התמודדות עם מצבי משבר וטראומה- ד"ר רחל דקל - מחברת 2009
שיעור 1,
שיעור 2, כ”ז אדר, 23.03.09
תפיסת האירוע חשובה מהאירוע עצמו. משבר: רוברטס (Roberts) – משבר הוא תקופה של חוסר איזון שנחווה כתוצאה מאירוע או מצב שיוצר בעיה משמעותית שאיננה ניתנת לפיתרון ע”י שימוש באסטרטגיות התמודדות מוכרות. האדם תופס את האירוע או המצב כמשהו קשה עבורו ובלתי אפשרות לניהול, התמודדות, מרגיש שאין לו מקורות ויכולות להתמודד עם זה. הגדרה זו נותנת הרבה מקום לחוויה הסובייקטיבית של משבר. יש שונות ביו אנשים בהתמודדות עם אירועים משבריים (חיצוניים ו/או פנימיים), לכן אנחנו לא מתייחסים לאירוע אלא לתגובות אליו. ההבדל בין תגובות משבריות ראשוניות ובין משבר נעוץ בעוצמת התגובות, היכולת להתארגן. אנשים לא יכולים להישאר במשבר לאורך זמן והם מנסים להגיע לאיזון. המטרה שלנו היא ליצור איזון אופטימלי שיתאים לכל המשפחה ולכל רמות התפקוד – רגשי, מחשבתי, התנהגותי וכו'. יש משברים שהם פתאומיים (יחסית) שא”א לצפות אותם, לעומת זאת יש משברים התפתחותיים – אירועים שרב האנשים עוברים אותם כחלק ממעגל החיים ועבור חלק מהאנשים הם נחווים כאירועים משבריים, כמשהו שאי אפשר להתמודד איתו ולהגיע לאיזון מחדש (לדוג' – דיכאון לאחר לידה, במקרה כזה אם האם לא מצליחה להגיע לאיזון אנחנו נתערב). כשאירוע הוא יותר מקובל תרבותית יותר קל להתאושש ממנו. כשאירוע הוא פחות מקובל והחברה תופסת אותו כשונה יש יותר סיכוי שהוא יוביל למצוקה. תגובות שאנשים חווים בעקבות משבר – חוסר תקווה, אשמה, בושה, למה זה קרה דווקא לי?, הכחשה, הסתרה. יש מגוון גדול, רצף של עשיית יתר עד חוסר עשייה, מהסתרה ועד דיבור מוגזם וכו'. רב האנשים מצליחים להתארגן ולהגיע לרמת איזון מסוימת, חלק מרגישים שהם לא מצליחים להגיע לאיזון גם אחרי שעוברת התקופה הראשונית ואז אנחנו נצטרך להתערב. מי מגדיר אדם במשבר? לא תמיד מה שנראה לנו מבחוץ כחוסר התארגנות נחווה ע”י האדם עצמו כמשבר (יכול להיות שלי נראה שמישהו 'עושה יותר מדי' אבל בשבילו זה מתאים ונכון להתמודדות, במצב זה אני לא אכפה התערבות). רק במצב שבו זה פוגע באנשים אחרים (כמו אישה לאחר לידה שחוסר תפקוד יפגע בתינוק) אנחנו נתערב גם אם האדם לא חושב שהוא במשבר. הפרשנות למה נחשב אדפטיבי ולא אדפטיבי תלויה גם בתרבות ובסביבה. אנשים לא יכולים להישאר בחוסר איזון לאורך זמן. משך הזמן יכול להיות תלוי בסוג המשבר ובעוצמתו. אנחנו נרצה להתערב כדי למנוע התדרדרות ומצב כרוני. יש איזון ויש פיתרון של המשבר. בהתחלה צריך לעשות משהו כדי להביא לאיזון. איזון זה מתאים לתקופה מסוימת, מפחית את המצוקה ומקל על ההתארגנות אבל לאו דווקא פותר את הבעיה. בשלב השני ננסה למצוא איזון שיהווה סוג של פיתרון, רמת תפקוד (התנהגותי, רגשי ומחשבתי) מקסימאלית. כשנראה מישהו במצוקה גדולה נציע לו עזרה בהשגת האיזון ובהפחתת המצוקה. אנחנו מניחים שאנשים יהיו מוכנים לקבל עזרה כשהם במצוקה גדולה. ננסה לעשות את ההתערבות כמה שיותר נגישה כי לאדם במשבר יותר קשה לגייס אנרגיות ולהיעזר. האם יש מה להרוויח ממשבר? בשנים האחרונות מנסים לקדם את התפיסה שמשבר יכול להיות הזדמנות ללמידה, לצמיחה, לגדילה. צריך להיזהר עם זה ולהתאים לאדם שחווה משבר ולתהליכים שהוא עובר. אנחנו צריכים לזכור שקיימת גם אופציה כזאת, של התחזקות ממשבר וזאת לא תהיה בריחה מהתמודדות, זה חשוב בהערכה ואבחנה של משבר. בנוסף, בטיפול באנשים שחווים משברים אנחנו רוצים לחשוב יחד איתם האם יש דברים שהם גילו על עצמם או על החברה, דברים שחיזקו ויחזקו אותם. חשוב לשמוע את זה וחשוב לשאול על זה. 'צמיחה פוסט-טראומטית' – אנשים אחרי אירועים קשים אומרים למדתי משהו, גדלתי. Myer – הערכה (assessment): כשמעריכים תגובות מעריכים תגובות רגשיות, קוגניטיביות והתנהגותיות. הערכה ואיסוף אינפורמציה צריכות להיות יותר ממוקדות וטובות כי הזמן קצר, זה לא אירוע כרוני ולרוב לא הכרנו את האדם לפני המשבר. בהערכה נשים לב לרגש המבוטא ולרגש המדובר – מה האדם אומר שהוא מרגיש ומה הוא משדר. נרצה להסתכל על שפת הגוף כי תיתן לנו הלימה בין הרגש למדובר, תראה לנו דברים שהאדם לא אומר, מידע פיזי שמעיד על התארגנות, נינוחות, דריכות ומצוקה. צריך להיזהר ולזכור שיש שוני בין אנשים ותרבויות במראה חיצוני ולא לבסס את כל ההערכה על זה. אנחנו מנסים לזהות את הרגשות הדומיננטיים של האדם ואת עוצמתם, עד כמה הם חריפים. דרך נוספת לזיהוי רגשות היא לשאול, “האם מה שאתה מתאר הוא כעס גדול?”, לפעמים אדם לא יודע לשיים את הרגשות שלהם ואנחנו רוצים לעזור להם במיקוד והתארגנות, בזיהוי רגשותיהם. יש אנשים שלא מספרים בצורה גלויה על הרגשות שלהם בגלל בושה, אשמה וכו'. המטרה היא לשמוע, לשיים וגם לתת לגיטימציה למגוון של רגשות שעולים בעקבות משברים. לגיטימציה זה קודם כל לשמוע ולתת לאדם לדבר, אח”כ צריך גם לפתוח אופציות לרגשות שלא נאמרו, לתת להם לגיטימציה להכל, לכל הרגשות המאיימים והמפחידים. מתן לגיטימציה תלוי גם בתגובות המטפל – המילוליות ושפת הגוף, צריך להיזהר שלא לשדר למטופל אי-נוחות וחוסר קבלה ולגיטימציה של דבריו.
- לחשוב איך מגיבים בחדר בצורה שנותנת לגיטימציה למגוון רגשות/ תגובות שחוסמות
שיעור 3, ה ניסן, 31.03.09 ההערכה צריכה להיות מהירה ומדויקת ולהיעשות במיומנות כדי לזהות את חומרת המשבר ואת יכולת האדם וסביבתו להתמודד איתו וכדי שנוכל להציע התערבות מתאימה ולהקטין את הסיכוי לאלימות ואובדנות. הערכה:
- יכולות רגשיות
- יכולות קוגניטיביות
- יכולות התנהגותיות
- עצב ודיכאון
- פחד וחרדה
- כעס ועוינות
שיעור 4, כ”ו ניסן, 20.04.2009
שיעור 5, ג אייר, 27.04.2009
הערכת סיכון/מסוכנות לאלימות – אנחנו רוצים לדעת על הרקע של התוקף כדי לדעת עד כמה איום באלימות הוא אכן מסוכן. יש מרקרים שאם יש אותם אפשר לזהות מסוכנות לאלימות: מאפייני התוקף הפוטנציאלי:
- עד כמה היתה אלימות בעבר ועד כמה היא הסלימה, תהליך הסלמה מביא לפיצוץ. עליה בחומרת האלימות ובחומרת האיומים.
- על איזה איומים מדובר – ככל שהאיומים קונקרטיים, מתוכננים ומדוברים, יש יותר סיכוי שיקרו.
- ככל שאיומים שנאמרו בעבר אכן התגשמו, נניח שיש יותר סיכוי לאלימות.
- זמינות כלי נשק – ככל שיש זמינות, יש יותר סיכוי שהדברים יקרו.
- מצב המצוקה הנפשית – מה מצבו הנפשי של התוקף הפוטנציאלי, כמה הוא מאוזן ומאורגן.
- ככל שהיחסים מאופיינים בקנאה, חשדנות, רכושנות – יש יותר סיכון להסלמה. ככל שהיחסים אובססיביים והקנאה עוברת למימדים פחות מחוברים למציאות – יש יותר חשד בבעל. רכושנות – את שלי ואם את לא איתי אני לא שווה, את לא יכולה להיות עם מישהו אחר.
- כשהאדם נחוש לעשות שינוי ולעזוב את הבית גם הצד השני קולט את זה ומבין שיש סיכוי שזה יקרה. דרושים הרבה כוחות לעזיבה. יש הרבה עזיבות שבסופם חוזרים. אפשר לראות בתכנון ובעיקשות שינוי בעמדות האישה, 'כשנופל האסימון'.
- עד כמה מי שיושב אצלנו בחדר הוא חסר כוחות – מי שנמצא בחוסר אונים ובבלבול ולא יודע מה לעשות, היכולת שלו לתכנן ולעשות היא נמוכה, חסרי כוחות לחשיבה על אופציות בריחה, חוסר כוחות לתכנון ואז נדרשת התערבות חיצונית שתשבור את הדינאמיקה המסוכנת.
- ניסיונות אובדניים בעבר – מי שכבר ניסה יותר בסיכון.
- אנשים שלא מדברים על כל הניסיונות שלהם, מגלים אותם במקרה. לא היה שימוש בניסיון הפגיעה כצעקה לעזרה – הקושי יותר גדול והמסוכנות יותר גדולה.
- תכנון – כשיש תכנית קונקרטית איך תיראה האובדנות שללו, יש יותר סיכוי שהוא יעשה אותה. כשהתכנית היא מיידית יש להתייחס אליה יותר ברצינות.
- זמינות – של נשק, של כדורים, קומה גבוהה ללא סורגים.
- כמה זמן הוא נמצא לבד ויש לו הזדמנות לפגוע בעצמו.
עקרונות וטכניקות להתערבות בשעת משבר: משבר מוגבל בזמן, חוסר האיזון לא ימשך לאורך זמן ולכן גם ההתערבות מוגבלת בזמן, מתאימה וממוקדת למשבר. המטרה היא לנסות עד כמה שאפשר להחזיר את האדם לרמת התפקוד שהיתה לו לפני המשבר או לרמת התפקוד המקסימאלית האפשרית. (לדוג', מי שנפגע בתאונת דרכים לא יוכל לחזור לאותה רמת תפקוד). המטרה תתמקד בדברים ריאליים, אפשריים שנובעים מהמשבר, לא בקשיים שהיו לו גם לפני המשבר. המוקד של הטיפול הוא המשבר. התערבות במשבר היא אינטנסיבית, שמירה על קשר וביטחון כדי שהמשבר לא יחריף. הסֵטינג הוא הרבה יותר גמיש ומתמשך, נדרשת זמינות. אם משבר הוא חוסר איזון ברציפות התפקודית, הבינאישית והאישית (המושג 'רציפות' מופיע במאמר של עומר ואלון), שבר ברציפות, פגיעה באחד או יותר מהרצפים האלה, המטרה שלנו יכולה להיות החזרה לרציפות. כשמאשפזים מישהו במחלקה פסיכיאטרית אנחנו עושים קטיעה בכל הרצפים שלו. בזמן משבר עם קטיעה מהירה אנחנו מנסים לחשוב איך להחזיר את הרציפויות בדרך שמשמרת או מחזקת כמה שיותר רציפויות. לרוב מידע ואינפורמציה מפחיתים חרדה. במשבר יש בלבול, יש ידיעה מצומצמת. המשבר משתלט על ההתארגנות. מידע עוזר להתארגן ולחשוב על אפשרויות נוספות, מידע קונקרטי וגם מידע אינפורמטיבי שיכול לפתוח אופציות נוספות לפתרון. לפעמים צריך לסנן את המידע – להגיד איזה מידע רלוונטי ועוזר. עודף מידע מבלבל. לא כל מידע שקוראים באינטרנט הוא נכון לגבי המקרה הספציפי ויכול דווקא להלחיץ יותר. יש להבחין בין מידע מבוסס לבין השערות. חשוב לשים לב גם איך נותנים את המידע בצורה שתרגיע ותארגן. ונטילציה – חשובה לרוב האנשים, במיוחד אנשים במשבר שהגיעו אלינו לדבר. ברוב המקרים הונטילציה אינה מטרה אלא אמצעי להשגת קשר ומקום בטוח לביטוי רגשות ומחשבות פחות לגיטימיות, שאי אפשר להגיד אותם בחוץ. אם נהיה אמפתיים ונאפשר לו לבטא רגשות אולי הוא ירגיש ביטחון לבטא בפנים את מה שהוא לא יכול בחוץ. יש גם רגשות שאנשים מתביישים בהם ולא מדברים עליו (לדוג' – הקושי שבהורות, נושא שלא מדברים עליו כמעט). המטרה של הונטילציה היא לאפשר לרגשות האלה לצוף, לתת להם לגיטימציה, לאפשר הקלה ומקום מכיל. מטרה נוספת של הונטילציה היא אמירה של – אני פה, יחד איתך, אני נשאר איתך גם אחרי מה שאמרת וביחד ננסה לפתור את המשבר. תחושת היחד היא קריטית במשבר. אדם במשבר מרגיש שהוא לבד, איבד את הרצפים, איבד את השליטה, לא יודע על עוד מקורות תמיכה. הזמינות של העובד היא כבר התערבות. במצבי משבר אנחנו נותנים עזרה שהיא יותר מעשית וקונקרטית – ליווי לאשפוז, הצמדת חונך וכו'. העובד יותר מעורב. אחרי הערכה על איך האדם תופס את המשבר, נוכל להראות לו דרך reframing שאפשר לראות את הדברים גם בדרך אחרת, להציע עוד דרך. לראות את אותו דבר מנקודת מבט אחרת. זווית ראיה אחרת יכולה להקל את המצוקה.
שיעור 6, י אייר, 04.05.09
אירועים טראומטיים: ה DSM III הגדיר ב1987 אירוע טראומטי בהתבסס על הגישה המצבית, כלומר, 'אירוע חריג המצוי מחוץ לטווח ההתנסויות האנושיות השגרתיות ואשר מטבעו מעורר מצוקה חריפה כמעט אצל כל אדם שנחשף לאירוע'. יש פה הנחה שאירועים טראומטיים הם משהו חריג, מחוץ לטווח ההתנסויות האנושית אבל אנחנו יודעים שאירועים טראומטיים כמו מלחמות, פגעי טבע וגירושין הם מציאות כמעט יומיומית ושגרתית ולכן ההנחה בעייתית. בעיה נוספת עם ההגדרה – יש התייחסות לאירוע כטראומטי ואין התייחסות למרכיבי האישיות ולסובייקטיביות של כל אדם ואדם. לאיזה אירוע נחשפת, במשך כמה זמן – כך נבדוק עד כמה אתה במצוקה. ה DSM IV, 1994, שינה את ההגדרה והיא מורכבת משני תתי-סעיפים: 1. בשביל שאדם יוגדר ככזה שחווה אירוע טראומטי הוא צריך להיחשף לאירוע שכרוך במוות או איום במוות, או פציעה משמעותית, או איום על השלמות הפיזית של האדם או של האחרים. 2. האירוע מעורר עוצמות גבוהות של פחד, חוסר אונים או אימה בדיקה של מהו האירוע ומעבר לכך, מה זה עושה לאדם. גישת האינטראקציה. האירוע כבר נפוץ ולא חריג וגם נותן מקום לתחושה הסובייקטיבית. ההגדרה הזאת לא מבחינה בין מצבים חד פעמיים למצבים ממושכים. ב 2012 יצא ה DSM V, ויש להניח שההגדרה תשתנה. קשרים משבר וטראומה:
- בטראומה נוסף איום על החיים, אירועים יותר מסכנים ויותר מאיימים.
- בכל אירוע טראומטי יש תחושה של משבר, דורש התארגנות חדשה, לא בכל משבר יש טראומה ואיום על החיים.
- שני התחומים מחקרים במקביל ויש “נזילה” בין הגדרות האירועים. אירועים יכולים בתחילה להיחשב כמשבר ובהמשך תתפתח תחושה שיש משהו חמור יותר, טראומטי. אבל חשוב לזכור שלא כל אירוע הוא אירוע טראומטי ולכן צריך את הקריטריונים וההגדרות.
שיעור 6, יז אייר, 11.05.2009
עד ה DSM-IV לא היתה התייחסות לתגובה האקוטית, היו מאבחנים פוסט-טראומה אחרי חודש. היום יש אפשרות לתת אבחנה בחודש הראשון של תגובה אקוטית. אי הרצון לתת אבחנה בחודש הראשון שירת שתי מטרות:
- הרבה אנשים בחודש הראשון אחרי אירוע טראומטי מגיבים בצורה קשה. 80% אנשים הגיבו בתגובה אקוטית (אי שקט, חלומות, פחדים)אחרי מלחמת המפרץ – אז אם אחוז כ”כ גדול מגיב כך, זה נורמטיבי ולא רוצים להפוך את זה לאבחנה נפשית – פתולוגית. הבעיה היא שכאשר אנשים מגיבים בצורה מאד קשה אין דרך לאבחן אותם ולתת להם טיפול מתאים. ההתייחסות בחודש הראשון היא רלוונטית כי החודש הראשון הוא חלון הזדמנויות – אפשר להתערב ולמנוע החרפה, כרוניקה והתקבעות של הטראומה. קיים ויכוח בין זרמים שונים – האם לתת לזמן לעשות את שלו או להתערב מהר ולמנוע החרפה וקיבוע. לפני שהיתה אבחנה לתגובה אקוטית היו מאבחנים הפרעת הסתגלות שהיא לא מותאמת לסימפטומים פוסט-טראומטיים.
- עולה שאלה האם יש קשר בין החודש הראשון למה שבא אחריו – האם מי שיהיה במצוקה גדולה יותר בחודש הראשון מצבו רק ילך ויחמיר בחודשים הבאים או לא. אם כן, אפשר לעזור לו כבר בחודש הראשון. התשובה לשאלה זו מורכבת ולא חד-משמעית.
- דיסוציאציה: דיסוציאציה היא שם כולל להרבה סוגים של ניתוקים. כשאנו חווים אירוע יש בו רגש, מחשבה, התנהגות ומעשה ואח”כ זה הופך לזיכרון שכולל הכל. ניתוק אומר שיש פיצול, פער בין אחד המרכיבים – אני חווה אירוע רק במרכיב אחד ולא מתחברים אליו המרכיבים האחרים. יכולים להיות כל מיני פיצולים – אפשר לזכור את התחושה בגוף אבל לא לזכור מה קרה, יש מי שזוכר את הקולות והרעש וכו'. יש ניתוק, אין רצף של זמן. אחד ההסברים לכך זה שהאירוע הוא כ”כ קשה ומציף שקיים מנגנון בגוף או במוח שעושה את הניתוק כדי להגן על עצמנו. לא ברור עדיין אם הניתוק טוב או לא וזה משפיע על דרכי הטיפול – האם יעשה ניסיון להחזיר את הזיכרון האינטגרטיבי או לא. קיימים כמה סוגי ניתוק: א. אמנזיה – 'חור' בזיכרון, חלקים בזמן שלא זוכרים. ב. דה-פרסונליזציה – האדם מרגיש שהוא זה לא הוא, זרות, מסתכל על עצמו מבחוץ או שחלקים מסוימים מעצמו לא שייכים לו. בוחן המציאות הוא תקין, בהבדל מפסיכוזה. ג. דה-ריאליזציה – תחושה שהסביבה, מקומות ואנשים מוכרים נתפסים כאחרים, כזרים, הם נראים אחרת ואני כבר לא שייך לסביבה. כדי לאבחן מישהו כסובל מתגובה אקוטית הוא צריך לדווח לפחות על שלושה סימפטומים של דיסוציאציה. יש ויכוח על הסימפטומים האלה – האם הם חשובים, האם אפשר לשאול אדם מנותק האם הוא מנותק, האם מבחינים בין ניתוק במהלך האירוע לניתוק אחרי האירוע. במהלך האירוע הניתוק יכול להיות טוב אבל לאחריו צריך להיעשות חיבור של הדברים. הDSM לא מבחין בין ניתוק בזמן האירוע ולאחריו. גם על הדרישה של שלושה סימפטומים יש מי שאומר שזו דרישה גדולה מדי.
- חודרנות (intrusion): מבחינת האדם התחושה וההרגשה היא שהאירוע לא נגמר, חודר וחוזר אליו או בפלאשבקים, תמונות, ריח, צליל. בחוויה זה מאד חי, לא פנטזיה. דרך נוספת של חודרנות היא חלומות וסיוטים. זה יכול לבוא אקראית, יכול להיות שהיה משהו שהזכיר את האירוע והחזיר את המראות והקולות. לפחות סימפטום אחד של חודרנות.
- הימנעות (avoidance): כל היזכרות באירוע הטראומטי מאיימת על האדם והוא עושה מאמץ אקטיבי כדי לא להיפגש, לחשוב, להיזכר, לדבר בדברים שעלולים להזכיר לו את האירוע הטראומטי. בהתחלה הפחד מקושר למשהו ספציפי, אח”כ זה הולך ומתרחב – לא רק מאוטובוס אלא מכל מה שעושה רעש וכו'. ההכללה יכולה להפריע לתפקוד היומיומי. טיפול חשיפה עושים כשיש הכללה והימנעות גדולים. מבחינת אבחון נצפה לראות הימנעות שקשורה ספציפית לגירוי, לאירוע הטראומטי. לפחות סימפטום אחד.
- עוררות יתר (hyper-arousal): כל דבר קטן מקפיץ, הגוף דרוך, אי-שקט. בזמן האירוע הגוף שלנו בדריכות שעוזרת לנו לשרוד, להילחם ולהגיב. כשהאירוע נגמר הגוף אמור לחזור לאיזון, למצב הרגיל – מבחינת קצב לב, לחץ דם, הורמונים. עוררות היתר משקפת שהגוף עודנו דרוך, מוכן לפעולה, לא חזר לאיזון. זה מביא לעצבנות, קשיי ריכוז, קשיי שינה, חוסר מנוחה פיזיולוגי. לפחות סימפטום אחד.
שיעור 7, כד אייר, 18.05.2009
הפרעה פוסט טראומטית (PTSD – post traumatic stress disorder) – אובחנה כהפרעה ב1980 – DSM-III, אחרי מלחמת ויאטנם. הלוחמים הקימו קבוצות לעזרה עצמית עד שהופעל לחץ פוליטי שאמר שיש מצוקה קולקטיבית ויש לתת אבחנה שזה לא חולשה של הלוחמים אלא משהו בקרבות. (בספר 'טראומה והחלמה' יש התפתחות של התייחסות לפוסט טראומה). לאט לאט האבחנה הורחבה גם לאנשים שעברו טראומות אחרות כמו תאונות, התעללויות וכו'. ההפרעה הפוסט-טראומטית משויכת להפרעות חרדה ומאופיינת בשלוש קבוצות עיקריות של סימפטומים: כשאדם מגיע לפחות חודש אחר האירוע ומדווח על פגיעה בתפקוד ועל –
- חודרנות – חלומות על האירוע, התנתקויות מהיומיום ו 'חזרה' לאירוע. לפחות סימפטום אחד.
- הימנעות – נסיון להפיג את החרדה שהחלומות והפלאשבקים מעוררים, נסיון להימנע מגירויים שמזכירים את האירוע. בגלל שמדובר על תקופה די ארוכה אחרי האירוע ההימנעות היא מורחבת ולא ספציפית למה שקשור לאירוע. הרגשה ששום דבר לא אותו דבר, המוטיבציה לצאת יורדת. ההימנעות משתלטת והופכת לכרונית. בד”כ החודרנות מצטמצמת אבל ההימנעות מתרחבת. לפחות שלושה סימפטומים.
- עוררות – אי שקט פיזיולוגי, דריכות של הגוף והתכוננות מתמדת ל 'משהו שיקרה'. תחושת סכנה שמעוררת עייפות ומובילה לכעס. נוצרת רגישות יתר לרעשים, יש נטייה לפרש כל רעש קטן כמאיים וזה מתיש ומביא לתוקפנות וקושי לשמור על מציאות מאוזנת. לפחות שני סימפטומים.
- עד שהגדירו את התקופה האקוטית כמעט ולא התייחסו לדיסוציאציה ולא עסקו בה, הגדרת התסמונת האקוטית מהווה חזרה של ההתעניינות המדעית בדיסוציאציה.
- הקשר בין דיסוציאציה להימנעות: PTSD זאת הפרעת חרדה, החרדה מובילה להימנעות. מי שמגדיר את הדיסוציאציה אומר שזאת לא בעיית חרדה אלא בעיית דיסוציאציה ואפשר לראות זאת במקום הימנעות כהתנתקות. (יותר פוליטיקה ממדע).
- הבדל מבחינה קלינית – בהתחלה רואים ממש ניתוקים, אח”כ הניתוקים הופכים להיות חלק מההימנעות, חלק מההתנהגות.
אצל אדם שסובל מפוסט-טראומה אנחנו רואים את התנועה בין החודרנות וההימנעות, בין הצעקות לניתוק והתכנסות.
הורוביץ, 1986 (Horowitz) – PTSD זה איזשהו כישלון/ אי הצלחה בעיבוד מידע. כלומר, כשאדם עובר אירוע קשה, חריג, שונה מאיך שתפסת את עצמו ואת העולם, הוא צריך להטמיע את הסיפור במה שהוא יודע על עצמו ועל העולם. השאלה היא מה זה עושה לתפיסות – האם בעקבות האירוע נעשים שינויים בחשיבה ובהתנהגות. אדם צריך לעבור שני תהליכים:
- אסמלציה – הטמעה ועיבוד של החומר הטראומטי, כך שיתאים לסכמות.
- אקומודציה – התאמה של הסכמות הקיימות.
גישה קוגניטיבית חדשה יותר – מי שסובל מ PTSD תחושת האיום אצלו לא נגמרת, האיום האמיתי שהיה ונגמר, רלוונטי אצלם בכמה רמות: הם ממשיכים לתפוס את העולם כמקום יותר מסוכן ממה שהוא באמת. (הפיגועים נגמרו אבל עדיין יש פחד לנסוע באוטובוס כי אולי הוא יתפוצץ). אנשים במצוקה נוטים לעשות פרשנות של תגובות האחרים כמאיימת – מפרשים תגובות ואמירות של אחרים כביקורת עליהם, כלא רוצים לשמוע אותם, לא מתעניינים, לא אכפת וכו', פרשנות יתר. אנשים שונים גם בפרשנות של הסימפטומים שלהם – החודרנות יכולה להוביל למחשבה ש 'אני עומד להשתגע' ואז זה יכול להוביל לבושה והימנעות. כשאדם לא מדבר על האירוע, יוצר לעצמו סיפור של האירוע ומסתגר, הוא לא מאפשר לחבר את הסיפור למציאות, הסיפור חסר קונטקס, חסר התחלה, אמצע וסוף. ההימנעות מקשה על ההתאמה וההטמעה, לא מאפשרת שליטה. ההימנעות מחמירה את המצב, מונעת חזרה לשגרה וכן מונעת עיבוד של הסיפור.
שיעורי הפוסט-טראומה הם על טווח רחב, תלוי אירוע ותלוי בזמן שעבר מהאירוע. שנה אחרי מלחמת לבנון הראשונה – 16% לוחמים, אחרי פיגועים, בטווח של חצי שנה – 20%, תאונות דרכים – 20%-30%. כחמישית מהאנשים שעוברים טראומה מפתחים תסמונת פוסט-טראומטית. השלכות התסמונת:
- משפיעה על המצב הבריאותי: דריכות גדולה מובילה לשחיקה, וגם – אנשים שסובלים מפוסט-טראומה לא שומרים על הבריאות שלהם – מעשנים, שותים, לא מקפידים על בדיקות בריאותיות וכו'.
- השפעה על המשפחה: נשים שמדווחות על מצוקה נפשית כתוצאה מהחיים עם בן זוג שסובל מתסמונת פוסט-טראומטית מדברות על מצוקה גדולה, יותר דיכאון, יותר קשיים בנישואין. שיעורי הגירושין אצל סובלים מPTSD כתוצאה ממלחמה בארה”ב הם גבוהים. בארץ שיעורי הגירושין אצלם נמוכים מכלל האוכלוסיה כי יש יותר מחויבות, 'לא מפקירים פצוע בשדה הקרב'. יש הרבה משקל לתרבות.
שיעור 8, ב סיוון,
שיעור 9, ט סיוון, 01.06.2009
דיבוב/תשאול (debriefing): סוג אחד של התערבות (=ממוקד, מיידי, קצר מועד, נועד להקל על מצוקה מסוימת, מובנה, מתרכז בכאן ועכשיו). לאחר שאנשים נחשפים לאירועים טראומטיים עושים מפגש קבוצתי לכל אותם אנשים שחוו את האירוע. יש עדויות שמפגשים כאלה התקיימו כבר במלחמת העולם השנייה, מפקדים נפגשו עם חייליהם לאחר שהקרב הסתיים. בעצם מבנים את הסיפור של הקרב, מעבר להפקת לקחים צבאיים נעשה נסיון להחזיר ללוחמים את תחושת השליטה, מענה מיידי וממוקד למצוקה שמתפתחת אחרי הקרב. בסוף שנות השבעים-תחילת השמונים Mitchell סבר שניתן לעשות התערבות קבוצתית מיידית עם צוותים של הצלה – צוותי מכבי אש, משטרה, מד”א, אנשים שבמהלך עבודתם נחשפים לאירועים טראומטיים, אנשים שלרוב מכירים אחד את השני. המטרה היא להקל על מצוקה ראשונית אחרי שנחשפת למראות, קולות ואינטנסיביות של עבודה. מטרה נוספת היא לנסות למנוע או לפחות להפחית התפתחות של מצוקות חמורות יותר. המודל המקורי של מיטשל: קבוצה, במשך כשלוש שעות, ביום-יומיים הראשונים אחרי האירוע.
- דבר ראשון – סבב של תיאור עובדות, כל אחד מספר את האירוע מנקודת המבט שלו – איפה הוא היה, מה הוא ראה, מה הוא שמע וכו'. (תפקיד המנחה הוא להשאיר בעובדות).
- סבב נוסף שעושים הוא של תגובות קוגניטיביות – התמקדות במה חשבת במהלך האירוע, מה חשבת שעומד לקרות, מה חשבת שקרה.
- סבב שלישי – רגשות. מדובר בקבוצה לכן מתקבל מגוון גדול של רגשות שצריך לתת להם ביטוי ולגיטימציה – פחד, חוזק, בלבול וכו'. זאת התערבות, לא טיפול, הרגשות עדיין לא מעובדים, ברמה המאוד בסיסית ומידית.
- מתן ידע ע”י המנחה בכמה רמות – מה המצוקה הנפשית והרגשית שעלולה להתפתח, קשיי שינה, חלומות, פחד, הימנעות, סימפטומים שעלולים להתפתח לאחר טראומה. המנחה צריך להוסיף שהתגובה הנורמטיבית היא מצוקה גדולה שהולכת ופוחתת עם הזמן, כמו כן מה ניתן לעשות כשהמצוקה לא פוחתת, לאן ניתן לפנות.
- עיבוד משותף של האירוע, יצירת רצף של אירועים
- שיקוף ונורמליזציה של מגוון תגובות ושל תגובות מצוקה אפשריות
- סיפוק אינפורמציה על טיפול ו/או שירותים נוספים במידה ויש צורך
השיטה הזו שימשה בהמון מצבים ומקרים כי היא יחסית קלה, זולה ופשוטה. מטבע הדברים כשיש הרבה שימושים יש גם הרבה שינויים והשתמשו בשיטה זו לכל מיני אירועים ועם כל מיני אנשים, לא רק צוותי הצלה אלא גם נפגעים, במגוון אירועים במסגרות זמן שונות (שעה, חמש שעות), בסדרים שונים וכו'. אז התחילה הביקורת כי אז התחילו לבדוק אם הקבוצות האלה עוזרות, למי הם עוזרות, מתי. (מאמר של הרצברג) בביטוח לאומי, על בסיס המודל המקורי, הפעילו מודל בתקופת הפיגועים: בתקופת האינתיפאדה השניה, תקופה אינטנסיבית של פיגועי טרור, בביטוח לאומי ניסו לאתר את הנפגעים. לא מדובר בקבוצה של אנשים שהכירו לפני הפיגוע. בבטל”א רצו למנוע התפתחות מצוקה מאוחרת, רצו לעשות התערבות מיידית. בשביל לאתר את האנשים מקבלים שמות מבתי חולים. אבל לא כל מי שחווה אירוע טרור הגיע לבית חולים כי לא חשב שנפגע או שפנה מאוחר יותר לרופא משפחה או לקופ”ח. דרך נוספת לאתר את האנשים היה דרך צוות המסעדה או המקום בו התרחש הפיגוע. מתקשרים לכל אותם אנשים ומציעים פגישה. מהנסיון שלהם 2/3 מהאנשים שהתקשרו אליהם הגיעו לפגישה. תגובות האנשים מתחלקות לשלוש: (1) מצוקה חריפה – לא מוזמנים לקבוצה, מפנים אותם לטיפול פרטני, (2) אנשים שאינם מעוניינים בטיפול – מכבדים את רצונם, נותנים מידע לאן יכול לפנות במידה וכן ירצה עזרה, (3) אנשים שנענים להזמנה – מזהים איזושהי מצוקה בעצמם. בקבוצה משתתפים בין 10-15 איש (אם יש צורך, פותחים כמה קבוצות). לכל קבוצה יש שני מנחים וגם מחוץ לחדר הסתובבו אנשי מקצוע, לקלוט את מי שיצא מהקבוצה וצריך תמיכה. מפגש אחד של שלוש שעות, מס' סבבים, כולם מוזמנים לדבר אך לא מחויבים. מדובר באנשים שלרוב לא הכירו אחד את השני קודם לכן. הקבוצות התרחשו במהלך השבוע הראשון לאחר האירוע. ארבעה סבבים:
- היכרות – כל אחד מציג את עצמו, מי הוא, מה הוא. המטרה היא לחבר את האנשים לזהות שלהם ולמי הם היו לפני הפיגוע. התפיסה היא שהפיגוע קוטע הכל בתורה מיידית ואינטנסיבית ואתה נקלעת אליו במקרה. ההיכרות באה ליצור היכרות ולהעצים את הזהות של לפני האירוע.
- עובדות – כל משתתף מספר על האירוע מנקודת ראותו, משחזרים את הפרטים והאירועים שקרו כשהמנחה מארגן ויחד איתם מנסה לחבר את הסיפור, תיאור מפורט של הפיגוע.
- מחשבות, רגשות ותגובות – מתן לגיטימציה למגוון של מחשבות ורגשות בהקשר של הפיגוע ובנוגע למה שעובר על אנשים עכשיו. בנוסף יש מסר של ציפייה לחזרה לתפקוד ולמהלך חיים תקין.
- התמודדות – התמקדות בכוחות ובעתיד, מנסים לבדוק עם אנשים מה עזר להם באירועים אחרים להתמודד, מה עוזר להם עכשיו. ללמוד אחד מהשני. גם המנחים נותנים מידע על דברים שיכולים לעזור תוך ציפייה להתארגנות וחזרה לחיים – “זו תגובה נורמטיבית לאירוע לא נורמאלי”. בסיכום ניתנת גם אינפורמציה על מקומות שיכולים לתת עזרה נוספת.
הערכת יעילות של התערבות: חלוקת האנשים שעונים על הקריטריונים שנקבעו לקבוצה באופן מקרי לשתי קבוצות: אחת תקבל את ההתערבות והשניה תהווה קבוצת ביקורת. עשו הרבה מחקרים בחו”ל על הדיבוב. יש מעט מחקרים ועבודות שנעשו באופן שיטתי – חלוקה רנדומאלית, שאלונים מוכרים וכו'. בזמנו התפרסמו שני מאמרים שהוכיחו שנגרם נזק לאנשים, רמת המצוקה שלהם עלתה בעקבות הקבוצה. צריך לקחת זאת בעירבון מוגבל מאחר ונעשתה בהם סטייה גדולה מהפרוטוקול. מהמחקרים אנחנו יודעים שאנשים שמשתתפים בקבוצות כאלה מרגישים שזה עזר להם אבל זה לא מספיק מבחינה מקצועית, זה לא מעיד על השיטה, אולי זה מעיד על העזרה שבתשומת לב.
שיעור 10, טז סיוון, 08.06.2009
Stevan Hobfool – “5 keys elements” פנו להרבה אנשים שמתעסקים בטראומה ויצא מאמר שבו מס' עקרונות מנחים לפעולה במצבי משבר וטראומה מרמת הפרט לרמת הקהילה והקבוצה. זאת לא ההתערבות אלא עקרונות בסיסיים לפיתוח ההתערבות. 1. sense of safety – תחושת ביטחון: לפני משבר יש לאנשים תחושת ביטחון מסוימת, שגרה וידיעה על העולם ועל איך הוא מתחלק ל”טובים” ו”רעים”. משבר מנפץ את הנחות העולם. הניפוץ הוא פסיכולוגי ופיסיולוגי – גם הגוף יוצא מאיזון. העיקרון הראשון הוא קידום תחושת הביטחון. דוגמאות לצורך בביטחון – מקלט לנשים מוכות, מחלקה סגורה לאנשים אובדניים, הוצאת ילדים מבית שבו ההורים מסכנים את הביטחון הנפשי והפיזי. דרכים לקידום הביטחון – בניית מרחבים מוגנים בשדרות, למשל, להבטיח לכל אזרח חדר מוגן ומקום בטוח. תחושת ביטחון היא יחסית ואינדיבידואלית ולא תמיד המציאות מאפשרת את הביטחון האידיאלי. בתקופת הפיגועים, מעשה קטן של כיבוי הטלוויזיה המשדרת את הפיגוע בחדר מיון היוותה שמירה על הביטחון הפיזיולוגי. הקשר בין צפייה בטלוויזיה למצוקה הוא קשר כזה: U, אנשים שרואים הרבה מאד ואנשים שכמעט ולא רואים הם עם רמות המצוקות הגבוהות יותר. צריך להיזהר מחשיפת יתר אבל גם מחוסר מידע. מידע מסודר מפחית חרדה ומקדם תחושת ביטחון. טכניקה לקידום תחושת ביטחון פסיכולוגית היא “מקום בטוח” – תהליך איתור שהיה עבור האדם כיפי, נעים, טוב ובטוח. זה יכול להיות מקום קונקרטי (שדה, ים) או מקום פסיכולוגי (אוכל, סיטואציה). העבודה היא למצוא את המקום הזה ואז מנסים להרגיש אותו, לחוש אותו, לזכור את התחושות שהיו בו כדי שיוכלו ללוות אותו גם במקומות לא נעימים, שהמקום הבטוח יוכל למלא אותו. זה עובד מצוין עם ילדים ובמקרים של חרדות. 2. calming – הרגעה: מה עושים בפועל בשביל להחזיר את תחושת הביטחון. הרגעה יכולה להיעשות ע”י “מקום בטוח” ודמיון מודרך, ע”י הוראה לנשום – שלא ינשמו מהר ושטוח וכך יכניסו פחות חמצן אלא לנשום לאט ועמוק ולהרגיע את הגוף ברמה הפיזיולוגית. דרכים נוספות – מוזיקה, הרפיות וכו'. לעשות נורמליזציה של התגובות – לתת שם, מידע פסיכו-חינוכי, מידע שנועד להרגיע. צריך להיזהר מטכניקות שבהתחלה מרגיעות אך לטווח הרחוק מזיקות – סמים, אלכוהול. משפחה שלא רוצה לספר מידע – צריך לבדוק למה ואיך, כי לפעמים כשלא מספרים או כשמספרים חצי מהאמת זה רק מלחיץ והופך לגרוע יותר. גם לילדים – אי אפשר להסתיר מידע, הם יודעים יותר משנדמה לנו. צריך רק לדעת איך לספר להם. 3. self afficacy/ collective afficacy מועילות עצמית: התחושה שאם תעשה משהו זה יצליח ויוביל לתוצאות חיוביות. יש פה עניין של אמונה ביכולות ועניין של עשייה בפועל. ברמה של קבוצה – אתה מאמין שכקבוצה יש כוח, כוח לשינוי, “yes we can“. טראומה מובילה הרבה פעמים אדם הכללה של אמונה באי-יכולתו, המטרה שלנו היא להגביר את האמונה שלו ביכולותיו ולמנוע הכללה. האמונה צריכה להתבסס על ידע, על מיומנות, משאבים, תשתית שיש לאדם שעל בסיסה יכולה להתפתח אמונה. צריך טכניקות ומקורות. צריך לזכור שאנשים שעברו אירועים טראומטיים או משברים, חיו לרוב חיים תקינים לפני כן, היתה להם אמונה ביכולותיהם לכן לא צריך לבנות את זה מחדש אלא לחזק ולהדגיש שרק באירוע הספציפי לא היתה שליטה ויכולת עולה אבל לחזק על תחומי החיים האחרים בהם כן היתה יכולת והצלחות. (גישת הכוחות). תחושת המועילות העצמית של ילד מאד מושפעת מהתחושה של הוריו. לכן הרבה פעמים תהיה עבודה עם ההורים ולא רק עם הילד, לפעמים אפילו עובדים רק עם ההורים.
שיעור 11, כג סיוון, 15.06.2009
עבודה עם אנשים שעברו אירועים משבריים וטראומטיים – חשוב שתהיה מודעות לקשיים שיש לעובד עצמו במהלך עבודתו.
- שחיקה – burnout: המושג מתייחס לתחושה של עייפות, מצוקה רגשית של עובד שנמאס לו מהעבודה. מבחינתו האנשים איתם הוא עובד הופכים ל”תיקים”, כבר אין אמפתיה והתייחסות מיוחדת למאפיינים האישיים של כל מטופל. הרגשה שהוא לא מצליח להשיג את המטרות הטיפוליות שלו. הטענה היא שבשירותים סוציאליים יש מקרים קשים, עומס גדול, הרבה תיקים לכל עובד ומשאבים מוגבלים – כל זה ביחד יוצר סיכון גבוה יותר להרגשת שחיקה. חשוב לומר את זה כי לא תמיד כשאדם מגיע עייף לעבודה הוא יודע לומר שחלק מזה זה האופי של העבודה ולא רק העובד עצמו, צריך לעשות משהו ברמת ההדרכה וברמת הארגון. כשאנחנו בתור עו”סים עובדים עם אנשים שעברו אירועים טראומטיים, המושג “שחיקה” לא כ”כ מספיק.
- העברה נגדית טראומטית: העברה – מה שהמטופל מעביר אלינו מכל מיני דמויות אחרות בחייו. העברה נגדית – מה אני מחזיר למטופל. העברה נגדית טראומטית – מה הדברים הטראומטיים שהמטופל עבר עושים לי כמטפל. ההעברה הטראומטית היא תוצאה של הסיפורים של המטופל והאשמה והחוסר אונים שלו עוברים אלי וקשה לי להפריד בין הרגשות של המטופל והרגשות שלי בחדר.
- טראומטיזציה משנית – secondary traumatization (Figley Charles): הסיפורים של המטופל שעבר אירוע טראומטי משפיעים על המטפל גם מחוץ לחדר הטיפולי. פיגלי אמר שהמטפלים “נדבקים” במצוקה של המטופל והסימפטומים של פוסט-טראומה – אי שקט, הימנעות וכו' עוברים למטפל. המטפל לא חווה את האירועים הטראומטיים אבל משמיעתו את סיפורי המטופל הוא לקח את הסימפטומים. פיגלי דיבר על זה גם לגבי בני משפחה – בני זוג, ילדים ומטפלים (התחיל מבנות זוג של לוחמים בויאטנם). בהקשר למטפלים כינה פיגלי את ה”הידבקות” compassion fatigue – תשישות חמלה. בתהליך הטיפולי אנחנו רוצים להיות מאד אמפתיים, להיכנס לנעליים של המטופל, כשמדובר באירועים קשים זה יכול לגרום להדבקות. אנשים שהם מאד אמפתיים לוקחים במידה מסוימת את המצוקה של המטופל אליהם, אפילו מרצון לא מודע להקל עליו.
- טראומטיזציה עקיפה/ חליפה/ מכלי שני – (McCann&Pearlman)Vicarious traumatizaion: מתייחס למטפלים שעובדים עם אנשים שעברו תקיפה מינית. אנשים מסתובבים בעולם עם הנחות עולם בסיסיות של ביטחון ושכר ועונש וכו'. אנשים שעברו אירועים טראומטיים הנחות העולם שלהם משתנות. מי שסובל מפוסט-טראומה יתפוס יותר אנשים כ”לא בסדר”. מקאן ופרלמן אומרים שפגיעה כזאת אפשר לראות גם אצל מטפלים, מעבר לסימפטומים ולשחיקה, משהו יותר עמוק ורחב, פגיעה באיך המטפל תופס את העולם, מעבר לחדר הטיפולים.
- סיפוק וצמיחה משנית :אנשים מדברים על שינוי בחיים שלהם – פרופורציות, מה עיקר ומה טפל, אחרי מפגש עם אנשים שעברו אירועים טראומטיים אתה יכול ללמוד להעריך יותר את מה שיש לך. עובדים מספרים על הליכי למידה והתחדשות ממטופלים, מהעבודה. זאת עבודה שמאפשרת הרבה למידה – לימודי המשך, ימי עיון.
- מציאות טראומטית משותפת – shared trauma, מה קורה למטפל ולמטופל כששניהם חשופים לאירוע הטראומטי.
מבחן אמריקאי, 40-50 שאלות
שיעור 12, ל סיוון, 22.06.2009
רגישות בין-תרבותית: קיימת שונות בין תרבויות בנוע לפתיחות רגשית, טקסי אבל, פנייה לטיפול, תפיסה עצמית, תפיסת זמן, ביטויי מצוקה ועוד. קיימים הבדלים בין מגדרים, תרבויות, עדות שונות. במצבי משבר וטראומה ההבדלים מתעצמים. חשוב לדעת ולהיות מודעים להבדלים. התערבות עם קבוצות שונות דורשת למידה. שוני הוא דבר יחסי. פער בינינו למטופלים גדל ככל שמגיעים מתרבות, רקע דתי, כלכלי וכו' וצריך להיות מודעים לו. *מודעות תרבותית – מודעות העובד למוצאו, מגדרו, רגשותיו, ערכיו וכו' שעלולים להשפיע על הדרך בה הוא יתפוס את המטופל ויתייחס אליו. עובד שמודע לעצמו מבין שיש תרבויות שונות שמתקיימות במקביל. *ידע תרבותי – ידע קוגניטיבי שיש לעובד על התרבות של המטופל, השקפות העולם, הערכים, מושגים מקובלים. כאן נכנסים ידע ומושגים מהספרות. *כישורים תרבותיים – הטכניקות או הידע על ההתערבות, האם יש לי את היכולת לשאול ולפנות באופן מותאם ורגיש תרבותית. כדי להתערב צריך לדעת שיש הבדלים, לדעת איזה הבדלים ואיך הכי טוב להתמודד איתם. בזמן משבר אנשים מציגים את הדבר שהכי מוכר להם ומאפיין אותם ואת הקבוצה התרבותית שלהם, מצד שני, בזמן משבר אין לנו מספיק זמן להכיר וללמוד, ההתערבות צריכה להיעשות מהר וכאשר היא נעשית מתוך הנחות לא נכונות היא יכולה לפגוע ולא לעזור. כמדינה, יש נושאים מסוימים – כמו אלימות – בהם אין מקום לשונות תרבותית. גם המטופלים מניחים עלינו המטפלים הנחות מוקדמות שמשפיעות על הדרך בה הוא יביא את עצמו ויאמין ביכולות המטפל להבין אותו. מחקר שנעשה בחיפה בדק שינוי במודעות, ידע וכישורים של סטודנטים בתחילת הלימודים ובסופם – לא המודעות ולא הידע השתנו, לגבי הכישורים – הסטודנטים הרגישו שיש להם יכולות.