חזרה למאמרי משפחה כמערכת
חזרה לאתר הראשי
Pirooz, Sholevar, G. & Schwoiri, L. (Eds.) (2003). Textbook of family and couple therapy. Washington D.C.: American Psychiatric Pub.

Textbook of family and couple therapy -Pirooz, Sholevar, and Schwoiri

הקדמה:

לטיפול המשפחתי כמה מטרות:

  1. חקר הדינמיקות המשפחתיות והקשרים המשפחתיים בפסיכופתולוגיה המשפחתית.
  2. שחרור הכוחות המשפחתיים הפנימיים והמשאבים הפונקציונליים.
  3. בנייה מחדש של סגנונות ההתקשרות הלא מסתגלים של המשפחה
  4. חיזוק התנהגות פתרון הבעיות של המשפחה.
 
סוגי תראפיות משפחתיות:

  1. טיפול משפחתי פסיכודינאמי – מדגיש בגרות אישית, התפתחות אישיותית, נסיונות ילדות מוקדמים ופתרון סימפטומים וקונפליקטים בתוך ההקשר של המערכת המשפחתית. מושם דגש מיוחד על הלא מודע בחיי המשפחה, על טראומות מוקדמות ועל מושגים תיאורטיים כמו "קונפליקטים משותפים לא מודעים," תגובות העברה תוך-משפחתיות, תגובות העברה זוגיות ומשולשות בתוך המשפחה בסיטואציה הטיפולית, הזדהות השלכתית ועוד ועוד. יש דגש על "סביבה מחזיקה," כפי שתיארו שארף ושארף. המודל הפסיכואנליטי לטיפול במשפחה ניתן ליישום בעיקר כאשר התנהגויות סימפטומטולוגיות רבות וארוכות שנים אך עדינות יחסית נקשרות עם תכונות אישיותיות. התנהגויות שכאלה הן למשל חוסר הנאה מהחיים, פגיעות נרקיסיסטית ותעוקה אישיותית.
  2. טיפול משפחתי אקספרימנטלי – שם דגש על הבעת רגשות, פנטזיות מודעות או טרום-מודעות, תגובות העברה משפחתיות ושימוש המטפל בנסיון המשפחתי שלו כדי לדבר על טווח הרגשות של המשפחה המטופלת. תקשורת ברורה, גמישות תפקידים, חקירה וספונטניות מומלצות בהחלט. Whitaker ו Satir הם מחלוצי התיאוריה הזו.
  3. תיאוריית המערכות ( Bowen) – המושג המרכזי הוא דיפרנציאציה. הילד מנסה להפריד עצמו מהמשפחה וליצור עצמי מובחן לנגד הטריאנגולציה המשפחתית. הצלחה בתהליך ההגדרה העצמית תוביל לדיפרנציאציה ולבגרות, בעוד שכשל בתהליך הזה יוביל לחוסר דיפרנציאציה ול cut off. הגורם העיקרי לחוסר דיפרנציאציה הוא הטריאנגולציה (ההורים גרושים רגשית ושמים את הילד ביניהם כדי להגן על עצמם מהחרדה שבמערכת היחסים שלהם). המושגים העיקריים אצל בואן הם דיפרנציאציה, חרדה במערכת המשפחתית, טריאנגולציה, העברה בין דורית, תהליכים רגשיים מול תהליכים קוגניטיביים, מערכת השלכתית משפחתית. טיפול לפי בואן עושה שימוש בג'נוגראם ובטכניקת ה"ניתוב דרך המטפל", שבה מגיבה המטפלת לטריאנגולציה המשפחתית ולנסיון המשפחתי ללכוד אותה.
  4. טיפול הקשרי (בוזרמאני-נאג'י) – המודל הבין דורי הזה מתייחס למושגים של נאמנות, חובה מוסרית, זכאות והבסיס האתי של יחסי משפחה. פגיעה בכל אחד מאלה יצור סימפטום.
  5. גישות תקשורתיות ומערכתיות לטיפול משפחתי – משלבות גישות מערכתיות עם קיברנטיקה לתיאור לופ הסיבתיות והמשוב, שנועד לשמור על הומיאוסתזיס. רמת הגמישות של המשפחה תחת לחץ לשינוי שבא מבחוץ תקבע את היכולת שלה להתמודד עם השינויים הצפויים בהצלחה.  הטיפול המבני והאסטרטגי הם שני העיקריים בגישות הנ"ל:
    1. טיפול משפחתי מבני – מינושין. המושג העיקרי – גבול. בני המשפחה נעים בטולרנס שבין חודרניות בלתי אפשרית האחד לחיי השני לבין חוסר אכפתיות וניתוק מוחלט. על המטפל לקרב בין בני המשפחה ולשנות את התפקידים המשפחתיים כדי לשנות את הדפוסים הדיספונקציונליים. כך נוצרים גבולות חדשים ובריאים.
    1. טיפול משפחתי אסטרטגי – גורס כי על המטפל למצוא יחד עם המשפחה אסטרטגיה להתערבות במאמצי המשפחה להשגת הומאוסתזיס בדרכים דיספונקציונליות. כמו בטיפול הפסיכודינאמי גם כאן יש דרכים מוגדרות היטב להתמודד עם התנגדויות. טכניקה אחת למשל היא "התערבות פרדוקסלית" – נסיון להביא לשינוי במערכת המשפחתית ע"י עידוד המשפחה שלא להשתנות. כדי להתערב בצורה אסטרטגית יש לזהות את "החוקים" שבבסיס התקשורת המשפחתית. ניתנים שיעורי בית למשפחה, בצורה ישירה או פרדוקסלית. הגישה האסטרטגית הצמיחה גישות טיפוליות חדשות המנוגדות לפעמים למודלים הקלאסיים, בעיקר משום שהחדשות מדגישות שיתוף פעולה בין המטפל למשפחה. בין הגישות החדשות האלה יש את הטיפול המוכוון פתרון ואת הטיפול הנראטיבי.
  1. טיפול משפחתי התנהגותי – חיזוקים, הגברת ההדדיות, הפחתת הכפייה והענישה.
  2. התערבות משפחתית פסיכו-חינוכית – נסיון להשתמש בתיאוריית הנטייה לדחק כדי להגביר את האדפטציה המשפחתית, וזאת באמצעות מתן מידע למשפחה על הפסיכופתולוגיה הקיימת (כשיש חולים פסיכיאטריים במשפחה), וכן על תהליכי טיפול ותוצאות. הטיפול מורכב מסדרה של שיעורי עומק שמועברים על ידי מומחים בפנומנולוגיה, אטיולוגיה ואבחון של ההפרעות הרלוונטיות. ניתן לשלב את ההתערבות הפסיכו-חינוכית בקלות עם טיפולים אחרים, במיוחד תרופתיים. הטיפול הפסיכודינאמי יוכל לבוא רק אחרי שמצב המשפחה התייצב.
  3. טיפול משפחתי רגיש – מגדר – התחיל מכך שמטפלות ומטפלים פמיניסטיים התריעו שיש הטיה בטיפול המשפחתי נגד נשים. הטיפול הזה מדגיש מגדר, כסף וחלוקת משימות הבית.
  4. טיפול רשת חברתית – יעיל במצבים שבהם הבעיה המשפחתית היא גם בעיה של הרשת החברתית של המשפחה. הטיפול מתחיל בבחינה מדוקדקת של הרשת החברתית של המשפחה ומעודד צמיחת פעילים מתוך הרשת החברתית אשר יכולים לסייע למשפחה ולרשת החברתית כולה.
 
 

מעגל חיי המשפחה

המודל של Zilbach מציג את הנישואין כשלב הראשון במעגל חיי המשפחה. השלבים הם:

  1. נישואין
  2. המשפחה המתחילה
  3. המשפחה העושה ילדים
  4. המשפחה עם ילדים בגיל בצפר
  5. המשפחה עם טינאייג'רים
  6. המשפחה כמרכז שילוח
  7. המשפחה בשנות הביניים שלה
  8. המשפחה המזדקנת
לפי פירוז שולבאר (פ"ש) השלבים הם מקבילים אך מעט שונים. הוא מדבר על שלב החיזור כשלב מקדים למעגל חיי המשפחה. השלבים עצמם הם:

השלבים המוקדמים – היווצרות ויצירת הקן:

  1. זיווג – הפונקציות המשפחתיות הבסיסיות נקבעות בשלב הזה. יש לציין שיש אנשים שמתחילים משפחה בלי זיווג ומתחילים בעצמם את המשפחה והשלבים ההתחלתיים.
  2. הפיכה לשלושה – המטרה המשפחתית המרכזית בשלב זה: התקדמות מתלות זוגית לשילוב של תלות בין שלושה. לא בהכרח הילד הוא זה שהופך ראשון לתלוי. במשפחות לא סטנדרטיות השלב הזה יכול להיות הפיכה מאדם בודד להורה (בלי הורה שני).
שלבי הביניים – התרחבות המשפחה / תהליכי נפרדות:

  1. כניסות - אחד מהחברים התלויים במשפחה נכנס למשפחה גדולה יותר. גם שלב זה מניח שמדובר בילד, לפיכך הסביבה החוץ משפחתית הראשונה היא בית הספר. אם בן המשפחה התלוי הראשון אינו ילד, היציאה עשויה להיות לבית חולים, בית אבות או מוסד חוץ משפחתי אחר. משימת המשחה בשלב הזה היא לעזור לבני המשפחה להתחיל להרחיב את הנפרדות שלהם מהמשפחה.
  2. התרחבות נוספת - המשימה כרגע היא להרחיב את הנפרדות. בשלב הזה נכנס בן המשפחה התלוי האחרון למסגרת גדולה יותר מהמשפחה.
  3. יציאות – השלב האחרון מבין שלבי הביניים בחיי המשפחה. חלה בו יציאה מוחלטת של בן משפחה תלוי מהיחידה המשפחתית. בשלב זה התחלת המשפחה העצמאית משלימה את תהליכי ההתרחבות החלקית, הנפרדות והעצמאות של בן המשפחה העוזב. עולה הצורך בפונקציות בין-משפחתיות. המשימה העיקרית היא לפתח את הפעילות של היחידה המשפחתית, כלומר לשלח בן משפחה ואת משפחתו החדשה לדרכם. בשלב זה מגיעים פונים רבים לטיפול.
השלבים המאוחרים – סיום:

  1. הפיכה לקטנים יותר ורחבים יותר – בן המשפחה התלוי האחרון עוזב. עתה על המשפחה לתמוך בהמשך התרחבות העצמאות. שלב זה כולל גם סבאות. העבודה בשלב הזה תהיה להרחיב תהליכים משפחתיים מסויימים במקום לשקוע בצמצום ובהתרוקנות ("הילדים עזבו את הקן").
  2. סופים – מוות של בן הזוג מתרחש, אם לא התרחש קודם לכן, ואחריו מותו של בן הזוג השני. משפחת האחאים מתקיימת עד מותו של האח האחרון. בשלב זה הגיעה המשפחה לקיצה. שלב זה כולל אבל על מותם של האב או האם. על המשפחה להתקדם מתמיכה והרחבת העצמאות לעבודה על ההפרדויות האחרונות.
פונקציות משפחתיות בסיסיות

פונקציות המשפחה הבסיסיות נחלקות בגדול לשני חלקים:

  1. תהליכים תוך משפחתיים ראשוניים:
    1. מרחב פסיכולוגי (מחסה ובית)
    1. מצרככים ביתיים, במיוחד מזון
    2. כלכלה (תעסוקה, כסף)
    3. בריאות
  1. תהליכים חוץ משפחתיים -  כוללים הבטים שונים של חיברות ותירבות – חינוך, העברת ערכים, סיפוק פעילויות פנאי ושאר עניינים שמקשרים את המשפחה לקהילה.
התהליכים התוך משפחתיים מתחילים כבר בשלב הראשון במעגל חיי המשפחה (לעיל) בעוד שהשלבים החוץ משפחתיים מתחילים בשלבי הביניים במעגל המשפחתי 
 

משפחות מתפקדות ולא מתפקדות

משפחה מתפקדת – אדפטיבית עבור בני המשפחה.

משפחה לא מתפקדת – שיש בה כאב רגשי ומטרות לא מושגות, כמו גם בן משפחה סימפטומטי.  

מודל משפחתי של פ"ש

המודל מבוסס על כמה עקרונות:

  1. תפקוד המשפחה מתואר על רצף ולא כאחד מכמה סוגים בדידים.
  2. המודל מספק מדד ליכולת המשפחה לתפקד תוך השגת מטרות שונות.
  3. המודל תואם להמשגות קליניות אחרות של תפקוד משפחתי (למשל של מינושין ובואן).
  4. למשפחות יש סגנונות תפקוד שונים שלא בהכרח קשורים לאדפטציה או ליכולת. מודלים משפחתיים יעילים לוקחים בחשבון את ההבדלים הסגנוניים הללו.
המשפחה המתפקדת יכולה להיות מתוארת בשלביה הראשוניים כמשפחה צנטריפיטלית (= שואפת למרכז). בני משפחה שכזו מחפשים שביעות רצון בתוך המשפחה, שואפים להרמוניה ולא מעודדים קונפליקטים. התנהגויות אלה מעודדות גידול טוב של תינוקות וילדים קטנים. בשלבים מאוחרים יותר סגנון התקשרות זה יהיה כבר לא מתפקד. בעת גידול טינאייג'רים המשפחה המתפקדת היא צנטריפוגלית, כלומר כזו שחבריה מחפשים שביעות רצון מחוץ למשפחה, קונפליקטים הם פתוחים יותר ומקבלים הכרה. יש לשים לב לעדינות השילוב בין שני הסוגים האלה (למשל במשפחה בה בני הזוג נשואים בשנית ולשניהם ילדים מנשואיהם הראשונים, כאשר לגבר יש בני עשרה ולאישה יש ילדים קטנים). תפקוד לא משולב יכול להוביל לכך שבן עשרה מסויים יורחק או יתוייג כ"רע". הכלל לגבי תפקוד משפחתי הוא ש"הצורה היא שניה לפונקציונליות" (דהיינו גם משפחות שבנויות שונה מהמתואר יכולות להיות מתפקדות, ולהיפך).  

תשעה סוגים קליניים של משפחות

  1. אופטימליות – בני המשפחה מחפשים ומקבלים אינטימיות, רמה גבוהה של כבוד לאינדיבידואליזם כנורמה משפחתית. מו"מ מסתגל ותקשורת ברורה הם התוצאות. גבולות ברורים לצד אינדיבידואציה חזקה. קונפליקטים ואמביוולנציה מקבלים טיפול ישיר ומספק. ההיררכיה המשפחתית מוגדרת היטב ומקובלת על בני המשפחה, ועדיין גמישות ואדפטציה להתפתחות אישית ולמתחים חיצוניים גם הן מתקיימות.
  2. מספקות – דומות לאידיאל ברמת חשיבות חיי המשפחה, הדאגה לבני המשפחה והפרעות פסיכיאטריות מעטות יחסית. עם זאת, כישורי המו"מ של בני המשפחות האלה נמוכים יותר, הם יותר מוכווני שליטה וקונפליקטים נפתרים לעיתים באמצעות איום או בכוח. הקואליציה ההורית אפקטיבית, אך פחות מתגמלת רגשית. חלוקת התפקידים יותר מגדרית קלאסית. פחות אינטימיות ואמון, פחות כבוד לאינדיבידואציה, פחות ספונטניות, פחות גמישות ואדפטציה. למרות הכאב והבדידות, משפחות אלה מתפקדות היטב. יכולתיהם של ילדים ממשפחות כאלה שווה לזו של ילדים ממשפחות אופטימליות. להורים אכפת מהתפקיד שלהם והם עובדים קשה כדי לעשות אותו כמו שצריך.
טווח הביניים:

כאן נמצאות משפחות שחבריהן נוטים לבעיות נפשיות או התנהגותיות. ילדיהם נורמלים אך מוגבלים התנהגותית ונפשית. משפחות אלה מוכוונות שליטה, קשיחות הסובבת סביב כוח, מעמד ואמונה בסיסית שאנשים הם רעים מטבעם, שאין לבטוח בהם ושיש לשלוט בהם. למרות שהגבולות מופרים בצורה רצינית רק לעיתים רחוקות, יש השלכות מרובות. אמביוולנציה מודחקת או מושלכת "את אף פעם לא נהנית כשאנחנו יוצאים, רק אני נהנה." יש מקום כלשהו לסתירות והבהרות. הקשר ההורי קונפליקטואלי ולא תומך, לעיתים לכל הורה יש ילד מועדף, תחת דפוסים אדיפליים (אב-בת, אם-בן)

  1. משפחות מרכז-טווח צנטריפיטליות – מוכוונות שליטה וחוקים ולכן אין בהן כמעט ספונטניות. ההתכחשות לאמביוולנציה (קבלה של רגשות אוהבים בלבד ודחייה של עוינות וכעס גלוי) גורמת דווקא להתפרצויות של ביטויי תסכול וכעס. תפקידים מגדריים סטריאוטיפיים חזקים. האבא הוא המוביל. הפרעות חרדה, דכאון ותופעות פסיכוסומטיות שונות הן נפוצות. בטיפול הם מטופלים "טובים" שמשלמים בזמן וכאילו עובדים קשה על הבעיות שלהם, אך בעצם מסתירים את העיקר.
  2. משפחות אמצע טווח צנטריפוגליות – כמו קודמתן, מאופיינות בשליטה והפחדה, אך בהצלחה פחותה. בני המשפחה מתמודדים עם חוסר השליטה באמצעות התקפות והטחת אשמה, וכן ע"י מניפולציה. יש יותר כעס ואשמה מעליבה מאשר חום ואהבה. ההורים בקונפליקט גלוי ביניהם. הם מבלים מעט זמן בבית. הילדים לומדים לשרוד באמצעות מניפולציות והאשמת אחיהם. הם עוזבים את הבית מוקדם מהנורמה ומתקשים מול דמויות סמכות. הקשיים הנפשיים מתבטאים בבעיות התנהגות שונות כמו התנהגות מינית מוקדמת מהרצוי, שימוש קל בחומרים ממכרים וונדליזם.
  3. משפחות אמצע טווח מעורבות – שילוב של צנטריפיטלי וצנטריפוגלי. חגיגה. יש נסיונות שליטה, אך האפקטיביות שלהם משתנה בזמנים שונים או עם ילדים שונים. הזוג חווה מתח בין התפקידים ההוריים ומאבקים על רקע זה. חברתית הם מציגים את עצמם היטב, אך לעיתים קרובות מאשימים ותוקפים זה את זה. לעיתים קרובות יהיה ילד אחד עם סימפטומים מופנמים, בעוד שאחר עשוי לפתח סרבנות ועוינות מוחצנות.
 
משפחות גבוליות:

מאופיינות במאבקי כוח כאוטיים תוך נסיונות עקשניים אך לא יעילים לבנות ולתחזק דפוסים יציבים של שליטה וכניעה. למתבונן מבחוץ נראה שבני המשפחה הזו איבדו כל רצון להנות מחיי המשפחה, ולכן מחפשים אחר שליטה. בני המשפחה לא מסוגלים לספק ולקבל צרכים רגשיים של עצמם או של אחרים. אין כמעט ספונטניות וחום. יש כאב, גבולות אמורפיים ונסיונות כושלים לייצב שליטה קשיחה.

  1. משפחות גבוליות צנטריפיטליות – הכאוס יותר מילולי ומאבקי השליטה בדרך כלל לא גלויים, אלא מתבטאים בצורה סומטית ומודחקים. הקואליציה ההורית דפוקה ומוטה, כאשר בדרך כלל אחד ההורים שולט מילולית באחר הפאסיבי. גבולות בין דוריים מטשטשים וגוברת הנטייה לקואליציות לא גלויות של הורה – ילד, או לדפוסי משולש של שליטה באמצעות ילד אחד (השעיר לעזאזל). יש השתקה של מרד וזעם גלוי, כך שעל בני המשפחה להגן על עצמם דרך טקסים של צומי, המתבטאים לעיתים קרובות בילדים אנורקטיים ואובססיביים.
  2. משפחות גבוליות צנטריפוגליות – פתוחות יותר בהבעת כעס, תוך התקפות גלויות ועזיבות. הקואליציה ההורית בקושי מחוברת וקרבות עזים מתרחשים תדיר. במשפחות אלה יש תחושה של שטח הפקר. הילדים נותרים כמעט ללא תמיכה. כל אחד בשלו ולכן עושים מניפולציות או פעולות צומי מסוכנות לפרקים. אמביוולנציה לא פתורה מתבטאת התנהגותית דרך התקפות וסירוב, המסתירים דכאון ויאוש. הילדים מוגדרים לעיתים כבעלי אישיות גבולית כאשר הם ממשיכים עם הנטיות מהבית בעולם החיצון.
 
 
משפחות לא מתפקדות:

לא כיף איתן. מוגבלות מאד בניהול משברים, באדפטציה לשינויים, בפתרון אמביוולנציה ובבחירת מטרות. הצורך הגדול ביותר בהן הוא בבהירות תקשורתית. חסר מיקוד משותף של תשומת לב ותרומה לדיון, וזאת בלווית ריחוק המונע פתרון או הבהרת תאקלים. הגבולות כמעט לא קיימים. אין מנהיגות מוגדרת, הכל כאוס רנדומלי למתבונן מבחוץ, אך מבפנים זה יכול להיות פשוט נסיונות כושלים להשיג שיווי משקל קשיח. אין ספונטניות או חילופי דברים משביעי רצון.

  1. משפחות צנטריפטליות לא מתפקדות – הגבול החיצוני קשיח וכמעט לא חדיר ולכאן אין כמעט עצמאות לבני המשפחה. התפתחות הילדים מוגבלת. אין שותפות הורית כלל והם רק משחקים בכאילו לשם נימוס, על אף שברור שהם לא מסוגלים לתמוך זה בזו. ישנן קואליציות הורה-ילד, מהסוג האדיפלי. לעיתים תהיה הסטוריה של אובדנים שלא עובדו היטב, שבירת כללים דרמטית לפרקים בעת התפרצות זעם, דיסוסיאציה, קהות רגשית ואלכוהוליזם. אבחנה פסיכיאטרית שכיחה היא פסיכוזה.
  2. משפחות צנטריפוגליות לא מתפקדות – הגבול החיצוני פרוץ ויש העדרויות, נטישה ובריחה, ואף חוסר בהירות לגבי מיהם בני המשפחה. בני המשפחה מביעים עוינות וזעם. מאחר ואמצעי התקשורת העיקרי הוא פעולה ולא מילים, יש הרבה אלימות והזנחה. כמו במשפחה הצנטריפיטלית, לא מצליחים להשיג בהירות התייחסותית ותקשורתית. מאחר וגילויי פגיעות ותלות נתקלים בקיר של בוז, אף אחד לא מתייחס לצרכים האלה או מקבל מילוי שלהם. בני המשפחה פוגעים זה בזה נפשית ולעיתים גם פיסית ואינם רגישים לכאבו של האחר. מתפתחים דפוסים אנטיסוציאליים, המלאים באשמה שאינה מצליחה להסדיר את ההתנהגות. בני המשפחה מרגישים רע אך לא יודעים איך להתנהג כדי להרגיש טוב.
 
תכונות של משפחות מתפקדות לעומת לא מתפקדות (התכונות הן של המתפקדות, ההיפך של הלא)

  1. אמת יחסית ולא מוחלטת ומציאות סובייקטיבית
  2. האמונה שאנשים הם טובים בבסיסם
  3. מפגשים עם בני אדם הם מתגמלים
  4. השקפה מערכתית – כולל שלושה עקרונות:
    1. הפרט צריך קבוצה כדי לפרוח
    1. סיבה ותוצאה יכולות להתחלף ושתיהן חשובות
    2. מקורה של ההתנהגות האנושית בגורמים רבים ולא בגורם אחד ויחיד
  1. לקיום האנושי יש משמעות מעבר לאדם עצמו ולמשפחה הגרעינית שלו

דפוסים נצפים של התנהגות

מדובר בדפוסי התנהגות אשר –

  1. משקפים הבדלי כוחות צנועים וגלויים
  2. מציירים את היכולת להצבת גבולות ברורים
  3. פועלים בעיקר בהווה
  4. מכבדים בחירה אישית
  5. משתפים ברגשות חיוביים
  6. מנהלים מו"מ יעיל

פירוז שולבאר, פרק 5

Multigenerational Family Systems Theory of Bowen and Its Application

כללי

התיאוריה של בוואן מאפשרת כלי של טיפול במשפחה כולה. שינויים בפרט כתוצאה מהטיפול המשפחתי יכולים להשפיע על התנהגות פיזיולוגית ופסיכולוגית, ועל התגובה של האחרים במשפחה. השילוב בין המימד הביולוגי החברתי והאישי יכול לספק לנו כלי ניתוח שיכולים לסייע לנו בקבלת החלטות בכל התחומים.

היסטוריה

בוואן ניסה לפתח תיאוריה אובייקטיבית, ניתנת לצפיה.

הוא האמין שיש בסיס ביולוגי לתהליכים שתיאר.

על פי התצפיות שלו, הוא גילה שפתולוגיה אישית של חברי משפחה לבדה, ללא ההקשר המשפחתי, אינה יכולה להסביר את הפתולוגיה המשפחתית. בוואן עשה את התצפיות במשפחות להן ילד שסובל מסכיזופרניה. הוא ראה שמערכת היחסים בין האם לילד הסכיסופרן אינטנסיבית יותר ממערכות יחסים במשפחות אחרות, ושהאב ובני המשפחה האחרים עזרו לשמר את האינטנסיביות הזו. המשפחה מתפקדת כמערכת, אורגניזם אחד, בו כל חלק משפיע על מישנהו: שינויים בתפקוד רגשי של חבר אחד במשפחה גרר שינויים בתפקוד של אחרים. תפקוד יתר של ההורים "פיצה" על תת התפקוד של הילד, חוסר התפקוד של הילד פיצה על תפקוד היתר של ההורים. הילד וההורים מהווים מערכת חיזוקים הדדית.

בהמשך פיתח בוואן את התיאוריה, שינה אותה, והרחיב אותה למשפחות "רגילות".

מושגים תיאורטיים

התיאוריה של בוואן כוללת 8 מושגים הקשורים זה בזה.

התיאוריה המערכתית אינה עוסקת במושגי סיבה ותוצאה- היא עוסקת בשאלת האיך, מה, מתי והיכן של התהליכים האנושיים, אך לא בשאלת הלמה. שאלת הלמה אדם מתנהג באופן כזה או אחר מתמקדת בתהליכים הפנימיים של האדם, ואלו אינם חלק מהתפיסת המערכתית.

המערכת הרגשית (Emotional System)

חלק מרכזי בתיאוריות משפחתיות.

המערכת הרגשית היא חלק מכל אורגניזם – המערכת הרגשית של אורגניזמים מורכבים כנראה תכיל את זו שנמצא באורגניזמים פשוטים. המערכת הרגשית אינה זהה לרגשות (Feelings). אנשים מרגישים רק את החלקים הבולטים והשטחיים של המערכת הרגשית – הם לא מכירים את החלקים שפועלים במערכת הרגשית ביחס לתהליכים כמו חלוקת תאים או שכפול DNA, אך הם חווים ברמה הרגשית את מותו של אדם קרוב או של חבר. מערכת ההרגשות (Feelings) התפחה ביצורים בעלי מוח.

התפתחות המוח והמערכת האינטלקטואלית מאפשרת לבני אדם להסיק, לחשוב ולהבין. היא מאפשרת לערוך הפרדה בין "מחשבות" ל"רגשות", ובין "אובייקטיבי" ל"סובייקטיבי". היא מאפשרת להשתמש בהסברים עובדתיים בנוגע לתפקוד רגשי: אובייקטיביות רגשית (Emotional Objectivity). האדם יכול לספק הסברים על הרגשות והתגובות שלו, על האופן בו אחרים משפיעים עליהן ולהפעיל שליטה רגשית.

בזמן חרדה המערכת הרגשית והאינטלקטואלית נוטות להתאחד – אנשים נוטים להגיב בתגובות לא רציונליות, להרגשת החרדה. ככל שהחרדה גבוהה יותר, כך האדם נוטה להגיב באופן מיידי יותר לרגשות, ולהפעיל פחות את המערכת הרציונלית. כשהמערכת האינטלקטואלית (כלומר הרציו) עובדת, אנשים יכולים להיות מודעים לחרדה, ולשלוט בתגובותיהם אליה.

התפתחות סימפטומים ( Symptom Development)

סימטומים מתפתחים מעליה בתגובתיות הרגשית, בשילוב עם משתנים נוספים. הסימפטום יכול להיות פיזיולוגי, פסיכולוגי או חברתי. כל הסימפטומים קשורים למערכת הרגשית – סרטן, אגורפוביה, דכאון, פסוריאזיס (וואלה) וגניבה מחנויות.

רמת החרדה והתגובה הרגשית משפיע על רמת חוסר התפקוד. רמת התפקוד (או אי התפקוד) היא המימד העיקרי על פיו או בודקים את חומרת המחלה. בוואן החליף את המושג "מחלת נפש" במושגים "מחלה רגשית" או "אי תפקוד רגשי" .

התהליך מעגלי – תפקוד המערכת הרגשית משפיע על הליקוי הנפשי, חומרת הליקוי משפיע על תפקוד המערכת הרגשית. המערכות קשורות זו בזו.

התיאוריה המשפחתית מניחה שרוב המחלות הינן תוצאה של אי תפקוד של אחת הפונקציות המשפחתיות. שיפור יכול להיות מושג באחת מהדרכים הבאות:

ליקויים גנטיים, וירוסים וחיידקים חשובים בהתפתחות המחלה, אך האדם יכולים להסתגל אליהם ברמות שונות של הצלחה. המערכת הרגשית בעלת השפעה מכרעת על מידת ההסתגלות – לדוגמה: מערכת החיסון היא חלק מהמערכת הרגשית – והיכולת שלה להגיב  לחדירתו של חיידק לגוף תלויה בתפקוד המערכת הרגשית.

כוחות החיים ותהליכי היתוך ונפרדות (Life Forces for Fusion and Differentiation)

Life Forces – הכוחות שמסדירים את הפעילות של מהלך החיים המשפחתי. שני כוחות מנוגדים פועלים בחיי המשפחה:

היתוך – Fusion –  הלחץ של אנשים על אחרים לחשוב ולהתנהג באופן מסויים. זהו הלחץ ל – oneness ולזהות בתוך המשפחה. כולם חשופים ללחץ הזה, והצורך בהערכה ובתיקוף מאחרים מבטא אותו.

נבדלות, דיפרנציאציה Diffrentoation -  אחרים אינם קובעים עבורו מיהו ומה הוא, הוא אינו מכריח אחרים להיותכאלה או אחרים. 

חרדה מתערבת באיזון של רצף הנפרדות – היתוך. חרדה כרונית מחזקת את הצורך בהיתוך ביחסים (במקביל להיתוך בין המערכת הרגשית לאינטלקטואלית): ויחסים אינטנסיביים ובעלי היתוך גבוה מעוררים את תגובת החרדה. עולה צורך להיתוך ולנבדלות בו זמנית - האדם הופך להיות תלוי באחרים למילוי צרכיו, דורש ודואג, ובה בעת הוא קשוב לאחרים ולצרכיהם, ומוכן לתת מקום לאופן האיניבידואלי בו הם פועלים.

כאשר משפחה נחשפת לחרדה כל אחד מחברי המשפחה מנסה להרגיע את החרדה שלו – והפעולות הללו משפיעות על מערכת היחסים במשפחה. החרדה עוברת מאחד לאחד – ואז אינטראקציות מסוימות במשפחה או אדם מסויים במשפחה סופגים, באופן זמני או קבוע, את החרדה באופן לא פרופורציונאלי לאחרים.

המשולש (The Triangle)

משולש הינו מערכת יחסים בין שלושה חברים במשפחה – מאפייני המשולש משתנים ביחס לרמת החרדה במשפחה.

כשרמת החרדה נמוכה - המשולש אינו פעיל.

כשרמת החרדה בינונית – זוג אחד מנהל יחסי פיוז'ן ביניהם, ומוציאים את השלישי החוצה. מערכת היחסים מרגיעה את שניהם ומורידה מרמת החרדה. השלישי שהוצא החוצה מהצמד, מנסה להכנס למערכת היחסים על ידי יצירת קשר פיוז'ן עם אחד מהם.

כשרמת החרדה גבוהה - הקשר בין השנים אינו מספיק על מנת להרגיע את רמת החרדה. אחד מחברי הזוג ינקוט באחת משתי הדרכים:

משולש היא היחידה הרגשית הקטנה ביותר שיכולה להכיל חרדה – מכיוון שמערכת יחסים של זוג יכולה להכיל כמות קטנה של חרדה עד כניסת השותף השלישי למשולש.  משולש יכול להיות ספוג החרדה עד כדי העברת החרדה למשלושים אחרים, וכך נוצרת מערכת משולשים שהחרדה נעה הלוך וחזור ביניהם. באופן כזה החרדה יכולה לעבור ולצאת גם מהמערכת המשפחתית למערכות האחרות.

התהליך של יצירת המשולשים יכול להוריד את החרדה במערכת יחסים אחת במשפחה על חשבון העצמתה במערכת אחרת. החרדה מפעילה מכניזמים של  "דפוסים של תפקוד רגשי" בתוך המשפחה במטרה להתמודד עם החרדה – כל דפוס עובד בצורה שונה.

דפוסים של תפקוד רגשי  (Patterns of Emotional Functioning)

ארבעה דפוסים שנמצא במערכות היחסים

 
ארבעת הדפוסים:

ריחוק רגשי  - Emotional distance

דפוס שקיים במידה כזו או אחרת בכל מערכת יחסים. כשקרבה מעוררת חרדה, ריחוק והמנעות  מרגיעות אותה. עם זאת הריחוק מונע מהאדם את ההרגעה שטמונה במגע אנושי. האדם מאזן בין רחוק לקרבה – כאשר מצבים שמאופיינים בקרבה רבה מעוררים את הצורך בריחוק ולהפך.

קונפליקט רגשי - Emotional conflict

הדפוס הזה מוזן מהתגובה של האנשים להבדלים ולא מההבדלים עצמם. כל צד במערכת היחסים עסוק בלשמור על מקומו – חוסר הבטחון של הצדדים מביא אותפ לתגובה עזה כחפי הסכמה או פשרה במערכת היחסים. הם מאשימים זה את זה בחוסר היענות לצרכים, תלות, ביקורתיות וכדו'. יחסי קונפליקט מאפשרים ביטוי הן להמנעות והן לקרבה; מערכת היחסים מחזיקה את החרדה באמצעות ההשלכה שלה על בן הזוג.

שולט נכנע Dominant-submissive -

בדפוס זה צד אחד נכנע לאחר כדי להמנע מקונפליקט. בכל זוגיות יש צורך לעשות פשרות – אך במערכת יחסים כזו צד אחד מותר יותר מהאחר. ההשפעות הפסיכולוגיות פועלות יותר על הצד הנכנע. שני הצדדים מנסים להרגיע את החרדה על ידי הפיכת מערכת היחסים למתאימה ביחוצר עבור עצמם. שני הצדדים מפעילים לחץ על האחר – באלימות או בפאסיביות – כדי להשיג את המטרה הזו. המאמצים הרגשיים שלהם מחזיקים את החרשה. 

הסתירה בתפקוד הרגשי בין בני הזוג יכול לעלות עם הזמן – ככל שהחרדה גבוהה יותר, כך הסתירה תהייה חזקה יותר. בהתאם לעומק התהליך, אי ההתאמה תחול על מעט תחומים של הזוגיות או על הרבה מהם. שני בני הזוג יעשו שינויים פנימיים כדי לשמור על ההרמוניה – זה שעושה את השינויים הרבים יותר, יחזיק מידה לא פרופרציונאלית של החרדה המשפחתית.

בעל תפקוד היתר ירגיש עייף ומוצף, וינסה לעמוד ביותר ממה שהוא מסוגל לו. כלפי חוץ הוא יראה כשולט, אך בעצם הוא נשלט על ידי הציפיות המשפחתיות. הצד השני באינטראקציה, ה"תת מתפקד" יעשה פחות ממה שהוא מסוגל לו, ירגיש חסר אונים וחסר בטחון, ויהפוך לתלוי באחרים.

רמת החרדה שזוג כזה סופג (בצירוף גורמים אחרים( תתבטא בסימפטומים נפשיים, גופניים ועוד. ככל שרמת החרדה עולה, כך המחלה תהייה קשה יותר. התגייסות של בן זוג אחד לתפקיד ה"תומך" וה"מטפל", עלולה להעלות את רמת החרדה ולגרום לסימפטומים נוספים.

מעורבות יתר עם ילד - Overinvolvement with a child

המשפחה מחזיקה את החרדה באמצעות הילדים. כשנולדים ילדים דפוסים רגשיים משתנים, והחרדה עלולה לעלות. האם (בדרך כלל) מייצרת מערכת יחסים של פיוז'ן עם הילד, כדי להרגיע את החרדה שלה מההורות, ומתרחקת מהאב. הצרכים באינטראקציה עם הילד הם הצרכים של האם, ולא של הילד. האב מגיב להתרחקות על ידי המנעות, והשקעת האנרגיות שלו בעבודה.

ילד שני נולד, ומעורר שוב חרדה – אך החרדה נטמעת המשולש ובמערכת היחסים עם הילד הבכור, ומערכת היחסים עם הילד השני קלה יותר, והצרכים האמיתיים שלו ממולאים בקשר עם ההורים.

מעורבות יתר עם ילד יכולה להופיע בכמה רמות, ויכולה להיות בעלת צבע חיובי או שלילי.

הילד הופך להיות נושא החרדה של המשפחה. החרדה יכולה להשפיכ על התפקוד הרגשי של הילד – להצמיח סימפטומים שונים, ברמות שונות. הסימפטומים משחזרים את התהליך, ומגבירים את החרדה. מתבגרים לעיתים מתרחקים מאמם (עימה היה להם קשר קרוב לפני כן) וגורמים לחרדה של האם לעלות. ההחרדה נוכחת במערכת היחסים עד שהילד עוזב את הבית, לעיתים באופן מטאפורי (למשל, התקף פסיכוטי). 

לסיכום הדפוסים – מטרת הדפוסים הללו לספוג את החרדה והלחזיק אותה. ככל שמערכת יחסים אחת מחזיקה יותר חרדה, כך החרדה יורדת ממערכות יחסים אחרות. לדוגמה: הילדים במערכת יחסים ובה דפוס קונפליקט יהיו יחסית מתפקדים; אב אלכוהוליסט לא מתפקד גורם לחרדה במשפחה אבל גם מחזיק אותה, ומעלה את התפקוד בחלקים אחרים במשפחה.

סולם הדיפרנציאציה - The Scale of Differentiation

היכולת לדיפרנציאציה של פרטים ומשפחות קובעת את היכולת שלהם להתמודד עם סטרסורים וגורמי חרדה. דפרנציאציה גבוהה, מאפשרת ניהול מערכת יחסים עם האחר, ללא "פיוז'ן", אפילו כשהחרדה גבוהה. היחידים במשפחה יכולים להחזיק את החרדה ולא מעבירים אותה לאחרים.

אנשים בעלי רמה גבוה של דפרנציאציה מסוגלים לעשות החלטות עבור עצמם, ברמה הרציונלית, ללא מושקעות רגשית רגשית בנסיון לשכנע אנשים אחרים בדרכם.  הם בעלי רמה גבוהה של סבילות לחרדה אצל עצמם ואצל אחרים, ולכן מסוגלים להביע רגשות ולהקשיב. הם אינם זקוקים לאישור ולתיקוף מאחרים.

רמה נמוכה של דיפרנציאציה אינה מארת כינון של מערכת יחסים ללא היתוך, בעיקר כשרמות החרדה גבוהות. ההיתוך גורפ לכך שהחרדה במשפחה עוברת מחבר אחד לשני, ונוטה להשתמר. רמות גבוהות של חרדה במשפחה נוטות לפתח סימפטומים שונים, שמתחזקים ומשתמרים במהלך השנים.

אינדיבידואלים בעלי רמה נמוכה של נפרדות נוטים להיות אמביוולנטיים כלפי מערכות יחסים – הם נזקקים לאנשים כל הזמן, אך מתקשים במגע הבלתי פוסק עימם. הם מוצפים ברגשות כה עזים עד שלעיתים הם הופכים לקהים רגשית. הצורך הבלתי פוסק שלהם באהבה בצד הפחד והדחיה מקשר מקשה עליהם לנהל מערכת יחסים. הם נוטים לתלות באלכוהול, שמים, ולמחלות פיזיות כרוניות.

סולם הדיפרנציאציה אינו מאפשר מדידה מדוייקת, אך מאפשר לנו להעריך ולתיאר רמות שונות של תפקוד רגשי. בין שתי נקודות הקיצון, נקודת האמצע היא הנקודה בה המערכת האינטלקטואלית מתחיל לפקח על המערכת הרגשית, והפעולות נקבעות על ידי שיקול רציונאלי. בדרגות הנמוכות של הסולם, התגובה לחרדה חזקה והיא פוגעת בתפקוד עד לרמות שאי אפשר לתקן.

למרות שהבסיס לשני הכוחות הינו ביולוגי, הרי שלמערכת המשפחתית משמעות גדולה באופן שבו כוחות אלה מתפקדים במהלך החיים.

תהליך רגשי בין-דורי Multigenerational Emotional Process

המרכיבים של הורשה בין-דורית:

  1. רמות בסיסיות של ההורים – אנשים נוטים להנשא לאחרים בעלי רמת דפרנציאציה דומה לשלהם – מה שקובע את רמת האיזון בין היתוך לדפרנציאציה במשפחה שלהם. הרמה שנקבעת נוטה להשפיע על רמת הדפרנציאציה של הילדים, שנוטים לפתח רמות דומות, אם כי לא זהות של דפרנציאציה להוריהם.
  2. רמת החרדה במשפחה הגרעינית בעת ההתבגרות – רמות החרדה קובעות את רמת התפקוד של ההורים ואת הנפרדות של הילדים מהוריהם. רמת החרדה הכרונית תקבע על ידי 3 גורמים:
  1. דפוסים דומיננטייים של תפקוד רגשי במשפחת המוצא בעת ההתבגרות – ככל שדפוסים של ההתמודדות הרגשית ממקדים יותר את החרדה בהורים, כך הילדים יפתחו רמות גבוהות יותר של דפרנציאציה.  דפוסים של מיקוד החרדה בילד, כך רמת הדיפרנציאציה שלו תהייה נמוכה יותר. לכן ילדים שונים במשפחה אחת יוכלו לפתח רמות שונות של דיפרנציאציה – תלוי ברמת החרדה שהועברה אליהם בילדותם על ידי הוריהם.
המרכיבים האלה מתארים את האופן בו תהליך ההורשה בינדורית של תפקוד רגשי ורמת דיפרנציאציה מתרחשת. התהליכים הרגשיים מורשים מדור לדור; יחד עם זאת מכיוון שתהליך ההורשה תלוי במספר גורמים, קיימים הבדלים בין דוריים במשפחות – כמה מהפרטים מסתגלים טוב יותר מאחרים, וכמה גרוע יותר.

אנשים בעלי רמת דפרנציאציה גבוהה עדיין יכולים לחלות במחלות פיזיות או נפשיות – אך ההסתברות שאלה יקרו לאנשים בעלי רמת דפרנציאציה נמוכה גבוהה יותר. 

מתודולוגיה של טיפול

המתודולוגיה שמבוססת על התיאוריה של בוואן מתבססת על ההנחות הבאות:

הורדת החרדה במשפחה תוריד אוטומטית את רמת הסימטומים שבה.

כשחבר אחד המשפחה יעלה את רמת הדיפרנציאציה שלו, תעלה רמת ההסתגלות של המפחה כולה.

לא משנה מהו הסימטום (קונפליקט בזוגיות, מחלת ילד, מחלת הורה) פעולה להורדת החרדה או העלאת הדיפרנציאציה של אחד מחברי המשפחה תשפיע על המשפחה כולה. החרדה יכולה לרדת מהר, אך את הרמות הבסיסיות של החרדה קשה להכחיד.

גם אם הילד הוא נושא הסימפטום (AKA פציינט מזוהה) הטיפול יהיה במשפחה מתוך ההנחה ש:

 
מכאן יש:

 
 
דיון ומסקנות –

יש צורך לערוך מחקרים נוספים – בעיקר לבהקשר הביולוגי ופיזיולוגי שמציג בוואן.

אפשר להניח שהרצון לראות במין האנשי כמיוחד, יפריע במחקר על התיאוריה שמניחה שהמנגנון של ההפרדות הוא מנגנון שפועל אצל כל בעלי החיים ואינו מיוחד לבני אדם.

עם זאת – הייחוד של בני האדם בהפעלת התהליך החשיבתי (בקורטקסט המוחי, אם אתם מתעקשים) מייחד את התגובות והתהליכים שעוברים בני האדם. -או משהו כזה.