חזרה לחומרי התערבות במשבר
חזרה לאתר הראשי

---

Roberts, A., & Ottens, A. (2005). The seven stage crisis intervention model: A road map to goal attainment, problem solving, and crisis resolution. Brief Treatment and Crisis Intervention, 5, 329-339

---

The Seven-Stage Crisis Intervention Model: A Road Map to Goal Attainment, Problem Solving, and Crisis Resolution -Roberts&Ottens

אנו חיים באזור בו שכיחים אירועים היוצרים משבר (Crisis-inducing events ) ואפיזודות משבר חמורות. בכל שנה, מיליוני אנשים מתעמתים עם אירועים הגורמים למשבר אשר אין הם יכולים לפתור בעצמם, ולעיתים קרובות הם פונים לקבלת עזרה במרפאות קהילתיות לבריאות הנפש, מרפאות חוץ ומרכזים פסיכיאטרים, חדרי מיון, מרכזי יעוץ במכללות, סוכנויות לייעוץ משפחתי, ותוכניות לאלימות במשפחה.

דמיין את התסריטים הבאים:

* אתה עו “ס קהילתי או פסיכולוג, העובד עם משטרת יוסטון ומספק שירותי התערבויות במשבר למשטרה, צוותי חירום וניצולים מהוריקן “קטרינה “ אשר רק עתה הגיעו למחסה מפני אסונות ביוסטון. השעה חצות, ואחת הניצולות (אשר נאנסה באכזריות שבוע לפני ההוריקן) מתעוררת בצרחות ומשליכה דברים על הבחור הצעיר ששוכב על המיטה המתקפלת שלצידה. אתה בדיוק הלכת לעבר הדלת, במטרה לנסוע הביתה ולתפוס כמה שעות שינה, אך במקום זאת קוראים לך ברמקול כדי לנטרל את אפיזודת המשבר החמורה ולספק שירותי התערבות במשבר.

* אתה יועץ-משבר (crisis consultant) ל-500 תאגידים גדולים ועשירים, וירי הקשור לאלימות במשפחה התרחש בשבוע שעבר במטה התאגידים. היועץ לעובדים, מנהל ההכשרה, מנהל התכנון האסטרטגי, וראש אירועי-חירום רוצים שאתה תספק התערבות במשבר לכל היועצים ולכל קציני הביטחון בתאגיד.

* אתה הפסיכיאטר החדש ביחידת אשפוז פסיכיאטרית עם 50 פציינטים שאובחנו כבעלי הפרעות-נלוות ; במשך הסופ “ש אחד הפציינטים תקף את המתמחה בפסיכיאטריה שאתה אחראי עליו. המתמחה רוצה לעבור ליחידה אחרת בבית החולים משום שבלילה האחרון היו לו סיוטים וזיעה קרה. מה אתה עושה עכשיו? איזה סוגי-הכשרה צריכים להיות מסופקים לכל המתמחים בפסיכיאטריה והמטפלים בבריאות הנפש במטרה למנוע מקונפליקטים בין המטופלים והצוות להגיע לנקודת משבר?

* אתה פסיכולוג מייעץ באוניברסיטה ששובץ לראות ליווי מטופלים במיון-חרום. תלמידה שנה ראשונה, בת 18, מגיעה אחר צהריים אחד ואומרת לך שהיא בדיוק שבה מהמעונות שלה ומצאה את החבר שלה במיטה עם שותפתה, “חברתה הטובה “. עתה היא מספרת לך שהיא שוקלת ברצינות לקחת מנת יתר של משככי-כאבים כדי “ללמד אותם לקח “. כיצד התערבות במשבר יכולה לעזור לה למצוא כישורי התמודדות מסתגלים וגישה לפתרון בעיות יעילה יותר למצבה הקשה?

מאמר זה מתאר ודן במודל מושגי מובנה ושיטתי להתערבות במשבר אשר שימושי לאנשים הפונים או מגיעים למרפאות-חוץ ומרכזים פסיכיאטרים, מרכזי יעוץ, או תוכנית להתערבות במשבר.

מודל הוא אב-טיפוס של תהליך של מציאות חיים קלינית אשר הקלינאי רוצה ליישם. מודל שיטתי להתערבות במשבר מקביל לביסוס מפת דרכים כמודל לדרכים הממשיים, לכבישים ולכיוונים אותם אדם יעבור בטיול. כך, הקלינאי יכול לדמיין את ההשפעות של כל אחד מהקווים המנחים והטכניקות בעיבוד המודל ורצף של מאורעות, ויכול לעשות התאמות לפני שהתוכנית מוכנה לפעולה לגמרי. המודל הוא סדרה של קווים מנחים שמקלים על זכירת שיטות וטכניקות אלטרנטיביות, המסייעות לתהליך הייעוץ.

באמצעות למידה אודות מרכיבי או שלבי המודל, הקלינאי יוכל להבין טוב יותר כיצד כל אחד מהרכיבים מתקשר לשני, וזה יכול גם להקל בהשגת מטרות, פתרון בעיות ופתרון המשבר.

המאמר הזה מתמקד ביישומים הקליניים של מודל “7 השלבים “ בהתערבות במשבר של רוברטס (R-SS CIM - Roberts' seven-stage crisis intervention model ) עבור אותם לקוחות אשר מגיעים במצב משבר כתוצאה מקונפליקט בין-אישי (פרידה, גירושין), אירוע שיצר משבר (תקיפה מינית, Dating violence ), או בעיות נפשיות קיימות שהיו קיימות קודם לכן ועתה בוערות. מצב משבר יכול להיות מואץ ע “י אסונות טבע (הוריקן קטרינה), עם זאת, יש הבדל פונקציונאלי בין התערבות במשבר וניהול אסונות. אסונות שפוגעים בקהילה גדולה, כמו הוריקן רציני, מצריכים תחילה את ניהול האסון ורק לאחר מכן את שירותי ההצלה. 2 השלבים הראשונים מתייחסים לאירוע עצמו, ולא לצרכים ולתגובות הפסיכולוגיות של אלו שעברו אותו. עבור חלק, האירוע ישתלט על יכולת ההתמודדות, ועבור אנשים אלו, מודל ה- R-SSCIM הוא יקר ערך. בשלב מאוחר יותר במאמר ידונו על ההבדלים בין ניהול אסון והתערבות במשבר.

מטפלים במשבר חייבים להגיב במהירות לאתגר שמציבים להם המטופלים במצב משבר. החלטות קריטיות צריכות להיעשות בשם המטופל. המטפלים צריכים להיות מודעים לכך שחלק מהמטופלים במשבר עושים מאמץ הרואי אחד ואחרון לחפש אחר עזרה ולכן ייתכן ויהיו בעלי מוטיבציה גבוהה לנסות משהו אחר.

זמן משבר נראה כהזדמנות למקסם את יכולת הקלינאי להתערב ביעילות בתנאי שהוא מרוכז ב “כאן ועכשיו “, מוכן להעריך במהירות את בעיות ומשאבי המטופל, מציע יעדים ושיטות התמודדות אלטרנטיביות, מפתח ברית טיפולית ובונה על כוחות המטופל. בהתחלה יש חשיבות קריטית לביסוס מערכת יחסים מבינה ואוהדת כאשר מעריכים את מידת הקטלניות ומכריעים את השלכות האירוע/המצב. ואז חשוב לזהות את הבעיה הראשונית וביחד להסכים על משימות ויעדים קצרי טווח. בטבעה, התערבות במשבר כוללת זיהוי מיומנויות התמודדות כושלות וסיוע למטופל בהחלפתן עם מיומנויות התמודדות אדפטיביות.

זה מחייב שכל המטפלים, היועצים, אנשי המקצוע (פסיכו', עו “ס, וכו'), טלפנים בקו-חירום, יהיו מיומנים ביותר ובעלי ידע בעקרונות ובפרקטיקה של התערבות במשבר. כמה מיליוני אינדיבידואלים נתקלים באירועים יוצרי-משבר בכל שנה, ונראה כי התערבות במשבר היא שיטה טיפולית נבחרת עבור רוב האינדיבידואלים.

התערבות במשבר: הצורך במודל

משבר - שיבוש חמור של האיזון הפסיכולוגי, כאשר מערכות ההתמודדות הרגילות של האדם כושלות, וישנן הוכחות למצוקה ולקות תפקודית. התגובה הסובייקטיבית לחוויית חיים לחוצה אשר מערערת את יציבות ויכולות היחיד לתפקד או להתמודד. הגורם המרכזי למשבר הוא אירוע מסוכן, טראומטי או מלחיץ ואינטנסיבי, אך ישנם 2 תנאים נוספים:

1. תפיסת היחיד את האירוע כגורם הניכר בהפרעה ובשיבוש.

2. חוסר-היכולת של היחיד לתקן את השבר בעזרת מנגנוני התמודדות קודמים.

משבר מתייחס גם להפרעה במצב היציב. לרוב, יש למשבר 5 מרכיבים:

1. אירוע טראומתי או מסוכן.

2. מצב לא יציב או רגיש.

3. גורם מאיץ

4. מצב משבר פעיל מבוסס על תפיסתו של האדם.

5. פתרון המשבר.

בהינתן הגדרה שכזו, חובה שעובדים במשבר יחזיקו ב מסגרת עבודה או תוכנית שינחו אותם בתגובותיהם. בקצרה, מודל ההתערבות במשבר נחוץ, והאדם צריך סיבות, כמו אלו הבאות:

כאשר מתעמתים עם אדם במשבר, הקלינאים צריכים לבוא למצוקה, לפגם ולאי-יציבות של האדם על ידי הפעלת תהליך לוגי ומסודר. פחות סביר שהעובד במשבר (המטפל), לעיתים בעל ניסיון קליני מוגבל, יחמיר את המשבר עם כוונותיו הטובות, אבל הוא מגיב במקריות כאשר הוא מתמחה במסגרת העבודה של מודל שיטתי להתערבות במשבר (לא כ “כ ברור המשפט, ונראה שלא ממש חשוב..). מודל מקיף מאפשר לקלינאי הטירון וגם גם לקלינאי המנוסה להיות מודע להחזקת קו מספק שמאפשר תגובה פעילה ומנחה מספיק, אבל כזו שלא לוקחת את בעלות הבעיה מהמטופל. לבסוף, על המודל להציע שלבים לדרך בה המטפל יוכל, בכוונה תחילה, לפגוש את המטופל במקום בה הוא נמצא, להעריך את רמת הסכנה, לגייס את משאבי המטופל ולהתקדם באסטרטגיות לייצוב המשבר ושיפור התפקוד.

התערבויות במשבר כבר לא נחשבות לגחמה חולפת או דיסציפלינה עולה. הן התפתחו אל התמחות בתחום בריאות הנפש והן עומדות בפני עצמן. מבוססות על יסודות תיאורטיים מוצקים ויישום שעלו מתוך 50 שנות מחקר, התערבויות במשבר הפכו לשיטת התערבות גמישה ורב-ממדית. שורשי ההתערבות במשבר מצויים בעבודה החלוצית של שני פסיכיאטרים קהילתיים - Erich Lindemann ו- Gerald Caplan , במהלך שנות ה-40,50 ו-60 של המאה ה-20.

* כל ההמשך של הקטע הזה לא נראה לי ממש רלוונטי - בגדול, מסופר על ההתנסות הקלינית של Lindemann בטיפול בבי “ח בפצועי שריפה במועדון לילה בבוסטון בשנות ה-40', ועל Caplan , שהרחיב את עבודתו של Lindemann בשנות ה-60'.

Caplan היה הקלינאי הראשון שתיאר וכתב ארבעה שלבים לתגובה בעת משבר: עליה ראשונית במתח מאירוע מאיץ משבר של סכנה רגשית, הגברת השיבוש בחיי היומיום בגלל שהפרט תקוע ולא יכול לפתור את המשבר במהירות, המתח גובר במהירות בעוד הפרט כושל בפתרון המשבר באמצעות כלים לפתרון בעיות בעת חרום, והאדם נכנס לדיכאון או התמוטטות נפשית, או שפותר באופן חלקי ע “י שימוש בכלי התמודדות חדשים.

לאורך השנים, יצאו מספר מודלים להתערבות במשבר. עם זאת, יש מודל התערבות במשבר אחד שבנה והרחיב את החשיבה המקורית של מייסדי תיאורית המשבר (Caplan, Golan, Lindemann ): ה- R-SS CIM (של Roberts ). מודל זה מציג דוגמא פרקטית של תוכנית מדורגת לתגובה בעת משבר שהינה ישימה על פני קשת רחבה של מצבי משבר.

מודל שבעת השלבים של רוברטס להתערבות במשבר

כחלק מהמשגת תהליך ההתערבות במשבר, רוברטס זיהה 7 שלבים קריטיים אותם המטופלים עוברים בד “כ בדרך ליציבות, פתרון ושליטה במשבר (למעוניינים יש ציור של השלבים בעמוד 333 במאמר)). השלבים האלו הם הכרחיים, רציפים ולפעמים חופפים בתהליך ההתערבות במשבר:

1. תכנון וניהול הערכה ביו-פסיכו-סוציאלית יסודית (biopsychosocial ), והערכת סכנה קרבה / קטלנית (lethality/imminent danger ).

2. יצירת קשר פסיכולוגי וכינון מהיר של יחסי שיתוף-פעולה.

3. זיהוי הבעיות העיקריות, כולל משברים פתאומיים.

4. עידוד חקירת רגשות ותחושות.

5. יצירה וחקירת אלטרנטיבות ואסטרטגיות התמודדות חדשות.

6. שיחזור תפקוד באמצעות יישום של תוכנית פעולה.

7. תכנון פגישות תמיכה ומעקב.

שלב 1: הערכה פסיכו-סוציאלית והערכת מידת ה “קטלניות “

על המטפל להנהיג הערכה ביו-פסיכו-סוציאלית זהירה אך יסודית. ההערכה צריכה לכלול לפחות את התמיכה הסביבתית וגורמי הלחץ של המטופל, צרכיו הרפואיים ותרופות, שימוש עכשווי בסמים ואלכוהול, שיטות ומשאבים התמודדות פנימיים וחיצוניים.

שיטה יעילה (ומהירה) להערכת אספקטים רגשיים, התנהגותיים וקוגניטיביים של תגובת משבר היא מודל המיון הראשוני

הערכת מידת הקטלניות, בראש ובראשונה, מצריכה בירור האם המטופל יזם ניסיון התאבדות (שתיית רעל, או לקיחת מנת יתר). אם אין תוכנית לניסיון התאבדות, על המטפל לחקור אודות פוטנציאל המטופל לפגיעה-עצמית. ההערכה הזאת מצריכה:

- שאלות לגבי מחשבות ורגשות אובדניים ( “כאשר אתה אומר שאתה לא יכול יותר, האם זה סימן שאתה חושב לפגוע בעצמך? “).

- אומדן כוחה של הכוונה הפסיכולוגית של המטופל לגרום לנזק קטלני (למשל אדם המתקשר לקו פתוח וסובל ממחלה גורלית יכול להיות בעל כוונות חזקות).

- אומדן מידת הקטלניות של תוכנית ההתאבדות (האם לאדם במשבר יש תוכנית? האם התוכנית ברת ביצוע? האם לאדם יש גישה לאמצעים לפגיעה עצמית - נשק, כדורים?).

- בדיקת ההיסטוריה של ניסיונות התאבדות.

- לקיחה בחשבון של גורמי סיכון ספציפיים (האם המטופל מבודד חברתית, מדוכא, חווה אובדן משמעותי?).

בהתייחסות לסכנה קרבה, המטפל במשבר חייב לכונן, למשל, אם הפונה בקו-החירום הוא עתה מטרה של אלימות במשפחה, הטרדות אלימות, או התעללות מינית.

מעבר להוצאת אינפורמציה מהפונה לצורך הערכה, המטפל / יועץ הרגיש משתמש בראיון בסגנון פיקח שמאפשר למידע לעלות כשסיפורו של הפונה נפרש. הערכה טובה עשויה להתרחש אם הקלינאי הוא בעל הבנה מוצקה של מצב הפונה, והפונה, בתהליך זה, מרגיש שרואים ושומעים אותו. כך, זה די מובן שבמודל של רוברטס, שלב 1 - הערכה, ושלב 2 - כינון מהיר של מערכת יחסים מבינה ואוהדת, שזורים זה בזה.

שלב 2: כינון מהיר של מערכת יחסים מבינה ואוהדת

מערכת יחסים מבינה ואוהדת מסתייעת בתנאים שמציע היועץ כמו כבוד, אותנטיות וקבלה. זה גם השלב בו ההתנהגויות, התכונות או כוחות אופי יסודיות של המטפל במשבר באים לידי ביטוי במטרה להשריש אמון וביטחון במטופל. כחלק מן התכונות החשובות הנדרשות כלולים קשר עין טוב, עמדה לא שיפוטית, יצירתיות, גמישות, עמדה שכלית חיובית, חיזוק הישגים קטנים וחוסן.

שלב 3: זיהוי הבעיות המרכזיות או המשברים הפתאומיים

התערבות במשבר מתמקדת בבעיות העכשוויות של המטופל, אשר לעיתים קרובות, הן אלו שהאיצו את המשבר. כפי ש-Ewing (1978) ציין, המטפל במשבר מעוניין להבין מה הוביל את המטופל לבקשת עזרה בנקודת זמן זו. כך, השאלה שנשאלת מזוויות מגוונות היא “למה עכשיו? “.

רוברטס (2005) הציע לא רק לשאול איזה אירוע האיץ את המשבר ( “הקש ששבר “), אלא גם לעשות סדר עדיפויות בבעיות, במובן של על מה לעבוד קודם, קונספט שמתייחסים אליו כ “חיפוש אחר מינוף “. בתהליך ההבנה של איך הדברים החמירו לידי משבר, המטפל מרוויח המשגה מתפתחת של 'מודל סגנון ההתמודדות' של המטופל - אשר קרוב לוודאי יצריך התאמה, אם על המשבר הנוכחי להיפתר ולמנוע משבר עתידי. למשל, Ottens & Pinson (2005) בעבודתם עם מטפלים (Caregivers ) במשבר זיהו סגנון התמודדות חוזר שיכול להסלים בסופו של דבר עד כדי משבר.

שלב 4: התמודדות עם תחושות ורגשות

יש שני אספקטים לשלב 4. המטפל שואף לאפשר למטופל לבטא את רגשותיו, לשחרר ולהחלים, ולהסביר לו את סיפורו אודות מצב המשבר הנוכחי. כדי לעשות זאת, המטפל מסתמך על מיומנות ה “הקשבה פעילה “ המוכרת, כמו שיקוף רגשות, פרפראזה, ובדיקה.

בזהירות רבה, המטפל במשבר חייב לבסוף להכניס תגובות מאתגרות לתוך דיאלוג הייעוץ במשבר. תגובות מאתגרות יכולות להיות מתן אינפורמציה, Reframing , פרשנות, ולקיחת התפקיד של “סנגור השטן “. תגובות מאתגרות, אם משתמשים בהן בצורה הולמת, מסייעות בשחרור האמונות הלא-מסתגלות של המטופל, ובשקילת אפשרויות התנהגות אחרות. למשל, בדוגמא של האישה שתפסה את החבר שלה עם שותפתה לחדר, היועץ אפשר לה להביע את רגשות הכאב והקנאה וסיפר לה את הסיפור שלה של בגידה באמון. היועץ, ברגע שקול, תהה בקול האם לקחת מנת יתר של משככי כאבים תהיה הדרך היעילה ביותר להעביר את המסר שלה.

שלב 5: יצירה וחקירת אלטרנטיבות

שלב זה יכול להיות לעיתים קרובות קשה מאוד ליישם בהתערבות במשבר. מטופלים במשבר, בהגדרה, חסרים את הקור רוח הדרוש כדי ללמוד את התמונה הגדולה ונוטים להיצמד בעקשנות לדרכי התמודדות מוכרות, גם כאשר התוצאות לא רצויות. עם זאת, אם שלב 5 מושג, המטופל במשבר כנראה עבד דרך מספיק רגשות כדי לבסס מחדש איזון רגשי. עתה, המטפל והמטופל יכולים להתחיל לשים אופציות על השולחן, כמו חוזה לא-התאבדות, או אשפוז קצר, כדי להבטיח את בטחון המטופל, או דיון על אלטרנטיבות למציאת דיור זמני, או לשקול את הבעד ונגד של תוכניות מגוונות לטיפול בתלות בחומרים כימיים. חשוב לזכור שאלטרנטיבות אלו עדיפות כאשר הן נוצרות בשיתוף פעולה וכאשר האלטרנטיבות שנבחרות מצויות ב “בעלות “ המטופל.

המטפלים יכולים לבטח לשאול לגביי מה המטופל מצא כיעיל בסיטואציות דומות. למשל, קורה לעיתים קרובות שמהגרים חדשים יחסית או מטופלים דו-תרבותיים יתנסו במשבר שמתרחש כתוצאה מהתנגשות תרבותית או “שידוך לא הולם “, כאשר מתעלמים או מפרים ערכים או מנהגים של התרבות המסורתית בארה “ב. למשל, במקסיקו נהוג לקבל ליווי או להיות מלווה כאשר נערה מתחילה לצאת לדייטים. בארה “ב אין מנהג שכזה. מה שיכול לעזור זה לנסות לחשוב על התמודדות או התמקחות של המטופל בהתנגשות תרבותית דומה. אם המשבר הזה הוא חוויה ייחודית, אז המטפל והמטופל יכולים לעשות סיעור מוחות למציאת אלטרנטיבות - לעיתים יותר חריג יהיה יותר טוב - ואז ניתן ליישם זאת באירוע הנוכחי. טכניקות לתרפיה ממוקדת-פתרון כמו “תגבור הדיבור על הפתרון “ יכולה להיות משולבת בתוך שלב 5.

שלב 6: יישום של תוכנית הפעולה

כאן נעשית אינטגרציה של האסטרטגיות לתוך תוכנית טיפול מעצים או התערבות מותאמת. Jobes, Berman ו- Martin (2005), אשר תיארו התערבות במשבר עם נוער אובדני בסיכון גבוה, ציינו את התזוזה שהתרחשה בשלב 6 ממשבר לפיתרון. עבור נוער זה, תוכנית פעולה יכולה לכלול מספר אלמנטים:

* הסרת האמצעים - עירוב הורים או אחר משמעותי בהסרת כל האמצעים הקטלניים ואבטחת הסביבה.

* התמקחות על ביטחון - הסכם מותנה בזמן במהלכו המטופל יסכים להמשיך את הביטחון שלו.

* קישור עתידי - תזמון שיחות טלפון, קשר קליני עוקב, אירועים לצפות להם.

* הפחתת חרדה ואיבוד-שינה - אם החרדה אקוטית, אפשר לציין תרופות אבל להשגיח עליהן בזהירות.

* הפחתת בידוד - חברים משפחה, שכנים צריכים להיות ניידים בכדי לשמור על קשר מתמשך עם הנער במשבר.

* אשפוז - התערבות הכרחית אם הסיכון נותר ללא הפוגה, והמטופל חסר יכולת לקיים חוזה למען ביטחונו.

ללא ספק, תוכניות הפעולה הממשיות המתרחשות בשלב זה (כניסה לתוכנית 12 השלבים, הצטרפות לקבוצת תמיכה, מגורים זמניים במקלט לנשים) הן קריטיות בהשבת השיווי משקל והאיזון הפסיכולוגי של המטופל. עם זאת, ישנו ממד נוסף אשר חיוני לשלב 6, כפי שהצביע עליו רוברטס, וזהו הממד הקוגניטיבי. כך, החלמה מגירושין או ממוות של ילד או משימוש יתר בסמים מצריך משמעות מחוץ לאירוע המשבר: למה זה קרה? מה המשמעות של זה? מה הפירושים האלטרנטיביים שאפשר לשים על האירוע? מי היה מעורב? כיצד אירועי משבר מתעמתים עם הציפיות? אילו תגובות (התנהגותיות או קוגניטיביות) למשבר יכולות להחמיר את המצב? עבודה דרך המשמעות של האירוע הינה חשובה בכדי להשיג שליטה על הסיטואציה וכדי להיות מסוגל להתמודד עם סיטואציות דומות בעתיד.

שלב 7: מעקב

על מטפלים במשבר לתכנן קשר מעקב עם המטופל לאחר ההתערבות הראשונית בכדי להבטיח שהמשבר מצוי בדרך לפתרון ובכדי להעריך את המצב הפוסט-משברי של המטופל. ההערכה הפוסט-משברית של המטופח יכולה לכלול:

* מצב גופני של המטופל (שינה, תזונה, היגיינה).

* שליטה קוגניטיבית במאיצי האירוע (האם למטופל יש הבנה טובה יותר של מה שקרה ולמה קרה?).

* הערכת תפקוד כללי (חברתי, רוחני, תעסוקתי, אקדמאי).

* שביעות רצון והתקדמות עם הטיפול המתמשך (ייעוץ כספי).

* אופני התמודדות עם גורמי לחץ אפשריים.

* צורך בהפניות נוספות (בתחום החוקי, רפואי, דיור).

מעקב יכול לכלול גם תזמון של מפגש “תמיכה “ כחודש לאחר שהסתיימה ההתערבות במשבר. בפגישת התמיכה אפשר לדון על יתרונות הטיפול ובעיות פוטנציאליות. עבור יועצים שעובדים עם לקוחות אבלים, מומלץ שפגישת המעקב תקבע סביב יום השנה של המת. בדומה לכך, ליועצי-משבר העובדים עם קורבנות אלימות, מומלץ שפגישת המעקב תקבע בחודש הראשון וביום השנה הראשון המציינים את ההפיכה לקורבן (Victimization ).

הבחנה בין התערבות במשבר לניהול אסון

עבור אלו הנזקקים, הפאזה השלישית במענה לאסון - התערבות במשבר - בד “כ מתחיל 1-4 שבועות לאחר התגלות האסון.

הפאזה הראשונה ידועה בד “כ כ “פגיעה “ (Impact ), והפאזה השנייה ידועה כ “גבורה או הושעה “ (Heroic or Rescue ). פאזות 1 ו-2 מערבות את ניהול האסון ואת מאמצי העזרה בחרום של המשטרה, מכבי האש ויחידות החילוץ, טכנאי רפואת חרום, מתנדבי הצלב האדום, צבא הישועה והסוכנות הפדראלית לניהול מצבי חירום. סוכנויות לניהול אסון ומצבי חירום מתמקדות בביטחון הציבור, באיתור מקלטי-חרום, מגורים זמניים ובתים מארחים ; סיפוק אוכל, מים נקיים, ביגוד, תחבורה וטיפול רפואי עבור הניצולים ומשפחותיהם.

אחרי שהניצולים ומשפחותיהם הוצלו והועברו למקום בטוח, המטרה היא לספק להם ארוחות מאוזנות, את המשך הטיפול הרפואי, שינה ומנוחה. בנוסף, חשוב מאוד לעזור לניצולים לתקשר מחדש ולהתאחד עם חברי משפחה וחברים קרובים. ואז, 1-4 שבועות לאחר שהניצולים איבדו את בתיהם, שכניהם, ו/או קהילותיהם, הפאזה השלישית - התערבות במשבר - יכולה להתחיל, במידה והיא מתבקשת.

התערבות במשבר חייבת להיעשות מרצון, מועברת במהירות, ומסופקת על בסיס צורך. משבר הוא אישי, והוא תלוי בתפיסת היחיד של פוטנציאל האירוע ליצירת משבר, האישיות והמזג שלו, ניסיונות חיים, ודרגות שונות של מיומנויות התמודדות. אירוע משברי יכול לספק הזדמנות, אתגר למטרות החיים, הידרדרות מהירה בתפקוד, או נקודת תפנית חיובית באיכות החיים של האדם. אדם אחד עם כוחות פנימיים וגמישות יכול לשוב לאיתנו במהירות לאחר רעידת אדמה, טורנדו או הוריקן, בעוד שאדם אחר באותו גיל עם נטייה מוקדמת להפרעה נפשית עלול להתפרק לחלוטין וידרדר למצב משברי חריף. רופא צעיר בחדר מיון יוכל אולי להתאים עצמו במהירות למצב באטלנטה או ביוסטון, בעוד שעו “סית צעירה הסובלת מדיכאון מג'ורי עלולה להתפרק לגמרי כשהיא מגיעה לבית קרוביה בדאלאס, טקסס.

R-SS CIM מותאם גם עבור ניצולים של אסונות קהילתיים. אך אנו מציעים לתת תשומת לב נוספת ביישום ה-R-SS CIM כך שמומחי בריאות הנפש יבינו ויבחינו בין הפרעת לחץ אקוטית (ASD ) ובין אימפקט אינטנסיבי כתוצאה מהאסון אשר ממנו מרבית האנשים מחלימים במהירות. זה מצריך מיומנויות מהשטח מאחר ושתי התגובות נראות דומות לעיתים קרובות.

תגובות נורמאליות וספציפיות כוללות בד “כ הלם, חוסר תחושה, תשישות, חוסר-אמון, עצבות, הססנות, תסכול, חרדה, כעס, אימפולסיביות ופחד.

מחקרי הערכה ומדידת תוצאות

הגישה הנוכחית בשירותי הבריאות ובריאות הנפש היא ליישם פרקטיקות מבוססות-הוכחה (Evidence-based ), כמו ה-R-SS CIM במטרה לסייע לקלינאים לספק מסגרת עבודה יציבה ורציפה בכדי לפנות במהירות לאפיזודות משבר חריפות בסביבה טיפולית המשתנה ללא הרף. מספר גדל של מחקרים סיפקו הוכחות של יעילות התערבות במשבר מוגבלת בזמן. ספרות המחקר על מחקרים מעיין-ניסויים על יעילות ההתערבות במשבר משווה עם טיפולי תמיכה אחרים את השימוש בהגבלת-זמן והתערבות אינטנסיבית במשבר. יחד עם זאת, למרות הבטחת אפקט הטיפול במשבר, עדיין אין ביכולתנו לקבוע את ההשפעה ארוכת הטווח של התערבות במשבר מבוססת-הוכחה עד שיושלמו לימודים ארוכים יותר בנושא. ראשית, התערבויות במשבר צריכות להיות צרופות כך שמפגשי התמיכה לאחר חודש, חצי שנה ושנה יוצאו לפועל. אחרת, אנו קרוב לוודאי נמשיך לראות תוצאות חיוביות ננטשות 12 חודשים לאחר סיום ההתערבות במשבר. ככל שמספר גדול יותר של קלינאים ינוע לעבר עבודת התערבות במשבר, מתחייב שהם יכירו את הפרקטיקות מבוססות ההוכחה הטובות ביותר ואת הצורך בהערכה מובנית.

במטרה למדוד את האפקטיביות ואת פתרון המשבר, כמו גם הצורך במתן הסבר מסייע ושיפור האיכות, זה חיוני שמדידת התוצאות תוסבר בבהירות במונחים התנהגותיים וכמותיים. מחוונים ואומדנים פשוטים לביצוע עשויים להוביל בסופו של דבר להעריך את השירותים הניתנים בבריאות הנפש ובהתערבות במשבר. Teague, Trabin ו-Ray (2004) בפרק שכתבו בספר Evidence-Based Practice Manual: Research and Outcome Measures in Health and Human Services הם זיהו ודנו על מושגי מפתח ועל כלי אומדן. יישמנו ארבעה מכלי האומדן הללו על תוכנית התערבות במשבר:

1. משך הטיפול: ממוצע של אורך השירות הניתן במשבר במהלך תקופת הדיווח עבור אנשים שקיבלו שירות בכל אחת מרמות הטיפול: התערבות בקו-חם 24 שעות ביממה, התערבות המרפאת חוץ, שרותי אשפוז פסיכיאטרי במשבר.

2. מעקב לאחר אשפוז: אחוז מהאנשים שמשתחרים מאשפוז פסיכיאטרי של 24 שעות, אשר מקבלים המשך מעקב, טיפול יום, או התערבות-משבר במרפאות חוץ, תוך 30 ימים מהשחרור.

3. חניכת (Initiation ) ההתערבות במשבר עבור אנשים עם בעיות בבריאות הנפש: אחוז האנשים שמזוהה במהלך השנה עם אפיזודות משבר חדשות המקושרות לדיכאון מז'ורי, סכיזופרניה, הפרעות סכיזו-אפקטיביות, או מאניה-דפרסיה, אשר היה התאשפז לצורך טיפול בהפרעה או היה במפגש עוקב כ-14 יום לאחר מפגש ההתערבות במשבר הראשון.

4. שילוב בטיפול למען בעיות בבריאות הנפש (Engagement in treatment for mental health problems ): אחוז האנשים שמזוהים במהלך השנה עם אפיזודות חדשות של דיכאון מג'ורי, פוביה-חברתית, הפרעת חרדה, סכיזופרניה, הפרעה סכיזו-אפקטיבית, או מאניה-דפרסיה אשר אושפזו פעם אחת או קיבלו שני טיפולים במרפאת חוץ במהלך 30 הימים לאחר חניכת ההתערבות במשבר.

מסקנות

ה- R-SS CIM הינו בר יישום בקרב טווח נרחב של עובדים-יועצים במשבר, עובדים פרה-מקצועיים, עו “סים קליניים, כמרים, או פסיכולוגים אשר נקראים להערכה ולקיחת החלטות קליניות מהירות כאשר מתמודדים עם מטופל שנמצא בתוך אירוע משברי או טראומטי. אם נעשית נכון, התערבות במשבר יכולה לקהל בפתרון מוקדם של Acute stress disorder , או אפיזודות משבריות. לא רק שהמודל הזה מספק לעובד במשבר תוכנית מקיפה לאופן בו עליו להתקדם, אלא שרכיבי המודל לוקחים בחשבון מה שהאנשים במשבר מביאים עמם לכל מפגש ייעוץ במשבר - הכוחות הפנימיים שלהם ויכולת התאוששות.