חזרה למאמרים של טיפול ממוקד
חזרה לאתר החומרים
Epstein & Brown (2002). Brief Treatment and a New Look at the Task-Centered Approach. 4th edition. New York: MacMillan - Chapter 6. First step: problem identification. Pp 126-163

Chapter 6- First step: problem identification. P-126-163

מבוא

פרק זה מתאר כיצד לזהות מטרה או בעיה מרכזית; כיצד להגדיר את הבעיה דרך תיאורה, פירוטה ושיומה; וכיצד להחליט על מוקד הבעיה. ידונו נושאים שכיחים בטיפול, כגון מיקוד הבעיה וההחלטה על מתן המוקד, ויוצעו קווים מנחים להתמודדות איתם. בין הנושאים החשובים ביותר בטיפול מסוג זה הם החלטה על מוקד הבעיה; הטיפול בבעיות שהוחלט עליהן; סיוע להשתתפות הלקוח בזיהוי המוקד, מחד, על ידי קביעתם של הגבולות מסביב לבעיה, ומאידך, על ידי הרחבתם; מניעת הפיכת הבעיה לטריוויאלית; טיפול בבעיות ישנות ועמוקות, בעיות שמשתנות לעתים קרובות ומשברים; קביעת סדרי עדיפויות; ניהול של הערכה מוקדמת ומהירה; וניהול הקשר הטיפולי.

החלטה על מוקד הבעיה

התעסקות בהנחות של עצמנו

טרם הגדרת הבעיה, כפי שהוגדרה על ידי הלקוחות, אנו נוטים להתחיל עם ההנחות המסורתיות.

ההנחה של קריטריונים אוניברסאליים

קיימת סברה שקיימים קריטריונים להגדרת בעיות שידועים ומקובלים על כולם. בפועל, דבר שמהווה בעיה למישהו אחד יכול שלא להוות בעיה למישהו אחר. ההגדרה תלויה באינטרסים של כל אחד וכמה האדם מודע לאינטרסים שלו. האופן שבו הבעיות מבוטאות, ואיזו עדיפות ניתנת להן תלויים בשיטות, תיאוריות, ערכים, וציפיות ונורמות חברתיות משתנות. כדי להימנע מהשפעה מוגזמת על הלקוח, המטפל חייב לזכור אילו נטיות גורמות לנו לאמץ סגנון מסוים של פתרון בעיות, ובו זמנית לדאוג שהלקוח ייתן את ההגדרה המדויקת ביותר לבעיה.

ההנחה של כיסוי מוחלט

הנחה נוספת שבעיה שהוגדרה צריכה להפוך להיות בעיה שנפתרה. ישנם דברים שעדיף לעזוב אותם לנפשם. בחלק מהמקרים אי התערבות או התערבות מינימאלית מביאה לתוצאות טובות יותר מהתערבות מקסימאלית. כן, קיימים מקרים שהבעיה שזוהתה היא לא בהכרח הבעיה שצריך לעבוד עליה כעת. לא ניתן לכסות באופן מוחלט את כל מערך הבעיות שיש לאדם. על מנת להתמודד עם ההנחה שכיסוי מוחלט הוא הדרך הנכונה, הכרחי להבחין בין הבעיות ולקבוע פתרון של אילו בעיות יעשה את ההבדל במצב הנוכחי.

הנחות לגבי מימוש-עצמי

חלק מהמטפלים מאמינים שלעזור ללקוחות להגיע למימוש-עצמי, לגדול, להיות מעורבים "בדרכים חדשות ואפקטיביות יותר של הסקה כלפי בעייתו... הינו ההיבט החשוב ביותר בהליך הטיפולי". ביטויים אלו מתייחסים להשפעה על אמונות, עמדות, רגשות ויכולות של הלקוח, וליצירת תחושה טובה, סיפוק אישי ושליטה במצבו. אלו המאמינים במימוש עצמי הינם גם פותרי בעיות. הם יכולים להעדיף את השפה הרגשית, אך הם עוזרים ללקוחותיהם להקל על משברים, להתגבר על דיכאונות, ולהשיג סיוע ציבורי, טיפול רפואי, דיור, עבודה או טיפול בילדים. בטיפול, מומלץ, להימנע מלכפות על הלקוח את הגדרות הבעיה שמוגבלות רק לתחום הרגשי והקוגניטיבי. מציאת פתרון לבעיות מוחשיות או הגדלת משאבים  מוחשיים עוזרת מאוד בשיפור המצב הבעייתי.

הנחות לגבי חוסר רצון או התנגדות של הלקוח כפתולוגיה

יכול להיווצר מתח בין הבעיות, כפי שהן מוגדרות על ידי הלקוחות וכפי שהן מוגדרות על ידי המטפלים. הגדרות מקצועיות הן תוצר של התמחות וחיברות מקצועי. הגדרות הלקוח הן תוצר של ניסיון חייו. מומחים נוטים להגדיר את בעיות הלקוח במושגים שתואמים את הבחנות מומחיותם. לקוחות נוטים להגדיר את בעיותיהם במושגים שמובנים להם, שומרים על יכולתם וכבודם, ותואמים את הידע שיש להם על העולם מסביב.

הבדלים יכולים לנבוע מהתנגדות; תהליכי מחשבה ואישיות פתולוגיים יכולים לשמור על המצב הקיים ולמנוע את השינוי הדרוש להתקדמות. מצד שני, ההבדלים יכולים לנבוע מרצונו של הלקוח לשמור על שאיפותיו, חוסר רצון לקבל את מה שהמטפל רוצה ממנו, חוסר הבנה או ידע, או הבדלים בנקודות מבט תרבותיות, מוסריות, אתיות, או נורמטיביות.

על המטפל שמשתמש במודל ממוקד משימה לעקוב אחר האופן שבו הלקוח תופס ומגדיר את הבעיה, בניסיון להבין אותה ככל הניתן במושגי הלקוח ולהרגיש עד כמה היא רלוונטית עבורו. הלקוח, מצידו, אחראי על תיאור והסבר המצב, על השתתפותו בדיון על האופן שבו הבעיות מוגדרות, ועל היותו שותף אמיתי במציאת הפתרון.

הנחות על היסטוריה כגורל

כל סיפור חיים הינו בחירה מסודרת, שנבחרה בזמן הסיפור, בזמן הווה. תיאוריות רבות מסבירות בעיות עכשוויות במושגים של עבר. לעתים קרובות מסקנות פשטניות וליניאריות מתבטאות בייחוס בעיות עכשוויות לאירועים משוערים מהעבר. למרות זאת, החיים הרבה פחות מסודרים וצפויים ממה שכמה השערות דטרמיניסטיות מציעות. ההקשר חברתי  המשתנה שלנו משפיע רבות על מה שקורה לנו ועל האופן שבו אנו מפרשים את עצמנו.

על מנת למנוע ייחוס מוגזם של בעיות עכשוויות לאירועים משוערים מהעבר או פירוש של אירועים אלה, הגישה ממוקדת משימה ממליצה למטפלים לאגור ולהשתמש בהיסטוריה בזהירות. ניתן לחקור את ההיסטוריה של הבעיה על מנת לגלות סימנים מעשיים למשמעותה של הבעיה בהווה, אך מאמציו העיקריים של המטפל צריכים לשאוף להבין את הבעיה בצורתה העכשווית. 

ההתמצאות הכללית במרכיבי הבעיה

על מנת להביא את הבעיה למוקד, אנו צריכים התמצאות כללית בה. עלינו להבין את הבעיה ביחס לאלו המעורבים בה, הסביבה שבה הבעיה מתרחשת, והידע הזמין על מנת לתאר ולהסביר את הבעיה. המטפלים והלקוחות משתמשים באופן דומה בארבע פרספקטיבות – צרכים, פגמים אישיים, חוסר במיומנויות חברתיות וסיווג – שמייצגות דרכים שונות להכיר ולסדר את פני הבעיה. פרספקטיבות אלו אינן שוללות אחת את השנייה, אך אימוצה של אחת מהן בתור הגישה העיקרית לבעיה גורמת לכך שיושם דגש על בעיה מסוימת וכן לתוכן ההתערבות. 

אוריינטציה לצרכים

לאוריינטציה לצרכים הנחה בסיסית שצרכי האדם הם תוצאה של "גירעון" במשאביהם האישיים והחברתיים. צפוי שהלקוח יזדקק למצרכים, מיומנויות, יחסים או שירותיים מוחשיים. למשל, הצהרות אפשריות:

נקודת מבט המכוונת לצרכים היא תוספת מוסרית ורציונאלית להבנת ההקשר החברתי של בעיית הלקוח. אולם, עליה להתאים לבעייתו הספציפית של הלקוח, אחרת, נוכל לגרום נזק על ידי מילוי ה"צורך" שאינו ממשי עבור הלקוח. למשל, המטפל עלול לכפות על הלקוח לעמוד בסטנדרטים מקצועיים או אישיים בנוגע לדבריו או התנהגותו של הלקוח, ולהתעלם מדעתו של הלקוח בנושא. מקרה 6.1 מדגים כיצד נקודת מבט המכוונת לצרכים מעצבת את הגדרת הבעיה. 

מקרה 6.1 – מר וגברת קריס

מר וגברת קריס, בשנות השמונים לחייהם, הובאו על ידי השוטרים למיון בבית החולים המקומי. הם היו חלשים ומבולבלים, גופם ובגדיהם מכוסים באבק פחם. חולשתם נבעה מתת-תזונה. העובד הסוציאלי במחלקה שוחח איתם למחרת, כשהם כבר לא היו מבולבלים. הסתבר, שהם הגיעו לתת-תזונה כשניסו לחיות רק מקצבת הביטוח הלאומי הקטנה של הבעל. הם לא ידעו שהם זכאים לקצבה גם משירותי הרווחה. השכן שהיה מביא להם אוכל, עבר דירה לאחרונה ולכן הם היו רעבים יותר מהרגיל. הם התגוררו במרתף הפחם ב-15 השנים האחרונות, ללא תשלום, כיוון שהם שמרו על הפחם. לא היו להם ילדים.

העובד הסוציאלי הגדיר את הבעיה כ"זקוקים לסידור מוסדי מפאת גילם". הוא הציע להם את עזרתו באיתור וסידור בבית האבות. הם כעסו עליו. הם קיבלו ברצון את עזרתו בקבלת הקצבה משירותי הרווחה, אבל רצו לחזור רק למגוריהם המוכרים – מרתף הפחם ולא לשום מקום אחר. אין תשובה אחת לשאלה האם הזוג זקוק למגורים טובים יותר. ברור שהיה צורך לקחת בחשבון את הצורך בדיור טוב יותר.

 

אוריינטציה לפגמים אישיים

מקובל לחשוב שבעייתו הספציפית של הלקוח נובעת מהתנהגות סוטה של הפרט, ושהסטייה נחשפת בהתנהגותם שנבדלת מנורמות מוסכמות. קשה יותר להבין כיצד תנאים חברתיים וכלכליים מסוימים פועלים לצידם של מצבים אישיים ספציפיים בהבלטת הבעיות.

מסגרת העבודה של הפגמים האישיים יעילה בגישה ממוקדת המשימה, אך עליה להיות משולבת עם ההערכה של ההקשר החברתי. על המטפל להעריך את הפגמים האישיים על מנת להבין האם וכיצד שינויים בסביבתו של הלקוח, סיפוק המשאבים, שינויים ביחסיו עם אנשים חשובים בחייו, או מיומנויות חברתיות שניתן ללמדו, יכולים לשפר את המצב או אף לפתור את הבעיה. למטפל ניתנת ההזדמנות לבצע שינוי ישיר ופשוט יחסית בסביבתו הסוציו-פיסית של המטופל, כזה שיכול לשפר את המצב מיידית וביעילות.

אוריינטציה למחסור במיומנויות חברתיות

לרוב, המיומנויות החברתיות הנדרשות לניהול אורח חיים סביר כוללות:

 

זיהוי של מחסור במיומנויות חברתיות הוא דרך אחרת לארגן את המחשבות על צרכים ופגמים אישיים. אולם, ישנם הבדלים משמעותיים בין שלושת הדרכים הללו לנסח נקודת מבט על הגדרת הבעיה. ההיגיון שבגישת הצרכים הוא לספק את מה שחסר באופן הכי ישיר שניתן, למשל, בית נקי, דמות אב, מערכת זוגית מספקת, פסיכותרפיה, טיפול רפואי וכו'. ההיגיון שבגישת הפגמים האישיים הוא לספק טיפול שמטרתו לפתח אישיות בוגרת. ההיגיון שבגישת המחסור במיומנויות חברתיות הוא לחנך, ללמד ולאמן את האדם כיצד עליו לעשות דברים שהוא זקוק להם בחיי היומיום. בגלל הנטיות השונות של כל גישה, אפשרי שכל אחת מהן תוביל לדרך ייחודית לזיהוי הבעיה וקביעת הטיפול. בטיפול, כל הגישות הללו נוטות להתמזג.

 

סיווג הבעיות

המודל ממוקד המשימה מסווג בעיות כלהלן:

  1. עימות בינאישי – עימות גלוי (כגון, עימות בין בני זוג, עימות בין הורה לילד) בין שניים או יותר אנשים, שמסכימים שהבעיה קיימת.
  2. חוסר שביעות רצון מיחסים חברתיים – חסכים או עודפים שהלקוח תופס כבעיות באינטראקציות עם אחרים, כגון חוסר שביעות הרצון מנישואים, מילד או הורה, או מעמיתים.
  3. בעיות עם ארגונים פורמאליים – בעיות בין הלקוח וארגון, כגון בית ספר, בית משפט, או מערכת הרווחה.
  4. קשיים ביישום התפקיד – בעיות ביישומו של תפקיד חברתי מסוים, כמו זה של בן/בת זוג, הורה, תלמיד, עובד או מטופל.
  5. בעיות בקבלת החלטות – בעיות של חוסר ודאות, כגון מה לעשות במצבים מסוימים.
  6. מצוקה רגשית תגובתית – מצבים שבהם דאגתו העיקרית היא עם רגשות, כגון חרדה ודיכאון.
  7. משאבים לא מספקים.
  8. אחר.
 

בעיות הנקבעות מתוקף סמכות / הכרח ומטופלים שלא מרצונם (כפייה)

במקרים רבים הבעיה נקבעת ע"י רשות כלשהי ועל המטופל לרוב כדאי לקבל את הגדרת הבעיה ולא להתעלם מטיפולה.

 

בניית זיהוי הבעיה אצל המטופל – מערך הבעיות

פעולתו הראשונה של המטפל בטיפול ממוקד המשימה ( Task-Centered Model) היא לנסות לדובב ולהוציא מהמטופל את זווית ראייתו הנוכחית על בעיותיו בהווה.

מערך בעיות זה עוד ישתנה שוב ושוב לאורך הטיפול והוא הבסיס להגדרת הבעיה.

כדאי לרשום את הבעיות על נייר ואף לרשום הערות בעיפרון ולהשתמש במסמך זה ככלי לעשיית סדר במערך הבעיות, ולקיבוץ הבעיות עד כדי הגעה להמשגה של מרכז מטרת הטיפול.

מודל ממוקד המשימה, שם את הגדרת המטופל "לבעיית המטרה"(Target Problem) במרכז. זהו נושא מהותי מפני שהוא שם כוח רב בידיו של המטופל ומוטיבציה רבה מצידו להיות חלק מהפיתרון.

בשיטה זו חשוב מאוד שהמטפל והמטופל יסכימו על הגדרת הבעיה בעדיפות שהגדרתה נעשתה ע"י המטופל באופן ספונטני או בהנחיית המטפל.

הדגשת "בעיית המטרה" היא דרך לקבל מושג על הבעיה שיכול לכלול צרכים, חוסרים וחוסר כישורים חברתיים.

 

מטופלים שאינם מסוגלים להגדיר את "בעיית המטרה" שלהם

לעיתים מטופלים אינם מסוגלים או נדמה שאינם מסוגלים להביע את בעייתם. מטופלים אלה נוטים להיות מפוחדים ומבולבלים. בד"כ כלל פחדים כאלה נובעים מניסיון. כלומר, אותו מטופל כנראה למד על בשרו שזה מסוכן לחשוף את עצמך לנציג של רשות כלשהי.

ישנה אפשרות שקרובי משפחה הזהירו את המטופל מלהיות כנה עם נציגי רשויות. מטופלים רבים הפכו את החששות שלהם מנציגי רשויות, רופאים, מורים, משטרה וכד' לחשש מפני כל מי שמנסה לעזור להם. מטופלים אולי אף סבלו בעבר מהתעללות ע"י קרובי משפחה ועמיתים.

מטופלים רבים נעשו חשדנים כל כך עד כדי שזה נעשה כמעט בלתי אפשרי "להוציאם מהקונכייה".

אנשים מבולבלים: חלק מהאנשים יראו קושי בהגדרת הבעיה. מחשבותיהם יהיו מעורפלות ומעורבבות בצורה לא הגיונית. ייתכן חוסר ניסיון בהגדרת גודלן של סיטואציות. ילדים יינטו לפעמים לא להבין כראוי את הרצון לעזור להם. אנשים מסוימים יהיו נכים עקב רמת אינטליגנציה נמוכה.

ניסוי במודל "בעיית המטרה" בגילאי בי"ס יסודי הראה שרוב התלמידים הצליחו להגדיר את בעייתם באופן ברור (אפשטיין 1977). יש לזכור שלא לכל האנשים המבולבלים יש פיתרון לבעייתם. כמו כן, יש לשים לב לא להניח שלמטופל יש בעיה פתולוגית במצבים בהם זו יכולה להיות בעיה שטחית וחולפת.

 

להציע או להמליץ על "בעיית המטרה"

המטפל יכול, במקרה של מטופל מפוחד או מבולבל, להציע או להמליץ על דרך חיפוש הבעיה או אף להציע הצעות לבעיה עצמה. בכך, לעורר מוטיבציה ואפשרות של המטופל לבחור מבין ההצעות את זו המתאימה לו ביותר ולחתור לביצוע שינויים בעצמו לפתרונה.

על המטפל בהצעותיו, או בצורה חזקה יותר, המלצותיו, להסביר בצורה הברורה ביותר את הגדרתו את הבעיה, ולתת למטופל הזדמנות לשאול, לברר, להגיב ולשקול.

 

תהליך חיפוש הבעיה

תהליך חיפוש הבעיה מורכב בד"כ מראיון אחד או שניים. לרוב מדובר על מטופלים שאינם משתפים פעולה באופן טבעי, כגון מטופל שנשלח לטיפול שלא מרצונו ע"י רשות כלשהי, או מטופל שפנה לקבל טיפול כדי להשיג משהו והמטפל צריך להרחיב את הגדרת הבעיה.

בשיחות אלו, תפקידו של המטפל להסביר למטופל את התהליך הצפוי, השלכותיו ואלטרנטיבות.

כמו כן, להסביר לו מדוע התהליך הינו לטובתו, וכיצד ייראו התוצאות לטווח הארוך.

אם בשלבים ראשונים אלה, המאמצים אינם נושאים פרי, יש סיכוי שצריך להפסיק את הטיפול. למרות זאת, לרוב אין זה נכון להפסיק את הטיפול, ועדיף לערב בני משפחה שישפיעו על המטופל לטובת התהליך.

לעיתים נכון גם להגיע עם המטופל להסכם רשמי על בעיה משנית יותר שיכולה/או לא להוביל להקשרים מרכזיים בעתיד, אך יוצרת איזושהי התחייבות מצד המטופל לתהליך ויכולת מתן דרישות ע"י המטפל.

 

הרציונל לחיפוש הבעיה

הרעיון הוא לתת למטופל הזדמנות מובנית המושתתת על הצעות, להגדיר את בעיותיו ורעיונותיו הקשורים להן. כמו כן, לראות באילו נושאים הוא מעוניין להתעסק ולטפל. מטופלים רבים רואים זאת בחיוב מפני שכך הם יכולים להחליט בעצמם באילו נושאים לחפור ולעסוק בעוד שלרוב מחליטים על כך בשבילם.

 

חיפוש בעיות במקרים של טיפולים לא רצוניים

מטפלים נתקלים לעיתים במקרים בהם המטופל לא מכיר בבעיה שלו. לדוגמא, כאשר הורים מטופלים עקב התעללות בילדיהם, ילדים שהתנהגו לא כראוי בבית הספר וכו'.

למטפל שתי דרכים להתמודד עם המקרה:

  1. להתעקש ולהתמודד עם הבעיה "הנכפית" על המטופל. כמובן שזו  סמכותו המקצועית כמטפל.
  2. ניתן להציע למטופל כשתי פגישות נוספות לטובת חיפוש הבעיה. אם לאחר פגישות אלה המטופל לא הגיע להגדרת בעייתו אין טעם בניסיונות נוספים, והדרך הראשונה הופכת לדרך הפעולה, כלומר המטפל יקבע את הבעיה מתוקף סמכותו.

לרוב, מטופל "בכפייה" יירצה רק "להוריד מעליו" את הרשויות, וגם זו יכולה להיות דרך בה ניתן להשתמש כדי להגדיר עם המטופל את הבעיה, לטובת "הורדת הלחץ של הרשויות".

 

דילמות של חיפוש הבעיה

חיפוש הבעיה היא דרך לשלוף ממטופל את "בעיית המטרה שלו" מבעד למעטה המתנגד והלא משתף פעולה. השאלה האם לחדור לחייו הפרטיים של המטופל במהלך חיפוש הבעיה, נתונה לויכוח, אך אם מדובר במקרה של התעללות בילד, לדוגמא, אין שאלה ויש לחדור עד כמה שצריך לפרטי חיי המשפחה במסגרת החוק.

תהליך חיפוש הבעיה הוא גם דרך בה המטופל יכול להתרגל לרעיון של התערבות בחייו ואף להבין שלרשויות ישנם כלים היכולים לסייע לו לשפר את חייו. למרות זאת, מעולם לא היו ממצאים מוצקים שמראים את הצלחתה של ה-Outreach, "עזרה לנזקקים" (פישר 1976, מולן 1972).

מטופלים רבים עלולים לחוש בתהליך חיפוש הבעיה חדירה לפרטיותם, דבר שעשוי לגרום להם לא לשתף פעולה. בכל זאת, דרך פעולה זו מומלצת ועליה להיעשות בצורה המכבדת את המטופל ונותנת לו להבין את מגוון השירותים הקיימים וגם את המקום לסרב.

 

התמודדות עם פחד ובלבול

אם נדמה שהמטופל לא מסוגל להתרכז עקב פחדים, על המטפל להבין ממה בדיוק המטופל פוחד.

פחדים לעתים נובעים מכך שהמטופל חושב שלא יאמינו לו או לא יכבדו אותו, ואולי אף הוא מסתכן עקב כך שהוא לא יובן כראוי.

מטופל שעבר למצב מופנם, עלול לא להיות "נגיש" לדיון הגיוני. בכל מקרה, על המטפל לשים לב שהוא אינו נוגע בנקודות רגישות שעלולות לגעת בפחדים.

התנהגות מבולבלת של המטופל עלולה לנבוע ממשבר, שוק, טראומה, לחץ או חולי זמניים.

במקרים כאלו, לפעמים יועיל רק להמתין זמן מה עד שתופעות אלו יתמתנו מעט. במקרים אחרים תופעות אלו אינן זמניות ויש להתמקד רק בנושאים בהם המטופל מסוגל להתמודד ולבצע את הטיפול מול בן משפחה או מישהו אחר שיוכל לקחת אחריות על המטופל.

 

התמודדות עם מטופלים לקונים או שתקנים

לעיתים מטפלים נתקלים במטופלים המשתמשים במינימום מילים ומדברים בתמציתיות יתר, דבר שיכול להתפרש כחוצפה או מסתורין. הם מציגים עצמם לפעמים כשתקנים או כאנשים שאל אוהבים לדבר. לעיתים, תכונה זו נובעת מפחד.

אם באמת פחד הוא המניע לשתקנות, יש לנסות לשכנע את המטופל לא לפחד ולגרום לו תחושת ביטחון וכדאיות לתקשר.

אם מדובר בקושי ביכולת התקשורת עצמה יש לספק למטופל טיפול מתאים שיפתח לו את כישורי הדיבור.

 

פיתרון מבוי סתום בהגדרת בעיית המטרה

מבוי סתום, נוצר לרוב כאשר ישנה אי-הסכמה חזקה בין המטפל למטופל בנוגע לבעיית המטרה.

מצב זה יוצר השלכות רבות על היחסים בין המטפל והמטופל.

מאוד קשה לשנות את דעתו של מטופל הנמצא במצב זה.

במצב זה, כדאי לפעמים להתגמש ולקבל את נקודת מבטו של המטופל בנוגע לבעיותיו, לפחות בהתחלה כדי לראות לאן הוא יוביל את הטיפול.

בכל מקרה, אין להניח שמטופלים מבולבלים או בעלי כישורי תקשורת נמוכים, אינם יודעים מה בעייתם. רוב המטופלים יודעים, או שביכולתם לפתח את הבעיה תוך דיון. כך, המטופל מגיע למצב נוח יותר בו הוא מסוגל לקבל בקלות רבה יותר את הצעותיו של המטפל.

טיפול במטופלים מרצון, הינו קל יותר בהיבט של הצהרת בעיותיהם. המבוי החסום נוצר בד"כ כאשר ישנה הצבת תנאים של המטופל למטפל. במקרים רבים, המטופל טוען שהבעיה נעוצה בסביבתו או באנשים אחרים ולא בו. ואילו המטפל, לעיתים יטען שהבעיה רחבה יותר מאשר המטופל מציג אותה וברובה תלויה בו.

מטופלים חוששים לעיתים שהמטופל יציע בעיית מטרה טריוויאלית, או לא מציאותית, או בעיה שקשורה לפעילות לא חוקית או לא מוסרית. כמובן שעל המטפל לא לשתף פעולה עם מטופל המצהיר על בעיות כאלו ועליו לנסות לכוונו למסלול הנכון בהצהרת הבעיה.

 

הרחבת ההשקפה על בעיית המטרה

במקרים רבים, המטפל מאמין שפרט לבעיה המוצהרת ישנן בעיות נוספות מתחת לפני השטח.

על המטפל לנסות ולהציע למטופל, חיפוש נרחב יותר של בעיות מעין אלו, לדוגמא:

 

במקרים כאלו המטפל יכול לנסות ולעזור למטופל ב"בעיות המשנה", למשל להפעיל לחץ על בעלת הבית כדי שתספק את מה שהיא מחויבת לאותו מטופל.

בהמשך לניסיון הרחבת ההשקפה על הבעיה ניתן לנקוט בצעדים הבאים:

  1. להציע הסבר להרחבת הבעיה - "האם הדירה שאתה מתגורר בו עושה לך טוב?"
  2. לחקור את המטופל לגבי תחושתו בנוגע להרחבה – "מה דעתך לדון על ההשפעה שיש לדירה הזו עליך? למה אתה מעדיף לא לדון בכך איתי?"
  3. להמליץ על חיפוש ממוקד של בעיות אלו, אולי במסגרת שני טיפולים ממוקדים בנושא.
  4. למקד את הטיפול למקסימום שלוש בעיות, לידע את המטופל בהן ולגרום לו להבין שאם נטפל בשלוש בעיות אלו נתקדם צעד משמעותי בזמן קצר.
 

העיקרון בשיטה זו, הוא שהמטפל צריך להיות מאוד פעיל ומדובב, לשאול שאלות רבות ולהציע הצעות.

 

הגדרת גבולות לבעיות

הגדרת גבולות לבעיות הינה אקט חשוב ביותר, מפני שהוא מאפשר למטפל והמטופל להיות ממוקדים בבעיות, להגדיר אותן ולמנוע ערבוב בין נושאים שאינם קשורים.

מטפלים מסוימים חוששים מהגדרת גבולות ועושים זאת ע"י מיון הבעיות שעולות בטיפול באופן עצמאי ללא הגדרה רשמית מול המטופל.

 

מספר בעיות גדול במיוחד

ישנה חשיבות גדולה להגביל את מספר הבעיות שמטופל מעלה. לעיתים מטופלים עשויים להעלות מספר רב מאוד של בעיות המתפרשות על מגוון רחב מאוד של נושאים ומסוגים שונים.

באחריות המטפל להסביר למטופל ולכוונו להתרכז בשתיים או שלוש הבעיות המשמעותיות ביותר ולהשקיע את האנרגיה בפתרונן.

 

בעיית מטופל משתנית

זה יחסית שכיח לראות שמטופלים מריאיון לריאיון, משנים את "בעיית המטרה" שלהם לאורך תהליך הטיפול ע"י הוספה, הורדה וביטוי של חוסר ודאות לגבי האם המיקוד על הבעיה הוא מדויק.

התופעה היא עד כדי כך שכיחה שצריך לצפות אותה מראש.

לא בהכרח, שהמטפל שגה באבחון הבעיה, למרות שגם סוגיה זו יש לקחת בחשבון. בנוסף, אין להסיק שהמטופל אימפולסיבי ומעורער, למרות שגם זאת יש לקחת בחשבון.

לרוב, שינויים תכופים אלה בהגדרת בעייתו של המטופל על ידו, נובעים מכך שהבעיה אינה ישות מוגבלת אלא תוצר של זוויות ראייה, תפיסות והסברים זמניים.

לרוב מדובר בבעיה המקורית אך מוצגת באור שונה בעקבות התהליכים והחוויות שהמטפל והמטופל עברו יחדיו ושינו במעט את תפיסתו של המטופל.

במקרים כאלו, שיקול דעתו של המטפל בקביעת גבולות נכנס לתפקיד. כל עוד "הבעיה החדשה" יכולה להיות מקושרת באופן הגיוני במסגרת הגבולות לבעיה המקורית, זהו רק עניין של רטוריקה.

אם הגדרת הבעיה סובלת מתנודות מהותיות וגדולות, יש לבצע תהליך מחודש של הגדרת הבעיה.

 

בעיות עמוקות ולטווח ארוך

בעיות ישנות שמופיעות לאורך זמן ונדמה שלאורך הזמן, מחלחלות, וממש "מפתחות חיים" משל עצמן ואף נראות נסתרות וחמורות מוגדרות כבעיות עמוקות.

בעיות עמוקות רבות נפתרות ע"י שינוי ההווה וארגונו מחדש כך שלא יושפע מאותן בעיות ישנות.

"פצעים" ישנים והרגלים ישנים עלולים להיות עקשנים מאוד ואנשים נוטים ללמוד להסתדר ולחיות איתם. על המטפל לקבוע האם המטופל צריך טיפול אחרים כגון טיפולים לטווח ארוך המשלבים משפחה או טיפול קבוצתי המציעים נקודת טיפול רחבה יותר מהטיפול האישי.

 

בעיות משבר

בעיות משבר נובעות לרוב מאיזושהי הפרעה כגון:

 

במקרים כאלה על המטפל להציב גבולות על בעיית המשבר.

מטופלים רבים, לאחר משבר, נוטים לחשוף מעצמם יותר בטיפול, אך אין להסיק מכך שזו הדרך להגיע לבעיותיהם העמוקות. בנוסף, עולה נושא זה כשאלה של אתיקה, האם נכון "לנצל" את מצבו הנפשי של המטופל כדי לחדור לעברו בקלות יתרה.

 

התפקיד והאחריות של העובד להחליט מהו מוקד הבעיה:

התפקיד של מטפל בעת מציאת הכיוון והמוקד של הבעיה האמיתית הוא בעצם להבין איך המטופל תופס את מוקד הבעיה, ולנסות ולעזור למטופל להבין את המשמעות של הבעיה מבחינתה, על מנת לבנות אבחנה מקצועית ועצמאית (הערכה) לחדד ולמקד את ההגדרה של הבעיה וזה תורם להגיע להסכמה משותפת על הגדרת הבעיה עם מינימום בעיות ומקסימום שיתוף פעולה.

 

עיקר הגדרת ומיקוד הבעיות:

 עקרונות-

  1. המטפל חייב להגדיר ולזהות בעיות. העיקר החשוב במתן שירות זה לפתור או להפחית את הבעיה.
  2. הדרך להגיע להגדרה משותפת היא לתת משמעות להגדרתו של המטופל את בעיתו.
  3. זה פרקטי לתת הגדרה לבעיה שתהיה מתאימה לסיטואציה
  4. להישאר עם ההגדרה של המטופל מבהירה את הנושא של מוטיבציה של המשימה והמטופל וזה נותן עדיפות לתחומים שבהם המטופל יש לו מוטיבציה בהם.
  5. זה לא סביר שהמוטיבציה של המטופל תשתפר או שאפשר להוביל אותו למחויבות לשינוי אישי .
  6. המטופלים מעריכים את העזרה שנשמעת הגיונית בשבילם ושהיא יעלה בחיים שלהם ומונעת מהם להיכנס לצרות. כל המטרה של המודל שהוא מרוכז  במשימה במיקוד בעיות זה לנצל באופן מקסימאלי את המוטיבציה של המטופל.
  7. ההצבעה של המטופל על הבעיה מגדירה גבולות לחקירה ולהתערבות.
  8. הערכה מתחילה כשמיקוד הבעיה הוא יחסית דפיניטיבי (סופי), אשר מתייחסים אליו (בשלב השני), והמשך מפותח יותר (בשלב השלישי).
  9. מיקוד הבעיה של המטופל קובע את הפוקוס (מוקד)
 

פעולות בסיסיות-

  1. להצביע על הבעיה.

באופן נורמאלי, עם קצת עידוד המטופל, לפעמים באופן חלקי, מתאר את אופי ומיקום הבעיה. המטופל בעצמו מודע לקיום הבעיה, המטפל עוזר לו לתת לה שם ולהגדיר באופן ברור את הבעיה ואת הפרטים שלה. המטפל צריך להגדיר את הבעיה באופן ספציפי , כדי שתהיה אפשרות להגיע למסקנה של מה צריך לשנות.

הניסוח של הבעיה הוא חשוב כמו לשים תווית, זה עוזר למיקוד הבעיה.

יש שיטות נכונות ושיטות לא נכונות לנסח את הבעיה, הדרך הנכונה נותנת אינפורמציות שיובילו בסוף לשינוי, ז"א למשימות ספציפיות. השיטה הלא נכונה אין בה מספיק אינפורמציות כדי לתת רעיון לשינוי.

ניסוח לא נכון לא גורמת לנזק תמיד אבל גורמת לטשטוש התהליך וזה פוגע ביעילות העבודה.

דוגמאות לניסוח נכון וניסוח לא נכון:

נכון: לארתור יש יותר מדי ריבים עם האבא האומן שלו

לא נכון: קונפליקט במשפחה האומנת

נכון: בן מרביץ לאימא שלו כל יום. הוא שבר חלונות בדירה 3 פעמים בזמן התקף זעם. גברת C חושבת שהבן שלה מתעניין יותר מדי במין.

לא נכון: גברת C לא יכולה לשלוט בבן שלה.

נכון: אדון וגברת  D מתווכחים יותר מדי.

לא נכון: קונפליקט בנישואין.

נכון: הם משאירים את הילדים לבד.

לא נכון: הורות לא נכונה.

הניסוחים הלא נכונים יכולים להיות מדויקים, קצרים ויעילים, אבל הם לא נכונים כמשפטים למיקוד בעיה. כי יש בהם בו-זמנית יותר מדי ופחות מדי אינפורמציה. הם אבסטרקציות. ניסוח שהוא ממוקד בעיה צריך להיות קונקרטי, תיאור של המצב שצריך לשנות. "לארתור יש הרבה ריבים עם האבא האומן שלו" זה אומר שהמטרה זה הורדת תדירות הריבים האלה. "קונפליקט במשפחה האומנת" אין לו גבולות ואין ספציפיות. משמעות של משפט כזה יכולה להיות כל דבר כמו שלא שמים את הפקק על משחת השיניים ועד לאווירה של שנאה וטינה במשפחה.

 

2. להצביע על המצבים או ההתנהגויות שצריכים לשנות.

מה צריך לשנות חשוב במיקוד בעיה. "לארתור יש הרבה ריבים עם האבא האומן שלו" מרמז שהשינוי שצריך לעשות זה להוריד את תדירות הריבים. כדי שיהיה ברור איזה מצבים צריך לשנות, צריך להיות בטוחים שהבעיה תואמת המטרה. אם המטפל והלקוח לא מצביעים על המצבים שצריך לשנות, זה מאוד קל לנתק את הבעיה מהמטרה. הניתוק הזה אפשר לראות בדוגמה של בן. "בן מרביץ לאימא שלו כל יום" , הבעיה מרמזת שהמטרה היא שבן ימנע מלהרביץ לאימא שלו. אבל אם לא מצביעים על הצורך לשנות את התוקפנות הפיזית אצל בן, המטרה שלנו יכולה להפוך במקום להפחית את התוקפנות של בן לשיפור האינטראקציה בין האימא לבן. אם עושים את זה, זה יכול לגרום לאובדן של תשומת לב האימא, להתחיל דברים שבן לא יכול להתמודד איתם, להרחיב את הבעיה הממוקדת יותר, ואז יהיו פחות תוצאות טובות.

 

3. ניסוח מטרות ניסיוניות.

ניסוח מטרות ניסיוניות עוזר להגדרת בעיות בצורה פרקטית כי זה מוביל למשהו בר-השגה, רצוי ומשמעותי. את המטרות הניסיוניות האלה אפשר לחדד בשלב מאוחר יותר. הם נועדו לתת מסגרת להגדרת הבעיה. הסיבה למטרות אלה היא שיהיה רקע לצורך במיקוד הבעיה ולמנוע חשיבה כמיהתית ומשאלות לב מלהשתלט על ההחלטה של מיקוד הבעיה.

ניסוח המטרות קובע מה התוצאה אמורה להיות, אם המטרה היא לא קונקרטית, אין שום דרך לדעת אם היא הוגשמה. הגדרה כללית ומפוזרת של המטרה מונעת זיהוי השגת המטרה או חוסר השגתה. מטרות הן לא מוגבלות או סופיות, למשל: אדון וגברת  D שמתווכחים יותר מדי ומשאירים את הילדים בבית מודעים לבעיות האלה ורוצים לעשות משהו לגביהם, המטרה ההגיונית היחידה לבעיה הראשונה זה להפחית את התדירות של הוויכוחים.יש שתי אלטרנטיבות לבעיה השנייה , למצוא מישהו שיישאר עם הילדים כאשר הם לא נמצאים בבית או להישאר בבית.

 

4. לחקור את מוקד הבעיה.

הגדרת מוקד בעיה מערבת דיון. לפעמים הבעיה משתנה כשמתקדמים במפגשים למרות שהמטפל צריך להחזיק בבעיה קבועה הוא צריך לחקור את הנושא אם מוקד הבעיה הוא לא ברור.לחקור זה אומר לעשות חיפוש מערכתי ובדיקה. במודל ממוקד המשימה החקירה מתרכזת בבחינת הבעיה והקונטקסט הסוציאלי שלה בגילוי התכונות של המטופל, שמבהירים את הבעיה. האינפורמציה הזאת צריך להשתמש בה כדי לקבל רושם הערכה ראשוני, הרושם הראשוני מסייע להתקדמות הלאה. בהמשך הרושם הזה מחודד,האינפורמציה מהערכה , הדיוק והרלוונטיות שלה יכולים לעזור בקביעת ההתערבות שהכי מתאימה למטופל. (בשלב 1) הזיהוי של הבעיה, המטרה של החקירה צריכה להיות ברורה ומהירה כדי שההתערבות תתחיל מוקדם יותר.

חקירת הקונטקסט הסוציאלי: הקונטקסט הסוציאלי מכיל, את המצבים של הדיור והשכונה, העבודה ובית הספר, מעמד סוציו-אקונומי והגבלות כלכליות, מצב בריאותי, משפחה ויחסים מאותו גיל, רקע חברתי וגזעי. קונטקסט הסוציאלי הוא מקור אינפורמציה עיקרי שנמצא בבסיס ההערכה של הבעיה. זה נותן רמזים על מתחים, חוסר תפקוד שגורמים לבעיה.  שינויים מסביב יכולים להשפיע על איכות החיים, בדרך כלל המטופל מספק אינפורמציה סוציאלית בצורה ספונטנית, זה לא מהותי ללכת לאינפורמציה ישנה ומוסתרת. החקירה הזאת יכולה לזהות חסרים חשובים או מצבים מדכאים. המטפל צריך לקבל מספיק אינפורמציה כדי לראות כמה מתוך המצבים האלה אחראי לבעיה. התצפית שלו צריכה לזהות את המקור של המתח שהם תורמים לבעיה. היסטוריה ארוכה של לחץ סביבתי יש לה אפקט מצטבר ויכולה להיות קשורה למצב של המטופל, אבל אפקטים לא רצויים של לחץ ארוך הם הפיכים אם הלחץ מוסר.מנקודת המבט של המטפל, היגיון וניסיון הם מנחים טובים כדי להקטין את הלחוצים בסביבה.מתוך המצבים שיכולים לגרום ללחץ זה פרידה, אובדן של קרובים או חברים, שינוי במעמד, אבטלה, עבודה שהיא משעממת עם משכורת נמוכה, תנאי עבודה לא בטוחים, מצב בריאותי ירוד, גזענות ועוני. חל מהבעיות הן קשורות למצב סוציו-אקונומי, בעיקר לעוני, העוני נותן מדד להזדמנויות הקיימות לפיתרון הבעיות.

חקירת תכונות המטופל והתפקוד שלו: המטפל יכול לדעת הרבה אינפורמציה על המטופל מהסתכלות עליו בזמן המפגש, המטפל יכול לקבוע אם המטופל הוא בישן או אגריסיבי, חשדן או בוטח באנשים, כעוס או רגוע, הגיוני או לא הגיוני. אם מטופל הוא מודאג או מבולבל, המטפל צריך לדבר עם אנשים שמכירים את המטופל. מידע על מצב אינטלקטואלי או פסיכיאטרי הוא חשוב לפעמים המיוחד אם קשה להבין את המטופל, למרות זאת מידע שמקבלים מאנשים אחרים יכול להיות מטעה וצריך תמיד לחשוב עד כמה זה אמין.

האמונות החברתיות של המטופל: האמונות של המטופל הם מרכיב מאוד חשוב בתהליך של התערבות זה קובע אם המטופל ישנה את הבעיות שהוא חי בהן, ושיתוף הפעולה של המטופלים מאוד קשור לאיך שאנחנו מבינים את מערכת האמונה שלהם. הרבה מטופלים מוותרים על העזרה שלנו כשאנחנו מתייחסים אליהם בצורה לא רגישה. תיאורים כלליים על חברה או קבוצה (מידע סטיריאטיפי) לא עוזר לנו להבין את הבן אדם, אנחנו צריכים להניח שכל בן אדם הוא מיוחד ולדעת להעריך את הייחודיות שלו. למשל: משפט שמשיג את המשימה הזאת ( יש לי מומחיות בפיתרון בעיות ועזרה לבני אדם אבל אתה המומחה בקשר לעצמך, אני צריך שתלמד אותי את מה שאני צריך, את מה שאני נדרש לדעת עליך כדי שהעבודה שלנו תצליח)

חקירת מאמצים קודמים לפיתרון בעיות: צריך לדעת על ניסיונות קודמים בעיקר ניסיונות אחרונים מסביב לאותה בעיה יכול לעזור מאוד. זה נותן מידע על רעיונות שאפשר לחזור עליהן לשנות אותן או להימנע מהם.

 

קביעת עדיפויות:

סוגי הבעיות הנמצאות בעבודה סוציאלית הם בעיקר באים ממחסור במשאבים וגם מחוסר מיומנויות. המחסור במשאבים עלול להיות גדול ולפעמים שולי. אנשים לפעמים תופסים את החוסר במשאבים כדבר אשר מעיק על החופש שלהם וגם על רווחתם האישית.

מחסור במשאבים הינו מחסור מוחשי וגם בלתי מוחשי. המשאבים המוחשיים הם הדברים המינימאליים החיוניים לבני אדם כגון: אוכל, לבוש ומגורים, בחברות מודרניות אחרות ישנם עוד דברים שנחשבים כהכרחיים כמו רהיטים, מים, חשמל, מכונת כביסה, סירים ומחבתות, מערכות חימום וקירור, טלפון, שירות ריפואי והזדמנויות ללימודים.

חוסר במיומנויות חברתיות הוא תמיד בלתי מוחשי. מיומנויות חברתיות נרכשות הן הכרחיות לבצע פעולות קוגניטיביות וגם פיזיות, וגם להשתמש במידע שיש להם בצורה אפקטיבית ובאופן מקצועי . חוסר מיומנויות חברתיות שונים בתכליתם מאי-יכולת להתרכז במטרה אחת כאשר מדברים ומקשקשים הרבה עד להגיעם ליעד ולהציג רעיון מובנה היטב, גם כולל חוסר יכולת ללמוד עד חוסר יכולת לשחק, מהתמקדות אובססיסיבית ברגשות פנימיות לבורות בידיעת רגשותיהם עצמם, גישתם ואמונותיהם , מחוסר רגישות אבסולוטית לאחרים לתשומת לב פוגענית לאחרים, מחוסר יכולת להיות לבד לנסיגה שלמה להתכנס לתוך עצמם.

 

רוב חוסר המיומנויות החברתיות כוללות גם חוסר במיומנויות שקשורות לפיתרון בעיות. האנשים שמגיעים בסוף לסוכנויות על מנת לקבל עזרה לעיתים קרובות יש להם רשימה ארוכה של בעיות, והם רוצים שהרשימה תהיה נקייה מכל הבעיות הללו. כאשר הם מוצפים בבעיות זה שולט בהם עד כדי כך שהם לא יכולים לזוז ממקומם הזה שהם נמצאים בו וזה מטריף אותם. על מנת לרסן תחושות ומחשבות אלו ( אני לא יודעת מה לעשות, אני לא יכולה לעשות כלום), ( אני חייבת לפתור את כל הדברים בבת אחת או....) על הבן אדם הזה לבסס סדר עדיפויות ריאליסטי.

המטפל והלקוח יכולים לבנות את סדר העדיפויות דרך כמה קריטריונים. כולל המאפיינים של השיטה בה פונים לבעיה דרך שאלה, מתן סמכות לפעול , ונקודת מבטו של הלקוח לבעיה עצמה. שלושת המאפיינים האלה חשובים בעת ההחלטה בבניית סדר העדיפויות. למרות זאת, נקודת המבט של הלקוח היא זאת שמחליטה בסופו של הדבר איך בונים את סדר העדיפויות ואת שיטת ההתערבות.

 

עדיפות לפי שיטות:

  השיטות המועדפות באות לידי ביטוי דרך אופי החשיבה, העדפות אידיאולוגיות ואמונות, תפיסה תיאורטית, וערכים, כל אלה מחוברים יחדיו להסביר את הבעיה. השיטה הספיציפית מעדיפה לתת הסברים למקור ולסיבות של הבעיה למרות שהסיבות משתנות. השיטה המועדפת היא לתת מחשבות לדרכי התערבות. המטפלים לומדים והסוכנויות תומכים במעשים הנדרשים או העקביים עם השיטה. המפתח להצליח ליישם את השיטה ולעזור ללקוח הוא כאשר המטרות והשיטות בהם משתמש המטופל הם דומים לשיטות המקובלות באותה סוכנות ובאים לידי ביטוי דרך בקשה. יש נטייה להמחשת השיטות. הדגשת העדיפויות הבדויים שלהם אשר נגרם כתוצאה מאסטרטגיות טיפול מעוותות. למשל: העדיפויות עלולות להיות מותאמות ללקוח שימלא את דרישות המטרה שייכנע לתנאים שבה, להגיע בזמן למפגשים, השגת תובנה, להתמודד עם בעיות, ליצור קשר טוב עם המטפל....

 

עדיפויות לפי בעלי הסמכות:

אפשר לקבוע עדיפויות אלו לפי צוו סמכותי מארגון בעל כוח רב, בדרך כלל אותו מקום אשר הפנה את הלקוח. בעיות ממוקדות מטרה שבאים ממקום סמכותי, מקורם בדרך כלל הוא ממערכת החוק או מבעלי סמכות מהחברה, ללא קשר אם הלקוח הסכים או לא. בעיות ממוקדות אלו ניתן לדרגם לפי הכוח של אותו מקום ממנו הן הגיעו.מתן הסמכות לפעול בדרכים מסוימות רומזים ללקוח וגם לסוכנות שהמצב הקיים חייב להשתנות, לפעמים בדרכים שנקבעו מראש, דרך : ריסון, דרישת פעולות מזדהות כגון: להיות נקי מסמים, לתת לילד טיפול רפואי הולם...

המקורות לבעיות שמגיעות מבעלי סמכות אפשר לחלקם לקטגוריות, אשר שונות מבחינת הכוח וההשפעה שלהם:

  1. חקיקה- למשל: לפי החוק אסור לגנוב ולאנוס ולתקוף.
  2. הוראה מבית המשפט או המשטרה- כאשר הבעיות של הלקוח הן פומביות והוא צריך להתנהג אחרת, למשלL כאשר נעצר על ידי הממשלה או שהוצא צוו מבית המשפט.
  3. הוראה מבית משפט או המשטרה על דברים שעמדו להתרחש- למשל כאשר המעשים של הלקוח הם פומביים או עמדו להיות כך, במקרים של תלונות על התעללות בילדים.
  4. דעה מקצועית- אם הבעיות מזוהות על ידי איש מקצוע מומחה, למשל: דעה רשמית מבית הספר, או פסיכולוג אשר מייעץ לשלוח את הילדים למשפחה אומנת.
  5. דעה ציבורית- בעיות של הלקוח יכולות להגיע כתלונה משכנים, קרובי משפחה, כתבים מעיתון....
 

כמה כוח יש לבעלי סמכות?

רוב הכוח מגיע כאשר הלקוח הגיע דרך בית המשפט או דרך המשטרה. כך הוא מתקבל כמקרה חירום אשר יש צורך לטפל בו בדחיפות וברצינות. ויש בידי המטפל הכוח לנקוט בצעדים מאוד חריפים עם אותו לקוח, כמו למשל: הוצאת ילדים מהבית, הגבלת החופש של הלקוח, או אשפוז בכוח כאשר יש צורך.

דעות מומחים מתייחסים אליהם ביותר רצינות מאשר לדעתו של הציבור ושתי דעות אלו שנויים במחלוקת. בגלל שהסוכנות סומכת יותר על דעתו של אדם המתמחה בדבר לכן דעותיהם של המומחים מפעילים על הסוכנויות יותר לחץ לנקוט בפעולה.

הצוות חייב ומאולץ לפעמים לתמרן את הלקוח להיכנע ולעשות את מה שהמומחים מאחלים ורוצים.

למטפלים שעובדים בסוכנויות, יש להם את הסמכות מבחינה חוקית ליידע את המטופל על התוצאות של ההתנהגות שלו והצעדים שיינקטו נגדו אם הוא לא משתף פעולה איתם.

המטפל צריך להסביר ללקוח מה בדיוק הוא צריך לעשות ואיך הוא צריך לפעול על מנת להתחמק מתוצאות שליליות שעלויות להיות.

יש צורך לעזור ללקוח לשנות את דרך החיים שלו ולהימנע מהתוצאות השליליות הללו על ידי מתן הסבר לדרכים בה הוא אמור לפעול.

כאשר הלקוח מתנגד לדעה שיש למומחים עליו, זאת זכותו לבטא את עצמו ולשתף ברגשות שלו, ולפעמים מומחים נוטים לסמוך על הדעה של המטופלים יתר על המידה, כי למומחים האלו יש קושי לצפות להתנהגויות או פעולות מסוכנות מהלקוח אשר עתידות להיות, כלומר היכולת שלהם לנבא התנהגויות כאלו היא נמוכה. מומחים אלו חולקים לפעמים על אבחנות פסיכוסוציאליות, טיפול בהסכמה, וניבוי תוצאות פעולות שליליות. מצד שני דעת הציבור יכולה להיות אלטרואיסטית, נקמנית, מבוססת על דעה קדומה, ונצלנית.

זה קשה לתת מוטיבציה, להשפיע על, לשכנע את הלקוחות לרצות את השינוי ולהבין את נקודת המבט של המומחים ולהיכנע להוראות מאנשים בעלי הכוח. מצד שני לפעמים אנשים מופנים אלו מנצלים את ההזדמנות הניתנת להם לפתור את אותה בעיה ממוקדת כאשר שלבי הפיתרון/הטיפול הם מובנים היטב.

כאשר בעלי הסמכות אשר הפנו את אותו לקוח למטפל הוא פחות בעל כוח יש לאפשר ללקוח לקבוע מהי הבעיה שיש צורך לפתור אותה.

סדר העדיפויות של המטופל יכול להיבחר מהצהרותיו של המטופל לגבי תפיסתו את הבעיה בנסיבות מסוימות. ניתן לקבוע את סדר העדיפויות בעזרת שאלה מנחה למשל " אילו שלוש בעיות אם יותקנו יעשו את השינוי המשמעותי? "

הדרך האפקטיבית ביותר לקבוע סדר עדיפויות היא:

  1. שלוש הבעיות הכי חשובות למטופל הן רשימות העדיפויות. במידה ויש יותר יש לדחות לאחר מכן.
  2. לכלול את העדיפות הכפויה במידה ויש כזו כאחת מהשלוש.
  3. המלץ למטופל אם יש צורך בכך על רשימת סדר עדיפויות טובה יותר. לא סביר שהמטופל יעבוד על עדיפויות שאינן שלו אך מטופלים רבים מכבדים את העצה המקצועית לסדר עדיפויות שונה אם ייווכחו כי הסדר החדש אפקטיבי יותר.

__________________________________________________________

-דוגמא 6.1-

 

פירוט "בעיות המטרה" של הלקוח

רון (פרק 5), הכיר ב 2 בעיות יעד, תיאר את ההתנהגות אותה הוא צריך לשנות, וציין את בעיית המטרה שלו ויעדיו:

 
  1. הוא שמן מדי. היה שמן ב 4 השנים האחרונות. קבוצת השווים שלו משפילה אותו, מעליבה אותו וקוראתלו בשמות גנאי. גם לאימו ואחותו יש עודף משקל. היעד של רון הוא לרדת 18 קילו.
 
  1. עושה את צרכיו במכנסיו. הוא נבוך מלצאת לשירותים כל כך הרבה אז הוא עושה במכנסיים. רון חושב שיש לו פעילות מעיים משוחררת בגלל שהוא אוכל הרבה זבל. היעד של רון הוא להפסיק לעשות במכנסיים.
 

הערכת ההקשר החברתי וניסיונות קודמים לפתרון הבעיות

מידע נאסף מ 2 ראיונות עם רון, ושני ראיונות נפרדים, עם אימו ועם המורה שלו.

 

הקשר חברתי ופירוט הבעיה

(ראה רשימת בעיות מפורטות מתוך המאמר- פירוט הבעיה לגורמים) ממש לא הכרחי

 

ניסיונות לפתרונות בעבר

  1. אין ראיה רפואית לחוסר האיפוק של רון. הרופא והפסיכיאטר של רון סבורים שהבעיה היא בעיית התנהגות.
  2. כתוצאה מדיווחי הרופא והפסיכיאטר, אימו של רון רשמה אותו לקליניקה להכוונת ילדים.
  3. לא ניכר שינוי במהלך הטיפול והוא נשלח למרכז לטיפול מקומי.
  4. אחרי שנגמר הביטוח, רון נשלח לביה"ס של חינוך מיוחד, בו הוא לומד היום.
  5. הוא לוקח 3 תרופות במרשם. נגד שלשול, לטיפול בהיפראקטיביות ונגד דיכאון.
 

הסבר נוכחי

הסוכנויות הטיפוליות שרון עבר בהן, מסכימות כולן שבעיותיו של רון נגרמו כתגובה לפחד מהניתוח והחרדה מכך שאימו שוקלת ברצינות להתחתן מחדש.

 

לסוכנות הנוכחית יש גישה אחרת:

 
  1. לא משנה מה גרם לבעיותיו של רון. רון רוצה כרגע לרדת במשקל ולהפסיק לעשות במכנסיים.
  2. הבעיות גורמות לו לצער רב, והוא על סף כניסה לעולם המתבגרים.
  3. הוא יודע שבעיותיו דוחות את החברה והוא רוצה להיות נורמאלי.
  4. אכילת יתר ועשיית צרכים במכנסיים הפכו להרגלים מגונים שרכש בכדי לשלוט ברגשותיו ולהשיג את הצורך שלו בתשומת לב מצד אימו, מוריו, מטפליו וכו'
 

העצמה

הגורמים המפנים, המורה של רון והעו"ס של בית הספר, הסכימו להתרכז בבעיות המטרה של רון, במקום בבעיות ההתנהגות.

הערכה מוקדמת רציפה

 

הגדרת הערכה

הערכה היא נוסחא מקצועית שנוצרת מחיבור המידע שנרכש ופותח בראיונות, צפייה, השגחה, התייעצות מקורות נוספים. הערכה היא הרכב של פרשנות, שיפוט, ותיאוריות שמספקות הסבר לבעיה נוכחית מסוימת, לסיטואציה או להקשר החברתי בו הבעיה התעוררה.

בהערכה מנסים לזהות את האטיולוגיה, המקור והתפתחותה של הבעיה.

נוסחת ההערכה, תוחמת את טבעה ומאפייניה העיקריים של הבעיה, את האנשים הקרובים לבעיה זו, נסיבותיה, ומגדירה כמה הבעיה רצינית.

המטפל מתרשם מהלקוח, מגדיר את בעייתו ושוקל את רצינותה של הבעיה. בכך יוצר המטפל הגדרה ראשונית (טנטטיבית) לטבעה של הבעיה, לאנשים הקרובים ולסיטואציות המדוברות.

התרשמות המטפל והסבריו של המטופל, חוברים כדי ליצור הערכה.

תהליך הגדרת הבעיה הוא הבסיס להערכה. כשהגדרת הבעיה מתפתחת, היא מייצרת מידע על הבעיה, על מאפייני המטופל, ההקשר החברתי, וניסיונות העבר לטיפול, ויחדיו, יוצרות הסבר ביניים לבעיה. לאורך הראיונות, במהלכן מתבצע תהליך הגדרת הבעיה, למטפל יהיו שלל הזדמנויות להתבונן בהתנהגותו ואישיותו של המטופל, לקבל דיווחים על אנשים בסביבתו של המטופל וללמוד על גורמים סוציו-אקונומיים רלוונטיים.

הגדרת הבעיה והניסיון להבין את המטופל ואת הסיטואציות החברתיות שלו, מובילים להבנה של מה צריך לשנות, לשחזר, או להרחיב.

מיקוד והערכה ההערכה היא דרכו של המטפל להגדיר את הבעיה במונחים מקצועיים בהתאמה לתיאוריות ולהנחיות והחוקים של הארגון והמקצוע. ההערכה מייצבת את תהליך הטיפול ומספקת מיקוד, ווודאות לגבי מה לא בסדר ומה צריך להיעשות.

הערכת בזק מוקדמת 

נהוג לחשוב כי הערכה הינה תהליך יסודי וארוך בגלל חשיבותה בקביעת דרך הטיפול, אך המציאות מכתיבה לעיתים תנאים המחייבים הגעה למסקנות הערכה במהירות, למשל כאשר הטיפול מתוכנן להיות קצר או שהאדם נמצא במשבר והגישה האנושית והמקצועית ביותר היא לנקוט בפעולה מיידית בהקדם האפשרי, במקרים אחרים יכול להיות לחץ חזק מהקהילה לביצוע מיידי. תנאים אלה חייבים הערכה מהירה או לפחות טנטטיבית.

נקודות מרכזיות לביצוע הערכת בזק מוקדמת

  1. ספק אווירת ראיון מתאימה המפחיתה את הגנות המטופל ומאפשרת תחושת ביטחון במטפל.
  2. הסתמך על המידע מהראיון הראשוני ממנו תבנה את ההערכה המרכזית.
  1. החקירה צריכה להיות חסכנית (לא לחפור), יש לחקור במידת הצורך על מנת להבין את הבעיה ולא מעבר לכך.
 

מידע זמין להערכה בסיטואציית הראיון הראשוני

  1. על המטפל לפתח חושים לזיהוי ואיתור דפוסי התנהגות של המטופל בשעת לחץ. מתבסס על הופעה חיצונית, מחוות, הבעות פנים, אוצר מילים ודרכי ביטוי. דרכי התמודדות עם לחץ באים לידי ביטוי באופן פנייתו לעזרה (פחד, כעס, כניעה, חשדנות וכו'). אופן התמודדות המטופל עם המראיין יכול לתת מושג טוב על יכולת התמודדותו עם סמכות ועם דמויות אחרות בחייו.
  2. ההבחנות הראשוניות צריכות להיות מוגדרות כטנטטיביות, בתבנית זמנית כאשר מידע נוסף ילקח בהמשך.
  3. מחקרים מראים כי הערכה מושפעת מהרושם הראשוני ושאר הזמן משמש לבדיקה ולוידוא, רוב הסיכויים כי ההערכה הסופית תהיה דומה או זהה להערכה הראשונית.  עם זאת, חשוב להמשיך ולחקור על מנת להבין יותר ולא רק לשים תווית על  הבעיה- לחוש את הבן אדם, תכונותיו ובעייתו. ישנם מצבים קשים יותר ומורכבים להערכה לדוגמא הפרעות הסתגלות. ישנן בעיות הנראות לכאורה חד משמעיות אך יש בהן שונות ממטופל למשנהו. חשוב להימנע מסטריאוטיפים מכאניים כיון שלהערכה השפעה רבה על חייו של המטופל. יש להיות גם מוכנים לכך שיתכן וטעינו בהערכתנו הראשונית ויש להיות מוכנים לשנותה בהתאם לצורך.
 

ניהול מערכת היחסים בין מטפל למטופל

יחסים טיפוליים הם שילוב של תקשורת, אינטראקציה בין אישית, ומושפעים מהסביבה ומהארגון.

התנהגויות מומלצות ליצירת תנאים למערכת יחסים טובה:

  1. התנהג בצורה פשוטה, ישירה, חברית אך לא משתפכת.
  2. הפוך את ההבנה למילים של רגשות ותגובות – אמור שאתה מבין והסבר מה אתה מבין.
  3. בטא מודעות והבנה למצבו ולבעייתו- אמור שאתה מודע ולמה אתה מודע.
  4. צור הזדהות בינך לבין המטופל.
  5. צור תחושת ביטחון ותמיכה ע"י יציבה והתנהגות.
  6. הבהר בצורה ברורה ציפיות באשר הקשר בינך ובין המטופל- הגדרת תפקידים.
 

סיכום

זיהוי בעיות מטרה הוא הצעד הראשון בטיפול ממוקד מטרה. מאפיין בולט במודל הוא התמקדות בבעיות שהמטופל מעלה. תפקידו של המטפל להסביר למטופל היכן יכולות לעלות בעיות בתהליך קביעת הבעיות ולסייע לו ע"י המלצה והצעה לשינוי קביעת הבעיות. במקרים של התנגדות חזקה מצד המטופל עדיף ללכת איתו ולא נגדו. הפעולות הראשונות במיקוד הבעיה הן זיהוי קיום בעיה, הגדרתה, ניסוח הערכה ראשונית, הגדרת התנאים וההתנהגויות שצריכים להשתנות, הגדרת מטרות זמניות ושאיבת מידע בהקשר הסוציאלי של הבעיה. יש לסייע למטופל בניסוח הבעיות בתהליך חיפוש הבעיה. בטיפול בכפייה נדרש מהמטפל להיות בטוח כי המטופל מבין את ההשלכות של התחמקות מהבעיה ומהטיפול, ולגרום לו תחושה כי הבעיות יטופלו. הערכת בזק מוקדמת הינה הבסיס לתכנון טיפול, התנהגות טובה של המטפל תעודד את המטופל לשתף פעולה ותקדם את תהליך ההתערבות.

 
 

איך להגדיר בעיות מטרה- תקציר

  1. לתת שם, להגדיר ולתאר את בעיות המטרה (לא יותר משלוש).
  2. להחליט על הנושא בו יתמקד הטיפול.
  3. לארגן את מאמצי הטיפול כך שיהיו יעלים להפחתת הבעיות.
 

פעולות בסיסיות

  1. הבנת הבעיה הנוכחית עפ"י הגדרת המטופל.
  2. תיאור ומתן שם לכל בעיה.
  3. ניסוח הערכת בזק ראשונית זמנית.
  4. הגדרת מצבים והתנהגויות לשינוי.
  5. הגדרת מטרות טנטטיביות, כלומר, מה השינויים הרצויים.
  6. שאב מידע על סביבתו החברתית והפיזית ותכונותיו של המטופל.
  7. שאב מידע על ההיסטוריה וההתפתחות של הבעיה הרלוונטי להתערבות הנוכחית.

    View My Stats
    Locations of visitors to this page