חזרה לאתר

התערבות במשבר- ד"ר רחל דקל - מחברת 2010

                  שיעור 1

3/3/10 י"ז אדר 

משבר וטראומה – רחלי דקל 

מטרת הקורס – להבין את המושגים, התיאוריות והמשמעויות. פחות טיפול והתמודדות במשבר וטראומה. בסוף – מבחן אמריקאי 40 שאלות. 

רקע היסטורי:

תפיסת הלחץ עברה גלגולים במהלך ההיסטוריה.

  1. התפיסה הראשונית - לחץ = תגובה. שנות ה-50 60, האדם דומה לחיה. הגיע מעולם הכימיה של תגובת חומרים. התאוריה: General adaptasion syndrome,

תנאים חיצונים פועלית מבחוץ על בני האדם, תגובתם היא מצב הלחץ שלהם. Hanes salye  טען שלגוף יש תגובת הסתגלות. תגובת אנשים דומה, הגוף חלק ממנגנון תגובת דריכות והתגוננות. הגוף מנסה להתנגד. אם האיום ימשיך הגוף יתמוטט. לפי תפיסה זו אין הבדל בין אנשים והתגובות דומות בין כולם. אין שונות בין אנשים ובין מצבים.                      

      התכוננות – דריכות – תגובה = לחץ. 

  1. לחץ = גירוי. האירוע עצמו הוא הלחץ.

טיפוח טיפולוגיות – סגנונות שונים של אירועים סווגו ומוינו אנשים לפי סוג האירועים שהם עברו.  סוגי האירועים מתחלקים לשלושה:

  1. אירועי היומיום – hassles: פקק, פלאפון מקולקל וכו'..
  2. אירועי חיים – life events: אירועי חיים חיוביים ושליליים, צפויים  יותר ופחות, שעלולים לגרום לחץ – התחלת עבודה, נישואים, פרידה, מוות טבעי וכו'. כל אירוע שדורש שינוי. Holmes & ray ערכו רשימה של אירועי חיים ודירגו את רמות הלחץ השונות. מוות של בן זוג בגיל מוקדם למשל נמצא במיקום גבוהה יחסית.
  3. אירועים טראומטיים – אירועים קיצונים שמעבר לטווח ההתנסות הרגילה.

האדם בטיפולוגיה זו לא מוזכר, הדגש הוא על בסוג האירוע. הבחינו בין סוגי האירוע ובין משך האירוע – אירועים אקוטיים או כרוניים, אם הוא צפוי או לא, ניתן לשליטה או לא. חלק מתיאוריה זו פעילים גם כיום במובנים שונים. ההבנה שיש אירוע מלחיץ ומאיים שאם נדע להיערך אליו נתאים את התערבותנו. אך כיום ברור לנו שזו לא התיאוריה היחידה. 

  1. אינטראקציה בין גירוי לתגובה. הגדרת הלחץ המצוקה והמשבר יוגדרו כחלק מעברו של האדם, על אופן תפיסת האדם את האירוע, ועל תגובתו לאירוע הטראומטי. המבט על שלושה רבדים אלו יגדיר לנו את הלחץ שלו. המודל המקובל הוא של lazaros & folkman (1984). מודל זה טוען שכשאדם מתמודד עם אירוע מסוים הוא מבצע תהליך של:
    1. הערכה ראשונית - עד כמה האירוע הזה חיובי, שלילי, רלוונטי, מאיים וכו'. למשל: סירנה – בודקים כמה היא רלוונטית לנו.
    1. הערכה שניונית – עד כמה אני מסוגל להתמודד עם האירוע שהובהר לי כי הוא מאיים עלי.   

  יש כאן אירוע חיצוני המשלב את תגובת האדם הספציפי והערכתו. ההנחה היא שאותם אירועים חיצונים נחווים באופן שונה ע"י אנשים שונים. אירוע טרור יחווה באופן שונה ע"י אנשים שונים. הגישה השנייה תאמר כי כולם יחוו זאת באותו אופן. המודל של לאזארוס ופולקמן יותר קוגניטיבי מאשר התנהגותי. היום ניתן להבין שיש גם תהליך חשיבה וגם התנהגות "אינסטינקטיבית" בתגובה לאירוע חיצוני מאיים. 

הסביבה

האדם חי בסביבה ובקהילות אליהם הוא משתייך בין ברצון בין אם לא. האירוע, הגדרתו, התגובה אליו הטיפול וההחלמה ממנו, כולם נעשים תוך כדי אינטראקציה עם הסביבה. יש הבדל בין חברות שונות ותפיסות לגבי אירוע – קשה יותר או מלחיץ. החברה מגדירה את הנורמות כבר ברמת האירוע והגדרתו. וכן בהמשך השלבים:

תגובת הסביבה – משתנה בין חברות.

טיפול – גם אם האדם רוצה לבוא והוא תלוי באדם אחר הוא תלוי בסביבתו. בנוסף, על הסביבה לתמוך בתוצאות הטיפול. 

מודל אקולוגי של טראומה harrey marry עם שינויים של דקל. (תרשים מצורף).

ראינו כי הסביבה קובעת תגובות, אם אדם ילך לטיפול והיא גם מעצבת את ההשפעות של הטיפול או אי ההגעה לטיפול. מעבר לתגובת המצוקה קיימות תגובות שונות לאירוע – חוסן עמידות או אפילו צמיחה. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

שיעור 2  + 3 17.3.10                                                                               10.3.10 כ"ד אדר 

משבר

הגדרה: אירוע חיצוני או פנימי שהאדם יוכל להצביע עליו כגורם לקושי. תפיסה של האדם שקרה אירוע שהפר את האיזון בו הוא חיי וערער את חייו. תפיסת האדם עומדת במרכז. האדם חווה את האירוע כבלתי ניתן להתמודדות. כרגע זה מעל לכוחותיו והוא מוצף. אין לו משאבים מיידים להתמודד עם האירוע. ייתכן והיו לו מקורות לכוח קודם אך כרגע הוא לא מסוגל להשתמש בהם. אותם מקורות כבר לא מספיקים אולי יש צורך בקניית כלים חדשים.

  1. אירוע. ב. תפיסת האדם. ג. הצפת הקושי. ד. חוסר יכולת להתמודד.
 

משברים יכולים להיות פתאומיים או הנגרמים מתשישות. הבנה נוספת של המאורעות (דוגמא: שדרות. חיים כרגיל ופתאום עוזבים). לכן השאלה למה דווקא עכשיו חשובה.

משבר תמיד מוגבל בזמן והאדם לא יכול להישאר במצב זה יותר מדי הוא יהיה חייב לפעול. יהיה איזון מחודש. איזון זה לא בהכרח פיתרון אלא הסתגלות. אין הגדרת זמן מדויקת אך ברור שאדם לא יכול להיות בצב לא מאוזן זמן רב. 

סוגי משבר:

דיברנו על אקוטים וכרוניים בנ"ל.

משברים התפתחותיים – אירועי חיים דורשים מהאדם התמודדות. יש אנשים שכל שינוי מכיל משבר. למשל התגייסות לצבא, צפוי שהנער יעמוד בזה אך יש כאלה שלא מסוגלים.

משברים מצביים – מצב חיצוני שהוא לא שייך להתפתחות הרגילה. משבר מצבי חיובי למשל הוא קידום בעבודה, וחוסר יכולת להתמודד עם המעמד. 

ההבדל בין טראומה ומשבר קשה לאבחנה. ניתן לומר בשלב זה שבכל טראומה יש מימד של משבר אך לא הפוך. נקדים את המאוחר ונאמר כי בטראומה יש סכנת חיים ממשית או תפיסה של האדם שחייו בסכנה. 

התערבות בזמן משבר:

    1. התערבות ממוקדת קצרת טווח. ובהתאם – קביעת מטרות.
    2. התערבות מיידית.
    3. התערבות התנהגותית – הערכת מסוכנות, מציאת פתרון זמני וכו'. צריך להיזהר לא להישאר רק ברמה הטכנית.
    4. אורך ותדירות הפגישות משתנה- תלוי בצורך. יותר גמישות מצד המטפל.
 

טיפול קצר יתחיל בעת המשבר ייתכן ויעלו צרכים להמשך טיפול ארוך ועמוק יותר.

קיימת חשיבות גבוהה לטיפול ראשוני למניעת סימפטומים חריפים.

התערבות במשבר דורשת כישורי הערכה טובים מאוד. יש להבין באופן מידי את רמת הסיכון באופן מדויק ולהחליט על התערבות רלוונטית. ההערכה הזיהוי וההתערבות משולבות בו זמנית בעבודה בשל הזמן הקצר. 

הערכה כוללת שלושה מימדים: טריאג':

  1. מימד רגשי-

זיהוי הרגש הדומיננטי אצל המטופל : פחד, בלבול, חרדה, ייאוש, חוסר אונים, הכחשה, אשמה, כשלון, אכזבה, כעס, קפיאה רגשית וכו'. יש להתייחס גם לשפת הגוף כמובן.

זיהוי עוצמת הרגשות: יש לבחון עוצמה רגשית. עוצמות יכולות להתחלף מהר מאוד. משתנה = לבילי.

ניתן להבחין בפערים בין תחושת האדם לביטוי ההתנהגותי שלו. יש להבין שכל אדם מגיב אחרת. תפקידינו לתת לגיטימציה לכל הרגשות. התמודדות רגשית עם חוויות שונות יכולה להוביל לתגובות רגשיות בעלות חומרה רבה. במקרה קיצוני יש לעשות הערכת מסוכנות שנרחיב עליה. כחלק מהעניין יש לעזור למטופל לאתר את הרגשות. בשלב הראשוני יש להעריך את חומרת רגשות המטופל לפי תפיסתו ולא לפי תפיסת העו"ס.

כאבים סומאטים – כאבים ממשים בגוף יכולים להעיד על מצב רגשי מעורער.

דרכי התערבות ברגשות: השאלה היא איך מעודדים שיח רגשי במהלך הטיפול? לעיתים יהיה צורך בעירוב גורמים חיצוניים לקבלת מידע נוסף כמו אינדיקציה לדברים שהמטופל מסתיר מסיבה כזו או אחרת. הערכה והתערבות בעזרת גורמים חיצוניים חשובה במיוחד בשעת משבר שכן יש לברר את השינויים שקרו עקב המשבר וייתכן שהמטופל מבולבל ולא יודע להעיד על עצמו בדיוק. חשובה התערבות זו שכן ההשלכות על התא המשפחתי מהותיות וניתן להיעזר בהם לטובת המטופל.

  1. מימד קוגניטיבי

תפיסת האדם את האירוע – המטופל יכול להרגיש אחריות על מה שקרה לו וחוש אשמה. הוא יכול להגיע להסברים שונים לאירוע שקרה להם. התפיסה לגורמים לבעיה משתנה בין תרבויות ובין אנשים. תחושת אשמה זה רגש קשה מאוד שמתקבע מהר מאוד.

  1. מימד התנהגותי

 

שיעור 4 7.4.10

  כ"ג ניסן תש"ע.

דה-בריפינג: - הרצאת אורח

מייסד הטיפול היה גנרל מרשל שבא ממקצוע צבאי בארה"ב.

שיטת טיפול של תשאול קבוצתי פסיכולוגי "critical incident stress debrient – cisd,

שיטה זו קלה לביצוע וייחודה שהיא נועדה לכל הנוכחים באירוע טראומטי..

מטרת הטיפול: מניעה וטיפול להפחית את הלחץ והחרדה.

במרוצת השנים התפתחה שיטת טיפול זו לתחומים שונים. 

מיטשל המליץ על פרוטוקול של שישה שלבים בין 3- 5 שעות אחר האירוע. התשאול יכול להיות קבוצתי או פרטני. (הוא בפועל תשאל בקב' שכן עבד עם כוחות הצלה, אך לא שלל תשאול פרטני):

  1. השלב המקדים – תיאום ציפיות, setting, ירידה לפרטים בקביעת גבולות הקבוצה שלב קריטי בהתערבות קבוצתית. יש להקדיש לו זמן.
  2. שלב העובדות – שלב התחקיר. כל אחדד מחברי הקבוצה מספר סיפור היסטורי. כל אחד יספר מנקודת מבטו. זהו שלב מהותי בתהליך הקבוצתי כי נוצר סיפור קבוצתי נכון יותר לקבוצה עצמה. יש לשמור על סיפור עובדתי.
  3. שלב הרגשות – כל אחד מהחברים יספר את רגשותיו. אז ועכשיו. המטרה היא לעודד את הדיבור על רגשות כפחד ואשמה. בקבוצה קל יותר.
  4. שלב הסימפטומים -  בעזרת שאלות אנו מבררים אם סימפטומים מסוימים עלו
  5. שלב הלמידה – המנחה לוקח תפקיד פסיכו חינוכי – מלמד על תופעות ותגובות אפשרויות ומתאר מה יכול לקרות. אין שיפוטיות לתגובות.
  6. שלב הכניסה מחדש - שלב שמכנס את כולם ואמור לתת ציפייה לעתיד. האנשים בריאים ולתת אמון שיחזרו לתפקוד נורמלי. יש לתת מקום לשאלות.
 

עקרונות ההתערבות:

ההתערבות זולה, נוחה וחוסכת זמן ומשאבים. לכן רבים משתמשים בה. תוכנית זו לא מיועדת לפוסט טראומטיים מטרתה למנוע או לזהות אותם, אך ברור כי פוסט טראומטיים לא ייהנו מתשאול זה.  

תשאול –

מסקירת מחקרים שנערכו בשנים האחרונות עולה שלמרות הרציונל הברור של שיטה זו והתערבויות מוקדמות באירועי טראומה, קיים ספק לגבי יעילותן של ההתערבויות. חלק מהמאמרים מראים את הנזק מהתערבות זו וחלק את היעילות.

הויכוח על היעילות מתנהל סביב כמה נק' מרכזיות:

  1. עיתוי ההתערבות – אולי עדיף שהזמן ירפא?
  2. יעילותה של פגישה בודדת – מספיק? אולי לעשות מעקב?
  3. התערבות פסיכו-חינוכית המקנה מודעות לסימפטומים – אולי עדיף לא להראות מה יקרה להם כדי לא לתת רעיונות.
  4. הצורך בוונטילציה מול הצורך להדחיק – על רקע מנטאליות שונה יכולים להיווצר קונפליקטים
  5. נזק אפשרי בהצפה.
  6. אין מענה למה עלול לקרות בעתיד. הקבוצה והמנחה נעלמים.
 

מחקרים מצאו כי התערבות זו מועילה בצבאות שונים בעולם.

הסיבות להתערבות בקבוצה:

  1. הרגעה על קשיים שקיימים אצל כולם.
  2. חשוב המנחה העומד בראש הקבוצה. בפועל רבים העומדים בראש הם מפקדי הצוות וכו'. ע"מ לתת תחושה של נורמאליות שאין איש מקצוע חיצוני. מומלצת הנחיה משותפת.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

שיעור 5

ל ניסן 14.4.10

הערכה קוגניטיבית

שלושה קריטריונים חשובים לאבחון

תפיסת האדם: את אותו אירוע יכול כל אדם לפרש בצורה שונה. אותו אירוע בתפיסה הקוגניטיבית יאיים על צרכים בסיסים שונים. למשל: צרכים פיזיים, נפשיים רוחניים וכו'. יש לשים לב- אולי מה שמשברי עבורנו לא משברי בעיני המטופל. 

אוריינטציית הזמנים :

עבר – אובדן. הקושי מתמקד במה שהיה ונגמר.

הווה – קשה לי עכשיו, לאן אלך. קושי מידי.

עתיד – קושי בהתארגנות מחדש. אובדן עתידי.

קוהרנטיות : בחינת אחידות הסיפור. בד"כ מי שחווה משבר יתאפיין בחוסר ארגון. התפיסות הקוגניטיביות נפגעו.  רמת הקוהרנטיות שלו היא כלי לאבחון מצבו. ננסה בטיפול להרכיב סיפור של התחלה אמצע וסוף ע"מ להקל על התפיסה המשברית. עיבוד הפרטים מלמד רבות אודות מצב הפגיעה. 

הערכה התנהגותית

נחשוב בארבעה צירים מרכזיים

1. נבדוק את דרך ההתמודדות של המטופל עם המשבר. מה עשה? כיצד פעל?

2. נבחן עד כמה ההתנהגויות מקדמות, נורמטיביות או הרסניות. – האם זו התנהגות נורמטיבית או לא נורמטיבית ואף לא חוקית ולא לגיטימית. למשל: למי שאין אוכל – יש שילכו לבקש עזרה ויש שיגנבו.

3. נבחן עד כמה מאמצי המטופל מקדמים את פיתרון המשבר. לעיתים פעילות הרסנית פותרת וההיפך. אין חוקיות. זו רק שלא השיש לשאול את עצמינו האם פעילותו הביאה לפיתרון.

4. נבחן את רמת הארגון של התנהגות המטופל. יש שלא ממצים דרכי התמודדות ומחפשים המון דרכים. 

סגנונות התמודדות:

ישנה הבחנה בין התמודדות ממוקדת רגש להתמודדות ממוקדת בבעיה. אין דרך מוחלטת להתמודדות. היא תלוית סיטואציה ואופי. לזרוס ופוולקמן מעדיפים התמודדות ממוקדת בעיה מאשר התמודדות ממוקדת רגש. הם עשו את הקלסיפיקציה – סיווג דרכי התמודדות לרגש ובעיה.

מודל סגנון התמודדות של מולי להד

מולי להד חווה את התקפת הקטיושות בק. שמונה. נחשב לאחד המומחים בעולם בהתמודדות עם לחץ ומשבר. הקים מכון עם מודל התערבות מידי.

מטרת המודל: זיהוי סגנון התמודדות ייחודי של האדם. האופן בו יספר האדם על המשבר ישקף את סגנון ההתמודדות של האדם. זיהוי סגנון ההתמודדות יאפשר למטפל להגיב בצורה המתאימה לו. המודל נקרא "גשר מאחד" ע"מ לתת התערבות ייחודית למטופל. 

  1. אסטרטגיות קוגניטיביות – האדם יאסוף מידע, ידון בעובדות, יערוך סדרי עדיפויות, יבדוק אלטרנטיביות, בעד ונגד. בהתמודדות עם המשבר יהיה עסוק במחשבות ממוקדות שיטתיות. אותו אדם יספר המון פרטים.
  2. דפוס רגשי – הבעת רגשות: בכי, צעקות, צחוק וכו' יביעו את התחושה לאחר המשבר. הפרטים פחות חשובים מהתחושה. גם כאן יש מימד של ציר עוצמה.
 
 

שיעור 6

ז אייר 21.4.10 

  1. דפוס חברתי (social) – הנפגע מכיר במערכות חברתיות נוספות. עסוק במה אחרים יחשבו איך אני נתפס בשעת משבר. בנוסף, יעשה שימוש באחרים יספר, ישתף וייעזר בהם באופנים שונים.
  2. דמיון (imagine) – פעילויות שונת של הנפגע להסחת דעת. האדם משתמש ביצירתיות על מנת שהמשבר יגמר. למשל: אחכה עד שהילד יחזור מעצמו. פאסיביות.
  3. דפוס אמונות (belifs) – אנשים שמחפשים בסיטואציה את המשמעות והעריכם לכיוון דרכם וחשיבתם (אמונה חברתית, ערכית ודתית). חשיבה זו תעמוד אצלם בראש סדר העדיפויות.
  4. פיזיות – משהו שהתמודדות שלו מערבת עשייה גופנית ע"מ לשפר את ההתמודדות. נע על רצף של הרפיה מול פעילות גופנית נמרצת. (מדיטציה, ריצה וכו').
 
 

גשר מאחד:

גשר מאחד": ג - גוף   ש - שכל   ר- רגש   מ"א - מערכת אמונות   ח - חברה   ד- דמיון 

המטרה שלנו כמתערבים היא לא לשפוט אלא להגיב לאדם מתוך סגנון ההתמודדות של המטופל. יש להיזהר מלהקשיב לאדם מתוך החששות והפחדים שלנו. יש להקשיב לחשש של הנפגע. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

בס"ד                                                                                                                  שיעור 7

28.4.10 י"ד אייר

הגדרת אירועים טראומטיים:

עד כה דנו בשילוב בין תפיסת האדם את המשבר ובדרכי ההתמודדות שלו.

נדון בהגדרה ובהתייחסות לאירועים טראומטיים. בהתאם לרציונל של אינטראקציה בין מאפייני האירוע ובין תפיסת האדם. גם ההגדרה עברה השתלשלות:

  1. שנות השמונים ע"פ ה-dsm – אירוע חריג מחוץ לטווח ההתנסות האנושית שגרתית. מטבעו של האירוע, הוא מעורר מצוקה חריפה כמעט בין כל אדם. יש לטפל בכל הנוכחים באירוע.
  2. קריטריון a1: dsm- 4 1994: האדם צריך להיות מעורב באירוע שכרוך במוות או בפציעה משמעותית או באיום ממשי על החיים שלו או של משהו אחר. תחושה של סכנת חיים. או איום נתפס של אובדן חיים (אפילו תחושה שהחיים הולכים להיגמר).
  3. קריטריון a2: האירוע מעורר אצל האדם תחושות של פחד, חוסר אונים או אימה.

ע"מ שתהיה טראומה חייבים להתקיים גם a1 וגם a2.

ההבדל העיקרי אובייקטיבי בין משבר וטראומה הוא העיקרון של תחושת אובדן חיים. מעבר לכך יש אבחנות סובייקטיביות בין השניים.

הייתה טענה שיש זילות בערך המושג טראומה. כי המון אירועים נחשבים כך היום. 

סיווג האירועים הטראומטיים:

  1. אירועים חד פעמיים -

   א.מעשה ידי אדם: אונס, רצח וכו'

   ב.מעשה טבע: רעידת אדמה, צונאמי וכו'

  1. אירועים ממושכים- התעללות מינית, אלימות במשפ' שבי וכו'.
 

סיווג תגובות לאירוע: על ציר זמן

  1. תגובות מידיות – אקוטיות: הפרעת לחץ אקוטית : ASD- acute stress disorder אבחנה שניתן לתת עד חודש אחרי האירוע. אבחנה זו נקבעה רק ב-1994. מאופיינות בריבוי סוגים של תגובות ובתגובה שמשתנה באופן מהיר. אין דפוס קבוע. דוגמאות: קיפאון (חוסר תגובה), ריצה, התרגשות, בכי, הקאות וכו'.

הגדרה פסיאטרית מובנית – מתחלקת ל-4 סוגי סימפטומים:

שכיחות: 80 – 70% מגיבים בסימפטומים הנ"ל לאירוע טראומטי. רק 10-30% עונים על הפרעת לחץ אקוטית. 

  1. תגובות מאוחרות- כרוניות: פוסט טראומה: PTSD- post traumatic stress disorder אבחנה זו תינתן מחודש עד שלושה חודשים. אחרי שלושה ודשים האבחנה תהיה פוסט טראומה כרונית.

ע"מ לאבחן יש לכלול סימפטומים מכל הסוגים (הכמות הספציפית – בdsm) לפחות 3 של דיסוציאציה. והעיקר – הפרעה בתפקוד.

מבחינה היסטורית האבחנה נוסדה בעקבות מלחמת ויאטנם. לוחמים לא חזרו לעצמם, תופעות של סמים ואלכוהול – התנתקויות ובריחה. היה לחץ פוליטי לאבחן את הגורם החיצוני לתגובות.  עם הזמן התפתחה ההגדרה וחלה על יותר אירועים.

כיום, באבחנה של PTSD נכנסים הסימפטומים של החודרנות, הימנעות, ועוררות. אין בדיקה של דיסוציאציה. שחשובה בעיית התפקוד היומיומי. להפרעה זו יש השלכות רחבות על תפקוד אישי משפחתי וכו'. חשוב לנו בתור עוס"ים.   

התגובות הללו שונות מאוד מהתגובות שיבואו אחרי משבר. פה ההבדל בין משבר וטראומה מובהק!

יש דיון עד כמה אנו נדרשים לאבחנת הפרעת הasd שהיא אבחנה של חודש בלבד. היתרונות עשויים להיות התערבות ממוקדת ומשמעותית שעשויה למנוע התפתחות של ptsd. ישנם מחקרים שונים שמצביעים על אחוזים שונים של אלו שסבלו משתי ההפרעות ושל אלו שסבלו מאחת מהם. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

בס"ד              שיעור 8

5.5.10 כ"א אייר 

באבחון טראומה נבחן עד כמה אירוע:

  1. מעורר מצוקה
  2. עד כמה מקשה על התפקוד.
 

הפרעת הptsd או ההפרעה האקוטית מאופיינת בסימפטומים חודרניים שמובילים להימנעות – ספציפית או כללים. אצל בעלי ההפרעה ההימנעות הולכת ומתרחבת על אירועים רבים המקשים על התפקוד. למשל: משהו שנמנע לנסוע לירושלים כי עבר תאונה, ובהמשך לא ינהג כלל או לא יצא מהבית.  ההימנעות אמורה להגן אך לאורך זמן היא מקשה על התפקוד. המחירים של ההימנעות – אין עיבוד של הדברים ואין התנסות בחיים – אין דיבור על הפחד מהנהיגה ואין נהיגה. 

(שיטת טיפול – ptsd של עדנה פואה שיטת חשיפה הדרגתית מול הפחד של הסובל מההפרעה, ובמקביל הנחיה וטיפול). 

הסברים תיאורטיים לסימפטום החודרנות:

   בתהליך נורמטיבי יש לעבור 2 תהליכים:

1. שינוי הנחות העולם שיתאמו את המציאות. (להיות זהיר או מחושל יותר.הסקת מסקנות).

2. יש לעשות שינוי בסיפור שיהפוך להיות חלק אינטגראלי מחייו. (למשל: אני אשם על הכל, יהפוך את הסיפור ויבין שלא הייתה לו יכולת).  

בפוסט טראומה התהליכים לא מצליחים בנ"ל. ולכן העבודה הטיפולית תתמקד בשתי נק' אלו. 

ילדים – יכולים להגיב בסימפטומים של ptsd. חלקם מאופיינים בחודרנות ע"י משחק רפטאטיבי – (משחק חוזר) אותו משחק עם אותו סוף. זו דרכו להביע. ניתן לשחק איתו ולהציע סוף אחר ולהבנות אותו באופן בו יוכל לעבד לקבל ולהמשיך בחייו.   

ההשלכות פוסט טראומה:

השפעה בעבודה, במעגל החברתי,  כל רעש מטריד כי האדם דרוך ונמצא באי שקט. עצבנות. בנוסף, יש השלכות על הבריאות הגופנית – לחצים בלב, התקפי חרדה וכו'. קושי בתפקוד מיני, קושי בהתמדה ולכן מזניחים את עצמם. 

שיעור 9

2-6-10

לחווים אירוע טראומטי קיימות מגוון תגובות:

  1. מצוקה או תסמונת פוסט – טראומטית
  2. עמידות – יכולת האדם להמשיך ולהתארגן ויתפקדו בזכות הכוחות האישיים והסביבתיים.
  3. צמיחה – ptg. אנשים שידווחו שהאירוע פיתח תחושת גדילה והתפתחות (למשל – אובדן מוביל לעשייה חברתית). Post traumatic grout. כולם מעדיפים לוותר על האירוע אך יש בכוחם לזהות שינויים חיוביים. קיימת תגובה כזו ויש לתת לה לגיטימציה.
 

ממנסחי רעיון הצמיחה כתיאוריה הם tedeschia & Calhoun.

נדון בשלושה תחומי צמיחה:

  1. שינוי בתפיסות האדם לגבי עצמו - רכישת מיומנויות חדשות הן בתחום הפרקטי- קונקרטי והן בתחום הפנימי. הזדמנות ללמוד על תחושת הביטחון של האדם, יכולת לראות את ההצלחה בהתמודדות, ויכולת לשרוד.
  2. שינויים ביחסים עם אחרים - מצד אחד  נראה צמצום של היחסים או התכנסות, ומצד שני נראה יחסים חיוביים. יכולה להיות אבחנה בין היחסים המשמעותיים עבורם ובין יחסים שפחות חשובים להם. (למשל חיזוק קשרים משפ', נסיגה מחברים שלא תמכו). אלטרואיזם – ניסיון לעזור למי שחווה תהליכים דומים. יש עמותות שמבוססות על עיקרון זה של הזדהות והבנה.
  3. שינוי בתפיסות עולם ובתפיסת החיים - שינוי בסדרי העדיפויות, מיצוי החיים, פרופורציות,דרך חיים שונה ע"י בחירות מודעות יותר. למשל דת – יש שינויים לשני הכיוונים. אמונה מתחזקת או נחלשת. (הדוג' הקלאסית היא השואה). דוגמא לבניית בניין לאחר רעידת אדמה תהיה חזקה יותר. נק' מבט מורכבת יותר ורחבה.
 

מה ההבדל בין העמידים לצמיחה? שהעמידים מתגברים ולא מעבדים את המשבר במובן של משמעות. אין שינוי משמעותי יש המשכיות. גם המצוקה בעמידות היא נמוכה. אם נשים את 3 המגיבים על רצף מצד אחד יש פוסט טראומה מצד שני צמיחה ובאמצע – עמידות.

 

קיימות גישות טיפוליות שאחת המטרות הטיפוליות הן להביא לצמיחה. (למשל: נפגעות אונס בטיפול פמיניסטי המטרה תהיה להביא לעשייה וצמיחה). 

עולה השאלה מה הקשר בין המצוקה לבין הצמיחה?

לפי הגישה הנ"ל דרושה מצוקה, דרוש עיבוד ותהליך כדי שתתאפשר צמיחה. נמצא קשר חיובי בין השניים. מחקרים אחרים, לעומת זאת, טוענים כי יש קשר שלילי בים צמיחה ומצוקה. ככל שהמצוקה פחותה הצמיחה תעלה. והפוך. הגישה השלילית טוענת שאין קשר בין השניים. אחרי אירוע טראומטי שתי התופעות אפשריות, לגיטימיות וסבירות. יש שיחוו את השניים ויש שלא יחוו כלום.  

מה יכול לקדם צמיחה?

ישנם דעות המבקרות את מושג הצמיחה. הם מכחישים את האפשרות לצמיחה – טענתם היא שמה שמוגדר כצמיחה הוא בעצם רציונליזציה, אנשים מפתחים ראייה חיובית על האירוע ובכך עלולים להגיע להכחשה.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

שיעור 10

9.6.10 כ"ז סיוון

עקרונות התערבות מידיים לטראומה:

Hobfool (2007) מציג במאמרו 5 עקרונות לטיפול באירוע טראומטי. קשה לו לבחור עבורנו שיטת התערבות מסויימת ולכן הוא מציג את 5 המרכיבים ההכרחיים המידיים לאחר האירוע עד חצי שנה.

  1. עקרון  קידום תחושת הביטחון:  אירועים טראומטיים מסירים את תחושת הביטחון, עם שונות בין האירועים השונים. הן ברמה הפיזיולוגית והן ברמה הנפשית. הביטחון הוא סובייקטיבי ויחסי והמטרה לגרום לכל אדם את הביטחון הנדרש לו. קיים ביטחון גם ברמת הקהילה, השפעת המנהיגים על תחושת הביטחון ועל הידע שנותנים לאוכ' חשובה. יש צורך במידע מאורגן וזמין. התקשורת משפיעה מאוד על תחושת ביטחון (כדאי לראות פחות טלוויזיה). במקרים רבים אנשים מודאגים גם לביטחון האחר מעבר לביטחונו האישי (משפ' חברים) ועלינו לסייע להם להשיג את זה.
  2. קידום תחושת הרגעה: ארגון הרגשות הקשים והרגעת המצוקה. נפעיל מגוון טכניקות דרכם הלקוח ידבר ויתאוורר. ניתן לגיטימציה לתחושות ורגשות נורמטיביות. חשוב להרגיע את הנשימות "היפר וונטילציה". להקפיד על תזונה בריאה, על שינה. אופ' נוספת היא דמיון מודרך. יש לעבוד ולמצוא מקום בטוח בדמיון, לעבד מה יש שם שמקנה ביטחון, לרכוש כלי שיסייע לו בהמשך. שיטה טובה בעיקר לילדים ומתבגרים.
  3. קידום תחושת מעילות עצמית: בד"כ אדם מסתובב בתחושה שמעשיו יובילו לתוצאות חיוביות. באירוע טראומטי תחושת המועילות נפגמת, כי האדם לא מצליח להתמודד עם האירוע. תחושה של חוסר בערך עצמי. מעבר לזה, קיים עניין השליטה, שהאדם מרגיש שליטה בחייו עד לאירוע הטראומטי. המטרה היא להחזיר לו את התחושה. יש לבדוק: האם הייה לו תחושת מועילות קודם? ולפי הרמה הבסיסית להחזיר אותו לשם. וזה נכון גם ברמת הקהילה והאמונה שלה ברמת המועילות הקהילתית. אפשר לבדוק עם האדם מה הוא כן עשה שעזר וקידם. ומתוך הניסיון שלו ושל אחרים ללמוד.
  4. קידום קרבה וקשרים: תמיכה חברתית על כל מורכבויותיה. התחושה של מי שעובר טראומה שאין מי שמבין אותם. המטפל צריך להיום עם הלקוח. לפתח אצלו תחושת שייכות אל המטפל, ויותר מכל למשפחתו, חבריו וקהילתו.  בד"כ מיד לאחר האירוע יש המון תמיכה, מבולגנת, שדועכת עם הזמן. יש לתת תמיכה מתאימה ורלוונטית עבורו.
  5. תקווה:  תחושת משמעות ותקווה חשובה לאדם כדי לשרוד, להחזיק מעמד. יש להביא את התחושה שדברים יכולים להשתנות. בדיבוב אנחנו אומרים שהדברים נורמלים. כשנותנים מטרה או חלומות לעתיד זה נותן תקווה.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

שיעור 11

16.6.10 ד' תמוז

תחושות העוסי"ם המטפלים בנפגע טראומה:

שמיעת הסיפורים הטראומטיים כחלק מהעבודה היומיומית בהכרח משפיעה על המטפלים באופן אישי גם בסיום הטיפול.

מושג השחיקה מוכר, ומתבטא בתגובות שונות כגון עייפות, ציניות ואפילו זלזול מקצועי. הטענה שהשחיקה המאפיינת את העובדים הספציפיים הללו היא ייחודית. החשיפה לחוסר האונים, לפחד למוות, לאיום ולבלבול יוצרת תחושות אחרות אצל העוס"ים.

פיגלי טוען שה טראומטיזציה המשנית החלופית יכולה להתפתח באופן פתאומי בין רגע. לעומת דעתו של mccanna Pearlman שטוענת טראומטיזציה זו נובעת מאוסף של חוויות כתלוית זמן.  

דרכי התמודדות:

וונטילציה – חשוב לדבר עם המטפלים באופן מסודר כיוון שלא תמיד אנשים פנויים לשמוע על הקשיים שלהם. חשובה תמיכה והדרכת עובדים.

הצבת גבולות – ברמה האישית יש לשים גבולות בין המקצוע לבין החיים האישיים. השירות צריך גם לתת תחושה שיש מקום לניתוק בין העבודה לבית.  
 

גורמי סיכון:

 
 
 
 
 
 

שיעור אחרון

23.6.10 י"א תמוז

רגישות בין תרבותית:

חשוב לדבר על נושא זה בהקשר של משבר וטראומה בשל החרפת הסימפטומים והתגובות. הגשת העזרה, הבעת מצוקה וכו' שונים בין תרבות לתרבות. ההנחה היא שבשעת משבר יהיה קל יותר אם המטפל יהיה בן אותה תרבות.

גישות להתמודדות עם שונות חברתית:

  1. בידול – יש תרבות דומיננטית, ויש היררכיה והפרדה בין תרבויות. ברור מה התרבות הדומיננטית והמוביל הומה התרבות החלשה יותר.
  2. אינטגרציה – כור היתוך. ציפו שהתרבות החלשה תיטמע בתרבות הדומיננטית. יש אמנם רוב ומיעוט, ולכן עדיין קיימת ציפייה כי הנשלטים יבואו לקראת המובילים.
  3. גישת השילוב היא המובילה היום. יש לחיות יחד עם השונות, הייחוד, הזכויות והמאפיינים השונים בין התרבויות. אין צורך בוויתור. גישה זו תתפתח תוך מודעות רבה לשונות התרבותית, ומתן תשומת לב שווה לכולם. פלורליזם.

ידע רב של התערבות במשבר וטראומה פותח ע"פ תפיסת התרבות השלטת. ברגישות תרבותית יש להיות מודע לתרבות ממנה אנו מגיעים ולנסות להתאים את עצמינו כמה שאפשר לתרבות השונה.  

הרגישות צריכה להכיל שלושה מרכיבים:

  1. מודעות -  יש להיות מודעים למי שאנחנו, לאופי ולאישיות שלנו, ולתפקיד אותו אנו מייצגים. איך האחר יתפוס אותנו בתור מטפלים, בתור דתיים וכו'.. הערכים עליהם גדלנו צובעים את תפיסת עולמינו בכל תחום: זוגיות, תפיסת הצלחה, התמודדות עם קושי וכו'.. גם אנו טועים ברושם ראשוני, סטיגמות וכו'. ככל שנפתח את המודעות יותר נהיה זהירים יותר לתחושת המטופל.
  2. ידע תרבותי – בעבודה עם קבילה מתרבות שונה יש לאסוף מידע רלוונטי עבור הטיפול. למשל דרכי התמודדות בתרבות זו, סדרי עדיפויות. וכו'.
  3. מיומנויות – כישורים תרבותיים שחשובים לאותה תרבות מסוימת. יש לפתח תוכניות מתאימות ליצירת קשר נכון וטוב עברו המטופל.
 
 

מאמר: האם הטרור עיוור למגדר?

אחד הממצאים המשמעותיים של מחקר זה ושל מחקרים נוספים, שנשים מבקשות יותר עזרה ומדווחות יותר על מצוקה.האם נשים יותר פגיעות? מה הסיבה לשוני? המחקר מצא כי לנשים יש יותר לגיטימציה להראות חולשה. הסבר החשיפה לאירועים טראומטיים וסוג האירוע אליהם נחשפו לא היוו סיבה משמעותית להבדלים.

תחושת מועילות עצמית – לוחם שנלקח בשבי בעל טראומה גדולה יותר מלוחם שראה מראות קשים. יכול להיות שתחושת המועילות העצמית של הנשים פחותה משל גברים באירועי טרור. יש הבדל בין ממצא והסבר. ממצא זה משהו אובייקטיבי והמאמר נתן מספר הסברים לתופעה.

יש לדעת מה הממצאים העיקריים של המחקר. לגבי תגובות נשים או לגבי שכול בכלל. להבין את הדיון והמשמעות של המאמר, ומה חידושיו.  

יש לזכור את השמות של התיאורטיקנים שהוזכרו בכיתה.


View My Stats
Locations of visitors to this page