התמודדות עם מצבי משבר וטראומה
שיעור 1 23/2/2011
הקורס הוא קורס מבוא. מדברים על גישות הסתכלות, טכניקות, טיפים. אי אפשר אחרי הקורס להגיד שאפשר לטפל במצבי משבר וטראומה.
מבנה השיעורים- הגדרות של משבר והתמודדויות איתו, אח"כ עוברים לטראומה.
המשבר עבר שינויים ביחס לתפיסה ולהסתגלות אליו.
איך נדע שמישהו במשבר או בלחץ?
שיעור 2 2/3/2011
בשיעור שעבר דיברנו על התפיסה שמנחה אותנו בהסתכלות על מצבי משבר וטראומה. הגישה האחרונה שהזכרנו מדברת לא רק על הSTERSSOR, אלא על האינטראקציה בין הגירוי לתגובה של האדם.
מהו משבר?
כדי להגדיר מהו משבר ולדעת אם מישהו במשבר צריך לדעת יותר משפת היומיום.
איך מגדירים משבר? האירוע עצמו לא מספיק. משבר הוא מצב שבו אדם תופס, מרגיש שהוא צריך להתמודד עם משהו ושהוא לא יכול להתמודד איתו במשאבים הנוכחיים שיש לו. אם מפרקים את ההגדרה הזו רואים שיש תפיסה של האדם שהאירוע הוא קשה. כאן נכנס העניין הסובייקטיבי- עבור אדם אחד מצב של עבודה חדשה או חתונה נתפס כדבר קשה, ועבור אחרים לא. מרכיב נוסף הוא העובדה שהאירוע הוא משהו שקשה להתמודד איתו (תפיסה של אירוע כקשה, אירוע, תחושה שאי אפשר להתמודד). הדבר האחרון הוא שהאדם תופס שהוא לא יכול להתמודד עכשיו עם מה שקורה.
יש שני סוגים של מצבי משבר: אחד הקשור למעגל החיים, ואחד שאינו קשור למעגל החיים ואינו צפוי. מבחינה אטיולוגית יש כאלה שאומרים אני יכול להתמודד אבל מגיע לרוויה ותשישות שלא יכול יותר ואז הוא במשבר, ומישהו שקרה אירוע והוא בגללו במשבר. במצב של התשישות יותר קשה לנו כמטפלים כי האדם מתמודד ומתמודד עד שבא הקש ששבר את גב הגמל ואז יש פחות מוטיבציה וכוחות לגייס לטיפול.
אנו נוטים לחלק את התגובות וההתערבות במשבר לתחום רגשי, קוגניטיבי והתנהגותי. לומדים לזהות רגשות, התנהגויות ומחשבות של אדם במשבר. מעריכים ומתערבים.
לצורך העניין- זיהינו שאדם במשבר, מה המטרה שלי בהתערבות? יש הבדל בין משבר אקוטי למצב כרוני מתמשך. המטרה היא להחזיר את האדם לאיזון כלשהו שתתאים לאדם ולערכי הנורמה, שהוא יחזור לתפקד רגשית, התנהגותית וקוגניטיבית כפי שאנחנו רואים. לחזור להסתגלות סבירה שמתאימה לאדם ולסביבה בהתאם לאירוע. לא תמיד אפשר לחזור לרמת התפקוד הקודמת. אם מישהו עבר תאונה ונקטעה לו הרגל, לא תמיד אפשרי שהוא יחזור לרמת תפקוד קודמת.
אם מדברים על מצב אקוטי, מה צריך להנחות אותנו בהתערבות? אנחנו מנסים לאזן אותו- מחזיקים אותו, מאפשרים לו לנוח, לדעת שהוא במקום בטוח.
חלק מהתערבות במשבר יכולה לקרות לפני- להקדים רפואה למכה. אפשר להתכונן לפני כן. דוגמה: אישה מוכה- תהיה אלימות קשה, איך נתכונן? אישה בהריון- תהיה לידה, איך נתכונן (מידע, קורס הכנה ללידה, לטיפול בתינוק). זה לא אומר שלכולם תהיה לידה משברית. החלק של התערבות במשבר מלמד אותנו להתכונן אליו. לדוגמה: חיילים- מלמדים אותם להתכונן למשבר כדי שידעו להגיב כמה שיותר מהר וכמה שיותר טוב. יש גם שאלה איך להתכונן. אם מתכוננים רק במובן של "לשתות מים" או שמתכוננים יותר מדי (מדמים תרחיש של שבי והתעללות קשה לדוגמה). דבר נוסף שקורה הוא "סרן שמועתי". הדבר הראשון שעושים הוא סדר, ידע. שואלים שאלות פשוטות. נותנים אופציות, מנסים למקד ולהתמקד. נמצאים ב"כאן ועכשיו". אנחנו רוצים לארגן את האדם לאט לאט כדי לדעת מה יהיה בשעה הבאה, ביום הבא. מדובר בהתערבות במשבר ולא טיפול כי טיפול הוא יותר ברמה הדינמית נפשית ולא ברמה הטוטלית. חלק מההתערבות כוללת אספקטים טיפוליים אבל הטיפול יבוא בשלב מתקדם יותר, אחרי שהמצב האקוטי נרגע.
משבר וההתערבות מוגבלים בזמן. אם בנאדם בחוסר שקט, חוסר איזון קיצוני, לא ישן ולא אוכל, או שהוא חס וחלילה ימות, או שהוא יגיע לאיזון כלשהו. חולי נפש הם דוגמה טובה. יש כאלה שלפני ההתפרצות גם היו במצב כרוני לא טוב, שהידרדר והם הגיעו לאשפוז. יש כאלה שנמצאים במצב אקוטי, ואמנם לא יחזרו להיות במצב התפקודי הקודם, אבל יגיעו לאיזון כלשהו. לפעמים שינוי קטן יכול להיות טוב יותר מקודם, אפילו אם זה עדיין לא נורמטיבי.
שיעור 4- 16/3/2011
המודל של MYER. צריך להעריך
תגובות רגשיות, קוגניטיביות והתנהגותיות. גם כל הטיפול מאוד קצר, והזמן שיש להערכת
התגובות שלו הוא קצר מאוד. אנחנו צריכים ללמוד ולהעריך באופן מדוייק את חומרת
המשבר. מה יקרה אם נעשה הערכה לא טובה ונחשוב שמישהו פחות במשבר? אפשר לפספס ולהגיע
למצבים שהוא יעשה דברים שלא חשבנו שיעשה, או שנעשה הערכת יתר ונרצה לטפל במישהו
כשהוא לא צריך ואז הוא עוד יותר ירגיש שלא מבינים אותו.
הערכה רגשית:
לזהות את הרגש המרכזי של המטופל ואת החומרה שלו. רגשות שאנחנו רואים אצל אדם במשבר: מתח, חרדה, לחץ, כעס, פחד, אדישות, התרגשות, עצבים, חוסר אונים ועוד. מי שבא עם הרגשות האלה בא עם הרבה רגשות אבל אנחנו צריכים מתוך הסיפור שלו לזהות מה הרגש המרכזי. לא תמיד מי שבא מזהה נכון או מודע עד הסוף למה שהוא מרגיש. אנחנו גם צריכים לעזור לו להבין מהו הרגש המרכזי שלו.
הרבה פעמים אם נהיה מודעים למה אותו אדם עושה לנו- העברה והעברה נגדית- מה עובר אליי? דיכאון, חוסר אונים, פחד? כשמקשיבים אנחנו שומעים את התימה המרכזית אותה מביא האדם.
שפת גוף- כל הנושא של שפת גוף מאוד חשוב בטיפול במשבר. איך הוא יושב על הכיסא, רעד, נשימות, טון דיבור, הבעות פנים, זיעה. לפעמים יש פער בין טון דיבור להבעת פנים ("אני בכלל לא פוחד" ורואה שהוא מזיע, דרוך). נשימות, ישיבה, ביטחון, דריכות, מתח בגוף- כל אלה הם דברים עליהם חשוב להתבונן. אם רואים פערים אפשר לקבל דברים אותנטיים יותר.
תלונות סומטיות- תלונות גופניות:כאבי ראש, בטן, גב. לא כולם יודעים להגיד "אני פוחד, כועס". יש גישות שעובדות בטיפול בטראומה ומשבר עם הגוף ממש. כאבי בטן לא מוסברים, צינון, גב תפוס. במקום להגיד מה מרגישים זה מתבטא בכאבים גופניים.
קונטקסט תרבותי- לדוגמה: אצל אתיופים לא נהוג לבטא רגשות, ולכן מבטאים את זה בצורה גופנית. יפנים- רגש מאופק יותר. מי שלא מבטא רגש, זה מדאיג יותר. אנחנו צריכים לברר עד כמה נהוג לבטא רגש בתרבות ואז אנחנו יכולים לדעת עד כמה הרגש חמור או לא.
אחרים משמעותיים- אפשר להיעזר באדם שליווה, שהגיע עם אותו אדם שנמצא במשבר. בהתחלה מזמינים רק את האדם אבל אחר כך מזמינים את מי שבא איתו כי כך ניתן לראות את השינוי בין איך שהיה פעם לאיך שיש היום.
לסיכום, אנחנו צריכים לתת לאנשים את הלגיטימציה לבטא את מגוון הרגשות שלהם- פחד, יאוש וכו'. אם הם לא יגידו איתנו בחדר הם כבר לא יגידו ואם אנחנו עושים טעות ולו הקטנה ביותר אנחנו יכולים לפספס את הרגע. מגע פיזי- יש עניין תרבותי. מגע, חיבוק, לחיצת יד, מרחק ישיבה. אנחנו מנסים לשאול שאלות ממוקדות, פשוטות, ישירות- מה קרה? מה עשית? איפה היית? מדגישים את זה שברגע שמישהו כועס, כששואלים אותו שאלות ברורות וישירות אנחנו גורמים לו להבין שלא מרמים אותו. מי שכועס צריך לאסוף אותו כדי שהוא יירגע. כשמנסים לתת לגיטימציה לרגש, מראים לאנשים שהם לא היחידים, מראים להם שהרגש שלהם הוא נורמלי. "אתם מאוד מבולבלים עכשיו", לא יודעים מה קורה, בימים הקרובים אולי לא תוכלו לישון בלילה, זה קורה להרבה מאוד אנשים, אבל אנחנו מצפים שזה ילך וירד עם הזמן.
הערכה קוגניטיבית
איך האדם תופס את האירוע. לעבוד עם אדם שבטוח שזו אשמתו שלבן קרה משהו, או שזו אשמת הבן. הכחשה, השלכה, מינימיזציה של האירוע- זה בכלל לא קרה, הוא לא התכוון (אצל נשים מוכות לדוגמה). מנסים להקטין את האירוע. אדישות, התעלמות. כמה אני יכול להתמודד עם האירוע הזה. תפיסה לא הגיונית של האחר, מה הוא צריך לעשות. תפיסה לגבי העתיד- איך העתיד יהיה מעכשיו. יכולה להיות התייחסות לגבי מה האירוע עשה להם בעבר- מה הוא איבד (ראייה, הליכה, ילד), מה זה עושה בהווה (אני לא יכול לנהל את החיים שלי עכשיו), ומה זה יעשה בעתיד (השידוך של הילדה...).
יכול להיות שהמטפל תופס את האירוע לא כמו המטופל. מאוד יפתיע לראות תפיסות של אנשים. אנחנו חושבים שראינו ושמענו הכל אבל תמיד יש סיפורים חדשים. לדוגמה: היריון לא רצוי, לכל אחת יש משהו לא רצוי בזה, אבל זה שונה מאחת לאחת (החבר עזב אותה וחשבה שהוא יישאר, מה יהיה על השידוך שלה, הפלה תהרוס לה את הרחם וכו'). ארגון התפיסה של האדם- מה קשה לך באירוע? מה הכי מציק?
שיעור 5- 23/3/2011
המשך קוגניציה
אם מישהו בא עם תפיסה קוגניטיבית של הכחשת האירוע, זה שונה ממישהו שלוקח אחריות על האירוע (לדוגמה עבריינים שיצאו אשמים במשפט).
אנחנו צריכים לבדוק עד כמה מבנה הסיפור שלו הוא מאורגן. עד כמה לסיפור של האדם יש רצף של זמנים, משפטים, דיבור, או עד כמה הוא מקוטע, לא ברור, זז בזמנים, ואז יהיה קשה להבין. ככל שהדיבור יותר קוהרנטי ומאורגן אנחנו יכולים להגיד שהמצב פחות חמור. אם מישהו בא וקופץ מדבר לדבר ואנחנו לא יכולים להבין על מה הוא מדבר, זה מראה על חומרת המצב. לפעמים יש סיפורים שאינם תואמים לסיטואציה או סיפורים שתואמים לסיטואציה ולא מאורגנים כל כך.
פגיעה קוגניטיבית- מי שעושה זאת הוא פסיכיאטר או רופא 100-7-7-7.... אם נפגעה למישהו הקוגניציה הוא לא יכול לענות על השאלות האלה, ואפילו אולי על פרטים בסיסיים על עצמו כמו מיהו, איפה הוא גר, כמה ילדים יש לו, איזה יום היום, איזה חודש וכו'. שאלות קצרות וממוקדות יכולות להיות התערבות טובה שתיזכר לאורך זמן.
הכחשה- אדם חולה שמכחיש, לא ישמור על עצמו ואז יכול להיפגע. כל עוד ההעחשה לא מזיקה, היא לפעמים יכולה לעזור לאדם להתמודד, אבל אם היא מזיקה וגורמת לאדם לא ללכת לטיפול רפואי ולהזיק לעצמו.
הקוגניציה חשובה מאוד להתערבות.
הערכה התנהגותית
אנחנו צריכים לבדוק בהערכה התנהגותית מה האדם עשה כדי להתמודד עם המשבר. כשאדם במשבר הוא אומר שהוא לא מצליח להתמודד, אבל אנחנו צריכים לבדוק מה הוא כן עשה. יש כאלה שלא יעשו כלום- ידחיקו ויכחישו ויחשבו שזה יעביר את המצב. אנחנו מתעדים את מה שעשה (קצב- הציע כסף למתלוננות, חברים שלו הציעו להן וכו').
דבר נוסף שצריך לבדוק- האם ההתנהגויות חיוביות או הרסניות.
דבר שלישי- האם ההתנהגויות עוזרות לפתור את המשבר או שהן מקדמות אותו לכיוון השני. דוגמה של קצב: פעילות לא חוקית כשהוא הציע להן כסף, אבל הוא חשב שזה יעזור לו לפתור את המשבר, ובדיעבד זה רק פעל כנגדו. דוגמה נוספת: רעידת אדמה וצונאמי- אנשים ברחו אבל חלק מהם בכל זאת מתו. אנשים מנסים לשרוד, אבל כחלק מתהליך ההישרדות הוא לא חוקי כמו לבזוז חנות. הם פתרו כביכול את המשבר במשהו שאינו חוקי, אבל אם הם היו מחכים לחוקי הם לא היו מצליחים לשרוד. האינפורמציה על מה שהאדם עשה מלמדת אותנו על איך האדם מנסה להתמודד, אם הוא קופץ מדבר לדבר, איך הוא תופס את העניין. יש כאלה שמחפשים "תרופת קסם", ואיתם אי אפשר לעבוד וצריך להבין את זה. אפשר לשקף לאדם, לארגן אותו מה עבד ומה לא, דרכי התמודדות נוספות.
צריך גם לחשוב מה עומד מאחורי הפעילויות בהן הוא נקט.
בתוך הערכה התנהגותית נכנס גם נושא של סגנונות התמודדות. לזרוס ופולקמן שדיברו על הערכה ראשונית ומשנית, מבחינים בין סגנונות התמודדות שממוקדים בבעיה או ברגש.
התפיסה יותר מורכבת כי אנחנו יודעים שסגנון התמודדות זה משהו סובייקטיבי של האדם. אם אנחנו עושים הערכה אנחנו יודעים שכשאנחנו מקשיבים לאדם אנחנו צריכים לראות את סגנון ההתמודדות שלו, ולראות את הסגנון הדומיננטי.
ישנו מודל שמדבר על סגנונות התמודדות שונים.
המודל נקרא basic PH שנקרא בעברית "גשר מאחד" של מולי להד ועמיתיו. הם אומרים שלכל אדם יש סגנון התמודדות דומיננטי עיקרי שמייצג את המאמצים שלו להתמודד עם כל דבר בחייו. יש סגנונות דומיננטיים יותר ופחות כתוצאה מגדילה, אישיות וסביבה. הסגנונות האלה ילוו אותנו בזמן רגיל וגם בזמן משבר. אנחנו צריכים לזהות את סגנון ההתמודדות, וכשאנחנו מעריכים מישהו במשבר אנחנו צריכים גם לזהות את סגנון ההתמודדות וגם להתערב ולהתייחס בהתאמה לסגנון ההתמודדות שלו. במיוחד בזמן משבר אנחנו צריכים לדעת לדבר עם האדם בשפה שלו.
| סגנון | זמן רגיל | זמן משבר |
| Cognition
חשיבה |
אדם שפותר בעיות בצורה קוגניטיבית, ממוקד ברציו של הדברים (רשימות, יתרונות וחסרונות וכו'). בודק אופציות, ממפה, אוסף מידע. | אדם תכנן תוכניות שהתנפצו. הדיבור על המשבר הוא במובן הקוגניטיבי. האדם מתכנן תוכניות שהתנפצו. מחפשים מידע באינטרנט, שואלים "מה עדיף לי, ככה או ככה?". הדומננטי זה החשיבה. |
| Affect
רגש |
הבעת רגשות מוחצנת. אנשים שגם בחיי היום יום שלהם צוחקים הרבה, בוכים הרבה, כועסים, שמחים, "פועלים מהבטן". | מבטא את הרגשות כשהוא מספר על המשבר (יבכה, יצעק, ירעד), מדבר גם במילים של רגש. |
| Social
חברתי |
חשוב לו מה אחרים יגידו, מה חושבים עליו. מה יקרה אם יראו אותי ככה. מתייעץ הרבה, מוקף בהרבה אנשים. | עיסוק במי בא, מי לא בא, פנייה לעזרה, היררכיה, "אני מכיר את X שסידר לי את זה". איך אנשים תמכו ועזרו. אחרים יהיו נוכחים בסיפור לחיוב ולשלילה, אליי באו לבקר ואליו לא, תמיד היו ליד המיטה שלי וכו'. |
| Imagination
דמיון |
תת קטגוריה של רגש. כל אותם דברים שאדם עושה כדי להתמודד עם אירוע ע"י דברים שעושה כדי להסיח את דעתו מהאירוע כולל דמיון ויצירה. רואה את העולם בצבעים, צורות. | הרבה דרמה בסיפור, שימוש במילים וביטויים יחודיים. לפעמים אנחנו רואים שהאדם בא עם שפה וסיפור משלו. אנחנו צריכים להתחבר למטאפורות שלו ולהבין מה עומד מאחוריהן. אם נבוא עם סגנון קוגניטיבי מדי, זה לא יעזור. אלו הם אנשים שאפשר לעבוד איתם בציור, צבע, אומנות, זה יעזור. גם הומור קשור לעניין, הומור שחור, ציניות, סיפורי מעשיות על כל מיני. |
| Physical
פיזי |
אנשים שמתייחסים לגוף, לכאבים, פעילות גופנית להרפייה, הורדת לחצים. | כואב משהו בגוף, מדברים על הגוף, יוצאים לרוץ, עושים מדיטציה. מי שכשקורה משהו ייתפס לו הגב, יכאב לו הראש, יהיה עייף, תכאב לו הבטן, יהיו לו שלשולים או גם שיתמודד דרך הגוף: ריצה, מדיטציה וכדומה. |
| Beliefs
אמונות |
ערכים, תפיסות עולם חברתיות, מוסריות, דתיות, שעוזרות להם לראות את העולם בד"כ. חשוב לכולם להיות צודקים, לתרום, שיהיה בסדר. | אותם אנשים שבסיפור שלהם נשמע איזו תפיסת עולם נשברה, איזה עוול מוסרי נעשה, מה באמונה עוזר להם לתקן (תפילה, תהילים, קמיעות וכו'). |
מאמר על "גשר מאחד" של מולי להד.
30/03/11 שיעור 6
חיים עומר ונחי אלון(1994)- מודל שמדבר על עיקרון של רציפות.
לכל אדם יש איזה שהוא רצץ בחיים, בשגרה שלו, ברמה החברתית, התפקודית, של הזהות האישית, המקצועית, המשפחתית, האמונית וכו'.. ומה שקורה במשבר זה ערעור מסויים, קטיעה של הרצף הזה. כל משבר שונה במובן הזה וגם במובן של איך וכמה האדם יחזור לרצף הזה.
כשאנחנו מטפלים במשבר, נרצה לחשוב איך ההתערבויות שלנו מאפשרות לאדם להחזיר, לשמר, או לא לפגוע ברצפים שלו.
לדוג'- ההתנתקות. ארוע משברי. הרבה מאוד רצפים התנתקו. קודם כל פיזית. וכן הרצף התפקודי, התעסוקתי, הרצף של האמונות- הכחישו את הארוע, את ההתנתקות, בטחו בממשלה, ברבנים, בה' וכו'. כשאנחנו יודעים שארוע מגיע, ניתן להתכונן אליו בד"כ. ננסה לחזור לאט לאט עם המטופל לאותם רצפים.
אנחנו לא תמיד יכולים להבטיח ולדעת בוודאות שהרצפים יחזרו ולעיתים יש רצפים שאין להחזיר, כמו- אדם שאיבד את רגליו, אך ניתן לשמור או להחזיר את רצף האבהות.
מי שנמצא במשבר הרבה פעמים רואה רק פיתרון אחד, תחושה של אין מוצא. לכן ההתערבויות שלנו צריכים להיות רחבות יותר, לפתוח לו את האפשרויות בכמה רמות, גם ברמה הקונקרטית, של מידע רחב יותר, ברמה של תפיסת הארוע, לנסות לעשות רפרימינג- מיסגור מחדש של הארוע, של ההתמודדות שלו, לנסות למצוא באיך שהוא תפס את הארוע רפריימינג חיובי, של כח.
דיסוציאציה- הרבה אנשים לאחר משבר או ארוע חווים דיסוציאציה, מרגישים שלא היו שם, לא הרגישו את הגוף, מעין ניתוק כזה. אבל ניתן לראות את ההתנתקות הזו כדרך להבריח את הנשמה שלך, הגוף היה שם אבל השאר לא. זה היה חזק ממך, לשחרר אותם מהאשמה. להראות להם צד אחר, של כח, של השרדות, שלא קילקל.
שיעור 7- ב' ניסן 06/04/11
טראומה
אנחנו צריכים לשאול מה ההבדל בין משבר לטראומה. בכלל, מדוע יש להבדיל בין משבר לטראומה?
מהי טראומה?
לפי DSM-3 אירוע טראומטי מוגדר כאירוע חריג מחוץ לטווח ההתנסויות האנושיות השגרתיות אשר מטבעו מעורר מצוקה חריפה כמעט אצל כל אדם שנחשף לו.
לפי DSM-4 אירוע טראומטי הוא אירוע שמערב או כולל מוות או פציעה ממשיים או תחושת איום של מוות או פציעה או כל איום אחר לשלמות האדם, והתגובה של האדם לאירוע מערבת פחד, חוסר אונים או אימה.
מה ההבדל בין שתי ההגדרות? ההגדרה הראשונה מדברת על הגישה המצבית- לפי האירוע. לא כולם נחשפים לאירועים טראומטיים כי אין כל כך הרבה. ההגדרה השנייה מדברת לפי גישת האינטגרציה. האירוע צריך להיות עם מאפיינים מסויימים אבל זה לפי איך שהאדם תופס אותם. לפעמים המאפיינים לא אובייקטיביים אבל האדם תופס את המאפיינים כמסכנים את חייו או שלמות גופו או נפשו.
בכל טראומה יש מימד של משבר אבל לא בכל משבר יש טראומה- לא בכל משבר מרגישים איום על החיים.
יש אבחנות נפשיות לטראומה שמתארות תגובות של אנשים אחרי אירועים טראומטיים והן על ציר הזמן:
אנשים עברו ועוברים אירועים טראומטיים, וצריך לזכור שלא כל מי שעובר אירוע טראומטי מקבל את התסמונות הללו (יש אולי סימפטומים). ההתקבעות של הסימפטומים היא שיוצרת את האבחנה. גם הסימפטומים משתנים.
על ציר הזמן אנחנו מבחינים בין תגובות מיידיות המתרחשות מיד אחרי האירוע (בדקות/שעות/ימים ראשונים) לבין תגובות שמתרחשות זמן רב אחרי האירוע (חייל שכבר חזר משדה הקרב הביתה ואחרי כמה חודשים התעוררה התסמונת). אין ספק שהשבוע-שבועיים הראשונים נחשבים כזמן ראשוני. היום מסתכלים על תגובות מיידיות בחודש הראשון ומה שקורה אחר כך זה כבר תגובות מאוחרות יותר.
דוגמה: עשו מחקר על לוחמים ממלחמת יום כיפור וקראו את התיקים שלהם (ידעו שיש להם פגיעה נפשית) וראו שיש מאפיינים דומים אצל כולם:
עד הDSM-4 אמרו שרוב האנשים מגיבים בתגובות מיידיות אחרי אירוע טראומטי. זה נורמטיבי, ולכן אנחנו לא רוצים לאבחן. בDSM-4 אמרו שנכון שרוב האנשים מגיבים במצוקה, אבל אצל רובם היא נעלמת. יש סוג של אנשים שמאבחנים אותם בהפרעת לחץ אקוטית לפי התגובות שלהם בחודש הראשון. פוגשים מישהו שבוע אחרי אירוע טרור, ואם יהיו לו הסימפטומים הבאים זה ייחשב הפרעה. מדובר ב10%-25% מנפגעי טראומות. יש ארבע קבוצות של סימפטומים:
27/04/11 שיעור 8
טראומה
אחרי ארוע טראומתי יש מגוון תגובות רבות. יש מחקר שמדבר על שישה קלסטרים- תגובות שונות לטראומה.
4 קבוצות עיקריות של מצוקה נפשית מיידית:
אנחנו מפרידים בין מצוקה אקוטית לבין הפרעת לחץ אקוטית שדורשת קריטריונים מסויימים. השאלה עד כמה ההתנהגויות האלו מפריעות לך בתפקוד היומיומי. וכן נכנסת פה שאלת הזמן. נשאל את האדם עד כמה כל אחד מההפרעות האלו משפיע עליו בתפקוד היומיומי. נשים לב האם ההמנעות היא מכל דבר, למשל- מכל הכלבים או רק מהכלבים המסויימים שדומים לכלב שננשכה ממנו. המסר הוא קודם כל לעודד אנשים לדבר על המצוקה ולומר שאצל רוב האנשים המצוקה יורדת בהדרגה ואם לא, נעודד אותו להגיע לשיחה, קבוצה וכו'..
לפי הד.ס.מ ניתן לאבחן את האדם כבעל הפרעת לחץ אקוטית כבר בחודש הראשון לאחר הארוע. לאחר החודש הזה נאבחן אותו כבעל תסמונת פוסט טראומטית. נבחין בין מצוקה פוסט טראומטית לתסמונת פוסט טראומטית. נבחן את הדברים לפי הקלסטרים שבחנו מקודם(חודרנות, המנעות ועוררות, פחות דיסוציאציה). עם חלוף הזמן נראה המנעות שהולכת ומתרחבת, היא נעשית מוכללת על יותר דברים, מקומות, אנשים וכו'.., החודרנות לעומת זאת מצמצמת. נראה אנשים שיוצאים פחות מהבית, עובדים פחות, מתראים פחות עם אנשים וזה מתרחב לעצבים, כעסים, בעיות חבריות ומשפחתיות. ניתן לטפל בזה אך ככל שעובר הזמן וההפרעה מתרחבת זה נעשה יותר קשה.
מומלץ לקרוא את ג'ודי פרמן.
אם הפוסט טראומה נמשכת לפחות 3 חודשים, היא נקראת פוסט טראומה כרונית. אלו משלמים גם מחיר פיזיולוגי. עייפות, חוסר שינה, שיעור גבוה של התקף לב, עישון, שתייה, רפואת שיניים וכו'.. זה נובע גם מההזנחה וגם מהדריכות הגופנית המתמשכת.
תסמונת פוסט טראומטית הולכת הרבה עם
דיכאון. וכן עם התקפי זעם וכעס, אלימות במשפחה וכו'..
שיעור 9- 11/5/2011
יש 3 קבוצות של מתמודדים עם טראומה ומשבר:
ישנו מושג שנקרא "צמיחה פוסט טראומטית" (Post Traumatic Growth= PTG) זהו מושג שטבעו טדצ'י וקלהון. הם מדברים על כך שאנשים בעקבות טראומה השיגו צמיחה במספר תחומים:
התמיכה תוביל לצמיחה- מי שמאפשר לדבר, לשתף, מי שתומך- עוזר לצמיחה וגדילה.
יש גישה שמדברת על כך שאין קשר בין צמיחה למצוקה- כל אחד יתנהג בצורות שונות במקביל או שלא במקביל. צמיחה ומשבר הם תופעות שונות אחרי אירוע טראומטי.
גישה נוספת שאומרת שיש קשר שלילי בין צמיחה למצוקה כי מי שבמצוקה כ"כ גדולה- איך הוא יכול לצמוח? רק אם הוא יגמור את המצוקה הוא יוכל לצמוח.
גישה שלישית שאמרה שלצד המצוקה, עם כל הקושי שבדבר, יש כוחות שהתגלו, אופציות שלא היו, אדם שלמד על עצמו- לצד המצוקה תהיה צמיחה שמתאפשרת רק בעקבות המצוקה.
מה הביקורת על הצמיחה? אנשים אומרים שזה לא באמת קורה. לא כל שינוי קטן שאדם אומר שטוב לו בחיים אחרי הטראומה זו צמיחה. חלק מהדברים הם הישרדותי ים בשירות האגו אבל חלק הם צמיחה של האדם שלא הייתה מתרחשת ללא האירוע.
18.5.11 שיעור 10
התערבות קבוצתית נפוצה הנעשית לאחר אירועים טראומתיים.
התערובת זו החלה במלחמת העולם הראשונה, אחר הקרבות מפקדי הלוחמים נהגו להיפגש עם החיילים ולשמוע את סיפור האירוע ולתחקר את הקרב. גם במלחמת העולם השניה הדיבוב המשיך לשתי מטרות: * מטרה צבאית, להפיק לקחים * וארגון היחידה עם המפקדים, לספר בצוות ניתן להשלים את עובדות הקרב באופן מלא. היה גם פן רגשי.
בשנות ה 80 ניסו להחיל את הרעיון הבסיס של הצבא בכלליות. המודל- התערבות קבוצתית של כ 3 שעות הנערכת בין יומיים לעשרה ימים אחר האירוע לאותו צוות שהשתתף באירוע, והמטרה היא *הקלה במצוקה הראשונית. *מניעת התקבעות של מצוקה פוסט טראומתית.
הביטוח הלאומי החיל את השירות הזה- המודל להתערבות קבוצתית- לאנשים שעברו פיגועים.(מאמר של מולי להד? או רחל הרצמן מהסילבוס)
התהליך- אנשי הביטוח הלאומי קיבלו רשימות גדולות מגורמים שונים, התקשרו לאנשים והציעו את הפעילות בסניפי הביטוח לאומי. כבר בהתחלה היו אנשים שאמרו שהם לא מעוניינים. אנשים אחרים בעלי מצוקה גבוהה בשיחת הטלפון הוזמנו לטיפול פרטני. ויתר האנשים שהביעו מצוקה לא אקוטית ושיתפו פעולה הוזמנו לקבוצה. ושוב אנשים שהגיעו במצוקה גבוהה לא נכנסו לקבוצה אלא קיבלו טיפול פרטני. היו אנשים שיצאו במהלך הקבוצה מתוך הקושי להם חיכו אנשים בחוץ והפנו לטיפול פרטני. לאחר הקבוצה, אם נותרו אנשים במצוקה גם הם הופנו לפרטני. בדרך זו עשו הרבה קבוצות כאלו.
המאמר של הרצמן מתאר התערבות מרכזית שנעשתה לאחר תקופת הפיגועים, התערבות דומיננטית שנעשתה בסניפים רבים עם הרבה אנשים ולכן הוא חשוב.
האם התערבות הדיבוב עוזרת? האם מונעת את התפתחות המצוקה הפוסט טראומתית? האם עזרה לנפגעי הפיגועים? ביטוח לאומי לא ערך מחקר שבדק האם ההתערבות הזו עזרה לנפגעים.
הדיבוב לא ייחודי רק בארץ אלא בכלל בעולם, עם מגוון אוכלוסיות ואירועים. והחלה ביקורת גדולה על התערבות זו. נערכו מחקרים שבדקו האם זה אכן עוזר? המחקר גילה שאנשים שהשתתפו בקבוצה מאוד מרוצים וחשים מיד אחרי שזה אכן עזר להם. במחקרים המשווים קבוצות ביקרות וכו מגלים שמצבו של אדם שהשתתף בקבוצה זהה למצבו של אדם שעבר את הטראומה ולא השתתף בקבוצה- הקיצור לא נמצאו הבדלים.
שני מחקרים בודדים העלו כי ההתערבות אפילו הזיקה למשתתפים. המחקר( MAYAN ) על פגועי תאונת דרכים שהציעו להם התערבות של שעה נבדקו מצוקה קשיים בנהיגה ותפקוד תוך כדי לקיחה בחשבון את חומרת הפציעה. לאחר שלוש שנים, נבדקו אותם אנשים. והגיעו ל 50 % ממשתתפי הקבוצה. ונמצא בבדיקה ראשונית שרמת המצוקה בין אנשים שהשתתפו בהתערבות ואלו שלא לא הייתה שונה. לאחר מכך, חולקו המשתתפים לשתי קבוצות לפי רמת המצוקה הראשונית ונמצא שמי שהיה לו מצוקה נמוכה בהתחלה לא היו הבדלים לאחר 3 שנים בין קבוצת הביקורת לקבוצה שהשתתפה בטיפול. אנשים שהיו עם מצוקה גבוהה והשתתפו בהתערבות הקבוצתית, מצבם לאחר 3 שנים היה גרוע יותר מאנשים בעלי מצוקה דומה שלא השתתפו בקבוצה- וכך המחקר טען שהדיבוב מזיק לאנשים בעלי מצוקה גבוהה. מחקר זה מצוטט כהוכחה שהדיבוב מזיק. והביקורת על כך- זה לא דיבוב, יש כאן אנשים שלא עברו את אותו אירוע, לא באותו זמן, לא הכירו אחד את השני, וההתערבות הייתה של שעה ולא של שלוש כמו המודל. והמסקנה- אולי יש משהו בהתערבות הזו שמפריע לתהליך הטבעי הקוגנטיבי, זה שמכריחים לדבר על האירוע מתערבים בתהליך הטבעי ואולי בכך, נפגע תהליך העיבוד הטבעי של הטראומה.
התערובת שנעשתה במלחמת לבנון הראשונה – שהייתה במודל הנכון של דיבוב אכן נמצאה כעוזרת
לכן, כאשר עודים התערבות כזו יש לבדוק את מי אנו מזמינים להשתתף, באיזה נסיבות, ומתי. אם עושים זאת ע"פ המודל בצורה טובה ומידית זה כן עוזר.
התשובה האם הדיבוב עוזר היא מורכבת- אין הרבה מחקר אם עושים לחיילים ובדרך הנכונה זה נמצא כעוזר, והמחקר שטען שזה מזיק יש לקחת אותו בערבון מוגבל...
עלינו לזהות גורמי סיכון- להציע את
ההתערבות לאנשים שלפי הספרות עלולים לפתח פוסט טראומה לא להציע לכולם ולא להציע
תמיד אלא יש לדעת למי להציע. אנשים בעלי אירועים טראומתיים קודמים מעלים את
הסיכוי למצוקה, בדיקת רמת המצוקה הנוכחית, מי שיש לו מצוקה גבוהה בקבוצת סיכון גם
להמשך. למי שאין תמיכה סביבת גם הוא בתוך קבוצת
הסיכון.
שיעור 11- 25/5/2011
התערבות מיידית וmid term- בחודשים הראשונים אחרי האירוע.
מאמר בו ריכזו 5 אלמנטים שמנחים התערבויות בשלב המיידי ובשלב שאחרי טראומה. אלו הם עקרונות שיש להם תמיכה אמפירית. העקרונות הללו מטרתם להפחית את הטראומה הראשונית, ולמנוע התפרצות בעתיד. מי שריכז את המודל הזה הוא סטיבן הובפול. העקרונות כדלקמן:
שיעור אחרון
התאוריה של הובפול- (הקשה על התאוריה של לזרוס- על ההערכה הקוגנטיבית)
הפרט שואף לרכוש משאבים לשמר אותם ולהגן עליהם.
משאבי אובייקט- תחבורה ובית
משאבי מצב- נישואים, ותק
משאבים אישיותיים- הערכה עצמית, שליטה
משאבי אנרגיה- כסף, ביטוח ואשראי.
דחק בכלל ומצוקה פוסט טראומטית יתרחשו כתגובה למצב בו קיים-
עשיר מול עני שאיבד הכל- מי יקח את זה יותר קשה?
הובפול חקר ומצא- אנשים בעלי משאבים רבים רגישים פחות לאובדן משאבים ואילו אנשים בעלי משאבים מעטים רגישים יותר לאובדן משאבים.
אדם שיש לו משפחה, עבודה, מעמד חברתי שנפצע
בפיגוע יאבד פחות מאדם שהוא מובטל, בודד ועם מעמד חברתי נמוך.
תיאוריית שימור המשאבים- אובדן ראשוני של משאבים מוביל לאובדן עתידי בכלל היווצרות של "מעגל קסמים" שבו הפרט מאבד משאבים, ואירועי לחץ חדשים פוגעים בו כשהוא חסר מלאי של משאבים שיוכל למנוע ממנו אובדן נוסף של משאבים.
הוא מצא 62 משאבים שהם יחסית אובייקטים אצל
אנשים שונים.
השאלה היא איזה משמעות האדם נותן למה שהוא
איבד.
תיאוריית הערכים- יש 10 ערכים שהם אוניברסאליים וההבדל בין תרבותיות לא יהיה בערכים אלא בדירוג שלהם. למשל- כח, הישגיות, נדיבות וכו'
חילקו את הערכים ל4 קבוצות-
שימור, פתיחות לשינוי, מיקוד באחר, השקעה
בעצמי.
המחקר- היא עשתה קישור בין המשאבים לערכים וטענה- אדם ייחס יותר משמעות למשהו שהוא איבד אם הוא משקף ערך שמדורג גבוה אצלו.
משתנים- טרום חשיפה- רמת תפקוד, רמת שליטה בעברית.
חשיפה- מי איבדו, כמה אחוזי נכות, ראיית מראות קשים
לאחר החשיפה- שאלון ערכים
?
השערות המחקר-
אייזנשטט- לא רק שלמהגרים בארץ חדשה יש
פחות, מלכתחילה היה להם פחות ולכן הם היגרו.
המשך השערות- קשר שלילי- משאבי פרט, תמיכה חברתית, ערכים
קשר חיובי- מידת החשיפה,
ו?
ממצאים-
44% עמדו בקריטריונים של PTSD
משאבים- לעולים היו פחות משאבים כלכליים ותעסוקתיים לפני הפיגוע
ערכים- ישראלים העריכו יותר את ערכי ה"שימור" והערכים ש"מעבר לעצמי"
לא נמצאו הבדלים ב-
תמיכה חברתית, אובדן משאבים, מצוקה פוסט
טראומתית.
הסברים:
מה נמצא מנבא PTSD?
כשרוצים למחוק מה מנבא לוקחים את המודל ועושים מבחני רגרסיה. מבחני הרגרסיה הראו שמודל המחקר שבנינו על 3 קבוצות על הציר מראים על אחוז הסבר גבוה.
25% מהשונות מוסבר ע"י משתנים דמוגרפיים כמו השכלה (גבוהה ß התמודדות טובה יותר).
בקרב ישראלים אבדן המשאבים משמעותי יותר מבחינת מנבא PTSD. (אבדן יותר משאבים ß PTSD עולה). הקורלציות השונות היו שונות לכל קבוצה. בקרב הותיקים הקשר היה חזק יותר.
ניסינו לחשוב למה מה ששיערנו לא נכון. לפי המשאבים של העולים אנחנו חושבים שתהיה להם יותר מצוקה אבל לא הייתה יותר מצוקה ולכן אנחנו חושבים שאולי יש להם משאבים אחרים וכוחות.
יש שאלה האם נכון לבדוק קשר בין
PTSD
וערכים? אולי הPTSD משפיע על הערכים. שורץ בודק כל חצי שנה ערכים, והאיחוד האירופאי
משתמש בשאלון של שורץ כל חצי שנה. שבוע לפני רצח רבין הוא עשה שאלון ערכים, שבוע
אחרי, וחצי שנה אחרי. אחרי שבוע הערכים השתנו ולטווח ארוך זה התפוגג. גם
בעקבות פיגועי 11 בספטמבר השתנו הערכים באירופה אך לטווח ארוך זה עבר.
מסקנות:
מגבלות המחקר:
השלכות: