חזרה למאמרי משפחה כמערכת
חזרה לאתר הראשי

---

Minuchin,S., Nichols, M.P., & Wai-Young L. (2007). Assessing families and couples: From symptom to system. Boston: Pearson/Allyn-Bacon.

סקירה של "מודל ארבעת השלבים" להערכה וטיפול במשפחה: מגמות חדשות בטיפול

תרגמה – דר' אביבה מזור

א. התבוננות על השיח העכשווי של הטיפול המשפחתי.

מינוחין מציין שראשית הטיפול המשפחתי נבע מהיכולת של חלוצי הגישה המערכתית- משפחתית להתבונן על דפוסים ואינטראקציות של המשפחה, מעבר לאישיותו של היחיד, כדי לזהות את הארגון והחוקים הגלויים והסמויים של המערכת המשפחתית.

הנחת היסוד, כידוע, הייתה ששינוי בדפוסי האינטראקציות במשפחה, חוקי המשפחה והארגון המשפחתי יובילו לשינויים בהתנהגות האינדיבידואלית של כל אחד מבני המשפחה.

מינוחין סבור שהשינויים שחלו בטיפול המשפחתי בהווה נובעים מכמה מקורות:

ראשית, אין לראות את הזרמים השונים שיצרו את הטיפול המשפחתי כנובעים מהנחות יסוד שהדגישו אך ורק את המערכת המשפחתית כמוקד להתבוננות, הערכה והתערבות קלינית. המחבר טוען כי כבר האבות המייסדים כ- Bateson, Bowen ו-Ackerman חרגו מההדגשה של האינטראקציות התוך-משפחתיות ופיתחו את ההבנייה הנרטיבית של ההתנסות ובכך הסיטו את הדגש ממערכות היחסים לחשיבה (קוגניציה) האינדיבידואלית.

שנית, מינוחין מציין שהפריחה והאפקטיביות של הטיפול המשפחתי החל משנות הששים, נבעו בין היתר מגילוי מחדש של הייחודיות שגלומה ביחסים והזיקות ההדדיות שבמשפחה. עם זאת, ההתבוננות מנקודת ראות מערכתית על המשפחה כמערכת שלמה, מאורגנת, שכל אחד מחלקיה מתפקד באופן מתואם (שמעבר למאפיינים הספציפיים של כל אחד מחבריה) גרמה לכך , שהמטפל המשפחתי הפסיק לעיתים לראות את הדמויות האינדיבידואליות, המרכיבות את המשפחה.

שלישית, מינוחין מדגיש כי הערכה שמתמקדת ביחסי הגומלין שעל פני השטח - כלומר בהתנהגות החברתית שמנותקת מהחוויה הפנימית - היא בהכרח מטעה.

הגורם הרביעי לשינויים שחלו בטיפול המשפחתי קשור למהפכה הפוסט-מודרניסטית. שינוי זה נובע מההשפעה של הזרם הקונסטרוקטיבי של המציאות החברתית (Social constructionism) שפירושו שההתנסות והחוויה הם פונקציה של האופן בו האדם מבטא את האירועים – תפיסת המציאות מושתתת על הנרטיב או הסיפור שמתאר את מה שאנו חווים. מינוחין מדגיש את התפנית המרכזית הזו: מהתנהגות לחשיבה (קוגיניציה), כפותחת ומאפשרת עולם חדש של אפשרויות. מינוחין מביא כדוגמא את הדומיננטיות של הגישה הנרטיבית בטיפול המשפחתי, כביטוי מדויק למהפכה הפוסט-מודרניסטית.

על פי גישה זו הידע נתפש כתהליך של הבנייה ולא כתוצאה של גילוי, לפיכך הטיפול המשפחתי מתמקד באנשים יחידים שיוצרים משמעות, ולא בדרך ההתנהגות שלהם. אולם התפנית הזו למרבה הצער, מובילה לכך שהגישות הפוסט-מודרניסטיות נוטות להתעלם מהמשפחות ומן היחסים בתוכן.

הגורם החמישי לשינויים שחלו בטיפול המשפחתי המערכתי נובעים, על פי מינוחין, מההזנחה של המחקר בתחום המשפחה והדגשת יתר של פיתוח טכניקות טיפוליות. ההנחה היא כי טכניקות אלו נועדו להרחיב את מגוון הקולות והמשמעויות במשפחה, תוך כדי התעלמות מהארגון הפסיכולוגי וקשרי הגומלין בין בני המשפחה.

גורם נוסף, מעניין במיוחד לזניחת הזרם המשפחתי-טיפולי בימינו נעוץ בעובדה שבטיפול המשפחתי היה תמיד זרם סמוי אנטי-משפחתי. הביקורת של מינוחין חושפת קונפליקט אפיסטמולוגי שבו המטפלים המשפחתיים ראו, בראשית הדרך, את המשפחות כיריבות. למרות הרקע המדעי של גישה זו תמיד שררו בה השפעות פוליטיות ועמדות מוסריות-חברתיות שהאשימו את המשפחה כמערכת שנושאת באחריות או באשמה לחולים או פגועי הנפש שבתוכה. לדוגמא, מינוחין מציין את המגמה של הטיפול המשפחתי שהסביר כי אנשים בעלי הפרעה סכיזופרנית סבלו מהתנהגותם הבלתי שפויה כפתרון נואש למצב משפחתי מופרע. כלומר, לא המטופל סבל מהפרעה, אלא המשפחה כולה. לטענתם, גם אם הפרט רוצה אולי להשתפר, המשפחה עשויה להזדקק ל"שעיר לעזאזל" שימלא את תפקיד ה"חולה" כל זאת כדי להימנע משינוי. מטופלים הפכו ל"מטופלים מזוהים" - שעירים לעזאזל משפחתיים, שהועלו קורבן כדי לשמור על האיזון הרופף במשפחה. המטפלים המשפחתיים ראו את עצמם כמצילים קורבנות חפים מפשע מידי המשפחה (ראה את עבודתם של R. D. Laing. ) השפה המדעית של הטיפול המשפחתי, הייתה שפה מתעמתת ומלחמתית שנקטה במונחים כמו: "הקשר הכובל" בעבודתו של ביטסון, האגו המשפחתי "הדיפוזי והבלתי –מובחן" של בואן , "המשפחה הלוכדת" של מינוחין, וה"משחק המלוכלך" של המשפחה במונחים של אסכולת מילנו.

הגורם האחרון שמנוחין מונה נובע מהשפעות הזרם הפוסט-מודרניסטי בטיפול המשפחתי בהווה. שיתוף הפעולה בין המשפחה למטפל המשפחתי מדגיש את הויתור על המודל הסמכותי. כלומר, חל שינוי מהותי במקומו של המטפל "הכול- יודע" שהמשפחה מחכה לתשובותיו. בנוסף, המטפלים המשפחתיים של ימינו קוראים לגישה של שיתוף פעולה עם המשפחות, כשהם חותרים להתרחק מהתוקפנות של הגישות המוקדמות יותר.

לסיכום: מנוחין מבקר חלק מהשינויים שחלו בטיפול המשפחתי כתוצאה מההשפעה הפוסט-מודרניסטית. הוא טוען כי בשלילה של המודל הקיברנטי - לפיו משפחות תקועות במעגלי היזון-חוזר המפריעים לתפקוד - המטפלים הפוסט-מודרניסטיים דחו את הרעיון, שיש משהו לא תקין או משובש במבנה הארגוני של משפחות. דחייה עקרונית זו הובילה לביטול של שלוש התגליות המכוננות של הטיפול המשפחתי, שהן: (1) ההכרה בכך, שסימפטומים פסיכולוגיים קשורים במקרים רבים לקונפליקטים משפחתיים; (2) ראיית הבעיות האנושיות בהֶקשֵר של יחסי-גומלין; (3) הטיפול במשפחה כיחידה שלמה.

ב. התבוננות על הטיפול המשפחתי המבני – מחקר והתפתחות

מנוחין מתאר את מסלול ההתפתחות המחקרית והטיפולית של המודל המבני הקלאסי בבחירה של שני ספריו (מתוך ספרים ומאמרים נוספים שלו) שמדגימים את הקשר בין המחקר הקליני והתפתחות הטכניקה הטיפולית.

כל עבודה קלינית מבוססת על תצפית שממוקדת בתפקוד המשפחתי, בניסוח היפותזות על הארגון המשפחתי ובפיתוח טכניקות ליצירת שינויים משמעותיים במערכת היחסים בין בני המשפחה. שני הספרים שמדגימים את התהליך המחקרי-קליני הם:

Families of the Slums, (1967) הספר הראשון התמקד בארגון של המשפחה: "תיאור תת-המערכות; בריתות וקואליציות; הגבולות התוחמים בין פונקציות; ההתנהגות השונה של בני המשפחה בתת-מערכות שונות כאשר סוגיות של שייכות והשתבשותה באות לידי ביטוי בארגון "לכוד" (enmeshed) ו"מנותק" (disengaged). " (שם, עמ' 4). מבחינת מחקרית הערכה מדויקת של תנאי המשפחה ודרכי ארגונה הם הבסיס להתערבות הקלינית , לכן ניתן דגש רב על שלב ההערכה המדייקת . כלומר, מטרת המחקר היא לחשוף את הארגון המשפחתי המקַדם התנהגות בעייתית וסוערת בקרב מתבגרים. בהמשך, הטיפול התבסס על הבנת הארגון המשפחתי.

הספר Psychosomatic Families (1978) מעלה את השאלה :בדבר הקשר שבין היחסים במשפחה לבין סומטיזציה גופנית. מינוחין מדגיש שוב את חשיבות המחקר הקליני שבו רק לאחר שפוענחה הדינאמיקה של יחסי המשפחה ניתן ליישם טכניקות טיפוליות מתאימות , כגון: הגמשת הנוקשות בדפוסי הקשרים המשפחתיים.

חשוב לציין את הביקורת הנוכחית שמינוחין מעלה לגבי מחקריו אלו, הן ממרחק של פרספקטיבה היסטורית והן לאור מחקרים אחרים שהטילו ספק בהתערבות שהוצעה, למשל כלפי ילדים הסובלים מאנורקסיה (לדוגמא: שיטת ההאכלה). עם זאת, אין המחבר מוותר על העיקרון המרכזי : דרושה הבנה מעמיקה של הבעיה לפני הניסיונות לתקנה. מינוחין טוען שתחום הטיפול המשפחתי פוסח על התצפית הקלינית של המשפחות ומפתח מידית גישות התערבות וטכניקות טיפול על חשבון התמקדות בהבנת המשפחה.

מינוחין, יוצר הגישה המיבנית, פורש בפנינו את הנרטיב ההתפתחותי שלו כמטפל ברטרוספקטיבה של כ- חמישים שנה. אנו נדגיש פה בתמצית רק את העמדה של המחבר לגבי ההתפתחות הקלינית : ראשית, מינוחין מציין את השינויים במחשבתו ודרכי התערבותו שקשורים ברוח התקופה, במהלכים של רציפות ואי-רציפות כמתבקש בכל תהליך התפתחותי ארוך שנים. מעניין במיוחד לבחון את תהליכי הגומלין שבין מינוחין לבין תיאורטיקנים אחרים שבלטו בתחום הטיפול המשפחתי. כך הוא אומר על עצמו:

"הַרשו לי להודות בראש ובראשונה, שאני "שואל סדרתי" (מלשון השאלה) . אני קורא את העבודות של עמיתיי, לרוב תוך גיבוש חוות דעת, לעיתים רחוקות באדישות. ואני מעתיק. העתקתי מ-Virginia Satir ומ-Nathan Ackerman; מ-Bateson ומ-Haley; מ-Whitaker, Bowen, Watzlawick, , Papp Peggy ו-Cloe Madanes. וגם מהפוסט-מודרניסטים, מקבוצת מילנו, מ-Harlene Anderson ומ-Harry Goolishian, מ-Michael White , David Epston, Steve deShazer ומרבים אחרים".

מקורות אחרים להתפתחותו של מנוחין הם ניסיון חייו, שימוש חוזר ברפרטואר הטכניקות שהוא יצר ובעיקר התפנית שחלה בעבודתו הנוכחית: " עברתי להתבוננות במערכת המשפחתית ובנפש הפרט, מבלי לאבד את המוּדעוּת להשפעה ההדדית שלהם אחד על השני; ומהתמקדות בלעדית בהווה עברתי לחקירת השפעות העבר, אם כי תמיד במטרה לקדם שינויים בהווה. תפניות אלה הפכו את הסגנון שלי למורכב וייחודי יותר." (עמ' 6).

ג. כלים טיפוליים של הגישה המיבנית- הכלים הקלאסיים

חשוב לציין כי במסגרת החידושים של מודל ארבעת הצעדים שמתואר בהמשך, מינוחין יוצר אינטגרציה ייחודים בין כלים טיפוליים של המודל הקלאסי המבני לבין הכלים החדשים שהוא מטמיע בתהליך המיבני החדש. נזכיר כאן בקצרה כמה מהמושגים המרכזיים שמאפיינים ברבות השנים את הגישה המיבנית:

1. התערבויות לא-מילוליות

מינוחין מציין כי הוא משתמש במרחב כמדד לקרבה רגשית. מצבים פיסיים של התקרבות והתרחקות בשעה הטיפולית מהווים התערבות פשוטה, קלה להבנה על ידי כל בני המשפחה. בנוסף, כיום כל אחד מבני המשפחה מציע את המשמעות הסובייקטיבית שלו.

2. השימוש במטאפורה

על פי המחבר, המטאפורה מאפשרת ליצור מעקף לדרכי התגוננות של המשפחה והיחיד. יש בביטוי מילולי זה אפשרות לרכך את המשמעויות הקשות של המשפחה. השימוש במטאפורה מאפשר ניסוח מסרים של סתירות וניגוד , כגון: "כלוב זהב" , (מבין דוגמאות מאפיינות שמופיעות בעבודותיו הרבות והקודמות). אחת המטרות היא לעורר סקרנות ולא התגוננות. המטאפורה מעוררת התבוננות של האדם על אופן התרחשות התהליכים במשפחה, ללא הנחייה ישירה כיצד יש לנהוג. בנוסף , המטפל מזמין את חברי המשפחה לראות את עצמם כחלק מסיפור במתכונת הגישה הנרטיבית.

מינוחין מציין כי על אף ההשפעה של הגישה המעודדת שיתוף פעולה ובניית נרטיבים – הליבה של הגישה המיבנית טמונה היום במושגי היסוד של ראיית המשפחה כמערכת חברתית רגשית תוך פיתוח ראייה רחבה יותר שכוללת את עולמו הפנימי של הפרט, על העבר הביוגראפי של חייו כחלק מרכזי בהבנה של המתרחש בהווה , הן אצל היחיד והן אצל המשפחה. שינוי זה בליבה של הגישה המיבנית מוביל אותנו למודל ארבעת הצעדים שמוצגים בספר תיאורטית וקלינית באמצעות מגוון מרתק של תיאורי מקרים משפחתיים וזוגיים.

ד. "מודל ארבעת הצעדים להערכת המשפחה"

מינוחין מציין כי מודל ארבעת הצעדים המתוארים מהווה מפה להתמצאות והערכה של משפחות. בנוסף, הם "ממַצים את דרך הצמיחה שלי במסגרת תחום הטיפול המשפחתי המבני, והם מציגים את הראייה המורחבת, שהתגבשה עם הזמן, עם המחשבה ועם הניסיון." (עמ' 8). המחבר ניסה מודל זה בעשור האחרון, בסדנאות בנות יומיים , בארצות שונות וגילה שניתן ליישמו בהצלחה על אף השוני הרב-תרבותי שקיים בין המשפחות השונות.

המטרה של המודל העדכני הזה היא להבין עם המשפחה מה מפריע ומכשיל את המשפחה כדי להשיג את מטרותיה ולהתוות יחד עם המשפחה את הדרך לשינוי מיטיב יותר.

במודל שלפנינו ארבעה צעדים: (1) חשיפת הבעיה הקיימת; (2) הארת האינטראקציות המשַמרות את הבעיה; (3) בחינת העבר עם התמקדות מבנית; ו-(4) בחינה של דרכי התקשרות חלופיות.

הצעד הראשון - איתור הבעיה הקיימת.

הצעד הראשון של הערכת המשפחה בוחן את אופי הסימפטום ואת הארגון של המשפחה לפני, במהלך ובעקבות ההתרחשויות הסימפטומטיות. המטפל מאַתגֵר את הסימפטום כדי לקבוע האם המשפחה יכולה לשנות את הארגון המשפחתי שלה באופן גמיש דיו כדי להתפתח בהמשך. הצעד הזה יוצר את הטרנספורמציה מהערכה אינדיבידואלית של היחיד בקונטקסט של המשפחה לטיפול במשפחה. צעד זה כולל את הטכניקות הקלאסיות של הטיפול המשפחתי, כגון: איתור מימדי הכשירות של החולה המזוהה, יציקת משמעות חדשה לבעיה, על פי החלטת המשפחה (reframing); באילו אופנים מתגלה הסימפטום תוך תשומת לב לפרטים; התבוננות בבעיה מנקודות מבט שונות עד שפגה רעילותו של הסימפטום; בחינת הקשיים של חברי המשפחה האחרים, אשר דומים לאלו של המטופל המזוהה או שונים מהם.

הצעד השני – גילוי האינטראקציות שמשמרות את הבעיה

הצעד השני מתמקד ,באופן מיוחד , בהיבטים של השותפות המשפחתית אשר מקַבְּעים את הסימפטום. רצפים התנהגותיים נוקשים מקַבְּעים התנהגויות צפויות ומעכבים גישות יצירתיות יותר בתגובות לתהליך הסימפטומטי. הצעד השני אף הוא מוכר לנו מהמודל הקלאסי המיבני. מינוחין מפנה את המטפל לטכניקות שונת של הטיפול המשפחתי שמזהה

מי מבני המשפחה יבטא את הכוחות העוזרים והמרפאים במשפחה.

הצעד השלישי - חקירת העבר מנקודת ראות מיבנית.

הצעד השלישי הוא אחד החידושים של המודל הנוכחי. בשלב זה המטפל חוקר את חוויות הילדות של ההורים, אשר הקנו להם דפוסי התנהגות סלקטיביים, מצומצמים ונוקשים אותם הם מפעילים בהווה כדפוסים מעגליים סימפטומאטיים. בעבר, הטיפול המשפחתי המבני לא עסק בהיסטוריה או בהשפעתן של התנסויות בין- דוריות קודמות, אלא העדיף לארגן מחדש וביעילות את המערכת המשפחתית הקיימת. גישתו החדשה של מינושין בתחום זה מציעה מסע מרתק, שבמהלכו ההורים מגלים כיצד לקַשֵר סימפטומים קיימים עם דפוסים ביוגרפיים-היסטוריים, וכן כיצד ניתן להרחיב את דרכי ההתקשרות בהווה לאור ההבנה של העבר. חשוב לציין שהצעד השלישי קשור לצעד השני – כלומר, ניתוח סגנונות התקשרות והתנהגות במשפחה בהווה כנובע מהבנת הרקע של העבר ההורי במשפחות המוצא שלהם. בנוסף: א. מנקודת ראות נרטיבית מתאפשרת פה יציקה של משמעויות חדשות לסיפורים מוכרים. ב. הילדים הם בבחינת קהל שמאזין לסיפורי הורים, כשבצעד הבא הם מצטרפים להורים כמשתתפים פעילים.

הצעד הרביעי –השינוי ביחסים ובדרכי התקשרות.

הצעד הזה חיוני כדי ליצור את המעבר מתהליך של הערכה לתהליך טיפולי.

בצעד הרביעי מתבקשים הילדים לבחון עם הוריהם את האפשרויות לשינוי; כלומר , לחפש דרכי התנהגות חדשות כתחליף לדפוסים החזרתיים שמופיעים סביב הסימפטום. לפיכך, בגישה חדשה זו, מינושין מבקש מהילדים לקיים דיאלוג עם ההורים, במקום לבקש מההורים לעצב באופן היררכי תוכנית לעבודה עם הילדים.מינוחין מדגיש את המגון העצום של הטכניקות הטיפוליות שקיימות כיום, אך תהליך התאמתן לצרכי המשפחה מחייב מפה מושגית (שלושת הצעדים של המודל) כפי שעולה מתהליך ההערכה המשותף שבין המטפל לבני המשפחה.

בסיכום, מינוחין מתאר את ההתפתחויות החדשות של המודל המיבני , כנטועות בשורשי החשיבה המערכתית וצומחות בין ענפי הגישה הנרטיבית ( תוך התייחסות לרוח התקופה). לכן הוא אומר לנו, המטפלים : פעולה וקוגניציה אינן קיימות בנפרד." חברי המשפחה צריכים להסביר מי הם על ידי יצירת הסיפורים. הסיפורים יכולים לשַמר אך גם לשנות את הדרך בה הם מתייחסים (בפועל) זה לזה , בכך הם יוצרים ומשפרים התארגנויות חדשות אשר דורשות סיפורים חדשים וחוזר חלילה(...) אך תמיד יהיה עלינו ללכת בשתי הדרכים." (עמ' 13); שתי הדרכים מתייחסות ליחסים הבינאישיים בפועל והאופן שבו אנשים חשים ומתארים את היחסים הללו.

מקורות:

Minuchin, S. (1974). Families and Family therapy. Cambridge, MA: Harvard Univ. Press.

Minuchin, S., Montalvo, B., Guerney, B., Rosman, B.,& Schumer, F.(1967). Families of the slums. N.Y: Basic Books.

Minuchin, S., Rosman, B., & Baker, L.(1978).Psychosomatic families: Anorexia nervosa in context. Cambridge, MA: Harvard Univ. Press.