מבוא לטיפול קוגניטיבי – התנהגותי – תקציר מחברת -2011

קורס: מבוא לטיפול קוגניטיבי – התנהגותי ד"ר שרה פרידמן

חשוב לזכור:

• CBTזה טיפול אמיתי.
• זה לא רק מתייחס לסימפטומים של כאן ועכשיו.
• לא מתאים רק למקרים קלים.
• לא כל אחד יכול לעשות טיפול כזה.
• יש התייחסות לקשר טיפולי.
• הטיפול עוזר למטופל להבין דברים עמוקים.

CBT – מאפיינים:

1. התערבות מבוססת ראיות.

• רובנו עובדים על בסיס ניסיון קליני, הוכחות מחקריות וערכים וציפיות של מטופלים, ישנה ברית טיפולית ושיתוף פעולה מלא בין מטפל ומטופל, יש בסיס תיאורטי ברור ובסיס מחקרי ברור.

• כמטפלים מאוד קשה בגלל מחקר חדש לעשות דברים אחרת במיוחד אם הורגלתי שנים לטפל בצורה מסוימת.

2. יש בסיס תיאורטי ברור.

-  כל התערבות ספציפית בעלת בסיס תיאורטי ספציפי.

3. בדרך כלל טיפול קצר.

  - הפרעות חרדה: 12 שבועות (פחות או יותר). – דיכאון: 24 פגישות.  – הפרעות אישיות: יותר זמן. טווחי הזמנים בין הטיפולים משתנה בהתאם למקרה ודי גדול.

4. מובנה.

- מהלך הטיפול: לאחר הערכה ואינטייק, אני יודעת מה אני רוצה לעשות.

- הכי חשוב זה שמתחילים עם אג'נדה: אנו רוצים לעבור על המשימה שמטופל קיבל במהלך השבוע   ועובדים מאוד מסודר, מדברים על המשימות הבאות. בסוף כל פגישה, מטפל CBT אמור לבקש פידבק על הפגישה מהמטופל. אג'נדה: היום נעשה כך וכך.

- זה טיפול מאוד אקטיבי. גם מטפל וגם מטופל אקטיביים. עושים משימות יחד עם המטופל. מטופל שלא משתף פעולה, לא מפיק הרבה מהטיפול. חשוב לעשות משימות בין הפגישות.

5. יעיל

  - הערה: לא נוכל לעבוד עם אנשים אשר הטיפול התרופתי כה עוזר עד שלא נותר לנו לעשות דבר.

• הערה: אם הטיפול לא עובד, מחליפים אותו. הערה: עושים מעקבים אחר מטופלים לפי הצורך.

6. שיתוף פעולה. מסבירים למטופל הכול. חשוב שיבין בדיוק מה אנו עושים, נותנים לו המון מידע על הטיפול.

ישנם 3 גורמים אשר יש ביניהם קשר הדדי וזה הבסיס לכל טיפול הCBT:

ישנה מחשבה, רגש והתנהגות. יש קשר בין שלושת הדברים. למשל, מחשבה: החתול ה...! , רגש: עצבנות, התנהגות: חוזר לישון.

הבסיס התיאורטי של החלק ההתנהגותי:

חלק ראשון: התניה קלאסית

• פבלוב, פיזיולוג, כלבים.
• אוכל גורם לריר.
• התניה קלאסית קשורה לבסיס ההתנהגותי.
• מצלצלים בפעמון ואז מביאים אוכל לכלב, הכלב עושה קישור בין צליל לאוכל ואחר- כך הכלב מרייר רק למשמע פעמון.
• דוגמא: יש פיגוע ואחר כך פחד, אך אם הפיגוע נקשר עם אכילה במסעדה, אחר-כך המסעדה עצמה תגרום לפחד.

החלק שני : התניה אופרנטית.

• יש השפעה על התנהגות לא רק תגובה פיזיולוגית.
• תורנדיק – למידה אינסטרומנטאלית.
• תוצאות טובות:
• תגמול (חיזוק חיובי)
• בריחה מעונש (חיזוק שלילי).
• תוצאות שליליות:
• עונש
• לא-פרס מתסכל.
• מאוד חשוב מבחינה טיפולית: עלייה בהתנהגות: מתן משהו רצוי – חיזוק חיובי, למשל, מתן סוכרייה על מנת לעודד התנהגות רצויה. אם לא רוצים שיעשה, ניתן עונש (מתן משהו שלא רוצה).

עלייה בהתנהגות:

• תגמול (חיזוק חיובי): סוכריות.
• בריחה מעונש חיזוק שלילי: לא מקבל משהו שאתה לא רוצה. לא להיתפס. משפיע על עלייה ברמת ההתנהגות.

ירידה בהתנהגות:

1. עונש – לצעוק.
2. לא פרס- מתסכל – לא לקבל תגובה.

מדוע חשוב בקליניקה?

בכל הפרעת חרדה יש הימנעות המושפעת מחיזוק שלילי.  על מנת לא לקבל משהו שלא רוצים, פשוט נמנעים.

שיעור 2 קוגניטיבי

התניה אופרנטית: חיזוק על פעולה. כל תנועה שהייתה חלק מהתנהגות רצויה קיבלה חיזוק. הכלב לומד מהר שמקבל מה שרוצה אם מתנהג כראוי. יודעים איך ללמד מישהו לעשות פעילות. אם לא נותנים שום חיזוק, ההתנהגות אולי ממשיכה ואולי לא, זה תלוי כמה חזקה הייתה הלמידה ואם יש משהו שלילי שקורה.

הכחדה:

גירוי מותנה, ללא תגובה.

מה קורה?

תוכניות של התניה:

1.כל פעם מקבלים חיזוק וזה נדיר.

2.  שמקבלים חיזוק מדי פעם. (קורה רוב הזמן).

מה יותר חזק? כשעושים כל פעם למידה יותר מהירה אך אם לא כל פעם, למידה איטית יותר אך יותר יעילה.

כשמקבלים חיזוק אחרי תקופה מסוימת, או בדיקה כל שעה. מה קורה להתנהגות? Fixed interval

עלייה לפני התגובה

ירידה אחרי

סה"כ ללא שינוי.

Variable interval:

לא יודע מתי בדיוק.

מה קורה להתנהגות? למשל: בדיקות סמים אקראיות.

Fixed ratio:

לא אחרי תקופה, אלא אחרי כמות מסוימת של התנהגויות. למשל: נוסע מתמיד.

Variable ratio:

אחרי כמות של התנהגויות, כל פעם משהו אחר. יש הפתעה כל פעם. זה הכי חזק. אתה יודע שיקרה אך לא יודע מתי. למשל: קזינו, לוטו.

התנייה: לפעמים (מתחת ללפעמים את היחסי והתקופות), כל פעם.

יחסי (משתנה, קבוע) /תקופות (משתנה, קבוע).

למידה הכי חזקה: באחרון. אם מפסיקים לעשות חיזוקים, רואים את ההמשכיות של ההתנהגות הכי הרבה.

התניה והכחדה:

לאחר שמפסיקים חיזוקים איך זה משפיע על ההתנהגות.

לפעמים – כל פעם, אין תגובה, הכחדה מהירה.

לפעמים: יחסי, תקופות.

יחסי: משתנה הכחדה איטי/ קבוע הכחדה בינוני.

תקופות: משתנה הכחדה איטי/קבוע הכחדה בינוני.

אם מפסיקים לתת סוכרייה – הפסקת התנהגות.

אם לאחר כל 5 דקות, מקבל חיזוק

יחסי: לאחר מספר התנהגויות (למשל, לאחר מספר תנועות).

תקופות: לאחר זמן מסוים.

למידה: מושג: הכללה. מעגל/אליפסה: עושים הכללה של דברים דומים זה לזה כמו מעגל ואליפסה ,למשל. בשר שרוף –בשר מבושל- בשר טרי – התמונה של הבשר – מילה בשר. מישהו עבר פיגוע, למד שכל דבר שקשור לבשר כבר מפחיד אותי. בסיס להפרעות חרדה. זה קורה אוטומאטית. כאן זה לא עוזר אך בטיפול כן עוזר.

איך עוזר בטיפול? עושים למידה וחזרה איך לא לפחד מהמילה בשר ואז לומד גם דברים נוספים. לא חייבים לעבור על כל רשימת הדברים שמפריעים לו כי יש למידה.

התניה קלאסית ואופרנטית: מה בעייתי בתיאוריה?

• 1. לא ניתן ללמד כל התנהגות. אי אפשר ללמד ילד לפחד משוקולד. כל גירוי קשור ללמידה טבעית שלו.
• 2. למידה של פחד: כול הכלבים יכולים ללמוד קשר בין פעמון לאוכל, אך אם לוקחים 100 איש שנחשפו לאירוע קשה כמה ילמדו לפחד? 15%.  התיאוריה עובדת יפה על חיות. בבני אדם יש משהו מסובך יותר.

והטיפול ההכרני/הפרעות חרדה ובעת

האדם מביא על עצמו חרדה באופן לא מודע בעת חרדה חריפה.

מצב חרדה משפיע על כל מערכות הגוף: פיזיולוגית, קוגניטיבית, מוטיבציות ורגשית.

התהליך ההכרני (קוגניטיבי) מכריע במצבי חרדה.

תיאוריה קוגניטיבית: מתחילה ממה זה רגש? תחושה, פעולה כימית של המוח. תגובה נפשית סובייקטיבית.

• זו תגובה פיזיולוגית.
• קצב לב.
• מיוזע.
• רעד.
• לחץ דם עולה.
• יש שינוי בשפת גוף, הבעות פנים וטון דיבור (קול).
• יש שינוי התנהגותי הבא לידי ביטוי בפעולה או בתגובת "בריחה" או "לחימה".
• זו גם תחושה: עצב, שמחה, גועל, פחד, כעס.
• JAMES LANG THEORY: ישנו גירוי הגורם לתגובה פיזיולוגית, אשר בתורה גורמת לתחושה סובייקטיבית.
• CANNON BARD THEORY: ישנו גירוי, אשר נרשם במוח וגורם לעוררות פיזיולוגית ותחושה.
• SCHACHTER SINGER THEORY: תיאוריה של רגש של 2 גורמים: עוררות + קוגניציה, 184 סטודנטים. במחקר נצנו לסטודנטים אדנלין. חלק קיבלו פלצבו/אדרנלין. חלק קיבלו מידע על הזריקה וחלק לא. כלומר יש אדרנלין בורים, אדרנליו יודעים, אדנלין מידע מוטעה, פלסבו. לאחר מכן, חלקם נפגשו עם החוקים, מחציתם הוכעסו ומחציתם שועשעו. הם התבקשו לדרג את מידת הרגשתם.נבדק מקבל זריקה ומחכה בחדר. בסוף שאלו נבדק איך מרגיש ומצאו שאלה שיקבלו הסבר היו רגועים יותר.

כלומר, הסבר על הניסוי:

קבוצה 1: קיבלו אדרנלין.נתנו להם מידע נכון לגבי תופעות לוואי.

קבוצה 2: מידע שגוי.

קבוצה 3: לא קיבלו מידע.

קבוצה 4: קבוצת ביקורת: פלצבו(לא קיבלו אדרנלין).

נבדק יוצא מהחדר וחושב שיושב עם נבדק אחר , אך היה עם חוקר ותפקידו היה להשפיע על מצב רוחו: או לשעשעו או לעצבנו, לאחר זמן מסוים שאלו את הנבדק איך מרגיש. מי שקיבל הסבר נכון, עוצמת פחד נמוכה יותר. ולכן הבינו שהפירוש עושה את ההבדל בין הקבוצות. בין הקבוצות לא היה הבדל בתופעות לוואי או סיטואציה אלא בפירוש למצב וזה הבסיס לתיאוריה למשך 40 שנים הבאות. כל ההבנה של בק הוא שהרגש מבוסס על פירוש קוגניטיבי. 

• כיום אנו רואים תגובת פחד אוטומאטית ללא שהיה פירוש קוגניטיבי. לפיכך, התיאוריה של בק אינה מספיק מורכבת. ככל הנראה יש 2 כבישים לרגש. יש "כביש מהיר" שהינו אוטומאטי וללא פרשנות. ויש כביש איטי שבו יש מרכיב של פרשנות בתחושת הפחד.

מה עושים בטיפול והבנה טיפולית:

פורמולציה של מקרה התנהגותי. ההערכה היא דינאמית, יכולה להיעשות במהלך הטיפול ומשתנה בהתאם לגורמים המשפיעים על התנהגות המטופל.

שיטת ההתערבות כמו גם מטרות הטיפול בנויות סביב התחומים הבעייתיים לצד הכוחות של המטופל.

גישה זו, שממוקדת בפרט, טובה עבור מטופלים מרובי בעיות. היא גם מעניקה למטפלים יותר גמישות בבניית התערבות, שכן הם יכולים לבחור שיטות התערבות שונות ממספר סוגי טיפולים. 

שלבי הערכה בטיפול:

בשלב ראשון: נבחנים מספר אזורי בעיות פוטנציאליים.

בשלב שני: ישנו פוקוס ממוקד כאשר סופו יכלול – הגדרה של בעיית המטופל, אבחנה או מימדים שונים של סיווג.

בשלב השלישי: המטרה הינה זיהוי של התנהגות יעד ספציפית ועיצוב אסטרטגיות ההתערבות.

במהלך השלבים הראשונים של התהליך, מומלץ להביא בחשבון את עקרונות ההתנהגות כמו גם עובדות וידע מקצועי לגבי דפוסי ההתנהגות...(להשלים).

תיאור מקרה וניתוחו:

בת 26, בעלת תואר בתקשורת.

בגיל 2: פגם בלב + ניתוח. מאז אירוע זה נתפסת כחלשה בתוך משפחתה וזאת למרות התאוששות מהירה. ההורים אסרו עליה להשתתף בדברים שונים.

תמיד היו לה חששות: היא פוחדת מכלבים, לא אוהבת חרקים או זוחלים וחוששת להישאר לבד בבית מגיל 12-13.

לרינה יש חברים רבים מן הילדות.

נחשבת מלאת ביטחון בקרב חבריה אך היא חשה בפער בין איך שמרגישה לבין איך שתופסים אותה.

לאחר נישואיה, חוותה התקף חרדה ראשון. לא יכלה לנשום פתאום.

היא התקשרה לאביה כי חשבה שיש לה משהו בלב, התאשפזה והכול היה תקין. האב לקח אותה לחוו"ד נוספת, כולם הסכימו שהלב בריא והיא המשיכה לחוות התקפי פאניקה. היה לה שינוי התנהגותי, לקחה פלאפון לכל מקום. רק בעלה חשב שאולי הרופאים צודקים שיש משהו נפשי שמשפיע והמליץ על איש מקצוע. רינה ושני הוריה כעסו עליו מאוד כי חשו שלא מאמין לה. הקשרים ביניהם הפכו מתוחים. הקרדיולוג התעקש שתעבור הערכה פסיכולוגית. היא משתפת פעולה ויצרה קשר עין כראוי אך אינה מאמינה שבעיתה פסיכולוגית. הסבירה על הבעיה בלב ותסמיניה הפיזיים אשר מפחידים אותה מאוד.

ניתוח המקרה: הערכה והמשגה על ידי גישת CBT

1. הערכה:  SCID – structural  clinical interview DSM

נותן תמונה שלמה על העבר.

שאלונים: אם יש שינוי במצב רוח, מוסיפים שאלון של דיכאון.

הערכת CBT: יומן. נשלח אותה עם יומן מעקב בו תכתוב מה קורה בזמן ההתקפים, מה רמת החרדה כשקמה בבוקר, מה עושה שלא עשתה קודם (לקחת נייד עימה, האם ישנן הימנעויות, אולי הפסיקה דברים כמו חדר כושר, האם נמצאת בקרבת בי"ח  כל הזמן ולכן ביטלה נסיעה למקום שלא היה מספיק קרוב).

רשימת הקשיים (נרשום לעצמנו בסוף האינטייק):

1. התקפי חרדה.
2. הימנעות.
3. התנהגויות למען יצירת בטיחות (לקיחת הפלאפון עימה).
4. בעיות זוגיות.

אמונות יסודיות:

• אני חלשה.
• אני חייבת להיות בשליטה (לא להיות בשליטה = אסון).
• שינוי בגוף  = גופני. כול שינוי בגוף חייב להיות משהו גופני.

סדר פעולות שלנו כמטפלים (לא חייב להיות לפי סדר הפגישות שלהלן)

פגישה ראשונה: אינטייק כללי.

פגישה שנייה:  ראיון קליני + שאלונים + יומן לשיעורי בית.

פגישה שלישית: ראיון CBT: הרגלי התמודדות עם החרדות, מעבר על היום יום שלה, ממש להבין מה קורה עם המטופל לאחר שיש לי את כל המידע עליו, גם עפ"י היומן.

סיטואציות המהוות טריגר להתקפי חרדה:

• שינוי גופני (ספורט, יחסי מין, ריצה).
• מרחק מבית חולים.
• כעס.

מקורות משוערים:

• ניתוח לב. -תגובה של ההורים. -מוות של סבא מהתקף לב.

היפותזות עבודה:

רינה מאמינה שכל שינוי בגוף חייב לסמן בעיה גופנית, דבר שמאוד מפחיד אותה. היא גם מאמינה שהיא חייבת להיות בשליטה(אחרת יהיה אסון).

אחרי ההתקף הראשון רינה למדה התניה קלאסית לפחד משינויים גופניים וגם להיות ללא עזרה.

היא התחילה להימנע (התניה אופרנטית) כדי למנוע עוד התקף – והרגשה שהיא לא בשליטה.

תוכנית טיפולית

מטרות:    -להפחית את תדירות ועוצמת התקפי החרדה. -להפחית את ההימנעות.  -לשנות אמונות יסוד שלה.

התערבויות:

קשיים צפויים בטיפול

• רינה לא מאמינה שטיפול יכול לעזור לה. מאוד חשוב לעשות שיווק מוצלח של הטיפול על מנת שתמשיך להגיע לטיפול. אולי כבר בהתערבות הראשונה חשוב לשבת איתה ולהסביר לה על המודל שלי, אתן לה דברים לקרוא, שידוך עם מטופל לשעבר. לא נתווכח עימה אלא לנסות לעזור לה גם אם היא חושבת שיש לה משהו.

התערבויות:

• חשיפה לדברים בצורה הדרגתית ועם המון חיזוקים ועזרה.
• חשיפה לשינויים גופניים. למשל, לעלות במדרגות, להגביר דופק מבלי שתחשוב שיש לה התקף לב, אנו רוצים שהיא תחזור לחדר כושר, אך היא לא תחזור לחדר כושר עד שלא תבין שדופק מואץ אינו מעיד על בעיה בלב.
• עבודה קוגניטיבית על האמונות שלה. אולי נלמד אותה סוג של הרפיה, לא כי זה עוזר בצורה ישירה אלא על מנת שבשעת התקף יהיה משהו יעיל שיעזור לה וייתן לה שליטה גופנית.

חלק קוגניטיבי מתחלק ל-2 רמות:

1. שינוי מחשבה. היא חושבת שדופק מואץ מעיד על התקף לב. ננסה לשנות את מחשבתה על מנת שתחוש פחות פחד.

2. שינוי הנחות היסוד שלה (האמונות שלה). היא חושבת שהיא חלשה פיזית ואנו רוצים לשנות זאת אחרת בעתיד היא תמשיך לסבול אולי ממשהו אחר כי תמיד יהיו דברם שהם לא בסדר עם הגוף. ננסה לאתגר את האמונה שלה שהיא חלשה. 

בטיפול:

ראשית כול, נעבור על כל המידע שיש לנו על המטופל:

• ההתייחסות שלנו אל הסימפטום היא כסימפטום, ואז המשימה היא לבדוק איך הדברים נבנו מבפנים אצל האדם המסוים.
• חשוב להסתכל בצורה מערכתית גם על המשפחה שלה. איך ההורים שלה מתייחסים אליה. ההורים התייחסו אליה כחלשה, כלא יכולה להתמודד, הם יודעים מה טוב ומה רע בשבילה. בהסתכלות דינאמית, האמת נמצאת אצל ההורים ולא אצל הילד. יש פגיעה בקשר עם קבוצת השווים, ההורים יוצרים ניתוק בינה לבין קבוצת השווים כדי להגן עליה.
• דוגמא להתנהגות של רינה בילדות: הזמנת חברה הבית כדי לא להיות לבד: בגישה קוג' התנהגויות ביטחון מחזקות את החרדה שלה כי נוצרת תלותיות, בגישה דינאמית נאמר שיש לה כוחות אגו כי מוצאת פתרון לפחדיה. המטרה ב - CBT היא לשבור את כל התנהגויות הביטחון על מנת שהאדם לא יהיה תלוי בכלל.
• "היא מרגישה פער.." – זה מראה על false self.
• פריצת הסימפטום: בCBT הכוונה היא להקשר התנייתי, כלומר מתי ואיך רכשה את למידת ההתניה הקלאסית - האם היה אירוע מפחיד ואיך למדה ממנו לפחד ורכשה התנהגות נמנעת בעתיד. בטיפול דינאמי יש ניסיון להבין תמונה כללית ולא חייבים לדעת בדיוק מתי למדה לפחד (להבדיל מCBT).
• יודעים שהיא התחתנה וזה מעלה אסוציאציות של לחץ סביב החתונה כי ההתקף הראשון היה מייד לאחר החתונה וזה אומר דרשני (האם יש משהו שלא אוהבת בבעלה, האם הוריה אוהבים את בעלה, האם קיים קונפליקט בקשר).
• אביה דרש חוות דעת שנייה: מעיד על כך שהוריה קובעים ויודעים, משתלטים על הסיטואציה.

הערכה:

• אינטייק דינאמי: מידע על איך היא תופסת עצמה ואיך היא חוותה דברים לאורך חייה. איך הגיבה לכך שהוריה מאוד הגנו עליה, איך הייתה בגן.
• יחסי אובייקט עם הוריה ואחיה על מנת להבין מה קורה ביחסים עם בעלה כיום.
• התקפי החרדה זה פעמון אזהרה להגיע לטיפול. לא נפרש ישר את כל ההיסטוריה אך כן תהיה התייחסות נקודתית להתקפי חרדה.
• לאחר שהסימפטומים נרגעים ניתן להתעסק בגורמים להתקף ולא רק בהרגעת הסימפטום.
• מחשבות על חוסר נפרדות בינה לבין הוריה, מעיד על תלותיות רגשית.
• ההורים מעורבבים עימה, הם יודעים מה נכון והיא לא.
• לכל ההיסטוריה שלה, צריך להבין אייך הגיבה לשליטת ההורים.
• חשוב להתייחס לעיתוי הטריגר: ההתקף קרה לאחר החתונה.
• מדוע דווקא התקף חרדה? התייחסות דינאמית: אולי מזכיר אסוציאטיבית התקף לב. על ידי התקף החרדה יש גיוס תפקיד למשפחה. פרויד אמר שסימפטום מבטאת 2 קטבים של קונפליקט. אם מניחים שלרינה יש קונפליקט סביב שליטה וחוסר שליטה, יש משהו סמלי בכך שלוקה בהתקף שקשור לחוסר שליטה על הגוף. לאחר שהסימפטום יורד, חשוב להבין מה הרווח המשני בסימפטום: הסימפטום מאפשר רגרסיה, היא לא צריכה לקחת אחריות. החרדה היא דרך לגייס ולשלוט במשפחה. ההתקפים היו סביב כעס, אולי נבהלת מהתוקפנות של עצמה או מהאפשרות שתבטא כעסים ותאבד שליטה. יש לה פחד שמשהו מבחוץ ישתלט עליה, זה אגו דיסטוני. קשה לה להבין שהתקפי החרדה הגיעו מבפנים, מתוכה.
• אין ספרציה מהמשפחה. יש תחושה שהמשפחה היא יחידה אחת והיא לא בנתה אני עצמאי שיכולה להישען עליו.

היפותזת עבודה:

• כשיש שילוב של טיפול דינאמי וCBT זה יותר אפקטיבי. בגישה של וויניקוט (פסיכו' העצמי) : יש לסמוך על מה שהיא מרגישה ועל איך שהיא מביאה את עצמה ולקבל עפ"י זה החלטות, זה נותן מרחב פנימי. בטיפול דינאמי יכולת בניית העצמי תיבנה פחות בצורה מובנית. אך היא כן תקבל חוויה שלא קיבלה כשהייתה ילדה עם הוריה. יש לתת מקום לקול הספונטאני והאותנטי שהיא מביאה על מנת להשיג את אותה המטרה בדרך אחרת.
• אם היא משוכנעת שבעיתה פיזיולוגית, יהיה לה מאוד קשה לקבל שזה נפשי. לאחר שהבינה שזה נפשי, הקשיים הצפויים הם עקב משפחתה. יש המון חשדנות וקושי להעביר את מרכז הכובד למטופל, היא תמיד סמכה על הוריה. יחסי האובייקט שלה הם מאוד תלויים והסיכון הוא שדרך העברה המטופל יסמוך יתר על המידה על המטפל ואז המטפל צריך להרגיע אך לא לשחזר את אותה תלות פאתולוגית ולעזור לה לעבור את תהליך הספרציה בעצמה.
• הסימפטום נותן לגיטימציה להישאר בטיפול.

Panic Disorder (תסמונת האימה)

2 מודלים מרכזיים של הפרעת פאניקה.

• הגדרה  - מודל – טיפול.
• חשוב לא לתייג את הלקוח ולכן יש התנגדות להגדרת DSM, מצד שני יש משהו לגבי ההגדרה של DMS שנותן אפיונים חשובים והמודל עוזר להבין את הסימפטומים.
• בCBT לכל הפרעה יש מודל שעוזר לנו להבין את הסימפטומים על מנת שנוכל לבנות עליו טיפול.

מה זה פחד?

• משהו נוכחי (present-oriented mood state): איך אני מרגיש כעת ברגע זה.
• כולל תגובת בריחה או תקיפה לסכנה או איום.
• מערב הפעלה פתאומית של מערכת העצבים.  -הימנעות חזקה.  -מצב רוח שלילי.

מה זה חרדה?

• מצב רוח – עתידי. -חשש לסכנה בעתיד או אסון. -סימפטומים גופניים של מתח. -מצב רוח שלילי.

ההבדל העיקרי בין פחד לחרדה: פחד ממה שיקרה לי עכשיו לבין משהו עתידי.

התקף חרדה: הגדרה.

• תקופה מסוימת של פחד ואי נוחות שבו 4 או יותר מהתסמינים הבאים נמצאים:

דפיקות לב, הלמות הלב, עלייה בקצב הלב, הזעה, רעד, תחושות חנק, כאב בחזה או חוסר נוחות, בחילות, סחרחורות, דפרסונאליזציה, אי יציבות, חולשה, פחד מאובדן שליטה או פחד משיגעון, פחד שהולך למות, חוסר תחושה או דקירות קלות, צמרמורת או גלי חום.

• הדבר הראשון שאנשים עושים זה ללכת למיון כי יש חשש שמשהו נורא יקרה.

תופעות אלה מתרחשות בפתאומיות ומגיעות לשיא בתוך 10 דקות.

• התקפי חרדה קורות בהרבה הפרעות: PTSD, פוביות, אובססיות ועוד.
• התקפי הפאניקה עלולים להתרחש בהפרעות רבות, למשל עקב חשיפה למושא הפחד של פוביה ספציפית, הזיכרון מעורר פחד בהפרעות הנ"ל, אשר אינם כשלעצמם נחשבים כהפרעת חרדה.
• 22.3% מהאוכלוסייה תחווה התקף פאניקה בודד.
• התקף פאניקה זה התקף חרדה.(לבדוק מצגת)
• DSM  4 - תסמונת האימה:

הגדרה: התקפי פאניקה חוזרים, לא צפויים, עם, (אחרי לפחות אחד ההתקפים), חודש אחד או יותר של או:

• דאגה מתמדת על כך שיהיה עוד התקף (או).
• דאגה מהשלכות ההתקף או תוצאותיו (או).
• שינוי משמעותי בהתנהגות הקשור להתקפים.
• נשים סובלות הרבה יותר מגברים מתסמונת האימה.
• שכיחות להפרעת פאניקה היא 4.7%.

אגורפוביה:

• מתרחשת בחלק מהחולים עם הפרעת פאניקה.
• לא ברור למה זה קשור.
• המנבא החזק ביותר: מגדר (נשים סובלות יותר).

משותף לשני המודלים   CBT:

1. פחד היא תגובה נורמאלית כי מועילה מבחינה ביולוגית (למשל, פחד מאריה טורף).
2. הפרעות חרדה: תגובה טבעית המתרחשת בזמן הלא נכון. אם למשל, התגובה קורית כשאין סכנה ונותנים לה פרשנות לא נכונה, יש רעש גדול וכולם מפחדים למרות שלא הייתה סכנה אך הגוף הגיב כאילו יש סכנה.

מה קורה בגוף ?

• אדרנלין. – בריחה או התקפה. – יש פחות דם בראש ובבטן ויותר בידיים וברגליים.
• אם יש רעש חזק בחוץ, מה קורה בגוף? תגובות של המערכת הסימפתטית.
• אם יש לי מצב מסוכן ותגובת פחד טבעית ואנו משתמשים בה, אז מרגישים טוב, אך אם איני משתמשת באדרנלין, זה גורם לכל תסמיני חרדה, הגוף נכנס למצב חרדה בגלל האדרנלין.

מודל קוגניטיבי: מודל של דיכאון המתאים לכל הפרעה.

ילדות: הורים, בית ספר.

סכמה: אני חייבת להצליח.

התנהגות: עובדת קשה.  אמונת "ביניים": אם אצליח, אנשים יאהבו אותי. 

                  אירוע קריטי: לא עוברת מבחן חשוב.

                  מחשבות אוט' שליליות: אף אחד לא אוהב אותי, אני כישלון. 

רגש: דיכאון.      התנהגות: הימנעות.

מודל קוגניטיבי (מצגת שנייה – להשלים).

סכמה: אני חייבת להיות בשליטה. אירוע קריטי: התקף חרדה.

עפ"י המודל הקוגניטיבי של קלארק: הפרשנות משפיעה על מה שאנו חושבים ומרגישים.

• בפחד יש שינוי גופני.
• מודל של קלארק (1986). דוגמא: לאחר השיעור אני רצה לאוטובוס וקשה לי לנשום כי אני לא בכושר, ללא התקף החרדה, הייתי מאמינה שאני לא בכושר. אם בעבר היה התקף חרדה, אם מרגיש פחד עם אדרנלין עם עוד שינויים גופניים, הייתי מפרשת זאת כהתקף לב או התקף חרדה. מדוע התקף לב ולא חרדה? אנשים עם תסמונת זו חושבים שהולכים לקבל התקף חרדה או התקף לב או להשתגע.
• המודל: הגברת תשומת הלב לקשיי נשימה ומכאן חוסר נשימה ומכאן תחושה (מחשבה) של התקף לב ומכאן פחד (עקב ההרגשה שעומדת לקבל התקף לב).
• הפחד עצמו גורם להרגיש שינויים גופניים נוספים. כלומר, קודם יש מחשבה שאני עומדת לקבל התקף לב ורק אח"כ הפחד.
• החידוש במודל: אנשים הסובלים מהתסמונת: לאחר התקף ראשון ישימו יותר לב לשינויים גופניים, לדוגמא: דופק לב. מייד כשיש שינוי הפרשנות היא קטסטרופאלית.
• אם אגיע למיון והרופאים יעשו לי בדיקות ויגידו שאין לי כלום, למה שאחשוב בפעם הבאה שאני שוב חוטפת התקף לב? אשכנע את עצמי שוב שזה התקף לב עפ"י סממנים שיצדיקו קבלת התקף לב (מדוע אבי הגיע למיון בפעם שעברה?, למה הרופאים עשו לי בדיקות אם אין לי כלום?, אולי מסתירים ממני משהו?, אולי יש לי משהו עכשיו?).
• אנו יודעים שאחוז די גבוה של אנשים יש להם התקפי פאניקה בשינה. אנשים מתעוררים והם בתוך התקף. היכן המחשבה כאן? קשה למודל הזה להסביר תופעה זו.
• המודל בעייתי בכך שלא יכול להסביר תופעות מסוימות.

מודל CBT ברלו

מודל פשוט. תיאוריה של הצקה.

• הרבה אנשים סובלים מהתקפים בודדים.
• הרוב לא מפתחים תסמונת אימה.
• Triple vulnerability model
• מתחיל עם התקף חרדה קטן סתמי, לא קשור לאיזו סכנה. לרובנו אין התפתחות תסמונת.
• 1. ההתפתחות תלויה בגנטיקה (מולדת).
• 2. לחלקנו בזמן סטרס, יש תגובות שונות, ויש כאלה שהם חרדים בזמן סטרס.
• 3. לרובנו אין הרבה תשומת לב לשינויים גופניים. יש אנשים ששמים לב יותר לכול שינוי גופני. 
• ההתקף: אזעקת שווא -←ללא סכנה ←עוררות /תשומת לב ← ומכאן שינויים גופניים הגורמים לחרדה והתקף יותר רציני. ישנה התניה קלאסית לגירויים שהיו סביב ההתקף. זה ההתקף הראשון.
• דרך התניה קלאסית לומדים שכל דבר שקשור להתקף הראשון, הופך לסימן של משהו מפחיד. כל גירוי נייטראלי שהיה קשור להתקף השווא הופך להיות גירוי מותנה להתקף הראשון. בהתקף ראשון הייתה עלייה בדופק, אם יומיים אח"כ אני הולכת לחדר כושר, ויש לי דופק מואץ, ארגיש ששוב יש לי התקף חרדה. ברלו טוען שעל ידי למידה התרחשה התניה קלאסית בהתקף ראשון. לאחר כמה התקפים יהיה לי פחד מהפחד.
• יהיו לי: ציפייה לחרדה. פחד של פחד.  – הימנעות. – התנהגות ביטחון. – חיזוק שלילי.
• ברלו טוען שמי שמפתח תסמונת זו, יש לו נטייה טבעית לכך.
• השלב האחרון במודל: מכיוון שיש לי התקפים וזה מאוד מפתיע, יהיה לי הרבה פחד מהפחד ואז אמנע על מנת לא לפחד.
• חיזוק חיובי/שלילי: אעשה דברים כדי לעזור לעצמי וזה חיזוק חיובי על ההתקף. אם יש לי את המים, אהיה בסדר, או את הפלאפון וכו'. חיזוק חיובי: אם יש לי דופק מהיר, אבי מגיע ומציל אותי: זה חיזוק חיובי אך גם שלילי כי אני לא מקבלת התקף.
• ההתקפים ימשיכו. אם אני מצליחה להימנע לגמרי, אולי לא יהיה התקף אך אני לא פותרת בעיה.
• התנהגות ביטחון: אקח חפצים שונים (מים , פלאפון) כדי למנוע התקף, זה "כאילו" עוזר, אך לא באמת כי אני לא לומדת משהו חדש.
• ברלו אומר ש: יש אנשים עם התקפי חרדה שמקבלים התקפים באמצע שינה או באמצע הרפיה. בזמן שינה או הרפיה יש שינוי גופני שיכול להסביר זאת. 44-71%: התקפי חרדה בשינה. 30-45%: התקפים בשינה פעם אחר פעם.
• זו התניה, לא צריך פרשנות כדי שההתקף חרדה יקרה ולכן זה קורה גם בשינה באופן אוטומאטי.
• אם המחשבה מעוררת, זה לא בגלל הפרשנות אלא בגלל החיבור והלמידה של ההתניה הקלאסית.

מודל של קלארק – תסמונת פאניקה: (מצגת) הימנעות מזינה את מעגל הפאניקה.

שם דגש על המחשבה אשר עוברת בראש טרם ההתקף.

המודל משקף הבנה על הטיפול (ראי מצגת).

• צריך להיות שיתוף פעולה מלא בין מטפל למטופל בחדר.
• כל הטיפול הוא מאוד לא אינטואיטיבי (ראה חשיפה, שהוא טיפול מובנה).
• חשיפה:
• אם שואלים מטופל שנמנע עד כמה יהיה לו קל להיות במצב נמנע? למשל, רינה שמגיעה לעבודה ולא יכולה ליצור קשר עם אביה. נשאל עד כמה מ0-100 היא מרגישה. 0– אין חרדה. 100 – שיא החרדה. היא תאמר שזה עולה ל100, עד שבורחת ואז יורד וחוזר חלילה. רוב המטופלים יאמרו זאת. אם נשאל מה היה קורה לולא היית בורח, היו עונים שהממצב היה נשאר כך, "עד שאמות" הפחד ממשיך. זה לא נכון, כי הגוף לא יכול להיות הרבה זמן במצב כזה.
• במצב שאין סכנה אובייקטיבית, יש עלייה, לא יותר מ-45 דקות ואז זה יורד לבד.
• נשאל את המטופל, אם לי היה  פחד מכלבים, איך היית עוזר לי? היו מתחילים שאם אני לא יכולה לגעת בכלב, אז נתחיל מתמונה, נתחיל מכלב קטן.
• חייבים לעשות חשיפה בהדרגה. ניתן לעשות הצפה, אך ייתכן שהם לא יחזרו יותר לטיפול.
• רוצים שזה ימשיך הרבה זמן, עד שיש ירידה בחרדה.
• אם עוזבים את החשיפה באמצע, אז החרדה לא יורדת ואין שום למידה, החרדה צריכה לרדת לפחות ב-50% על מנת שתתרחש למידה.

שלבי טיפול:

1. כדי לבדוק מה קורה עם המטופל, אני צריכה לדעת שיש לנו שפה משותפת (יחידות מצוקה) . אם רוצה לדעת שהוא ב-50% ירידה, חשוב להשתמש במספרים ולשם כך נלמד יחידות מצוקה: עד כמה קשה בין 0 ל100. 100: ההתקף הראשון. Suds –subjective units of distress scale. ניתן לקחת מילים, צבעים. חשוב לדעת שיש שפה משותפת קודם כל.
2. מבקשים ממנו לעשות רשימת כל הדברים מהם נמנע ושמפחידים אותו על הסולם של מ0 עד 100. עוברים על הרשימה ושואלים עד כמה קשה לו אם יעשה את זה, גם מ-0 עד 100. זו שאלה קשה, כי היא תיאורטית.

בתרגיל: לקחת מטופל, להסביר מה זה אפס עד 100, לרשום רשימה ולעבור עליה. לדוגמא: פוביה מלכלוך:

• דבר ראשון מדמיינים חדר מלוכלך. צריך להיות יותר ספציפי בכל שלב (האם כל החדר מלוכלך אוו רק חלק ממנו למשל).
• חייבים להיות מאוד ספציפי על כל דבר שכותבים על מנת שנדע מה לעשות.
• לעיתים מגיעים לאחר שנים של הימנעות. לעיתים אנו מקבלים רשימה חלקית, כי ישנם דברים ששכחו שעשו בעבר. למשל, מישהו שכבר 10 שנים עושה דרך ארוכה יותר כדי לא להיתקל בכלב, אך זה נראה לו סטנדרטי. אנו כמטפלים נצטרך לשאול אותו באופן יותר ספציפי ולכוון אותו.
• לעיתים מגיעים עם רשימה של כל דבר הוא 80% ויותר. הכול מאוד קשה. אנו נתחיל כתרגיל חשיפה למשהו שהוא בין 40% ל-50% ואם אין דבר כזה, אז לא נוכל לטפל. רוצים לפרק מה שרשום עוד יותר. למשל, לגעת בכלב עם עוד מישהו בהתחלה שזה פחות מלחיץ, לעשות בצורה קלה יותר.
• חלק מהבעיה שלנו בלמידה של התניה קלאסית זו הכללה.
• זה גם עוזר בטיפול. כשעושים רשימה כזו עם מטופלים, הם לא רוצים להיחשף.
• יש הכללה בהתניה קלאסית וגם בכיוון ההפוך. כשבודקים רשימה, החרדה יורדת. למשל, אם יש משהו שגורם ל100%, ניתן לחשוב על כך שאף פעם לא נגיע לזה. אנו נתחיל ב40-50% ובגלל ההכללה, הכול יורד, לכן אין טעם לעשות משהו כה מפחיד.
• רוצים לבקש ממנו לעשות שיעורי בית. בדרך כלל מבקשים ממנו לבחור משהו על 40-50.
• מבקשים שיעשה כול יום עד 50 אחוז ירידה ואם אין ירידה ב-45 דקות, שיתקשר אלינו. אם אין ירידה, סימן שהיה גבוה מדי בשבילו, הוא לא אבחן נכון את המספר המשקף את חרדתו האמיתית. אדם שנמנע כל-כך הרבה זמן, לא יודע מה יקרה, רק במציאות הוא יוכל להיווכח מה הוא מרגיש.
• אסור שיהיה במצב ללא ירידה לאורך זמן – לא אפקטיבי.
• חשוב לעשות חשיפה יחד עם המטופל בפעם הראשונה, אך לא תמיד זה אפשרי בפועל. 

מחשבות וחשיבה בטיפול קוגניטיבי

הפרשנות שלנו משפיעה על רגשות ומעשים ולכן שינוי החשיבה חשוב.

מהי מחשבה? פרשנות, עיבוד.

מה ההבדל בין: מחשבה, דאגה, הרהור, אובססיות, חדירות, הנחות, אמונות, סכימות. אלה גם סוגי מחשבות.

• בק (אב) : מדבר על אמונות. בק (בת): מדברת על סכימות ומתכוונת לאותו דבר.
• אם רוצים לעבוד עם הפונים שלנו על מחשבות, חשוב שאנו נדע מה הן.

יש 3 שלבים במודל של בק (ראי מצגת).

שלבים במודל:

• 1. סכמה: אמונה יותר עמוקה,  "אני חייבת להצליח".
• 2. אמונת ביניים: זו הבנה לגבי איך העולם עובד : כשאני מצליחה אז אנשים אוהבים אותי.. (מחשבה יותר עמוקה). אלה הם השלכות הסכמה.
• 3. מחשבות אוטומאטיות משפיעות על רגש והתנהגות: " אף אחד לא אוהב אותי". אם לא מצליחה, יהיו לי מחשבות אוטומאטיות.
• יש קשר הגיוני בין שלושתם.

בטיפול עפ"י בק – ישנם 3 שלבים:

1. עבודה על מחשבות אוטומאטיות.
2. עבודה על אמונות ביניים.
3. עבודה על סכימות.

נושא השיעור: מחשבות אוטומאטיות.

• עבודה עם המחשבות עוזרות להבין סכימות. על מנת להסביר למטופל על מה מדובר, חשוב שאנו נדע על מה מדובר.
• מחשבה אוטומאטית חולפת בראש מאוד מהר. זה עולה ספונטנית.  לפעמים עוברת בצורת מילה אחת, תמונה אחת, זה אינדיבידואלי ומשפיע על הרגש, לפי תיאוריית בק.ק
• מאפיינים אותם עיוותי החשיבה. יש חשיבה ואז רגש. קודם חושבים על מבחן ואז נכנסים ללחץ.
• לרובנו אין חשיבה הגיונית. חשיבתנו מושפעת מהסכמות שלנו.
• חשיבה אוטומאטית תמיד גורמת לעיוותי חשיבה, השאלה מה כיוון המחשבות.
• הרבה פעמים נשמע מהפציינט מחשבה אוטומאטית שלילית: " אף אחד לא אוהב אותי".
• אך חשוב לציין שלא כל מחשבה אוטומאטית שלילית היא עיוות חשיבה.
• מדוע מישהו אחד כן נכנס לדיכאון ואחר לא ? אם יש מחשבה אוטומאטית שלילית אובייקטיבית, אם אני בדיכאון, אחשוב באובססיביות על הדברים הקשים כל הזמן. מי שלא בדיכאון לא יחשוב על כך כל הזמן. לאדם דכאוני יש גם מחשבות שליליות אובייקטיביות,אבל גם עיוותי חשיבה.

מצגת (סטודנט): הבנת מצבי הרוח: הרומן בין מחשבות לרגשות _(ברנס):

לפני התחלת טיפול, מבקשים ממטופל לעשות תרגיל, לבקש אנשים לשאול על סיטואציה בה הייתה לאנשים רגש חזק. אם לוקחים את המודל הזה ויש רגש חזק שלילי, כנראה היו מחשבות ראוטומאטיות. מטופלים מדברים על כך שיש להם בעיה רגשית ולא בעיה במחשבות ולכן זה טבעי לשאול אותם על רגש ולא על מחשבה. רוצים רגש וזמן ספציפי, לשאול מתי רגש הבושה היה הכי חזק.  

• יש בלבול בין רגש ומחשבה."הוא אומר שהוא מרגיש שהוא כשלון, אבל הוא בעצם חשב שהוא כשלון.
• לחשוב על שני מצבים בהם היה רגש חזק מאוד ולכתוב מה היה הרגש ועוצמתו. מה עבר לי בראש (מחשבות אוטומאטיות).
• אם יש רגש חזק של פחד, מחשבה שאני הולך למות. רגש של כעס: מחשבה אוטומאטית:  אני הולך להרוג אותו. יש מחשבות מסוימות שקשורות לרגש מסוים ומחשבות אחרות לרגש אחר.
• לעיתים יש מחשבה שאני רוצה להרוג מישהו אך הרגש נמוך.
• בזמן שחשבת את המחשבה, כמה אמונה הייתה לך? האם אני מאמינה בזה מאה אחוז, נצפה שגם הרגש יהיה מאוד גבוה, אך אם אנו לא מאמינים בזה, רגש יהיה חלש יותר.
• יש קשר בין כמה אני מאמינה שמחשבה ולכן כמה חזק יהיה הרגש הנלווה.
• מה קורה כשיש רגש חזק ללא מחשבה? לפי בק אין דבר כזה שאין מחשבה.
• ברלו לא מדבר על מחשבה אלא על התניה קלאסית.
• כמטפלת אם פציינט יאמר לי שאין לו מחשבות, לא נשלול זאת, אבל חשוב כן לזהות את המחשבות.

אתגור מחשבות (מצגת)

מה המטרה? מחשבה: במקומות סגורים, אישה בהתקף פאניקה מרגישה שהולכת למות, יש לה עיוות חשיבה. ניתן לעבור ביחד עימה על עיוותי החשיבה ולראות מה מתאים לאופן חשיבתה. זו קפיצה למסקנות וחשיבה רגשית (טיעונים רגשיים). מחשבה מסוימת יכולה להתאים להרבה עיוותי חשיבה ולא רק לאחת מהן.

• מחשבה: "אני הולכת למות". מה כמטפלת קוג' נרצה לעשות עם מחשבה זו? לגרום להפחתה במחשבה. שינוי חשיבתי: במקום לחשוב שאני הולכת למות, נחשוב שאי אפשר למות מזה.
• המטרה בטיפול זה לעזור למטופל להגיע למחשבה אלטרנטיבית המשקפת מציאות.
• מחשבה: "אין לי חברים": עיוות חשיבה: הכול או לא כלום.

חוקים:

• לא לדבר על מחשבות אחרות שלא קשורות לעניין. (לא לדוג מחשבות אחרות).
• אסור להגיד למטופל מה לחשוב: דרך שאלות נביא את המטופל למסקנה (שיטה זו מכונה דיון סוקרטי).  אם ברור מאליו שיש לו חברים ונאמר לו את זה, המטופל לא יאמין במחשבה באמת אלא אולי כי אנחנו בעלי הסמכות אמרנו לו זאת, אבל הוא לא הגיע למסקנה לבד. חשוב שאנו נחמד מטופלים לדעת איך לקחת מחשבה שלא משקפת מציאות ולהגיע למחשבה שכן משקפת מציאות ואז זה הרבה יותר משכנע.
• חשוב להיות ספציפי.

רגש: חרדה.

 מחשבה: זה הולך לקרות, איך אשרוד? אני צריכה להספיק לחזור הביתה והכול ישתבש, אולי אני לא יחיה.

 אמונה :100%.

מה תומך במחשבה ? (עובדות) פעם שעברה שזה קרה, ראיתי אור לבן, הזעתי,רעדתי ונפלתי על הרצפה וכמעט התעלפתי.

מה לא תומך במחשבה? (עובדות): אני פה עכשיו. כל פעם אני שורדת.

האם המחשבה המקורית מתאימה לכל העובדות? לא.

 איזו מחשבה אלטרנטיבית כן מתאימה? : זה הולך להיות קשה ואני מקווה שאוכל למצוא כוח להתמודד עם זה, כנראה לא אמות מזה.

% אמונה במחשבה אלטרנטיבית: 95%. %אמונה במחשבה מקורית: 70%.

 רגש (0-100): יותר טוב.

אתגור מחשבות:

• שאלות אחרות...(מעבר למה תומך ולא תומך)
• איך מישהו אחר היה רואה את המצב הזה..?
• איך אתה היית רואה את המצב לפני שהיית בדיכאון?
• צריך להשתמש בניסוח המחשבה המקורית על מנת להגיע למחשבה אלטרנטיבית.  
  כשמישהו אומר כמה קשה לו ובאמת המציאות שלו קשה, אז יהיה קשה לו לראות שאין עובדות שתומכות בזה. מה נעשה? הדבר הראשון שנעשה עם מחשבות אלו, נסביר שיש קשר בין המחשבה והרגש. נשאל אותו מה המחשבה עושה לו? רוב האנשים יאמרו שהם מרגישים רע, חשוב שילמד לעשות את הקישור.
• נעשה רומינציה (rumination): אתה חושב כל הזמן על אותו דבר, לא ממש אובססיה. דיון סוקרטי לא יעזור כי המחשבות כן נכונות כי המציאות מאוד קשה.
• נעשה חוק של 2 דקות: לאחר שחשבת משהו במשך 2 דקות יש לשאול 3 שאלות: 1. האם אני לומד משהו חדש? 2. האם אני פותר את הבעיה? 3. האם אני מרגיש יותר טוב? אם התשובה היא לא, אז אין טעם להמשיך במחשבות האלה.
• נעזור להם להסיח את הדעת על מנת שלא יחשבו על המחשבה. המטרה היא שהוא יהיה עסוק בדברים אחרים. בד"כ נאמר להם דברים אינדיבידואליים מתוך רשימה וכל אחד בוחר מה שטוב עבורו (תרגילי חשבון, סודוקו, תשבצים, משחקי מחשב, שירה, לקיחת חפץ כמו כיסא ולתארו למי שלא ראה כיסא מימיו, כל משימה שעוזרת להתרכז בה ולא במשהו אחר).

מחשבות וחשיבה בטיפול קוגניטיבי: (סכימה=אמונה מרכזית=הנחה מרכזית)

מחשבה אוטומאטית: "אוי ואבוי". עוברת מהר בראש מבלי זמן לחשוב.

1. השלב הראשון במחשבות אוטומאטיות זה לזהות מה עובר בראש. הסכמה היא: "אני חייבת להצליח".
2. שינוי מחשבתי: ההבנה שמחשבות שלי לא משקפות את המציאות.
3. גיבוש אמונת ביניים – "כשאני מצליחה אנשים אוהבים אותי".

• אמונות ביניים: איך ניתן לדעת מה הסכמות ביניים של מטופל? איך אפשר לדעת מה הסכמות ומה אמונת הביניים?

• מדברים על הכאן ועכשיו זה מיתוס בטיפול קוג', אך כן שואלים על העבר על מנת לדעת מה היה בעברו, על מנת ללמוד על הסכמות.
• הנחות מותנות:

1. נתונים רלבנטיים מהילדות. איזה חוויות תרמו לפיתוח ותחזוקה של האמונה המרכזית?

2. הנחה מרכזית. מהי האמונה המרכזית?
3. אמונה מותנית. חיובי: אם אני עובד קשה, אני יכול להיות בסדר. שלילי: אם אני לא עושה מה שצריך, אז נכשלתי. כלומר, יש 2 כיוונים: חיובי ושלילי. 
   compensatory strategies:

• 1. לעבוד קשה מאוד. 2. להימנע מקבלת עזרה, לחפש בעיות: כי אני רוצה לבדוק שאני בסדר.

• אם כך אני מאמינה וחושבת, אעבוד מאוד קשה, על מנת שלא לחוות את האמונה המרכזית שלי.

הנחות מותנות (אמונה מותנית) : זיהוי.

• לתת את החלק הראשון של ההנחה.
• אם את לא מצליחה למצוא חבר...אז..? המטופל משלים "אני לא שווה".
• לשאול באופן ישיר.
• כבר דיברנו על זה – כמה חשובה ההצלחה. האם יש לך כלל לגבי זה? ההצלחה היא מאוד חשובה, אני חייב להצליח. מה זה אומר אם אתה לא מצליח? מטופל צריך לענות.
• יש לשאול הרבה שאלות אם רוצים להכיר את האמונות של המטופל, בצורה אמפאתית ועדינה.
• דוגמא: מה עבר לך בראש כשקיבלת את בציון? בחרתי מקצוע לא נכון. מה זה אומר? אני לא יודע לקבל החלטות. מה זה אומר? יש לי בעיות. מה זה אומר? אם לא אפתור אותן, אני אכשל בכל דבר.
• ניתן להעביר שאלון של אמונות – ניתן לראות במה האדם מאמין. חסרון: ייתכן שהסכמה המרכזית לא מופיעה בשאלון, אך עדיין נותן מידע בצורה יעילה.
• אמונת יסוד = סכמה = הנחה מרכזית.
• אמונת ביניים = אמונה מותנית  = הנחת ביניים.
• סכמה היא אבסולוטית, זו התפיסה שלנו, החשיבה באופן כללי ואמונת ביניים: יש: אם...אז..אם אני עובד קשה, אני יכול להיות בסדר.
• איך אני יודע שזו אמונה/סכמה? לפי הרגש. למשל, תגובה וחזקה ולא מותאמת מעיד על סכמה.

שינוי:

• צריך לדעת מה המטרה ולאן רוצים להגיע. אמונת יסוד: "אני לא שווה" . לאן רוצים להגיע עם זה? לאמונה שאני לא טובה בזה אבל טובה בדברים מסוימים.ד
• אמונת יסוד: "אני חייב להצליח": צריך להתאים זאת למטרה. התפיסה הזו נכונה בנסיבות מסוימות. המטרה בטיפול היא שיהיה איזון לגבי הנסיבות אבך לאו דווקא לשנות את הסכמה.
• יתרונות וחסרונות לסכמה: חסרונות ל"אני לא שווה": פגיעה בהערכה עצמית, דיכאון. יתרון:  עקב סכמה זו, נעשה יותר על מנת להגיע להישגים. זה עוזר להבין מה לעשות עם זה.
• על מנת לגרום לשינוי, צריך למצוא דרך בה יהיו יותר יתרונות מחסרונות.
• איך ניתן לשכנעה שלעיתים היא שווה ולעיתים לא?
• אמונה: "אף אחד לא אוהב אותי". ניתן להראות לו דרך דוגמאות שזה לא נכון ולא משקף את המציאות, יש אנשים שכן ויש שלא, אבל העבודה כאן היא שונה כי מדברים על משהו יותר חזק. צריך לעבוד בהדרגה ולא לצפות שהוא ישנה את אמונת היסוד שלו תוך זמן קצר. בד"כ עוברים מטכניקה לטכניקה ועם הרבה סבלנות, כי זה לוקח זמן.
• חשוב לעשות רצף קוגניטיבי: 0 – מאוד  שווה. 100 – לא שווה כלל. שואלים את המטופל היכן היה שם את היטלר, ודוגמאות אחרות מחייו. המטופל יכול לומר בקלות משהו שכולם היו אומרים ואז אומרים לו "אז בוא נחזור להיכן אתה שם את עצמך, האם זה עדיין 100? ואז נותנים להם לעשות שיעורי בית, המטרה היא שהם יראו את הדברים בפרספקטיבה.
• ילדות: מתי פעם ראשונה חשבת שאתה כישלון? מה אמרו לך בבית או בבי"ס? ישנן אמונות שעוזרות לשרוד שנים בבית בתק' הילדות.
• שינוי בזכרונות.
• מתנהג כאילו: יש אנשים שעברו טיפול ומרגישים שזה לא נכון לומר שהם לא שווים אך כך הם מרגישים, ואז אומרים להם להתנהג כאילו הם שווים. למשל, לשלוח קו"ח, גם כשאנו לא מאמינים שייצא מזה כלום ולראות מה קורה. זה יצמצם פער בין מה שמרגיש לבין מה שחושב.
• "אני יודעת שזה לא נכון – אבל כך אני מרגישה"....
• תזכורת...:יוצאים לפגישה ולא זוכרים שהגענו למסקנה שאמונתם לא נכונה. נותנים להם אמונה מודפסת "אני כן שווה".
• אני כן יכול!
• אני לא חייב להצליח.
• הכול צריך להיות מושלם: אם המטבח לא מסודר אז אני לא בסדר. התנהגות: מסדרת כל הזמן את המטבח.

נושא: סיום טיפול ומניעת נפילה

מאפיין טיפול קוג-התנהגותי: אי התקדמות. אם אין התקדמות בטיפול, איך בודקים?  מסתכלים על אי ההתקדמות בצורה אחרת. רוצים לדעת לאורך כל הדרך היכן עומד. עושים הערכה, בעיקר ע"י שאלונים שנותנים את רמת הסימפטומים. אנו רוצים בסופו של דבר, לראות ירידה. אם יש מטופל נמנע, אז חלק מהזמן אין סימפ', נעשה חשיפות ואז תהיה עלייה זמנית בחרדה ואח"כ שוב ירידה.

שאלונים: נותנים מספרים באופן יעיל וניתן לעקוב אחר התקדמותו. אם לאחר 9 פגישות אין שינוי או החמרה. אז נבדוק שוב מה פספסנו בהערכתנו את המטופל. ייתכן שמטופל אינו אומר לי הכול בהתחלה כי מרגיש לא נוח. ייתכן שלא סיפר כי לא חשב שזה סימפטום או אולי אנו לא הבנו נכון. אם אני משוכנעת שהטיפול היה טוב ולא היה משהו שפספסנו, אז מה נעשה? אז נסיים טיפול.

למשל, מטופל עם PTSD, ייתכן שישנם גורמים אחרים שמתערבים ומחבלים בטיפול ללא קשר לטיפול שלנו.

התקדמות: תרגול תרגול ותרגול. בשעת טיפול מאוד קשה לדעת מה קרה בעולמו של המטופל כל חייו, ש.ב הם דרך קצרה להגיע למידע הזה.

רוצים שתהיה הכללה לחיים הפרטיים של האדם ולא רק בחדר הטיפול. בד"כ ישנה התפתחות פחות טובה אם אין הכללה.

מניעת נפילה: שלב מאוד חשוב. למה? הרבה מטופלים חוזרים לטיפול כל חייהם. אחד היתרונות של CBT, חוזר בהישנות של הסימפטומים. אנשים עם הפרעת פאניקה, רק 1/3 מהם חוזר לטיפול ללא סימפטומים.

בשלב הזה של ירידה בסימפטומים, רוצים לתת להם עוד כלים כדי להתמודד הלאה.

בשלב אחרון לפני סוף הטיפול: עושים סיכום על מה עזר ומה לא עזר ומקבלים פידבק ממטופל.

נותנים שאלונים ורואים את השינויים שהתרחשו במהלך הטיפול מספרית.

חזרה – מה המודל של הבעיה שלי? מה גרם לבעיה? איך אפשר לטפל בה?

כולל: מעגל סגור, תפקיד של הימנעות, איך לזהות ואיך  לשנות מחשבות ואמונות.

בתקופת לחץ ככל אחד מגיב ללחץ בצורה שונה. יש דברים שקורים בשליטתנו יש דברים שלא. אנו רוצים ללמדם להתמודד טוב יותר עם לחץ.

יותר מדי לחץ גורם לסימפטומים. פחות מדי לחץ הוא גם לא טוב. אנו עוזרים למטופל להבין מה הטווח הנכון של הלחץ עבורם (פחות או יותר מדי), על מנת שיזהו מה המצב שלא טוב להם על מנת שיתמודדו עם כך בעתיד. אם התגובה שלי שאני לא מצליחה לישון היא התגובה שלי ללחץ, אדם עם התקפי פאניקה, בתקופת לחץ, יש סיכוי שבעתיד בתקופת לחץ, הסימפטומים שלי יחזרו.

מה הסימן הראשון שאת לא מרגישה טוב? אם ניקח מישהו עם התקפי חרדה מה הסימן הראשון שאתה בירידה..מה הוא יגיד? חוסר ריכוז , למשל. אנו נשאל עפ"י סקאלה של מ1-10 היכן היית בתחילת הטיפול והיכן אתה עכשיו? אנו רוצים להיות בשלב של ירידה משמעותית בסימפטומים (2-3).

ניקח איתנו דף ונכתוב תוכנית א' ותוכנית ב'.

תוכנית א': אם יש לחץ מסביב, כמה ימים שאתה מרגיש 5 ואתה רוצה להגיע ל10, מה אתה צריך לעשות? חשוב לזהות מה עובד, כי זה מה שהם עשו בעבר, אנו רוצים שיהיו מודעים למה שעשו עד היום על מנת ללמדם מה יש נכון לעשות.

מגיעים לרשימה של 12-15 פריטים. בונים רשימה ושואלים אותו על תוכנית ב'.

תוכנית ב: עכשיו אתה ב-5 ורוצה להגיע לאפס: מה עושים? טכניקות שעבדו. נוסיף גם פריט של להתקשר למטפל, עזרה טלפונית או אף מפגש אחד בודד. אם מגיעים לרמה גבוהה, צריך עוד טיפול. אם הרמה 5-6, ניתן לטפל.

אם המטופלים מרגישים שקורה משהו אקוטי, המטופל מתבקש לכתוב מה רמת הסימפט' מ0-10 פעם בשבוע, כמו אצל חולי סוכרת. לרוב האנשים יש עלייה וירידה במהלך הסימפט'. אנו רוצים לזהות עלייה שאולי זה סימן של החרפה או חזרת הסימפטומים. מייד שמגיע לרמה 4-5, מבקשים ממנו לעשות מעקב פעם ביום, עד כמה קשה לי מ0-10. אם נעלם, חוזרים לפעם בשבוע, אך אם לא יורד, לוקחים דף של תוכנית א' ובודקים שלא עושים מה שרשום שם, אך כן עושים את תוכנית ב'.

אנו יודעים שזה מאוד יעיל.

טיפול קוג- התנהגותי: במעקב לאחר שנה-שנתיים, פחות אנשים נופלים לדיכאון מג'ורי. טיפול במדיטציה (mindfulness ), מאוד עוזר וגם מונע נפילות.

הסיום נעשה בהדרגה. ישנן פגישות "נוספות" לפי הצורך. סוף טיפול לא אומר שאין התקדמות. מטופלים ממשיכים להשתפר גם לאחר הטיפול.

יעילות קשורה ל:

• רמת הסימפטומים לפני התחלת הטיפול.
• רמת האגורפוביה.
• משך הזמן שהמטופל סובל מההפרעה.
• הרבה פעמים מקליטים פגישות.
• בטיפול בחשיפה אין לנו שליטה על הסביבה אליה אנו שולחים את האדם לעשות את החשיפה. למשל, מישהו שלא יוצא מהבית ורוצים לחשפו בהדרגה. ואז יוצאים עימה לקניון ודווקא אז מישהו יגנוב לה את הארנק וזה רק יחמיר את המצב.
• מה העתיד? מציאות מדומה.

מבחן:

החלק התיאורטי בהתחלה מאוד חשוב. שיעורים 1-3. ללא פרק 15 (אחרון).

התניה קלאסית ואופרנטית  - שאלות עפ"י סיטואציות.

הפרעות פאניקה: חשוב לזכור את שמות התיאורטיקנים.

---

View My Stats