את שלושת הגורמים האלה אפשר להגדיר כ FUNCTIONAL ANALYSIS (ניתוח פונקציה). זהו אחד הכלים המשמעותיים ביותר להבנת הבעיה והמחשבה על הטיפול בה אצל המטפל ההתנהגותי. מתמקדים תחילה בהתנהגות ובזיהוי הבעייתיות שבה. אז בודקים את האירועים המקדימים ואת התוצרים. מדובר בהשערות בלבד, שכן הביהביוריסט הרדיקלי לא יכול לשאול אף אחד, אלא להסתמך רק על התנהגות בשטח – שינוי הסביבה ובדיקה של שינוי ההתנהגות העוקב. לדוגמה, ילד שמגיע לסופר ומתחיל לבכות ולבקש ממתקים. זוהי ההתנהגות הבעייתית. האירועים המקדימים (וגם התוצרים) עשויים להיות קבלת ממתקים באירוע דומה קודם, לא מקבל מספיק ממתקים, אולי הוא רעב, עודף גירויים בסביבתו, שגורם לו רצון לברוח מהסיטואציה (והתוצר – ירידה ברמת הגירויים, יציאה מהחנות), חוסר בתשומת לב (ואז התוצר יכול להיות עלייה בתשומת הלב). כדי לבדוק את השינוי בהתנהגות צריך לשנות את התנאים המקדימים ע»י מניפולציה – הבאת הילד לסופר לאחר שאכל (שלא יהיה רעב), לא להביא אותו לסופר, הבאתו ע»י הורה אחר. בנוסף, אפשר לעשות מניפולציה על התוצרים – אם מדובר בילד שלא מקבל מספיק תשומת לב, אפשר לתת לו תשומת לב במרווחי זמן קבועים בלי קשר לבקשה מצידו, ולבדוק מה קורה. מדובר בהרבה ניסוי וטעיה עד שרואים שינוי התנהגות רצוי, אם בכלל.

אחד האנשים המשמעותיים בגישה זו היה THORNDIKE שדיבר על LAW OF EFFECT (חוק ההשפעה) – ההתנהגות נבחנת על פי התוצרים שלה. התנהגות שמביאה לתוצרים חיוביים היא כזו שחוזרים עליה. אנחנו חוזרים על מה שנותן לנו חיזוק. התנהגות שנפסקת היא זו שהביאה לתוצרים שליליים.

שכר ועונש:

חיזוק ועונש נועדו לשנות את התוצרים:

שני החיזוקים נועדו להעלות הסתברות להופעת ההתנהגות הרצויה בעתיד.

שני העונשים נועדו להוריד הסתברות להופעת ההתנהגות הרצויה בעתיד.

חיזוק חיובי – מחמאה לילד, סוכריה על ציון טוב במבחן, כדי שימשיך לעשות זאת.

חיזוק שלילי – לאסור על ילד צפייה בטלוויזיה כדי לגרום לילד להכין שיעורי בית, להרשות לו שלא לעשות מטלת בית קבועה ביום שקיבל ציון טוב במבחן.

עונש חיובי - לתת סטירה לילד כדי שיפסיק להתחצף, הורדת הסיכוי להתחצפות בעתיד.

עונש שלילי – איסור צפייה בטלוויזיה כתגובה על השארת בלגאן בחדר (להוריד את הסתברות השארת בלגאן בעתיד), קרקוע כתגובה להתחצפות.

העונש הינו פחות אפקטיבי מחיזוקים, בשל תופעות הלוואי האפשריות של עונשים – חיזוק התנהגות הפוכה, פחד, חרדות וכו'. העונש מלמד מה לא לעשות, במקום מה כן לעשות. יש למידה של איך להתחמק מעונשים עתידיים, אבל לאו דווקא ע»י עשיית הדבר הרצוי.

3. למידה חברתית

רק שני הסוגים הראשונים מתקשרים לביהיביוריזם נטו. השלישי מדבר גם על קוגניציה (מחשבה) ולכן אינה מתאימה לביהביוריזם הרדיקלי.

לוחות חיזוקים:

חיזוק על פי לוח זמנים, ולא באופן מיידי אחרי התנהגות רצויה. לוחות החיזוקים:

1. על פי מרווח זמן (INTERVAL) – האינטרוול תלוי בזמן ולא בהתנהגות האדם:
   
   א. VARIABLE – בדיקת EMAIL. קבלת המייל (החיזוק) אינו קשור בבודק המייל, הוא לא שולט מתי הוא מקבל מייל ומתי לא. גם, לנסות להשיג מישהו בטלפון, כשהקו תפוס. ממשיכים לחייג עד שהקו מתפנה, וזה לא משנה אם ניסינו פעם אחת עוד 10 פעמים עד שהקו התפנה.
   ב. FIXED – משכורת בסוף החודש (יש לציין שבדרך כלל החיזוק הזה הוא גם על פי התנהגות חיובית, ולא רק לפי זמן).
2. על פי התנהגות (RATIO) -
   
   א. VARIABLE – אינטרוול בין הימורים במכונת מזל, המכונה מתוכננת כך שהיא נותנת אינטרוול ווריאבילי על פי התנהגות (ההתנהגות היא כמובן המשך ההימור עד נצחון), מתן ממתק לכלב כל מספר משתנה של התנהגויות רצויות שלו.
   ב. FIXED – קבלת בונוס למרצה על כל חמישה מאמרים שהוא מפרסם. אם מספר המאמרים על לקבלת הבונוס משתנה, הרי שזה חיזוק התנהגותי ווריאבילי.

החיזוק התנהגותי על בסיס משתנה הוא החזק ביותר. ההתנהגויות שחוזקו באמצעות חיזוק זה משתמרות בצורה הטובה ביותר והכי קשה להכחיד אותן. לכן בחר הקאזינו בחיזוק הזה במכונות ההימורים. באופן כללי, חיזוק על פי התנהגות (תגובה רצויה) הוא באופן כללי חזק יותר מחיזוק על בסיס זמן.

דרכים לזיהוי שלושת גורמי ניתוח הפונקציה (המכונים ABC):

רק חלק מהדרכים לניתוח פונקציה מתאים לגישה ההתנהגותית הקשיחה ובחלק האחר נעשה שימוש בגישות רחבות יותר:

1. תצפית בסביבה הטבעית – במקום התרחשות ההתנהגות הבעייתית. התצפית יכולה להעשות ע»י המטפל, או ע»י אחרים משמעותיים (ההורים, המורה, צופים בילד הבעייתי) ואפשרות שלישית היא צפייה עצמית ע»י המטופל (למשל, מישהי עם בעיות השמנה שתנסה לזהות מתי היא אוכלת יותר מדי). המטפל הרדיקלי לא ישתמש באופציית התצפית העצמית, בשל האינטרוספקציה הדרושה מהמטופל.
   
   יתרונות לשלוש השיטות של תצפית בסביבה הטבעית:
   א. ע»י המטפל – בלתי תלוי, מקצועי
   ב. ע»י האחר המשמעותי – קרבה, נוחות
   ג. ע»י המטופל – אין שינוי של הסביבה
   
   
   יתרונות לשלוש השיטות של תצפית בסביבה הטבעית:
   א. ע»י המטפל – יקר, יש לו השפעה על הסביבה
   ב. ע»י האחר המשמעותי – השפעה על הסביבה, קשר ישיר למטופל
   ג. ע»י המטופל – סובייקטיבי, קשה לביצוע
   
   אפשר גם לעשות תצפיות ע»י מספר צופים. זה דורש סנכרון בין הצופים, על מה מסתכלים, מה נחשב כהתנהגות בעייתית. זה מוגדר בצורה קונקרטית – דיבור במהלך השיעור, הילד מרביץ לאחרים בבית הספר וכו'. לאחר הגדרת ההתנהגות צריך לבדוק מה התכיפות, המשך והעוצמה של ההתנהגות השלילית. קשה לבדוק את הדברים האלה במקביל, ולכן צריך להחליט על מה מסתכלים בתצפית מסוימת. הבחירה היא תלויית התנהגות. למשל, כשמסתכלים על ילד אוטיסט ויצירת קשר עין שלו, לא נסתכל על משך ההתנהגות, כי הוא קצרצר. נסתכל על התכיפות. כאשר ילד מדבר בשיעור, נבדוק את המשך, אך אפשר לבחור גם בבדיקת התכיפות.

כשיעורי בית, יש למצוא התנהגות בעייתית שלי, לעשות תצפית במשך שלושה ימים ולנסות לזהות אירועים מקדימים ותוצרים.

2. תצפית אנלוגית - היא תצפית בתנאי מעבדה ולא בסביבה הטבעית, על מנת לזהות את ה ABC במסגרת ניתוח פונקציה. משתמשים בתצפית זו בטיפול בהפרעות חרדה. החסרונות הן בתוקף החיצוני – אנשים שבחרדה מול קהל לאו דווקא יהיו חרדים מול המטפל או קבוצת אנשים במעבדה.
3. ראיון קליני – עם המטופל או עם אנשים בסביבתו, ראיון מובנה.
4. ראיון נייר ועט, סטייל מבחן אמריקאי.
5. בדיקת מדדים פסיכו-פיזיולוגיים – מודדים שינויים פיזיולוגיים ולא רק התנהגות: קצב לב, לחץ דם, התכווצות אישונים. שינויים בתהליכים לא רצוניים (טיפול ביופידבק). מודל TRIPARTITE MODEL OF BEHAVIOR הוא מודל משולש להסבר התנהגות, המדבר על השילוב בין מדדים פיזיולוגיים, התנהגותיים וסוביקטיביים. העקרון המנחה הוא שככל שיש יותר כלים ומדדים על נתונים שונים אצל האדם, יש יותר דרכים להתערבות. אפשר להראות לאנשים אי התאמה בין המדדים הפיזולוגיים למדדים הסובייקטיביים: דיווח של אדם על הזעת יתר, האדמה בזמן לחץ לעומת מדדים פיזיולוגיים שמראים שהוא בסך הכל בממוצע.

17.11.08

מבוא לטיפול התנהגותי קוגניטיבי – שיעור 3

טיפול בחולי דמנציה

דמנציה – קבוצה של סימפטומים הנגרמים משינויים בתפקוד של המוח וכוללים פגיעה בזכרון, באישיות, בהתנהגות ובתפקוד היומיומי. נדבר על חולים באלצהיימר (שטיון), הדמנציה הנפוצה ביותר. זוהי מחלה חשוכת מרפא ותלויית גיל. המחלה היא פרוגרסיבית – עוברות בממוצע עשר שנים מהרגע שמאבחנים את המחלה ועד מות החולה, בשל התנוונות של תאי המוח. אחד הביטויים הנפוצים של האלצהיימר הוא בעיות התנהגות אצל החולה – אגרסיה מילולית ופיסית, שוטטות, חזרה על שאלה שוב ושוב, צעקות, התנהגות מינית לא תואמת והאשמות פרנואידיות. לקבוצת הסימפטומים הזו קוראים סימפטומים נוירו-פסיכיאטריים והם נפוצים אצל חולי אלצהיימר בשלבים המתקדמים של המחלה (כ 70 אחוזים מחולים אלה). הטיפול בעבר היה באמצעות קשירה פיסית או כימית (תרופות אנטי-פסיכוטיות). טיפול זה הוא בעייתי מהרבה בחינות – מההבט האתי ועד בעיות קונקרטיות – נפילה תוך נסיון לקום לאחר השחרור מהקשירה ותופעות לוואי של התרופות האנטי-פסיכוטיות (שבנוסף, גם עשויות לקרב את מותו של החולה). בעיה נוספת בקשירות היא העדר התייחסויות להתנהויות חיוביות של המטופלים. לכן מטפלים בחולי אלצהיימר גם באמצעות מודל התנהגותי

המודל ההתנהגותי לטיפול בסימפטומים נוירו-פסיכיאטריים של חולי אלצהיימר

הנחות המודל:

1. בעיות התנהגותיות הינן אדפטיביות עבור חולה הדימנציה – זה מה שהמטופל יודע לעשות באותה סיטואציה ספציפית.
2. התנהגותם של חולי דימנציה ממשיכה להיות מושפעת מהסביבה גם בשלבים מתקדמים יותר של הדימנציה (גם בשלבים שבהם הם לא מדברים ולא יכולים לזהות אף אחד).
3. בדיקת ההקשר שבו מתרחשת ההתנהגות יכולה להסביר את הסיבה לקרות ההתנהגות. הבנה של הסיבה תעזור להפעיל את הטיפול (ברגע שעשינו ניתוח פונקציה לפי ה ABC).
4. כשאנו משנים התנהגויות המטרה היא לשמר כמה שיותר התנהגויות ולא להחיד התנהגויות. מדובר באנשים שהרפרטואר ההתנהגותי שלהם הולך ופוחת, ולכן גם אם הם צועקים, לדוגמה, לא נרצה להכחיד לחלוטין את היכולות המועטות שנשארו להם. נרצה להגביר כמה שאפשר את החיזוקים שלהם מהסביבה. ניתן לנסות למנוע מהתנהגויות בעייתיות להופיע, אבל בהנחה שכבר הופיעו, לא נרצה להכחיד אותן לגמרי. זו דרך אתית יותר מקשירה, כי איננו קובעים עבור המטופל את ההתנהגות.
5. הטיפול בחולי דימנציה הוא אינדיבידואלי לחלוטין – טיפול של אדם מסוים לא בהכרח יצלח אצל מישהו אחר.

דוגמה לטיפול

מחקרים שבדקו חולי דימנציה מצאו שההתנהגויות הבעייתיות יכולות לקרות מסיבות שונות:

1. רצון להעלאת רמת הגירויים – ניתן לשאול האם ההתנהגות תמשיך לקרות גם אם אין אף אחד ואין גירויים מסביב. זו דוגמה לשאלה על משהו שאנו מנסים לזהות.
2. רצון להוריד את רמת הגירויים – האם ההתנהגות מפסיקה או יורדת בעוצמתה כאשר מעבירים את החולה למקום שקט?
3. רצון לזכות בתשומת לב (דומה לראשון, אבל כאן מדובר בגירוי שהוא חברתי ולא בצורה של מוסיקה, אור וכדומה) – האם ההתנהגות מתרחשת גם כאשר מפסיקים את תשומת הלב הניתנת לאותו חולה?
4. בריחה (למשל, חולה שמתחיל להיות אלים כשמנסים לקלח אותו) – האם החולה מתנהג בצורה הזו כשמנסים שיעשה משהו אחר (לא מקלחת)? אולי ההתנהגות היא נסיון לשנות מצב לא נעים עבורו.

לפני התערבות התנהגותית (שינוי מאפייני הסביבה) יש לשלול את הסיבות האחרות להתנהגות (פיזיות, למשל).

שתי טכניקות לאבחון

1. אבחון תיאורי – DESCRIPTIVE – מטרתה לתאר את הסימפטומים מבחינת שכיחות, עוצמה, תבנית וכו'. משתמשים בטכניקה זו כ BASELINE לזיהוי ההתנהגויות הבעייתיות, ואחר כך כ FOLLOW UP בנסיון לראות שינוי אצל אותו מטופל. לדוגמה, שאלון Cohen Mansfield Agitation Inventory (CMAI): יש מקום לציין שכיחות של סימפטומים שונים. שאלונים תיאוריים יכולים לתת אינדיקציה האם ההתערבות עובדת, בשתי ההעברות שלו, בהתחלה ולאחר ההתערבות. שאלונים תיאוריים יכולים להיות מועברים ע»י אנשים שהוסמכו ע»י המטפל ולא בהכרח ע»י המטפל עצמו.
2. אבחון יישומי / מרשמי – PRESCRIPTIVE – מטרתה להתמקד בסיבות להופעה של ההתנהגות הבעייתית. ברגע שמזהים את הסיבה להתנהגות הבעייתית אפשר להתחיל בטיפול בהתנהגות: ניתוח הפונקציה הוא דוגמה לגישה יישומית. דוגמאות לכלים יישומיים:
   א. Functional Analytic Screening Tool
   ב. Motivation Assessment Scale
   היתרון בשאלונים מהסוג הזה הוא שאפשר להעביר אותם לצוות המקצועי והמטפל לא חייב למלא אותם בעצמו. קל לאמן אנשים במילוי שלהם ולכן העברתם מהירה וזולה יותר. שאלות למטפל שמופיעות בשאלונים מהסוג הזה (הדוגמאות הבאות הן לשאלות המנסות להנחות פונקציה של רצון המטופל להעלות את רמת הגירויים): «האם ההתנהגות קורית גם כשאמרת למטופל שאינו יכול לקבל משהו או להשתתף בפעילות חברתית כלשהי?» תשובה חיובית עשויה להצביע על כך שפונקציית ההתנהגות היא לקבל יותר גירויים חברתיים. «אם ההתנהגות לא מתרחשת כשאתה נותן לאדם גישה לגירויים החברתיים האהובים עליו?»
   שאלות המנסות לזהות בריחה / ירידה ברמת הגירויים: «האם ההתנהגות מרבה לקרות בסביבה רעשנית וצפופה?» «האם כשההתנהגות קורית אתה נותן למטופל חופש או הפסקה ממשימות הטיפול?»
   גישה תיאורית מסובכת יותר, שאינה של שאלון היא ה FUNCTIONAL ANALYSIS, עליה התחלנו לדבר בשיעור שעבר. הנסיון כאן הוא לזהות את הפונקציה להתנהגות, הסיבה שבגללה ההתנהגות מתרחשת. אפשר לבצע את ה FA בצורה דקדקנית יותר של ניסוי וטעייה – חשיפת המטופל למספר תנאים ובדיקת השינוי בהתנהגות הבעייתית. זאת בניגוד לשאלונים שבהם רק משערים השערות. כאן ממש יוצרים תנאי ניסוי משתנים כדי לנסות לזהות את מקור ההתנהגות ואת הגורמים המחזקים אותה.
   
   תנאי ניסוי לדוגמה

1. תשומת לב – ברגע שמתרחשת ההתנהגות הבעייתי נותן המטפל תשומת לב למטופל במשך 5 שניות. בודקים מה קורה להתנהגות הבעייתית בשניות אלה.

2. השארת המטופל לבד – למשך כחצי דקה משאירים את המטופל בחדר חסר גירויים לחלוטין. מתצפתים על המטופל במשך הזמן הזה. במחקר יהיו שני תצפיתנים להבטחת המהימנות, והם לא יהיו המטפלים, כדי שלא ישערו השערות.
3. הגברה של הגירויים – ברגע שמופיעה ההתנהגות הבעייתית מציגים במשך 15 שניות גירויים חושיים שונים.
4. הורדה של גירויים - ברגע שמופיעה ההתנהגות הבעייתית מפסיקים במשך 15 שניות גירויים חושיים שונים.
5. מתן גירויים חושיים קבועים.

דרכים לזיהוי גירויים מועדפים

1. בדיקת העדפות של המטופל ע»י ראיון של בני המשפחה
2. הצגת שני גירויים שונים ובדיקה במה המטופל מסתכל

הטיפול עצמו

1. טיפול הממוקד בשינוי האירועים המקדימים – STIMULUS CONTROL INTERVENTIONS זוהי התערבות בעזרת מניפולציה של התנאים המקדימים (שליטה בגירוי). אצל חולי דימנציה יש ירידה בקשר בין A ל B, בין התנאים המקדימים להתנהגויות (למשל אדם שמשוטט מפסיק לקשר בין הסיטואציה הסובבת אותו להתנהגות השיטוט, כנ»ל חולה המאונן בחדר האוכל). שינוי בולטות האירוע המקדים עשוי לחזק את הקשר בין A ל B מחדש, כלומר כך נשנה את ההתנהגות כדי שתתאים לאירוע המקדים. בדוגמת המאונן, חדר האוכל מעורר גירויים בשל הבעייה בקשר בין A ל B. לכן נגביר את בולטות הגירויים בחדר שלו:

במקרה של משוטטים, יחברו להם את החדר בדלת בולטת לפאטיו פנימי בבית, ויסתירו את הדלת הראשית, כדי להגביר את הסיכוי שהוא ישאר בבית ולא ישוטט החוצה.
דוגמה אחרת לשינוי אירוע מקדים היא בהצגת גירוי רצוי על מנת למנוע התנהגות של בריחה אצל מטופלים. חולי דימנציה עשויים להיות אגרסיביים כשכופים עליהם פעילות מסויימת, דוגמת מקלחת. יש כאן נסיון לשנות את הגירויים הנתפסים כשליליים ע»י המטופל ולכן להוריד את המוטיבציה שלו לברוח מהסיטואציה. בשלב הראשון בהתערבות מסוג זה נזהה את החיזוקים עבור אותו מטופל (בדרכים שצוינו קודם). מגיעים להיררכיה של גירויים ובוחרים את החיזוק הטוב ביותר עבור אותו מטופל. לפני הפשטת המטופל למקלחת מציגים לו את הגירוי הרצוי (לדוגמה בובה שהוא אוהב). בכל פעם שהוא כועס ומנסה לברוח מסבים את תשומת הלב שלו בחזרה לבובה, המהווה חיזוק בשבילו.

1.12.08

מבוא לטיפול התנהגותי קוגניטיבי – שיעור 4

ביקורות כלפי CBT / טיפול התנהגותי

טיפול בסימפטום ולא בבעיה – תשובה: לא כולם רוצים להגיע לשורש הבעיה, ובתנאי שהסימפטום נעלם ונעשה שינוי, בזמן סביר.

התייחסות לאדם כחיה, מניפולציה ושליטה של המטפל – יש מקרים שבהם אין ברירה אחרת.

כל אחד יכול לטפל – זה יכול להוות יתרון. אפשר להעביר טיפול לגורמים נוספים.

ב שנות ה – 60 ו – 70 מתרחשת ההבנה שיש גם תודעה ומחשבה שמשפיעות ל התנהגות. מעבר לטיפול קוגניטיבי התנהגותי. ארבעה מרכיבים:

• מרכיב רגשי
• מרכיב מחשבתי / קוגניטיבי
• מרכיב פיזי
• מרכיב התנהגותי

למידה חברתית

הסוג השלישי של למידה, בנוסף ללמידה קלאסית ואופרנטית, בל היבט קוגניטיבי:

אנשים לומדים דרך צפיה בהתנהגות של אנשים אחרים, והחיזוקים שאותה התנהגות מקבלת. למידה יכולה לקרות בלי שינוי התנהגותי – אדם יכול ללמוד משהו אבל לא להוציא את זה לפועל. למחשבה יש מקום בלמידה – ראיה, תפיסה, הבנה.

דיכאון מג'ורי

5 מתוך 9 סימפטומים במשך שבועיים לפחות, אחד הסימפטומים חייב להיות:

• עצב
• חוסר עניין
• אבדן משקל או עליה במשקל (בגלל אבדן תיאבון או עליה בתיאבון)
• קשיים בשינה (בד»כ שינה פחותה)
• התנהגות תזזיתית או איטית במיוחד (בד»כ איטית)
• חוסר אנרגיה ועייפות
• יכולת חשיבה ורכוז ירודים
• מחשבות על מוות והתנהגות אבדנית

כל הסימפטומים צריכים להפריע בתפקוד.

אנשים שסובלים מדכאון נוטים לקבל מחלות, סובלים מהן יותר – וימותו מהמחלות שלהם מהר יותר. מספר ימי אשפוז אצל אנשים ם בדיכאון גבוה יותר - לדיכאון יש קשר למחלות ולמוות.

איך מאתרים דיכאון

כלי אבחון

ראיון קליני

SCID - שאלון קליני מובנה לאבחון, בנוי כתרשים זרימה, מטרתו לתת אבחנה על פי ה – DSM.

DSM 4 – חלוקה ל – 5 צירים:

ציר 1 – הפרעות אקוטיות: דיכאון חרדה אכילה וכו'

ציר 2 – התפתחותי: אישי, ופיגור

ציר 3 – רפואי

ציר 4 – פסיכו - חברתי

ציר 5 – General Assesment of Functioning (0-100)

טיפול קוגניטיבי התנהגותי

לכולנו יש מחשבות אוטומטיות – הסברים שאנחנו נותנים למציאות, ולאופן בה אנחנו רואים אותה. תסריטים שמטרתם להבין את העולם. עיוותים קוגניטיביים – כשההסברים אינם תואמים לחלוטין את המציאות. לכולנו יש עיוותים קוגניטיביים בעצמות שונות, אצל אנשים שסובלים מבעיות הם קיצוניים יותר ושכיחים יותר.

עיוותים שכיחים אצל אנשים שסובלים מדכאון (מצויים גם אצל אנשים שסובלים מהפרעות אחרות, וגם אצל אנשים שאינם סובלים מבעיות)

• הכל או לא כלום – אם לא קבלתי 100 במבחן, אני כשלון
• קטסטרופיזציה – מחשבות קטסטרופליות – אני אהיה כל כך חרד במבחן שבטח אכשל
• מינימליזציה, הקטנה, הפחתה – הפחתה של אירועים חיוביים, קבלתי 90 במבחן, כולם קבלו 100, זה כלום
• קריאת מחשבות – הוא לא אמר לי שלום במסדרון הוא בטוח שונא אותי
• אני חייב / אחרים חייבים – אני חייב שהבית יהיה נקי לגמרי אחרת אני לא אוכל לחיות

עיוותים קוגניטיביים הן מחשבות שמפריעות לתפקוד. מחשבות אוטומטיות שאינן אדפטיביות. המקור של המחשבות האוטומטיות ושל עיוותים קוגניטיביים הוא בסכימות.

סכימה – מחשבה או רעיון יציב שהתפתח במהלך הילדות וממשיכים להתקדם ולהתפתח לאורך החיים. בדרך כלל אנחנו לא מודים לסכימות האלה, למרות שהן מנחים את הראיה שלנו את העולם. הסכימות התפתחו במהלך הילדות אך משפיעות על החוויות שלנו בעתיד ובהווה, ומעוותות את התפיסה של המציאות.

הסכימות הופכות להיות יותר קשיחות. ככל שאנחנו מתבגרים.

אדם בדכאון – יש לו סכימה שלילית, אינו יכול להכניס שום דבר חיובי. זהו העיוות הקוגניטיבי.

חוויות העבר > סכימות > דרכי התמודדות > מחשבות אוטומטיות

> רגש דומה > התנהגות דומה.

הטיפול מתחיל מהכאן ועכשיו, מההתנהגות ומהבנת המחשבות האוטומטיות. הבנת הסכימות באה בשלב יותר מאוחר – היא יותר מסובכת להבנה.

השעה הראשונה של טיפול CBT

בפגישה הראשונה, שתהייה לפעמים ארוכה יותר:

• מתבצע אבחון, ראיון קליני, הגדרת מטרות ובעיות בהן המטופל היה רוצה להתמקד.
• מבהירים את הרציונאל של הגישה, נותנים למטופל חומר על הטיפול ועל הבעיה שלו.
• הסבר החשיבות של שיעורי הבית – מכיוון שהטיפול הוא טיפול קצר מועד יש חשיבות רבה מאוד לשיעורי בית, הם נותנים למטפל מושג רב על הקושי בפניו המטופל עומד. הכנת שיעורי בית – מנבא חזק של הצלחת הטיפול.

בתחילת השעה המטפל והמטופל מחליטים על האג'נדה של השעה הטיפולית, מה יעשה בטיפול:

• חוויות מהשבוע האחרון
• שיעורי בית - בדיקה
• שימוש בטכניקה ספציפית תוך הסבר הרציונאל מאחורי הטכניקה
• פידבק של המטופל על הטיפול

8.12.08

מבוא לטיפול התנהגותי קוגניטיבי – שיעור 5

שלבים בטיפול

חלק מהשלבים הם יחודיים לטיפול בדכאון והאחרים הם חובה בכל הפרעה שמטפלים בה:

1. לספק רציונל / הסבר לבעיה – בהפרעות דכאון וחרדה נותנים למטופל את האבחנה ואילו בהפרעות אישיות / סכיזופרניה לא אמורים לתת את האבחנה למטופל, בטח שלא בטיפול הראשון.
2. ללמד את המטופל לעשות ניטור עצמי (SELF MONITORING) באמצעות תצפית, מילוי שאלונים, תיאור מצב רוח בסקאלה של 0-10 (במצבי דכאון). אפשר ללמד אותם לאתר את המצב הרגשי ואת הטריגרים למצב.
3. אקטיבציה התנהגותית / קביעת התנהגויות חיוביות / פעילויות שליטה והנאה (ACTIVITY SCHEDULING / MASTERY & PLEASURE) – טכניקה ספציפית לשלבים המוקדמים של טיפול בדכאון. מנסים להגביר את ההתנהגות אצל אנשים מדוכאים (שמתוקף מצב סובלים מרמת אנרגיה נמוכה). ניתן לעשות זאת בכמה דרכים:
   
   I. ניתן לנסות לעודד את החולה לעשות יותר פעולות חיוביות. זאת מתוך ההנחה שהדכאון הוא פועל יוצא של מיעוט אירועים חיוביים בסביבה וריבוי אירועים שליליים. לא נותנים להם לבצע את הפעילויות המהנות ברמה של לפני הדכאון, כדי שזה לא יהיה להם קשה מדי לבצע אותן. יש להתאים את רמת הפעילות ליכולת הנוכחית של האדם, כדי לא ליצור כשלון. ניתן לתת למטופל דף שבו טבלה של פעילויות, רמת שליטה ורמת הנאה ולבקש מהמטופל למלא את הטבלה עם כל פעולה חיובית ומהנה שהוא עושה.
   II. אפשר גם לקבוע עם המטופל פעילויות שהוא חייב לעשות – ללכת לעבודה, לעשות כביסה, להכין אוכל. הקביעה תעשה בצורה הקונקרטית ביותר – המטפלת יכולה לפתוח את היומן ולבדוק עם המטופלת «מה את עושה מחר בחמש? את יכולה לעשות כביסה בשעה הזו? מה יכול להפריע לך? יש מישהו שיכול לעזור לך?» וכך הלאה.
   III. אפשר לקבוע גם פעילויות לזמנים שקשים למדוכא – חגים, חופשים וכו'. זמנים שהם בדרך כלל פחות מובנים. אפשר לעזור להם להבנות יחד את הזמן הזה.
4. יומן מחשבות – דרך לזהות מחשבות אוטומטיות ואת הטריגרים שלהן, בעיקר במצבי דכאון. כמו כן, לזהות את הקשר בין המחשבות לרגש ולהתנהגות. זו דרך לשנות את המחשבות האוטומטיות ולאפשר להן להיות אדפטיביות יותר. אין כאן נסיון ליצור מחשבות שמחות יותר, אלא לעזור לאנשים לבדוק את המציאות שלהם בצורה ביקורתית ושיטתית יותר כדי להבחין במה נכון ומה לא ולא לקבל את המחשבות האוטומטיות כמובן מאליו. לכן המחשבה האלטרנטיבית בודקת את העדות לדברים והאם יש דרך אחרת לחשוב על הדברים. אם מתברר שהאדם מתקשה ליצור קשרים, יתכן שנצטרך טכניקה אחרת, אבל יתכן שהאדם חושב זאת על עצמו אבל בפועל יש עדויות לדברים מנוגדים. אם נשים לו מראה לכך, יתכן שהוא יקבל את המחשבה האלטרנטיבית. היומן יכול להראות כטבלה:

ניתן להציע למטופל לכתוב את המחשבות האלטרנטיביות ואת ההתנהגויות האלטרנטיביות על כרטיסיות, שניתן לקרוא מהן בזמן מחשבה אוטומטית שלילית. לאורך זמן זה יכול לשנות את הסכמות המחשבתיות השליליות של המדוכא.

5. משחק תפקידים – המטפל יכול לשחק את המטופל, המטופל יכול לקחת את התפקיד של עצמו. מנסים להמחיש למטופל את הסיטואציה ולאפשר לו מחשבות חדשות.
6. התמקדות באמונות הבסיסיות של האדם (הסכמות) – בלי שינוי הסכמות הקיימות ההישגים הטיפוליים לא יכולים להשמר:
   I. בשלב הראשון מתחילים לעשות קישור בין העבר של המטופל לבין הבעיה הנוכחית. לדוגמה, אם חוזרת המחשבה האוטומטית של «אני לא שווה» במספר סיטואציות שונות, יתכן שמדובר בסכמה בסיסית של אותו אדם ואז אפשר להתמקד בעבר של אותו אדם – יתכן שכבן אמצעי לעשרה אחים הוא לא קיבל תשומת לב מהוריו כמו שקיבלו אחיו. העבודה על הסכמות יכולה להתבצע במגוון דרכים, למשל, בדרך קוגנטיבית, תוך שימוש בדף עבודה למטופל, כאשר מבקשים מהמטופל למלא «חוויות שמדגימות שהסכמה הבסיסית X לא לחלוטין נכונה כל הזמן.» (כמובן אחרי שדיברנו איתו על הסכמה המדוברת).
   II. בשלבים האחרונים ההתמקדות היא במניעה של השנות המחשבות השליליות ולימוד המטופל לגבי דרכים להמנע מאפיזודות דומות בעתיד. בשלבים האלה המטופל כבר לוקח הרבה יותר אחריות על הטיפול.
   לגבי אנשים בדכאון קשה ההמלצה היא בדרך כלל לשלב טיפול התנהגותי-קוגנטיבי עם טיפול תרופתי. אנשים בדכאון לא קשה יכולים להעזר ב CBT בלבד.

הפרעות חרדה

ברמות נמוכות מאד או גבוהות מאד של חרדה הביצוע ירוד, והופך לאופטימלי ברמות חרדה בינוניות. לחרדה יש בסיס אבולציוני ולכן קיום רמה מסוימת של חרדה הוא חיובי – החרדה שומרת עלינו ברמה מסוימת. חרדה הינה גם בעלת בסיס חברתי נלמד – ילד שלומד התנהגות חרדתית מהוריו. חרדה יכולה מוסברת גם באמצעות למידה קלאסית (המנעות ממקומות שמזכירים את המקום מעורר החרדה) וגם באמצעות
למידה אופרנטית (המנעות מהמקום
המגביר חרדה וירידה בחרדה תביא
להמנעות עתידית).

ישנן דרכים שונות לזיהוי חרדה:

1. זיהוי הביטוי הסובייקטיבי של החרדה - באמצעות ראיון קליני או שאלון דף ועט, לדוגמה ה Beck Anxiety Inventory.
2. התמקדות בביטוי הפיזיולוגי של חרדה – בחרדה מעורבת המערכת הסימפטטית האחראית על פעולות ה FIGHT OR FLIGHT, יש עליה בלחץ דם ושאר תופעות. אפשר למדוד את העלייה בסימפטומים הפיזיולוגיים בעת משחק תפקידים שבו מתפקד המטופל בהדמיה של מצב הגורם לו חרדה. שני מדדים פיזיולוגיים לדוגמה הם EMG (Electromyography), מדד הנותן אינפורמציה על מתח השריר (כי בחרדה השרירים מתכווצים), ו Electrodermal, המודד את מהירות ההולכה החשמלית של הגוף, מתוך הנחה שככל שאדם לחוץ יותר הוא מזיע יותר ומכאן מהירות ההולכה שלו תגבר.
3. שימוש במדדים התנהגותיים – נשימה כבדה יותר, רעד, טיקים, תנועות רגל מהירות, גמגום, קצב וטון דיבור, נשיכת שפתיים וכו' (מדובר במאפיינים פיזיולוגיים, אך כאלה שניתן לראות בעין בלתי מזוינת, לכן הם מתפקדים גם כמדדים התנהגותיים). לרוב ניתן לצפות במדדים ההתנהגותיים באמצעות משחק תפקידים או באמצעות מבחן Behavioral Avoidance Test (מבחן המנעות) – שמים גירוי מפחיד בחדר ובודקים עד כמה האדם נמנע מאותו גירוי. זה עוזר בטיפול בחרדות ספציפיות.

סוגי החרדות:

1. הפרעת פאניקה – התסמין הוא התקף פאניקה. זהו התקף המופיע ללא אזהרה מוקדמת וכולל לפחות ארבעה מהסימפטומים הבאים:
   I. דופק מואץ
   II. תחושת נמלול בידיים
   III. קוצר נשימה
   IV. הזעה
   V. זרמים קרים או חמים
   VI. עלפון
   VII. תחושה של אי-מציאות
   VIII. כאבים בחזה
   IX. חנק
   X. פחד מאובדן שליטה
   XI. פחד ממוות
   התקפי הפניקה הם חוזרים ובלתי צפויים. כדי שהתקפי החרדה יוגדרו כהפרעת חרדה צריך שיהיה לפחות חודש אחד לאחר אותם התקפים, שבו קורה לפחות אחד מהדברים הבאים:
   I. חשש מתמיד מהשנות התקפי הפאניקה
   II. דאגה מהתוצאות (חשש מלהשתגע, ממחלת לב, ממוות)
   III. שינוי התנהגותי – בהרבה מקרים התקפי הפאניקה מלווים ברמה של המנעות ממקומות מהם לא ניתן לברוח או שלא ניתן לקבל בהם עזרה. הפאניקה אז תהיה מלווה באגורפוביה.
2. פוביה חברתית – הנפוצה ביותר, כ – 13 אחוזים באוכלוסיה סובלים מרמה מסוימת של חרדה זו.
3. חרדה ספציפית
4. חרדה כוללת
5. PTSD
6. OCD

15.12.08

מבוא לטיפול התנהגותי קוגניטיבי – שיעור 6

הסיבות להצלחת טיפול CBT בהפרעת פאניקה ודרכי טיפול

1. החולים מכווננים לשינויים פיזיולוגיים ונוטים
   לתת פרשנויות קטסטרופליות לתחושות האלה
   (מעגל של קצב לב מואץ – «אני הולך למות» –
   האצה נוספת בקצב הלב). הם מחפשים
   אקטיבית סכנות בגוף שלהם.
2. החשיבה הדומיננטית היא של מחשבות
   קטסטרופליות ופחד מאובדן שליטה עתידיים.
   קשה להם לעצור ולנתח את המצב. על ידי
   העברת הידע לגבי המעגל הנ»ל, אפשר
   לגרום לחולים לעצור ולחשוב עליו ובכך
   להוריד את רמת החרדה מההתקף הבא.
3. ניטור עצמי של ההתקפים – האם יש להם
   חוקיות. התקף הפאניקה מופיע ללא הודעה
   מראש, אך עדיין אפשר לנסות ולזהות
   אירועים שהקדימו את ההתקף. הניטור גם
   מאפשר למטופל להבין שלא כל התקף הוא
   הכי נורא.
4. שינוי קוגנטיבי – באמצעות:
   א. יומן מחשבות (מהשיעור שעבר). אפשר לבדוק כך עם המטופל מה מפריע לו בהתקפים – אובדן שליטה, פחד ממוות וכו'. אפשר לעבוד על המחשבות האוטומטיות האלה ומנסים לעזור לו לבוא עם פירושים אחרים (דוגמת המעגל לעיל) – «לא קורה כאן שום דבר מסוכן, אלא זה רק מה שאתה אומר לעצמך.»
   ב. טכניקה נוספת היא הרפיה פיסית – מלמדים את המטופל לכווץ ולשחרר קבוצות של שרירים בגוף (16 קבוצות). לאחר רכישת מיומנות. עוברים לפחות קבוצות – 8, 4, 2 ואז כל הגוף כיחידה אחת. הדבר דורש אימון שלא אפשרי במצבי לחץ קשה. לכן צריך ללמוד את הטכניקות במצבי רגיעה, בהם מרגיש המטופל בטוח ונוח.
   ג. טכניקה נוספת היא דמיון מודרך – פועל דרך החשיבה אך יכול להרגיע פיסית את הגוף. מוליכים את האדם לאורך חמשת החושים, בשל השונות בין בני אדם בנוגע לחוש הדומיננטי.
   ד. הרפיה נוספת היא Progressive Muscle Relaxation (PMR) – הרפיית שרירים הדרגתית.
   
   לא כל אחד מהתרגילים עובד על כל מטופל, ולכן לעיתים תדרש מחשבה בשיתוף המטופל לגבי הדרך המתאימה לו.

הטיפול באגורפוביה

1. Graded Situational Exposure - נסיון לעבוד על המקומות הגורמים לחרדה. נסיון לעשות היררכיה של הגורמים שמהם מפחד המטופל – מקומות וסיטואציות מעוררי חרדה. הטיפול יעיל מאד (80%-100% מהמטופלים מראים שיפור) ותוצאותיו נשמרות גם אחרי שנתיים ויותר. יש בעיה לשלב את השיטה עם טיפול תרופתי.
2. Introceptive Exposure – חשיפה לתכונות פנימיות. המטרה היא להחליש את הקשר בין הגירויים הגופניים לבין הפרשנות הקטסטרופלית וההופעה של הפאניקה בעקבותיה. מנסים ליצור תנאים להתקף פאניקה במהלך השעה הטיפולית, כדי להראות למטופל את שורשי התקף הפאניקה. לדוגמה: לסובב את המטופל על כסא מסתובב, או לומר לו לשבת על כסא תוך שהוא מרים ומוריד את הראש במהירות, לתת למטופל לרוץ במעלה ובמורד המדרגות, כדי להעלות את קצב הלב ולגרום למטופל לחשוב שהוא בדרך להתקף פאניקה. אז אפשר לשנות את הפרשנות של המופעים הפיזיולוגיים. המטופל לומד שהוא יכול להתחיל את ההתקף כמו גם לסיים אותו ותחושת השליטה שלו מתחזקת.

הפרעת חרדה כללית

1. מוגדרת כ»חרדה מוגזמת לגבי מספר רחב של נושאים במשך רוב שעות היום, לפחות שישה חודשים, כשהאדם מדווח על חוסר יכולת לשלוט בחרדה.» מופיעים שלושה מתוך שישה סימפטומים:
   א. תחושת מתח או לחץ כללי
   ב. עייפות רבה
   ג. בעיות ריכוז
   ד. כעסנות
   ה. מתח בשרירים
   ו. הפרעות שינה
2. אנשים הסובלים מהפרעת חרדה כללית נוטים לייחס חשיבות רבה מדי לתופעות קלות יחסית ולחשוב עליהם כעל קטסטרופליים. הם גם בעלי חשיבה רומינטיבית (מעגלית, רץ מנושא לנושא).
3. שאלות בראיון הקליני לאבחון הפרעת חרדה כללית:
   א. האם קשה לך להפסיק לדאוג?
   ב. האם הדאגות מופיעות בזמן שאתה מנסה לעשות משהו אחר?
   ג. האם אתה דואג בקשר לדברים אחרים שלא מדאיגים אנשים אחרים?
   ד. האם אתה עדיין דואג גם כשהדברים עובדים כמו שצריך?

29.12.08

מבוא לטיפול התנהגותי קוגניטיבי – שיעור 7

הפרעת חרדה כללית

1. מוגדרת כ»חרדה מוגזמת לגבי מספר רחב של נושאים במשך רוב שעות היום, לפחות שישה חודשים, כשהאדם מדווח על חוסר יכולת לשלוט בחרדה.» מופיעים שלושה מתוך שישה סימפטומים:
   א. תחושת מתח או לחץ כללי
   ב. עייפות רבה
   ג. בעיות ריכוז
   ד. כעסנות
   ה. מתח בשרירים
   ו. הפרעות שינה
2. אנשים הסובלים מהפרעת חרדה כללית נוטים לייחס חשיבות רבה מדי לתופעות קלות יחסית ולחשוב עליהם כעל קטסטרופליים. הם גם בעלי חשיבה רומינטיבית (מעגלית, רץ מנושא לנושא).
3. שאלות בראיון הקליני לאבחון הפרעת חרדה כללית:
   א. האם קשה לך להפסיק לדאוג?
   ב. האם הדאגות מופיעות בזמן שאתה מנסה לעשות משהו אחר?
   ג. האם אתה דואג בקשר לדברים אחרים שלא מדאיגים אנשים אחרים?
   ד. האם אתה עדיין דואג גם כשהדברים עובדים כמו שצריך?
   
4. שלבים בטיפול / טכניקות

1. מתן מידע על ההפרעה

2. יומן מחשבות:

3. עצירת מחשבות – מלמדים את האדם להגיד «עצור» או לצבוט את עצמו כשהוא חושב מחשבות חרדתיות. לא מאד יעיל. על הכיפאק.
4. חשיפה לחרדה – Worry Exposure – הרבה מהטכניקות לטיפול בהפרעות חרדה קשורות בחשיפה. בהפרעת חרדה כללית החרדה היא בראש ולא מדברים חיצוניים. לכן החשיפה כאן היא חשיפה למחשבות ולדמיונות שלנו ולא לאירועים חיצוניים. ניתן לעשות היררכיית חרדות עם המטופל. מדרגים את החרדות מ 1 עד 10, בוחרים חרדה ברמה בינונית (4 -5) ועובדים עליה דרך דמיון מודרך. בחשיפה זו נשארים בתוך אותה סיטואצייה מעוררת החרדה. צריך לבנות סיפור משכנע כדי לעורר את החרדה אצל המטופל בסיטואציה הטיפולית. אמנם חשיפה לאירועים מציאותיים היא יעילה יותר, אך במקרה של חרדה כללית אין אירועים מציאותיים שמעוררים את החרדה. במטופלים שכאלה אין habituation כי החרדה היא מהמון נושאים ולכן מנסים להתמקד בנושא אחד.
   
   בעיות פוטנציאליות בחשיפה לחרדה:

1. לחלק מהאנשים קשה לבצע הדמיה ואז זה הופך ללא אמין
2. אנשים יכולים לעבור מנושא לנושא וקשה למטפל לשלוט במחשבתו של המטופל.

5. טכניקות הרפיה – הזכרנו
6. מניעת התנהגויות חרדה – לאנשים עם הפרעות חרדה יש לפעמים אמונה שאם יעשו מעשה מסוים זה יפחית את החרדה. זה דומה להתנהגות קומפולסיבית אך לא בדיוק. זו התנהגות חרדתית האופיינית לקשת נרחבת של הפרעות חרדה, כולל חרדה כללית. ניתן לעבוד על ההתנהגויות האלה ולהתחיל למנוע אותן
   רושמים את ההתנהגויות החרדתיות של אותו מטופל ומבקשים מהמטופל לבחור את ההתנהגות שאותה קל לו ביותר להפסיק. מבקשים ממנו גם לנבא את התוצאות הקשורות בהפסקת ההתנהגות הזו (כלומר, האם ההתנהגות נחוצה לו או לא). במהלך התרגיל מבקשים מהמטופלים לדרג את רמת החרדה בהתחלה, באמצע ובסוף התרגיל.
7. ניהול זמן – הסובלים מהפרעת חרדה כללית נוטים לחוש עומס רב בשל מחויבויות שיש להם. ניהול הזמן עוזר למטופל להתמקד במשימה, לפזר אחריות ולא לקחת הכל על עצמם
8. פתרון בעיות – מיקוד בבעיות ובפתרונות אפשריים, כדי להפסיק את הראייה השלילית הכוללנית של הדברים, מה שמפריע להציע פתרונות. טכניקה זו מלמדת את המטופל לתאר את הבעיה תחילה בצורה ספציפית וניתנת לכימות, להציע פתרונות אלטרנטיביים לבעיה ואז לבחור וליישם פתרונות חילופיים. מדובר בתהליך שיטתי.

5. יעילות הטיפול – CBT אינו אפקטיבי במובהק בטיפול בחרדה כללית. המטופלים נוטים להאמין בדאגנותם ובסיבות לה. הם רואים בסיבות אלה egosyntonic במקום egodystonic.

הפרעה אובססיבית קומפולסיבית (OCD)

1. הגדרה ע»פ DSM – IV:
   אובססיות – מחשבות, אימפולסים או דמיונות שנחווים כפולשניים או לא מתאימים ויוצאים מתח נפשי. המטופל מנסה לנטרל אותם או להתעלם מהם באמצעות מחשבות או פעולות אחרות (התנהגות קומפולסיבית). המטופל מזהה שהמחשבות האלה הן תוצר אישי ולא נכפו עליו (להבדיל מהפרעה פסיכוטית).
   קומפלסיות – התנהגויות חוזרות גלויות או נסתרות בתגובה לאובססיה, במטרה להוריד את רמת המתח שיצרה האובססיה. התנהגויות אלה אינן מקושרות באופן מציאותי לטריגר שלהן והן מוגזמות.
   בדרך כלל יש קשר בין האובססיות לקומפלסיות אך הוא לא חייב להיות קשר אחד לאחד הגיוני לחלוטין. אובססיות יכולות להתקיים בלי קומפלסיות, אך ההיפך לא יתכן. הלוקים בהפרעה זו חייבים להבין את ההפרעה שיש להם, אחרת, ככל שבוחן המציאות לקוי יותר וההפרעה egosyntonic קשה יותר לטפל בהפרעה ולעיתים היא תתוייג כהפרעה פסיכוטית. לרוב המטופלים מזהים את האובססיות כלא לחלוטין הגיוניות במהלך הטיפול, אך מחוץ לו הן נתפסות כהגיוניות.
   כדי שהתופעות הנ»ל יוגדרו כהפרעת OCD, הן צריכות לגרום למתח נפשי ולהפריע לשגרת חייו של המטופל.
2. מאפיינים והפרעות נלוות ושונות:
   מאפייני ה OCD מתגלים לרוב בגילאי 13 – 15 (אצל נשים קודם). ההתחלה היא הדרגתית לרוב, כאשר טיפול באנטיביוטיקה יכול להפחית את התסמינים, משום שנגיף הסטרפטוקוקוס יכול לגרום למחלה להתפרץ. הפרעות נלוות ל OCD הם טיקים , הפרעות אכילה, דכאון כתוצאה מ OCD, הפרעות פאניקה, חרדה חברתית וטריקוטלימניה (דחף בלתי נשלט לתלישת שיער).
   הפרעות שונות מ OCD הן הפרעות שליטה בדחפים כמו גניבות, הימורים וכו'. ההפרעה שלהם אינה מנוגדת לתפיסה שלהם את עצמם והיא egosyntonic לחלוטין. ברוב המקרים אותו אדם לא יבוא לבקש טיפול כי המצב לא מפריע לו, בניגוד למה שקורה לרוב ב OCD. גם פסיכוזה שונה מ OCD. דרך לאבחנה מבדלת היא בדיקת רמת התפקוד של החולה במצבי חיים שונים, רמת המודעות לאובססיות והקומפלסיות, רמת ארגון החשיבה. חשוב להבחין בין פסיכוזה ל OCD למרות הדמיון התיאורטי בסימפטומים. אדם עם OCD שנוטה לפסיכוזה לא יגיב טוב לטיפולים להלן.

המבחן

1. 35 שאלות אמריקאיות
2. שבע שאלות מהספר (הספר של Barlow, הדברים הרלוונטיים מופיעים עם כוכבית)
3. להתמקד יותר בחומר של השיעור

5.1.09

מבוא לטיפול התנהגותי קוגניטיבי – שיעור 8

הפרעה אובססיבית קומפולסיבית (OCD)

1. הגדרה ע»פ DSM – IV:
   אובססיות – מחשבות, אימפולסים או דמיונות שנחווים כפולשניים או לא מתאימים ויוצאים מתח נפשי. המטופל מנסה לנטרל אותם או להתעלם מהם באמצעות מחשבות או פעולות אחרות (התנהגות קומפולסיבית). המטופל מזהה שהמחשבות האלה הן תוצר אישי ולא נכפו עליו (להבדיל מהפרעה פסיכוטית).
   קומפלסיות – התנהגויות חוזרות גלויות או נסתרות בתגובה לאובססיה, במטרה להוריד את רמת המתח שיצרה האובססיה. התנהגויות אלה אינן מקושרות באופן מציאותי לטריגר שלהן והן מוגזמות.
   בדרך כלל יש קשר בין האובססיות לקומפלסיות אך הוא לא חייב להיות קשר אחד לאחד הגיוני לחלוטין. אובססיות יכולות להתקיים בלי קומפלסיות, אך ההיפך לא יתכן. הלוקים בהפרעה זו חייבים להבין את ההפרעה שיש להם, אחרת, ככל שבוחן המציאות לקוי יותר וההפרעה egosyntonic קשה יותר לטפל בהפרעה ולעיתים היא תתוייג כהפרעה פסיכוטית. לרוב המטופלים מזהים את האובססיות כלא לחלוטין הגיוניות במהלך הטיפול, אך מחוץ לו הן נתפסות כהגיוניות.
   כדי שהתופעות הנ»ל יוגדרו כהפרעת OCD, הן צריכות לגרום למתח נפשי ולהפריע לשגרת חייו של המטופל.
2. מאפיינים והפרעות נלוות ושונות:
   מאפייני ה OCD מתגלים לרוב בגילאי 13 – 15 (אצל נשים קודם). ההתחלה היא הדרגתית לרוב, כאשר טיפול באנטיביוטיקה יכול להפחית את התסמינים, משום שנגיף הסטרפטוקוקוס יכול לגרום למחלה להתפרץ. הפרעות נלוות ל OCD הם טיקים , הפרעות אכילה, דכאון כתוצאה מ OCD, הפרעות פאניקה, חרדה חברתית וטריקוטלימניה (דחף בלתי נשלט לתלישת שיער).
   הפרעות שונות מ OCD הן הפרעות שליטה בדחפים כמו גניבות, הימורים וכו'. ההפרעה שלהם אינה מנוגדת לתפיסה שלהם את עצמם והיא egosyntonic לחלוטין. ברוב המקרים אותו אדם לא יבוא לבקש טיפול כי המצב לא מפריע לו, בניגוד למה שקורה לרוב ב OCD. גם פסיכוזה שונה מ OCD. דרך לאבחנה מבדלת היא בדיקת רמת התפקוד של החולה במצבי חיים שונים, רמת המודעות לאובססיות והקומפלסיות, רמת ארגון החשיבה. חשוב להבחין בין פסיכוזה ל OCD למרות הדמיון התיאורטי בסימפטומים. אדם עם OCD שנוטה לפסיכוזה לא יגיב טוב לטיפולים להלן.
3. טיפול: תרופתי – באמצעות SSRI. מגביר את הפרשת הסרוטונין.
4. מודלים התנהגותיים קוגניטיביים שמסבירים את ההפרעה:
   גירוי שבהתחלה הוא ניטראלי ובהמשך, בתהליך של התניה קלאסית מקושר עם פחד. הגירוי מתחיל לעורר תגובה של פחד ואז מנסים להמנע ממנו. הטבע של הגירויים האלה מאד חודרני והאדם לא יכול להמנע מהסיטואציה. מחשבות אובססיביות ירדפו אותו בכל מקום ואז תתפתח קומפולסיה:
   
   

5. הראיון הקליני: שאלונים של נייר ועט, דוגמת YBOX, מבקשים מהמטופלים לתאר את האובססיות והקומפולסיות שלהם. יש לבחון את סוגי הפולחנים ואת רמת החרדה שהם מעוררים. בשל הבושה הכרוכה בדבר המטופלים עשויים להסתיר חלק מהפולחנים:
   

6. חשיפה ומניעת תגובה:
   חשיפה לאורך זמן של 40 – 50 דקות לטריגר להפרעה, כדי שהחרדה תרד.
   מניעת תגובה – ייחודית לטיפול ב OCD. לאחר החשיפה יש למנוע מהמטופל את הפולחן. רצוי לבחור פעולה לא בדרגת חוסר נעימות גבוהה, כדי לא להבריח את המטופל מהטיפול. לאורך החשיפה יש לבקש מהבנאדם לדרג את רמת החרדה שלו.
7. גורמים שעשויים לעכב את הטיפול:
   ככל שההפרעה היא יותר אגוסינטונית המוטיבציה שלו לאבד את המחלה תהיה נמוכה יותר, זה נראה לו כאובדן של חלק מאישיותו ושל רווחים משניים מההפרעה (לדוגמה הנוחות שבתלות באחרים). כאשר רמת החרדה והפחד מאד גבוהה יתקשה המטופל לעמוד בחשיפה הכרוכה בטיפול. במקרים כאלה ניתן לעשות טיפול תרופתי או חשיפה בדמיון מודרך שהוא תהליך קל יותר. החשיפה עשויה להיות קשה גם עבור המטפל.
8. שיעורי הצלחת הטיפול:
   90 אחוז מהמטופלים מדווחים על שינוי לטובה ו 70 אחוזים מהמטופלים מדווחים על שיפור שנשמר לאורך זמן. לא ברור אם שילוב הטיפול הקוגניטיבי עם הטיפול התרופתי הוא אידיאלי.

12.1.09

מבוא לטיפול התנהגותי קוגניטיבי – שיעור 9

הפרעות אכילה

אנורקסיה

1. גורמי הסיכון – נשים, הסטוריה של דיאטות, מעמד כלכלי בינוני-גבוה, בעיות משפחתיות, מקצוע או עיסוק המדגיש את חשיבות השמירה על המשקל (דוגמנות ספורט).
2. השפעות נלוות – שימוש בסמים, הפרעות אישיות שונות
3. סממני המחלה:

1. סירוב לשמור על משקל גוף נורמלי.

2. פחד מתמיד מהשמנה
3. הפרעה בתפיסת הגוף
4. הכחשה של המצב הקשה מבחינה פיסית
5. הפסקה של לפחות שלושה מחזורים רצופים (amenorrhea)

4. סוג אחר של סובלים מאנורקסיה הוא זה של אנשים שלא אוכלים הרבה ולא מקיאים, וזאת לעומת הסוג המאופיין באכילה מוגברת המלווה בהקאות (בולמיה מוגדרת כשמשקל הגוף נשמר ע»י הקאות או שימוש במשלשלים אחרי אכילה מופרזת).
5. יש לבדוק:

1. הרגלי אכילה

2. שימוש במשלשלים
3. הרגלי התעמלות
4. הסטוריית משקל

6. סימפטומים:

1. פלומה על כל הגוף – לנוגו

2. נשירה של שיער הראש
3. מוליכות חשמלית של הגוף נפגעת
4. חוסר יכולת להתמודד עם קור
5. עצירות
6. נטיה לעילפון
7. תמותה מוגברת (כשבעה אחוזים מהסובלות מהמחלה)

7. אמונות מרכזיות האופייניות לסובלות מאנורקסיה (וגם לבולמיה):

1. תחושת ערך עצמי נמוך – הערך העצמי הוא מבוסס משקל לחלוטין.

2. תחושת חוסר אונים
3. פרפקציוניזם
4. חוסר אמון באחרים
5. ההנחה שהם חייבים להיות בשליטה ושהעדרה הוא הרסני
6. תחושת אחריות ונוקשות מוגברות
7. אובססיביות
8. ביקורת עצמית מתמדת
9. חשיבה דיכוטומית

8. הטיפול התרופתי אינו מועיל כמעט בטיפול בהפרעות אכילה, אך כן עשוי להועיל בהפחתת ההפרעות הנלוות. אם חולה שוקלת פחות משבעים וחמישה אחוז מהמשקל הרצוי היא מאושפזת. הטיפול בבית החולים הוא במסגרת צוות רב מקצועי – רופא, דיאטנית ואנשי בריאות הנפש.
9. הטיפול הקוגניטיבי אינו מועיל במיוחד בטיפול בהפרעות אכילה. עיקר העבודה הוא על עיוותי החשיבה לגבי אוכל והחיים בכלל – מנסים לעבוד עם האנורקטית על דברים שמשמעותיים עבורה מעבר לאוכל. אם היא סובלת מערך עצמי נמוך ניתן להראות לה בתהליך הטיפולי שהערך הנמוך מקושר לדברים אחרים מעבר לאוכל. כך ניתן להראות לה שהיא יכולה לשפר את תחושת הערך העצמי גם תוך שהיא מעלה במשקל. צריך להתמודד עם מחשבות מעכבות טיפול כמו «אני יכול להבריא בלי לעלות במשקל» או «קודם אתמודד עם המחשבות שלי ואז ארד במשקל.» חלק מהעבודה היא להעביר את המסר שאי אפשר להתקדם בטיפול בלי לעלות במשקל. לעיתים מתחילים עם מטרות חלקיות לטיפול – הגעה למשקל לא מסכן חיים, לדוגמה, ואז משנים את המטרות בהתאם להתקדמות.
10. הטיפול באנרוקסיה מתחלק לשלושה שלבים:

1. מספר חודשים פעמיים בשבוע - יש לדבר על האמביוולנטיות לגבי העליה במשקל ולהכיר בכך שהתהליך קשה. יש להציב מטרות בהדרגה – בשלבים הראשונים של הטיפול המטרה היא לעלות אחוז מסוים במשקל, למשקל שהוא עדיין מתחת לנורמלי. חלק מהעבודה הייא להראות איך העיסוק במשקל תופס המון מקום וגורע מההתנסויות האחרות בחיים. יש לעמוד על הנטייה לפרפקציוניזם שמתבטא באפיקים אחרים בחיים מעבר לאוכל. יש להסביר שאין אפשרות להצלחה בטיפול מבלי לעלות במשקל. המטרה צריכה להיות ריאלית כדי לתמוך בשינוי ולא להבהיל, כך שהתהליך איטי ואמור ליצור מוטיבציה שמביאה לשינוי. העבודה היא על ה Core Belief של האנורקטיות – לא חייבים להיות מושלם.

2. אחת לשבוע למספר חודשים עד שנה – מדברים עדיין על האמביוולנציה, אך גם על ניטור עצמי ויומן מחשבות. המטופלת אמורה להתרכז בהתחלה במחשבות סביב האוכל ולאט מרחיבים את תחום המחשבות, כדי להרחיב את היריעה ולהוציא את המטופלת מהפתולוגיה הקשורה באוכל (מחשבות סביב אוכל, חוסר אכילה, מחשבות פרפקציוניסטיות). בשלב זה מדברים על אידיאל הרזון אצל המטופלת ועל איך היא רואה את עצמה ואחרים. כל הזמן יש ידע פסיכו חינוכי שמועבר למטופלת לגבי ההפרעה: מה זה אומר לגוף להיות ברעב (המטבוליזם יורד כך שעוד יותר קשה לרדת במשקל). יש עבודה על הפחד מאובדן שליטה – מטפל יעודד לעלות במשקל אך לא לאבד שליטה, כלומר לא יצור מצבים בהם המטופלת מאבדת שליטה.
3. מספר חודשים פעמיים בשבוע – סיכום הישגי הטיפול והכנה של המטופלת לנפרדות. מדברים על מעידות ולא נפילות או רשלנות של המטופל. לאחר כל מעידה מחזקים את המטופלת להמשיך בטיפול ומעודדים את המחוייבות שלה לטיפול. חושבים על דרך לאכילה מאוזנת ועל דרכי התמודדות עם מצבים קשים.

בולמיה

אכילה מרובה בזמן קצר (עד שעתיים) תוך תחושה של אובדן שליטה, בלוויית התנהגויות שונות שנועדו למנוע עלייה במשקל, כגון צום, שימוש במשלשלים, הקאה והתעמלות מוגברת. האפיזודות האלה צריכות לקרות לפחות פעמיים בשבוע במשך תקופה של שלושה חודשים. תנאי נוסף הוא שצורת הגוף תהיה בעלת תפקיד משמעותי בהערכה העצמית. יש שני סוגים של בולמיה:

1. Purging Type – שימוש במשלשלים או בהקאות
2. Non Purging Type – שימוש בצום או בספורט

הפרעות נלוות הן דכאון, הפרעות חרדה, סמים והתמכרויות.

ההשלכות הרפואיות הן בעיות שיניים כתוצאה מההקאות, בעיות בהולכה החשמלית בגוף, בעיות לב, חולשה וכו', ראה בלינק.

ערך עצמי נמוך

דאגות קיצוניות בקשר לצורת הגוף והמשקל

דיאטה נוקשה

התקפות אכילה (Binge)

הקאה / שימוש במשלשלים / הרעבה / התעמלות מוגברת

הטיפול התרופתי בבולמיה הוא בנוגדי דכאון SSRI.

הטיפול הקוגניטיבי גם בבולמיה מחולק לשלושה שלבים:

1. בהתחלה מתמקדים בידע, טכניקות התנהגותיות אדפטיביות ואפקטיביות יותר. ניתן לעשות טבלת מחשבות:

השקילה צריכה להעשות פעם בשבוע, לא יותר ולא פחות. צריך להגיע למצב של שלוש ארוחות פלוס ארוחות ביניים ולא יותר. יש להסביר למטופלת את הרציונל הביולוגי פיסי לכך. מבצעים שליטה בגירויים – Stimulus Control – באמצעות יומן המחשבות מנסים לזהות את האירועים המקדימים הגורמים להתקפי האכילה ואז מלמדים את המטופלת להתמודד איתם. אם המטופלת מתחילה לאכול כשהיא נשארת לבד, המטפלת עשויה לדאוג לתמיכה של בני המשפחה בה בזמנים שהיא לבד, למשל. יש לעודד את המטופלת לספר לחבריה על ההפרעה וכך ליצור רשת תמיכה משלה.

2. נקודות מאפיינות של חולות בולמיה:

1. פרפקציוניזם - שאיפה לשלמות

2. הערכה עצמית נמוכה - הכשלונות לשמור על המשקל מעודדים את החולות לשמר את החשיבה הנוקשה ולהציב את הרף הבלתי אפשרי לעצמן
3. חוסר יכולת לווסת / להתמודד עם רגשות חיוביים ושליליים כאחד. ההתמודדות לעיתים היא דרך האוכל. מחשבה מרכזית של החולה היא שהיא לא יודעת להתמודד עם הרגשות הללו ולכן בורחות לאוכל.
4. הפרעה ביחסים בין אישיים – מאפיין חולות אנורקסיה ובולמיה.

3. בין 50 – 70 אחוזים מהמטופלות מדווחות על הפסקת התקפי האכילה לאחר הטיפול. 35 עד 55 אחוזים מפסיקות להקיא. לאחר שש שנים מסיום הטיפול 48% מדווחים על כך שאין התקפים והקאות. לעומת זאת 37% עדיין סובלות מהפרעות אכילה.

השמנת יתר

מוגדרת כמשקל שהוא 20 אחוז או יותר מהמשקל התקין בהתאם לגובה ולגיל. ההשמנה מתחלקת לשלוש קטגוריות:

1. 20 – 40 – השמנת יתר
2. 40 – 100 – השמנת יתר קשה
3. 100 ומעלה – השמנה קיצונית

הסיבות מגוונות, כמובן.

19.1.09

מבוא לטיפול התנהגותי קוגניטיבי – שיעור 10

הפרעות אכילה

השמנת יתר

מוגדרת כמשקל שהוא 20 אחוז או יותר מהמשקל התקין בהתאם לגובה ולגיל. ההשמנה מתחלקת לשלוש קטגוריות:

1. 20 – 40 – השמנת יתר
2. 40 – 100 – השמנת יתר קשה
3. 100 ומעלה – השמנה קיצונית

הסיבות מגוונות, כמובן. בשלב הראשון מנסים לסגל הרגלי חיים בריאים ובשלב השני עיקר הפוקוס הוא על הקבלה העצמית של המטופל. השלב הראשון הוא לפיכך ארוך יחסית וממוקד בירידה קטנה יחסית במשקל. האלטרנטיבה היא בטיפול בתרופות המדכאות תאבון, אך יש להן תופעות לוואי קשות.

יש לציין שהשמנת יתר אינה נחשבת הפרעה נפשית.

Binge Eating Disorder

הפרעת אכילה כפייתית, מוגדרת ב DSM כהפרעה נסיונית. מדובר באכילה כפייתית (BINGE) ללא התנהגות הפיצוי בעקבותיה, כמו שקורה בבולמיה (התעמלות, משלשלים, הקאות וכו'). הקריטריונים:

1. מדובר באכילת כמויות גדולות של אוכל בתקופת זמן קצרה יחסית של שעתיים, המלווה ב –
2. תחושת חוסר שליטה בזמן ההתקף (אי אפשר להפסיק ברגע שההתקף התחיל). ההתקף צריך להיות מאופיין בשלושה לפחות מתוך חמישה קריטריונים:

1. אכילה עד תחושת חוסר נוחות גופנית

2. אכילה מהירה יותר מהנורמה
3. אכילת כמויות גדולות של אוכל כשלא רעבים
4. אכילה לבד בשל בושה
5. הרגשת גועל, דכאון או אשמה בשל אכילת היתר

3. על ההתקף להשנות לפחות פעמיים בשבוע על פני שישה חודשים.

בדומה לטיפול בכל הפרעות האכילה, הטיפול מכיל הסבר לגבי ההפרעה. נותנים להפרעה שם. מנסים לנטר את הרגלי האכילה. מתחילים לעבוד על אורח חיים בריא יותר (שהוא מטרת הטיפול ולא ירידה במשקל), לצד זיהוי הגורמים להתקפים.

הפרעת אישיות גבולית

BPD – תבנית קבועה של חוסר יציבות רגשי, מחשבתי והתנהגותי, שבא לידי ביטוי במספר רב של מצבים – עבודה, לימודים, יחסים בינאישיים ועוד. ההפרעה מתחילה בדרך כלל בגיל הנעורים וממשיכה לאורך כל החיים. להבדיל מההפרעות האחרות שהן הפרעות של ציר I ב DSM, כאלה שיש להן פיק אקוטי והן מסתיימות מתישהו (למרות שסיכזופרניה וחרדה כללית שתיהן ארוכות טווח או קבועות והן עדיין הפרעות אקוטיות, כלומר של ציר מספר I), ההפרעה הזו לא מסתיימת לעולם. קווי האישיות הגבולית הינם קיצוניים יותר ולא מאפשרים אורח חיים בריא לחלוטין.

הקריטריונים ל BPD הם חמישה מתוך תשעה הסימפטומים הבאים:

1. מאמצים קיצוניים להמנע מנטישה אמיתית או מדומה.
2. דפוס עז ובלתי יציב במערכות יחסים בינאישיות, הנע בין קצוות של אידיאליזציה והפחתת ערך.
3. דימוי עצמי ותחושה עצמית בלתי יציבים («אני לא יודעת מי אני»)
4. אימפולסיביות המביאה לנזק בשניים מהתחומים הבאים לפחות: בזבנות, התנהגות מינית לא מבוקרת, אכילה מוגזמת, נהיגה פרועה, התמכרות לחומרים ממכרים.
5. התנהגות אובדנית או של הרס עצמי – חיתוך ורידים, נסיונות אובדניים
6. חוסר יציבות רגשית ושינויים חדים במצב הרוח
7. תחושת ריקנות כרונית
8. כעס עז וקושי לשלוט בו
9. חשיבה פרנואידית או סימפטומים דיסוציאטיביים חמורים («זה לא קורה לי»).

הטיפול בהפרעה נקרא DBT – טיפול דיאלקטי התנהגותי שפיתחה Marsha Linehan. יש בו ניגודיות בין נסיון לעזור למטופל להשתנות לבין נסיון לעזור למטופל לקבל את מצבו כמו שהוא. זאת בניגוד לטיפולים קוגניטיביים אחרים שמיועדים לאנשים שמוכנים לשינוי ורוצים להשתנות.

המודל הביופסיכוסוציאלי :

בעיות ביולוגיות בויסות הרגשי

סביבה שאינה מתקפת (מכילה)

חוסר יכולת לויסות רגשי

קשיבות - Mindfulness

יעילות בין אישית – Interpersonal Effectiveness

התמודדות עם לחץ – Distress Tolerance

ויסות רגשי – Emotion Regulation

26.1.09

מבוא לטיפול התנהגותי קוגניטיבי – שיעור 11

המשך - הפרעת אישיות גבולית

1. ההפכים בדיאלקטיקה של המטופלים בעלי האישיות הגבולית (על פי הטיפול הדיאלקטי התנהגותי):

2. טיפול טלפוני במצבי משבר (קו חם)
3. טיפול קבוצתי לרכישת יכולות חדשות
4. קבוצת תמיכה למטפל – מקבל את דרכי ההתמודדות שמקבל המטופל, מתוך הנחה שהמטפל הופך גם הוא לחצי-גבולי בעקבות הטיפול.

ה DBT משלב גישות התנהגותיות ותפיסות מזחיות שמדברות על קבלה. מעבר לראיית המטופלת כקוטבית יש גישה הרואה את הטיפול כנע בין קטבים של שינוי – קבלה. ההנחות בבסיס DBT:

1. המטופל משתדל ככל יכולתו
2. המטופל רוצה להשתפר
3. המטופל צריך להשתדל יותר
4. המטופל אינו אשם בבעיותיו
5. החיים של מטופלים עם BPD הם בלתי נסבלים
6. המטופל צריך ללמוד התנהגויות חדשות
7. המטופל לא יכול להכשל בטיפול
8. מטפלים ב BPD חייבים לקבל תמיכה
9. מערכת היחסים הטיפולית היא מערכת יחסים אמיתית בין שווים
10. עקרונות ההתנהגות הם אוניברסליים ומשפיעים באותה מידה על המטפל ועל המטופל.

מבנה הטיפול:

1. טרום טיפול – הכנת המטופל לטיפול, קבלת התחייבות לעבודה משותפת, דיבור על הגישה והסבר ההנחות שלה למטופל. בשלב הזה יתקיין ראיון אבחוני מקיף כדי לזהות שאכן מדובר בהפרעת BPD. ינתנו הסברים על ההפרעה והטיפול בה. ידוסקסו הציפיות מהטיפול. חשוב לקבוע גבולות ברורים לטיפול, מאחר ומדובר באוכלוסיה פורצת גבולות:

1. מה נחשב להתנהגות אובדנית – «אבל רק בלעתי חמישה כדורים ושתיתי שתי כוסות יין.»

2. מהיו מצב חירום
3. מתי מותר להתקשר למטפל
4. מתי מותר להתקשר לקו החם
5. מה נחשב להתנהגויות שמפריעות לטיפול

2. שלב הטיפול הראשון – נמשך לפחות שנה. יש בו התמקדות בהתנהגויות של פגיעה עצמית ובהתנהגויות אובדניות, בהתנהגויות שמפריעות לטיפול. יש נסיון לשפר יכולות מסוגים שונים:

1. Mindfulness – קשיבות – המטרה היא ללמד את המטופל להשאר ברגע, לצפות מבלי להגיב. לקבל את הסיטואציה כמו שהיא לכמה דקות מבלי להגיב. מנוגד לנטייה של המטופלות האלה לקפוץ מיד ולהגיב בסערה. ישנם כל מיני תרגילי מדיטציה: שטיפת כלים והתמקדות בכלים, נשימות וכו'.
   

מדובר בחיבור בין שני צידי המוח – השמאלי הרציונאלי והימני הרגשי. זהו השילוב המכונה Wise Mind – שילוב בין הרגשי לאינטלקטואלי. עושים זאת באמצעות כך שמלמדים את המטופל מה עובר עליו – דרכים לזיהוי רגשות ומחשבות והתחלה של פעולה לא על פי מה ש»צריך» או מה שמרגישים, אלא על פי שילוב של השניים.

2. אפקטיביות רגשית – השגת מטרות ביחסים בין אישיים
3. Distress Tolerance – עמידות בלחצים: מלמדים את המטופל לשרוד משברים.
4. ויסות רגשי – מיתון התנודתיות והקיצוניות של הרגשות.

3. שלב הטיפול השני – לאחר שנה פלוס בטיפול. מוקד הטיפול עובר מההווה (כישורי חיים, השרדות) לעבר: עוזרים למטופלות להזכר בטראומות העבר
4. שלב הטיפול האחרון – הגשמת מטרות על: הגשמה עצמית, קבלה עצמית, כבוד-על, אמונה בעצמי וכו'.