חזרה לאתר הראשי
יאלום, א. לשץ', מ. (2006) טיפול קבוצתי- תיאוריה ומעשה
טיפול קבוצתי: תיאוריה ומעשה / ארווין יאלום
פרק 9 : הרכבת הקבוצה הטיפולית
עמו' 263-269 לחצים כלכליים ואילוצים של תיאומי טיפול על המטפל הקבוצתי עלולים לגרום לו לראות את הרעיון של הרכבת קבוצה טיפולית מתוך שיקול דעת ומחשבה תחילה כמותרות בלתי-מעשיים, בנוסף מחקרים אמפיריים מורים שככל שהקבוצה קצרה ומובנית יותר, פוחתת חשיבותן של סוגיות ההרכב. מטרת הפרק היא להראות שלעקרונות של הרכבת קבוצה יש נגיעה משמעותית בכל צורות הקבוצה הטיפולית, אפילו המובנית וההומוגנית לכאורה ביותר. עקרונות אלו עוזרים למנחים להבין את התהליך כפי שהוא מתחולל בכל קבוצה ולהתאים את עבודתם לדרישותיו של כל מטופל. ישנה חשיבות לגבש עקרונות הרכב שיעזרו לנו לקבוע אילו מטופלים צריכים להיכנס לאילו קבוצות, אנחנו מגששים באפלה אם אנחנו מנסים לבנות קבוצה או למלא חלל פנוי בלי ידיעה בדבר ארגון המערכת השלמה. אם אנחנו רוצים לדון באופן אינטליגנטי בהרכב הקבוצה עלינו להתכוון לתערובת שתאפשר לחברים לקיים ביניהם יחסי גומלין באופן הרצוי. כל הנוהל של הרכבת הקבוצה ובחירת החברים בה מבוסס אפוא על ההנחה החשובה שאנחנו יכולים, בדרגת דיוק מסוימת, לחזות את ההתנהגות הבין-אישית או ההתנהגות הקבוצתית של חבר בקבוצה, לפי סינון קדם טיפולי.ניבוי ההתנהגות בקבוצה ניבוי התנהגותו של אדם שמגלה התנהגות בין-אישית קיצונית, מקובעת, בלתי מסתגלת מדויק למדי: ככלל, ככל שההפרעה בולטת יותר, הניבוי מדויק יותר. עם זאת, בעשייה הקלינית היום-יומית, הבעיה סמויה ומורכבת יותר, המטופלים מגלים רפרטואר התנהגות רחב יותר והתנהגותם בקבוצה פחות ניתנת לצפייה. הדרכים המקובלות ביותר לנבא התנהגות: # הראיון האבחוני התקני - השיטה המקובלת ביותר לסנן מטופלים לקבוצה היא ראיון אינדיווידואלי תקני. המראיין מנסה לחזות כיצד אותו אדם יתנהג בקבוצה, תחזיות אלו, הן לעיתים קרובות מעורפלות ובלתי מדויקות. אבחונים פסיכיאטרים המבוססים על מערכות סיווג תקניות (DSM) הם במקרה הטוב בעלי ערך מוגבל, כקווי מתאר כלליים המצביעים על סממני התנהגות בין-אישית. מינוח אבחוני לא נועד מעולם למטרה הזאת. בסך הכול, נמצא שאין ערך רב לראיון הקבלה התקני בחיזוי התנהגות עתידית בקבוצה. הממצא שתווית אבחונית אינה מנבאת הרבה על התנהגות אנוש אינו צריך להפתיע או לאכזב, כל חלוקה המגבילה ומצמצמת לקטגוריות שגויה, פוגעת ועומדת בניגוד ליסודות האנושיים של הקשר הטיפולי. # מבחן פסיכולוגי תקני- מבחנים כגון- מבחן רורשך,מבחן השלמת משפטים ומבחן ציור איש- כולם נכשלו במתן ניבויים בעלי ערך למטפל הקבוצתי. # שיטות אבחון מיוחדות למטרה- הערך המוגבל של השיטות הנ"ל מצביע על הצורך לפתח שיטות חדשות להערכת התנהגות בין-אישית, על-מנת לשפר את שיטות ההתאמה של מטופלים לטיפול. ישנם כיוונים בשתי קטגוריות כלליות:
- גיבוש שיטת מיון בין-אישית- שיטת אבחון על בסיס בין-אישי.
- שיטות אבחון חדשות הדוגמות ישירות התנהגות רלוונטית לקבוצה.
ברגע שאנו מזהים אזור מפתח בעייתי אצל המטופל בתחום הבין-אישי, עולה שאלה- האם להציב אותו בטיפול הנמנע מאותו תחום פגיע או כזה המתייחס אליו ומטפל בו? התשובה היא שמידה מסוימת של יכולת בין-אישית נדרשת כדי לעשות שימוש מוצלח בטיפול בין-אישי.
סיכום: המחקר בנושא הרכב הקבוצה עודנו בחיתוליו, עם זאת ישנם כמה עקרונות מפתח שעשויים להנחות אותנו במלאכת ההרכבה של קבוצת פסיכותרפיה אינטראקציונית מרוכזת:
- מטופל ייצור מחדש את דפוסי היחסים הטיפוסיים שלו במיקרוקוסמוס של הקבוצה.
- משתני אישיות והתקשרות הם מנבאים חשובים יותר להתנהגות בקבוצה מאבחון בלבד.
- מטופל זקוק למידה מסוימת של יכול בין-אישית כדי לנצל באופן מיטבי קבוצת טיפול אינטראקציונית.
- מטופל עם נטייה נוקשה לשליטה או לביטול יפגע בעבודת הקבוצה הטיפולית.
- חבר להוט למעורבות ומוכן לקחת סיכונים חברתיים יקדם את העבודה הקבוצתית.
- מטופל בעל גישה פסיכולוגית חיוני לקבוצת טיפול יעילה, עם פחות מדי מטופלים כאלו, הקבוצה תהיה איטית ובלתי יעילה.
- מטופל פחות נותן אמון, פחות אלטרואיסטי או פחות משתף פעולה צפוי להתקשות בחקירה בין-אישית ומשוב, וזקוק קרוב לוודאי לקבוצה תומכת יותר.
- מטופל עם נוירוטיות חריפה או בעיה של רדיפת שלמות יזדקק קרוב לוודאי לטיפול ממושך יותר כדי להשיג שינוי משמעותי בתסמינים ובתפקוד.
סיכום עמודים 270-277 דגימה ישירה של התנהגות רלוונטית לקבוצה – השיטה החזקה ביותר לנבא התנהגות בקבוצה היא לצפות בהתנהגותו של אדם שמעורב במשימה הקרובה למצב הטיפולי הקבוצתי. ככל שהמצב דומה למצב הקבוצה בהרכב, במשימה, בנורמות ובהתנהגות מצופה - כך הניבוי מדויק יותר. שיטה נוספת הינה ראיון קבלה בין אישי בו בוחן המטפל האם המטופל מבין ומסוגל להתייחס לתהליך הראיון. בראיון מברר המטפל את יחסיו הבין אישים והקבוצתיים, קשרים מן העבר, דרגת אינטימיות עם בני המין השני וכו'. השיטה הכי פחות טובה אך הכי נפוצה היא ראיון קבלה מסורתי המכוון לאבחון ראשוני. הרכבת קבוצה - אין הרבה חומר תיאורטי בנושא זה. לדעת יאלום המפתח העיקרי להצלחה של הקבוצה הינה המזיגה הנכונה בין סוגי אישיות של חברי הקבוצה. מסתמנת הערכה קלינית שלקבוצה הטרוגנית (עם שונות רבה) יש יתרונות בטיפול קבוצתי לטווח רחוק. לעומת זאת כאשר הקבוצה היא משימתית ופועלת סביב נקודה מסוימת ומיועדת לטווח קצר – הומוגניות (דמיון) של חברי הקבוצה הינה יתרון גדול יותר. כמה מחברים טוענים שמטפל קבוצתי צריך לחתור להטרוגניות בתחום הקונפליקט ובדפוסי התמודדות של המטופלים, ולהומוגניות בדרגת הפגיעות וביכולתם לסבול חרדה. מצב של דיסוננס בין חברי הקבוצה הוא המפתח לשינוי, אך צריך שלקבוצה יהיה כוחות אגו מספיק חזקים ודומים כדי להתמודד עם הדיסוננס. כאשר יוצרים קבוצה הטרוגנית, חשוב שלא ייווצר מצב שאדם אחד שונה מכל חברי הקבוצה למשל כמו בגיל. צריך לקחת בחשבון משתנים כמו נטיה מינית וגורמים אתנו-גזעיים, מפני שחשוב שלקבוצה תהיה יכולת להכיל שוני כזה.
סיכום עמודים 278-283 מסופר על קבוצה המורכבת משבעה חברים בעלי נטייה סכיזואידית. התנהלות הקבוצה התרחשה על אש קטנה והתהליך נראה דורך במקום. יחד עם זאת, הנוכחות היתה קרובה למושלמת והלכידות הקבוצתית גבוהה מאד. קבוצה סכיזואידית הומוגנית זאת קיבלה במדד הלכידות את הציון הגבוהה ביותר. מעטות הקבוצות בכללם שהשיגו תוצאות כה טובות. כותב המאמר בעקבות קבוצה זו למד לייחס חשיבות רבה ליציבות הקבוצה, לנוכחות וללכידות. הומוגניות מול הטרוגניות: יש אמת בהכרח במגוון בין אישי, לעיתים הציפיות להרכיב קבוצה הומוגנית עולה על יכולת המטפלים, שנדמה שיכולים להשיג איזון העדין בין כל טיפוסי האישיות המגוונים. אך גם בקבוצות הומוגנית לכאורה כמו זאת (מתייחס לדוגמא), לא נשארה ברמה השטחית כלל. קבוצות רבות שמקבלות את התווית 'הומוגניות' נשארות שטחיות לא בגלל ההומוגניות אלא בגלל המערך התפיסתי הפסיכולוגי של מנחה הקבוצה והתרבות הקבוצתית המוגבלת שהוא מעצב. מטפל שמארגן קבוצת מטופלים סביב תסמין או מצב חיים משותף חייב להיזהר לא לשדר מסרים סמויים שיוצרים נורמות קבוצתיות של הגבלה, חיפוש אחר קווי דמיון, דיכוי אינדיבידואליות וצמצום החשיפה העצמית והכנות הבין אישית. גברים ונשים בקבוצה: קבוצת גברים בלבד חווים פחות אינטימיות ויתר תחרותיות, ואילו גברים בקבוצה מעורבת נוטים להיות חושפניים יותר ופחות תוקפניים. נשים בקבוצות מעורבות נוטות להיות פחות פעילות ולתת במה לגברים. מבט מסכם: כיום אין תיאוריות מוצקות לגבי הרכבת קבוצה. הרכבה של קבוצה אכן משנה, ומשפיע על היבטים רבים בתפקודה. תרבותה ותפקודה של כל קבוצה- האתוס שלה, ערכיה, דרך חייה- כל אלה מושפעים מהרכב חבריה. מרכיב הקבוצה, אינו יכול להיות בטוח בקשר בין כל אחד מהאפיונים הקבוצתיים (לכידות, תלותיות וכו') לתוצאה טיפולית סופית אצל כל אחד מחברי הקבוצה, לעומת זאת ידוע שקבוצה לכידה עם מעורבות גבוהה מביאה ככלל לתוצאות קליניות טובות יותר. קיימות שתי גישות עיקריות לסוגיית הרכבת קבוצה:
- הגישה ההטרוגנית:
- תאוריית המיקרוקוסמוס החברתי- הקבוצה נתפסת בגווניה הרבים כדוגמית של היקום כולו. וכך החבר בקבוצה יכול לייצור הזדמנויות למידה רבות.
- תיאוריית הדיסוננס- למידה או שינוי מתרחשים כשאדם נתון במצב של דיסוננס ופועל לצמצום הדיסוננס. דיסוננס יוצר מצב של אי נוחות פסיכולוגית ודוחף את האדם לנסות להגיע למצב הרמוני יותר. לדג': אדם שסגנון ההתנהגות הבין אישי שלו יותר חיכוך בקבוצה, יפעל על מנת לצמצמה, ע"י בריחה או ניסיון בדרכי התנהגות שונות. כמו כן, בקבוצה הטרוגנית, האתגר יהיה קטן ולא תתרחש למידה.
- והגישה ההומוגנית: תאוריית הלכידות- קובעת בפשטות שמשיכה לקבוצה היא משתנה המתווך והמכריע לתוצאה, והמטרה הראשונית צריכה להיות הרכבת קבוצה לכידה עם התאמה הדדית בין החברים.
סיכום: אף מחקר בנושא הטיפול הקבוצתי אינו תמוך במודל הדיסוננטי. לדעת כותב המאמר, מטופלים בקבוצה צריכים להיחשף למגוון אזורי קונפליקט, שיטות התמודדות וסגנונות בין-אישיים מתנגשים. קונפליקט ועימות באופן כללי חיוניים לתהליך הטיפולי, עם זאת, אין ראיות אמפיריות לכך שהקבוצה המורכבת באופן הטרוגני מכוון מקדמת הטיפול. מצד שני, מחקרים תומכים ברעיון הלכידות. חברים בקבוצה כזו, מסוגלים יותר לבטא ולסבול עוינות, מוכנים יותר להשפיע על אחרים, יותר פתיחות ונכונות. חברים עם משיכה לקבוצה נהנים מתוצאות טיפול טובות יותר. מענה לביקורת כנגד הגישה ההומוגנית:
- המטופלים בעלי קונפליקטים נוספים מעבר להפרעה בגינה באו, ועל כן קיימים קונפליקטים.
- התהליך ההתפתחותי של הקבוצה עשוי לדרוש ממטופלים להתמודד עם אזורי קונפליקט מסוימים . ( לדוג': סוגיית שליטה)
- אף קבוצה טיפולית אינה יכולה להיות נוחה מדי או להימנע מלספק דיסוננס לחבריה.