חזרה לאתר הראשי

---

התערבות במשבר- ד"ר רחל דקל - מחברת 2007

---

שיעור 1- “לחץ”- ח' אדר התשס”ז מוריה קצובר

סיכום השיעור:

תפיסת המושג “לחץ” התפתחה במשך השנים:

1. שנות ה-30: לחץ התפרש כתגובה לחשיפה לאירוע. HAMSAYLE מצא כי במצב בו מופעל לחץ על אדם, תגובתו החיצונית של הגוף תהיה תגובת לחץ- יתבטא בסימפטומים של דריכות, עוררות וכו' (GENERAD ADAPATION). א. GAS- השלב הראשוני של המצוקה- התכווננות ודריכות של הגוף להגיב . ב.התנגדות של הגוף- פאיט או פלייט- בריחה או לחימה. אם האיום ימשיך, הגוף יהיה תמידית במאמץ ובאיזה שהוא שלב יחלש ויאבד כוחותיו. לחץ הינו הסתכלות על אנשים ותגובותיהם אליו. המודל הזה אינו מספק- הוא אינו מתיחס לאופי, רקע וכו'
2. שנות ה-70: לחץ נתפש כגירוי- בהסתכלות על האיורעים, נסווג אותם לפי התגובה לאירועים שגורמים להרבה לחץ/ טראומה מול אירועים פחות חריפים. 3 סוגי אירועי לחץ: א. טרדות ב. ארועי חיים (אירועים הדורשים התארגנות מחודשת, קורים לרוב האנשים- ד”ר הולמס סיווג אותם מהמלחיץ ביותר לקל ביותר- מוות של בן זוג נמצא הכי חמור. ג. אירועים טראומתיים בשנות ה-90 הגדירו לחץ כאירוע שמחוץ לטווח ההתנסות הנורמטיבי. סיווג אחר- עפ”י משך הזמן שהאירוע התרחש- או א. אירוע אקוטי- קצר, מתחיל ונגמר או ב. אירוע ממושך וכרוני- לא מוגבל בזמן (לדוג- אלימות במשפחה). הטיפולוגיה חיונית אך אינה מספיקה כי אינה לוקחת בחשבון את המרכיב האישיותי(אופי ומרכיבים אישיותיים אחרים הייחודיים לכל אדם ואדם).
3. לחץ כאינטראקציה בין גירוי לתגובה- אנשים מגיבים לאותו אירוע מלחיץ באופן שונה- בהתאם לפרשנותם, רקע קודם, האופן בו יתפסו, יפרשו, יעריכו את האירוע. לזרוס ופליקמן טוענים כי אדם העומד מול אירוע יבצע הערכה: א- הערכה ראשונית- מה קרה פה, האם האירוע חיובי או שלישי, מה האיום? ב- הערכה שיניונית- תיערך כשהאירוע רלוונטי וקשור לי- נעריך עד כמה אני יכול להתמודד? מה משאבי? (תפיסתו של לזרוס קוגנטיבית מאוד ואינה מקובלת על הכל). האירוע הינו התנאי הראשוני ללחץ- משכו, עוצמתו אך גורם האישי הינו הכרחי- איך אני אפרש את האירוע, האם קרה לי בעבר וכו'- האינטראקציה בין בגירוי לתגובה!

כיום תפיסת האינטראקציה הינה השלטת.

האירוע האדם הסביבה- 3 מרכיבים חשובים בניתוח הטראומה או המשבר- יש להסתכל גם על האירוע- מרכיביו וכו', גם על האדם וסביבתו- מקורות תמיכה ויוכלת התמודדות).

סוכם על ידי הלה שגיא:

Myer, R. A. (2001). Assessment for crisis intervention: A triage assessment model. Wassworth/Thomason Learning: U.S.A

Chapter 4: Assessment of Cognitive Reactions (pp. 56- 81)

ישנה חשיבות רבה להערכת התגובות המאפיינות את המשבר ולמציאת הסיבות למשבר עצמו, כיוון שלפי ההערכה יקבעו סוג ההתערבות והטיפול. טעות בהערכה עלולה ליצור בעיות שימשכו שנים. הפרק מתאר אסטרטגיות להערכת תגובות קוגנטיביות למשבר:

1. תפקיד העובד המטפל להעריך כיצד המטופל תופס את הסיבות למשבר.

2. שלושה סוגים של תגובות קוגנטיביות: עבירה, איום, אובדן.

3. תיאור ארבעה מימדי חיים בהתייחס להתערבות בשעת משבר: פיזי, פסיכולוגי, חברתי ומוסרי/רוחני.

4. הסבר של הערכת התגובות הקוגנטיביות למשבר ע”פ טבלה, תוך התייחסויות מעשיות.

תפקיד המטפלים במצבי משבר:

לעיתים קרובות יש למטפלים קושי להפריד בין תפיסותיהם לתפיסות המטופלים והם נוטים לכפות אותן על המטופלים במקום להקשיב בזהירות למטופל. אם המטפל מפספס את הסיבות הקוגנטיביות למשבר, הוא לא יוכל לעזור למטופל.

המטפל מאמץ את תפיסת המטופל – המטפל צריך להתייחס למקרה כאילו הוא חווה אותו, בכדי לעשות כך הוא צריך להכיר ולהבין את תרבות המטופל (האם מאמין בעל טבעי או בסיבה ותוצאה על מנת להסביר את האירוע וכו').

המטפל עוזר למטופל לפרש את האירוע - להתגבר על ההצפה ולהפריד בין מידע טפל למידע רלוונטי, לפעול לנתינת משמעות למידע שאנו מקבלים דרך החושים. המטופל עשוי לחפש דפוס בעל משמעות לאירוע, אך לעיתים שיפוטו יהיה מוטעה. על המטפל לנסות לשים עצמו במקום המטופל, גם אם נראה שהוא טועה, ולעזור לו להשיג התבוננות ריאליסטית על האירוע.

בעיות בהשגת הערכה מדויקת -

1. הקטנת תפיסת המטופלים או התעלמות ממנה: ההקטנה נובעת מקושי לעזור למטופלים (ישנו רצון עז לעזור וקושי להכיר ביכולת המוגבלת לעזרה, אם מטפלים יכירו במוגבלותם, הם לא יצטרכו להקטין את תפיסת המטופלים). התעלמות או הקטנה נובעים גם מציניות של מטפלים הסבורים כי תגובות המטופלים מוגזמת ביחס לאירוע.

2. המטפלים כופים את תגובתם הקוגנטיבית על המטופלים: זה קורה כאשר המטפלים עצמם חוו אירוע משברי דומה, שהוא עדיין אינו פתור. זה עוזר כשהמטפל חווה אירוע דומה, אך הוא צריך להיות מודע להתמודדותו, על מנת שיוכל להיות קשוב לאופי העזרה שצריך המטופל, השונה ממנו.

3. המטפלים ישפטו את המטופלים על פי מקרים דומים שנתקלו בהם בעבר או במקביל, יהיו חסרי סבלנות וירצו כבר לספק תשובות במקום להקשיב. טיפול לא נכון עלול לעשות נזק שיתגלה רק כעבור שנים בדמות בעיות נפשיות חמורות.

4. המטפלים משתמשים בתיאוריות של יעוץ לאינדיבידואל במקום תיאוריות של משבר על מנת להעריך את המטופלים.

תגובות קוגנטיביות

מטפלים נוטים להתמקד בתגובות התנהגותיות ורגשיות למשבר ולהתעלם מהקוגנטיביות. לאחר כחודש וחצי מצופה מהמטופל לחזור לשגרה וליציבות, אך גם כאשר זה קורה, אין זה אומר שהמשבר נפתר, יתכן שאנשים אמצו יציבות מזויפת ונוקשה על מנת להימנע מהתמודדות עם המתח והחרדה וללא זיהוי התגובות הקוגנטיביות על ידי המטפלים, הם עשויים לפתח כרוניקה של תפקוד נמוך מבעבר בעקבות התמודדות לא נכונה.

איום ואובדן

איום: כאשר צרכים הכרחיים וחשובים או מוסריות של אדם נמצאים בסכנה (רפופורט 1965) ובנוסף, כאשר ישנו איום על מערכות יחסים, מטרות עסקיות ורווחה נפשית.

אובדן: כאשר ישנו אובדן ממשי או מניעה של דבר מסוים (רפופורט 1965) וגם כאשר ישנו אובדן כרוני.

לפי מודל של הערכה קוגנטיבית של לחץ (לזרוס ופוקמן), משמעות האירוע עבור האדם מתבססת על שיפוט של אנשים לגבי מה שנמצא בסיכון. כל מה שנמצא בסיכון נתפס כאיום או אובדן (המשך של רפפורט).

לפי המודל, איום מתרחש כאשר המטופל חש פוטנציאל לפגיעה או חש חוסר ביטחון לגבי התוצאה של הסיטואציה (המתנה לתוצאות של בדיקה). אובדן מתייחס לנזק שכבר נעשה. ישנה טענה כי לא ניתן להפריד בין תחושת איום לאובדן, כיוון שבסיטואציית משבר חשים את שניהם (לדוגמא גירושים בהם ישנו אובדן של מערכת היחסים וגם איום על המצב הכלכלי).

טרנסגרציה (transgression) (עבירה, פגיעה)

אם אובדן מתיחס לעבר ואיום מתייחס לעתיד, טרנסגרציה מתרחשת בהווה כאשר אנשים חשים כי זכויותיהם נפגעו והם צריכים להגן על עצמם ועל מה ששלהם (גם הערכה עצמית). אנשים עשויים להאשים אנשים אחרים על שהיו יכולים להתנהג אחרת (אם בתי לא היתה נכנסת להיריון הייתי תופס את עצמי כאב טוב ומעמדי בעבודה ובקהילה לא היה עשוי להתערער).

מימדי חיים

שלא כמו תגובות רגשיות והתנהגותיות, יש להעריך תגובות קוגנטיביות על פי חיי המטופלים.

על המטפל להבין באילו מימדי חייו של המטופל, חלה הפגיעה עקב המשבר, על פי תפיסתו של המטופל, וכך יוכל להבין את המשמעות שמייחס המטופל לפגיעה זו.

מימדי החיים הם:

1. מימד פיזי: ביטחון פיזי ונוחות (מזון, מקלט ביטחון כלכלי).

2. מימד פסיכולוגי: תפיסה עצמית, רווחה נפשית, זהות אישית, הערכה עצמית.

3. מימד של יחסים חברתיים: משפחה, חברים, חברים לעבודה.

4. מימד של רוחניות ומוסר: יושר והגינות, מערכת אמונות, ערכים, אמונות הקשורות לדת, תפיסות מוסריות.

המימדים בנויים בצורה היררכית במקביל לטבלת הצרכים של מאסלו. בעת משבר, המטופל יתמודד תחילה עם בעיות הקשורות למימד הפיזי ורק לאחר מכן יתפנה להתמודד עם המימדים האחרים בהתאמה. ישנה הסכמה כי התמודדות עם המימד הפיזי היא החשובה מכל והתעלמות ממימד זה, עלולה להוביל להתאבדות או רצח.

ישנו צורך להתייחס לרכיב הלחץ באירוע המשברי. לזאורוס ופוקמן מצאו כי תגובות לחץ מושפעות מהערכת אנשים את גורם הלחץ: ככל שאנשים תופסים את האירוע כפוגע או מסוכן, כך הם יגיבו יותר בלחץ.בכדי להעריך את מוקדי הלחץ, יש לבדוק את מידת האחריות או המחויבות של אנשים, אם גורם לחץ נתפס כמסוכן למחויבות או לאחריות, אנשים יחוו לחץ. כמו כן, אנשים יחוו יותר לחץ כאשר מטרות אישיות עלולות להיפגע.

הערכה של תגובות קוגנטיביות

מטופלים מתקשים לבטא את תגובותיהם הקוגנטיביות ממס' סיבות: בלבול עם תגובות רגשיות, תפיסתן של תגובות רגשיות כחשובות יותר, הקושי של המטפלים להעריך תגובות קוגנטיביות ולתת להן מקום לביטוי.

ישנם סימנים קוגנטיביים למחשבה על התאבדות או פגיעה באחר: מטופלים שמרגישים שהם קורבן של מישהו אחר, או מאוימים על ידי מישהו אחר, ייטו יותר לרצות לפגוע בו. בקרב מטופלים שחוו אובדן משמעותי יש תמיד לקחת בחשבון שישקלו התאבדות. ככל שהתגובה חריפה יותר, כך יתקשה המטופל להבחין בין תגובה שהיא מקובלת חברתית לכזו שלא.

מכשולים צפויים בהערכה של תגובות קוגנטיביות

1. שאילת שאלות כלליות במקום שאלות ספציפיות יקשו על מטופלים בשעת משבר לתת תשובות ענייניות ולהירגע. יש להישאר תומכים וסבלניים.

2. מטופלים המתעקשים לדבר רק על תגובותיהם הרגשיות או על האירוע הנוכחי. המטפלים, ברצונם לקבל מידע, עשויים להתעמת עם המטופלים באופן לא זהיר, כמו כן הם עשויים להרגיע או לעודד באופן מהיר ולא מותאם. טכניקה שעוזרת היא נתינת תוקף לדבריהם של המטופלים על ידי שיקוף, זה מרגיע ומאפשר תגובות אחרות.

3. ניתן לשאוב מידע מחברי משפחה אולם יש לזכור כי ראשית הם עלולים לתת מידע מוטעה בגלל רצונם לשנות את העובדות (במקרים של התעללות בילדים או קשישים) ושנית, הם עלולים לתת מידע מוטעה עקב פרספקטיבה שונה שאמצו לגבי האירוע, או מעורבותם הגדולה במשבר עצמו. יש להתחשב באפשרויות אלו.

4. תהליך שאילת השאלות. אם המטופל אינו מורגל בכך, הוא עלול לחוות את התשאול כאקט מאיים ולהתקשות לתת אינפורמציה, כמו כן, המטפל עלול להיות חסר סבלנות ולהפוך תהליך זה לחקירה במקום תהליך יותר אמפטי, ושוב, האינפורמציה המדויקת לא תתקבל.

תגובות קוגנטיביות הקשורות בתפיסת הזמן של המטופלים

ישנה התייחסות גם לתנועות עיניים, אם כי מהימנות המחקרים בנושא זה אינה גבוהה: תנועות עיניים כלפי מעלה – התייחסות לעתיד, כלפי מטה – התייחסות לעבר, קדימה – התייחסות להווה.

בנוסף, הכותב מזהיר מפני התייחסות לתגובות רגשיות כמדריך לתפיסת הזמן של המטופל (לדוגמא, אם הוא כועס, סימן שהוא חווה טרנסגרציה וכו').

הערכה של מימדי החיים

מטופלים לעיתים מבולבלים ביכולתם להעריך כיצד השפיע המשבר על מימדי חייהם, ככל שההערכה אורכת יותר זמן, כך היא תהיה מדויקת יותר. אם הפרטים מבלבלים, יש לנסות להתבונן בתמונה הגדולה. המטפל צריך לדעת לסווג מתוך דברי המטופל, לאלו מימדי חיים הוא מתייחס במקום לשאול: איך זה משפיע עליך פיזית? פסיכולוגית? וכו', על המטפל להיות רגיש לערכים תרבותיים שונים ולא לכפות את תפיסתו על המטופל. שאילת שאלות פתוחות עשויה להועיל לשאיבת אינפורמציה נוספת ותכנים החוזרים על עצמם חשובים ביותר לביצוע ההערכה כמו גם תכנים לא מדוברים או התעלמות משאלות מסוימות. תכנים שונים עדיין עשויים לבטא מימד חיים אחד שהוא כנראה המשמעותי ביותר למטופל. במהלך התשאול, אם מתגלה מידע הקשור בעברו של המטופל או מידע הדורש טיפול פסיכולוגי מעמיק, על העובד שלא לתת יעוץ פסיכולוגי או להתייחס באופן לא רלוונטי למשבר הנוכחי - למידע זה, הוא יכול להפנות לטיפול.

הערכה של חומרת המשבר

1. צורת חשיבה של המטופל בנוגע לסיפורו – הערכה כללית של המטפל האם המטופל מחבר מחשבות ורעיונות, האם מחשבתו צלולה וקוהרנטית, ככל שתגובתו כזו, כך מידת חריפות המשבר נמוכה. סימנים לחריפות המשבר: שימוש ביותר מידי פרטים (כי קשה להכיל את כל מה שקרה) , קיבעון על נושא מסוים, שינוי נושא באמצע משפט, קושי בהיזכרות של מידע. הכותב נותן מספר דרכים להתמודד עם תגובה זו.

2. תכני המחשבות של המטופל, דיווח עצמי ודיווח של אחרים – שימוש בתכני הסיפורים על מנת להעריך את חומרת המשבר, ככל שמטופל מדווח על קושי להיזכר בפרטים פשוטים לאורך זמן, או קושי לבצע פעולות פשוטות כמו דאגה להיגיינה אישית, כך המשבר חריף יותר.

3. דירוג חומרת המשבר - על פי טבלה בעמודים 76-77 על פי הקריטריונים בסעיף 2. את ההערכה יש להתחיל מהתיאור החריף ביותר. כאשר יש דילמה בין שתי קטגוריות, אם התיאור עונה על יותר מחצי המאפיינים בקטגוריה מסוימת, יש להתאים את הקטגוריה החריפה יותר.

בסוף הפרק הכותב מסכם אותו באופן נקודתי וברור.

אפרת אפל:

האם הטרור עיוור למגדר ? החשיפה והתגובות של נשים וגברים לאינתיפאדה

זהבה סולומון, מרק גלקופף, ואבי בלייך.

המאמר מתאר מחקר שבחן הבדלים בין נשים לגברים בחשיפה לאירועי טרור ובתגובה אליהם (המחקר נערך בעיצומה של האינתיפאדה השניה).

מתוך המבוא:

באופן שכיח ועקבי מחקרים מצאו כי נשים וגברים נבדלים בהערכת לחצים ובתגובות הנפשיות המופיעות אחריהם. כמו כן, ישנם מחקרים המצביעים על כך שנשים סובלות יותר מתסמונת פוסט טראומטית.

מחקרים מראים כי אירוע טרור הוא גורם פתוגני (גורם למחלות), רב עוצמה, הגורר סימפטומים של הפרעת דחק פוסט טראומטית.

הסברים אפשריים לכך שנשים מגיבות באופן חריף יותר למצבי לחץ:

• נשים נוטות לתפוס גורמי לחץ כיותר מאיימים – מעצים את החוויה ואת פגיעותן.
• נשים מעריכות שיכולת ההתמודדות שלהן פחות יעילה.
• סגנונות התמודדות שונים לנשים ולגברים: סגנון ההתמודדות הנשי הוא ממוקד רגש (עיסוק בדאגה, בפחד, אשמה...), תוך הערכה נמוכה לגבי שליטה במצב, וחיפוש אחר מקורות תמיכה. סגנון ההתמודדות הגברי, הוא ממוקד משימה (לוקחים תפקיד, חיפוש מידע ופתרונות), או המתאפיין בפעילות להסחת הדעת.
• הבדל חברתי תרבותי - תפקידי מגדר שונים.
• ההבדל איננו בתגובה, כי אם בדיווח עליה – לנשים יש יותר לגיטימציה לדווח על חולשה.

ניתן לטעון כי נשים וגברים נחשפו בחייהם לאירועי דחק שונים, ושהדבר מקשה על בחינה השוואתית של התגובות.

המחקר הנוכחי בדק:

1. האם קיים הבדל בין גברים לנשים בחשיפה לאירועי טרור ?
2. האם גברים ונשים מעריכים באופן שונה את מידת האיום שמעורר הטרור ו/או את יכולתם להתמודד עם איום כזה ?
3. האם גברים ונשים משתמשים באסטרטגיות התמודדות שונות מול איום הטרור?
4. האם ישנם הבדלי מגדר במשקעים פוסט-טראומטיים בעקבות פיגועי טרור?

המדגם היה מדגם המייצג באופן אקראי את כלל אוכלוסיית הבוגרים בישראל (18+). {נתונים על אוכלוסיית המדגם מופיעים בעמודים 128-9}.

{למי שמעוניין – כלי המחקר ומהלכו מפורטים בעמודים 129-132. רוב הדברים יבואו לביטוי בתוצאות}

ממצאי המחקר: - מומלץ להסתכל על הטבלאות המופיעות בגוף המאמר – מסכמות את כל הממצאים.

חשיפה לאירועי טרור

הנבדקים חולקו ל 6 קבוצות: אדם שלא נחשף לטרור: 1. לא מכיר אדם שנחשף ; 2. מכיר אדם שנחשף ולא נפגע ; 3. מכיר אדם שנחשף ונפגע. אדם שנחשף לטרור: 4. לא מכיר אדם שנחשף ; 5. מכיר אדם שלא נפגע ; 6. מכיר אדם שנפגע.

בארבעה מסוגי החשיפה אחוז הגברים שנחשפו לטרור היה גבוה מזה של הנשים. ההבדל הכללי היה מובהק.

איום אובייקטיבי - נחשפו ליותר אירועי טרור: 1. מי שגרים באזורי סיכון גבוה, 2. בערים (לעומת לא עירוני), ו3. אזרחים יהודים (לעומת ערבים). לא נמצא הבדל בין נשים לגברים באף אחד משלושת מדיי האיום האובייקטיבי.

סימפטולוגיה פוסט-טראומטית - נשים דיווחו על יותר סימפטומים הקשורים לטראומה, ובעוצמה גדולה יותר מאשר גברים (הבדל מובהק). [TSR- Traumatic Stress Related symptoms]

יותר נשים מגברים דיווחו על לפחות סימפטום דחק אקוטי אחד.

יותר נשים מגברים דיווחו על לפחות סימפטום אחד מקבוצת הסימפטומים החודרניים, על לפחות סימפטום אחד מקבוצת הסימפטומים הקשורים להימנעות, ועל לפחות סימפטום אחד מקבוצת הסימפטומים של עוררות-יתר. לא נמצא הבדל בין מספר הנשים והגברים דיווחו על לפחות סימפטום דיסוציאטיבי. אולם, ממוצע הסימפטומים הדיסוציאטיביים לנשים, היה גבוה מזה של גברים. דה-פרסונליזציה היתה שכיחה יותר אצל נשים מאשר אצל גברים, ואולם לא נמצא הבדל בשכיחותן של דה ריאליזציה, אמנזיה וקהות רגשית

מספר הנשים שדיווחו על פגיעה בתפקוד התעסוקתי היה גבוה מזה של גברים.

בתפקוד החברתי לא נמצא הבדל בין נשים לגברים.

הפרעת דחק פוסט טראומטית היתה שכיחה פי 6 אצל נשים.

תחושת דיכאון - נמצא כי נשים יותר סובלות מדיכאון מאשר גברים.

אסטרטגית התמודדות (כדאי להסתכל על הלוח בע' 135)

אסטרטגיות ההתמודדות השכיחות ביותר אצל נשים: בירור שלומם של בני משפחה וחברים ושיחות עם אנשים על הרגשות שהמצב מעורר. לעומת זאת, אסטרטגיות ההתמודדות השכיחות ביותר אצל גברים: שיחות על המצב ועל מה שניתן לעשות בקשר אליו, ובירור שלומם של בני משפחה וחברים.

יותר נשים מגברים השתמשו באסטרטגיות ההתמודדות הבאות: בירור שלומם של אנשים קרובים, שיחות על רגשות עם אנשים אחרים, חיפוש אחר תמיכת משפחה או חברים, עיסוק בפעילות מסיחת דעת, הימנעות מרדיו או מטלויזיה, ואמונה באלוהים.

יותר גברים מנשים השתמשו באסטרטגיות ההתמודדות הבאות: שיחות על המצב ועל מה שניתן לעשות בקשר אליו, חיפוש מידע על המתרחש או התעלמות מהפיגועים. (כאן לא נמצא הבדל מובהק)

מבין אסטרטגיות ההתמודדות הפופולאריות ביותר (50% ומעלה) – נשים דיווחו שהאמונה באלוהים ובירור שלומם של בני משפחה וחברים הן היעילות ביותר עבורן. גברים דיווחו על ההומור, ועל בירור שלומם של בני משפחה וחברים.

שיחה על המצב ושיחה על רגשות נמצא בולט יותר בקרב נשים מאשר בקרב גברים (זה כאשר נלקחים רק המנגנונים הפופולאריים).

ככלל, מספר הממוצע של אסטרטגיות התמודדות שנקטו נשים היה גבוה מזה של גברים.

אוריינטציה לעתיד - רוב הנבדקים (82.2%) דיווחו על אופטימיות באשר לעתידם האישי. יותר גברים מנשים דיווחו על אופטימיות הן באשר לעתידם האישי, והן באשר לעתיד המדינה. (הבדל מובהק).

תחושת ביטחון - נשים חוששות יותר מגברים – הן לגבי סכנה אישית, והם לגבי סכנה לאנשים קרובים.

יעילות עצמית – רוב הנבדקים (74%) סברו כי יטיבו לתפקד אם ייחשפו לאירוע טרור. יותר גברים מנשים דיווחו על יעילות בעת פיגוע מאשר נשים (הבדל מובהק).

פנייה לעזרה – לא נמצא הבדל בין מספר הנשים והגברים שחשו צורך לפנות לטיפול נפשי מקצועי, ושפנו לקווי מצוקה בעבר (מבין אלה שפנו לקווי מצוקה, לא היה הבדל בתחושה לגבי יעילות הסיוע). אולם יותר נשים מגברים דיווחו שייעזרו בקווים אלה בעתיד.

דיון

הממצא המרכזי הוא שעל אף שנשים חשופות פחות לטרור, הן פגיעות יותר מגברים להשלכות הפסיכולוגיות שלו, ובעלות סיכוי גבוה יותר לסבול מסימפטומים פוסט טראומטיים.

המחקר מצא גם אופני התמודדות שונים – נשים יותר משוחחות על רגשות ודואגות לשלום קרוביהן.

גם מחקר זה מתייחס לתפיסה הסובייקטיבית כגורם מסביר את ממצאי המחקר. הוא מחלק אותה לשני חלקים:

הערכה ראשונית – הערת גודל האיום ; והערכה שניונית – יכולתו של הסובייקט להתמודד עם האיום. בשני החלקים הערכת הנשים שלילית יותר: האיום מעורר אצלן חשש גדול יותר, והן מעריכות את יכולתן להתמודד כנמוכה יותר (הגורם השניוני יכול להיות מושפע מזה הראשוני).

גם כאן מתייחסים לתפקידי המגדר (בפרט בישראל), כאל גורם מסביר – בתהליכי סוציאליזציה נוצרת פולריזציה של תפקידים גברים “גבריים”, ונשים “נשיות”.

להבדיל, המשתנה האובייקטיבי (החשיפה לטרור), לא נמצא כמשתנה מסביר במחקר זה.

ניתן להסביר גם את הבדלי הפגיעות דרך מנגנוני ההתמודדות של כל מגדר – ממוקד רגש מול ממוקד בעיה.

כמו כן, יתכן כי דאגת הנשים לסביבה – נשים יותר עסוקות יותר ב”השגחה” על הסובבים אותן - מחריפה את מצוקתן, ומגבריה את חששן המצטבר. מנגד, גברים נוטים יותר לחפש מידע על האירוע, לדבר על המצב ועל מה שניתן לעשות לגביו (הבדל לא מובהק). יתכן, כי התמודדות כזו מאפשרת שימור של משאבי נפש ומשמשת חייץ מפני השפעות פתולוגיות של לחץ – עלה גם במחקרים קודמים. (מעניין השימוש באסטרטגיה זו בפיגועי טרור שלא מותירים מקום רב למציאת פתרונות אינסטרומנטאליים).

הימנעות מצפייה ברדיו וטלוויזיה לאחר פיגוע טרור – במחקרים קודמים נמצא קשר חיובי בין שעות צפייה לסימפטומטולוגיה פוסט טראומטית, ואילו כאן הממצא הפוך. הסבר אפשרי: נבדקים שמראש חשו מצוקה קשה יותר, הם שנמנעו.

בעיות מתודולגיות:

הטיה בדיווח. כאמור נשים וגברים שונים בנכונותם לדווח.

קושי לבודד את השפעות הטרור מתוך הקשר החיים הכללי, והתמודדויות אחרות.

ריקי:

תגובות התנהגותיות בשעת משבר (שיעור מס' 4, 26.3.07)

במשבר האדם חווה חוסר איזון וחש שדרכי ההתמודדות הרגילות שלו אינן מספיקות.

שלבים בהגשת טיפול בשעת משבר:

1. בירור מה עשה מרגע החשיפה ועד הגעתו אלינו?
2. בדיקה האם התנהגותו יעילה ואפקטיבית/ הרסנית?
3. בדיקה עד כמה ההתנהגויות מקדמות את פתרון המשבר?
4. בדיקה עד כמה התנהגותו מאורגנת או שיטתית?

מאוד חשוב בשלבים אלו שלא להיות שיפוטיים, כרגע רק אוספים אינפורמציה על מה שעשה, פחות סודקים האם טוב/ רע ופחות מייעצים.

כמו כן חשוב שלא נעשה במקומו- מחליש (תיקוף התחושה של חוסר האונים), לא מאפשר מודלינג והעברת הכלים להתמודדות אישית עם המשבר, מה גם שייתכן שהפתרון שנראה טוב בעיני לא טוב בשבילו (דבר זה נכון ביותר כשעובדים מול תרבות שונה).

הבדיקה האם אדפטיבי או לא, וכן הייעוץ בהמשך- תמיד ייעשו במשקפי התרבות!

אנשים בשעת משבר מגיבים בדפוסים (סגנונות) קבועים:

1. בריחה/ הסחה- אלכוהול, סמים, שינה, בריחה פיזית- הסגנון כלעצמו יכול להיות אדפטיבי, תלוי בכמות.
2. סגנון משתף- נשים בעיקר. שיתוף ברגשות, התחברות לאחר, התייעצות. לא תמיד פותר את המשבר, אך נותן תחושת הקלה.
3. סגנון אקטיבי- פועל, מחפש מידע, נאבק. איסוף מידע בהתחלה יכול לתת תחושת שליטה וכוח (ידע איך להתגונן), אך בהמשך נדרשת עדייה, ולכן אם נשאר רק באיסוף הידע- לא אדפטיבי.

הבדיקה האם ההתנהגות אדפטיבית או לא תהיה לטווח הרחוק- עד כמה אחרי העשייה הזאת הצליח לחזור לשגרה?

מטרתנו: לראות מה עושה? האם מתאים לו? עד כמה עוזר לו? האם זקוק לדרכי התמודדות נוספות?

Lazarus & Folkman מציגים 2 תגובות עיקריות למשבר:

1. ממוקדות בבעיה (doing)- אקטיביות, חיפוש אינפורמציה, עשייה של ממש לשינוי המצב. גברים יותר נוטים להתמקד בבעיה (חיפוש הפתרון המהיר, השליטה).
2. ממוקדות ברגש- הפחתה, התגברות, התמודדות עם תחושת המצוקה שהמצב גורם לו (מבלי לשנות בהכרח את המצב). נשים יותר נוטות לבחור בדרכים אלו (דאגה, כאב).

עם הזמן הצטרפו לחלוקה זו עוד תתי חלוקות: תמיכה, הרגעה, דת וכו'.

מודל התמודדות נוסף הוא מודל ישראלי, שהציע מולי להד, וקרוי: גשר אחד, BASIC PH:

לכל אדם סגנון ההתמודדות הייחודי לו. סגנון זה מתפתח בהדרגה (תורשה+ סביבה). אין אופן התמודדות המתאים לכל מצב ולכל אדם:

1. (belive) B, א (אמונה)- אמונות, ערכים, משמעות. חיפוש אחר רציונאל, אידיאולוגיה, מסגרת מארגנת, משהו גדול שמסביר, שנותן כוח.
2. A (affection), ר (רגש)- האדם מעדיף לבטא את רגשותיו ע”י בכי, צחוק, הומור, כעס, שיחה או אופן פורקן אחר של הרגשות. חיפוש אחר תמיכה רגשית.
3. S (social), ח (חברה)- תמיכה ע”י השתייכות לקבוצה, לקהילה, לארגון, קבלת תפקיד מסוים. אני בתוך קונספט חברתי מסוים.
4. I (imagery), ד (דמיון)- פעילות יצירתית, חלימה, שינה, מחשבות על דברים נעימים. דרך להסיח הדעת מקשיים, להירגע או להפיג המצב ע”י יציאה ממנו בדרך יצירתית.
5. C (cognitive), ש* (שכלי)- העיסוק באיסוף מידע, בארגון המחשבות, בתכנון תוכניות, בברירת סדרי עדיפויות ובהצעת אלטרנטיבות לפעולה, רשימת יתרונות וחסרונות, עצות מפחיתות לחץ. משהו מאוד מאורגן.
6. PH (physiology), ג (גופני)- מגיבים דרך הגוף, דרך ביטויים פיזיים. פסיכוסומטי, הרפיה, ריצה, כושר, אכילה- כל פעולה שהיא הקשורה לגוף.

* המרצה ציינה בטעות כ- מ' (מחשבה).

כשאנו מתערבים בשעת משבר- עלינו לפתח את ההקשבה ולזהות: מהו דפוס ההתמודדות העיקרי שעולה, שהרי זהו הדפוס הקבוע של האדם, בו משתמש תמיד, אלא שהפעם דפוס זה לא עוזר לו (אחרת לא יוגדר כמשבר).

הזיהוי הוא פשוט, שכן האדם יספר לנו את המשבר דרך אותו דפוס (לדוגמא: הטיפוס החברתי יספר- “אמא אמרה X, החברה הזו נעלמה...”, זאת לעומת הטיפוס המאמין שיספר- “איבדתי את האמונה, התערערו אמונותיי הבסיסיות בעולם”).

לאחר הזיהוי, התחברות לדפוס שלו בהתערבות, היא שתאפשר התמודדות נכונה- משהו מוכר, העולם שלו. להגיב באותה שפה כדי לגייס אותו, ורק אח”כ יתאפשר פיתוח של דרכי התמודדות נוספות. בשל התחברות זו, והתאחדות דרך הדפוס, המודל נקרא- גשר אחד.

סיכום שיעור 2- חומר כיתתי: (הקורס של דקל- התערבות בזמן חירום).

משבר- אירוע שנתפס ע”י המטופל כקשה, כמשהו שהוא לא יכול להתמודד איתו, הדבר מציף את האדם, הוא מרגיש שזה מעבר לכוחותיו ואין באפשרותו להתמודד עם האירוע.

מאפיינים:

1. האירוע לא נתפס בעיני כולם בצורה שווה, יש פער בין המשמעות שהמטופל נותן לאירוע לבין משמעות של אדם אחר. המשמעות של המטופל יכולה להיות מעוותת, מוטעית, אבל בכל אופן חשוב שהמטפל יקשיב למטופל כפי שהוא תופס את האירוע.

2. משבר הוא תגובה לאירוע או למצב מסוים, לפעמים קשה לקשר בין האירוע למשבר ולעיתים אף עובר זמן בין האירוע למשבר.

3. האירוע יכול להיות כבד ועלול לגרום להצפה, חרדה, דיכאון ובלבול.

4. בזמן המשבר, המטופל מרגיש שאין לו את המשאבים הנחוצים להתמודדות.

* יש אירועים שבאופי שלהם הם נחשבים למשברים, אלו אירועים אובייקטיביים אבל מה שחשוב לנו זה הפירוש והמשמעות שנותן המטופל לאירוע שחווה.

ישנם משברים התפתחותיים (לידה, פיטורין, גירושין) ואז המשבר קשור לאירוע ספציפי. וישנם משברים אשר רלוונטיים לתרבות מסוימת (כמו גירושין בחברה מסורתית). כמו כן ישנם משברים מצביים שקורים באופן פתאומי, ולא ניתנים לשליטה (כגון: ניתוח, מחלה, תאונה).

כמה זמן משבר נחשב למשבר? מתי הוא הופך לדבר אחר?

התגובות של המשבר לא נמשכות זמן רב, אדם בד”כ לא בוכה ומתנתק זמן ממושך.

רוב האנשים חוזרים אח”כ לאיזון אבל ההתנהגות האקוטית לא תישאר ברמה גבוהה לאורך זמן. (מבחינה פיזית ונפשית).

- אלו תגובות אנו רואים למשבר?

לפי מייר- הוא מדבר על חלוקה כדי שנוכל לעשות הערכת מצב ולטפל, ישנם 3 תחומים של תגובות למשבר:

א. תגובות רגשיות

ב. תגובות קוגניטיביות

ג. תגובות התנהגותיות

תגובות רגשיות- כעס, פחד, בכי, עצב, דיכאון, חרדה, בלבול רגשי, הסתגרות, ניתוק.

חשוב שהמטפל לא יצפה לדפוס מסוים (“למה המטופל לא בוכה..”) כי לגיטימי שיש מגוון רגשות. אנשים מביעים לרוב רגש באמצעות הגוף, כמו סומאטיות.

המטופל גם מגיב פיזית ע”י שפת גוף, ולפעמים יש פער בין מה שאדם מרגיש לבין איך שיציג את זה – דוג' בידוד.

המטרה בשלב ההערכה של הרגשות היא לנסות ולזהות מהו הרגש הדומיננטי שקיים ולעזור למטופל להבין מה הרגש, ולשקף לו את זה.

צריך לזכור שאנו רואים אדם במשבר וזה לא אומר שתמיד אותו אדם מתנהג כך.

כאשר רוצים לעשות הבחנה בין האדם בד”כ לבין תגובותיו בהווה במשבר, נשאל:

“ האם היו לך עוד אירועים כאלה בעבר? כיצד התמודדת?”

“מהם מקורות התמיכה שלך?”

“מה ההבדל בין האירוע בעבר שהתמודדת לבין האירוע העכשווי?”

חשוב לחבר מטופל לרגשות שלו כי יותר קל לו לברוח לעשייה ולחשיבה מאשר להתמודד עם רגשותיו.

(אני מניחה שעל השיעור הזה היא תשאל על מאפייני משבר ותגובות למשבר).

סיכמה: קרן יחיא.

ילדים במצבי לחץ - מילגרם.

מגישה- שגית בן גיגי.

המאמר עוסק בתגובותיהם של ילדים לאירועים מלחיצים. ישנן שתי אוריינטציות בנושא:

1. האוריינטציה הפסכיאטרית המסורתית: טוענת כי יחידים פגועים, עקב רגישות אישית או חוויות שליליות קודמות, מגיבים באופן “בלתי נורמאלי” לגירויים המעוררים ברגיל – התנהגות

נורמאלית אצל מרבית האנשים.

2. אוריינטציה שנייה - מתמקדת באירועי חיים אינטנסיביים ומלחיצים הנתפסים בעני רבים כמזיקים. רוב האנשים אשר נחשפים לאירועי חיים אלו – יגיבו באופן שלילי ויתאוששו מכך עקב שיפור הנסיבות. עם זאת, כמה מן הנחשפים לאירועי הלחץ, יסבלו מהשפעות מתמידות של החשיפה הראשונית, וזאת עקב רגישות אישית אשר קדמה לאירוע המלחיץ.

שתי האוריינטציות לא נוגדות זו את זו.

חלק ראשון:

לחץ כאירוע מעורר: אירוע חיים ייחשב למלחיץ אם הוא דורש מהיחיד להשתנות או להסתגל תוך כדי התמודדות עם תסכולים של האירוע.

המשפחה - מהווה מקור ראשי למשאבי הילד ולכן איום או אובדן בתוך חוג המשפחה (אבא רצח את אמא), מזעזעים את הילד יותר מאשר אובדן שמקורו מחוץ למשפחה (אמא נהרגה בתאונת דרכים).

גורמי לחץ המובילים לאיום על הילד בלבד, מזעזעים אותו פחות מאשר איום על המשפחה שלו, אשר מהווה לו מקור תמיכה.

הערכה קוגניטיבית והתמודדות: קיימים הבדלים פרטניים וקבוצתיים בין ילדים ותגובותיהם לאירועי לחץ. ההבדלים מוסברים על ידי תהליכים קוגניטיביים, המאפיינים את כל המפגשים בין אנשים לבין גורמי לחץ ומשפיעים על התגובה.

ישנם 3 סוגים של תהליכים קוגניטיביים:

1. הערכה קוגניטיבית ראשונית: היא מביטה אל מעבר גורם הלחץ ומעריכה את מידת הנזק או האובדן שהתרחש בעבר ושיתרחש בעתיד.
2. הערכה קוגניטיבית שניונית: מתבוננת פנימה והחוצה ומעריכה את אפשרויות ההתמודדות השונות. זאת על ידי הערכת המשאבים האישיים והזמינים והערכת התמיכה מסביב, אשר יעזרו להתמודד.
3. הערכה קוגניטיבית שלישונית: הערכה שוטפת של היעילות העצמית בהתמודדות עם האילוצים של מצב לחץ מתמשך. המשבר גורם למבוגרים ולילדים לשאול את עצמך האם התנהגותם היא מקור חיובי לגאווה או שלילי – בושה.

הערכות אלו משפיעות על התפקוד ועל ההסתגלות בתוך מצבי לחץ מתמשכים.

אסטרטגיות התמודדות מרכזיות:

1. התמודדות ממוקדת בעיות - המאמצים ההתנהגותיים/ קוגניטיביים לעמוד בלחץ.

2. התמודדות ממוקדת רגשות - המאמצים לשמור על שליטה רגשית.

3. התמודדות באמצעות ניסוח מחדש של הבעיה - בחינה מחודשת של הבעיה שתאפשר את פתרונה.

תגובות של ילדים ללחץ: מוצאות ביטויים שונים כמו: מתח, דיכאון, התנהגות שונה, ביצוע ירוד, מדדים פיזיולוגיים כמו מחלה גופנית.

משאבים תוך אישיים: ילדים יגיבו באופן שונה לאותו אירוע וזאת בשל: 1. הערכה עצמית. 2. חוסן נפשי אישי. 3. אסטרטגיות וכישורי התמודדות. 4. כושר וויסות עצמי.

מאפיינים אלו תורמים ליחסי הגומלין של הילד עם הסביבה במספר דרכים:

1. יחסי גומלין פרו אקטיביים -האופן שבו הילד מעצב את המצבים שהוא בוחר.
2. יחסי גומלין ראקטיביים - ילד מפרש, חווה ומגיב שונה.
3. יחסי גומלין אובייקטיביים - הילד מעורר תגובות שונות באחרים המשמעותיים.

מקורות תמיכה בין אישיים: אלו הן מקורות נוספים המובילים לשונות בין תגובות הילדים לאירוע מלחיץ.

1. מערכות חברתיות יציבות - משפחה מורחבת, כמו שבט, קיבוץ או קהילה.
2. מערכות תמיכה טבעיות - המשפחה הגרעינית, ב”הס, חברים מהשכונה, מתפללים בבית הכנסת, קבוצת הנוער...
3. קבוצות המאורגנות באופן פורמאלי - למשל תכנית ביקורי בית של מתנדבים כדי לסייע לילדים נכים. תוכניות אלו מופעלות בידי ארגונים של הדיוטות או אנשי מקצוע.

רמת התערבות מקצועית מצד גורמי בריאות הנפש:

1. התערבות ראשונית – המאמצים החינוכיים המכוונים לכלל הקהילה ולקבוצות סיכון גבוהות בה.
2. התערבות שניונית – מכוונת לקבוצות בסיכון גבוה בקהילה על מנת שיתמודדו עם המצב שבו אין להם כמעט משאבים.
3. התערבות שלישונית – מתייחסת לטיפול פורמאלי המופעל על ידי עובדים מקצועיים ופרה מקצועיים לגבי יחידים או משפחות שלא הצליחו לפתור את המשבר הראשוני.

שיקולים התפתחותיים וחברתיים: שיקול מרכזי בטיפול בילדים הינו השיקול ההתפתחותי (ההבדל בין ילדים בגיל 3 למשל לבין גילאי 6 הוא עצום) – ישנם הבדלים עצומים מבחינה קוגניטיבית, תפיסתית, שליטה רגשית, מוטיבציה וכו'.

** אין גיל מסוים שנחשב כפגיע יותר מגיל אחר בכל מה שקשור לצורת חסך ואלימות. אבל:

** סממנים גופניים, משחק כפייתי, חרדת פרידה ונסיגה – נפוצים יותר בקרב ילדים לפני גיל ב”הס.

** תחושות אשמה, התנהגות תוקפנית, ויצירת פנטזיות, נפוצות יותר בקרב ילדים בוגרים יותר.

חלק שני:

ישנן 3 הפרעות הקשורות ללחץ אשר מובאות ב DSM, והפרעה אחת נוספת שזוהתה אך לא נכללה בו.

1. הפרעת הסתגלות - מאפיין יסודי בה היא התפתחות סממנים רגשיים או התנהגותיים בעלי מובהקות קלינית בתוך 3 חודשים מהופעתו של גורם לחץ פסיכו סוציאלי בר זיהוי. גורם הלחץ הוא בדר”כ אירוע לא נעים שחומרתו מתונה עד בינונית, ומתרחש בתדירות גבוהה. האירועים השונים כוללים: קשיים או משברים התפתחותיים, אירועים נבדלים (כמו מחלות), אירועים החוזרים על עצמם (כגון קשיים כספיים), אירועים מתמידים (כמו מגורים בשכונת מצוקה). הסממנים של הפרעה זו משקפים מצוקה רגשית החורגת ממה שהיינו מצפים בעקבות חשיפה לגורם הלחץ, או מצביעם על ליקוי משמעותי בתפקוד החברתי או המקצועי, במקרה של ילדים הלימודי. הפרעת ההסתגלות מופיעה זמן קצר לאחר תחילת הלחץ ונמשכת בדרך כלל פחות מחצי שנה אחרי היעלמות גורמי הלחץ או השלכותיו. אך אם זה יותר מחצי שנה, הפרעת ההסתגלות עלולה להתמיד ואז היא תיקרא: “הפרעת הסתגלות כרונית”.
2. הפרעת לחץ פוסט טראומתית – (PTSD). אירוע טראומטי ותגובה ראשונית: התסמונת מוגדרת על ידי חשיפת הילד לאירוע קשה שיש בו כדי לזעזע כמעט כל אחד בעליל. הוא מעורר פחד גדול, חוסר אונים, או זוועה בלב הילד שלגביו מתבצעת ההבחנה. ילד הסובל מהתסמונת מפגין 3 או יותר מן הסממנים הבאים: 1. מאמצים להימנע ממחשבות, רגשות או שיחות הקשורות לטראומה. 2. מאמצים להימנע מפעילויות או מצבים המעוררים זיכרונות של הטראומה. 3. חוסר יכולת לזכור היבט חשוב של הטראומה (שכחה שמקורה פסיכולוגי). 4. ירידה בולטת בהתעניינות ובהשתתפות בפעילויות משמעותיות. 5. תחושת ניכור וניתוק. 6. טווח רגשות מוגבל. 7. התחושה של חוסר עתיד – ללא ציפיה להתבגר או להקים משפחה.

סממנים עקיבים של עוררות מוגברת: הילד חייב להפגין לפחות 2 מבין הסממנים הבאים: קשיים בהירדמות או במשך השינה, עצבנות או התפרצויות זעם, קושי בריכוז, ערנות יתר, ותגובת בעתה מוגזמת.

3. הפרעת לחץ אקוטית - בשונה מהפרעת הלחץ הפוסט טראומתית, הסממנים מופיעים בשלב מוקדם יותר, ונמשכים בפחות זמן. עוצמתם נמוכה יותר וכך גם תדירותם של סממני הימנעות ועוררות. ההפרעה מתאפיינת בלפחות 3 מבין הסממנים הבאים: 1. היעדר תגובתיות רגשית. 2. מודעות מופחתת לסביבה. 3. דה ראליזציה. 4. דה פרסונליזציה. 5. שכחה די סוציאטיבית.
4. הפרעת לחץ קיצונית - לא נכללה בDSM. היא מופיעה אצל ניצולים של טראומה חוזרת ונשנית. כולל מחנות ריכוז ומחנות עבודה בכפייה, כיתות דתיות הפועלות בשיטה של כפייה, מצבים אלימים של שבי, ובתים המאופיינים באלימות. האיבחון מחייב שישה לפחות מבין הסממנים הבאים: הפרעה כרונית בוויסות הרגש והדחף, קושי לשלוט בזעם, התנהגות של הרס עצמי, קושי לנהל התנהגות מינית, התנהגות אימפולסיבית, ראיית העצמי כלא יעיל, מצב כרוני של אשמה ובושה, זילזול בחשיבות האירוע הטראומטי, תפיסות בלתי מציאותיות, חוסר יכולת לנהל יחסים המבוססים על אמון, נטייה להפוך את עצמו לקורבן, אובדן אמונות וערכים, ייאוש וחוסר תקווה, שכחה וניתוק מהאירוע והופעתם של סממנים גופניים.

את שאר המאמר ענבר ניסתה לסכם. היא מסרה שכדאי לקרוא את זה כי הכל נתונים ולא ניתן לסכם.

סיכום מאמר: קבוצת דיבוב לנפגעי טרור - רחל ארצמן

סיכמה – נועה להמן

דיבוב – התערבות קבוצתית, במסגרתה מתארים הנפגעים את האירוע לפרטיו, מתוך חוויה סובייקטיבית. זהו כלי לחזרה לתופת המאפשר חזרה לחיים.

צורת התערבות שמקורה במסגרת הצבאית והעתקה לשימוש אזרחי.

בארץ, ביטוח לאומי, משתמש בה. במסגרת התערבות קבוצתית, המבוססת על המודל של מיטשל, שהותאם למציאות בארץ על ידי פרופ' להד.זהו חלק ממערך הטיפול המחלקה לשיקום בביטוח לאומי, המשמש כגשר לרצף הטיפולי.

התגובות לטראומה:

תגובות ראשוניות מאופיינות בדרך כלל בהלם, בלבול, חרדה.

ה DSM מחלק את הסימפטומים המאפיינים ל – 4 קבוצות לפי משך התגובה לטראומה:

1. תגובת דחף חריפה acute stress reaction – מאופיינת בהלם. ניתוק, קושי להגיב לסביבה, חוסר ארגון, הצפה קוגניטיבית, רגשית וסנסומוטורית. תגובת הדחק נחשבת נורמאלית.
2. הפרעת דחק חריפה acute stress disorder – מופיע בחודש הראשון. מאופיינת בהפרעות דיסוציאטיביות, חרדה, קשיי שינה, רגזנות, קשיי ריכוז חוזר שקט, פגיעה תפקוד חברתי. חוויה חוזרת של האירוע בתמונות מחשבות, חלומות, הימנעות מגירויים המזכירים את האירוע.
3. מי שחווה סימפטומים אלו יותר מחודש עלול לפתח - הפרעה פוסט טראומתית PTSD.
4. הפרעה פוסט טראומתית נחשבת כרונית אחרי 3 חודשים.

הורביץ, גומס וקמינג (1998) אפיינו את התגובות לטראומה לפי ההגנות שהנפגעים נוקטים:

נעות בין הכחשת המראות לרצון לספר עליהם, בין קהות רגשית לעוררות יותר, בין המענות מתפקוד ללחץ לחזור לתפקד.

כמהין (2002) התמקד באופני החזרה לתפקוד. הבחין בין שתי קבוצות:

1. חוזרים בהדרגה לשיווי משקל רגשי ותפקודי
2. נתונים תחת השפעה רגשית חזקה ומתקשים לשוב לרגיעה ותפקוד
3. חוזרים לתפקוד שגרתי אך אחרי פרק זמן נתונים מחדש להשפעות חזקות של האירוע

דיבוב פסיכולוגי:

שורשי הדיבוב במלחמת העולם הראשונה

מיטשל – עבד בעיקר עם כוחות הצלה החשופים לאירועים טראומטיים (משטרה, מכבי אש...)

פיתח את המודל הנפוץ ביותר של דיבוב פסיכולוגי CISD – critical incident stress debriefing

מודל מובנה המאפשר ביטוי רגש, וונטילציה בנוכחות אנשים שעברו חוויה דומה. נועד להקל על מצוקה ראשונית ולמנוע הפרעות פוסט טראומטיות.

מפגש של שלוש שעות, מיומיים עד עשרה לאחר הטראומה.

לכל מפגש חמישה שלבים: 1. תיאור העובדות 2. תגובות קוגניטיביות לטראומה - מחשבות שעלו בזמן האירוע 3. ביטוי רגשות. 4. סימפטומים פיזיים ונפשיים. 5. מנחה מוסר מידע על מהלך הצפוי של התגובות, דרכי התמודדות ומקורות עזרה.

זוהי התערבות מקצועית חצי מובנית – ההבדל בינה לבין טיפול: יצירת הקשר נעשית על ידי גורם מתערב, התערבות קצרת מועד, עוסקת בכאן ועכשיו ולא בעבר.

במהלך ההתערבות ניתן להחליט האם יש צורך בטיפול ואיזה.

ווריית – מבדיל בין תפיסה, תהליך וטכניקה של דיבוב:

תפיסה – דיבוב מאפשר הכרה ותיקוף של רגשות והתנהגויות לאחר אירוע טראומטי. התגובות לאסון הופכות למקובלות יותר דרך השיתוף.

תהליך – מטרה של דיבוב לעזור לאנשי הקבוצה למצוא משמעות וסדר בחוויה הכאוטית. תקשורות מאפשרת לבטא רגשות שלא בוטאו עד כה.

טכניקה – גישה כרונולוגית, בניה של האירוע צעד אחר צעד. התקדמות איטית מונעת הצפה.

בארץ הוקם בשנת 1981 ה”מרכז לפיתוח משאבי התמודדות” בעקבות המצב.פנו למיטשל הסתמכו על מחקרים ומידע בניסיון להתאים את המודל לארץ. להד וכהן עשו זאת, גיבשו את התפיסה של הדיבוב למודל פסיכו-חינוכי.

דיבוב אינו מיועד לרפא, ואינו תמיד יכול למנוע סימפטומים, אך יכול לעזור להבין את התגובות הראשוניות לטראומה, להגביר תחושת שליטה ולחזק את הקבוצה המשמשת מקור לתמיכה.

הדגישו את החשיבות של בניית רצף בין חיי היום-יום הקודמים של הנפגע לבין האירוע, וכן התייחסות לדרכי התמודדות בעבר ולהתמודדות בזמן האירוע. צירוף של מגוון דרכי התמודדות ודגש על כוחות מעצים.

לא מומלץ לשלב את עדי הראיה הראשונים עם מי שלא ראה את האירוע.

השפעת הדיבוב הפסיכולוגי:

התוצאות של מחקרים סותרות ולא ברורות

רוב האנשים שהיו בקבוצה מרגישים כי היא עזרה אך אין הוכחה.

מיטשך ואברלי – מצודדים – משוכנעים מתוך ניסיון רחב בקבוצות דיבוב ומחקר מלווה שהקבוצות יעילות.

מבקרים – טוענים שעצם קיום הקבוצה הוא מזיק לתהליך הטבעי של החלמה מטראומה.

עשוי לעורר רגישות יתר לאימה שבחוויה. שבוע אחרי קבוצה, משתתפים מדווחים על יותר סימפטומים של טראומה לעומת אלו שלא השתתפו.

מחקר לאחר רעידת אדמה באוסטרליה – 80% ממשתתפים חשבו שקבוצה מועילה, אך דווקא בקרב משתתפי הקבוצה נמצאו יותר סימפטומים של פוסט טראומה.

בארץ – משתתפים טוענים שהקבוצה עזרה להם בדברים מסוימים ולא עזרה באחרים אבל בכלליות הביעו סיפוק.

להד וכהן – טוענים שיש בעיה של שימוש לא נכון בשיטה, ובעיה של הטרוגניות של משתתפים שדורשת תשומת לב מיוחדת.

לזכור שמיטשל רואה בקבוצת הדיבוב רק חלק ממערך טיפולי כולל. ושניתן לבחון יעילותה לא רק על ידי מדד סימפטומים של פוסט טראומה.

קבוצת דיבוב בביטוח לאומי:

מתארים קבוצות דיבוב במתקיימות בארץ, דרך ביטוח לאומי. גיוס (בתי חולים, שירותי רווחה, פניות עצמאיות..) מיון (לפי רמת חשיפה ורמת מצוקה – גבוהה מדי יופנו לטיפול) והנחיה (סבב היכרות, סבב עובדות, סבב מחשבות רגשות ותגובות, סבב התמודדות, סיכום). תומכים בחוץ למקרה שקשה ורוצים לצאת. ...

סיכום:

• אצל רוב הנפגעים מופיעים תגובות פוסט טראומטיות בשבועות ראשונים.
• רובם יחושו מצוקה, רגשי אשם, מי שלא היה לא מבין...
• תהליך החלמה הינו טבעי, הדרגתי ואנשים חוזרי לתפקד
• תמיכה חברתית היא גורם מקדם החלמה.
• אנשים לאחר אירוע טראומתי זקוקים לדמות סמכותית ואמינה בעלת ידע והבנה של המצב.

כאמור יש וכוח על יעילות השיטה.

הניסיון בביטוח לאומי מצביע על יתרונות הדיבוב. מפגש אחד אינו מחולל ניסים אך הוא מודל לשיתוף ודיבור. יש בו מענה למצוקה ראשונית, יש בו מתן אינפורמציה ותמיכה חברתית, מעודד צפייה לחזרה לחיים ולתפקוד.

נרי ודלר:

19-03-07

סיכום שיעור 3 (משבר המשך)

(לפי המודל של Myer )הרמה הרגשית-

• מהצד של העו”ס, עליו לפתח יכולת לקבל את מגוון הרגשות שעלולים לעלות אצל המטופל. צריך לקחת בחשבון שהמטופל לא תמיד יוכל לומר הכל, להיות קשובים לשפת גופו- האם משדר משהו סותר. יש לאתר את המשאבים שיש במטופל. אנשים מגיעים מוצפים, מבולבלים, חרדים ואנחנו כעוס”ים המורגלים לסיטואציה, מבחינתנו התגובות תמיד זהות וחוזרות על עצמן- אך עבור המטופל זו הפעם הראשונה לכן עלינו להיות אמפטיים.
• ברמה של המידע (אינפורמציה)- כדי שיהיה ברשותנו מידע מסודר ומפורט מה על המטופל לעשות, זה מפחית חרדה ומארגן. בזמן משבר חשוב לקבל אינפורמציה מעוד גורמים הקרובים למטופל משום שקשה לנו לדעת מהו הקו הנורמטיבי של המטופל, מה ה- base line, ממה הוא חרד, איך הוא פוחד. צריך לקחת בחשבון כי גם הצד השני יתן מידע שגוי מתוך אינטרס (ברמה המשפטית, או אמא שודאגת יתר על המידה)- יש לערוך בחינה אותנטית של המצב.

הרמה הקוגנטיבית-

• בתגובות הקוגנטיביות אנו רוצים להבין כיצד המטופל תופס את המשבר, מה באירוע הזה הינו משברי לפי תפיסתו. בכל מקרה ומקרה יכולים להיות פערים בין התפיסות השונות. לדוג- מישהי עם הריון לא רצוי יכולה להגיד “מה יגידו עליי”; “מה יהיה עם התינוק”- תפקידנו לנסות לזהות את זה ולשאול: “מה הכי קשה לך שם”- זו השאלה הרלוונטית; “למה דווקא שם זה הכי קשה עבורו”.
• מה הם הייחוסים הקוגנטיביים שיינתנו כסיבות לבעיות: עונש; גורל; האשמה; הלקאה עצמית; חוסר אונים מוחלט. מוקד שליטה פנימי/חיצוני- מה האדם תופס כמשבר ולמי מייחס את המשבר. יכולים להופיע גם הסברים אינטלקטואלים, תיאוריה פסיאודו-מדעית, זו עמדה סוגרת- חשוב לנו להבין את עמדתם.
• אנחנו רוצים להתייחס לאוריינטציית הזמן והתגובות- האם המשהו המשברי בתפיסה הקוגנטיבית מתייחס לעבר (מה איבדתי); להווה (מה הסטאטוס שאיבדתי) או לעתיד- בעתיד אפשר להכין את המטופל להתארגן בהתאם. *ניתן לשאול- יש לך הסבר נוסף לזה, או הסבר של מישהו אחר למה שקרה--> כך אנחנו נוכל לשער השערה נוספת, לפתוח משהו חדש.
• איזה ממדי חיים נפגעו אצלו כתוצאה מהמשבר-

1. ממד פיזי- ביטחון פיזי, רווחה, אוכל, בית.

2. ממד פסיכלוגי- תפיסת עצמי, דימוי עצמי, מועילות עצמית (Bandura- self efficacy). כלומר עד כמה יש לי שליטה על מה שאני עושה.
3. ממד הקשרים החברתיים.
4. ממד הרמה המוסרית- רוחנית, ערכים, אמונות דתיות.

הנחות עולם- Janoff-Bulman

אנו מסתובבים עם הנחות ותפיסות, שהעולם הוא מקום הפועל לפי סדר מסויים (צדיק וטוב לו; אם תשתדל ותתאמץ אתה תגיע) ההנחה היא שבעת משבר, הנחות העולם מתנפצות, הכל מתערער ועולה לבדיקה מחדש. החוקיות מתנפצת, האדם מאבד שליטה והגיון.

- מה שמתערער: תפיסת עולם; אנשים; הערכה עצמית; מקריות; צדק; שליטה.

- תפקיד המטפל הוא להראות שיש לו שליטה על דברים אחרים.

דניאל הדר:

בקו החזית: עובדים סוציאליים בבתי חולים כללים בתקופה של טרור מתמשך

דקל, גינבורג והנטמן

בימי רגיעה, שגרת עבודתם של העוסי”ים בבתי חולים מחייבת התמודדות עם חולי, אשפוזים ומוות. בשנים האחרונות, העובדים נאלצים להתמודד עם גל טרור מתמשך, המעצים את הלחצים שהם חווים. מרבית העובדים גרים בסמיכות לבית החולים בו הם עובדים, כך שהם וקורבנות הפיגועים חשופים לאותם איומים. הם לא רק עדים לאירועים שקרו למטופלים, אלא גם שותפים להם.

לעוס”ים תפקיד מרכזי בהיערכות בתי החולים לטיפול בנפגעי הטרור. פרידלין ודרורי ציינו שעבודתם מתמקדת בארבעה מוקדים עיקריים:

1. קליטת נפגעים בחדר המיון- סיוע לפצועים ליצור קשר עם המשפחה, עזרה בזיהוי אלמונים וכד'.
2. מרכז מידע- מתן מידע לאזרחים, קבלת רשימת נפגעים לא מזוהים וכו'.
3. אתר קליטת משפחות- מתן מידע למשפחות ותמיכה בהן, איתור בני משפחה הכנה וליווי לפגישה איתם.
4. אתר נפגעי דחק- התערבות לסיוע בעיבוד החוויה הטראומטית.

בכל אחד מהמוקדים חשוף העובד ללחצים שונים, והוא נדרש לתגובה מיידית, לעבודה יעילה וליכולת התארגנות גבוהה, תוך הפגנת אמפתיה. הטיפול הנפגעי הטרור, בזמן שהם עצמם בסיכון לפגיעה אישית ומשפחתית, הופך אותם לקבוצת סיכון שעלולה לפתח מצוקה נפשית.

התופעה שבה אנשים הבאים במגע עם נפגע הטראומה, “נדבקים” ממנו והופכים בעצמם לנפגעים עקיפים של הטראומה קרויה “טראומטיזיה מישנית” (FIGLEY).

מצוקה זו מאופיינת בסימפטומים דמויי התסמונת הפוסט טראומטית; חלומות, מחשבות חודרניות, נסיון להימנעות ממחשבות פעילויות ומצבים המזכירים את הטראומה.

גורמי סיכון:

רמות המצוקה של העובדים תלויות ב-:

מאפייני החשיפה- מקאן ופרלמן ציינו שחשיפה ארוכה וממושכת למטופלים רבים עלולה להחמיר את המצוקה. עם זאת, פיגלי סבר שהמצוקה יכולה להופיע בפתאומיות ולהתבטא בהתפרצות מהירה של סימפטומים ולטענתו אין קשר בהכרח בין עצמת החשיפה לרמת המצוקה.

ותק העובד- מטפלים חדשים עדיין לא גיבשו זהות מקצועית וביטחון ביכולות שלהם.

הדרכה והכשרה מקצועית- הדרכה יכולה לסייע למטפל לדון על התחושות שלו, לקבל תמיכה ריגשית, להיות מודע למצוקה שלו ולנקוט צעדים מעשיים למתן אותה.

מטרת המחקר היתה לבדוק את רמת המצוקה של עוסי”ם בבתי חולים בגל הפיגועים האחרון ולבדוק את תרומת החשיפה האישית והמקצועית לטרור, הוותק בעבודה, ההכשרה וההדרכה לרמת המצוקה של העובדים.

המדגם כלל 144 עוסי”ם מבתי חולים בארץ. נבדקו מאפייני תעסוקה מקצועית, חשיפה אישית ומקצועית לטרור ורמת ההכשרה לטיפול בנפגעי טרור. בנוסף נבדקו התחושות בעקבות העבודה עם נפגעי טרור.

המצוקה הנפשית נמדדה באמצעות:

1. שאלון לבדיקת סימפטומים של טראומטיזיה מישנית של פיגלי (COMPASSION FATIGUE).
2. שאלון לבדיקת מצוקה נפשית נילווית brief symptom inventory לבדיקת עוינות, חרדה, סומטיזציה, דיכאון, פוביה, פרנויה פסיכוטיות..

ממצאים

32% מהעובדים היכירו מישהו שנחשף לאירוע טרור או נפגע בו, מרבית העובדים טיפלו בנפגעי טרור או בני משפחתם, מרביתם קיבלו הכשרה כלשהי לטיפול בנפגעי טרור (השתלמויות, סדנאות..).

לא נמצא קשר בין חשיפה אישית לאירועי טרור לרמת המצוקה הנפשית.עובדים סוציאליים בבתי חולים שבאיזורם היו יותר אירועי טרור דיווחו על טראומטיזיה מישנית גבוהה יותר. לוותק היה אפקט ממתן.

• החלק של הממצאים מלא במספרים ואחוזים ונראה לי לא רלוונטי למבחן.

דיון

הממצאים מראים כי רק 9% מהנבדקים דיווחו על טראומטיזיה מישנית. מלבד חרדה ופוביה, בכל מדדי המצוקה, רמת המצוקה של העובדים היתה נמוכה מהנורמות של האוכלוסיה הישראלית. מרבית העובדים מרגישים בטוחים בהתערבויות שלהם וביכלתם לסייע. מכאן שלמרות החשיפה הממושכת לטרור רמת המצוקה של העובדים נמוכה, וזה מעיד על חוסנם ועל מילוי תפקידם תוך שמירה על איזון מקצועי וריגשי.

מקפארלן ויהודה ציינו שלאחר חשיפה לאירועים קשים, הנחשפים צריכים להתמודד עם הסימפטומים שעוררה בהם החשיפה. ההתמודדות נקבעת לפי המשמעות שנותנים האנשים לחוויות שלהם. ייחוס משמעות וחשיבות לאירוע מסייע להחלמה ולחזרה לאיזון. כך שיתכן, שהעובדים מייחסים משמעות לעבודתם (תחושת שליחות) וזה מסייע להם להתמודד ומונע מצוקה חריפה.

בנוסף, פעילות העובדים זכתה להכרה והערכה של הציבור כולו ויתכן שגם זה סייע להם לשמור על בריאות נפשית תקינה.

גורם אחר שמקל על התמודדות במצבי לחץ הוא השכלה. השכלה גבוהה קשורה לתפיסת עצמי חיובית ולנכונות להתמודד עם מצבים חדשים.

יתכן שקיימת מצוקה כלשהי אצל העובדים אך היא מורגשת בעיקר בזמן האירוע ובימים שאחריו, ואח”כ הם חוזרים לאיזון.

יתכן שהשלכות העבודה עם נפגעי אירועים קיצוניים, מתבטאות בעירעור תפיסותיהם הקוגנטיביות של העובדים. נמצא שאנשים הנחשפים לאירועים טראומטיים – מתערערות אצלם ההנחות הקוגנטיביות על טוב העולם, משמעות החיים וערכם העצמי. תהליך דומה עלול לעבור גם על המטפלים בהם. מקאן ופרלמן ציינו שגם אצל המטפלים עלולה להתערער תחושת הביטחון, האמון בזולת וכד'.

גורמי סיכון שנמצאו:

• עובדים סוציאליים באיזור המרכז ובירושלים סבלו מטראומטיזיה משנית חריפה יותר (יותר אירועי טרור).
• וותק- לוותק אפקט ממתן על רמת המצוקה, כאשר לגורם זה השפעה חזקה יותר בבתי חולים שבאיזורם התרחשו יותר אירועי טרור. כנראה שתחושת זהות מקצועית אצל עובדים חדשים מגובשת פחות ויש להם פחות ביטחון ביכולות המקצועיות שלהם.
• עובדים שקיבלו הדרכה דיווחו על רמת מצוקה גבוהה יותר. יתכן שההדרכה עודדה חשיפה ודיון על המצוקה ולכן היה להם קל ונוח יותר לדווח על כך גם במחקר.
• אין קשר בין מפגשי דיבוב לעצמת הטראומטיזיה המשנית.

ענבל:

סיכום שלו ותובל משיח

מעמדן של התערבויות מוקדמות בטיפול כיום: התערבות מוקדמת באופן קבוצתי היא דרך יעילה לעזור לנפגעי טראומה. אחת מהשיטות לעשות זאת היא תשאול. תשאול נערך לרוב בקבוצה, בסמיכות זמן ומקום לאירוע ובו נסקרים מרכיבי האירוע כך שהמשתתפים יכולים לפתח הבנה של ההתרחשות והתגובות. לא ברור ממחקרים אם זו שיטה יעילה או לא.

מורכבות של אירועים טראומתיים והתגובות האינדיבידואליות שלהם: כל אדם מתבטא בצורה משלו לפי האירוע הספציפי שאותו חווה. בהתחלה ה-DSM הגדיר טראומה כקיצונית וחריגה ועם הזמן ההגדרה התרחבה יותר ויותר עד שהיום היא כוללת מגוון רחב מאוד של אירועים אך בתנאי שיש תגובה נפשית אינטנסיבית לטראומה. כיום אנו גם מבינים שיש אנשים שלא מגיבים באופן מיידי אלא לאחר מכן. מבחינה פסיכולוגית ניתן להגדיר אירוע טראומתי כאירוע בלתי צפוי או בלתי מתקבל על הדעת, בעל עוצמה, בלתי ניתן לשליטה ובלתי נמנע. רוב האנשים שמראים סימני מצוקה מיד לאחר אירוע טראומתי עתידים להחלים באופן ספונטני. מה שיכול להשפיע על התפתחותם של סימפטומים לאורך זמן היא הדרך שבה הם נתפסים על ידי האדם וגם עוצמת האבדנים הקונקרטיים והסימבוליים שנחווים על ידיו. צריך לדעת שלסימפטומים עשויות להיות פונקציות שונות בשלבים שונים של עיבוד האירוע. למשל דיסוציאציה – יתכן שבשלבים מוקדמים היא מגינה ובשלבים מאוחרים היא מפריעה להחלמה. כך גם תפיסה הרואית של האירוע וניתוק רגשי ממנו יכולים להוות הגנות בשלב ההתחלתי לחלק מהאנשים. נשאלת השאלה האם יכולה ההתערבות התשאולית לפגוע בהגנות של אלה? חשוב להדגיש שרוב המאורעות ממשיכים מעבר לקיומו של האיום הממשי. זה נקרא גורמי דחק משניים או טראומטיזציה משנית והשפעתם יכולה להיות אף רבה יותר מזו של האירוע הראשון. מומלץ לאמץ גמישות תרפויטית בהתערבויות בשלבים המוקדמים עקב הגורמים המשניים.

התמודדות משבר ובדידות: התמודדות יעילה מביאה לידי הפחתת מתח, יכולת להמשיך ולתפקד, מניעת תפיסה עצמית שלילית ויכולת להמשיך וקיים יחסים בין אישיים מספקים. התמודדות בלתי יעילה תביא לתחושות ההפוכות. העניין של קשרים בין אישיים הוא קריטי כי חוויה קשה עבור ניצולי טראומה רבים היא בדידות והיא מונעת מהיחיד ליהנות מתמיכה. לזה התערבות קבוצתית יכולה אולי לעזור.

סגירת הסיפור בטרם עת: כל אחד צופה במתרחש מנקודה אחרת וחווה מידה שונה של חשיפה וסכנה. ניצולים שפיתחו תפיסה קטסטרופלית של האירוע, מאבדים את ההזדמנות לתקן את התרשמותם על ידי הקשבה לסיפורם של אחרים.

התערבויות מוקדמות-מטרות עיקריות: המטרה הראשונית של ההתערבות המיידית היא הקלת הסבל המיידי. המטרה השנייה היא מניעת תחלואה פוסט טראומתית. מטרה שלישית נוגעת לקבוצות שנפגשות עם טראומה כחלק מעבודתן וכאן המטרות יהיו מניעת שחיקה, הפחתת חרדה מקדימה ומניעת תגובות בלתי מתאימות בהיחשפות הבאה. לא ידוע הרבה על השפעות קצרות וארוכות טווח של התערבות מוקדמת. התערבות שמטרתה להפחית את גורמי הדחק המשניים עשויה להשפיע על התוצאות ארוכות הטווח של ההיחשפות. אך התערבות מוקדמת שמתמקדת רק באנשים עם מצוקה נותנת מענה רק לחלק מהאוכלוסייה בסיכון.

סוגי התערבויות קבוצתיות וההקשר ההיסטורי שלהן: בעבר אבל הושווה לטראומה וכך פוסטראומה הושוותה לאבל מעוכב. כך נוצר בלבול בין תגובת דחק לבין תגובת אבדן וזה הביא להנחה שעיבוד מלא של האירוע בשלב מוקדם ימנע תחלואה מאוחרת. הייתה הערכת חסר לגורמי סיכון מוקדמים ומאוחרים והתפיסה הייתה שתגובת דחק היא נורמלית ועם טיפול מתאים תתרחש החלמה אצל הרוב. זה ההקשר שהתפתחה שיטת התשאול (debriefing) ורוב אנשי המקצוע האמינו שחזרה אל הטראומה המקורית ועיכולה יביאו להחלמה מתסמונת פוסטראומתית . זה התגלה כטעות ואף החמיר את התסמינים. למרות זאת חשיבות ההתערבות המוקדמת לא מוטלת בספק. התקופה המיידית אחרי הטראומה היא קריטית מבחינת גיבוש הזיכרון. הדגש כיום הוא על הפחתת דחק, מצוקה ועוררות פיסיולוגית ולא על תמלול ועיבוד. זאת ניתן לעשות בכל שיטה שמורידה עוררות כולל שיחה, הבנה והתחלקות בחוויה.

סוגים של תשאול: 1. תשאול המכוון למשימה. זו גישה בארגונים שמטרתה איסוף מידע, הפקת לקחים, קידום משימות וייעול תפקודי. כשאיש מקצוע מתכנן התערבות בארגון הוא צריך לשלב אותה בדפוס הקיים. 2. תשאול קבוצתי היסטורי. מארשל שהיה היסטוריון של הצבא האמריקאי פיתח שיטה זו שמטרתה העיקרית הייתה איסוף חומר היסטורי. למרות זאת היא הביאה לשינויים פסיכולוגיים משמעותיים בקרב החיילים. הוא המשיג אחת מהתכונות העיקריות של אירוע טראומתי – את התפיסה הכאוטית שלהם בעיני המעורבים. לכן שיטתו נועדה ליצור תיאור קבוצתי, מקיף וממצה של ההתרחשות. התשאול התרחש בשדה הקרב, בסמיכות מרבית לזמן הקרב. הוא למד קודם את התוכנית של הקרב, את תפקיד היחידה בתוכנית ואת הפרטים הטכניים הקשורים. ההוראות כללו תיאור של הקרב עם כל הפרטים האפשריים. במשך המפגש הורדו הדרגות והונחו בצד. ההיררכיה הצבאית איבדה את משמעותה זמנית. הבניית האירוע נעשתה בסדר כרונולוגי רצוף. למרות טבעה העובדתי, הביאה השיטה לדברי מארשל לחוויה של הזדככות פסיכולוגית אך אין עוד עדויות על ההשפעה של השיטה. 3. תשאול קבוצתי פסיכולוגי. רפאל ומיטשל פיתחו עקרונות מנחים לתשאול צוותי הצלה. המטפל סוקר היבטים שונים של חוויות המעורבים ושל תגובותיהם. המטרה המרכזית שרפאל רואה היא מניעה והיא ממליצה על מפגש קבוצתי מתוכנן בהנחיית איש מקצוע. התיאוריה ישירה וגלויה. מיטשל פיתח את גישת CISD שמציג רשימה של שלבים שבכל אחד מהם נחקרים ומעובדים היבטים מסוימים של הטראומה על ידי הקבוצה. הדגש הוא על היחיד ולא הקבוצה כשלם. אין נתוני מעקב לגבי יעילות השיטה אם כי העדויות חיוביות.

מכנה משותף לגישות תשאול שונות: מה שמשותף לשיטות התשאול זה הסמיכות לאירוע, העבודה בקבוצות, חזרה קוגנטיבית על האירוע והתייחסות לעובדות. בנוסף ביטויים מילוליים ורגשיים, שיתוף, שינוי תפיסות קיימות ולמידת מידע חדש. המכנים המשותפים מאפשרים ניסוח של מסגרת התייחסות כללית יותר לחקר התערבות התשאול. המסגרת מבוססת על כמה משתנים: אופי הטראומה, מטרות ההתערבות (ראו טבלה במאמר), הטכניקות המיושמות ומנגנוני הפעולה (ראו פירוט במאמר).

תיאוריות ריפוי הקשורות לתשאול: טראומה היא שבר ביכולת של המנגנון הנפשי לעבד תגובות רגשיות בעזרת המבנים המווסתים הקיימים. לכן גם ההצפה הרגשית וגם המבנים שנפגעו צריכים להיות מטופלים. יש הנחה שהתשאול עשוי לעזור בתיקון המבנים על ידי ההתנסות הקבוצתית. גרינברג וואן דר קולק מצאו שזיכרונות טראומתיים מאוחסנים כתמונות ולא באופן מילולי. לכן ורבליזציה של זיכרונות טראומתיים היא עקרון טיפולי חשוב. לאזרוס הביא שני היבטים חשובים להבנת השפעת התשאול: אומדן מחודש של הטראומה ואסטרטגיות התמודדות. מודל האומדן משמעו שתהליך קבוצתי שיביא לרמות גבוהות של עיבוד יכול להביא להורדת תגובות הדחק. המודל שנוגע למנגנוני התמודדות מעמיד בסימן שאלה את ההתאמה של תשאול למצבים שונים. יש אנשים שהתמודדותם היא הדחקה ושכחה והם עלולים להיפגע מחשיפה מחדש לטראומה. לופטוס חקרה והעלתה שאפשר לגרום לשינוי בזיכרונות טריים על ידי הצגת מידע חדש ושונה סמוך לזמן ההתרחשות. החשיבות רבה למחקר: יש אפשרות של בלבול בין זיכרונות אמיתיים לכאלה שהיו עשויים להתרחש. תשאול יכול לעצב את הדרך בה ייזכר האירוע. שתי תופעות יכולות להיות מסוכנות בקבוצה: היווצרות זהות קבוצתית שלילית וטשטוש הזהות משמע התמזגות זהות היחיד בזו של הקבוצה. זה עשוי להשפיע על מניעת היכולת להחלים.

יתרונות וחסרונות של תשאול: אין תמונה אחידה של יעילות ההתערבות הזו. הפרעות כרוניות הן תוצר של מכלול גורמים. לפיכך התערבות יכולה לתרום רק באופן מוגבל למניעת התפתחות פוסטראומה. ייתכן גם שהשפעה מעוררת של תשאול כזו שבה האדם נהייה מודע יותר לחוויותיו ולתגובותיו הרגשיות כאשר אינה מלווה בהתערבות נוספת או שלאחריה מתרחשות חוויות נוספות עשויה להיות מזיקה. לכן הבנה טובה יותר של מורכבותם של אירועים טראומתיים בשילוב עם ציפיות ריאליות לגבי יעילותן של התערבויות בודדות ותוך אינטגרציה בין תשאול לבין המהלך הטיפולי הכולל בנפגעי טראומה יתרמו ליכולת טובה יותר להעריך את חשיבות ההתערבויות מסוג זה. ניתן לראות התערבות זו כטכניקה של ניטור מצבי דחק. קיומה של השפעה מיטיבה מיידית עדיין אינה ערובה להשפעה יעילה לאורך זמן.

גישה צנועה לתשאול- הבניה קוגנטיבית של האירועים: המחברים חיפשו התערבות שתשאיר מספיק חופש בחירה למשתתפים, שלא תכפה שיח בלתי רצוי על נושאים שנתפסים כטכניים או מעשיים ועדיין תאפשר בניית נראטיב משותף של הקבוצה על ידי חזרה על האירועים. הם בחרו בשיטת התשאול ההיסטורי שפותחה על ידי מארשל. (פרטי המחקר במאמר) לאחר ההתערבות נרשמה ירידה מובהקת מבחינה סטטיסטית בחרדה ועלייה בציוני יעילות עצמית. זה אישר את ההנחה שגם העובדה הפשוטה של תיאור מחדש של האירועים על ידי הקבוצה עוזרת להפחית את המצוקה ולהגביר את ההומוגניות של הקבוצה. כל האמור מצביע לדעת המחברים על כיוונים חדשים ביישום התשאול ובהערכת יעילותו. ההערכה כוללת מדידה של שיפור בטווח הקצר, בידוד של מרכיבים ספציפיים מתוך הטכניקה ולימוד מדוקדק של כל אחד מהם. תשאול צריך להיות אחד מתוך עוד אפשרויות רבות שניתן להציע לניצולי טראומה בתקופה שלאחר פגיעתם.

אביבה:

The Seven Stage Crisis Intervention Model: A Road Map to Goal Attainment, Problem Solving, and Crisis Resolution (R-SSCIM)

מודל 7 שלבי התערבות במשבר: מפת דרכים להשגת מטרות, פתרון בעיות ופתרון המשבר

Robert Albert & Allen Ottens

כאשר יש פרוטוקול להתערבות במשבר, זה מסייע לתכנון הטיפול וההתערבות. מחברי המאמר מבהירים את ההבדלים הברורים בין ניהול אסון לבין התערבות במשבר ומתי כל אחד נצרך. (לדוגמא באירוע של הוריקן, המצריך קודם כל ניהול האסון ואח”כ שירותי הצלה- כלומר 2 השלבים הראשונים מתייחסים לאירוע עצמו ולא לצרכים ותגובות הפסיכולוגיות של עוברי האירוע). לאנשים שהאירוע ישתלט להם על יכולתם להתמודד, המודל ה- R-SSCIM הוא יקר ערך. בנוסף, מציעים להשתמש בכלי של רוברט להתערבות במשבר לתגובה מוגבלת בזמן עבור אנשים במשבר אקוטי.

מאמר זה מתאר ודן במודל מושגי מובנה ושיטתי להתערבות במשבר אשר שימושי לאנשים המתקשרים או מבקרים במרפאות פסיכיאטריות, מרכזי יעוץ, או תוכנית להתערבות במשבר.

מודל הוא אב-טיפוס של תהליך של מציאות חיים קלינית אשר הקלינאי רוצה ליישם. מודל שיטתי להתערבות במשבר מקביל לביסוס מפת דרכים כמודל לדרכים הממשיים, לכבישים ולכיוונים אותם אדם יעבור בטיול. הקלינאי יכול לדמיין את ההשפעות של כל אחד מתמרורי ההתערבות במשבר וטכניקות שהוצעו בתהליך המודל ורצף של מאורעות ויכול לעשות התאמות לפני שהתוכנית מוכנה לפעולה. המודל הוא סדרה של תמרורים שמקלים על זכירת שיטות וטכניקות אלטרנטיביות, כך שמסייעים לתהליך הייעוץ.

קלינאים העובדים עם משבר צריכים להגיב במהירות לאתגרים שמעמידים המטופלים במצב של משבר וצריכם להחליט החלטות קריטיות בעבור המטופל. הקלינאים צריכים לדעת שהמטופלים במשבר עושה מאמץ אחרון לקבלת עזרה. זמן משבר נראה כהזדמנות למקסם את יכולת הקלינאי להתערב ביעילות בתנאי שהוא מרוכז ב”כאן ועכשיו”, מוכן להעריך במהירות את בעיות ומשאבי המטופל, מציע יעדים ושיטות התמודדות אלטרנטיביות, מפתח ברית טיפולית ובונה על יכולות המטופל. בהתחלה מאוד קריטי וחשוב לבסס מערכת יחסים מבינה ואוהדת כאשר עומדים קטלניות וקובעים את השלכות האירוע/המצב. אחר כך חשוב לזהות את הבעיה הראשונית וביחד להסכים על משימות ויעדים קצרי טווח. בטבעו, התערבות במשבר כוללת זיהוי מיומנויות התמודדות כושלות וסיוע למטופל בהחלפתם עם מיומנויות התמודדות אדפטיביות.

התערבות במשבר: הצורך במודל

משבר= שיבוש אקוטי של הומאוסטזה פסיכולוגי כאשר המערכות ההתמודדות הרגילות כושלות וקיים הוכחות של מצוקה ולקות פונקציונלית. התגובה הסובייקטיבית לחווית חיים לחוצה אשר העמיד בסכנה את יציבותו או יכולתו של היחיד לתפקד או להתמודד. הגורם המרכזי למשבר הוא אירוע מסוכן, טראומטי או לחוץ בעוצמה חזקה בנוסף ל-2 תנאים נוספים נצרכים:

1. תפיסת היחיד את האירוע כגורם ניכר כשלון ו/או שבירה.

וגם: 2. אי-יכולת היחיד לתקן את השבר בעזרת מנגנוני התמודדות קודמים.

מבשר גם מתייחס לכשלון במצב היציב. לעיתים קרובות יש למשבר 5 מרכיבים:

1. אירוע טראומתי או מסוכן

2. מצב לא יציב או מרגיש
3. גורם מאיץ
4. מצב משבר פעיל מבוסס על תפיסתו של האדם
5. פתרון המשבר.