חזרה לאתר הראשי
Scharff, J.S.. & Sharff, D.E. (1997). Object relations couple therapy. American Journal of Psychotherapy, 51, 141-173
Scharff and Sharff -Object relations couple therapy
תרגום מלא
יחסי אובייקט בטיפול זוגי
סקירת בסיס התיאוריה תיאורית יחסי אובייקט הופיע כתיאוריה פסיכו-אנליטית הניתנת ליישום בעיקר במודל אינטראקציה בתוך הנישואים ודינאמיקה משפחתית. פסיכולוגיה של היחיד עלתה מחקירת הקשר בין מטופל למטפל, תיאורית יחסי אובייקט מאמינה כי גורם הנעתי לצמיחה והתפתחות התינוק האנושי הוא הצורך להיות בקשר עם האם. לפי סתרלנד ושרף, תיאורית יחסי אובייקט תערובת של עבודתם של קבוצת האנליסטים הבריטית באלינט, פיירבירן וגונטריפ, וויניקוט וגם של קליין וממשיכיה. מכולם, פיירבירן הציב את האתגר השיטתי ביותר לאינסטינקט הפרוידיאני ותיאוריות המבנה. הסכימה של פיירבין לסיטואציה האנדו-פסיכית תוארה ע"י דיקס, שיישם אותה בעבודתו עם בני-זוג. השפעת עבודתו של דיקס על המודל הפסיכו-אנליטי של אינטראקציות בזוגיות מופיע בעבודתם של חוקרים שונים, מרביתם בבריטניה ובארה"ב. באחד המחקרים שעסקו בנישואין שלא-מוצו, שילב פרידמן מושגים של דיקס עם אלו של באלינט. ברגמן שילב תיאור של דיקס במחקר על אהבה, מק-קורמק יישם מושג של וויניקוט על אחיזת הסביבה בנישואי סכיזואיד-והפרעה גבולית. קרנברג השתמש בתיאורית יחסי אובייקט להבין אהבה ורגרסיה בקשרי נישואים. פינקלשטיין, סליפ וסטיוארט, פטרס, מארש ופיטרס, תמכו בגישת יחסי אובייקט לצורך טיפול זוגי. לפני שנתאר את המודל של דיקס לדינאמיקה זוגית, עלינו לסכם את תיאורית היחיד של פיירבין .פסיכולוגיית היחיד של פיירבירן התינוק איננו בעל דחפים מלוכדים בראשית התפתחותו כפי שתיאר פרויד. התינוק נולד עם עצמי שלם דרכו הוא מבצע התנהגויות המבטיחות קרבה חיונית. מחקרים על התינוק מחזקים תפיסה זו של תינוק בעל-יכולת. התינוק מחפש קשר וקרבה, ולא ניתוק. כשהתינוק מתקרב לאם (או למטפל/ת) מתפתחת ההתקשרות. האם אמורה לחוש, או לא, שביעות רצון והעצמי מגיב עם אפקטים נכונים המוביל למודעות ביחס למצבי עצמי נפרדים. מחוץ לקושי ולמצוקה של חוויות כאלו, נבנים מערכים נפשיים. החוויה – אפילו עם אם מספיק טובה המגיבה היטב למעגל הוויסות של התינוק – היא תמיד תסתיים בצורה די מאכזבת כיוון שהצרכים אינם יכולים להיענות לפני שהם גורמים לאי-נוחות, שלא כמו במצבים בתוך הרחם. כשהתסכול בלתי-נסבל, התינוק יתפוס את אימו כאם הדוחה אותו. על מנת להתמודד עם הכאב, התינוק מפנים את החוויה עם האם כאובייקט דחוי ודוחה דימוי זה בתוך העצמי באמצעות פיצול מהדימוי של האם האידילית ודוחף זאת מחוץ למודעות (מייצג זאת). זה נקרא דחיית אובייקט. לאחר מכן זה מתפצל לאספקטים של צורך-מרגש וצורך-דחוי, הקשור בתחושות של געגוע וזעם, בהתאמה. החלק של העצמי הקשור לאספקטים של האם גם עובר פיצול מהשלם המקורי של העצמי ומודחק יחד עם התחושות הרלבנטיים שלא ניתן לשאת. בשלב זה האישיות מורכבת מ-:
- עצמי מרכזי הקשור בתחושת שביעות רצון וביטחון עם אובייקט פנימי אידיאלי.
- עצמי משתוקק מתגעגע, אך קשור בצורה שאינה משביעת רצון לאובייקט פנימי נרגש
- עצמי דחוי זועם הקשור לאובייקט חיצוני דוחה.
הטרמינולוגיה של פיירבירן לחלקים הלא-מודעים של העצמי והאובייקט היא "אגו ליבידינאלי" ו"אובייקט נרגש", "אגו אנטי-ליבידינאלי", ו"אובייקט דחוי" אך מושגים אלו תורגמו למושגים קלים ומובנים יותר, של החלק הנרגש והדחוי של העצמי, בהתאמה. החלק הנרגש של העצמי הוא משהו שנקרא העצמי המשתוקק והאובייקט הנרגש, האובייקט המזמין, כפי שהציע אוגדן. יחד עם האפקטים הרלבנטיים, זה כולל 2 הדחקות, הפעלה לא-מודעת של מערכת העצמי ביחס לאובייקט, הנקרא יחסי אובייקט מופנם. גאוניותו של פיירבירן הייתה להכיר שמערכת יחסי אובייקט-מופנם מדכא גם את מערכת יחסי-אובייקט נרגש. בכל תת-מערכת של יחסי אובייקט, אפקטים מאפיינים נקשרים ליחסי – זעם ועצב של המערכת הדוחה, וגעגוע שאינו זוכה בתגובה או חרדה לא רצויה למערכת האובייקט הנרגש. אלו חלקים פנימיים של המערכת, המדגימים גם סימנים קליניים ביחס לאיכות מערכת האובייקט המדוכא הבאים לידי ביטוי בשעה הטיפולית או בתוך הקשר. כל תת-המערכות של יחסי האובייקט נמצאים באינטראקציה דינאמית אחת עם השנייה, כלומר שבתוך היחיד הן פועלות הדדית כפי שאנשים עצמם פועלים הדדית בצורה קיצונית. זה מוביל לסיכום לומר שהמערכת של פיירבירן היא אחת מהמערכות הדינאמיות של יחסי אובייקט פנימי. המודל של פסיכולוגית היחיד מופיע באיור 1, המראה גם את פעולת ההזדהות ההשלכתית (יתואר בהמשך).
המודל של דיקס לאינטראקציה זוגית גאוניותו של דיקס הייתה להראות כיצד 2 אישיות בקשר זוגי מתאחדים לא רק ברמה של בחירה מודעת, התאמה ומשיכה מינית, אלא גם ברמה לא-מודעת, שם הם חווים התאמה לא-רגילה שאינם מודעים לה. ניצוצות של חלקי האני נראים אצל בן הזוג והתרגשות של תקווה שבאמצעות הנישואים חלקים לא-מקובלים של העצמי ניתנים לביטוי באופן שונה. דיקס ציין כי ההתאמה בין בני-הזוג, ה"ההשלמה הלא-מודעת" שלהם, מובילה ליצירת "אישיות מאוחדת". בנישואים בריאים, זה יאפשר לעורר חלקים מדוכאים ביחסי באובייקט של האחר ולמצוא מחדש חלקים אבודים של העצמי ביחס לבן הזוג. בנישואים לא-בריאים, ההתאמה תכביד על דיכוי קודם בגלל הרס הגנות ההורס גם את שריון ההגנה הדומה של בן הזוג שהנישואים היו אמורים לגבש ולא לאיים. כעת, יש לנו מודל של 2 עצמי מאוחדים בנישואים, הגבולות שלהם משתנים והכלכלה הפנימית שלהם זורמת לטוב ולרע.
תקשורת של בן/בת זוג לא-מודעת: הזדהות השלכתית על מנת להסביר תקשורת לא-מודעת בין בני-זוג, פנה דיקס להזדהות השלכתית כמושג מגשר קריטי בין הבין-אישי והתוך-נפשי. הזדהות השלכתית הוא תהליך נפשי המשמש כהגנה מפני חרדה במהלך חודשים ראשונים של החיים. כמו פרויד, קליין נשארה נאמנה לתיאורית האינסטינקט. סיגל והיימן הבהירו הסברים של קליין לרעיונות שונים. קליין חשבה כי התינוק צריך הגנה כנגד נזק מאגרסיביות של אינסטינקט המוות באמצעות פיצול מעצמו חריגה והשלכה אגרסיבית של חלקים מהעצמי לאובייקט אימהי, במיוחד על חזה האם. בהצבת גבולות בין עצמי ואובייקט שלא נוצרו, התינוק תופס חלקים אלו של העצמי כאילו הם חלקי האובייקט. כעת חרד התינוק מהתקפה של החזה של האם והוא יתפוס אותו כאובייקט אגרסיבי. קליין קראה לשלב זה בהתפתחות האישיות עמדה פאראנואידית-סכיזואידית. תחת השפעת חיי האינסטינקט, התינוק משליך גם חלקים אוהבים של עצמו אל תוך האם, ובמיוחד לדימוי החזה שלה וחווה זאת כחלקי אובייקט אוהבים. אספקטים של החזה, משתבצים באופן פרימיטיבי כטובים-ביותר או רעים-ביותר, המזוהים ועוברים לתחום ההזדהות הפנמתית. לפי התיאוריה של קליין, מבנה נפשי נוצר דרך מעגל חוזר של הזדהות השלכתית והפנמתית הנמשך במעגל הדדי שבין התינוק והאם. הבשלות המתרחשת במהלך החצי שנה הראשונה של התינוק תאפשר לו להשאיר מאחור פיצול פרימיטיבי בין טוב ורע ולפתח תמונת אובייקט שלמה שנחוות כטובה או רעה. התינוק יכול לשאת אמביוולנטיות, להכיר באפקט ההרסני של אגרסיה זו, לדאוג לאובייקט וליצור הפרדה לנזק שנעשה לו. כשהוא ישיג זאת, התינוק יגיע לעמדה הדיכאונית. בגיל מוקדם זה, לפי קליין, לתינוק יש מושג של ההורים כזוג המעורב ביחסי רצייה הדדיים, הנתפס תחילה כחוויית הזנה ואח"כ כיחסי מין מהם התינוק מסולק. דימוי זה מעצב את הבסיס לאספקט נוסף של המבנה הנפשי של התינוק, כלומר, "הפנמת הזוג". הבנת תפקודיות החלק הזה באישיות המטפל חשובה במיוחד בטיפול זוגי, היכן שמעורב כאן אינטראקציה עם זוג בטיפול. טיפול זוגי לא יוכל להתרחש או ימנע מהמטפל שאינו יכול להתמודד עם כאב הסילוק, או חשש מהתמזגות עם הזוג. העמדה הפרנואידית-סכיזואידית והדיכאונית נשארים פעילים במהלך מחזור החיים הממוקמים פוטנציאלית על רצף ממצב פתולוגי עד בריא. הזדהות השלכתית נשארת כתהליך נפשי בתקשורת לא-מודעת המתפקדת על רצף ממצבי הגנה עד לאמפטיה בשלה. קשה לתאר בדיוק כיצד תהליך ההשלכה וההזדהות ההשלכתית מתרחשים למעשה. אנו הופכים להיות מודעים לה מתוך השפעותיה עלינו כמטפלים (ומקווים שגם בחיינו עם בני-זוג שלנו). בד"כ זה נחווה כתחושה זרה או בלתי-ניתנת להסבר, אולי תחושת התרגשות או עייפות. לעיתים זה רעיון פתאומי, פנטסיה, או תחושת יצירת קשר, או פחד, כמו פחד מלאבד את השפיות. ניתן לתקשר פנטסיות באמצעו טון או קול, מחווה, שינוי בזרימת הדם לעור, או בכל התנהגות ברמת המקרו או המיקרו. אך בפעמים אחרות החוויה אינה מתגלה עם השיטות הקיימות של תצפית ומדידה. לאחדים, זה יכול להישמע מעט מסתורי, אך אחרים מוכנים לקבל התרחשות של הזדהות השלכתית והפנמתית על בסיס חוויותיהם שלהם בקשרים מורכבים ועמומים. נישואים, כמו ינקות, מציעים קשר של התמסרות, מחויבות, אינטימיות ופיסיות. זה מעודד רגרסיה ומציע לשותפים מערכת ממושכת לחקירת העצמי והאחר. חלקים מדוכאים של העצמי מחפשים ביטוי ישיר בקשר עם הבן זוג המקבל או בצורה עקיפה באמצעות אספקטים חסרי עכבות של בן הזוג ישנן ניסיונות הדדיים להחלים ולפצות אובייקט שנמצא מחדש אצל בן הזוג באמצעות הזדהות השלכתית, ואז למצוא באמצעות הזדהות הפנמתית מחדש, עצמי אינטגרטיבי יותר. הקשר הדינאמי בין חלקי העצמי המתוארים ע"י פיירבירן ניתנים כעת להמשגה ככאלו המתרחשים בין תת-מערכת מודעת ולא-מודעת של 2 אישיות מאוחדים בנישואים. איור 1 מתאר תהליכים אלו בצורת סכימה.
שלבי ההשלכה והזדהות השלכתית בנישואים הסכמה מראה תחילה את מודל הדינאמיות ביחסי אובייקט מופנם שתוארו ע"י פיירבירן. לכל יחיד יש עצמי מרכזי יחד עם האובייקט האידיאלי. עצמי מרכזי זה מתפצל ומדכא 2 תחומים של יחסי אובייקט כואבים, מערכת דחיית האובייקט ומערכת האובייקט הנרגש. למרות שגם הם מדוכאים אח"כ, הם נשארים באינטראקציה דינאמית עם העצמי המרכזי. הטבלה מסכמת גם את ההדדיות של ההזדהות ההשלכתית וההפנמתית. הם תוארו כסדרת שלבים משולבים. על מנת לתאר אותם בצורה מלאה יותר, החלטנו להתחיל בנקודה מסוימת לאורך שרשרת יחסי הגומלין. נתחיל מההשלכה הראשונית של האישה. השלכה: האישה משליכה חלק מעצמה שהוא מוכחש (או מוערך יתר על המידה) וראה את בן הזוג כאילו הוא ספג איכויות אלו, בין אם זה התרחש או לא. הוא ללא ספק ספוג מחלקים מהם, עובדה המסבירה את המשיכה של אשתו אליו. במילים אחרות, ההשלכה יכולה או יכולה שלא להתאים. אם התאים, לבן הזוג יש ערך להגיב להשלכה. הזדהות השלכתית: הבעל יכול או לא, להזדהות עם ההשלכה. אם כן, הוא יכול לעשות זאת באופן פסיבי תחת השפעת יכולתה של אשתו לייצר בו מצב נפשי מתאים לשלה, אפילו שהוא חש שזה זר לו, או שהוא מופעל באמצעות כוחו של אותו ערך שחייב אותו להזדהות בדרך הזו. הוא נוטה להזדהות או עם החלק המושלך לעצמי של האישה (הזדהות מתואמת) או עם האובייקט (הזדהות משלימה) שיושם על אותו חלק בעצמה. למרות שהבעל בצורה שלא ניתן למנוע אותה, נבחר בגלל הערכיות הפסיכולוגית והפיסית שלו (כולל מיניותו), תכונות שיוצרות תהודה אצל חלקי העצמי של האישה והאובייקט, ישנן גם באישיותו ובגופו ובשונה מאלו של אשתו, וכן, אותם אובייקטים חיצוניים שלה מתבססים על אובייקטים פנימיים. בפער הזה בין אובייקט המקורי והחדש נמצא פוטנציאל ההחלמה של תהליכים דו-צדדיים אלו. הבעל כאובייקט חדש יש פוטנציאל לשנות את תפיסתה של האישה את עצמה והאובייקטים שלה דרך קבלת השלכה, הזדהות זמנית איתה, שינוייה והחזרתה בצורה טהורה באמצעות תהליך נפשי של הכלה, אנלוגי לדרכה של האם לשאת את כאבי מצוקת התינוק ותפיסתו המוטעית אותה. כעת, באמצעות הזדהות השלכתית, האישה מקבלת את הגרסה השונה של עצמה ומטמיע זאת בתפיסתה את עצמה. היא כעת יכולה יותר להבחין בין עצמה והאחר. אם בעלה אינו מוכן או יכול להציע לה את המיכל שהיא זקוקה ובמקום זאת מחזיר לה את ההשלכה בצורה שלא עברה שינוי, הצמיחה נחסמת. תהליכי השלכה הדדית הזדהות הפנמתית: האישה מקבלת סימולטאנית השלכה מבלעה ומחזירה זאת לו. יחד, הם מכילים ומשנים כל אחד את גרסתו הפנימית של העצמי והאובייקט. השלכה הדדית ותהליכי הפנמה מנהלים בחירת בן-זוג, התאהבות, איכות יחסי מין, רמת אינטימיות, ואת אופי הנישואים באופן כללי והשפעתו של התפתחות הזוג כבוגרים. בתהליך הדדי, בעל ואישה מתחברים על פי השלמה לא-מודעת של יחסי אובייקט. בצורה דומה, זוג ומטפל מתקשרים דרך פעילות הדדית של העברה והעברה-נגדית. כיצד השלמה לא-מודעת של יחסי אובייקט שונים מהמושג משפחתי "מזימה"?. דיקס השתמש במושג מזימה (או קנוניה) כדרך לתאר את אותם תהליכים כדינאמיקה לא-מודעת בין הזוג. אנו נוטים להימנע מהמושג מזימה כיוון שהוא הפך לצורת שיפוט והאשמת הבעל והאישה, כאילו בכוונה קשרו קשר להתנגד אחד לשני, למשפחתם או למטפל. עם זאת, השלכה הדדית והזדהות הפנמתית מדביק את הזוג בניסיון מזימתי לא-מודע להימנע ממצבי חרדה. מודל יחסי אובייקט בנישואים מאפשר איזון בין שביעות רצון ומצוקה. חוסר תפקוד זוגי מתרחש כאשר מצוקה יותר מכפי שניתן לשאת מפרה את האיזון. זה מתרחש כאשר נוצרים חלק מהתנאים הבאים:
- תהליכי השלכה והזדהות הפנמתית אינם משביעים רצון באופן הדדי.
- הכלת ההשלכה של בן הזוג אינה אפשרית.
- התחזקות יחסי אובייקט במקום הסתגלות והשתנות
- הזדהות השלכתית אינה מעוררת אזורים גניטאליים (שקשורים ליחסי מין) ואינה יכולה להשתנות באמצעות חוויה מינית.
- אספקטים של אובייקט האהבה חייבים להתפצל ולעבור סיטואציה מפחידה פחות, שתוביל למשולש המערב ילד, תחביב, עבודה, חבר, הורה או מאהב.
המובאות הבאות, שנלקחו מתיאור קצר, מדגים את האופן שבו איזון בין בני זוג יכול להשתנות ולהוביל לפרידה. מישל ולני נמשכו זה לזה באמצעות השלכה הדדית ותהליכי הזדהות הפנמתית. היא ראתה בו גבר טהור, אוהב, מתחשב ומצליח שנהג בה היטב וכזה שהשנאה שלה לא תוכל להרוס, בעוד שהוא היה גאה להיות הבסיס היציב שלה, ובתמורה הוא נהנה מעליזותה ושערוריות שערכה, שלא היו קשורים לרגישות שלו, הוא אהב אותה למרות עצמה ונהג בה כמו במלכה. לני נהג במישל כמיוחדת, אותה דרך בה נהגה בו אימו, וכמו שאימה נהגה בה ובאחיה אפילו יותר. מישל נהגה בלני כפי שחשה שנהגו בה, הוא היה מיוחד בשבילה כפי שהייתה עבור אימה אך לא נחמדה כמו האדם האחר,, כלומר אחיה, התאימה עצמה ביחס ללני כמו אחיה. הבעיה עלתה כשלני לא יכול היה להכיל יותר את הזדהות ההשלכתית של מישל עליו כאחיה כיוון שלא התרגש, לא כאגרסיבי, ולא כמעורר קינאה כמו האח. מישל לא יכלה להכיל את ההזדהות ההשלכתית שלו עליה כבעלת עצמי מופלא כיוון שחשה שהיא מלאת שנאה והרוסה מקנאה. מישל רצתה שלני יהיה יותר אגרסיבי על מנת לשמור על יכולת ההרסנות שלה, אולם ככל שהטרידה אותו להיות כזה, כך נתנה לו פחות מרחב ליוזמה, וכך היא הפכה לדמות מדכאת, ומנדנדת יותר של אימו, עליה העדיף לחשוב כעל אם נפלאה. לני סייע למישל בפחד שלה ממין, וכך יכלה לשנות את ההזדהות ההשלכתית עם אזורים גניטאליים, שלא ניתן היה לעורר בגלל קנאתה בגינטאליות של אחיה ומצבו המועדף, אך לא מספיק להשקיע מחדש את הוואגינה שלה כאיבר מענג של הנאה וקשר של הזוג. אף תהליך שילוש שהוא לא התרחש, אך בפנטסיה מישל שמרה על תקווה לגבר טוב יותר שימלא את כל ציפיותיה לגבריות אפילו אם משמעות הדבר גבר מתעלל או נוטש. היא האשימה את לני בחוסר-גבריות, והיא רצתה להיפרד, אך לא יכלה. לבסוף, למרות רצונו, אך מתמודד עם מציאות הרסנית של צורת ההתקשרות שלהם, לני החליט להיפרד, בגלל שהאיזון של יצירה מחדש של ההשלכה ותהליכי ההזדהות ההשלכתית הופרו לטווח הבלתי נסבל והוא איבד תקווה שהם יוכלו ליהנות.
התיאוריה של שינוי תירפויטי טיפול זוגי לפי יחסי אובייקט יוצר סביבה טיפולית בה דפוסי ההגנה של הזוג יכולים להתברר, להכיר, להתארגן מחדש, ולהבין עד שניתן לכנות בשם את החרדה הבסיסית, החוויה ולעבוד דרכם ביחד. אנו המשגנו את התהליך כשיפור יכולת הזוג להכיל את ההשלכה. בני זוג לומדים להתאים אחד את ההשלכה של האחר, להבחין את עצמם מאספקטים של העצמי, ואז לקבל חזרה את ההשלכה שלהם. האישה אז חופשייה לקבל את בעלה בצורה מדויקת כאדם נפרד שבו היא בחרה להתאהב בעצמו, ולא על הסיפוק שהוא מרשה לעצמו לדכא חלקים בעצמה. באמצעות תהליכים אלו, בתמיכת הנאה מאהבה בשלה יותר, לאישה
יש הזדמנות להכיר אספקטים של עצמה ולהיות נאהבת יותר ואוהבת כלפי האובייקט שלה. בעלה העובד בצורה הדומה לעבודתה של אשתו, גדל וצומח באותו כיוון. לעיתים, יכולותיהם לאוטונומיה ואהבה בשלה ייקחו אותם בכיוונים הפוכים לאלו של זוג נשוי. הצלת הנישואים אינה המטרה העיקרית. אידיאלית, שחרור הנישואים מדפוסי אחיזה קשוחים מידי, השלכתיות חוזרת והזדהות השלכתית הם מטרת הטיפול. מבחינה פרקטית, משהו קטן יותר מהאידיאל יהיה כל מה שהזוג צריך לחזור חזרה לדרכם המשותפת. בצורה ריאלית יותר, מטרת הטיפול היא לאפשר למעגל ההזדהות ההשלכתית לתפקד בקצה הדיכאוני ולא הפרנואידי-סכיזואידי של הרצף לעיתים קרובות יותר מבעבר, כפי שתאר זאת ק. רבנשקרופט בפני בוגרי בי"ס לטיפול משפחתי ביחסי אובייקט בוושינגטון ב-1991.
מטרות טיפול טיפוסיות מטרות אינן נקבעות בצורה מלאה, כיוון שאנו מוצאים זאת נוקשה מידי. איננו תופרים את העמדה שלנו על פי הסימפטום, כיוון שאנו מעריכים את הסימפטום כסימן שיוביל אותנו דרך שכבות ההגנה והחרדה משם הוא עולה. בכל מקרה, למטרות יש נטייה להשתנות עם הזמן ככל שהזוג חופשי לחוות את הפוטנציאל הזוגי הטמון בקשר שלהם. לפיכך אנו נוטים לנוסחא פתוחה-סגורה של מטרות הטיפול הזוגי. אנו מתייחסים למספר הצהרות המתארות את הרצון לשינוי התנהגותי, להיות מתאים יותר ומסתגל, לשפר תקשורת והבנה, וגם לתפקד טוב יותר כזוג. במושגים טכניים להלן מטרות טיפוליות בטיפול זוגי ביחסי אובייקט:
- להכיר ולעבוד עם ההזדהות ההשלכתית וההשלכה ההדדית של הזוג.
- לשפר את יכולת ההכלה הקונטקסטואלית של הזוג כך שבני הזוג יוכלו לספק אחד לשני את צרכי ההתקשרות ואוטונומיה ולהתקדם.
- לרפא את קשר ההכלה המרכזי המאפשר ותקשורת הלא-מודעת בין בני-הזוג, הנראה ביכולתם לאמפטיה, אינטימיות ומיניות.
- לעודד אינדיווידואציה של בני הזוג ודיפרנציאציה של הצרכים כולל הצורך בטיפול יחידי או פסיכואנליזה.
- לחזור אל הזוג עם תחושת ביטחון בכל מה שקשור למטלות הקשורות בשלבי התפתחות נוכחיים במחזור חיי הזוג.
תפקיד המטפל יצירת ברית עבודה הוא צעד חשוב במיוחד על מנת שהמטפל יוכל לשאת את החרדה. המטפל יכול להיות מרוחק או משביע רצון, אך תמיד יהיה מתואם, מוכן לשתף מידע שעולה בפגישה כאשר ימצא לנכון שהמידע יכול לסייע, וכן, לדון בדרכי עבודה שיענו על צרכי הזוג ללא פשרות מהמקום של היושר המקצועי שלו. יתכן ויהיו זוגות שיצטרכו תמיכה רבה יותר או עצה בכל דבר אחר (כולל טיפול מיני), עם זאת עיקרון אי-ישירות בסיסי ברמה לא-מודעת ימשך ויבוא לידי ביטול במפגשים. ואז, כשהזוג מגיב לעצות או מתנגד למטלה בטיפול מיני, לדוגמא, על המטפל להמתין לתגובת בן-הזוג, כולל חלומות ופנטסיות, שדרכם יגיע לאיום הלא-מודע והקשר שלו להעברה. הגישה הכללית היא לא לפעול יותר מידי אלא לתת לתימות לעלות בזמן ובצורתן המקורית. מרגע שהחוויה הזוגית מצהירה על עצמה, המטפל מתחיל לפעול הדדית, משתף בחוויה, ומתמלל אותה. כניסה לחיים הלא-מודעים של הזוג בצורה הזו מאפשר לזוג לחוש מובנים ו"מוחזקים" מבחינה פסיכולוגית בסיטואציה הטיפולית. זה מעודד ברית עבודה השומרת על הזוג והמטפל במהלך הזמן כאשר הקשר וכובד המשא של הזוג הופך בלתי נסבל עבור המטפל. מטרת המטפל להפוך לאובייקט שהזוג יוכל לנצל – וכן להשתמש לרעה, במקרה הצורך. המטפל הופך לאדם שנמצא שם להחזקה פסיכולוגית , מיכל לחרדה, ואובייקט מעבר המלווה את היחסים, כפי שתינוק משתמש בצעצוע להטות את המסלול ועם זאת לבטא את רגשותיו ביחס לעצמי, האח או ההורה. ביחס לאיכות הקשר עם המטפל, המטפל יכול למצוא ולגלות בפני בני הזוג את ההגנות והחרדות המפריעות לזוגיות. המטפל אינו נוהג כמו המטפל המסורתי שאינו מגיב כלל וממתין בפסיביות להסתערות כוחות כאוטיים פנימיים של המטופלים. טיפול זוגי ביחסי אובייקט הוא נעים אך אינו מפתה, ונשאר ניטראלי ביחס לשאלת צורת הטיפול הנתונה לבחירת הזוג. המטפל ילך בעקבות הזוג ולא יוביל. הוא יתמוך ויחד עם זאת יצור עימות בשעה שיעביר בין בני הזוג את חווית השימוש שהם עושים אחד בשני. השימוש אותו הם חשים ומציגים אך יחד עם זאת מתרחקים במובן שאינם מאפשרים למצבם לשלוט בפגישה. הם אינם מספקים מידע מחייהם המקצועיים, אך יתכן ויספרו פנטסיות או תחושה מהחיים הזוגיים שלהם. מצבם הטיפולי משתנה מעט במהלך הטיפול, אך האופן בו המטפל פועל הדדית איתם ישתנה כאשר הזוג והמטפל יוכלו ויהיו מסוגלים פרוגרסיבית לוותר על דפוסי הגנה, לשאת חרדה משותפת, ולפעול מתוך שיתוף פעולה. בחלק הבא נדון בצורה יותר מפורטת בשימוש בעצמי של המטפל. הטעות הנפוצה ביותר הוא לעשות יותר מידי. מטפלים נכנסים לחרדה ביחס לערך שלהם ופועלים לסלק את תחושת חוסר האונים שלהם. מטפל יכול לסיים מפגש מוקדם יותר, להתחיל מאוחר יותר, לשכוח פגישה, לאבד צ'ק של מטופל, או לכנות אותו בשם אחר. מטפל יכול לדבר הרבה מידי, לעצור את שטף הדיבור, או לסגת לתוך שתיקה. הם יכולים לשאול שאלות על מנת להבין כמה מעט הם יודעים או כמה הם מתוסכלים מהזוג שמתכנס בשתיקתו. דברים כאלו צפויים להתרחש כחלק מהעבודה וכן לאפשר לנו להיות בקשר עם הרגש שלנו. במקום לכנות אותם טעויות, ניתן לכנות אותם סטיות מהם נוכל ללמוד מרגע שנרתום אותם לתהליך. בשפת הטכניקה הפסיכואנליטית החדשה, מדובר ב"חוקים" המציעים את הרמזים שאנו זקוקים להם על מנת להבין את הקשיים שהזוגות חווים בצורה חוזרת ונשנית.
טכניקה בטיפול זוגי הטיפול הזוגי ביחסי אובייקט רואה את הקשר הזוגי, בעיקר באמצעות תשומת לב לאופן שהזוג מתמודד איתנו, אך אנו גם מעוניינים כיצד בן הזוג פועל הדדית עם האחר. אנו מתעניינים לא רק באספקטים המודעים של הקשר אלא גם באובייקט פנימי הפועל באמצעות תהליכי הזדהות השלכתית הדדית בלתי-מודעים. כשאנו שומרים על הפוקוס הזה, הטכניקה הפסיכו-אנליטית שלנו מפעילה הקשבה עקיפה לתימות לא-מודעות שאמורות להופיע, בעקבות האפקט, ניתוח חלומות ופנטסיות זוגיות ואסוציאציות שמציעים בני הזוג, וכן, חקירת ההיסטוריה המשפחתית של כל בן-זוג בהתייחס לקשר הנוכחי. אנו מצביעים על דפוסי אינטראקציה שנוטים לחזור ולהופיע שוב ומחפשים כוחות לא מודעים הנובעים מאותה חזרתיות. באופן הדרגתי אנו מכירים את האספקטים ההגנתיים של מעגל חזרתי זה. אנו עושים זאת שוב ושוב, מכסים את אותם שטחים וסוללים שביל לאותם טריטוריות מוגנות, שלא ניתן היה להגיע אליהם כאשר ההעברה של בני הזוג מתערבבת עם תגובת ההעברה הנגדית ודרכה אנו מעריכים את פגיעות הזוג. כשהאמון נבנה, אנו יכולים לסייע לזוג לבחון ולהתמודד עם החרדה שנמצאת מאחורי ההגנות. העזרה שלנו באה לידי ביטוי באמצעות פרשנות להתנגדות, להגנות, לקונפליקט, באמצעות המשגת הפעולה באמצעות מערכת יחסי אובייקט לא-מודעת התומכת או מערערת את הזוגיות. פרשנויות אלו מתבררות לאחר עיכול שלב ההעברה הנגדית. פרשנות יכולה להוביל לתובנה שמייצרת שינוי ביחסי האובייקט הלא-מודעים של הזוג או להוביל להתחזקות ההתנגדות לקונפליקט הלא-מודע. התקדמות ורגרסיה שואבים כל אחד בתורו במהלך העבודה עם מבני הגנה של הזוגיות עד לנקודה שאינם מפריעים יותר ליכולת של הזוג לעבוד יחד כזוג לחיים, האוהבים אחד את השני, משתלבים לטוב ולרע, ובונים יחסי אינטימיות ומין החופשיים להתפתח יחד. מה משמעות כל הפרקטיקה הזו. ניתן לחקור את הטכניקה שלנו באמצעות מרכיבה. המטרות העיקריות בטיפול זוגי ביחסי אובייקט הן:
- להקשיב ללא-מודע
- לשמור על עמדה ניטראלית מתוך מעורבות חלקית
- ליצור מרחב פסיכולוגי
- שימוש בעצמי של המטפל, יכולת שלילית
- העברה והעברה נגדית
- פירוש ההגנה והחרדה: משפט מסביר
- לעבור על
- לעבוד בסיטואציה מיוחדת
- סיום.
מטלות הטיפול הזוגי ביחסי אובייקט להקשיב ללא-מודע ברמה המודעת אנו מקשיבים למה שאומר הזוג, למה שאומרים בני-הזוג, באיזה סדר ועם איזה אפקט. אנו מנסים רק להקשיב בזהירות לשקט ולתקשורת הלא-מילולית בצורת מחוות. אך הקשבה זהירה זו אינה מודעת כפי שתואר עד כה. אלא, אנו חווים מצב נפשי המשתנה מרגע לרגע, ברמה אחת אנו פועלים הדדית, אולי אפילו שואלים שאלות ומקשיבים לתשובות, ברמה אחרת איננו מקשיבים לכלום. פרויד תיאר זאת כ"תשומת לב מרחפת-שקטה" שהמטפל מפנה את "המודעות שלו כמו מכשיר פתוח לרעיונות המכוון למסירה הלא-מודעת של המטופל". באמצעות ההתנסות, ההדרכה, ייעוץ קבוצתי, סקירה ועיבוד עבודתנו במפגשים, וטיפול ואנליזה-עצמית, אנו מפתחים הבנה ביחס למודעות שלנו כך שאנו יכולים להפריד את עצמנו מחומרים של המטופלים. כך, אנו יכולים להחזיר לזוג מבנים שנבנו מחדש בצורת פרשנות, שאת התוקף שלה בדקנו באמצעות הערכת זרם אסוציאציות שעלה כתוצאה מכך.
שמירה על עמדה ניטראלית אנו שומרים על עמדת הניטראליות בלי קשר לבן זוג זה או אחר, בלי קשר לסוג יחסי אובייקט לעומת אחר, בלי קשר לבחירת סגנון-חיים, או תוצאות טיפול. תשומת הלב שלנו נעה בסופו של דבר בין ממדים תוך-נפשיים של האישה והבעל, תהליכים בין-אישיים והאינטראקציות שלהם איתנו. בעוד שאנו מעריכים את מוסד הנישואים, איננו מוטים בגלל המשכיות נישואי הזוג או הגירושים. אנו מקדישים את עבודתנו לזוג ולאפשרויות הצמיחה וההתפתחות, אך איננו רוצים להשקיע בהישגי הזוג. היינו רוצים לנקוט עמדה שניתן לתאר אותה כ"מעורבות חלקית". כל סטייה ממנה תתרחש בכיוון המיוחד לכל זוג, ורק ממנו אנו לומדים על יחסי האובייקט הבלתי-מודעים שלו.
יצירת מרחב פסיכולוגי הרצון שלנו לעבוד עם החוויה של היחיד מדגים עמדה הסוקרת ומעריכה את התהליך. זה מציע לזוג מודל לבחינה-עצמית ושיתוף אישי ויוצר מרחב פסיכולוגי שבו הזוג יכול להתקדם ולפתח את פוטנציאל הצמיחה. אנו מציעים סביבה טיפולית בה הזוג יכול לחוות את הקשר שלו ביחס למטפל. הגישה הטיפולית שלנו נובעת משילוב קונספציות של מיכל-מכיל וסביבה מחזיקה. הקשר עם המטפל יוצר מרחב העברה בו הזוג מתאר ומשקף את צורת התפקוד הנוכחית שלו, לומד אותה ומתאים את מערכת ההזדהות ההשלכתית וממציא דרכים חדשות של קיום. באמצעות החוויה הקלינית, התמחות והדרכה, וטיפול אישי אינטנסיבי או פסיכואנליטי, מפתח המטפל את יכולת ההחזקה, שהיא היכולת לשאת את החרדה הנובעת מהופעתם של חומרים מהלא-מודע ורגש במיכל ולהתאים זאת תוך עיבוד פנימי והזדהות השלכתית. המטפל תורם יכולת זו למרחב ההעברה משם היכולת הופכת למרחב פסיכולוגי רחב יותר לצרכי הבנה. אז יכול הזוג לאחר שהבין, להתמודד עם חרדה נוכחית ועתידית. מרגע שתהליך זה החל, הקשר הטיפולי הממשי יכול להסתיים כיוון שהתפקוד שעבר טיפול הופנם.
שימוש בעצמי של המטפל ללא ספק, השימוש בעצמי של המטפל הינו מרכזי לטכניקה שלנו. חלקים מזה ניתן ללמוד בקריאה, אך בעיקר עלינו לפתח פתיחות ללמוד מניסיון, לספוג בשעת ההתמחות וההדרכה. לשימוש מלא בעצמי בפגישה הטיפולית, עלינו להשתמש בניסיון האישי והבנת ההיסטוריה המשפחתית שלנו ויחסי אובייקט בטיפול אינטנסיבי, כולל טיפול זוגי ומשפחתי, אפילו כשזה אינו חיוני לחיים האישיים. מכאן יקבל המטפל בסיס הכרה-עצמית איתה יוכל לשתף את העצמי כאמצעי טיפולי.
יכולת שלילית מרגע שהעצמי של המטפל ברור לנו כאמצעי לקבלה וכמרחב שניתן למלא בחוויות של הזוג, המטפל יכול אז לדעת, בלי לחפש באופן אקטיבית, על הלא-מודע של הזוג. מאמץ החיפוש עלול להפריע לתצפית. ולכן אנו ממליצים על גישה עקיפה, לא-ממוקדת, מקבלת המכונה "יכולת שלילית", מושג שטבע המשורר קיטס לתאר את יכולתו של שייקספיר כמשורר ל"היותו במצב אי-וודאות, מסתורי, מטיל ספק, בלי להגיע לעובדה או סיבה" ביון, הרחיב את המושג של קיטס, המעודד את המטפל לא לזכור או לא לרצות, כלומר, לנטוש את הצורך לדעת ולתת הסבר או משמעות. ליכולת שלילית, במצבה האידיאלי, איננו ממליצים להגיע במצב של עצבנות. אלא, מאחר ומדובר כמצב הדומה לשקיעה או צלילה, הדרך הטובה ביותר להגיע אליה הוא לא להרשות הבנה רבה מידי תגיע מתוך הניסיון שלנו. בתוך החרדה שלהם להיות מובנים ומטופלים, יהיו זוגות שיגיבו בתסכול לחוסר הישירות, הפעילות של המטפל או לאי ידיעתו את הכל. כשתגובתם מקבל הכרה ופירוש, זוגות כאלו בד"כ מעריכים את הרמה העמוקה יותר של ההבנה שהם התקדמו בזכות עצירת הפעילות הנראית על פני השטח של המטפל. יהיו כאלו שלא יוכלו לשאת את התסכול הראשוני או את העומק האינטימיות שמופיע לאחר מכן שהציע להם המטפל ויצליחו יותר עם מטפל שיציע דרך הנראית הרבה יותר תומכת ואינו מתכוון להציע חווית צמחיה, לעומק.
העברה והעברה-נגדית יכולת שלילית מעודדת את היכולת שלנו להגיב להעברה של הזוג, כלומר, תחושתם המשותפת ביחס למטפל. הטרנספרנס מעורר מחשבות, תחושות או התנהגות אצל המטפל, כלומר את ההעברה הנגדית שלנו. כפי שתיאר זאת היימן "ההעברה הנגדית של המטפל היא אמצעי חקירה אל תוך הלא מודע של המטופל" המטפל חייב להעריך ולחקור את ההעברה הנגדית שלו כיוון "הרגשות שעולות בו קרובות ללב העניין יותר מההיגיון שלו". מחקירת התגובה שלנו לחומרי הלא-מודע בפסיכואנליזה, פסיכותרפיה וטיפול זוגי ומשפחתי, מצאנו שחווית ההעברה הנגדית שלנו נוטה להתקבץ ביחס ל-2 סוגי העברות: ששייכות להקשר או למוקד העברה נגדית ששייכת להקשר: מתייחסת לתגובת המטפל להעברה ההקשרית של המטופל, כלומר, תגובת המטופל לסביבה הטיפולית ולתפקיד ההחזקה של המטפל. העברה קונטקסטואלית (הקשרית) מופיע בעמדות ביחס למסגרת הטיפול, התנגדות לא-מודעת באופן כללי, תחושות מתוך תסריט ספציפי, והתנהגות כלפי המטפל כאובייקט המאפשר את ההחזקה. העברה נגדית ממוקדת: מתרחש כתגובה להעברה ממוקדת, כלומר הרגש שהמטופל מעביר למטפל כאובייקט לקשר אינטימי. בד"כ ההעברה-העברה נגדית קונטקסטואלית מתרחשת בתחילת ובסוף הטיפול היחידי ובמהלך טיפול משפחתי. בטיפול זוגי, מתרחשות תנודות מהירות בין ההעברה הנגדית ההקשרית והממוקדת., כפי שניתן ללמוד מהקטע הבא:
העברה-נגדית ממוקדת והקשרית בתוך תנודות מהירות גב' רונדה קלרק אישה נוקשה, גבוהה בתסרוקת קצרה, שיער חום נכנסה בסערה לפני בעלה, ד"ר קלרק, גבר קצר עגול-פנים עם מראה עדין. היא לבשה מכנסי עור שחורים ומקטורן משובץ אותו הטילה על הכורסה. הוא הניח בענווה וצניעות את מעיל עור-הכבש שלו והביט בה בציפייה מבעד למשקפיו המעוטרים, שהיו באופן בלתי צפוי בצבע סגול בהיר. היא נהגה בעוינות אך ללא מילים. אני שאלתי אם הם ממתינים לי על מנת לפתוח. הוא אמר שהיא כמעט לא באה היום. אני אמרתי "כיצד קרה? את, גב' קלרק, הייתה זו שהתקשרה אלי וקבעה פגישה" "אני פשוט כועסת, היום, עליו, הביג-שוט, אדון אלוהי הד"ר" היא אמרה. כשהיא מביטה בו וצועקת בכעס "אתה לא אלוהים!" ומסתובבת חזרה אלי, וממשיכה "אני חושבת, מה הטעם? הוא תמיד גוער ומזלזל בי. האחות שעובדת איתו אינה מכבדת אותי, הוא אומר, וזה הכל בולשיט, נראה שהם אינם מכבדים אותי כיוון שהוא אינו מכבד אותי". "לאחר שהתקשר למשרד 3 פעמים בתוך חצי שעה הם החלו לדאוג" הוא ענה. פנה אלי ואמר "ואני מאשים אותה על שיש לה טריגר קצר ועל שהיא גורמת לשערוריות במשרד שלי. כל מה שאני מבקש זה לחיות באושר עם חיי מין הגונים וללא מהומות. חברי חושבים שעלי לעזוב אך אני רוצה להישאר בשביל הילדים". "הוא מאוד אגואיסט" היא ענתה, "מדוע לעשות איתו מין כשהוא משפיל אותי? אני אדם טוב. יש לי חברים. הוא דפוק וזורק את כל בעיותיו עלי וגורם לי להישמע כמו מטורפת". חשתי איזו גועל כלפי גב' קלרק. התביישתי לחשוב שהיא אינה מתנהגת או נראית כמו אשת רופא. הסימפטיה שלי הייתה נתונה לרופא, שנראה שקט ואחראי ואינו מבקש הרבה. אך ידעתי מניסיוני שזו אינה דעה, זו הייתה תגובה זמנית, לא רק כלפיה אלא כלפיהם כזוג. מסיבה כלשהי, כשזוג זה עבר את הגבול אל תוך המרחב הטיפולי, גב' קלרק הפכה שולטת, מפריעה וגסה. אמרתי "אני יכול לראות, גברת קלרק, שאת מאוד כועסת כך שאינך מאמינה בטיפול, אולם לדעתי את חשה חרדה ביחס למה שיעלה כאן". "כן" הוא ענה", "היא תמיד נוהגת בצורה בלתי נסבלת כזו". אמרתי "האם גב' קלרק היא היחידה הנוהגת בצורה הזו, או גם לך יש שאלות?", "לא, אינני דואג, אך כן יש לי שאלות, ברצוני לשאול אותך על תקופת לימודיך". זו אחת השאלות שצריך לענות. בלי להגיב לטון האגרסיבי שעולה משאלה זו. סיפרתי לו על הרקע המקצועי שלי. הוא שמח לדעת שאני בוגרת בי"ס לרפואה ב-1967. הוא חשב שאני פסיכולוגית (שלא היה מעוניין בו) ושאני נראית צעירה מידי. כך שהוא השתחרר כשהבין שאני בתחום הפסיכיאטרי כ-15 שנים. הייתי מוגנת זמנית מפני יכולתו להשמיץ בגלל העובדה שיש לנו רקע משותף של רפואה, שהוא ואשתו העריכו בצורה מופרזת, אך ידעתי מניסיון שחוסר האמון שלו בסיטואציה הטיפולית תעלה שוב. אמרתי ששמחתי לשמוע את דאגותיו, כיוון שעד כה נראה היה כי גב' קלרק היא זו שחשה את הצורך בטיפול. אמרתי להם שקיבלתי את הרושם שהיא מבטאת חרדה באמצעות הכעס, אך הוא מבטא את החרדה שלו באמצעותה. כעת, בחוכמה, הוא הודה בזאת. שניהם מסיבותיהם שלהם ובדרכם האינדיווידואלית חשו חרדה ביחס לטיפול ולנישואיהם. בהעברה הנגדית שלי, חשתי סטייה מ"מעורבת חלקית" והבנתי שגב קלרק מבטאת העברה ממוקדת כלפי כרופא (אותו מקצוע כמו בעלה) וזה כיסה העברה הקשרית זוגית משותפת של אי-אמון בהקשר של הטיפול. המטרה שלי הייתה לטפל בהעברה ההקשרית איתם כך שכזוג ד"ר וגב' קלרק יוכלו להתאים את הסתייגותם להתחלת הטיפול. בראיון הערכה, לא התמקדנו בפרטי היחיד, העברה ממוקדת. אכן, הם נשארו בתוך ההעברה המשותפת במהלך הטיפול הזוגי, אך במשותף מצאנו עצמנו עוסקים בתנודות המהירות שבין 2 קטבים של מיקוד והעברה הקשרית. דוגמא זו, הדגימה רעיון אחר שיכול לסייע בעבודה עם תגובתנו להעברה ממוקדת, כלומר, המושג של ראקר על העברה מתאימה ומשלימה. לפי ראקר המטפל עלול להזדהות עם חלקים של העצמי או אובייקטים של המטופל. הזדהות עם העצמי של המטופל נקרא הזדהות מתאימה. הזדהות עם האובייקט נקרא הזדהות משלימה. כמטפלת זוגית אני יכולה כעת לחשוב על עבודת המטפל כקבלת והבהרת ההשלכה של הזוג, המופיעה בעקבות ניתוח מצבים בין-אישיים המתרחשים בתוכם. במפגש עם הקלרקים, גב' קלרק חוותה אותי כאובייקט החש בוז ודחייה, כמו האובייקט שהיא השליכה על בעלה, והיא עוררה בי מצב לא נוח שבו חשתי בוז ממנה. ההעברה הנגדית שלי הייתה מסוג של הזדהות משלימה עם האובייקט שלה. ד"ר קלרק חווה אותי כאובייקט משמיץ, כמו זה שהוא השליך על אשתו, ואז שינה וראה אותי כחלק מעצמו, הרופא החכם. בשבילו, ההעברה הנגדית שלי הייתה מהסוג של הזדהות מתאימה עם חלק מהעצמי שלו. לא חשתי הזדהות עם האובייקט שלו, יתכן כיוון שזהותי כרופא מגינה עלי מזה, אך סביר להניח גם כי כיוון שהייתי מכוון לתהליך פנימי בו ד"ר קלרק השתמש באובייקט האידיאלי שלו לדכא את האובייקט הדחוי, אותו פיצל והשליך בקלות רבה יותר על גב' קלרק יותר מאשר עלי, בשלב זה של הערכה.
פירוש ההגנה והחרדה: משפט מסביר המקרה הבא ידגים את הפירוש להגנה ולחרדה תוך שימוש במשפט מסביר על אינטימיות בתחילת שלב-אמצעי לארון ופיליס היו חיי-נישואים מספקים כ-10 שנים - עד שביתו בת ה-16 של ארון, סוזי, באה לחיות איתם. פיליס עוררה את משפחתם המשותפת ללא ביקורת רבה מארון, וללא תגובה מצד בנם הצעיר וביתם. היא חשה בתמיכה של ארון בתפקידה כאם יעילה שניהלה בקלות את ענייני הבית. היא חשה אהבה ממנו ומילדיה. הערכתה העצמית הייתה טובה כיוון שהייתה אם טובה יותר מאימה שלה. אך כשסוזי הגיע, החלו בעיות. לפיליס היו רעיונות נוקשים ביחס למה שנכון עבור סוזי, ובניגוד לזאת, ארון היה מאוד מתירני. כך שפיליס הפכה מטרה לעוינות של סוזי. ארון לא מצא צורך בגבולות ולא ראה כל בעיה בין סוזי ופיליס. פיליס הפכה כועסת על ארון עם הזמן. הוא נשא את הסיטואציה בשאננות, ורק לעיתים רחוקות התמודד עם הבעיה. ואז, היה יכול לומר לפיליס שיש לא ראש-קטן כיוון שהיא מקנאה ו"הופכת את הילדים אומללים" היא כעסה על מתקפה כזו על ההערכה העצמית שלה ולעולם לא התגברה עליה. הם היו אצל יועץ משפחתי שזיה את הצורך של בת ה-16 בגבולות, תמך בגישה של פיליס ועבד על שיתוף פעולה עם ארון. ארון השתנה ובתוך זמן קצר התנהגותה של ביתו הייתה טובה, ופיליס יכלה ליהנות ממנה. כיום, 10 שנים מאוחר יותר, פיליס נהנית מביקורים שלה. נראה כי מדובר בהצלחה טיפולית מדהימה, הנותן דוגמא לעזרה להורים חסרי אונים כשמדובר בחוסר-הסכמה זוגית. שאלתי את ארון כיצד הוא יכול לתאר את השינוי המופלא. הוא אמר שמרגע שהמטפל הבהיר לו את הסיטואציה, הוא פשוט אמר לביתו, "את תעשי מה שפיליס תאמר או את תהיי בחוץ". אולם הכעס של פיליס על ההתעלמות של ארון מבקשתה היה עדיין שם . למרות שהמשיכה ליהנות ממין עם ארון, פיליס הייתה מנותקת רגשית מספר שנים. היועץ המשפחתי טיפל בסימפטומים של המשפחה והשפעתם על הזוג בצורה יעילה שהצליחה להסיר את הסימפטום. אך זה נעשה בלי להכיר ולטפל בבעיה הבסיסית של הנישואים. התמקדות בבעיה של הילד כהגנה כנגד בעיית האינטימיות שלא טופלה, וכך הסוגיה המשיכה להתקיים עד שהגיעו לסיבוב שני של טיפול. כוח האולטימאטום של ארון "עשי מה שפיליס אומרת או את בחוץ" הראה לי שהוא חי על פי אותו כלל כשמדובר בו עצמו על מנת שיוכל להמשיך עוד 10 שנים. אז, הוא החל לערער את הכלל של פיליס, כשביטא את דרכו החילופית להתמודד על הילדים – עם תוצאות צפויות. כעת, אותה בעיה ישנה שהייתה להם עם סוזי צפה עם ביתם המשותפת הבכורה שהייתה כעת בת 15. כיוון שלא נעשתה עבודה ביחס לשונות שלהם, הם לא פיתחו שיטה משותפת לגידול ילדים. כעת משארון קרא תגר על פיליס, הם נלחמו על הדרך הנכונה לעשות כל דבר, אך לא בכאב הרב שהיה סביב הטיפול בילדים. פיליס המשיכה ונתנה דוגמא, אשר עסקה לא בבת הבעייתית, אלא ביחס לבנם בן ה-11. הוא שאל בארוחה " אם ארצה לצאת עם נערה לפגישה, האם זה יהיה בסדר?" פיליס ענתה שזה לא-הולם כיוון שהוא צעיר מידי. ארון מייד התנגד "אם תרצה לקחת נערה לסרט, זה בסדר, אני אסיע אותך" פיליס אמרה שחשה נבוכה. ארון ענה כי הוא חש שהיא אינה מסייעת לבנם להתפתח חברתית. אני אמרתי כי לדעתי כלל עמדה יכולה להיות הגנתית אך הבעיה היא שהם אינם דנים בדברים על מנת להגיע לדעה משותפת שתסייע לחרדה שלהם ביחס להתפתחות חברתית לעצמאות של בנם בן ה-11. פיליס זעמה עלי. היא חשבה שאינני מתחשב ומשתלט. אולם להפתעתי, ולזכותה, היא אמרה שצחקה כאשר הבינה שזה לא בגלל מה שאני עושה אלא בגלל מה שהביא למפגש. "כעסתי על מה שאמרת, אך המילים יכלו לצאת מהפה שלי" היא טענה. הבנתי שפיליס רואה בי בהעברה כפי שארון ראה אותה, והנחתי ביחס למקור ההזדהות ההשלכתית והערכתי את התובנה שלה. פיליס טענה נגדי: "איני חושבת שכל החלטה דורשת וועידה כפי שאתה נוטה להציע, ד"ר שרף, לא הייתי חושבת שהיציאה של ילד בגיל 11 הוא נושא לדיון, זה אותו דבר אם הילד היה שואל "אני יכול לחתוך את ידי", ואז הייתי אומרת לו אני אשאל את אביך". היו לי 3 תגובות. הרגשתי שאין לי מושג בקשר להתפתחות של ילד בן 11. ואז חשתי שאני נכנס לקטטה איתם ביחס לילד, כשידעתי שהם באו לקבל עזרה לא בקשר לגידול הילד אלא ביחס לנישואיהם. תגובתי השלישית הייתה המחשבה שפגישה, משמעותה עצמאות ואינטימיות, ששווה לנזק חמור ואובדן. יתכן ופיליס חשה שהיא זקוקה לבנה קרוב אליה ולא חשה מוכנה עדיין לניתוק ממנו. יתכן וארון, שרצה לקדם את הפגישה של בנו, הציע להסיע אותם על מנת להישאר קרוב אליו, גם, או להישאר קרוב לסוגיה של אינטימיות וקירבה. חשבתי האם פגישה מסמנת מיניות הגורמת לאובדן, אך זה כנראה לא היה המקרה כיוון שמין היה יחסית חופשי מקונפליקט עבורם. אז סיכמתי שהאובדן מתייחס למיניות ולניתוק מאינטימיות בשאר תחומי הקשר. "איני מדבר באמת האם או לא ילד בן 11 צריך לצאת לפגישה. אני מדבר על האפקט של להיצמד לעמדות אלטרנטיביות ולא לדבר עליהם ביחד". אמרתי להם. כאן היה עליהם להתעמת עם ההגנות שלהם להשתמש בילד על מנת לכסות על קונפליקט האינטימיות שלהם. לדברי ארון "אני מרגיש רע ביחס לכל חלק בחיי, איני יכול לומר מה אני מרגיש בכלל כיוון שפיליס נפגעת", ופיליס ענתה לו "איני רוצה לחיות כך, אנו מתווכחים עכשיו על דברים שאנו מסכימים עליהם. דפוסים אלו הם מרושעים. הם הורגים אותנו. איננו יכולים להשתתף בתפקיד כיוון שכל אחד מאיתנו מדריך את האחר כיצד לעשות זאת כהלכה. אנו אפילו מתווכחים כיצד לשאת את הסלים מהמכולת, אני אומרת, שים למעלה את הצ'יפס, אתה אומר, שימי את כל הדברים הכבדים יחד, אני אומרת, אוקי, נעשה זאת בדרכך – ולך נשארים צ'יפס מעוכים". אמרתי להם "למרות שאתם מתווכחים על הדרך הנכונה, יש לכם הנחה משותפת שיש דרך נכונה, שאם לא תעשו אותה נכון, דברים עלולים להימעך". פיליס אמרה, "אני רואה נישואים שמשהו שעלול להישבר ולא ניתן לתיקון, זה חסר-תקנה כשדברים משתבשים, אני אעזוב, אני מנסה להתגבר כעת, אך עלי לעזוב פעם לצאת ממשפחתי, אימי הייתה אדם איום, שתלטן, והייתי מאוד לא מאושרת, אני מנסה להיות מושלמת אני גאה שהתגברתי על הרקע ממנו באתי, לחתמי קשה מאוד לא להיות רעה כמוה, מאוד פחדתי כשארון אמר שאני ראש-קטן ורעה. חשתי מאוד קשה על שהשווה אותי אליה". כעת הבנתי את תגובת ההעברה הנגדית שלי על שחשתי קטן ולא-טוב כפי שבא לידי ביטוי בהזדהות ההשלמתית עם האובייקט האימהי הפנימי של פיליס ובאותו הזמן הזדהות מתאימה עם החלק המודחק ביותר של העצמי שלה. תוך שימוש בהסבר שפיליס נתנה, יכולתי לתת פרשנות המשלבת את דבריה ואת ההעברה הנגדית שלי. אמרתי לפיליס " כעת אני יכול לראות שאת חוששת מארון כיוון שאת רוצה לשמור על קשר יחד עם נישואים הרמוניים כפי שהיה בעבר ולעיתים כשיש לך סקס נעים. את מנסה להגן על עצמך ועליו מלהפוך אישה איומה, זועמת אם שתלטנית אשר מקלקלת את הקשר, או אחרת להתמודד עם אסון שבירת הנישואים על מנת שתוכלי לעזוב חלק זה מאחוריך" פרשנות זו הדגימה שימוש ב"משפט ההסבר". אזריאל ציין שהעברה כוללת 3 אספקטים: (1) קשר שנדרש להגן מפני (2) קשר של הימנעות, עדיף שניהם (3) אסון. מצאנו שזה מסייע בטיפול זוגי כיוון שזה לוקח את הקשר ההימנעותי למוקד החרדה וההגנות. ארון לא סיפר לי עדיין על עצמו על מנת שאוכל להשלים את התמונה. היה ברור כי פיליס משתמשת עדיין בהשלכה ומתפקדת מעברה לכוחותיה בתוך הנישואים על מנת שלא להפוך איומה ונוראה בקשר. וארון, שחש דפוק כמו הילדים, חשב שהשליטה שלה היא איומה. כשהוא דיכא את הכעס שלו ותחושותיו הקשות, כפי שעשה במרבית הזמן חוץ מאשר בריבים לא-רציונאליים, הוא גם דיכא את תחושת החיבה שלו חוץ מאשר ביחסי מין. בדוגמא זו, יחסי האובייקט של יחסי המין המרגשים היו הקשר "הנדרש" להדחיק את דחיית אובייקט הייעוץ ה"הימנעותי". המודעות המדוכאת של ארון חש בהימנעות מלתת לפיליס את הדבר שכ"כ רצתה, משוב ומעורבות רגשית. בסופו של דבר ארון התפרץ כנגדה וגרם לה בחוסר רחמים לרדוף אחר תשומת ליבו, תמיכתו וחיבתו. הופעת הקשר הנמנע שחרר את האנרגיה של מבנה האובייקט המרגש , כיוון שלא היה יותר צורך בדיכוי. כשפיליס נכשלה מלקבל מה שרצתה מארון, היא דיכאה את רצונה העז ונסוגה. כעת מערכת דחיית האובייקט דיכאה את ההתרגשות. אך כשזה התרחש, היא נראתה לארון מחמיצת פנים ורוגזת, ואז הוא נסוג. המעגל נמשך – הצורך שלהם באינטימיות הוחמץ והם חשו תסכול ואכזבה בשל ההזדהות ההשלכתית ההדדית שלהם. יכולתי לראות דפוס זה, אך היה עלי להמתין למידע נוס ביחס ליחסי אובייקט ממנו על מנת להבין את תרומתו. במקרה, לא תמיד הצלחנו להגיע לאותו עומק או תיאור מדויק בפירוש, אך המשפט המסביר סייע לנו בכוונה לבקש מהמשפחה להצטרף אלינו כשאנו מנסים להתקדם לעבר ההבנה.
עבודה באמצעות פנטסיה ויחסי אובייקט פנימיים בתחילת השלב האמצעי במקום לקחת ג'ינוגרם להעריך ולומר לזוג מהם יחסיהם עם משפחת המוצא, העדפנו לחכות להיסטוריה חיה שתעלה מאובייקטים פנימיים תוך מתן תשומת הלב להיסטוריה של יחסי אובייקט שיכולים לצקת רגע חסד וחיבה בטיפול. רגע של כאב במפגש הטיפולי נמצא כרגע המרה יעיל עם הקלרקים. ד"ר וגב' קרלק עבדו איתי במשך שנה. עבדנו על הפסיביות של ארתור, חוסר יכולתו לקבל את הערכתה של רונדה כגבר מצליח, מלא-אמביציה ואוהב ואת הצורך שלו להשמיץ אותה תוך השוואה עם האחיות במשרדו. עבדנו על צורך התוכחה שלה והתנהגותה הזועמת שהרחיקה אותו, את הצוות במשרד ואת משפחתו שעזבו אותה כשהיא חשה מ ושפלת. חיי המין שלהם השתפרו כיוון שהוא היה תובעני פחות והיא פחות מיהרה לריב. מערכת ההגנה העקשנית שלהם שבה היא הייתה ממונה על האשמה ואגרה את הזעם, חמדנות, אמביציה ואת הרוע בזוגיות לא הפיקה עדיין מהפירוש, למרות שרונדה לא הייתה יותר בעלת מתג-קצר ונוחה להתפרץ. יכולתי לראות שיפור בתדירות ועוצמת תגובתה לשיעור השמצותיו, אך הדפוס הבסיסי נותר עד שארתור חש מספיק בטוח לספר לרונדה ולי את פנטסיית הרצח הסדיסטית שלו בה הוא אונס ורוצח נשים שונות שנטשו אותו. הקתקסיס שיחק חלק בחיזוק ההקלה שחש, אך האפקט הטיפולי העיקרי הגיע מעבודה עם העברה הנגדית ביחס לאופן בו נהג ב-2 נשים ממשיות בחדר איתו, אשתו ואני, בשעה שהוא סיפר על הפנטסיות שלו ביחס לנשים אחרות. כשסיכם, אמר ארתור שהוא חש מאוים מהידיעה שאנשים יחשבו שהוא מסוגל לממש את הפנטסיות שלו, שלעולם לא מימש ולעולם לא יממש. וכשפנה אלי אמר "את יכולה להבין חרדה זו" הרגשתי מאוד לא נוח, אם אומר שאני מכירה חרדה כזו, אקח את הצד שלו בהנחה שאשתו היא בורה. ואז ענתה אישתו "אתה אומר שהיא תבין כאילו אני לא מסוגלת להבין", "היא פסיכיאטרית, היא שמעה דברים כאלו , היא יודעת שין לי צורך לעשות זאת בחיים האמיתיים" ענה לה. תגובתה של רונדה "כיצד היא יודעת שאינך הולך לממש זאת, כיצד אני אדע? האם אתה יודע? כיוון שאתה נראה מאוד מפוחד" ואני אמרתי "אין הוכחה שארתור לא יממש את הפנטסיה בצורתה הרצחנית, אך יש הוכחה שהוא מפחד שהן יצאו משליטתו. יש לנו גם הוכחה ממש כאן שאתם עושים דברים סדיסטיים אחד לשני בקשר הזה, לא פיסי, אלא רגשי", "כפי שקרה כאן" טענה רונדה. "בוודאי, היא מומחית, אך איני יכולה להבין זאת, גם", "זה לא שאני יוצא ומממש זאת" הוא הזכיר לה. "כן" הסכימה איתו "זה איך שאתה מרגיש, ארתור, אני מרגישה הקלה שלא מדובר רק בי, בשנים שאני דפקתי את הנישואים, אתה יודע שאני חשה הקלה, לבסוף אחרי כל השנים הוא לוקח אחריות, סוף-סוף" "אולם סיפרתי לך על הפנטסיה הסדיסטית של" אמר ארתור, "מעולם לא" התנגדה רונדה, "אינני אומרת שמעולם לא דיברת על פנטסיות לפני כן, אך מעולם לא נכנסת לעצמך באמת, לעולם לא בצורה כזו. תמיד אמרת שאני ככה, ואני ככה, תמיד זו הייתי אני, כעת אני רואה בנישואים שלנו שהפנטסיות שלך הן לגמרי בדרך. כעת אני יכולה לראות את האונס כדבר המרגש אותך אך מדוע אתה מתאר רצח? זה מפחיד". אני אמרתי "ברמה מסוימת החלק המאיים של הפנטסיה מעורר את שניכם, אך בסופו של דבר, אתה חושש לאבד שליטה ורונדה, את חוששת לחייך" הם הנידו ראש, מהורהרים. אני המשכתי "מדובר כאן בפנטסיה רבת עוצמה ומחייבת". "זו הייתה התערבות עבורך ועבורנו" ענתה רונדה "זה כמו פריצת דרך עבורנו" נטיתי להסכים איתה, ככל שארתור המשיך לשמור את הפנטסיה לעצמו, כך היא הפכה עבורו אמיתית יותר, נחרד מהמחשבה שיתגלה, מסתיר אך דורש להישמע. בנוסף, הדרך בה היא נשמעה היה באמצעות השלכה על רונדה שהזדהתה איתה, בזעם ובמתקפה על ארתור היא נתנה ביטוי למתקפה שלו, מקצצת חלקים ממנו, להם יש ערך בעיניה. באותו הזמן, הוא הכיל עבורה את האסון הגדול יותר של המשאלה למוות, משאלה ופאד שעלה מתוך אובדן מוקדם של אח מבוגר יותר שנוא וקנאי.
בסוף שלב-אמצעי בעקבות הגילוי, לקלרקים הייתה פגישה בה רונדה דיברה על הכרת התודה שלה על שבעלה שיתף אותה בפנטסיה שלו. למרות שחשה די מהוססת ביחס לתגובה המינית כלפיו, היא חשה קרובה אליו ומחויבת לעבוד על בעיות. לראשונה, חשה ברמה שווה של מחויבות ממנו. הקיץ הגיע והיא לקחה את הילדים למשפחתה במיין לחודש, כרגיל. עד אז, רונדה תפסה את טיול הקיץ השנתי כהזדמנות להתרחק מהביקורת של ארתור ודרישותיו המיניות. לראשונה, היא חשה עצב על כך שעליהם לבלות את הקיץ בנפרד. השיתוף בפנטסיה הייה חוויה מתקנת. הזוג יכול היה להתקדם כעת מעבר לרמת תפקוד שאפיינה את העמדה הפרנואידית-סכיזואידית לעמדה דיכאונית בה יעסקו באובייקט שאת אובדנו ניתן להעריך. בפגישה לאחר החופש, דיווחה רונדה שהיא קבלה הרבה בפגישה האחרונה, היא נתנה לה לחשוב ולעבוד במשך 4 שבועות. אפילו כאשר ארתור לא ביטא חיבה בשיחת הטלפון אליה כשהייתה במיין. אפילו שלא אמר שהוא מתגעגע אליה, היא חשה בכאב אך לא בזעם שהופיע בעבר. היא הבינה שבצורה כלשהי הוא פשוט לא היה שם. הצעתי כי יתכן וארתור אינו מודע לתחושת הזעם בשל העובדה שרונדה עזבה אותו למספר שבועות והתמודד עם זה בהריגת התחושה. "די כעסתי עליה כשהייתה במיין, כששהתה בספינה המשפחתית" הודה ארתור. "הוא הרג אותי, אך לא לקחתי זאת באופן אישי, זה רק הוא, בשבועיים האחרונים יכולתי לצמוח רגשית, אפילו שהשמיץ אותי, אינני חשה בעולם של רגשות קטנים יותר, זה שינוי גדול עבורי" הגילוי של ארתור את פנטסיית הרצח שיחרר את יכולתה של רונדה לצמוח, להודות שמערכת הלא-מודע השקטה הפעילה הזדהות השלכתית שבא לידי ביטוי באמצעות הפנטסיה שניתקה והרגה את יכולתה לפעול כאדם בוגר.
עבודה עם סיטואציות מיוחדות סימפטומים של מין הדגמת הקשר בין יחסי אובייקט מופנים, שלבים פסיכו-מיניים בהתפתחות וסימפטומים של מין מופיעים בקטע הבא מהערכה ראשונית של טיפול זוגי שבו מישל ולני נפגשו עם דויד וג'יל שרף שעבדו בקו-תרפיה (הוזכרו מוקדם יותר במאמר). למישל ולני הייתה התקשרות מלאת שנאה. למרות שהיו בעלי אופי מנוגד ברקע המשפחתי, הם היו יחד 4 שנים, אך מישל פעילה חברתית לא יכלה להתחתן עם לני השקט והשמרן כיוון שנראה מאוד פסיבי. גבר נעים ונאה ממשפחה ממעמד גבוה, מצליח בעסקיו, נאמן לה, היה בעל איכויות מושכות ביותר. הוא נהג הנ יפה, הוא העריץ אותה, הוא היה סלע, אך היא שנאה אותו באופן קבוע. הוא לא עמד בציפיותיה. הגבר האידיאלי היה צריך להיות אנרגטי כמוה, בעל ביטחון עם אח נערץ. שלא כמו לני היציב, מישל תססה באנרגיות כמו זרם הנהר המתנפץ על הסלעים. לכן, מדוע היא איתו עדיין? "כיוון שאיני מסוגלת לזרוק את הבחור. הוא חבר טוב, בחור קלאסי שמעולם לא הכרתי" הודתה מישל "אך איתו אני לכודה בנישואים משעממים, תמיד מבעירה אש מתחתיו" לני לא הגיב להתגרויותיה "אני אוהב כל דבר הקשור בה" אישר, "הדרך שהיא מדברת, חשה, איני מוטרד מהיותה בקו הראשון, הגנה טובה, היא העולם עבורי" המטפלים חשו אי נוחות בקשר ליחסים מתסכלים כאלו ודויד שרף, שהוא בד"כ מאוד אנרגטי, כמעט נרדם על מנת להימנע מכאב הנובע ממישל ולני. כאשר הגיב לנמנום שלו לאחר תגובתה של ג'יל שרף, היה יכול לבטא את תגובת ההעברה הנגדית שלו, והוביל אותנו לראות את העצב הבסיסי בקשר שלהם ולבטא את הריקנות שכל אחד יחווה אם ההתלוצצויות ההרסניות שלהם יפסקו. הריקנות של לני באה מחוסר אב אפקטיבי מתקופת ילדותו. של מישל הגיע מתפיסתה את עצמה כנערה שלאחיה היה כל מה שהיה חסר לה. "לני כ"כ ממוצע, ממוצע זה משעמם", המשיכה מישל, "ואני מיוחדת, אז מדוע אני שונאת את עצמי? אימי עשתה לי זאת, נהגתי לחשוש מנשיות, כעת לא אנה זאת בעד שום הון, אך הייתי כזה טום-בוי. אחי היה מיוחד, והיה לו את כל הביטחון. מנצח מושלם! ואני קינאתי בו בגלל זה. כיוון שהיה חסר לי החלק הקטן הזה. חלק ממני תמיד מוצא בי פגמים" עבור המטפל, מילים כאלו של קנאת הפין הם מהשלב הפאלי של ההתפתחות. בד"כ, אנו מטפלים בסוגיה כזו במושגים רחבים יותר של קנאה בעולמו של הגבר. אך במקרה הזה, אספקטים של הקנאה של מישל היו קרובים למודעות. "כל מה שיש לו – את הביטחון להפוך אותו לאישיות מושלמת – אני חסרה", היא הוסיפה. "אתה חשה קנאה כזו ללני, גם, כילד הנפלא של אימו" הציע ג'יל שרף. "כן" אמר לני "במשפחתי, אני הזכר הבטוח. במשפחתה, זה אחיה. אך עם הביטחון העצמי שלו, הוא שחצן. הייתי רוצה להיות הוא, בעצמי". "ללני יש את הביטחון הזה" הוסיפה מישל. תוך שהיא לוקחת בחשבון את קנאת הפין של מישל וכל מה שזה אומר עבורה שאלה ג'יל שרף "מה ביחס למה שקורה במיטה?" לראשונה מישל הייתה מבולבלת "את מדברת על זה, יקירתי" מביטה בלני בפאניקה קלה. כעת למדנו שבמיטה לני היה הפרטנר הבטוח מינית שהפגין רגישות רבה להפרעת הוואגיניסמוס של מישל. הוא סייע לה לשאת את יחסי המין וליהנות ממין איתו. הוא חשב שהיא יפה בין אם הייתה שמנה או רזה. עבור מישל, ששנאה את גופה, הערצת לני הייתה מעליבה ומשפילה. "מין הוא כאב עבורי אך אני מרגישה נוח עם לני ככל שאני יכולה" אמרה מישל ברוגז "את יודעת שעבור ילדה עם קנאת פין כמו ילד, שנאתי אותם, כך שללא ספק משהו לא בסדר איתי" "אחד הדברים ביחס ללני שאת מעריכה שהוא אינו כופה עצמו עליך ביחסי מין" אמרה ג'יל שרף. מישל אמרה "נכון, הוא טוב אלי", ג'יל "אך כילדה, את הערצת את הפין כמקור לכוח" "איני זוכרת כלום בקשר לפין עצמו" תיקנה מישל. המטפלים הבינו את הרמז משימוש שלה במילים קנאת-פין, אך מישל הכלילה את הקנאה שלה. "אני מתכוונת למילים של בנים" אמרה ג'ל "הדברים שיש לבנים שלך אין. מה שאני אומרת הוא שעכשיו שיש לך בעלות על הנשיות הבוגרת שלך ואת נהנית מהעולם הנשי, עצוב עבורך שאינך יכולה ליהנות מהפין. את מבינה, זה מקור לקנאה וכוח מאיים", מישל אמרה "אני רואה את זה כהפרעה, אני שונאת את זה, התרחקתי מעט אך אני נוהגת לתפוס את זה כגבר הנוהג לתקוע זאת באישה" ג'יל שרף אמרה "כעת אינך רואה זאת כך, אך את עדיין חשה כך" מישל ענתה "לא כפי שהיה בעבר, אני רואה זאת כצורה אחרת של שליטה גברית שאני שונאת. אך זה מעולם לא היה כך עם לני" ביישום תיאוריה פסיכואנליטית, אנו יכולים לראות שכילדה, מישל חשבה בצורה לא-מודעת שבנים אהבו את אחיה לא חשו אותה ריקנות וכמיהה שהיא חשה ביחס לדחייה של האם כיון שלכל אחד היה פין שלא היה חסר, והיא חשה ריקנות ווגינאלית. בהתבגרות, הפין המשיך לאיים כיוון שהיה יכול להיכנס לריקנות הכואבת. את השנאה הילדותית לפין היא חשה כעת כלפי הגבר ביחסי המין שלה כבוגרת. ככל שלני ינהג בה טוב יותר מבחינה מינית, כך היא תתקוף אותו יותר בקנאות. לני, למרות הפיצוי המיני, חש מעצור מליות יותר אסרטיבי ומיני והשתמש במישל ככיסוי פאלי עבורו כך שיוכל להימנע מחרדת סירוס. במושגים של יחסי אובייקט, כל אחד השתמש במישל כהגנה מאנית נגד הריקנות והעצב. כל אחד השתמש בלני כמאגר הגנות סכיזואידי כנגד הריקנות. בטיפול יהיה צורך להחזיר את ההזדהות ההשלכתית של כל אחד ולפתח יכולת לשאת את החרדה המשותפת שלהם.
עבודה עם זוג כשיש רומן גרין הזהיר כי כאשר דיון לא-בשל ברומן יכול להפריע לנישואים ומרטין הסכים שבן הזוג צריך לא תמציד צריך לספר את הסוד. ד"ר שרף תמך בילוי הסוד בכל מקרה אך מאז התאים זאת לטובת גמישות יתר. עם זאת, גילוי סוד מיני שם את הזוג והמטפל בעמדה ללמוד מהרומן ולהבין את משמעות הסוד במושגי התפתחות, את משמעות הרומן והמשיכה של המאהב לבן הזוג. רק כשהרומן ידוע ניתן לעבוד איתו עם המטפל והבעת האכזבה של הזוג, הקנאה, הזעם, האהבה והעצבות. ברומן (כמו בפנטסיה) נמצא אינפורמציה חשובה על יחסי אובייקט מדוכאים שלא ניתן לבטא ולהכיל בתוך הנישואים. חשוב לזכור שרומן הוא ניסיון לא מודע לשמור על הנישואים או להנשים לתוכם חיים חדשים תוך איום על קיומם.
עבודה עם היסטוריה של טראומה נהוג לראות זוגות הנאבקים בהריסות שהותירה הטראומה המינית או הפיסית, שהיא בד"כ שאריות של טראומת ילדות. הזוג המוצף מהטראומה חווים זאת גם במושגים של כל טראומה קודמת. אחת הדרכים לנהוג אחרי טראומה הוא להתנתק ממנה, וכך הזוג יכול לפצל את המודעות לחוויה הטראומטית, לבודד אותה בתוך הנישואים בגרעין טראומטי, או להשליך זאת על בן הזוג ולהתנתק ממנה באמצעות גירושים.. חיי נישואין משביע רצון יכולים לכסות את הגרעין הטראומטי או להרחיקו באופן שהיועץ הזוגי יצטרך להתקרב ולבחון את תחושות אי-הנוחות של בני הזוג, מודעותם למרחק בתהליך הטיפול, או הדחף של הזוג לפצל. בדוגמא הבאה, עם ד"ר שרף כמטפל, מרחק זו הופיע כמפגש מוחמץ, הגרעין הטראומתי בצורת התפרצות פיסית אלימה. טוני ותרזה אמרו שהיו מאושרים יחד בנישואיהם ויש להם 3 ילדים, הבכור מנישואיה הראשונים של תרזה, שאומץ ע"י טוני כשנישאו. טוני ותרזה עבדו קשה לתמוך במשפחה. לפתע טוני חלה בדלקת קשה בזרוע ימין ובכתף והיה צורך לקטוע את היד להציל את חייו. מגבר מלא שמחת חיים, הפך טוני למדוכא, כשהבין את האובדן הגדול שלו. הוא סרב לעבודה שיקומית ולהתאמת פרוטזה. הוא ישב בבית בעוג אשתו יוצאת לעבודה במשמרת שלו וגם במשמרת שלה. הם התווכחו בכמויות לא רגילות הבת נמנעה מלהגיע הביתה, הילד האמצעי לא למד היטב, והצעיר נראה מאוד עצוב. כשסיפרו למטפל על הטראומה חשו הקלה מסוימת, ואז ניתן היה לגלות את הבסיס הטראומטי לפיו התארגנו חיי הנישואים שלהם. שניהם עברו התעללות פיסית ע"י ההורים, ושניהם קיבלו את התפקיד של הילד שיפגע על מנת להגן על האחר. כשהם נישאו, כל אחד הבטיח לכבד את האחר. מעולם לא הייתה אלימות בקשר, כשהמצב התחמם, הם הטיחו בקיר. הקירות ספגו את הכעס שלהם וכך בנו חומה ביניהם ובין רגשותיהם. כעת טוני איבד את הזרוע ולא יכול היה להלום בקיר, ובלעדיה לא ידע כיצד לבטא את הזעם והצער. המטפל ציין את השיפור ביכולתם לבטא זעם, אך לא הבין את הדפוס החדש של לפספס פגישות. השתיקה שלהם ואי-הנוחות הובילו אותו לנחש שהם יוצרים פער לכסות את הטראומה הגרעינית. יתכן וטראומה אחרת נמצאת מתחת לאובדן הזרוע של טוני. מאחר וסיפרו לו על בעיותיהם עם הכעס, הוא התפלא האם ימנעו מלדון בחיי המין שלהם. היא סבלה בעבר מדלקת ווגינאלית. בעבר הזוג נהנה מאוד מחיי המין, וכעת המין הפך כואב ולא תדיר. תרזה הודתה שהימנעותה ממין הוא בגלל הכאב, סוד שהיא הסתירה מטוני עד לאותו רגע. לפני שטוני איבד את זרועו, הזוג איבד את השימוש בוואגינה של תרזה בשל רגישות מינית. הם איבדו חלק גוף שהיה אמור לסייע לשלוט באגרסיה ואחד שהיה אמור לבטא קשר אהבה. שני אברים חיוניים לשמירה על מחויבותם זה לזו. עבודה עם הזוג צריכה הייתה להתמקד על האבל כתוצאה מהאובדן ובמציאת דרכים לבטא אהבה וכעס. אצל זוגות היכן שאינטראקציה מינית נוכחית היא טראומטית, מגלמת תפקיד קומפולסיבי או הימנעותי בצורת פוביה, אנו חוקרים ביחס לחוויות מיניות מוקדמות כולל חוויה מינית לא רצויה במשפחת המקור. אנו מסייעים לזוג הנוטה לבטא התנהגות מתעללת כלפי אחד מבני הזוג באופן שאנו מראים שבדרך בזו חזרה על ההתעללות היא דרך אחרת לזכור אותה. זוגות אחרים צריכים לראות שמאמציהם להימנע מחזרתיות של ההתעללות יכול להוביל לרמת שליטה המעכבת לא רק את הקשר הזוגי, אלא גם עוברת לדור הבא. אנו מנסים לתת לחוויה מילים. אנו מסייעים לזוג לפתח נרטיב של היסטורית ההתעללות ולשתף את המשפחה כאלטרנטיבה להפעלת הטראומה מחדש ולהתגוננות ממנה.
שילוב טיפול זוגי עם דרכי טיפול אחרות כשמטופל בטיפול יחידני דינאמי זקוק לטיפול זוגי, טיפול זוגי ביחסי אובייקט הוא טיפול של בחירה בגלל תאימות בין התיאוריות הבסיסיות. אז המטופל לא יצטרך לעזוב את הטיפול היחידני, כפי שקורה למטופל באנליזה עם ג'יל שרף, לטובת התערבות קצרת-מועד שסייעה בדרך מסוימת, ולא גרמה לשינוי אישי בסיסי כפי שפסיכואנליזה אמורה לשנות. לעיתים לאחד מבני הזוג יש בעיות אישיות שלא ניתן לטפל בהן בטיפול זוגי בלבד, אך אין צורך לקבוע זאת בשלב מוקדם. בעיות אישיות נוטות להיות קשורות בעיה זוגית, אך כאשר הזוג יכול להכיר ולהבין ולענות על צרכי היחיד, פניה לטיפול יחידי יכול לסייע לתהליך הטיפולי ולנישואים. ניתן לשלב טיפול זוגי ביחסי אובייקט עם סוגי טיפול אחרים עבור אחד מבני הזוג, כגון טיפול תרופתי, גמילה מהתמכרות, תכנית לנטרול פוביות, פסיכותרפיה או פסיכו-אנליזה. כשנדרש טיפול אינטנסיבי לאחד מבני הזוג, המטפל הזוגי יכול לחוש חרדה שמא עוצמת הטיפול היחידני תאפיל על הטיפול הזוגי, מצב שאינו בלתי אפשרי. כשזה מתרחש, זה קורה כיוון שהמטופל עושה אידיאליזציה לאחר המטפלים בעוד האחר מושמץ בגלל פיצול ההעברה שיש לטפל בה. סיכון זה לטיפול הזוגי אמור לגרום בעיה רצינית לטיפול הזוגי אם המטפל הזוגי מעריכה טיפול יחידני ושמה את הטיפול הזוגי שלה בשלב נחות יותר. חשוב שכל המטפלים ירגישו נוח בתקשורת אחד עם השני, אולם יהיו מטפלים פסיכו-אנליטיקאיים שלא ישתפו פעולה בגלל שמירה על גבולות העבודה היחידנית ולא יאיימו על הצורך לשמור על המטופל. לטעמי, האי-אמון הגדול ביותר נמצא באי-התמודדות עם אקטינג-אאוט של פיצול ההעברה.
סיום לזוג יערוך מספר חזרות לסיום כאשר הם עוברים את שעת הפגישה וכן, מפסיקים טיפול כשהם חולים, עסוקים או בחופשה. אנו עובדים עם הזוג בצורה רגילה של התמודדות עם פרידה לקראת חלק הסיום. הקריטריון שלנו להעריך מתי הסיום מתרחש הם:
- הזוג הפנים את המרחב הטיפולי ויש לו כעת יכולת החזקה סבירה ובטוחה.
- הזדהות השלכתית לא מודעת קיבלה הכרה, קיבלה בעלות והוחזרה חזרה לכל בן זוג.
- היכולת לעבוד יחד כשותפים לחיים שוחזר מחדש
- אינטימיות קרובה ומיניות המהנה בצורה הדדית.
- הזוג יכול לתכנן ביחד את העתיד ויכול לספק סביבת החזקה מלאה חיוניות לטובת המשפחה.
- הזוג יכול לענות אחד על צרכי השני ועם זאת לחוש דיפרנציאציה בתוך הזוגיות.
- לחילופין, הזוג מכיר בכישלון הבחירה הזוגית, מבין את אי-ההתאמה ביחסי אובייקט לא-מודעים, והזוג נפרד לאחר עבודה שנעשתה והעניקה יכולת להמשיך להתאבל על אובדן הנישואים באופן אינדיווידואלי.
המטרות שנתנו את הקריטריונים לסיום מסמנים רק את ההתקדמות. זוגות מחליטים לעצמם מהן מטרותיהם ואם הגשימו אותם. לעיתים, זה תואם עם מחשבתנו ביחס לסיום ולעיתים לא. עלינו לתת לעצמנו להרגיש מיותרים או מפוטרים. בשעה שאנו אבלים עם הזוג את אובדן הטיפול הזוגי (ולעיתים אובדן הנישואים), אנו עובדים שנית על אבדנים מוקדמים יותר. הזוגות מעלים סוגיות משלבים מוקדמים של הטיפול, כעת עם יכולת גדולה יותר להחלמה מרגרסיה. פרידה מהמטפל, מהטיפול מדגים את יכולתם להתמודד עם האובדן, להבין אגרסיה הגנתית ושליטה בחרדה. כשהזוג מסיים, יכול כעת להמשיך בחייו בלעדינו, אנו נפרדים מהם ובאותו הזמן מנסים לפתור את ההתקשרות האמביוולנטית שיש לנו עם הזוג הפנימי שלנו, חוויה בסיסית של סיום מפגשים טיפוליים שאולי יופיעו עם הזוג הבא.
סיכום תיארנו את נקודת המבט של פיירבירן ביחס לאישיות כמערכת של חלקי העצמי ואובייקט ביחסים דינאמיים, מעוצבים בקונטקסט של קשרי תלות ומוקרנים שוב בעוצמה על האינטימיות והיחסים הפיסיים של הנישואים. באמצעות מושג ההזדהות ההשלכתית של קליין, בן הזוג מוצא חלקים אבודים של העצמי אצל בן הזוג, שם הוא יכול לפרוח ולהשתלב מחדש אל העצמי או להישאר כבן-ערובה. נישואים הם הזדמנות לעבודה מחדש על יחסים דינאמיים של חלקי העצמי בשעה שהם מותאמים באמצעות אינטראקציות הדדיות לא-מודעות עם בן-הזוג, אך, הם יכולים להפוך למערכת סגורה המעכבת וחוסמת את צמיחת בני הזוג האינדיווידואליים. טיפול זוגי ביחסי אובייקט אמור לפרוץ את המערכת הסגורה של הנישואים הלא-מאושרים, ולהציע מרחב הבנה שיעודד את בני-הזוג להעניק סביבת החזקה טובה יותר אחד לשני. תהליך הטיפול אמור לשפר את יכולתם של בני הזוג להכיל את ההשלכה של האחר במקום לסרב ליצור איתה תהודה או לאפשר לה לעקוף את האחר לפגיעה בעצמי. מעגל הרגרסיה וההתקדמות ביכולת של הזוג להכיל ימצא בתוך התהליך הטיפולי. מטרת הטיפול הוא לאפשר את ההשלכה ולמערכת ההזדהות ההפנמתית של הנישואים לתפקד עם דאגה רבה יותר לאחר ועם יותר כבוד לעצמי.