חזרה לאתר הראשי
מנזנו, ג., פלצ'יו אספסה, פ., וזילקה, נ. (2005) תסריטים נרקיסיסטיים של ההורות. תל אביב: תולעת ספרים.
תרגום מלא
פסיכותרפיה הורה-תינוק, המעבר להורות ונרקיסיזם הורי: יישומים בטיפול
תקציר במאמר זה ידון החוקר במספר אינדיקציות (התוויות-מונח המציין שפעולה מסוימת היא חיונית או רצויה) להתערבות פסיכו-תרפויטית לטווח ארוך או קצר בהורה-תינוק במושגים של הגדרת ה"בעיות בהורות" וה"בעיות של נרקיסיזם הורי". את ההתערבות הטיפולית הקצרה בהורה –תינוק ראינו במקרה הקודם: יותר בעיות נוירוטיות של הורות היכן שהורים מפגינים סוג של נרקיסיזם נוגד-דיכאון או מאני. גם בעיות מזוכיזם של הורות ניתנים לטיפול באמצעות התערבות הורה-ילד קצרה, למרות שבמקרים כאלו הטיפול יימשך באופן אחר לטווח-ארוך. בעיות ניתוק אחרות של נרקיסיזם הורי מורכב מהתווית-נגד (כל גורם במצבו של האדם המביא להמלצה נגד טיפול מסוים) של התערבות טיפולית קצרה בהורה-תינוק. הרדיפה הנרקיסיסטית של הורים אלו תורם ל"קדם-העברה שלילית" היוצרת התנגדות רבה לתהליך הטיפולי הקדמה טיפול הורה-תינוק נוסד באירופה בעיקר בגלל השפעת 2 דרכי חשיבה. מצד אחד בפריס, עם סרג' ליבוביצי ומישל סול, 2 מטפלים ידועים שעבדו עם רופא הילדים ליאון קריזלר. עבודתם התקדמה באמצעות מספר מטפלים, לדוגמא ברנרד גולס, דידיה האוזל ואנטוין גואדני. ב-1975, סרג' ליבוביצי הציג את עבודתו הטיפולית עם אמהות וילדים (1975) בפני אנה פרויד בלונדון בקונגרס שאורגן לכבוד פרסום עבודתה. ליבוביצי קרא לסוג זה של התערבות "ייעוץ תרפויטי" כוונתו הייתה למקם את גישתו על פי המסורת של וויניקוט (1971) עם ילדים מבוגרים יותר ומתבגרים (למרות שנדיר שוויניקוט עבד על בעיות של הורות, והתמקד בטיפול בצרכי הילד היחיד). טיפול הורה-תינוק פותח בהמשך ע"י מטפלים שונים באנגליה. צורת חשיבה שנייה עלתה מג'נבה, היכן שברטרנד קרמר, שעבד ב-1960 עם מרגרט מאהלר בניו-יורק, הושפע מעבודתה עם אמהות וילדים והציג פסיכוזות סימבוליות על מנת להרחיב אינדיקציה לסוג זה של טיפול. במאמר ראשון שלו על התערבות טיפולית קצרה בהורה-תינוק, קרמר (1974) מיסד באופן שיטתי את העבודה הטיפולית ביחס לפתולוגיות וסימפטומים שונים של התינוק. הוא עבד במיוחד עם אימהות ותינוקות, תחום בו הוא הוביל חקירות רבות בשיתוף פעולה קרוב עם מטפלים רבים וחוקרים מג'נבה שעסקו בפסיכותרפיה של הורה-תינוק. בשנות ה-80, יחד עם ג'ואן מנזנו, התחלתי להתעניין בהגדרת קריטריון למיסוד אינדיקציות והתוויות נגד להתערבות טיפולית קצרה בהורה-תינוק. לאחר מכן ניסינו לחקור קריטריון זה באמצעות מחקר "בעיות של הורות" ולאחרונה "בעיות של הורה נרקיסיסטי" (מנזנו ועמיתים 1999). המאפיין הבסיסי של הטיפול בהורה-תינוק בג'נבה היה שיש לעבוד עם ההשלכה ההורית על ילדים המתרחשת כשהסיטואציה הדינאמית מאפשרת זאת. לכן המטרה היא לשחרר את התפקוד הנפשי של הילד מעומס ההשלכה ההורית והקונפליקטים שתורמים ליצירתם של סימפטומים חמורים, פחות או יותר. בעבודה זו של השלכה הורית, המוקד עלה בקנה אחד עם זו של פרייברג שפרסמה את עבודה על מחקרים בבריאות הנפש של התינוק משנות ה-80. היא השתמשה בדימוי מביע רגש לתאר את הפעולה הפרזיטית הפוטנציאלית של ההשלכה ההורית: "רוחות הרפאים בחדר-ילדים" (1980). ביטוי זה התפרסם במהירות בשל כוחו המטפורי ונפוץ מעבר לבית-ספרה של פרייברג . לאחרונה, ביסס סליגמן (1999) את איכותו התיאורית המדויקת של המושג "הזדהות השלכתית" על התינוק להבהרת התמונה הקלינית. מדובר במושג שנחשב תמיד רלבנטי להבנת ההורות, למרות שאינו נחשב מושג קל להקפה, כיוון שהוא דורש ידע בתיאוריה הפסיכו פתולוגית של מלאני קליין.המעבר להורות העובדה של להפוך להיות הורה משמעותה שהצעיר צריך לעבור "שלב התפתחותי של אבלות" (מנזנו ופלסיו אספס 1993). הורים צעירים כאלו עדיין בשלב בגרות, צריכים לוותר עם המקום שהיה להם בעבר ביחס להוריהם לטובת הילד שזה עתה נולד. באותו הזמן, נוכחות התינוק מאלץ אותם לקבל תפקיד הורי, כפי שהם חייבים לקחת אם ברצונם לתפקד בהתאם. בהתמודדות מול האתגר הכפול, צריך ההורה הצעיר להכיר בזהותו, כמו בכל סיטואציה אחרת. מה הם יכולים לעשות עם הצרכים האינפנטיליים שלהם? חלקם ימוקמו בתינוק, באמצעות סוג של נציגות נפשית באמצעות מכניזם של הזדהות השלכתית. תהליך ההזדהות ההשלכתית של ההורה ביחס לתינוק נושא לא רק ייצוגים מהעבר של ההורה עצמו כילד, אלא ייצוגים של ההורים עצמם ואחרים משמעותיים מתקופת הילדות. בהקשר של יחסי הורה-ילד, למושג הזדהות השלכתית אין בהכרח יישום פתולוגי. לעומת זאת, ההזדהות ההשלכתית של ההורה על התינוק משחקת בד"כ תפקיד חיובי ובונה בהתפתחות הנפשית של האחרון. למעשה, באמצעות ייחוס דימויים ברמת אנרגיה נפשית גבוה שההורה משקיע, מלכתחילה, הופך התינוק ליורש ההון הליבידינאלי הנובע מאותם דימויים. זה מאוד קרוב לעובדה שהופעת התינוק מציע להורים את ההזדמנות לחוות שנית ולתקן, בקשר שלהם עם התינוק, חוויות שונות וקשרים שהוחמצו בילדותם או שעדיין מצטערים.
אבל והורות כפי שנראה, תהליך האבלות של ההורים משחק תפקיד בסיסי באינטראקציה עם התינוק, זה נכון במיוחד במקרה שהאבל והאובדן לא עובדו מספיק. בד"כ, באמצעות ייצוג שההורה משקיע בתינוק, הוא יכול לחוות מחדש ולעבד, במהדורה חדשה זו, את מה שהיה באינטראקציה הורה-תינוק שהתקיים באופן לא-הולם בעבר. באופן הזה, הורות מורכבת משלב התפתחות נפשית המקדמת את שלב הבשלות. אספקט אחר של עבודה מחדש על הזדהות אשר מיוחד להורות הוא אופי ההזדהות-המשלימה המתבצעת ע"י ההורה לאור כל מה שמושלך על התינוק. התפקיד שמיועד לתינוק באמצעות השלכה זו הוא בתפקיד-נגדי לתפקיד שההורה לקח בהזדהות שלו עם ההורה שלו או שלה.
קונפליקט ההורות הדפוס שהתייחסנו אליו למעלה מוגדר באמצעות 2 אלמנטים בלתי-נפרדים אחד מהשני:
- סוג ההזדהות ההשלכתית עם התינוק
- אופן השלמת ההזדהות ההורית שיוצר ההורה על מנת לפעול הדדית עם התינוק.
הגורם המניע את האנרגיה הנפשית, הליבידינאלית והאגרסיבית, התומכת ונושאת את הייצוגים ההזדהותיים, משחק תפקיד מהותי באופי ובאיכות של ההזדהות ההשלכתית ובהזדהות ההורית המשלימה. כמו כן, אלמנטים אלו קשורים מאוד לשיעור הצלחתם של ההורים בעיבוד חווית האבל והאובדן מהעבר. למרות שדפוסים אלו אינם הומוגניים באופן מלא – בפרקטיקה הקלינית, הם תמיד מכילים תערובת של אלמנטים שונים – שניתן לתאר אותם באופן הסכמאטי הבא:
- קונפליקטים של הורות נורמאלית. המושג מרמז על פרדוקס סמנטי, כיוון שקיימת סבירות נמוכה להיתקל בדפוס זה בצורתו הטהורה בעבודה הקלינית, כיוון שהוא מרמז לכך שההורה הצליח לעבור את כל שלבי האבל והאובדן שהיו צריכים לעבור.
- קונפליקטים של הורות נוירוטית. התינוק יחד עם הסימפטומים שלו/ה הם פקטור בתהליך –ההכחשה הלא מושלם של האבל ההורי והאובדן
- קונפליקטים של הורות מזוכיסטית. האבל ההורי והאובדן מסומן משמעותית באמצעות תחושת אשמה שההורים מנסים לכפר רטרוספקטיבית בתוך הקשר עם התינוק.
- קונפליקטים של הורות נרקיסיסטית-דיסוציאטיבית. הכחשה מופרזת של אובדן העבר של ההורים מתחזק באמצעות סוג ההזדהות ההשלכתית עם התינוק שהיא פתולוגית ומשולבת עם אגרסיביות.
תהליך האבל ונרקיסיזם אינפנטילי של ההורים תהליך האבלות שאנו נפגשים בו בד"כ בטיפול הורה-תינוק יכול להיות מ-2 סוגים:
- אבלות על אובייקט שבאמת אבד: בד"כ מדובר בהורה או חבר משפחה משמעותי או דמות חשובה בעבר. במקרה הזה, עבודת האבל תקדם לרמה גבוהה את תהליך התפתחות האבל.
- אבל על אובדן אובייקט פנטסיה. כאן להורים יש קושי לנטוש אינטראקציות מסוימות עם ייצוג הורי אידיאלי שנבנה על בסיס חוויה בילדות של מחסור והזנחה. דמויות הוריות אלו מביעים חיבה באופן אידיאלי, נוכחים תמיד, מכילים, מפנקים וכו', דפוס שניתן למצוא, לדוגמא, בסיטואציות שבה ההורה האמיתי נחווה זמין לעיתים רחוקות או מאוד קשוח. תהליך אבלות זה, שבו אנו פוגשים לעיתים קרובות בייעוץ נפשי עם כל סוגי ההורים, קרוב מאוד לעובדה שהנרקיסיזם האינפנטילי של ההורים הועבר לתינוק. כשתחושת האובדן בעבר והמחסור עולה אצל ההורה כקשה מלהכיל, וכשהוא או היא אינם יכולים לחדש חוויות ילדות מסוימות, להורה כזה תהיה נטייה לא-מודעת להפעיל את התינוק בתהליך טרנספורמציה את הפנטסיה על אותן חוויות. ההורה חושב: "הילד שלי יוכל ל... או לחוות חוויות כגון... או לעולם לא... " כל אותן חוויות אינפנטיליות שהוא משתוקק להן בצורה אידילית (או אינו רוצה בצורה אידילית) באמצעות אותו נרקיסיזם אינפנטילי של ההורה המסרב לוותר עליהם. פרויד עסק בעיקר עם אספקטים אינפנטיליים של האדם הבוגר אך הוא רמז באופן נדיר ביחס להורות במאמר "על נרקיסיזם:הקדמה" (1914). שם הוא הצביע על כך שהורים נוטים למקם את הנרקיסיזם האינפנטילי שלהם, שעליו די כואב להם לוותר, בילדיהם. בייעוץ נפשי בהורה-תינוק, ניתן למצוא טווח שלם של פנטסיות מורכבות, להם אנו קוראים "תסריט נרקיסיסטי של הורה", המשחקים תפקידי הגנה שונים בתהליכי אבלות ואובדן לא-גמורים מהעבר של ההורה. לאור זאת, נרקיסיזם איננו שלב התפתחותי אלא מנגנון הגנה הדומה להגנה מאנית. תפיסה כזו את הנרקיסיזם דומה לתיאוריה של מלאני קליין כפי שתיאר היימן (1943) ופיתח רוזנפלד (1971) ואחרים. ג'ואן מנזאנו ואני הדגשנו את הדמיון בין נרקיסיזם והגנות מאניות. האחרונות, שסיגל תיאר אותן בפרטים, משמשים ע"י האגו להגן על עצמו מעל הכל נגד חרדה דיכאונית ובצורה הקיצונית הבלתי-גמישה יותר, להגן על עצמו מפני חרדה רודפנית. קראתי לנרקיסיזם הרסני זה, כפי שתואר ע"י קליין, "נרקיסיזם רודפני" כיוון שהוא מתבסס על הזדהות עם אובייקט אידיאלי רודף, מנגנון המאופיין באגו נרקיסיסטי פרימיטיבי (פרויד 1915) ומתבסס על מעבר מפסיביות לאקטיביות. באותו הזמן, הזדהות השלכתית, המפנה לעולם החיצון אספקט של עצמי אינפנטילי תלותי (ולפיכך, המשמיץ), כרוך גם בחולשה משמעותית של היכולת לקתקסיס (פורקן) ליבידינאלי. במקרים אחרים של נרקיסיזם, התפשטות פתולוגית של הדימוי-העצמי מתבסס על הזדהות עם אספקטים אידיאליים של האובייקט על מנת להימנע מכל אובדן משמעותי של הערכה-עצמית, לזה אני קראתי "נרקיסיזם נוגד-דיכאון". צורה זו של נרקיסיזם קרובה יותר להפרעת נרקיסיסטיות שתיארו גרונברגר (1971) וקוהוט (1971) במושגים של תביעה לאהבה והערצה. למעשה, את 2 הצורות הללו ניתן למצוא בשיעורים שונים בכל צורת נרקיסיזם, כפי שניתן לראות כשנדון בנרקיסיזם הורי המודגם בקונפליקטים שונים של הורות.
הורות נורמאלית השתמשתי במושג פרדוכסלי "קונפליקט הורות נורמאלי" לתאר סיטואציה בה ייצוגים הזדהותיים שונים יכולים להעיד על אינטגרציה נכונה של דחפים ליבידינאליים ואגרסיביים. במקרה הזה:
- ההזדהות ההשלכתית של ההורה ביחס לתינוק אינה גמישה וחד-ערוצית, אלא, הכיוון הוא קדימה ואחורה באותו מסלול כמו אלו שגרוטסטיין (1981), בפיתוח התיאוריה של ביון, תיאר כ"החצנה" ו"אמפתיה". הם מסייעים לאמפתיה עם הצרכים של התינוק. הייצוגים ששומרים עליהם הם, מצד אחד נובעים מהניסיון של ההורים כילדים שחשו נאהבים ע"י הוריהם (שיכלו באותו הזמן לבסס מגבלות מסוימות לעצמם) ומצד שני, ייצוגים של אהבתם את הוריהם (או אחר משמעותי במשפחה) בעודם מסוגלים לחוש אגרסיביות כלפיהם (כיוון שאגרסיה זו לא נחוותה כמסוכנת או הרסנית).
- הזדהות הורית משלימה הכרוכה בייצוגים של חווית ההורים שלהם בעצמם כאוהבים בעודם מסוגלים להיות איתם קפדניים, ו/או מזדהים עם הילד-מהעבר שאהב את אביו/אימו אפילו שאותה אהבה הכילה רמה מסוימת של אגרסיביות כלפיהם.
הורות נוירוטית והקונפליקטים שלה בצורה הזו, התינוק "מנוצל" (בצורה לא-מודעת) ע"י ההורה על מנת לנטרל מספר אספקטים של תהליכי אבל שנפתרו בצורה לא-הולמת.
- ההזדהות ההשלכתית מהורה-לילד עדיין אמפטית עד כמה שמתמלאים צרכי התינוק, אך מאוד נוקשים בהיקפם. במילים אחרות, הם מחייבת את התינוק להזדהות עם ייצוגים שהושלכו לתוכו/כה. המטרה היא להכחיש, בעזרת התינוק, את האפקט הכואב המלווה את עיבוד הלא-הולם של חווית האבל והאובדן. אחד ההסברים שיכול להיות שהתינוק נחווה ע"י ההורה כתינוק רע-מזג או דורשני, כמו אחד מהוריו של ההורה, דוגמא אחרת היא שדפוסי השינה של התינוק מפריעים כיוון שההורה מאפל בו כתינוק "אהוב" שההורה היה רוצה להיות - בעוד שלמעשה אותו הורה, כילד, חש די מוזנח.
- ההזדהות המשלימה של ההורה במקרה זה כרוכה בייצוג אידיאלי פחות או יותר הפועל הדדית עם סוגים דומים לאלו שהושלכו על התינוק. הייצוגים שעברו אידיאליזציה, שהם נוגדי-דיכאון ונרקיסיסטיים באופיים, מכוונים לנטרל או אפילו להכחיש את האפקט הכואב של ההורה מחוויות ילדות של אובדן, קיפוח, חוסר גבולות מוגדרות היטב ועוד.
דוגמאות מהקליניקה קסביר הופנה ליחידה שלנו בגיל 18 חודשים כיוון שלעיתים היו לו בעיות להתעורר משינה: לעיתים קרובות שיחק וסירב ללכת לישון. כמו כן, התנהגותו הייתה אגרסיבית בד"כ עם ילדים ולעיתים קרובות התפרץ בזעם, במיוחד על אימו. קסביר היה בן בכור. בפגישה הראשונה הם תיארו כיצד הם מעריצים אותו על כוחותיו. התפתחותו נראתה מתקדמת לגילו, בדיבור (הוא החל לדבר במשפטים קצרים) ועיצוב סימבולי. משחקו היה פשוט אך סימבולי באופיו – הוא שיחק עם מכונית צעצוע, בכוסות תה וכו'. במהלך הפגישה הראשונה, זוג ההורים הפגינו זמינות מיידית אליו, כל אחד בתורו שיחק עימו באופן שהמטפל יכול לשוחח עם ההורה האחר וילמד יותר על חוויות הילדות. בשעה שאביו של קסביר שיחק איתו במכבי-אש, ואז עם קרוקודיל שהפחיד חיות אחרות (ונשך אותם), האם ענתה לשאלות המטפל. היא סיפרה למטפל שקסביר נראה דומה לאביה בצורה מדהימה, ושהיא הבחינה בדמיון ברגע שהתינוק נולד. למעשה, כשהם העבירו אותו אליה מיד לאחר ההעברה, היא חשה מאוימת בשל מחשבה שמדובר בדימוי של אביה. אביה, אמרה, היה מאוד נאה ונשים רבות העריצו אותו, אך באותו הזמן הוא היה בעל מזג רע והיא תמיד חששה ממנו. עבודתו חייבה אותו לנסיעות ממושכות, כך שבד"כ היה מחוץ לבית – ומסיבה זו אימו של קסביר הצטערה תמיד על הקשר הרגשי המועט שהיה לה איתו. שלישית בין הילדים, היא תמיד חשה שמעט הזמן שאביה היה בבית הוא בילה אותו עם אימה ואחותה הבכורה. במהלך הדיון, המטפל חווה את האם שאישה חמה מאוד, היא הבינה מהר מאוד כמה אינה צריכה לא רק למצוא בבנה מאפיינים שונים של האב שהיא החמיצה מאוד – את התפרצויות הזעם – אלא גם, ומעל הכל, לכונן עם קסביר סוג קשר מאוד קרוב שלעולם לא הצליחה לנהל עם אביה. המטפל הציע לה שמסיבה זו קסביר בוכה וקורא לה בלילה. אביו של קסביר היה הבן הצעיר מבין 2 אחים די קרובים בגיל. הוריו - אימו במיוחד – היו די קשוחים איתו כילד והפגינו מעט עניין בו, הוא שוכנע שהוריו מעולם לא רצו בו (או באחיו, מאותה סיבה). למרות שהיה קשה לו להכיר בעובדה, הוא טופל ע"י הוריו באופן די גרוע. לאחיו הייתה תחושה דומה, אך כאח בוגר הוא מרד בהורים באופן אגרסיבי ביותר. אביו של קסביר חשב שהודות לאגרסיביות זו אחיו הצליח יותר להתגבר על הבעיות המשפחתיות. במהלך הפגישה הראשונה ובפעמיים שאחריה, המטפל עבד עם האב להראות לו את חווית הילדות המונעת ממנו כעת לשים לקסביר גבולות להתקפי הזעם ולדרישה שהתינוק יעבור את הלילה. הוא תמיד חשש להיות קשה מיידי עם בנו, כפי שהוריו היו איתו, במרבית הזמן הוא מצא עצמו זמין לתינוק, בשעה שהוא שיחק בעוד אימו של קסביר משוחחת עם המטפל. היה לו יותר קשה להיות נוקשה עם התינוק כיוון שהיה משוכנע שהאגרסיה של אחיו סייעה לו מאוד להתגבר על הבעיות בבית – הרבה יותר טוב ממה שהוא הצליח, וכפי שנטה להיכנע לדברים.
שאלות של טכניקה עם הורים כאלו, אספקט נוירוטי של הקשיים של ההורים ביחס להורות עובד באמצעות 3 מפגשים הודות לעמדה מקבלת שהם הפגינו מול המטפל. זו דוגמא למה שאני קורא "טרום-העברה חיובית". המושג צודק בשל מוכנות ההורים לנסות להבין את הקושי הנוכחי עם בנם לאור חוויות העבר שלהם עם הוריהם שלהם. הם היו מסוגלים לפעול כך ללא כל עבודה מוקדמת על התנגדות הודות לברית שכרתו עם המטפל שעלה עקב השלכה על המטפל דימוי הורי חיובי (לעיתים אידיאלי), המאופיין באמצעות הבנה וסימפטיה. במקרה של האמא, העובדה שהמטפל היה גבר ויכול היה להיות דומה לאביה, קידם את "הטרום-העברה החיובית". כתוצאה מכך, עמדתה כלפי קסביר החלה להשתנות מהפגישה הראשונה. היא יכלה להיות איתו קשוחה יותר מרגע שסובלנותה כלפי האגרסיביות שלו והתנהגות זועמת קיבלה הסבר. היא מייד הבינה את קשייה כהורה, וגם את הנרקיסיזם הנוגד-דיכאון האינפנטילי אשר, כחלק מיחסיה עם בנה, הוא ושא איתו דימוי אידיאלי של האב. בנוסף, מאחר ורצתה להבין יותר בכל מה שקשור ליחסי אם-ילד, היא יכלה להיות מודעת לחוסר העניין המיני בבעלה מאז שנולד התינוק. היא יכלה לראות את הקונפליקט הסמוי בנישואין שהיה קשור לסיטואציה הבעייתית כהורה וכצורת עיבוד בהיקף גדול יותר. הסיכון עם "טרום-העברה חיובית" כזו היא שבקלות יכולה לגלוש לסוג של טרנספרנס אדיפלי של גילוי עריות. בהגיע הטרנספרנס לשלב זה, הוא יהיה מקור להתנגדות משמעותית לכל סוג של התערבות טיפולית בהורה-תינוק. במקרה הטוב, זה יוביל לכך שהאם תחפש טיפול פרטני – אך זה לא יטפל ישירות בקונפליקט ההורות הנמצא מאחורי הסימפטומים של הילד. סכנת "הימנעות" זו חלפה הודות לעובדה שעבודת המטפל החלה "להתמקד" לחילופין בה או בבעלה. אביו של קסביר גם הפגין "טרום-העברה חיובית", אך בהיקף קטן יותר. היה צריך 2 פגישות לפני שהמטפל היה יכול לסייע לאב להבין עד כמה הוא סבל מגישתם של הוריו אותם חווה כשתלטניים. זו הסיבה מדוע הזדהות השלכתית עם בנו היו בייצוגי המטפל האידיאלי המפנק את הילד כפי שהוא עצמו היה רוצה להיות מפונק. באותו הזמן, בהזדהות המשלימה שלו, הוא היה המפנק האידיאלי וההורה הזמין תמיד שהיה רוצה שיהיה לו כילד. ההעברה של האב לבנו את ה"אספקט הנרקיסיסטי הנוגד-דיכאון" מנע ממנו מלקבוע גבולות ברורים לקסביר בלי לחוש באותו הזמן שהוא זה השתלטן. זה היה המקרה עד שחווה את האגרסיביות של קסביר כאיכותית מאוד זו שאפשרה לאחיו להתגבר על בעיות משפחתיות בצורה טובה יותר ממנו. למרות שהאב הבין את דפוסי הקונפליקט הנוירוטי ביחס להורות והצליח לשנות זאת ב-3 מפגשים, הוא חש "נרמס" ע"י המטפל וכאב בגלל חקירת הקונפליקט המשפחתי שלו. חוויה זו עוררה התנגדות מסוימת, שבא לידי ביטוי באמצעות רמה מסוימת של הכחשת חשיבות מצוקת הילדות שלו. אשתו היא זו שהצביע לו שהוא עדיין חש את הכאב והמצוקה ביחס להוריו. בפגישה הרביעית, לאחר חופשת קיץ, 2 ההורים סיפרו שבנם הפך ילד "נפלא" ונוח לטיפול. הוא החל להראות עניין רב במשחקי חיות וארגן איתם משחקים. היה לו התקף זעם אחד במקום ציבורי – האב התעקש איתו ואפילו הכה אותו קלות על מנת לעצור אותו. האם הוסיפה: "ואני הייתי עושה אותו דבר". כך ההורים לא חשו שהם משתלטים על הילד אלא קובעים לו גבולות. הפרשנות שההורים קיבלו להזדהות ההשלכתית האידיאלית שלהם עם התינוק, והבהרת דפוסי האידיאליזציה של ייצוגים הוריים שהם ניסו לאמץ, הוביל במהרה לשינוי באינטראקציה הורה-תינוק. כך הילד שוחרר – מאספקטים מגבילים ומנוכרים של ייצוגים הוריים, והזדהויות אלו הפכו ברוב המקרים ל"מוחצנים" ו"אמפטיים".
הורות מזוכיסטית והקונפליקטים שלה בצורה הזו, חוויות העבר של אבל ואובדן הם יותר מבעיה להורים הנושאים בד"כ משא כבד של אשמה. עוצמת תחושת האשמה שחווים הורים אלו ביחס להוריהם (ומשמעותיים אחרים בעברם) הוביל אותם לערב את התינוק בצורך שלהם במזוכיזם שיש בו כפרה. יש לומר כי, 2 אופני המזוכיזם ההורי, הם בסדר עולה עם עוצמת הקונפליקט, כלומר:
- להורים עצמם היו הורים שהתלוננו כל הזמן עכב נטיות דיכאוניות ומזוכיסטיות. הם (סבא/סבתא של הילד שבאו לייעוץ) אמרו שהם קורבנות של ילד קשה מאוד לטיפול שכל ייעוץ הורים מחזיר אותו חזרה לילדות – ישן גרוע, אוכל גרוע רודני עם התנהגות תובענית ועוד. התחושה להיות המענה של הוריך הקורבניים משמעותה היא שאותם הורים שבאו לייעוץ נטו להשליך את זהות התינוק שלהם של ילד "מאוד קשה" שהם עצמם היו, ובאופן משלים, הם מזדהים עם הוריהם-כקורבנות. הם קבעו יחסי סאדו/מאזו עם התינוק שלהם, דרכם דרישות הילד ובעיות התנהגות של הילד אפשרו להם, כ"הורים קורבניים" לכפר על תחושת האשמה שלהם ביחס להורים שלהם. בצורה הזו, תוצאה שעוברת מדור לדור עברה מהורה "קורבן" לילד "מענה" שבתורו יהפוך להורה "קורבן" של ילד "מענה", וכך ימחזרו את נטיית המזוכיזם והדיכאון במשפחה. ילדים של הורים כאלו מציגים הפרעה תפקודית (שינה, אכילה וכו') ובעיות התנהגות (דרשנות, מזג-רע, רודנות ועוד).
- תמוה קלינית אחר, דפוס זה מקבל צורה הרבה יותר חמורה. ההורים שבאים לייעוץ מעבירים ביקורת מרירה על הוריהם ודרישות רבות כלפיהם. הוריהם נחווים על ידם כהורים "חסרי יכולת להיות הורים", נוטשים, דוחים, שתלטניים ועוד. ההורים שבאים לייעוץ לעולם לא היו במצב שיכלו לבטא דרישות אלו בפני הוריהם, ובמקרים מסוימים - היו גבול בין דפוס נוירוטי של קונפליקט והאחד שבו דנים באותו זמן – הם מצאו שהיה קשה לבטא זאת בפני כל אדם שהיה. זה היה המקרה, לדוגמא, של האב בדוגמא הקלינית שתיארתי" בפני המטפל, זה היה באי-רצון שהוא תיאר את תחושותיו ביחס לשתלטנות של אימו הקשוחה והלא-גמישה כלפיו. זו הייתה אשתו שלחצה עליו לתאר את העובדה שהוא עדיין מופרע מזה כעת.
- השלכתיות הורית כזו מזהה את התינוק שלהם עם אותו "ילד דורש-ומוחה" כפי שהם חשו בעבר. כעת, לתינוק שלהם יש את הזכות לבטא ביקורת, תביעות ולמחות ביחס להוריו.
- ההזדהות המשלימה ההורית, אשר בצורה מזוכיסטית, מקבלת כל דבר ונכנעת לביקורת של היד ולתביעות שלו.
הפקטור המשותף ל-2 דפוסים קליניים אלו הוא הזדהות הורית משלימה מזוכיסטית עם ייצוגים של הורים שהיו תוקפניים או מתעללים. ההבדל העיקרי ביניהם נמצא בעובדה שבסיטואציה הפחות חמורה ההורים ניסו לכפר על תחושת האשמה שלהם ביחס להורים שלהם, בעוד שבדפוס החמור יותר הדפוסים הם ניסיון "לכתוב-מחדש" את ההיסטוריה של ילדותם באופן נרקיסיסטי וגרנדיוזי (מנזאנו, פלסיו אספסה וזילכה 1999). כתוצאה מכך, האגרסיה מושלכת על התינוק בצורה הרבה יותר גדולה, כאילו עוצמת הנרקיסיזם של "המזוכיסט" מעלה לקורבן ניסיונות אלו, ובאמצעות אותה אגרסיה, על מנת לשנות את ההורה "הלא-ראוי" מהעבר להורה אידיאלי טהור של היום. קונפליקטים אלו של ילדות מובילים לאינטראקציות בין הורים וילד המאופיינים בגרנדיוזיות של הדימוי השלילי שלהם של הילד "המענה" (הורים שהיו קורבנות של הורים "לא-ראויים). בשנים הראשונות של התינוק, בעיות כאלו מודגמות מעל הכל דרך קשיי התנהגות של התינוק (אגרסיביות, התפרצויות זעם, תובענות, רודנות וכו') ובאמצעות מספר סימפטומים פונקציונאליים כגון הפרעות שינה ובעיות פרידה. תשומת לב מיוחדת יש לתת לכל בעיות האכלה, כיוון שהם עלולים להחמיר במקרה של אמהות שחיות תחת הרושם שהאמהות שלהן היו "בלתי כשרות לאמהות" כיוון שהייתה להן נטייה לנטישה או הזנחה קשה. הם כ"כ זקוקות להיות אמהות "יותר טובות מהטובות" של התינוק שלהן – מאוד הפוכות לאם "הלא-ראויה" שלהן כך שהן חוות אפילו את השינוי הקל ביותר בתיאבון של התינוק כאשמה באופן שקשה להן לקבל תחושת כמעט. כאשר התיאבון של התינוק נעלם בגלל התקררות או מחלה אחרת, אמהות כאלו יחושו שהן נאשמות ותהיה להן נטייה לומר: "הוא אינו רוצה כלום ניסיתי לתת לו" (אשר משמעות הדבר עבורה "הוא אינו אוהב אותי, הוא שונא אותי, כפי ששנאתי את אימי"). הצורך לא לחוש "אם בלתי-כשרה" ודחויה, אך מצד שני, להיות "יותר טובה מטובה" אהובה ע"י התינוק שלה, משמעותו שהיא ניסתה להכריח את התינוק לאכול. אמהות כזו תיצור תינוק המסרב לאכול, ואם המכפילה את מאמציה. כך נקבע מעגל הקורבנות, שיוביל בסופו של דבר לבעיות אכילה חמורה לתינוק.
שאלות של טכניקה מנקודת המבט של הטכניקה, דפוסי אלו קשים יותר לטיפול מאלו של בעיות נוירוטיות. למרות שיכולה להיות השקעת אנרגיה חיובית כלפי המטפל וגם כלפי הבנה של הטיפול, בכ"ז, "טרום-ההעברה החיובית" שלהם היא יותר פושרת. הורים כאלו פגיעים ונוטים לחוש בקלות רבה אשמה וכאב מהייצוגים העולים. פרשנותו של המטפל עלול לגרום להם לחוש מואשמים על היותם אחראים על בעייתו של ילדם, כפי שחשו אחראים למצוקה של הוריהם. אולם, ככל שהמטפל יהיה ער לפגיעותם, הם יוכלו לפעול בתוך הטיפול כיוון שהם במצוקה גדולה. ברבים ממקרים אלו ניתן לטפל בטיפול הורה-תינוק לטווח קצר, כיוון שטיפול זה ברוב המקרים די יעיל. הצורך בכפרה מזוכיסטית נטועה עמוק באישיותם, וטיפול לטווח רחוק מסוג כזה או אחר נדרש על מנת לעבד סוגיות אלו בצורה הולמת, אצל אחרים, יתכן ויהיו מספר פגישות לצורך התערבות טיפולית לטווח קצר, כאשר דפוס זה חוזר על עצמו ומשתנה תקופתית כאשר פגישות אינם מתקיימות. סוגים שונים של ייעוץ טיפולי הורה-תינוק יכולים די מהר ליצור שיפור בסימפטומים התפקודיים של התינוק ו. במקרים כאלו, הרבה יותר מאשר בהורות נוירוטית, מצאנו עצמנו מאוחר יותר מייעצים צורת טיפול אינדיווידואלי לילד. לעיתים לא-רחוקות, בשעה שהטיפול בהורה-ילד נמשך, אחד מההורים, חש שבעיותיו/יה האישיים יצטרכו להיחקר יותר לעומק, ויכולים לבקש טיפול פרטני.
הורות מזוכיסטית-מנותקת עם הקונפליקטים שלה בקרב הורים אלו:
- הזדהות השלכתית הורית היא פתולוגית כיוון שהיא פחות או יותר בלתי-גמישה וחד-מסלולית. הם "נשאבים" לייצוגים שליליים מאוד של התינוק "המעוותים" את הדימוי שיש להם על ילדם. ייצוגים אלו הם אגרסיביים, מסוכנים או עלולים להיות מאוד שליליים המייצגים אנשים מהעבר של ההורים. האגרסיביות המסוכנת שדימויים אלו נושאים איתם בשעה שהם מועמסים על התינוק יוצרים אצל ההורים תחושת מתח הנחווית בד"כ כתובענית והרסנית.
- ההזדהות המשלימה ההורית כרוכה בייצוגים של דמויות הוריות של מרוחקות, דוחות ויתכן אפילו עוינות, המטרה היא להגן על עצמם כנגד תחושת הרדיפה הנמשכת שהתינוק מעורר אצלם. אולם הקשר האגרסיבי שסוג כזה של הזדהות הורית משלימה מעורר תחושות חזקות של אשמה אצל ההורים.
שאלות של טכניקה מנקודת המבט הטכנית, מטפל המנסה לגלות את רגשות ההורים דרך התינוק יגיע לעובדה שיהיה להם מורכב וקשב לבטא את חוויותיהם. מגבלות אלו מדהימות יותר כשזה מגיע ליכולת שלהם לחשוב על הקשר שלהם כילדים עם הוריהם. תשובותיהם נוטות להיות קצרות מאוד, כגון "הורי? הכל היה בסדר...כמו אצל כולם...נורמאלי" כשאנו מנסים למצוא מעט יותר פרטים, הם הופכים חולים יותר או מתחילים לחוש כאילו המטפל הופך לרודף או מאשים, ואז מגלים את מה שאני קורא "טרום-העברה-שלילית". במילים אחרות, בקשר עם המטפל הם נוטים להזדהות השלכתית הספוגה באגרסיה, בדיוק כפי שהם נוהגים עם התינוק שלהם. כתוצאה מכך, אפילו חקירה קטנה של הקונפליקט נחווה כהאשמה. כל ניסיון לפרש מתקבל בד"כ כמתקפה המיועדת להשמיץ אותם או ללעוג להם. אם המטפל אינו מצליח לזהות מהר ככל שניתן כל סימן של התנגדות מצדם, המטפל יחוש מופרע. כתוצאה מכך, טיפול הורה-תינוק קצר מועד אינו מומלץ במקרים כאלו. ניסינו להיות מאוד זהירים בניסיונות שלנו בטיפול עם הורים כאלו ואנו חייבים לכוון מעל הכל לנטרל את ה"טרום-העברה שלילית" וליצור ברית טיפולית. למטרה זו, חשוב לא למהר מידי להדגיש את הקונפליקט המאפשר אינטראקציה הורה-תינוק, להיפך, כל אספקט חיובי של קשר זה יש להדגיש בניסיון למנוע מההורים לחוש שהם מואשמים ע"י מישהו. במציאות, "טרום-העברה שלילית" מייצרת העברה-נגדית שלילית ביחס להורים כאלו. המטפל מזדהה בד"כ עם הילד עם ונוטה לדעה שלילית על ההורים. עם זאת, כיוון שהמטפל שם לעבוד עם סוגיות שמעלים ההורים, ולא רק ברווחת התינוק, עליו לנסות להבין מה עובר על ההורים. חשוב לפיכך לשמוע את תלונתם ברצינות ולטפל ברמת דחיפות בסימפטומים שמציג התינוק. במקום להתמקד באספקטים של קונפליקט בתוך האינטראקציה הורה-תינוק, טוב יותר לדעת את תרומת התינוק לסוגיות הקשר הזה. לדוגמא: "ילדך נראה ביישן ושקט, כאילו הוא חש שאתה מפחד ממה שהוא עלול לעשות...או עלול לשאול...". טיפול הורה-ילד כזה צריך להתקדם באופן שהולך וגדל, ופגיעות ההורים צריכה להיות ברורה, קצב ותוכן המפגש יהיה תלוי בצרכי ההורים ויכולתם להמשיך לעבוד, כל שהם יחושו מוגנים ובטוחים ויבינו שאין כאן כל ניסיון להאשים אותם או להיות ביקורתי כלפיהם. זה יסייע להורים להפחית באופן הדרגתי את נטייתם להשליך על התינוק והמטפל, הם גם יוכלו לדבר כנראה גם על קונפליקט כואב מאוד שהם עצמם חוו כילדים. דרך ארוכה ומפותלת זו תאפשר לנו להתקרב לחוויות מהעבר שלהם, של אבל ואובדן – כמו במקרה של הורות נרקיסיסטית או נוירוטית – נגדה הם שומרים על עצמם בצורה כ"כ קיצונית דרך השלכה.
מסקנות חיוני לדעתי, בהתערבות טיפולית בהורה-ילד, להעריך את אופי הבעיה שעל ההורים להתמודד מולה וגם את איכות הנרקיסיזם שלהם, הערכה זו תסייע להחליט האם לייעץ טיפול פסיכו-תרפויטי קצר או ארוך. התערבות לזמן-קצר נקבעת בסיטואציות בהן בעיית ההורים נושאות אופי נוירוטי רחב. במקרה כזה, ההגנות הנרקיסיסטיות מאניות מכוונות להגן על עצמם מפני תחושות כואבות, לדוגמא, נטישה, מחסור וטיפול קשוח, כזה שהם חוו בילדותם. ההזדהות ההשלכתית שלהם עם התינוק, יכולה להיות מאוד קונפליקטואלית, אך במרבית המקרים מדובר השקעת אנרגיה ליבידינאלית. זה תורם ליצירת "טרום-העברה-חיובית" כלפי המטפל ומסייע להורים להסכים לקבל טיפול לטווח קצר. כשסוגיות הוריות נושאות אופי מזוכיסטי, התערבות הורה-ילד קצרה תמיד עולה, אפילו שבנראה לא יופיע שיפור מיידי בסימפטומים של התינוק. בד"כ יש לנקוט אופנים אחרים של טיפול במקביל: לדוגמא, טיפול פרטני לאחד ההורים או טיפול משפחתי שיטתי. במקרים כאלו עוצמת תחושת האשמה של ההורה מהווה מכשול משמעותי לעבודת הטיפול ולעיבוד הטיפולי. טרום-ההעברה שהורים אלו יוצרים עם המטפל היא חיובית באופן מכריע. עם זאת, הם חווים בד"כ את הניסיון הראשוני לפרש את תפקודם כהאשמתם כהורים. פגיעות זו יכולה לגרום להתנגדות בסיסית לטיפול וגורמת לעיתים להפרעה. אפילו כאשר המטפל מתחיל לעבד, יהיו הורים שימצאו שמדובר בצעד מאוד קשה להתקדם מהכניעות המזוכיסטית שהייתה נוכחת בקשר שלהם עם התינוק. 2 סיבות משלימות יכולות להסביר התנגדות זאת: (1) ההורים חשים עצמם מאוד סדיסטיים כאשר הם שמים גבולות להתנהגות של הילד, (2) יש להם צורך לא-מודע לכפר על תחושת האשמה החזקה שלהם שהביאו מילדותם שלהם. הסצנריו הנרקיסיסטי של הורות במקרים כאלו הוא או נוגד-דיכאון או לעיתים קרובות יותר, מזוכיסטי-מלנכולי בטבעו (פלסיו אספס 2003). כשההזדהות ההשלכתית ההורית עם התינוק היא פתולוגית, אז בד"כ הנטייה היא להשתמש באותו מנגנון הגנה פתולוגי כלפי המטפל ובמקרים רבים לייצר "טרום-העברה שלילית". תחושת הרדיפה הקשה של הורים אלו, ברוב המקרים, מוכחשת, יחד עם הרסנות בעצמה רבה את הקשר שיש להם עם התינוק וגם את הפעילות הנפשית שלהם. הורים אלו יתקשו להעלות חוויות מילדותם בפני המטפל, במיוחד ביחס לרגשות כואבים שהיו חלק מהקשר עם הוריהם. נרקיסיזם מנותק יהיה אז המאפיין העיקרי של הורות מסוג זה, המתבסס על הכחשה כללית של קונפליקטים בעבר ואת האפשרות שאת ילדותם שלהם הם משליכים על האינטראקציה הנוכחית עם ילדם. מסיבה זו, אם המטפל יתחיל להציע פרשנות בשלב מוקדם מידי, זה עלול לעורר התנגדות חזקה מצד ההורים ויוביל להפרעה בטיפול. על מנת להימנע מזה, המטפל צריך לעבוד בעיקר בחיזוק הברית עם ההורים ולהציע התערבות טיפולית לטווח ארוך עבור התינוק או ההורים.