חזרה למאמרים של טיפול ממוקד
חזרה לאתר החומרים
דסברג, ח., ןאיציקסון, י., ושפלר, ג., (עורכים) (1997). פסיכותרפיה קצרת מועד, רקע טכניקות ויישום. ירושלים: הוצאת ספרים ע"ש י"ל מאגנס, האוניברסיטה העברית. פרק 1

פסיכותרפיה קצרת מועד/ ח.דסברג וי. איציקסון

פרק1: רקע חברתי והיסטורי:

מאמר מס' 1:  פסיכותרפיות קצרות מועד במסגרת הפסיכיאטריה הקהילתית/ יוסף איציקסון:

מקובל לדבר על שלוש מהפכות גדולות אשר חלו בתחום הטיפול הנפשי המשפיעות על התפתחותן של טכניקות טיפול קצרות המועד:

  1. "שחרור" חולי הנפש ודחיית השימוש בשרשראות בהן נקשרו- זוהי אות לשינוי עמוק ביחס כלפי חולים אלו.
  2. פרויד- הרחבת המושג: " הפעילות הנפשית" דרך גילוי התת מודע
  3. את המהפכה השלישית ניתן לראות בשינויים שהחלו להופיע בשנות ה-40, הן בטכניקות טיפוליות והן בעמדות החברה כלפי בעיות בריאות הנפש.

להלן כמה מהתקדימים המשתייכים לתקופה זו:

# ב 1939 פורסם הספר "הפרעות נפשיות באזורים עירוניים" ע"י פריס ודונהאם. ספר זה מציין את הקשר שבין תנאי הכלכלה, דיור, המערכת המשפחתית והעבודה ובין תדירות ותפוצת מחלות הנפש באזורים העירוניים השונים. חוקרים אלו ייסדו את "השיטה האקולוגית" בפסיכיאטריה.

# פ. אלכסנדר פרסם ב 1937 את המאמר "פסיכואנליזה וחוסר ארגון חברתי" בו הוא מתאר איך התפרקות המסגרת החברתית והחוסר בערכים חברתיים משפיעים על המשפחה, על היחיד והתנהגותו.

# הולינגסהד ורדליך פרסמו את הספר " המעמד החברתי והמחלה הנפשית" בו מתואר קשר בין הכנסה חודשית, תנאי דיור חינוך וניצול זמן פנוי לבין הופעת צורות שונות של מחלות נפש. מבין מממצאיהם עלה כי: סכיזופרניה שכיחה יותר בשכבות הנמוכות- יש שמסבירים תופעה זאת בשל הסטאטוס הנמוך של שכבות אלה ויש חוקרים שמדברים על "הסחף החברתי"- במשך דורות אנשים נוטים לרדת בסולם החברתי. למעמד החברתי של החולה יש השפעה על איכות הטיפול שהוא עשוי לקבל, בעלי מעמד גבוה יזכו לטיפולים פסיכו תרפויטיים ממושכים יותר ולעומתם בני המעמד הנמוך יותר יזכו ליותר טיפולים תרופתיים, תרפיות תמיכתיות ואשפוזים בבתי חולים לחולי נפש.

לסיכום, ישנה חשיבות רבה לקשר שבין מעמדו החברתי של האדם לבין האיכות הטיפולית שהוא מקב, על כל התוצאות המוסריות והמעשיות הקשורות בכך!

בשנות ה 50 החל שימוש גובר בחומרים כמו הליתיום לטיפול במחלות נפשיות ומניעתן, תרופות אנטי דיכאוניות ואנטי פסיכוטיות. חידושים אלה והן התפתחות במחקר אפשרו הבנה טובה יותר של המחלות ושינו מהותית את הפרקטיקה הפסיכיאטרית בת ימינו הן במישור המוסדי והן בפרטי.

תוצאות מוחשיות שחלו בעקבות השפעת ה- 40 שנה באחרונות (הספר משנת 89, אז היום זה כבר 60 שנה):

  1. התרוקנות חלקית של בתי חולים לחולי נפש. בארה"ב בין 1955-1975 ירדו ב 75% מס' המאושפזים.
  2. ממצב בו בשנת 1955 פי 3 פציינטים קיבלו טיפול באשפוז לעומת אלה  שקיבלו טיפול אמבולטורי, בשנת 1975 היחס התהפך וטיפול אמבולטורי קיבלו פי 3 מטיפול באשפוז.
 

תהליך התרוקנות בתי החולים חיובי ללא כל ספק אך תהליך זה גרם לבעיות בריאות  ציבוריות חדשות ומסובכות. רוב אוכ' החולים המשוחררים לא חוזרת לתפקוד נורמאלי מלא , אנשים אלה נשארים לרוב באיזשהו תחום פתולוגי שדורש המשך טיפול והשגחה ולעיתים אף זקוקים לאשפוז מחדש. חלק ממטופלים אלו יכולים להשתלב בצורה מצוינת בחברה אך חלקם עלולים להפוך לנטל על המשפחה והסביבה. בנוסף, מתח וסכסוך במשפחה יכולים להיות גורמים להישארות המחלה או להחרפתה. מכאן, שישחד עם שחרור החולים מבתי החולים החל גם חיפוש אחר פתרונות שיאפשרו את השתלבות בחברה, חיפשו אחר "מצב ביניים" בין אשפוז מלא לחיים חופשיים.חלק מהפתרונות שנמצאו הם מחלקות פסיכיאטריות לאשפוזים קצרים בבי"ח כלליים, קהילות ומרכזים קהילתיים לבריאות הנפש.

המרכזים הקהילתיים לבריאות הנפש מהווים את המסגרת המרכזית לשימוש בטיפול נפשי קצר מועד.

מהי הפסיכיאטריה הקהילתית?

ג.קפלן (מממסדיה) מגדיר- " תהליך הליכה לקראת צורכי בריאות הנפש של אוכ' מוגדרת בצורה גיאוגרפית פונקציונאלית. קיימים 2 רעיונות יסודיים:

1. להשתמש במשאבים הקיימים בקהילה כדי לגלות בעיות פסיכיאטריות שקיימות בה- "פסיכיאטריה בקהילה".

2. להשתמש בידע שיש לנו  על הדרך בהם יכולים התהליכים החברתיים להשפיע על בריאות הנפש של הציבור כדי לנסות ולשנות תהליכים אלו לקיום הדרוש- "פסיכיאטריה של הקהילה". יש מקום למעורבות עובדי בריאות הנפש בתכנון ובביצוע פרויקטים חברתיים העשויים להשפיע על בריאות הנפש בחלקים חשובים של הציבור.

הפסיכיאטריה הקהילתית החלה להתפתח במס' מדינות במקביל בשנות ה- 60 (בישראל החל תהליך זה בשנת 1972). ניתן היה לראות שמספר הפניות למוסדות ציבוריים בשל בעיות פסיכיאטריות עלה משמעותית בשנים אלו. החלק הגדול של המטופלים הפונים לטיפול אמבולטורי עושה זאת במוסדות ציבוריים , במיוחד במרכזים קהילתיים לבריאות הנפש, ולכן הלחץ על מוסדות אלו הולך וגובר.

הפסיכיאטריה הציבורית ניצבת מול האתגר לצמצם את הפער באיכות הטיפול שמקבלים הרבדים השונים של החברה. בהתפתחות הטכניקות הטיפוליות החדשות ניתן לראות 2 כיוונים מרכזיים:

  1. ההבנה שהחולה אינו אדם בודד, אלא חלק ממערכת דינאמית הן משפחתית והן מוסדית. ניתן לראות פיתוח כיוון מחשבתי זה בהתפתחות הטיפולים המשפחתיים, הקבוצתיים, המוסדיים והקהילתיים.
  2. חיפוש שיטות תרפויטיות אישיות, קבוצתיות ומשפחתיות שיאפשרו לקצר את משך הטיפול וכך לטפל במספר רב של פונים. מרכז לבריאות הנפש שיעסוק רוב הזמן בטיפולים ארוכי טווח יסגור את רשימת מטופליו מהר מאוד ולא יוכל להתפנות לבקשות עזרה נוספות, דבר היוצר בעיה טכנית ומוסרית.

פסיכותרפיה קצרת מועד:

פסיכותרפיות קצרות מועד והתערבות בשעת משבר מעניקות מענה לבעיית המענה למס' רב של פניות לטיפול. חשוב לציין שדרכים אלו אינן מהוות פשרה בין המצוי לרצוי אלא הן גם הפעולה המתאימה ביותר לצרכים הטיפוליים. התערבות בשעת משבר כוללת עד 6 פגישות אינטנסיביות, המועילות במיוחד למצבים אקוטיים ולמניעת אשפוזים, התאבדויות וממתנות את התוצאות השליליות של המשבר ביחסיו של החולה עם משפחתו וסביבתו.

הפסיכותרפיות קצרות המועד מבוסס על מספר משתנה של פגישות (משתנה בין חוקרים שונים מ 12 ועד 40), הן יכולות להיערך אחת לשבוע או בתדירות גבוהה יותר. מבחינה היסטורית הטכניקות הראשונות שהתפתחו היו קצרות מועד, שהתבססו על פסיכו אנליזה. היום קיימות התפתחויות בטיפול הקצר מועד בכיוונים תיאורטיים נוספים- התנהגותי, קוגניטיבי וכו'.

יתרונות:

*למרות כל היתרונות של הפסיכותרפיה קצרת המועד היא לא השיטה המועדפת לכל הפונים ואף לא לרובם. ישנם קריטריונים קפדניים לבחירת שיטת הטיפול והם משתנים עפ"י הבנתו של המטפל בהפרעה.

למרות המגבלות שצוינו, החשיבות הכמותית של המקרים בהם ניתן לטפל בטכניקות קצרות מועד לא פוחתת. ניתן לסווגן לשתי קטגוריות:

  1. מקרים בהם התרפיה קצרת המועד נבחרה בגלל יעילותה והחיסכון בזמן כדי לשחרר את המטופל מבעייתו.
  2. מקרים בהם התרפיה קצרת המועד נבחרה מתוך בחירה אך גם לא התנגדו לה או שהיא נבחרה מתוך ברירת מחדל מכיוון שלא היה ניתן להשתמש בתרפיה ארוכה יותר.

# ישנם מקרים בהם קיימת הוראה ברורה שלא להשתמש בתרפיה קצרת מועד, מכיוון שאינה מועילה או שהיא יכולה לגרות לנזק. יש חשיבות גדולה לבחירת המקרים ולדיון שיש לערוך כדי לבחור את הטיפול המתאים ביותר. פעמים רבות טיפול לא מצליח בשל חוסר התאמה בין תכונות הטיפול לצורכי הפונה, מטרות טיפול לא ברורות ושימוש בטכניקות שונות ללא הבחנה.

היתרון בעבודה במוסד ציבורי הוא ביצוע העבודה בצוותים. זה בלתי אפשרי ולא רצוי לדרוש מכל מטפל להתמחות בכל הטכניקות הפסיכו תרפויטיות. במסגרת צוות רצוי שיהיו אנשים המסוגלים להשתמש בטכניקות שונות ולדעת לאילו מקרים כל אחת מתאימה. גם הביקורות על התוצאות טובות יותר במסגרת צוות. לעבודה בצוותים בישראל יש יתרון מעניין- בישראל עובדים רופאים ופסיכולוגים מתרבויות שונות, בעלי השקפות טיפול שונות, עובדה זו בטח גרמה לקושי בשלב התחלתי בצוות , אך שוני זה אפשר הרחבת אופקים, מאפשר גמישות בשימוש בטכניקות טיפול.

פסיכותרפיה קצרת מועד/ ח.דסברג וי. איציקסון, פרק 1: רקע חברתי והיסטורי

מאמר מס' 2: פסיכותרפיה דינמית קצרת מועד- סקירה היסטורית/ חיים דסברג

*המונח "טיפול דינאמי קצר מועד" ישמש בחלק זה שם כולל לשיטות טיפול קצרות מועד שונות- טיפול קצר, טיפול ממוקד, טיפול מוגבל בזמן.

סיום מוקדם ומוצלח של טיפול זוהי אינה תופעה חדשה בתחום הטיפול הפסיכו דינאמי, אך רק בשנים האחרונות הוצג בצורה שיטתית כחלק ממכלול שיטות הטיפול.

המטפלים המסורתיים אמנם לא מכחישים את הצלחתו של הטיפול הדינמי הקצר מועד אך מאוד סקפטיים לגביו ומתייחסים בחשד. לעומתם, המצודדים בשיטת טיפול זו טוענים כי נראה שיעור הצלחה גבוה בקרים של נוירוזה או הפרעת אישיות ממושכות שנבחרו כמתאימות לטיפול זה. בחלק הבא נסקור כמה מהעקרונות של הצורות הקצרות של טיפול דינאמי ואת העמדות המשתנות כלפי טיפול דינאמי באופן כללי.

עמדות משתנות כלפי טיפול נפשי:

טיפול נפשי- התערבות מילולית במצב מאובחן, באורח מתוכנן, מתוך מטרה להרחיב את טווח חופש הבחירה של המטופל.הטיפול נערך ע"י איש מקצוע שהוכשר במסגרת שיטה מוגדרת. מקורות הטיפול הנפשי מגיעים מהרפואה המעשית לצורך טיפול בנוירוזות אשר תוארו כמחלות נפש חמורות פחות מהרגיל. פרויד וממשיכיו פיתחו את ההבנה הפסיכולוגית של הנוירוזות. מאז הומצא הטיפול הנפשי המודרני, התרחשו בו שינויים רבים :

  1. אינדיקציות לטיפול הנפשי: בעבר הציעו את הטיפול הנפשי רק למצבים פתולוגיים. כיום הוא מיושם גם בתגובות למצבי לחץ, בעיות חינוכיות, זוגיות וכו'... הוא הפך לאמצעי לשיפור איכות חיים והעמקת התפתחות האישיות.
  2. המסגרת: הטיפול הנפשי צמח בעבודה הפרטית ורק מאוחר יותר החל לכבוד לו מקום במרפאות ציבוריות. דימוי המטפל כדמות רפואית סמכותית הפך לנחלת העבר וכיום נוכל למצוא את המטפל והמטופל עובדים כצוות למציאת הפתרון.
  3. השקפות על יעילות הטיפול: בשנות ה- 80 פרסמו מחקר שכלל סקירה על 475 מקרי טיפול עפ"י 78 שיטות טיפול שונות. אצל 85% מהמקרים חל שיפור משמעותי בהשוואה ל 50% בקבוצת הביקורת. אולם, לא כל המטופלים במחקר היו " מקרים קליניים", חלקם סטודנטים שהתנדבו ובנוסף הטיפול הדינאמי היווה מיעוט בין שיטות הטיפול שנסקרו. (לא ברור מה הם מנסים לומר כאן....)
  4. העליה בנזקקים לטיפול: קיימת עלייה ניכרת במס' האנשים הנזקקים לטיפול נפשי, העיקר מאז הופעתה של הפסיכיאטריה הקהילתית ואף מגיע למימדים שקשה להתגבר עליהם.
  5. מחיר: לא חל שינוי מאז היווסדותו של הטיפול הנפשי- עדין יקר!  אם נבחן את ההיבט הכלכלי, הטיפול הנפשי הפך לתעשייה חשובה, עלות ההוצאות היא גורם משמעותי לבחינת האפשרות להמשיך ולקבל טיפול כחלק מהרפואה הציבורית הממומנת ע"י גורמים ממשלתיים.
  6. ריבוי של תיאוריות ואסכולות: זוהי התפתחות חשובה אך לא קיימת עדות משכנעת לגבי עדיפותה של תיאוריה אחת על השנייה. פחות שמים דגש על דרכו התיאורטית של המטפל ויותר על אישיותו ועל הברית הטיפולית שהמטפל והמטופל מקיימים.
  7. משך הטיפול:טיפול נפשי אורך בד"כ זמן רב ולרוב מהלך קצר של טיפול לא תוכנן להיות כזה מלכתחילה. באופן מסורתי התייחסו לטיפול נפשי כאל תהליך ארוך, יקר, כמהווה סממן לעילת חברתית ומוגבל לרבדים כלכליים- חברתיים מסוימים.
 

מתוך כל הסיבות המופיעות לעיל הפך הטיפול הממושך לנושא שנוי במחלוקת. עקב הפער הגדל בין הצרכים של הציבור לבין היצע השעות הטיפוליות ועקב הפער בין עלות הטיפול לבין המשאבים הקיימים ראוי שנעסוק בשאלת משך הטיפול הדינאמי. ברור מאליו שקיצור זמן הטיפול והפיכתו לטיפול דינאמי קצר מועד זהו יעד רצוי, אך השאלה היא האם זה נעשה מתוך פשרה או שהוא אכן הופך להיות הטיפול המומלץ מתוך בחירה? 

 ההיסטוריה של משך הטיפול:

טיפוליו המוקדמים של פרויד היו קצרים. בספר מובאת דוגמא לטיפול קצר מועד שנערך ע"י פרויד שהתנהל במשך מפגש אחד ולהערכתו בהצלחה. דרך סיפור זה הכותב מציג את מאפייני הטיפול הדינאמי הקצר. מדובר בקתרינה, אישה צעירה שסבלה מנוירוזות חרדה. קתרינה הייתה עדה לאירוע מיני בין אביה ונערה אחרת. מתוך בלבול והתרגשות היא רצה וסיפרה על כך לאימה והדבר הביא לפרידה בין הוריה. מתוך הטיפול שפרויד ערך עם קתרינה אנו מוצאים את מאפייני הטיפול הדינאמי הקצר מועד:

גורמים להארכת משך הטיפול:

עם חלוף הזמן הוגדרה הטכניקה של הטיפול הפסיכואנליטי והיא כללה גם את הארכת משך הטיפול. הגורמים לכך היו:

# כיוון שהמטופל לא יכול לסיים את הטיפול, העבודה הטיפולית פונה לשכבות עמוקות יותר. בתוך תהליך זה קורה דבר גרוע ביותר- היעלמות המרכיב הטיפולי החשוב של ההתלהבות.

במקביל לפעולתם של כוחות האינרציה, שגרמו לטיפולים ממושכים יותר ויותר, התרחש מאבק מתמיד לקיצור משך הטיפול אשר החזיר את ההתלהבות לעבודה הטיפולית. פרנצ'י, היה אחד מראשוני המורדים. הדבר התרחש בהשפעת מלחמת העולם הראשונה, כאשר גיוסו לצבא הביא לקימור האנאליזה שעבר. בהשפעת המלחמה חל שינוי באווירה האינטלקטואלית ומאמונה בניטרליות והאובייקטיביות של הצופה מן הצד עבר הדגש לצד האחריות האישית. מדגש על התבוננות בעבר במרוחק חל מעבר לדגש על האינטראקציות המתרחשות בהווה. המרכיבים החשובים בעבודתו של פרנצ'י מאפשרים הבנה טובה יותר של ההתפתחויות שחלו בהמשך בתחום של טיפול דינאמי קצר מועד:

השפעות מלחמת העולם השנייה:

בנות ה-40 פותחה טכניקה יעילה של טיפול דינאמי קצר בצבא בנות הברית ששהה קרוב לחזית. המטפלים טיפלו במקרים של טראומות חמורות. המקרים שהיו בטיפולם אמנם היו כאלה שלקו בנוירוזה זה עתה )דבר המתיישב עם ההשקפה השמרנית) אך הם הרחיקו לכת מההשקפות השמרניות שכך שהשתמשו בפירושי עומק.

עקב המלחמה הורגש צורך להגיע להגדרות ברורות בנוגע לטיפול פסיכו דינאמי השונה מפסיכואנליזה. הוועדה שהוקמה למטרה זו פרסמה את מסקנותיה ב- 1954 והן מרכזיות גם להגדרות שיתארו בעתיד את הטיפול הדינאמי הקצר מועד.

מתוארות 5 צורות עיקריות של התערבות טיפולית בטיפול דינאמי:

  1. סוגסטיה (הצעה)
  2. אבריאקציה (הזכרות בדברים מודחקים)- בעיקר במקרים של נוירוזה טראומטית.
  3. מניפולציות טיפוליות- של התנהגות המטופל, המסגרת והסביבה הטיפולית.
  4. הבהרה- מצבים שונים מובאים לתודעתו של המטופל. עדין אין פיתוח ועיבוד של קונפליקטים בלתי מודעים.
  5. פירוש- רמת ההתערבות העמוקה ביותר שדרכה מועלה חומר בלתי מודע אל התודעה. ללא פירושים הטיפול אינו פסיכואנליטי.

# בניגוד להשקפה ה"שמרנית" הגורסת שטיפול קצר מועד אפשרי רק במקרים תגובתיים וללא שימוש בפירושים, ההשקפה ה"רדיקלית" שפותחה ע"י מאלאן בשנות ה- 60, גורסת כי טיפול קצר מועד יכול להיות יעיל בהחלט במקרים של נוירוזה ממושכת והוא חייב להיות מבוסס על פירושים אשר במוקד הטיפול תוך התעלמות מנושאים צדדיים.

מוקד:

הצעד הבא לקראת הטיפול הדינאמי הקצר מועד היה שיפור שנעשה בטכניקה הממוקדת.הגבלה ביעדים זהו תנאי בל יעבור! בשנות ה 70 פורסם חומר של מטפלים שטיפלו בטיפול ממוקד (באלינט .א. ובאלינט .מ.). הטיפול שפורסם לא עמד בדרישות הקיימות היום אך דבר רב חשיבות התרחש בטיפול- המטפל הגדיר לעצמו מוקד ברור טרם החל בטיפול והתעלם מנושאים צדדיים, היה פעיל ותומך והשתמש בפירושי עומק. היה קשה לו להסביר כיצד בחר במוקד לטיפול, הוא מתאר חוויה של "הבזק", של הבנה משותפת עם המטופל ומשם ידעו מה ראוי להיות מוקד הטיפול. לאחר כל פגישה דיווח לעצמו באיזה מידה התמקד במוקד ועד כמה סטה, מעקב זה עזר לטיפול להישאר במסלולו. 

סיום:

היעדר תכנית סיום או יעד מוגדר הם חלק מהגורמים המביאים להארכת טיפול. לפני סיום טיפול תתכן החרפה בסימפטומים מוקדמים, מתרחשת נסיגה לעבר תלות ומוצבים מכשולים בפני הפרידה הצפויה. אלכסנדר (מטפל כלשהו), טען שיחש לעמת את המטופל עם עובדות החיים. התנסויות ההעברה הן אך ורק בבחינת הכנה ל"קרב האמיתי" הממתין בחוץ. מטופליו התמודדו עם פרידה באמצעות הפחתה הדרגתית בתדירות הפגישות ובחופשת ניסיון. התמיכה האמפטית לא צריכה להתמקד בסבל שבעבר בלבד, עליה להיות תגובה אמיתית וכנה לקשיים נוכחיים.

הטיפול הדינמי הקצר מועד המודרני:

בשנות ה- 60 הגיעה העת לשינוי ובו בזמן פותחו במרכזים שונים שיטות דומות.

פיטר סיפנאוס: פיתח שיטת טיפול דינאמי קצר מועד ללא הגבלת זמן שנקבעת מראש, הטיפול אורך בממוצע 15 שעות. המנוף לפעולת הריפוי היא החרדה, גם במקרים ללא משבר חריף. הטכניקה כונתה- " מעוררת חרדה". טיפולו הוא מהסוג הרדיקאלי, מבוסס על רוח צוות ושת"פ. המטופל נחשף ללא רחם לעימותים ופירושים ואין בידו ברירה אלא לשתף פעולה או להפסיק את הטיפול. הוא בחר לטיפול רק במטופלים המגלים מידה גבוהה של הנעה ותלונתם תחומה ומוגדרת היטב. על המטופל לגלות מודעות פסיכולוגית והוא חייב לנהל לפחות מערכת יחסים בין אישית אחת.

דיויד מאלאן: למרות שאמור היה לחקור מקרים בהם הפתולוגיה הופיעה לאחרונה, זאת בהתאם לגישה השמרנית בה דגל עדין, עלה בידיו לאתר רק מקרים של נוירוזה ממושכת. עם מטופלים אלו עבד בעזרת טכניקות פרשניות עם מוקד מוגדר היטב ולהפתעתו התקבלו תוצאות טובות שנשארו יציבות לאחר זמן הטיפול. מאלאן היה החוקר השיטתי הראשון שבדק תוצאות טיפול דינאמי קצר מועד תוך שימוש בסולמות דירוג כוללניים. נק' החולשה במחקרו באה לידי ביטוי בשימוש בשיטה רטרוספקטיבית, המבוססת על רישומי המטופל- רישומי התקדמות בטיפול אשר הינם בררניים וחלקיים. (אך מחקרים מאוחרים יותר איששו את ממצאיו)

חביב דאבאנלו: משלב בטיפולו כמה טכניקות שצוינו לעיל תוך מס' שינויים חשובים.התמקד בפירושי ניסיון מוקדמים ובפעילות מצד המטפל.הוא התקיף את המטופלים מהרגע הראשון בפירושים על הגנותיהם. המנוף הרגשי בטיפולו היה שימוש ברגש הכעס. בעקבות הזעם צפים ועולים במהרה תכנים בלתי מודעים, כך מופיעים "משולשי פירושים: פירוש של הגנה, של כעס וחרדה ושל דחף או "רגש נסתר".  משולש ה"הכחד" מעובד בהקשר של רגשות המטופל כלפי המטפל (העברה), כלפי דמויות מפתח מעברו של המטופל (אב, אם) וכלפי דמויות מחוץ לטיפול- ("האח"). ההתפתחות המהירה מאוד של פירושי ה "הכחד" ו"האח", כבר בפגישות ההערכה הראשונות, היא שמשווה את עיקר גישתו. טיפוליו נמשכו בין פחות מ 10 שעות, לעיתים הסתפק בפגישה בודדת ועד ל- 50 שעות.כל הפגישות צולמו בווידיאו כך שניתן יהיה לבחון ולדרג את המהלכים.

ג'יימס מאן:הציג מגבלת זמן מדויקת של 12 שעות בדיוק, כחלק מהסכם טיפולי שמובהר (בניגוד לשאר שלא הקפידו על מסגרת זמן מראש). עמד בראש ועדה שעסקה במצב אבסורדי שבו קיימת תחלופה שנתית של מטפלים מתמחים במרפאות ציבוריות לעומת היציבות היחסית של מטופלים שנותרו בטיפול שנה אחר שנה כאשר רשימות ההמתנה תופחות עם הזמן. הגבלת הזמן זהו הכח המפעיל של טיפול זה. מאן מבחין בין ה"זמן הנצחי" של ילד שנמצא האיחוד עם אימו ובין הזמן העובדתי והקטגורי של המבוגר, זמן סופי בעל פרידה בלתי נמנעת. עקרונות הטיפול: א. בחירה קפדנית במטופלים מתאימים, ב. אמפטיה, ג. ניסוח הסוגיה המרכזית של הטיפול ע"י המטפל עבור המטופל. " סוגיה מרכזית" זה דבר שונה מ"מוקד". למושג מוקד יש משמעות של אבחנה בעוד שהסוגיה המרכזית מנוסחת במונחים של רגש, זמן ודימוי עצמי של המטופל. ד. הסכם טיפולי מכיל את גבולות הזמן, הסוגיה המרכזית והחלטה של המטופל להצטרף למאמץ המשותף. ה. שלבים בטיפול: שלב ההתחלה מאופיין באמפטיה, תקווה ואיחוד סמלי, בשלב הביניים מופיעים וספקות והאמביוולנטיות.בשלב הסיום עוסקים ביסודיות בפרידה. המטפל פעיל ומביא אל פני השטח רגשות של כעס, אכזבה ועצב שחש המטופל. אם שלב זה מוחמץ יהיה לטיפול סיום טראומטי.התנסות מחודשת בפרידות מקנה למטופל תחושה שהוא מסוגל להתמודד טוב יותר עם אכזבות. הדגם המנחה את הטיפול הוא המשבר ההתפתחותי של גיל ההתבגרות.

מכל האמור לעיל ניתן לחלק את הטיפול הדינאמי קצר המועד לכמה גישות:

פיתוח והתפתחות הטיפול הדינאמי קצר המועד בישראל:

ניסיוננו עם שיטות אלו החל ממלחמת יום כיפור ולאחריה.כיוון שבאותה תקופה לא היינו מעורים בספרות הקיימת בנושא, גילינו וגיבשנו בעצמנו את עקרונות הטיפול הקצר.המטופל היה צריך לפעול כשותף פעיל במטלה המשותפת שהוגדרה עבור המטופל- החייל והמטפל- הקצין ע"י רשות חוץ טיפולית.היה הכרחי להגדיר לטיפול יעד מציאותי מהרגע הראשון מכיוון שמדובר בלהיות או לא להיות חבר מתפקד בחברה הנתונה במצב מלחמה. גם כאן חשוב היה להתעלם מכל נושא משני. במהלך הטיפול האינטנסיבי התגלו אצל החיילים תחושות של בדידות, עצמה שהיא מעבר לכוחותיהם וכך הגיעו לגיבוש סוגיה מרכזית ברורה- חשיבות הגישה האמפטית ועיבוד חווית הפרידה.מאוחר יותר נמצאו התייחסויות להיבטים אלו בעבודתו של מאן, שגישתו השפיעה רבות על המשך העבודה בישראל. התגלה כי קיימות אצלנו סוגיות שלא עסקו בהם במקומות אחרים, כמו: מטפל ומטופל שלכודים באותם משברים קיומיים בזמן המלחמה, חשיבות השיתוף והשימוש בסביבה- משפחה, בני זוג. ידע חדש זה שצברנו, יישמנו לאחר המלחמה בעבודתנו במרפאות ציבוריות.

אתגרי הטיפול הדינאמי הקצר מועד:

לאחר שאומצה והתקבלה גישת הטיפול הדינאמי קצר המועד נותרו מס' שאלות פתוחות:

  1. כיצד ניתן לשכנע את צוות בריאות הנפש, ובמיוחד את המטפלים שעובדים בגישה ארוכת טווח, לעבור לטיפול דינאמי קצר מועד? יש נטייה להגיב בהתנגדות.
  2. כיצד ללמד טיפול דינאמי קצר מועד? כיצד להדריך מתמחים בשיטת טיפול זו?
  3. האם מטפלים מתחילים ובלתי מנוסים נוחים יותר ללמוד גישה טיפולית זו? האם הם בעלי יכולת רבה יותר לעבוד בשיטה זו מאשר עמיתיהם המנוסים, או ההיפך?

Your browser may not support display of this image. Your browser may not support display of this image. בשלושת שאלות אלו עסקו וינוקור ודסברג, כאשר במאמריהם מתואר ניסיונם המצטבר בהוראת הטיפול הדינאמי הקצר מועד. הם מצאו כי הן המתחילים והן המנוסים מגיבים ברצף טיפוסי של התנגדויות לגישת הטיפול הקצרה: תחילה מופיעה התנגדות ממקור אינטלקטואלי ללמוד גישה חדשה ובלתי ממוסדת (בעיקר עלה בקרב המטפלים המנוסים)           מופיעות התנגדויות רגשיות הקשורות לפעילות המטפל, למוקדיות ולפרידה המוקדמת             לבסוף מתעוררות התנגדויות הנובעות מהכוחות הפועלים במסגרת קב' הלימוד עצמה. יש מטפלים מתחילים העוסקים בטיפול קצר מועד ומצליחים בעבודתם גם בלי ניסיון קודם בטיפול ארוך טווח.

מתעוררות שאלות נוספות:

* מתוך כלל הפונים למרפאות ציבוריות מהו שיעור הפונים המתאימים לטיפול קצר מועד? לפי- בדיקת החוקרים בין 10%-20%.

* מהן האינדיקציות המיוחדות לטיפול קצר מועד בישראל? דיברנו על נוירוזות מלחמה אך מה עם תגובות פתולוגיות להגירה? האם ניתן לטפל במקרים של תגובה מאוחרת לשואה באמצעות טיפול דינאמי קצר מועד? להערכת המחבר ניתן לעשות זאת עם אנשים בעלי פגיעה המנהלים סגנון חיים מסתגל אך מגיבים בפחדים ישנים מהעבר למצבים חדשים.

*עולה גם כי ניתן לפתח טיפול קבוצתי קצר, בעבר נערכו כאלו וצלחו.

* מתוך הנלמד בטיפול קצר מועד ניתן להסיק מסקנות ביחס לטיפולים ממושכים. מטפלים העובדים בטיפול ממושך מוצאים כי לימוד הטיפול הדינאמי קצר המועד השפיע על אורח החשיבה הקלינית שלהם. החשיבה הופכת להיות ממוקדת יותר ביעד.

* עד היום פורסמו מעט מחקרי מעקב על טיפול דינאמי קצר מועד וגם אלו שפורסמו- ללא קב' ביקורת. כיום אנו מצויים במהלך מאמץ מחקרי מעין זה.

* הטיפול הדינאמי הקצר מועד מציב אתגר גם בפני הפסיכולוגים. הם יכולים לפתח קריטריונים שיתקבלו ממבחנים פסיכולוגיים כדי לסייע בבחירת המטופלים המתאימים לטיפול  קצר מועד.

לסיכום, הטיפול הדינאמי קצר המועד הינו אתגר ותיק כימי הטיפול הדינאמי עצמו. שילוב מחודש של טכניקות מוכרות במצבים חדשים מעלה באופן המשכי בעיות מחקריות חדשות, הן ביחס לטיפול ממושך והן ביחס לקצר. השאלה המכרעת בנוגע להמשך הקדמה המדעית בטיפול דינאמי קצר מועד היא- מהי מידת ההנעה של המטפל היצירתי בבואו לערוך מחקר שיטתי?


View My Stats
Locations of visitors to this page