חזרה למאמרים של קבוצתית ב
חזרה לאתר הראשי
יאלום, א. לשץ', מ. (2006) טיפול קבוצתי- תיאוריה ומעשה - פרק 10

תודה לשירה שמשי, עדיאל לוי, עדי קרוואני, חן שלומקוביץ והודיה צוברה

יאלום- פרק 10 - הקמת הקבוצה: מקום, זמן, גודל, הכנה

שיקולים ראשוניים

לפני כינוס הקבוצה, חשוב לחשוב לקבל החלטות מעשיות, כגון: מקום המפגשים, גודל הקבוצה, משך חייה, קבלת חברים חדשים, תכיפות הפגישות ומשך כל פגישה. בנוסף, חשוב להתייחס למתח בין העדיפויות הטיפוליות של המטפל לעדיפויות הכלכליות של הארגון המממן את הטיפול. כל העיסוק הטיפולי, כולל המורל של המטפל, ירוויח משותפות רבה יותר בין הצדדים.

כיום יש לקלינאים אחריות אתית לפעול למען טיפול קבוצתי יעיל ולהסרת הסטיגמה מעליו, באמצעות הקמת ארגונים קליניים חזקים ותמיכה במחקר אמפירי התומך ביעילותו.

המערך הטיפולי הפיזי –

יש לקיים את פגישות הקבוצה בחדר שמבטיח פרטיות וחופש מהפרעות. הישיבה בחדר היא במעגל, כדי שחברי הקבוצה יוכלו לראות אלו את אלו. במידה ויש צופים לקבוצה, יש לקבל מראש את רשותם של חברי הקבוצה, ולספק הזדמנות לדיון על כך. בד”כ הקבוצה שוכחת את זה לאחר כמה שבועות, אך נושא זה עשוי לעלות שוב בעת עבודה על סוגיות סמכות עם המנחה. במידה ויש צופה אחד או שניים, עדיף שישבו בתוך החדר מחוץ למעגל במקום לצפות דרך חלון או מראה חד כיוונית, אך להיזהר מצירופם לפעילות הקבוצתית.

קבוצות פתוחות וסגורות –

חשוב להגדיר מראש את הקבוצה כפתוחה או סגורה.

קבוצה סגורה קבוצה פתוחה
הרכב הקבוצה הקבוצה אינה מקבלת חברים חדשים, והמנחה קבוע לאורך כל חיי הקבוצה. הקבוצה מקבלת חברים חדשים במקום אלו שעוזבים. בקבוצות אלו לעיתים גם המנחה מתחלף.
גודל הקבוצה משתנה - בשל נשירה קבוע - בשל התחלופה
משך חיי הקבוצה קבוע מראש, בד”כ עד 6 חדשים, מכיון שבמשך זמן ארוך יותר הקבוצה עלולה להיעשות קטנה בשל נשירה וכתוצאה מכך להישחק עד כדי התכלות. (מתכונת של קבוצה סגורה ארוכת טווח אפשרית במסגרת חיצונית שמבטיחה יציבות ניכרת כמו בית כלא)

 גמיש, ואף עשוי להיות בלתי מוגבל.
עלולה להיתקל בקשיים בשמירה על חברות יציבה. מתמודדות טוב יותר עם שינויים בחברות במידה וההנחיה עקבית.
דוגמאות קבוצת סטודנטים באוניברסיטה הנפגשים במשך סמסטר אחד.
יש תכניות אשפוז חלקי שמתחילות עם שלב מרוכז של טיפול קבוצתי סגור, ועוברות לטיפול קבוצתי פתוח בשלב התחזוקתי שלאחר האשפוז, על מנת לשמר ולחזק את ההישגים בסביבתם החברתית של המטופלים. תוכניות אלו פועלות בהצלחה בטיפול בהתמכרות לסמים, טראומה ודיכאון.

משך הפגישות ותדירותן:

רוב המטפלים הקבוצתיים מסכימים ש- 60 דק' לפחות נדרשות לצורך חימום וכניסה לעיבוד הנושאים המרכזיים של הפגישה. רוב המטפלים מתפקדים היטב במקטעים של 80-90 דק'. בפגישה ארוכה המטפל יכול להתעייף ולהיות פחות יעיל. רוב הקבוצה נפגשות אחת לשבוע. בעיני המחבר הקבוצה היא פעמיים בשבוע מכיוון שחברי הקבוצה מרוכזים יותר, מעבדים סוגיות מהפגישה הקודמת ויש אופי של פגישה המשכית. יש מטפלים המקיימים פגישות פעמיים בשבוע בשבועות הראשונים כדי להטעין את הקבוצה. לדעת יאלום, קבוצה הנפגשת פחות מפעם בשבוע מתקשה לשמר התמקדות אינטראקציונית ולכן יש להמנע ממרווחי זמן גדולים בין פגישות.

הקבוצה המתמשכת: מטפלים ערכו ניסויים בנסיון להגיע לניצול יעיל של זמן. המצב הכלכלי מפעיל לקיצור זמן הטיפול. בשנות 60'-70' מטפלים קב' ערכו ניסויים של פגישות שנמשכו 4-8 שעות.

'קבוצה מרתונית' – התכנסה לפגישה מתמשכת שנמשכה 24-48 שעות עם מעט או ללא שינה. המשתתפים נדרשו להישאר יחד במשך כל זמן הפגישה.

חסידי הקבוצה המתמשכת טענו שהיא מאיצה התפתחות קבוצה, מעצימה את החוויה הרגשית ודוחסת בצורה יעילה מהלך טיפולי ממושך ליום חד או סופ”ש. העצמה רגשית ועייפות עקב היעדר השינה נחשבו גם לגורמים המאיצים הסרת מסכות חברתיות. הדיווחים באותו זמן: 80% עברו שינוי משמעותי בעקבות פגישה אחת. 90% ראו בפגישות את אחת החוויות המשמעותיות בחייהם. למרות ההתפעלות, תנועת המרתון דעכה. מיעוט מהמטפלים עדיין מקיים פגישות ממושכות.

הפגישה המתמשכת, הולידה ספרות מחקרית נרחבת. פורמט זה נוח לחקירה אמפירית: קל יותר לערוך מחקר תוצאה על קבוצה שאורכת יום מאשר קבוצה האורכת 6 חודשים – יש פחות נושרים, פחות משברי חיים, אין לנבדקים אפשרות לפנות לטיפולים משלימים במקביל. טענות אלו מתבססות רק על דיווחים של משתתפים או שאלונים שמולאו לאחר הפגישות. לדעת יאלום, זו גישה בלתי מהימנה להערכת תוצאה. כל מחקר תוצאה המתבסס על ראיונות או שאלונים בתום הקבוצה ערכו מוטל בספק. בעת סיום הקבוצה, המטופל יותר אסיר תודה ופחות אובייקטיבי ביחס לקבוצה ויש נטייה חזקה לבטא את הרגשות החיוביים בלבד. לא סביר שמטופל יחווה ויבטא רגשות שליליים בנקודת זמן זו משתי סיבות: 1.קיים לחץ קבוצתי חזק בסיום לקחת חלק בעדות חיובית ואין משתתפים רבים שמסוגלים לשמר את האובייקטיביות שלהם לנוכח הדעה הקבוצה המשותפת. 2. חברים דוחים רגשות ביקורתיים כלפי הקבוצה בשלב זה כדי להמנע מדיסוננס קוגנטיבי. אחרי שחבר השקיע כמות גדולה של זמן ורגשות בקבוצה ופיתח יחס חיובי לחבריה, קשה לו להטיל ספק בערך ובפעילות הקבוצה. המחקרים על קב' המרתון עמוסים ליקויים מבניים. במחקרים טובים בהם השוו בין קב' מתמשכות ללא מתמשכות הגיעו למסקנה שאין עדות ליעילות המתכונת המתמשכת. יאלום ועמיתיו חקרו תוצאותיה של פגישה של 6 שעות על התפתחות הלכידות הקבוצה והתקשורת האינטראקטיבית כאן ועכשיו. הם מצאו שפגישת המרתון לא השפיעה לחיוב על דפוסי התקשורת בפגישות שאחריה, למעשה, הסתמנה מגמה הפוכה. הם מצאו שיש השפעה לעיתוי. בצומת מסוים במהלך קבוצה, פגישה מתמשכת עשויה להגביר מעורבות חברי הקבוצה. מכאן, שהתוצאות הראו שניתן להאיץ לכידות בפגישה מתמשכת אולם לא ליצור אותה מראשיתה. יאלום וחבריו חקרו את האפשרות שקבוצה מתמשכת תפתח מטופל שתקוע בטיפולו. לא נמצא שיפור ממושך. לדעת יאלום, בכוחה של הקבוצה המתמשכת לעורר רגש חזק ולעודד חברים להתנסות בהתנהגות חדשה. אולם שינוי זה לא בהכרח יוליד שינוי בחיי המטופל בכלל. שינוי בפגישה טיפולית לא שקול לתהליך טיפולי. שינוי, כדי שיתגבש ויתבסס צריך לעבור לתפקוד ולקשרים בין אישיים בחוץ. מטפלים מעוניינים להאיץ תהליך שינוי אך יש השפעה רבה יותר למשך הטיפול מאשר מספר הטיפולים. תהליך זה נקרא העברת למידה והוא מתמשך, דורש השקעה ומחייב זמן שלא ניתן להפחיתו.

טיפול קבוצתי קצר מועד:

טיפול קב' קצר מועד נעשה חשוב ובשימוש נרחב כתוצאה מלחצים כלכליים. זמן קצר יכול להיות פחות מ- 20-25 פגישות, 16-20 ואף עד 50-60 פגישות. קבוצה למטופלים מאושפזים יכולות להיות פגישה אחת. קבוצה קצרת מועד היא תוחלת החיים הקבוצתית הקצרה ביותר שיכולה להשיג יעד מוגדר נתון – מכאן המושג 'טיפול קבוצתי יעיל במונחי זמן'. קבוצה המטפלת במשבר חיים חריף כמו פיטורין עשויה להמשך 4-8 פגישות, פגישה המטפלת באובדן קשר משמעותי כמו גירוש או שכול עשויה להמשך 12-20 פגישות. קבוצה לטיפול בתסמין מסויים כמו התמכרות עשויה להימשך 18-24 פגישות. קבוצה קצרה עם היעד של שינוי בעיות מתמשכות עשויה להמשך 60-70 פגישות. חוקרים מציינים שמטופלים עם הפרעה פחותה נזקקים לפחות שעות טיפול כדי להשיג שיפור משמעותי. רוב המטופלים הכרוניים זקוקים ל50-60 פגישות כדי להשתפר ובעלי הפרעות אישיות זקוקים גם ליותר. ככל שהפגיעה באמון או בחסך קשים ועמוקים יותר והשלב ההתפתחותי שבו המטופל סבל מאובדן או טראומה מוקדם יותר, עולה הסבירות שטיפול קצר מועד לא יספיק. לפעמים גם כישלון של טיפול קצר קודם משמש לצורך בטיפול ארוך יותר.

לכל הקבוצה קצרות המועד (למעט קב' חינוכיות) מכנים משותפים:

1. כולן חותרות ליעילות

2. כולן מציבות לעצמן מערך מובחן של יעדים ומנסות להתמקד בהשגתם

3. כולן נוטות להשאר בהווה – עם התמקדות ב'כאן ועכשיו' או בבעיות שעלו לאחרונה 'שם ואז'.

4. הן מתייחסות בכל תקופת פעילותן למגבלת הזמן ולסוף הטיפול המתקרב.

5. הן מדגישות העברת קשרים ולמידה מהקבוצה לעולם הממשי.

6. הרכבן לרוב הומוגני מבחינת הבעיה, התסמונת או התנסות החיים המשותפת.

7. הן מתמקדות בקשיים בין אישיים יותר מאשר פנים אישיותיים.

בהנחיית קבוצה קצרת מועד המטפל צריך לפעול עפ”י כמה עקרונות כלליים:


קלינאים חיפשו דרכי גישור על הפער שבין טיפול קצר מועד וטיפול ארוך טווח. גישה אחת מציעה להמשיך את הקבוצה הקצרה במשך עוד שישה חודשים ולקים פגישות קבוצתיות בהפרשים גדולים יותר. עוד גישה מציעה למטופלים קבוצה קצרה, אך מאפשרת להירשם לעוד סדרת פגישות.

האם קבוצות קצרות מועד הן יעילות? ניתוח של 48 דיווחים על קבוצות קצרות מועד לטיפול בדכאון הראה שקבוצה הנפגשת למשך 12 פגישות בממוצע מביאה לשיפור קליני משמעותי. יתרה מזאת, קבוצות טיפוליות מוסיפות להשפעת הטיפול התרופתי בדכאון. גם קבוצה להתמודדות עם אבל ואובדן הוכחו כיעילות, והן עולות ביעילותן על היעדר טיפול. על אוכלוסייה זו הוכחה גם יעילות של קבוצות תמיכתיות וקבוצות הבעתיות- פרשניות. טיפול קבוצתי קצר מועד נמצא יעיל גם בטיפול בסובלים מהפרעת אישיות גבולית, וכטיפול פסיכולוגי בלוקים במחלות גופניות.

דווחו גם ממצאים חיוביים פחות. במחקר השוואתי על קבוצה קצרת מועד, קבוצה ארוכת טווח, טיפול פרטני קצר מועד וטיפול פרטני ארוך טווח- נמצאה הקבוצה קצרת המועד כיעילה פחות. כמו כן, בחלוקה אקראית של מטופלים לטיפול קבוצתי קצר מועד ולטיפול פרטני קצר מועד- נמצא שיפור מובהק בשתי הקבוצות, פרט לכך שסובייקטיבית העדיפו המטופלים טיפול פרטני קצר על זה הקבוצתי.

לסיכום מחקרים מוכיחים את יעילותו של טיפול קבוצתי קצר מועד, אך אין עדות לכך שטיפול קצר מועד עולה על טיפול ארוך טווח. אם יש אילוץ לקיים קבוצה קצרת מועד, חשוב לזכור שיש בה יתרונות רבים. עם זאת, אסור להישמע ללחץ המופעל בימינו לחתור ליעילות יתר. מחקר חשוב קבע שיש כיום הגזמה בהערכת כוחה של הפסיכותרפיה קצרת המועד.

גודל הקבוצה הגודל האידיאלי של קבוצת טיפול הוא 7-8 חברים, עם טווח מתקבל של 5-10. נדרשת מסה קריטית כדי שאוסף פרטים יהפוך לקבוצה חיה עם יחסי גומלין בין חבריה, ומתוך הבנה זו נקבע הגבול התחתון של הקבוצה. כשהקבוצה מצטמצמת ל3-4 חברים היא חדלה ברוב המקרים לתפקד כקבוצה. יחסי הגומלין דועכים, והמטפל עסוק בטיפול פרטני במסגרת קבוצתית. הקבוצה חסרה לכידות, ו7גם אם יש בה נוכחות טובה, היא נובעת לרוב מתחושת אילוץ. רבים מיתרונות הקבוצה נגרעים כשהקבוצה מצטמצמת בגודלה. קבוצות כאלה הופכות סבילות, מתעכבות בהתפתחותן ומפתחות דימוי קבוצתי שלילי. על המטפל למצוא במהירות ובצורה נכונה חברים נוספים. אם אין- מוטב לאחד שתי קבוצות קטנות.

הגבול העליון של מס' חברי הקבוצה נקבע באמצעות שיקולים כלכליים. כשהגודל עולה, פוחת הזמן בו ניתן לעבוד על בעיותיו של כל חבר. בשל הסבירות הגבוהה לנשירה, כדאי להתחיל עם מס' חברים גבוה מהרצוי. התחלה עם קבוצה גדולה מדי בשל חשש מנשירה, עלולה להפוך לנבואה המגשימה עצמה- חברים יפרשו כי הקבוצה גדולה מדי. גודל הקבוצה המיטבי הוא תולדת משך הפגישה- ככל שהפגישה ארוכה יותר גדל מס' החברים שיכולים להרוויח ממעורבות בפגישה. העבודה במתכונת של קבוצה גדולה מאד תתאים לקבוצות שאינן מעודדות חשיפה עצמית ומגע בין אישית אלא מתמקדות בהקניית מידע דידקטי. במערכת הבריאות קבוצות גדולות הן חלק מבסיס רחב של טיפול נגיש ולא יקר.

קבוצה הומוגנית גדולה מנרמלת, מפריכה סטיגמות, יוצרת תחושת אוניברסאליות ומציעה כישורים וידע המקדמים יעילות עצמית. גודל הקבוצה עומד ביחס הפוך למגע ההדדי בין חבריה. מחקרים שנעשו באשר למטופלים מאושפזים מצאו ירידה בולטת במגעים המילוליים בין החברים כשהקבוצה מנתה 9 חברים, וירידה נוספת כשהיא מנתה 17. למחקר זה השלכות יישומיות על גודל אידיאלי של קבוצת מטופלים מאושפזים, שיביא להשתתפות כוללת שלהם (5-8 חברים).

מס' מחקרים על קבוצות לא טיפוליות מראים שככל שעולה גודל הקבוצה, גוברת נטיית החברים להרגיש שנלקחה מהם הבעלות על הקבוצה, והם יוצרים חבורות ותת קבוצות המשבשות את התהליך הקבוצתי. במצבים אלה, רק החברים התקיפים יותר יכולים לבטא רגשות ויכולות. השוואה בין קבוצות גדולות וקטנות יותר מראה שבגדולות יש יותר אי שביעות רצון ופחות הסכמה כללית.

הכנה לטיפול קבוצתי

קיימת שונות בין מטפלים באשר לפגישות עם מטופלים לפני טיפול קבוצתי. יש המסתפקים בראיון קבלה אחד או שניים בלבד, אחרים ממשיכים בפגישות פרטניות עד להתחלת הטיפול הקבוצתי ממש. אם נדרשים מס' שבועות לאסוף די חברים, מומלץ להמשיך להיפגש באופן פרטני עם כל חבר בהפרשי זמן לא גדולים כדי למנוע שחיקה. חשוב לשמור על התנופה הראשונית והעניין ההתחלתי של המטופל. ניתן לעשות זאת ע”י קביעת מועד התחלה לטיפול הקבוצתי והתמקדות בגיוס נמרץ ובהערכת מועמדים.

יש המעדיפים לפגוש פרטנית תחילה את המטופל מס' פעמים כדי לבנות קשר שיעזור לו להשאר בקבוצה בהתחלה, שלעיתים מתאפיינת במורך לב ובהתפכחות. יאלום טוען שככל שהמטפל פוגש את המטופלים לפני כניסתם לקבוצה, כך פוחת הסיכוי שהם יעזבוה בטרם עת. לעיתים השלב הראשון ביצירת הקשר בין החברים מתבסס על הזדהותם עם המטפל כאובייקט משותף. מטרת הפגישות הקדם טיפוליות היא גיבוש ברית טיפולית.

משימה נוספת בראיון היא הכנת המטופל לטיפול קבוצתי. יש ראיות לכך שהכנה קדם טיפולית מקדמת את מהלך הטיפול הקבוצתי. על המנחה לחתור לכמה יעדים בתהליך ההכנה:


תפיסות שגויות בקשר לטיפול הקבוצתי

כמה תפיסות מוטעות ופחדים בקשר לטיפול הקבוצתי הם רווחים כ”כ, שאם המטפל לא מזכירם בעצמו, הוא צריך להצביע עליהם כבעיות אפשריות. על אף הראיות באשר ליעילות טיפול זה, אנשים עדיין סוברים כי הוא טיפול מדרגה שנייה. יש מטופלים שרואים בטיפול זה דרך טיפולית זולה למי שידו אינה משגת טיפול פרטני, או דרך שבה יכולות מערכות לתיאום טיפול להגדיל את רווחיהן. אחרים רואים בטיפול הקבוצתי סוג של טיפול מדולל שכן כל חבר מקבל בכל פגישה זמן מועט מזמנו של המטפל. יש המאמינים גם שתכלית הטיפול היא מתן מענה לבעיה של מס' רב של מטופלים, שאין כמות מספקת של מטפלים שיכולים להכילם.

כעת נבחן מס' סקרים על אמונות רווחות באשר לטיפול קבוצתי. במחקר על 206 תלמידי מכללה זוהו 3 תפיסות שגויות:

  1. טיפול קבוצתי הוא תהליך בלתי צפוי או כזה הכרוך באבדן שליטה אישית. למשל ע”י כפייה לחשיפה עצמית של החברים.
  2. טיפול קבוצתי לא יעיל כמו טיפול פרטני מפני שהיעילות עומדת ביחס ישר לכמות תשומת הלב של המטפל.
  3. השתתפות בקבוצה עם חברים רבים בעלי הפרעות רגשיות משמעותיות היא כשלעצמה חוויה מזיקה.
סקר בריטי על 69 מטופלים שפנו לייעוץ מתוך מצוקה בינונית מצא שיותר מ-50% דיווחו שאינם מוכנים להיכנס לטיפול קבוצתי גם אם אין אופציה לטיפול אחר. החששות שהועלו היו מלעג ובושה, היעדר חשאיות, ופחד מהחמרה במצב בשל הידבקות כלשהיא. מהם המקורות להטיה אנטי קבוצתית זו? אצל רבים קשיים עם בני קבוצת השווים, עם בני קבוצה חברתית או הקבוצה המשפחתית הם עיקר הבעיה. עבורם הקבוצה היא גורם שאינם נותנים בו אמון, ואילו מערך הטיפול הפרטני נחשב מוגן, בטוח ומוכר. זה נכון בעיקר לאלה שאין להם ניסיון בטיפול. כמעט כל התיאורים של טיפול קבוצתי בתקשורת ובספרות לוקים בחוסר דיוק ומציירים את הקבוצה באופן מזלזל. גם תכניות הריאליטי ממלאות כאן תפקיד ומשחקות לידי פחדינו הלא מודעים מחשיפה ודחייה מן הקבוצה. את התפיסות המוטעות והפחדים הללו יש להעמיד במקומם, אחרת, תוצאה מוצלחת של טיפול קבוצתי עשויה להיות בלתי סבירה.

צפיות שליליות אלו לא מוגבלות רק לציבור הרחב ולמטופלים. עמדות שליליות דומות נמצאו גם אצל מתמחים בפסיכיאטריה. היעדר חשיפה בהכשרה המקצועית הוא חלק מהבעיה, אך עוצמת ההתנגדות לתיקון בתהליכי ההכשרה מעידה שהעמדות השליליות על טיפול קבוצתי מושרשות עמוק ואינן מודעות.

נוסף על התפיסות השגויות באשר להערכת טיפול קבוצתי, מטופלים מחזיקים בתפיסות שגויות ופחדים מופרכים בנושאים נוהליים. רבים מהם מבוטאים בחלום הבא, שסופר ע”י מטופלת בפגישה קדם טיפולית, זמן קצר לפני הפגישה הקבוצתית הראשונה שלה:

(קיים תיאור של החלום, לא נראה רלוונטי, למעוניינים, ראו מאמר עמ' 298). ניתוח המוטיבים הבולטים בחלום:

המטופלת ציפתה למפגש הקבוצתי בחרדה רבה. החשש שלה לאחר שתואר בחלום שיקף פחד להידחות מהקבוצה. אי מציאת החדר שבו התקיים המפגש שיקף חשש שהאחרים התקדמו והיא תישאר מאחור. היא חלמה שהקבוצה מונה 40-50 חברים- חששות על גודל הקבוצה הם עניין שכיח. חברים פוחדים לאבד אינדיווידואליות כשיהפכו לאחד מההמון. מטופלים גם מניחים שגודל הקבוצה עומד ביחס הפוך למה שכל אחד מקבל.

הקטע בחלום שבו כל חבר מתוודה על בעיותיו משקף את האימה מפני ההכרח לחשיפה בפני קהל זר על מעשים אסורים. החברים מדמיינים תגובה לעגנית ומשפילה מצד השאר. החלום מראה גם שהציפייה הקדם קבוצתית העלתה חרדה הקשורה לחוויות קבוצתיות קודמות. נראה שקבוצות ואנשים משמעותיים אותם פגשה בחייה יהיו נוכחים בקבוצה זו. אם אותם אנשים או קבוצות עיצבו את אישיותה והופנמו- היא תביא אותם איתה אל הקבוצה. כמו כן, בשל מנגנון ההעברה היא תשחזר בקבוצה את קשריה הקודמים.

החלום מראה שהמטופלת קושרת את החוויה הקבוצתית הצפויה לזמן שבו קבלה ואישור מקבוצת השווים היו דברים גורליים בחייה. היא גם צפתה שהמטפל יהיה כמו המורים שלה- דמות סמכותית, שיפוטית ומרוחקת.

פחד נלווה לחרדה מוידוי כפוי הוא החשש באשר לחיסיון ולחשאיות. עוד חששות רווחים הם פחד מהידבקות נפשית- כלומר מהרעה במצבו של המטופל כתוצאה מאנשים מעורערים או חולים שאליהם ייחשף. הפחד הזה מאפיין בעיקר מטופלים בעלי גבולות אגו מטושטשים שהם חסרי תחושת עצמי יציבה.

החרדה מתסוגה בקבוצה לא מובנית והפחד להתערבב עם אחרים עלולים להציף ולהכריע את המטופל. הפחד הזה משקף בחלקו את הבוז העצמי של מטופלים המשליכים על זולתם את חוסר הערך העצמי שלהם.

ציפיות לא מציאותיות שאינן נפתרות עלולות להביא לדחיית הטיפול או להכשלתו. ניתן להפיגן באמצעות הכנה נכונה של המטופל. ישנן ארבע בעיות שעולות לעיתים מזומנות בשלבים המוקדמים של מהלך הקבוצה, ואפשר למתן אותן באמצעות הכנה נכונה לפני תחילת הטיפול.

בעיות קבוצתיות שכיחות

  1. חוסר התאמה בתפיסת היעדים – היעדים האישיים (הקלת הסבל) אינם שייכים לדיון ביעדים הקבוצתיים (כמו אחידות קבוצתית, גיבוש אוירה של אמון).
  2. תחלופה גבוהה בשלבים המוקדמים של הקבוצה - יוצרת תחושה של רפיון ידיים וחוסר קשר בקבוצה. משמעותי יותר בקבוצה מאשר בטיפול פרטני בו אפשר לברר פשר ההעדרויות.
  3. טיפול קבוצתי אינו מביא הקלה מיידית – אלא עלול להביא את המטופל להרגשה שניטלה ממנו מיוחדותו, שאינו מקבל מספיק “זמן אוויר” ולחשש ממגע בין אישי. המטפל צריך לצפות את התסכול והחרדה ולהתייחס אליהם בתהליך ההכנה.
  4. תת קבוצות והתרועעות מחוץ לקבוצה (מכונה גם “עקב אכילס של הטיפול הקבוצתי”) יש לעצב נורמות התייחסות כבר במפגש הראשון עם המטופלים.

שיטת הכנה

ישנן שיטות רבות להכנת מטופלים לטיפול קבוצתי. השיטה הפשוטה והמעשית ביותר היא להציע למטופל את ה מידע הדרוש בראיון\ות הקדם קבוצתי. לפחות חצי ממזן הראיון מוקדש להתייחסות לתפיסות השגויות והבעיות המוקדמות של טיפול קבוצתי שפורטו לעיל.

יש לברר באופן מפורט תפיסות שגויות ולתקן על אחת מהם בצורה מדויקת ושלמה. יש לשתף המטופל בתחזיות בנוגע לבעיות המוקדמות בטיפול ולהציג משגרת והנחיות להתנהגות קבוצתית יעילה.

יש להכין כל מטופל באופן מותאם אישית עפ”י התלונות הראשוניות, השאלות, התהיות והדאגות שעולות.

ישנם שני מצבים שדורשים תשומת לב מיוחדת של המטפל:

  1. מטופל שמעולם לא היה בשום טיפול – עבורו טיפול קבוצתי מאתגר במיוחד, לעיתים יש צורך בהכנה קדם קבוצתית אישית.
  2. מטופל שעוסק בסוגיות בין תרבותיות – או בא מתרבות אחרת, עלול לחוש מאוים במיוחד מהחשיפה האישית האינטימית בקבוצה. בפגישת הכנה ניתן לברר מהי השפעת התרבות על המטופל ולהביע את נכונות המטפל להכנס לעולמו.
ראיון הכנה מועיל ובעל ערך כשהוא עונה על היעדים הבאים:

    1. גיוס המטופל כבעל ברית שמצוי בסוד הדברים. לצורך כך יש לתת לו מסגרת מושגית בדבר הבסיס הבין אישי לפתולוגיה והסבר כיצד טיפול קבוצתי פועל.
(יש להסביר שלכל מטופל יש ביטויים שונים של הבעיות אך המשותף לכל הפונים לעזרה נפשית הוא קושי בסיסי לקשור ולקיים קשרים קרובים ומספקים עם אחרים. המטופל ביקש קשר בין אישי גלוי הכולל משוב אך החברה לא מאפשרת לעיתים תקשורת פתוחה כזו. הדבר הביא לפגיעה ברגשות, בקשרים וליצירת אי הבנות עד שהתקשורת דועכת.

    1. מתאר כיצד הקבוצה הטיפולית מתייחסת לבעיות בין אישיות ופותרת אותן.
המחבר מאתר את הקבוצה בשפה פשוטה כמעבדה חברתית שבה חקירה בין אישית כנה וישירה אינה רק מותרת אלא רצויה. יש להדגיש שעבודה ישירה על קשרים עלולה להיות קשה ולהלחיץ אל זה חיוני כי אם יוכל להבין באופן מלא את קשריו עם חברי הקבוצה ולעבוד עליהם, תהיה לכך השפעה על החיים בכללותם – יגלה נתיבים לקשרים מספקים עם אנשים משמעותיים בחייו.

    1. מציע קווים מנחים לדרך הטובה ביותר להשתתף בקבוצה, וכיצד להגדיל באופן מרבי את התועלת שאפשר להפיק מטיפול קבוצתי.
מציע קווים מנחים לדרך הטובה ביותר להשתתף בקבוצה, וכדאי להגדיל באופן מרבי את התועלת שאפשר להפיק מטיפול קבוצתי.

הקבוצה היא במה לנטילת סיכונים והמחבר מאיץ בכל חבר קבוצה לנסות סוגים חדשים של התנהגות במערך הקבוצתי. עליו להיות ישר וישיר בביטוי רגשותיו בכל רגע נתון, במיוחד כלפי שאר חברי הקבוצה והמטפל.

4. צופה את התסכולים והאכזבות מטיפול קבוצתי, במיוחד בפגישות הראשונות.

המחבר חוזה אבני נגף מסוימות כגון הסתרת רגשות או חוסר ביטוי ישיר של רגשות חיוביים או שליליים ומיידע את החבר שמבוכה ובלבול כאלה הם דבר צפוי. כמו כן, עליו לצפות גם לתשובות שהמטפל לא יוכל לספק. העזרה תבוא במקרים רבים מחברי הקבוצה האחרים.

5. נותן תמונה כללית לגבי משך הטיפול. פועל לגיבוש חוזה לגבי נוכחות בקבוצה.

א. למטופל שנכנס לקבוצה טיפולית בלתי מוגבלת בזמן מסביר המחבר שהיעדים הם שאפתניים כי המטרה היא לשנות התנהגות וגישות שהתפתחו במשך זמן רב. לכן יש להתעלם מדחפים לעזוב לפני שנותנים לה סיכוי של ממש ואי אפשר לנבא יעילות הקבוצה עפ”י הפגישות הראשונות.

ב. למטופל שנכנס לטיפול קבוצתי קצר אומר המחבר שזו הזדמנות לעבודה משמעותית וכל מפגש יקר ערך. כמו כן ישנו אינטרס משותף של כל חבר להשתתף בכל הפגישות.

6. נוטע אמון בטיפול הקבוצתי. מחזק ציפיות ליעילות הטיפול.

קיים רעיון כוזב שטיפול קבוצתי הוא טיפול מדרגה שניה. עם זאת, מחקרים מלמדים שמטופל שנכנס לטיפול בציפיה שהוא יצליח, ישקיע מאמץ גדול יותר בטיפולו, יפתח ברית טיפולית אמיצה יותר ויגדיל במידה משמעותית את סיכוייו להצליח. לכן המחבר כולל בהכנה שלו היסטוריה קצרה תולדות הטיפול הקבוצתי והתפתחותו החל משנות מלחה”ע השניה ועד ימינו. כמו כן המחבר משתף את המטופל שמחקרי תוצאה מוכיחים שטיפול קבוצתי יעיל לא פחות מכל צורת טיפול פרטני.

7. קובע כללי יסוד בדבר חשאיות ותת קבוצות.

הדבר החשוב ביותר הוא יושר בשיתוף הקבוצה התפיסות ורגשות בנוגע לעצמו ולחברי קבוצה אחרים. חיסיון – הדבר החשוב ביותר. מס' מקרי הפרת החסיון נמוכים מאד. עם זאת, יש ליידע את המטופל בדבר חובתך לדווח על ביצוע עברות בהן מעשי המטופל מזיקים לעצמו או לאחרים. בתוך כך יש להזהר לא לערער את אמונו בחיסיון.

אלו כללי היסוד של יושר וחיסיון. בנוסף מקפיד המחבר לדון בסוגית המגעים מחוץ לקבוצה בין חברי הקבוצה, תופעה שמתחרשת בצורות שונות. יש להדגיש שתי נקודות חשובות:

  1. הקבוצה איננה התכנסות לצורך התרועעות וקשירת קשרים חברתיים אלא הזדמנות ללמוד על בעיותיו של המטופל בקשרים אלו. הקבוצה לא משמשת מקור לקשרי ידידות אלא מלמדת כיצד לפתח קשרים כאלה.
  2. אם בכ”ז חברים נפגשים במחוץ לקבוצה, במקרה או שלא במקרה, אחריותם מחייבת אותם לדון במסגרת הקבוצה בהיבטים החשובים של פגישתם. עצם המפגש לא מזיק לטיפול. פגישות מחוץ לקבוצה קורות ואם כך חובה לחשוף אותם. איסור המפגש מביא לקשר שתיקה סביב תופעה קיימת ועלולים לפגוע בטיפול.
גישה של צווים ואיסורים רק מסיתה את החברים להתעסקות בסוגיה מסוימת של הצבת כללים ושבירתם. מועיל הרבה יותר להסביר באריכות מדוע מעשים מסוימים עלולים לפגוע בטיפול. משימתם הראשונית של חברי הקבוצה היא ללמודו ככל האפשר על הדרך שכל אחד מתייחס לכל חבר אחר בקבוצה. כל ארוע שחוסם את התהליך הזה מכשיל את הטיפול. גם כאשר אחד המטופלים רוצה לגלות משהו סודי למנחה בלבד, אסור על המנחה להסכים לכך מראש אלא עליו להפעיל שיפוט קליני.

אסטרטגיה של מתן מידע לחברים על השפעות מעשיהם נותנת בידי המטפל כח וחופש פעולה שעולים בהרבה על האסטרטגיה של הפעלת סמכות רשמית לצוות ולאסור. אם חברי הקבוצה עוסקים בפעילות תת קבוצתית, אין זה מועיל לנקוט גישה של “למה הפרתן את הכללים שלי” אלא לצלול לב ההתנגדות ולשאול “מדוע אתם מחבלים בטיפול שלכם?”.

לסיכום, לגישה קוגניטיבית זו לנוהל ההכנה לטיפול הקבוצתי יש כמה יעדים: לספק הסבר רציונלי לתהליך הטיפולי, לתאר אלו סוגי התנהגות מצופים מחבר הקבוצה, לגבש חוזה נוכחות, לעורר ציפיות ביחס להשפעת הקבוצה, לנבא (ובכך להקל) בעיות וקשיים בפגישות מוקדמות. ואפון כללי: פיזור המסתורין. העברת המסר שהמטפל מכבד את תבונתו ושיפוטו של המטופל, שהטיפול הוא עבודה משותפת, שהמנחה הוא מומחה הפועל על בסיס רציונלי ומוכן לשתף את הידע שלו עם המטופל. כמו כן, הכנה מקפת גם מאפשרת למטופל לקבל החלטה מושכלת אם להצטרף לקבוצה טיפולית.

מרכיבי היסוד הנ”ל מתאימים לכל סוגי הטיפול הקבוצתי, אומנם עם שינויים קלים. כל מטפל קבוצתי מרוויח מהכנת המטופלים לטיפול, והכנה קצרה (כשיש אילוצים) עדיפה על חוסר הכנה.

גישות אחרות להכנה

הכנה קוגניטיבית ישירה המוצגת למטופל פעם אחת עלולה לא להיות מספיק חזקה. מטופלים רבים מגיעים חרדים לראיון הקדם-קבוצתי, ומדהים לעיתים להיווכח אחר כך כמה מעט הם זוכרים מתוכן דבריו של המטפל, או שהם לא מבינים כהלכה את נקודות המפתח. עקב כך, הכרחי לחזור ולהדגיש בהטעמה נקודות מפתח רבות, הן בפגישות הקדם- קבוצתיות והן בפגישות הראשונות של הקבוצה עצמה.

שיטות להגברת כוחו של נוהל ההכנה-

באופן כללי, ככל שההכנה חיה ורלוונטית רגשית, השפעתה רבה יותר. כמה מחקרים מצביעים על כך שלרכיב ההתנסות הפעילה, החוויתית של ההכשרה הקדם- קבוצתית יש השפעה רבה ביותר לעומת הרכיב הקוגניטיבי או הצופה הסביל.

להלן סקירה של ראיות מחקריות המעידות על יעילותן הכללית של טכניקות אלה.

בניסוי מבוקר בחנו את יעילותה של פגישת הכנה קוגניטיבית קצרה.

המערך הבסיסי של המיזם הזה ותוצאותיו- הכנה קדם-קבוצתית פשוטה, שתוצאותיה נלמדות בפגישות הראשונות של הטיפול הקבוצתי ומגלות את עליונותו של טיפול עם הכנה בהשוואה למדגם שלא עבר הכנה ראויה דומה-שוחזר פעמים רבות. מחקרים מעטים בלבד לא מצאו השפעה חיובית של ההכנה על עבודתם של המטופלים במסגרת הטיפול הקבוצתי.

נמצא כי הכנה משפרת נוכחות ומגבירה חשיפה עצמית, חקירה עצמית לכידות קבוצתית ועוד.

מחקרים מראים שהכנה קוגניטיבית של מטופלים ממעמד חברתי-כלכלי נמוך יותר מביאה ליותר מעורבות, פעילות קבוצתית וחקירה עצמית. אפילו אוכלוסיות שידועות בקושי להפעיל ולערב אותן מגיבות בחיוב לאמצעים להגברת הנוכחות וההשתתפות.

לסיכום, הסכמה מחקרית רחבה תומכת בערך ההכנה הקדם-טיפולית. אם כי קשה להוכיח השפעה ישירה על התוצאה הטיפולית הכללית של המטופל בשל תרומותיהם של משתנים טיפוליים חשובים אחרים.

הרציונל מאחורי ההכנה לטיפול הקבוצתי-

הפגישות הראשונות הן פגישות גורליות מבחינת הסכנה וחשיבותן גם יחד. מטופלים רבים נרתעים או מאבדים מוטיבציה שלא לצורך, נמצאים בחרדה, חלקה פנימית, בלתי נמנעת, וחלקה חיצונית בלתי הכרחית. החרדה הפנימית נובעת מעצם טבעה של הקבוצה. ישנה הסכמה קלינית ומחקרים אמפיריים שמורים שחרדה היא תנאי חיוני להתחלת שינוי. יוצא מכך שדרגת חרדה מיטבית מחזקת מוטיבציה ומגבירה ערנות אך חרדה יתירה פוגעת ביכולתו של המטופל להתמודד עם לחץ, ובטיפול הקבוצתי החרדה עלולה למנוע התבוננות עצמית, חקירה בינאישית ובחינת התנהגות חדשה, שכולן חיוניות לתהליך השינוי.

חרדה זו היא תולדה טבעית של הימצאות במצב קבוצתי שבו התנהגותו של המטופל, יעדי הקבוצה ונגיעתם ליעדיו האישיים לוקים בחוסר בהירות. הכנה יעילה לקבוצה באמצעות הבהרת יעדי הקבוצה, מתן הסבר- מצמצמת חרדה חיצונית שנובעת מחוסר בהירות.

למרות העובדה שישנם מטפלים המושכים את ידיהם מהכנה שיטתית לקבוצה, כל המטפלים הקבוצתיים מנסים להבהיר את הנוהל הטיפולי, ואת ההתנהגות המצופה מן המטופל.גם המטפל הבלתי מכוון ביותר מנסה לשכנע את הקבוצה לקבל את ערכיו לגבי השאלה מה חשוב ומה לא בתהליך קבוצתי. מטפלים נתונים כיום ללחץ גובר לספק למטופל מידע מספיק על התועלת שבטיפול , תופעות לוואי, עלויות חלופיות על מנת לאפשר לו בחירה מושכלת בטיפול שהם מציעים. וכן, מקיימים דיונים תקופתיים כנים על מהלך הטיפול, משדרים כבוד למטופל ומחזקים ומחזקים את הברית הטיפולית.

הבחנה מעשית אחרונה מתבקשת בנושא ההכנה: מטפלים קבוצתיים מוצאים את עצמם לעיתים קרובות בצורך דוחק למצוא לאלתר חברים לקבוצה. עזיבה פתאומית של חברים עלולה לדחוק את המטפל לצעד חפוז להשלמת החלל שנוצר, והדבר מביא לעיתים לבחירת חברים שאינם מתאימים או אינם מוכנים כל צורכם. ייטיב המטפל לעשות אם ימשיך לנהל את הקבוצה עם מספר חברים חסר, יבחר חדשים בקפידה ויציג אותם לקבוצה באופן שיחזק את רצונו של המטופל להצטרף. למעשה, מחקרים מורים שככל שקשה יותר להיכנס לקבוצה, וככל שהמועמד רוצה יותר להצטרף, הוא יעריך את הקבוצה יותר.


Locations of visitors to this page