חזרה למאמרים של פרט לעובדים קהילתיים
חזרה לאתר הראשי

---

Shulman / Ch. 2: The skills of helping individuals, families and groups
Shulman, L. (1992). The skills of helping individuals, families and groups (3rd ed.) Itasca, ILL: S. F. Peacock. Ch. 2: The preliminary phase of work, (pp.53-78)

בפרק הקודם עסקנו בחלוקת הטיפול לארבעה שלבים: השלב המקדים, ההתחלה, האמצע, הסוף וכן שלבי מעבר. פרק זה מתמקד בשלב המקדים לטיפול. נבחן מהי תקשורת בלתי ישירה (להלן ב"י) ונציע דרכים בהן העו"ס יכול להגיב אליה באופן ישיר. נציג גישה לפיתוח אמפתיה ראשונית (Preliminary Empathy), כלומר טרם המפגש הראשון. כמו כן נשים דגש על התכווננות (tuning in)- למטופל אך גם של העו"ס אל עצמו ואל רגשותיו האישיים. לבסוף נתרכז במידע שמרוכז בסוכנות של העובד וכיצד מידע זה יכול להועיל או להפריע לעו"ס בהבנת המטופל, לפני המפגש הראשון.

תקשורת בטיפול

תקשורת אנושית היא דבר מורכבת. הבה נבחן את טבעה של תקשורת יחידה (single communication). נתחיל במשדר (sender) – יש לו רעיון שהוא מעוניין לשדר. עליו "לקודד" אותו ולשדרו למקבל (receiver) בדיבור, בכתב, במגע או בכל אמצעי בלתי מילולי (הבעות פנים ושפת גוף).

כעת המקבל צריך לקבל את השדרץ פעולה זו מלווה בהקשבה, צפייה או הרגשה של המקבל. עליו לקודד (כלומר לתרגם) את המסר מסמלים וסימנים לרעיונות אותם הם מייצגים. עכשיו עליו להכיר שקיבל את המסר ע"י מתן משוב למשדר. כל זאת מסבך את תהליך התקשורת.

מכשולים בתקשורת ישירה

נכיר בעובדה שגם התקשורת היחידה, שהיא לכאורה פשוטה, יכולה ליצור לא מעט אי הבנות בתהליך ועל כן אין להתפלא כי היא תמיד כה מורכבת.

מכשולים בתקשורת פתוחה לרוב גורמים למטופל להשתמש בתקשורת ב"י כדי להביע מחשבות ורגשות.

1. מכשול ראשון היא תחושת הבילבול (אמביוולנטיות) שמקושרת עם קבלת עזרה. הדבר נגרם מפני שהחברה שלנו מדגישה כיום את נורמת העצמאות (עליי להתמודד עם דברים לבד ובכוחות עצמי) ומתקבלת תגובה שלילית כמעט לכל סוגי התלות. המטופל חש מצד אחד מצוקה אישית גדולה אותה הוא רוצה לפתור ומצד שני הוא נתון ללחץ חברתי. כתוצאה מהקונפליקט פנימי זה, הוא קורא קריאה מעורפלת לעזרה. במיוחד בפגישות הראשונות לפני שהקשר התבסס בין המטפל למטופל, המטופל יכול לנסות להביע חששותיו באופן בלתי ישיר.
2. מכשול נוף לתקשורת ישירה הם איסורים חברתיים שמשקפים את הקונצנזוס בחברה שלנו שמתירים או אוברים נושאים לדיון בתחומים רגישים. המטופל מגיע למפגשי הטיפול עם איסורים אלו בראשו ובאופן מודע או לא, הם מעכבים שיח חופשי. איסורים אלו מנטרלים כל אפשרות לשיח כן ואמיתי בנוגע למין, תלות, גזע, סמכות וכסף. חוסר הנוחות שמטופלים חווים בעקבות שיחות על נושאים אלו ותחושות בתחומים אלו עלולים לגרום להם להיעזר בתקשורת ב"י.
3. מכשול שלישי קשור לרגשות המתלווים לדאגות של המטופל. הרגשות יכולים להיות כואבים או מפחידים ועל כן העלאת חששות יכולה להיחסם ע"י הגנות מודעות ולא מודעות כדי לא להציף רגשות הנוגעים לאימנופוטנטיות – אמיתית או מפונטזת. מכשול זה יכול להוביל את המטופל לדווח עובדות ופרטים יבשים תוך התעלמות מדיווח רגשי. עובדה זו גורמת לכך שהתקשורת של המטופל היא חלקית בלבד. מה גם, אם המטופל כל כך מרוכז ברגש אחד הוא יכול להתעלם מרגשות אחרים. למשל, מקרה שנגע בו באריכות בהמשך, אישה שבנה חולה מאוד התחברה לכעס שלה אך הדחיקה לגמרי את הכאב שמניע את זעמה. זהו מצב של ברח או לחם (flight or fight) שמשמש כהגנה ממצוקתה האישית, משום שהוא מנתק אותה לחלוטין ממערכות התמיכה שהיא כה זקוקה להם (כלומר, מרחיקה אנשים עם הזעם שלה).
4. לסיום, המכשול האחרון קשור בנסיבות בהן נפגשים המטפל והמטופל. עוזרים או מטפלים שממלאים שני תפקידים והם בעלי סמכות על חיי הלקוחות שלהם עלולים למצוא שסמכות זו (שהביאה את המטופל לטיפול) מהווה את המכשול המרכזי לשיחה אמיתית. לדוגמא, במח' לרווחת הילד יש לעו"ס הסמכות להעביר ילד מביתו. הורים מודעים לסמכות זו של העו"ס ולכן יחששו מלחלוק עימו מידע או רגשות שעלולים לשמש כנגדם. בעמ' 54 של המאמר מופיעות עוד כמה דוגמאות קצרות כגון ק. מבחן (אמור לתמוך בעבריין אך יש לו להעניש או לא גזול ממנו את החופש), אותו כנ"ל לגבי פסיכיאטר במוסד סגור (שיש לו הסמכות להחזיר מטופל לקהילה).

דוגמאות לתקשורת ב"י בטיפול

כתוצאה מהמכשולים הנ"ל, מטופל ינהג בדרכים עקיפות כדי להביע רגשותיו (כמו המשפט הידוע "יש לי חבר עם בעיה כזאת וכזאת"...). להלן דרכים בהן תקשורת ב"י באה לידי ביטוי:

1. רמיזה היא סימן חשוב לתקשורת ב"י. הלקוח מעיר הערה או שואל שאלה שמכילה חלק מהשדר אותו הוא רוצה להעביר. לשם דוגמא, מטופלת ששואלת מטפל אם יש לו ילדים רוצה בעצם לדעת אם הוא יוכל להתחבר או להבין מה עובר עליה באמת.
2. התנהגות. למשל, מער בפנימיה שלא הוזמן הבייתה לחגים ירמוז לעו"ס איך הוא מרגיש דרך התפרצויות והתנהגות אגרסיבית (acting out). הדבר גם נכון לשליליות יתר של מבוגרים במפגשים טיפוליים.
   דוגמא אחרונה מהמח' לרווחת הילד. עו"ס ביקרה אם חד הורית צעירה לשלושה ילדים מתחת לגיל 4 בעקבות תלונה על התעללות. במהלך השיחה בניהם אחד הילדים מנדנד לאם ותופס לה ברגל. תחילה האמא פונה אליו בנועם שיםסיק. בהמשך האם תופסת את הילד בכתפיו וצועקת "תעזוב אותי בשקט!!" באופן די טבעי העו"ס ההמומה שואלת את האם "אינך סבורה שישנן דרכים אחרות להעביר לילדך את המסר??". מהתגובה הזאת האמא קולטת את הביקורת הסמויה שהופנתה כלפיה והיא נעשית לחוצה יותר ומתגוננת מול העו"ס.
   אילו העו"ס הייתה מודעת לרגשותיה שלה ולחושות של האם, אם היא הייתה לוקחת בחשבון שהאם הינה יותר ממקור מידע עבור הסוכנות בה היא עובדת ושהיא לקוחה בפני עצמה, הייתה העו"ס מזהה את התקשורת ב"י דרך התנהגותה השלילית של האם ומגיבה אחרת. למשל "האם זה כך עבורך תמיד, אין לך רגע לעצמך, רגע של שקט בלי הילדים..." פניה כזאת אל האם הייתה מחזקת את הקשר בין האמא לעו"ס. כלומר העו"ס הייתה מגיבה באופן ישיר לסימנים של תקשורת ב"י. על העו"ס לזכור כי מלבד העובדה שקשה לאמא להכניס את העו"ס לביתה, קשה לה בוודאי להביע את מחשבותיה ורגשותיה בפניה. יכול להיות שהעו"ס תהיה חייבת בכל זאת להתערב או להפנות לאפשרויות טיפול שונות, אך מידת השימוש בסמכות של העו"ס תהיה מתונה יותר אם לעו"ס יהיה אכפת מהאמא בתור לקוחה בפני עצמה.
3. מטאפורות ואלגוריות. כמו בספרות, הכוונה היא לשלוח מסר מבלי להביע את תוכנו באופן ישיר. להלן דוגמא מתוך ראיון שערכה עו"ס עם נער מתבגר מדוכא אשר שכל את הוריו לא לאחרונה. במשך שנה הוא עבר בין 8 משפחות אומנות אך הוא עומד להפוך בן 18 ועל כן לעזוב את הסוכנות שמטפלת בו. שימו לב לתקשורת הב"י וכן לאמצעים האמפתיים בהם משתמש העו"ס כדי לגלות את המסר החבוי: "פרנק שאל אותי אם אי פעם חשבתי על העובדה כי היקום לעולם אינו נגמר. אמרתי שלא ממש ותהיתי אם הוא כן ואם זה מדאיג אותו באיזשהו אופן. הוא ענה שכן, כי לפעמים הוא חש כמו כדור קטן שצף בחלל, לבדו. אמרתי לו שהוא באמת צף בחלל, עובר ממקום למקום ולבטח הוא מרגיש בודד. עינוי של פרנק התמלאו דמעות והוא אמר בקול "אני לבדי!"
4. אמצעי תקשורת בלתי מילולית. קשה מאוד להבין את המסר בגלל האופן הב"י של התקשורת. התנהגות שלילית הינה קשה במיוחד להבנה, בעיקר לעו"סים מתחילים שלא יודעים כיצד ואם לפרשה. היכולת נרכשת עם הזמן והניסיון.
   הבה נציג מס' דוגמאות, אשר לכולם יש מכנה משותף כי המטופלים אינם אומרים דבר: לקוח שתמיד מאחר או מקדים. לקוח שמבריז מפגישה לאחר שהבטיח לבוא – כל אלו מגיבים ככל הנראה לתחושות שמתעוררות בהם בעקבות תהליך קבלת העזרה. ידלים שמגיעים לטיפול משפחתי עצבניים ומתוחים ומסרבים לפשוט את מעילם, הם מעבירים מסר כיצד הם מרגישים כלפי בואם לטיפול. לקוח כעוס שמתבצר בכסאו ומשלב ידיו בחוזקה – הוא מנסה להגיד למטפל "נו, נראה אותך מנסה לשנות אותי!"

כאשר התקשורת כה מסובכת, כיצד העו"ס אמור להאזין?

פיתוח אמפתיה ראשונית לפני מפגש ראשון (או לפני כל מפגש) דרך מיומנות ההתכווננות (tuning in) יכולה לסייע. אמפתיה ראשונית יכולה להגדיל באופן משמעותי את הסיכויים להבנת המטופל, בעיקר במפגשים הראשונים בהם השיחה פחות ישירה. הבה נבחן מיומנות זו.

השלב המקדים: התכווננות לעצמך ולמטופל

מיומנות חשובה מאוד בשלב המקדים היא פיתוח אמפתיה מכינה. טכניקה זו יכולה להיות מיושמת לפני שבכלל נוצר קשר עם המטופל. שוורץ מכנה תהליך זה "התכווננות" והוא טומן בחובו את מאמציו של המטפל להתחבר לרגשות ולחששות שהמטופל יכול להביא עימו לטיפול. מטרת תהליך זה הוא לגרום למטפל להיות רגיש יותר לתקשורת ב"י של המטופל המפגשים הראשונים. ישנן כמה וכמה סיבות לכך שמטופל משתמש בתקשורת ב"י, בחלקן אף נעסוק בפרק זה, דרכה הוא מנסה להעביר חלק מהמסרים הכי חשובים שלו. ע"י התכווננות המטפל יכול לשים לב לסימנים של תקשורת ב"י ולהגיב באופן ישיר. שיטה זו היא אחת מהמיומנויות ההכרחיות בכדי לעזור למטופל להשתלט או להבין את רגשותיו. זה נקרא "להביא את תחושותיו של המטופל במילים (Putting the client's feelings into words). ניגע בכמה רמות וצורות של התכווננות:

1. התכווננות לסמכות (Tuning in to the Authority Theme)

שולמן מאמינה כי השאלה הראשונה שצצה אצל המטופל היא "מי זה המטפל? איזה סוג של אדם הוא?". על כן נתחיל את דיוננו על רמות התכווננות במה שהיא מכנה ה"סמכות". נתמקד בסוגיות הקשורות לקשר בין המטפל למטופל.
דוגמא מתוך סיפור שחלקה עו"ס מתחילה בכנס של אנשי מקצוע. העו"ס הינה צעירה בת 22, רווקה ללא ילדים. היא החלה לעבוד במח' לרווחת הילד והחליפה עו"ס שפרשה. היא סיפרה על ביקור הבית הראשון שערכה, מדובר באישה בת 38, אמא לשבעה. במח' התקבלה תלונה ע"י שכנתה, בנוגע לטיפולה בילדים. העו"ס הקודמת נפגשה עם האם במשך 4 חודשים. לאחר שיחת היכרות קצרה פנתה האם אל העו"ס החדשה ושאלה אם יש לה ילדים. לאחר שתיקה קצרה ומביכה, העו"ס התעשתה מהר וענתה בקור רוח שאין לה ילדים אבל שהיא לקחה כמה קורסים בתחום של פסיכולוגיית הילד. בכנס בו השתתפה, סיפרה העו"ס כי היא ממש נלחצה וחשבה לעצמה, איזה אסון, היא יודעת שאין לי ילדים, איך אני אמורה לעזור לה?!

המשך השיחה בין האם לעו"ס סבבה סביב מטרת הביקור של העו"ס ולא חזרה שנית לנושא ההורות. אנו רואים שנושא חשוב הועלה בצורה ב"י והעו"ס שנתפסה לא מוכנה הגיבה בצורה מתגוננת.

נבחן שנית את שאלתה של האם ונציג את המסר הב"י שהיא משדרת:

"דרך אגב, יש לך ילדים?"

ניתוח השאלה: מעניין אם היא תהיה כמו העו"ס הקודמת. לכולם יש רעיונות כיצד אני צריכה לגדל את ילדיי אך הם לא החליפו בחייהם חיתול. איך היא יכולה להבין מה עובר עליי?

ניתן לנתח את שאלת האם בכמה צורות, אך השורה התחתונה היא (לדעת שולמן) שהמסר הב"י כאן הוא שהאמא חוששת כי לא תובן. תגובת העו"ס רק אימתה את החשש הזה. זהו מצב טבעי לחלוטין- שהלקוחה תוהה עם העו"ס החדשה דומה למטפלים סטריאוטיפים אחרים שפגשה בעבר- קרים, "מומחים" חסרי רגש שבטוחים כי הם יודעים הכל. מפני שזה מסוכן או לא יאה להביע חשש כזה בפתיחות ובאופן ישיר, הלקוחה רק רמזה על כך.

גם תגובתה של העו"ס הייתה טבעית, בעיקר כשמדובר במישהי מתחילה ושלא הייתה מוכנה לפגישה. אם העו"ס הייתה מתחברת באופן רגשי למה שהלקוחה אולי חשה אולי היא הייתה יכולה לקרוא בין השורות ולהבין מה באמת עומד מאחורי השאלה הזאת. אילו הייתה העו"ס נעזרת במדריך או בעמית לעבודה כדי לבדוק מה היא בעצמה מרגישה, היא הייתה יכולה להתכונן מראש איך להגיב באופן ישיר לסימן ב"י של המטופלת בתחום חשוב זה.

כל עו"ס מפתח תגובות משלו, אך דרך אחת להתמודד עם השאלה הייתה לענות: "לא, אין לי ילדים, מדוע את שואלת? את תוהה אם אוכל להבין את מצבך? אני גם מעט חוששת מכך. ברצוני לעזור לך, אך כדי לעשות זאת עליי להבין ואת צריכה לעזור לי להבין."

תגובה כזאת הייתה יכולה לפתוח את השיחה לכיוונים אחרים, כגון נסיונה הקודם עם מטפלים – לטוב ולרע. תגיבה זו הייתה יכולה גם לאפשר לעו"ס לחלוק עם הלקוחה את חששותיה (לא בהגזמה כמובן). אילו היתה אומרת "גם אני חוששת מכך" היא הייתה ממחישה מיומנות נוספת שאמורה לסייע למטופלים להציף רגשות, מיומנות שנקראת "שיתוף רגשות מצד העו"ס" (Sharing worker's feelings).

יש הטוענים כי אם עו"ס חוסם את רגשותיו הוא עסוק מידי בלהדחיקם ואינו מספיק קשוב למטופל. כמובן שגם אלו הרואים חשיבות באינטגראציה בין המטפל כאדם לבין המטפל כאיש מקצוע מכירים בכך שעל המטפל לרסן את עצמו ולו במעט. העו"ס המתחילה לא יכולה לענות כך: "את צודקת לגמרי! מה לעזאזל חשבו לעצמם במשרד כאשר שלחו אותי אלייך?!" גם אם אלו היו תחושותיה האמתיות של העו"ס. המטופל אינו מעוניין לשמוע על מידת חרדה כזו. תחושות אלו מקומם לעלות מול מדריך או עמית לעבודה לפני ביקור הבית.

לדעת שולמן, כבר מהרגע הראשון של המפגש העבודה מתחילה. עבודה זו היא למעשה בניית הקשר בין המטפל למטופל (קשר טיפולי). במקום שהקשר יהיה סגור, קיים פוטנציאל לכך שהוא יתפתח ויצמח. הלקוחה יכולה לצאת מהפגישה הראשונה עם התחושה המינימלית אך המשמעותית כי העו"ס הזאת שונה מאנשי המקצוע שפגשה בעבר, אולי יש לה בכל זאת על מה לעבוד איתה.

נגיע בנושא האמפתיה בהרחבה בפרק 4 אך כאן המקום לגעת בנושא האמיתיות (genuineness). אחת הסיבות המרכזיות להתכווננות היא להילחם בקלות בה מטפלים אומרים דברים בעלי השפעה מבלי לחוות את התחושות בעצמם. למשל, טכניקה פופולרית בספרות המקצועית שנקראת "שיקוף". שיקוף הוא כאשר המטפל חוזר על המילים החשובות שאמר המטופל. הבעיה עם טכניקה זו היא שהיא מכנית ומלאכותית. המטפל לא באמת מרגיש את הדברים שהוא משקף (למשל המטופל יגיד "אני כועס על ילדיי" והמטפל יגיב "אתה כועס על ילדייך". המטפל לא באמת מרגיש כעס.) שולמן מוצאת כי מטפלים רבים אומרים כי הם לרוב משמתמשים בשיקוף כי אין להם משהו אחר לומר. למרבה הצער, המטופל רואה בתגובה זו חוסר אכפתיות מצד המטפל. עדיף שהמטפל יהיה כן ויאמר כי אין לו מה לומר. טוב יותר יעשה המטפל אילו יעצור לרגע ויהרהר בדבר הכעס שהורה יכול לחוש כלפי ילדיו, כלומר ישמש ב"הכלה" (containment) ורק אז יגיב באופן שיכול להעמיק את השיחה. למשל במקום להיות כמה צעדים מאחורי המטופל, לנסות להיות צעד או שניים לפניו ולנסות להביע את רגשותיו במילים "זאת הבעיה, איך אתה יכול לכעוס מאוד על הילדים שלך ועדיין לאהוב אותם כל כך בו זמנית?"
הניסוח המדוייק אינו חשוב, כל אחד מפתח סגנון אישי ודרך להביע את התחושותינו ואת אלה של המטופל. מה שכן הכרחי הוא שהמטפל אכן יחוש משהו. שולמן מציינת שסטודנטים אמרו לה שזה קל להגיד אבל קשה לבצע. לדעתה לא לימדו אותנו איך להתמודד עם הרגשות שלנו ושל אחרים ברוב תחומי החיים. למרבה המזל, לאנשי מקצוע יש את כל הקריירה שלהם לפתח מיומנות של אמפתיה כנה. דרך ההתכווננות, כאשר הם יקשיבו היטב לעצמם ולמטופל, הם יגלו רגשות חבויים שאולי הם העלימו מהם עין בעבר. בתחילת הדרך סטודנטים "משאילים" את המילים מאיש מקצוע אחר אשר שמעו אותו מדבר – וזה בהחלט בסדר. בהמשך תפתחו מילים משלכם ותרגישו יותר בנוח עם עצמכם.

הזכרנו את המונח "קשר טיפולי" (Working relationship), הרעיון של קשר הינו שיתפתח קשר חיובי בין המטופל למטפל בתהליך העזרה, והוא גם תנאי מקדים לעכולת של המטפל לעזור. משהו בתהליך של השיחה, בו המטפל והמטופל מדברים ומקשיבים, הזרימה של רגשות שליליים וחיוביים ביניהם משפיעים על התוצאה.כאמור, לדעת שולמן זהו תנאי מקדים לעזרה. חשוב גם לציין שהמילה working באה כדי להבחין בין קשר טיפולי לבין קשרים אישיים אחרים. זהו רעיון פשוט אך חשוב. הקשר מושתת על העבודה שתעשה יחד. מטרת הקשר תשפיע עליו ישירות והקשר הוא הכלי דרכו המטרה תושג. אלו החושבים שראשית יש לבסס קשר ואז להתחיל לעבוד טועים טעות מרה (ונפוצה). חשיבה כזאת מובילה לשיחות חולין בין המטפל למטופל בתחילת הקשר לכאורה כדי לגרום למטופל להרגיש בנוח. ההיפך הוא הנכון, זה גורם למטפל להרגיש יותר בנוח אך למטופל פחות. שולמן סבורה שעל המטפל לגשת מיד לעניינים (ולעבודה). הקשר אינו מופרד מהטיפול אלא דווקא חלק ממנו. עצם הגדרת אופי העבודה יחד (יצירת חוזה) עוזרת בפיתוח הקשר טיפולי.

ישנם כמה אלמנטים שמרכיבים קשר טיפולי, לשלושה מהם מתייחסת שולמן במחקר ערכה:

• Rapport (קשר) - הכוונה לתחושה הכללית של המטופל כי הוא מסתדר עם המטפל.
• Trust (אמון) - כלומר התפיסה של המטופל כי הוא יכול לקחת סיכון ולחלוק עם המטפל את מחשבותיו, רגשותיו וכשלונותיו.
• Caring (אכפתיות) - הכוונה לכך שהמטופל חש שהמטפל דואג לו וכי אכפת לו ממנו והוא מעוניין לעזור לו. המטפל נותן למטופל להרגיש כי הוא חשוב לו.

אמנם אמון ואכפתיות חשובים גם לקשרים אחרים בחיינו אך במסגרת קשר טיפולי הם נושאים משמעות מיוחדת. שולמן ראתה במחקרה כי כל האלמנטים שציינו עד כה בבניית הקשר טיפולי (אמפתיה ראשונית, הבעת תחושות המטופל בקול וכו'), משפיעים על בניית קשר טיפולי חיובי. זה מדגיש את הצורך באמפתיה ראשונית והצורך כי מטפל יגיב באופן ישיר לסימנים ב"י של תקשורת.

למחברת ברור כי אולי ברגעים אלו ממש את או אתה מריצים בראש פגישות טיפוליות ומתבאסים מהעובדה שפיספסתם סימני תקשורת ב"י של מטופלים. עם זאת היא מרגיעה כי ניתן לעשות תיקון עם מטופלים שעדיין בחזקתכם, לחזור ולפתוח נושאים ורגשות שלא מוצו. למען להמחשה,נחזור אל העו"ס המתחילה והאמא. בביקורה הבא היא תוכל להגיד: "חשבתי על שאלתך אם יש לי ילדים ואני חושבת שאולי היא התכוונת לברר אם אוכל להבין את מצבך."

לחלופין, לאחר שלושה חודשים היא יכולה לפתוח את הנושא כך: "בפגישתינו הראשונה שאלת אותי שאלה ונדמה לי כי התחמקתי ממנה. השאלה גרמה לי לחוש אי נוחות. אני חושבת שאולי התכוונת לשאול אם אוכל להבין את מצבך. תהיתי אם עכשיו לאחר שעברו 3 חודשים אם הרגשת כי אני כן מבינה?"

לדעת שולמן, לקוחות אוהבים ומעריכים את העובדה כי מטפל מודה או חולק איתם בטעות שעשה, זה גורם למטפל להיראות אנושי יותר. חשוב שהמטפל ידע לקצר את טווח הזמן שעבר בין הטעות שעשה לבין ההודאה בכך בפני המטופל. מטפלים מנוסים יותר עושים זאת כבר באותה הפגישה. מטפל מועיל הוא זה שלומד באופן פעיל מטעויות (active mistakes) במקום להישאר פסיבי לאור החרדה כי עשה טעות.

לדוגמא, סטודנט שנה ב' שהתכונן להחליף מדריך של קבוצת נשים שנפגשות בבית חולים והן אמהות לילדים חולים כרוניים. הסטודנט קרא ספר של שולמן ועשה התכווננות. יחד עם המדריך שלו הוא נגע בחששות ובתחושות שלו הקשורות להיותו רווק צעיר, גבר שמנחה קבוצה של נשים. הם אפילו ערכו משחק תפקידים –כיצד הוא יגיב לשאלה "האם אתה נשוי?" או "יש לך ילדים?". הוא התכוננן להכל מלבד מה שקרה בפועל. לפני שהספיק לומר דבר, אמרה אחת האמהות "לפני שתתחיל, אני רוצה שתדע מה אני חושבת על בי"ח המקולל הזה!" הזעם בקולה שיתק אותו. "הרופאים כאן מתנשאים, האחיות מטרטרות אותנו וכל הזמן שולחים לנו עו"ס צעירים כמוך שאין להם אפילו ילדים!" תוכלו לתאר לעצמכם מה קרה להתכווננות שלו. למרבה המזל הוא לא ענה בטון של מטפל סמכותי וקר ("אני שמח שאת חשה בנוח לחלוק זאת עימי" או "לכי עם הרגש הזה גב' סמית'"). מפני שדבריה תפסו אותו כל כך לא מוכן הוא פשוט ענה באופן ספונטני "אולי אין לי ילדים, אבל אמא שלי היא בדיוק כמוך!".

כמובן שחברות הקבוצה היו בהלם. גב' סמית' הסתכלה בו כאילו ראתה אותו בפעם הראשונה. למעשה עד אותו רגע הוא ייצג בעיניה את הסטריאוטיפ של איש מקצוע מתנשא ומרוחק והיא הגיבה בהתאם לכך. העו"ס היה ודאי עסוק במה הוא יספר למדריך שלו על הפגישה, ובנתיים שאר חברות הקב' (שהייתה הרי כבר מגובשת) העבירו את מוקד השיחה לנושאים כלליים. שארית הפגישה אופיינה במה ששולמן מכנה "אשליית עבודה" (illusion of work) – מונח שיוסבר בהרחבה בהמשך. במקרה דנן הכוונה היא כי לשיחה לא הייתה מטרה, משמעות או רגש. (במילים אחרות שיחת חולין).

בשבוע לאחר מכן, לאחר שהתייעץ עם המדריך, העו"ס פתח את הפגישה כך: "גב' סמית', ברצוני לדון במה שקרה כאן שבוע שעבר. לא הייתי ערוך לזעם הרב שבקע ממך וכתוצאה מכך, נדמה לי שפיספסתי את הכאב שלך ושל שאר חברות הקב' שהוסתרו ע"י הזעם. ודאי נתקל באנשי מקצוע רבים שלא מבינים איך זה להיות אמא ליליד שהוא תמיד חולה ולעולם לא מבריא. ראית אותי, עו"ס צעיר, וחשבת לעצמך – הנה עוד אחד כזה". דבריו נענו בשתיקה, בהמשך שולמן תעסוק בשתיקות, אך לעת עתה נציין כי הן מלאות משמעות וקשה לפרשן מפני שאין בהן מלל. ישנם אנשים שיפרשו את השתיקה הנ"ל בכך שחברות הקב' עסקו בלהתחבר לכאבן או שתגובה זו מהווה מענה חיובי לדבריו של העו"ס הצעיר. הבה נחזור למה שקרה בפועל. גב' סמית' פרצה בבכי ופנתה לאחת החברות: "כולכן נשואות ויש לכן מי שיעזור. אני אם חד הורית-מי עוזר לי להתמודד? אף פעם אין לי זמן לעצמי." חברה אחרתה פתחה ואמרה: "אז מה אם אני נשואה?! מאז שבננו החולה נולד בעלי עובד 6 ימים בשבוע, 12 שעות ביום..." (הערה של שולמן: זוהי דרכו להתמודד עם הכאב). וכך המשיכו לדבר שאר חברות הקב'. שולמן מאמינה כי אילמלא תגובתו הספונטנית של העו"ס, הוא לא היה מגיע לחשיפת כאב כה עמוקה בזמן ככל כך קצר. במקום זאת הוא היה עסוק מידי בהדחקת רגשותיו. יש הטוענים כי כן ניתן להגיע לאמפתיה כבר במפגש השני ללא התגובה הספונטנית (spontaneous expression). כאמור, שולמן חולקת על כך אך היא מוסיפה ואומרת – כל אחד צריך לחקור זאת בעצמו. ובכל זאת, העו"ס הצעיר יהיה מסוגל מעתה לחלוק את רגשותיו בזמן של כעס בפגישה הראשונה בקלות רבה יותר לגעת בכאב הנסתר של המטופל.

שולמן דואגת לעודד עו"סים בכך שלטענתה הם משפיעים יותר על המטופל משחשבו. במחקר שערכה יותר משני שליש הפונים ציינו כי העו"סים מסייעים (כך גם מצאה במחקר נוסף שערכה לפני שנים). עו"סים נוטים לא להעריך נכונה את ההשפעה החיובית שלהם על הפונים. בסופו של דבר הם מעבירים מסר של אכפתיות ודאגה (concern) לפונים, אבל אם העו"ס אינו מתכוונן את המטופל ולא מגיב באופן ישיר אליו, זה ייקח יותר זמן ועלול לכלול תקופת מבחן מיותר (שבה המטופל בוחן את המטפל).

נקודה אחרונה ששולמן מעלה מתייחסת לפונים שעו"ס לא הצליח או הספיק להגיע אליהם או שאינם בסמכותו יותר (כלומר עו"סים שמכים על חטא לאחר שקראו את המאמר "מאיר העיניים" הזה...). שולמן מציעה כי הם יכירו בזה כי הם עשו את המיטב בהתחשב בהכשרתם ובמידת התמיכה שקיבלו בזמנו. עו"ס צריך להסתכל אחורה ולהכיר בטעויות שעשה וכן להכיר במיומניות חדשות שרכש. עליו ללמוד מכך ולהתחיל מחדש עם הפונה הבא. זה נכון שמעט רגשי אשמה יכולים לדרבן את העו"ס להיות מודע יותר לעצמו ולהיות מוכן ללמידה. הרבה אשמה עלולה להציף את העו"ס ולהזיק לעו"ס ולפונה. כלומר, לעו"ס יהיה קשה לסייע לפונה להתמודד עם רגשותיו כאשר הוא בעצמו חש אשמה וביקורת עצמית שמפריעה לעבודתו.

2. רגש מול שכל בהתכווננות (Affective vs. Intellectual Tuning In)

בכדי שנוכל להתכוונן (to tune in) למטופל, המטפל צריך ממש לנסות לחוות את רגשות המטופל.

דרך אחת לעשות זאת, היא להעלות חוויות אשר היו דומות לאלו של המטופל. למשל, המטופל חווה קשר ראשוני עם סמכות. מצב זה נכון גם כאשר המטופל מגיע מרצונו (voluntarily) ולמטפל אין פונקציות ספציפיות לטיפול (כמו למשל הגנה על ילד וכו'). ההיתקלות הראשונה הינה סיטואציה חדשה, מלאה באלמנטים לא מוכרים. אילו התנסויות והיתקלויות ראשוניות היו למטפל עם אנשים בעלי סמכות? המטפל זוכר כיצד הרגיש? מה היו חששותיו? בי"ס חדש, מורה חדש וכו'. כל אחד מאלה יכול לשרת את המטפל בכדי שייזכר ויקשר רגשות אלו לרגשות המטופל. הנקודה החשובה היא שעל המטפל באמת לחוות רגשות אלו.

נביא דוגמא מתוך התייעצות מוקדמת של עו"ס אשר עובד עם חולי איידס, משפחותיהם ואהוביהם, עם המדריך שלו(supervisor) . על המדריך לעזור לעו"ס המטפל להיקשר לרגשות הדאגה וההתמודדות אשר עומדות בפני כל אחד מאותם סובבים. הדוגמא מפרטת דו שיח בין מטפל למדריך שלו, בנסיון להתכווננות אל גבר הומוסקסואל, אשר בן זוגו אובחן לאחרונה כחולה איידס ובנוסף ממתין לתוצאות האבחון שלו:

מדריך: מה לדעתך ג'ון (המטופל) מרגיש ברגעים אלה?

מטפל: הרוס! כאילו רעידת אדמה היכתה אותו ואת בן זוגו.

מדריך: האם אתה באמת מרגיש הרוס עכשיו?

מטפל: באמת מרגיש את זה? לא, אבל אני יכול לדמיין איך הוא בטח מרגיש.

מדריך: נסה לקחת את זה עוד צעד. אתה יכול להיזכר תקופה בחייך בה הרגשת הרוס, שרעידת אדמה היכתה במשפחה שלך? אני לא מבקש פרטים אישיים מחייך. אני רק מנסה לעזור לך להיקשר לרגש כזה. עבורי, זו היתה אבחנה של סרטן השד אצל אחותי. אני עוד מצליח לזכור איך זה הרגיש.

מטפל: הסיטואציה הקרובה לזה ביותר, בה אני יכול להיזכר, היתה כאשר סבי עבר התקף לב. היינו קרובים. הוא היה מבוגר, אבל עדיין לא יכולתי להאמין לזה, לקח לי הרבה זמן עד שהכרתי בזה.

מדריך: עכשיו אתה מתקרב. אז ספר לי, מה היית חש עכשיו במקומו של ג'ון?

מטפל: אוי לא! זה לא ייתכן! זו חייבת להיות טעות. אולי האבחנה היתה שגויה. אני לא מאמין שאני הולך לאבד אותו. מה אעשה?

מדריך: למה אתה מכוון "אעשה"?

מטפל: אנחנו ישנים יחד כבר למעלה משנה. מה אם גם אני נדבקתי? אני אשאר איתו? אני חייב להישאר איתו, הוא זקוק לי עכשיו יותר מתמיד. אבל מה לגביי?

.........(ממשיך עוד באותו סגנון של כניסת המטפל לנעלי המטופל, נראה לי מיותר להמשיך, לא משתנה מכאן והלאה למי שרוצה אנגלית קלילה עמ' 64).

ייתכן, והתרומה החשובה ביותר של המדריך היתה בכך שהודה כי המאבק להתמודד עם רגשות אדם ממשיך דרך חייו המקצועיים של האדם- המדריך סיפק מודל למטפל שימלא אותו. אילולא התכוונן המדריך אל תגובותיו הרגשיות של המטפל, לא היה מצליח המטפל להתכוונן לרגשות המטופל.

במחקר של שולמן, מטפלים אשר דיווחו שנעזרו ונתמכו במדריכים או עמיתים, היו יעילים יותר במתן אותה תמיכה למטופליהם. המחקר מצביע על כך שישנה גם חשיבות לאותם מדריכים להיעזר גם כן בתומכים.

3. התכווננות לרגשות המטפל עצמו (Tuning in to the Worker's Own Feelings)

דוגמת האיידס מראה לנו כמה חשוב עבור המטפל להיקשר לרגשותיו שלו.

האופן בו אנו מרגישים יכול להצליח יותר בטיפול מאשר האופן בו אנו מתנהגים.

המטפל הצעיר, הלא נשוי (מדוגמא קודמת), לא מסוגל להגיב מיידית לדאגות המטופל מפני שהוא עסוק ברגשותיו הלא מדויקים. לעומתו, המטפל במקרה האיידס, שבודק ומגלה את תגובותיו לעבודה עם חולה סופני, גילוי הרגשות של אימפוטנציה מסוימת (אי היכולת לעזור) הינם דומים לרגשות המשפחה והחברים של האדם החולה באיידס.

המטפל לעתים מרגיש לעומק את אי יכולתו להציל את המטופל, זאת כיוון שרגשות המטפל זהים לרגשות המטופל, סיטואציה זו עלולה להקשות על המטפל להקשיב ולהגיב.

בעזרת התכווננות לרגשות שלך, וחוויה מוקדמת שלהם, ניתן ללמוד כיצד לבלום אותם.

בהרבה מובנים, תהליך הטיפול גורם למטפלים להבין הרבה על רגשותיהם עצמם, וכמו כן, להקשרם לעבודתם המקצועית. היכולת להכיל ולהבין אחרים ואת עצמך יכולה לצמוח בזמן שמתעסקים בתהליך מתמשך.הדגש על חשיבות רגשות המטפל נמצא כנגד ספקות במקצועיות. במחקר ששולמן ערכה עלה כי סיפוק והבנה של המטופל, היה תלוי בהרגשתו של הרופא –אם היא חיובית או שלילית כלפי המטופל. העיקר הוא למעשה ללמוד להבין ולהשתמש ברגשותינו במקום לנסות להכחיש את קיומם.

4. רמות שונות של התכווננות (Different levels of Tuning in)

ישנן רמות שונות של התכווננות:

1. ברמת התכווננות ראשונה הרעיון הוא להתכוונן לאוכלוסיה שלמה. למשל, עו"ס המטפל בנוער עבריין יכול להתכוונן לקטגוריה הכללית של נוער. ההתכווננות תעשה באמצעות קריאת ספרות בנושא וכן שימוש בחוויותיו האישיות כמתבגר. גיל ההתבגרות מאופיין במשברים נורמטיביים בהם המתבגר מנסה להגדיר את עצמו, הוא מתמודד עם קונפליקטים פנימיים המתנגשים גם עם החברה והמסרים שהיא משדרת. המתבגר מנסה מצד אחד לשמור על פרטיות ולהתנתק ממשפחתו, הוא נלחם על עצמאותו, ומצד שני חשוב לו כן להשתייך למשפחה ולהרגיש מוגן. על העו"ס להתאמץ להיזכר איך חש הוא עצמו כאשר היה בגיל ההתבגרות. (בעמ' 65-66 מובאות דוגמאות לכך)
2. רמת התכווננות שניה היא למטופל עצמו, במקרה זה נוער שהסתבך עם החוק. מידע על עברו של הנער, יחסיו עם משפחתו, אופי העבריינות וכדומה, יכולים לעזור בניסיון להבין את מחשבותיו ורגשותיו.
   נערים אלה ודאי חשים שהחברה מתחילה לתייג אותם, שאינם מתאימים לה. הם מרגישים רגשות מעורבים. (דוגמא בעמ' 66)
3. רמת ההתכווננות השלישית מתקשרת למצב מסוים בטיפול. למשל נער שנשפט בגין עבריינות אשר מועבר למסגרת חדשה. מהן רגשותיו, חששותיו וכו' בנוגע למעבר זה. כיצד הוא יכול להביעם בצורה ב"י? (דוגמא בעמ' 66) מצד אחד הוא תוהה מה ידרשו ממנו שם מצד שני אולי יש בו תקווה שהמסגרת החדשה תסייע לו להשתנות.

המפתח בכל התכווננות הוא זיהוי האמביוולנטיות., למשל- הנער דואג ומפחד מהמצב החדש אך בעל תקווה בכל זאת- אולי יהיה בסדר, הילדים יקבלו אותי. הנער גם משתמש בחוויות דומות מעברו או במידע ששמע מאנשי מקצוע או אנשים שחוו מעבר כזה והיו במסגרת אליה הוא עובר.

כאשר עו"סים מתרגלים התכווננות בהכנה למפגש הראשון, שולמן הבחינה בכך כי לרוב בתחילת הדרך הם נוטים להתחבר תחילה כלפי ההתנגדות (resistance), הצד המתגונן באמביוולנטיות. לעיתים זה משקף את ניסיון העבר המתסכל של העו"ס. דאגות אלה של המטפל מסתמנות לו כהצהרה מהמטופל כי הוא לא ירצה עזרה. על המטפל לראות מעט מן הפוטנציאל של המטופל לשינוי, ולהאמין בחלק זה, אחרת חלקו הפסימי של המטפל יפגוש בחלקו הפסימי של המטופל. תהליך ההתכווננות הוא הצעד הראשון בשבירת מעגל התבוסה העצמית (self defeating cycle).

התנגדות חשובה אשר לעתים עולה כנגד מיומנות ההתכווננות, היא שהמטפל עלול לפתח השקפה על המטופל אשר רחוקה מרגשותיו ומחשבותיו האמיתיים של מטופל זה. על המטפל לוודא שהמטופל אכן מתאים לתמונה שיצר לגביו. על המטפל לשים בצד את תחושות הבטן שלו, תגובותיו במגעיו הראשונים עם המטופל הם אלו למעשה הרמזים הגלויים והסמויים (ב"י) לקיים במטופל. המטפל פועל רק בהתאם לראיות ממשיות לגבי התנהגות זו או אחרת כיוון שלעתים יכולות תגובות המטופל להיות מפתיעות. כל מטופל הוא שונה, וההתכווננות היא האימון על היכולת לחוש את הרגשות והדאגות הפוטנציאליים.

ההשערה היא שבעזרת ההתכווננות למטופל ולעצמך כמטפל, קיים סיכוי גבוה יותר שתגובותיו הספונטניות של המטפל למטופל יהיו יעילות יותר. אם ההתכווננות תיצור סטריאוטיפים חדשים לגבי המטופל, היא רק תגרום לתבוסה עצמית.

תגובות ישירות רמזים ב"י

החשיבות שבהתכווננות בשלב המוקדם בטיפול (Preliminary Phase) חבוי במוכנותו של המטפל להגיב למסרים ב"י (Indirect Cues) בצורה ישירה (directness). לדוג':

הפונה (למטפל): "האם יש לך ילדים?"

המטפל: "לא. מדוע? אתה תוהה אם אני מבינה את המשמעות של גידול ילדים?"

במקרה כאן זה בכלל לא משנה אם תשובתה של העו"ס הייתה חיובית, כמו בדוג' הבאה:

הפונה: "יש לך ילדים?"

המטפל: "כן"

הפונה: "בגיל ההתבגרות?"

המטפל: "כן."

הפונה (לאחר שתיקה קצרה): "מתבגר נכה?"

המטפל: "למען האמת מה שמשך אותי לתחום הוא העובדה שילדי המתבגר הוא נכה."

הפונה: "לא כמו שלי!"

הפונה לא הייתה מרוצה מתגובת העו"ס מפני שהשאלות שלה לא היו מתוך רצון לדעת. על העו"ס היה לענות לה: "אכן, יש לי ילד מתבגר נכה אך כל אדם מתמודד אחרת והייתי מעוניינת לדעת כיצד את מתמודדת."

תגובה ישירה מאפשרת את השיח סביב הנושאים החשובים ובסופו של דבר מעמיקה את הקשר הטיפולי. הביקורת כלפי הגישה הזו טוענת שהמטפל, ע"י תגובתו הישירה, מוביל את הפונה ואולי "מכניס מילים לפיו". הביקורת גורסת שגם אם המטפל צדק בפרשנותו הישירה- יתכן שהפונה לא בשל עדיין להתעמת עם אותו נושא, ומוכה תדהמה- יפסיק את הטיפול. אי לכך- על המטפל להיות זהיר ולהמנע מניחושים ותחושות בטן עד שהפונה יביא את המידע בעצמו וירגיש מוכן חלוק בו.

שומלן תומכת ברעיון של תגובה ישירה עוד במגע הראשוני של הטיפול- כשהפונה עוד בודק את סוג המטפל ובוחן אותו. בשלב הזה הפונה עוד לא מרגיש בטוח לחשוף רגשות קשים. תגובה ישירה של המטפל, אם טעה בכיוון, תוביל בד"כ לכך שהפונה יתקן אותו. וגם אם הפונה לא "יקפוץ"- ניתן יהיה להבחין בכך ע"י עיכוב בתגובה או שינויים בקולו של הפונה, וכו'. ואז המטופל יוכל להגיב בישירות לרמזים הלא-ישירים החדשים. בסופו של דבר המטפל צומח ולומד מתוך הטעויות בהם הוא מתנסה.

דוג' נפוצה לתקשורת לא-ישירה היא כאשר הפונה שנמצא בשלב מוקדם של יחסי הטיפול דואג להשמיץ את המטפל הקודם שלו. תגובה ישירה של המטפל לכך תהיה סביב הטיפול הנוכחי כי ע"י השמצת המטפל הקודם, הפונה בעצם שואל\ דואג\ מכריז על המטפל הנוכחי! תגובה ישירה טובה תהיה בסגנון: "נשמע שהיה לך לא פשוט עם ג'ון. תוכל לספר לי מה היה לא בסדר כדי שאני אוכל להבין מהן הציפיות שלך ממני?"

אמירה נפוצה נוספת שניתן לשמוע בשלב הזה של הטיפול היא דווקא מהכיוון ההפוך:

פונה: "המטפל הקודם שלי היה נפלא! הילדים שלי ציפו כל שבוע למפגש איתו."

במצב בו המטפל בטוח בעצמו וברגשותיו, תגובה ישירה הולמת תהיה: "אני מבין שאתה וילדיך מאוד הערכתם את ג'ון. הוא וודאי חסר לכם נורא. אני לא אוכל להיות עבורכם כמותו כי אנו אנשים שונים, אך אנא ספר לי אילו תכונות אתם מצפים למצוא אצל מטפל..."

השיח הישיר מביא את המטפל והלקוח אל הנושא החשוב בטיפול: מערכת היחסים בין מעניק העזרה לבין זה שצורך אותה.

את התגובה הישירה לא חייבים לעשות מיד- ניתן גם להעלות את הנושא בפגישה הבאה בניסוחים כגון: "חשבתי על השיחה שלנו בשבוע שעבר. האם התכוונת לרצון שלך לדעת איזה מטפל אני אהיה?".

במקרים של עו"ס העוסקים בתחומים בהם יש כח לסמכותם (Mandated Authority), כגון קציני מבחן או כשמדובר על מתן עזרה חומרית, ייתכן שפונים ישתמשו בשאלות או אמירות ב"י על מנת לבחון את הגבולות שלהם אצל המטפל הנוכחי. לדוג': פונה: "ג'ון לא הציק לי, הוא נתן לי מימון בלי לשאול שאלות." או "ג'ון לא נדנד לי על השתייה שלי..." ודווקא מתוך אמירות ב"י אילו ניתן לבסס את היחסים והגבולות בין הפונה למטפל, באמצעות תגובות ישירות. אם הפונה אינו פנוי לשמוע את התגובה הישירה (בייחוד אם מדובר בנושאי טאבו), על המטפל לאפשר לו את המקום בו הוא רשאי שלא להגיב לישירות של המטפל. מטרת הישירות אינה לעמת את הפונה עם אותו נושא ספציפי, אלא להראות לו שהמטפל מבין אותו ומוכן להתמודד יחד איתו מול הנושא הזה. הדבר בעצם נותן "רשות" לפונה להעלות את הנושא לכשיהיה מוכן לכך. בו בזמן- הישירות שמה את המטפל באור חיובי של אדם מבין שלא ישפוט לחומרה.

במחקר שנעשה בקנדה, נתבקשו פונים לציין את ארבעת התכונות הכי משמעותיות בעיניהם אצל מטפליהם. הממצאים העלו ארבע מיומנויות מרכזיות אצל המטפלים:

1. להגיע אל הפונה מבעד לשתיקה
2. ביטוי רגשות הפונה במילים
3. החצנת הבנה של רגשות הפונה
4. שיתוף של המטפל ברגשותיו

המחקר הראה שמארז מיומנויות אלו משפיע על תוצאות הטיפול בכך שהם מעצבים את מערכת היחסים בין השניים (ז"א- לא התכונות עצמן הן שעזרו לתוצאה אלא השימוש בהן- שעיצב את היחסים בצורה מסויימת).

לרוב, פונים ישתפו פעולה וידברו על נושאים כואבים ואפילו על היחסים עם המטפל- אבל רק בתנאי שהמטפל "יזמין" היענות כזו. כאשר ישנו מחסום בין השניים- ייתכן שהדבר נובע דווקא מהאמביולנטיות של המטפל לכל המצב. במקרים רבים המטפל לא יעמת את הפונה עם תגובה ישירה כצורך להגן על עצמו ולא על הפונה, כפי שניסח מטפל: "אני לא מחפש את הרמזים בתחילתו של טיפול כי אני מפחד שהפונה יענה להזמנתי, ואז מה אעשה עם כל אותם הרגשות?!". את הקושי הגדול ימצאו המטפלים בנושאי הטאבו.

הטענה היא שהקושי של פונים לבטא את רגשותיהם בשלב הראשוני של הטיפול, ולעיתים אף חוסר המודעות שלהם לאותם רגשות, מחייבים את המטפל להתכווננות ותגובות ישירות. להלן שתי דוג':

1. עו"ס הוזמנה עבור ילד, תלמיד כיתה ו'. המורה התלוננה שאינו משתף פעולה ורק מתבדח. העו"ס פעלה ע"פ החושים שלה ופתחה בשיחה עם הילד: "פניתי לסטיבן ושאלתי אם יהיה מוכן להתלוות אלי הוא ענה בחיוב אך נראה לא נינוח ועצבני (הרמז הב"י). ניסיתי להפיג את המתח ע"י כך שאמרתי לו שאיני מורה ולא באתי לבדוק אותו. הסברתי לו שהמורה דואגת כי התקבל הרושם שלא טוב לו בביה"ס ושנתבקשתי לשוחח איתו. אמרתי לו שתפקידי לעזור לילדים שלא טוב להם בביה"ס או שאינם מצליחים במאמצם ללמוד. בהמשך השיחה אמרתי לו שהוא ילד מבריק ושביכולתו לעבוד בחשבון עם שאר הילדים. הוא הסכים איתי. אמרתי לו שלדעתי, כאשר הוא מתחיל לפגר מאחורי שאר הילדים או שדברים אינם פשוטים עבורו, הוא מוותר בגלל התסכול שבכך. סטיבן חייך ואמר לי שאני צודקת." בשיחה, התכווננה המטפלת לפחדיו האמיתיים של סטיבן והציעה לו בטחון. היא הפגינה אכפתיות ע"י כך שהבהירה לו שהיא חשה את התסכול שהוביל אותו לוויתור.
2. אם חד הורית צעירה חזרה להתגורר בבית הוריה לאחר הולדת בנה.

" צלצלתי ללינדה ביום הפגישה כדי לוודא את השעה. לינדה אמרה שאמנם שכחה מהפגישה אך יש לה כמה נושאים שתרצה לדבר איתי עליהם ולכן תגיע. שאלתי אם מדובר בבעיה עם ההורים והמצב בבית. היא אמרה שכן. בפגישה לינדה שתקה אז פתחתי ואמרתי-"בטלפון נשמעת נסערת, את מעוניינת לדבר על מה שקורה בבית?"- לינדה פרצה בבכי ואמרה שהיא גורמת לפירוד בין הוריה. אביה צועק ומקלל אותה ואת התינוק ואז עובר לצעוק על האם. " המטפל התכוונן לצרכים של הפונה עוד בטלפון וגם מאוחר יותר כאשר היא שלחה מסר לא מילולי למצוקתה. הזמנה של המטפל הביאה את לינדה לפתוח נושא כאוב. לרוב, פונים יפתחו את הנושאים הכאובים אם רק יקבלו הזמנה לכך מן המטפל.

כמובן, מאחר ונורמות ונושאי טאבו הם משותפים לעיתים לפונה ולמטפל- חשוב מאוד שהמטפל יקבל הדרכה ותמיכה מעמית או מדריך על מנת שירגיש מספיק בנוח לאפשר לפונה לחקור את המקומות הללו שבתוכו.

"תרבות" של הסוכנות: להימנע ממלכודת יצירת הסטריאוטיפ ללקוח

לאופייה של הסוכנות תהיה על פי רוב השפעה על הסטריאוטיפים שיפתח העו"ס / סטודנט החדש על הקליינטים. דוגמא מקובלת היא מה שנקרא "the agency client" – פרט או משפחה שמצויים בהליך טיפולי בסוכנות זמן רב- לעיתים דור שני או שלישי, ויצר לעצמו מוניטין של unworkable, לאחר סבב של כמה מטפלים. בד"כ תיקים כאלו יישלחו לסטודנטים או עובדים חדשים, כשאלו ישתפו את הקולגות בעבודה שהוטלה עליהם יזכו לתגובה כגון "נתנו לך את משפחת בלומשטיין? גוואלד!". העובד יוצר גישה שלילית כלפי המטופל עוד לפני יצירת הקשר הראשוני.

בסוכנות יכולה להיווצר הכללה של ציבורים שלמים, במצבי קיצון זה יכול להגיע לגזענות, סקסיסטיות, הומופוביה וכדומה. במחקר האחרון שערכה שולמן, התגלה שלעו"סים יש אסוציאציה שלילית לגבי רמת הסיוע שניתן להגיש לילידי אמריקה (אינדיאנים) לעומת אחרים בכמה משתנים חשובים: כגון רמת ההערכה של הילידים כלפי המטפל, הזמינות שלו, האמון שהם רוכשים לו. צורת התפישה של אותם העו"סים מושרשת בחוזקה בגישה השלילית בה כולנו תופשים את השונים מאיתנו. כשאנו חווים קושי שכזה לעבוד עם השונים מאיתנו, השדים הסקסיסטיים, ההומופובים והגזענים שנמצאים בתוכנו יצאו מחוריהם כדי שנוכל להסביר לעצמנו את חוסר היעילות שלנו בטיפול.

ממצאי המחקר מראים גם על קשר חיובי בין עו"סים המודעים להשפעה שיש לשוני בינם לבין מטופליהם, על הטיפול. למודעות ורגישות תרבותית מצד המטפל, כמו גם זו של הסוכנות כולה, ישנה השפעה חיובית. לדוגמא, לקיומו של קשר בונה או לחילופין קונפליקטואלי בין הסוכנת לבין מערכת התמיכה של קבוצת המיעוטים המקומית יש השלכה מיידית על התוצאות הטיפוליות.

במידה ורוב חברי הסוכנות משויכים לקבוצה השלטת באוכלוסיה, לסטריאוטיפים יש קרקע מוצקה להתבסס ולהתפתח עליה. סוכנויות שמו לב לצורך המוחשי ביצירת גיוון אנושי בקו החזית של אנשי הסוכנות, תוכניות רבות מיושמות לצורך התמודדות עם הנקודה הזו.

הצורך בהבנת הקליינט בהליך הטיפולי הוא אקוטי, רק כך נוכל להתייחס אליו כאדם ולא כסטריאוטיפ. יש לזכור שהמטופל המופיע בדו"ח הטיפולי פועל ומגיב למערכת כמו גם לעובד שרשם את אותו הדו"ח. יש לראות את תגובותיו מתוך ראיית פעילות הסביבה. בצפייה בישיבות עבודה על תיקי מטופלים ניתן להבחין כי מוקד המפגש הוא על הערכת המטופל, וכל הנעשה שם הוא פועל יוצא של אותה הערכה, שנבעה מביקור בית או מפגש טיפולי, מוצלח יותר או פחות. במידה והמטופל היה עוין או במצב מגננה – זה מה שיעלה לדיון. כשהצעתי לשנות את אופי השיחה זה גרם להלם: במקום לדבר על הקליינט כיישות (entity) נעבור לדבר על פרטי השיחה בין המטפל לפונה. זה מה שמייצג את המעבר מהפרדיגמה האינטראקציונלית (interactional paradigm) . ביקשתי מהעו"ס לספר כיצד התחיל הראיון, מה נאמר לפונה? כיצד הגיב? ככל שהתיאור המשיך לפרט את מהלך הטיפול קבלו שאר חברי הצוות את התחושה של האינטראקציה ההדדית (reciprocal) בין המטפל למטופל. בתהליך נחשפים ונלמדים רגשות בצדדים, ולרוב מתגלה שתגובות הלקוח אינן כה מפתיעות בהתחשב במאמצי המטפל, אלא מתקבלות על הדעת. לדוגמא: המטפל מגיע למפגש הראשון לאחר קריאת ההסטוריה של המטופל, הוא חש בהתנגדות סמויה (underlying resistance) מצד המטופל אך לא בוחן אותה. הוא מושפע מדו"חות קודמים שגורמים לו לצפות לטיפול בעייתי, הוא נמנע. הפתיחות האמיתית לטיפול נסגרת.

התוצאה הסופית של דיון כזה, למרות היותו של המטפל מוכשר מאד בראיון הראשון, היא הופעתו של מטופל שנראה לפתע מורכב הרבה יותר ממה שצפינו בהתחלה. נצפית לפתע אמביוולנטיות היכן שנראתה לפני כן רק מגננה, מתחת לכעס, ניתן לחוש בפגיעה, חוסר האמון, מרירות, תוצר של נסיון רע בטיפול מקצועי קודם. מה שנראה כמקרה חסר סיכוי מתגלה בפנינו כמקרה קשה בעל כמה נקודות פתיחה חשובות לעבודה משותפת.

חשוב שהמטפל שצופה מחומרי רקע על המטופל, ייתן דעתו לא רק על הניסיוניות (tentativeness) של המידע אלא גם על הצורך לראות את הקליינט כחלק מאינטראקציה ולא כישות סטאטית. כך המידע יוכל לשמש לעזר למשך הטיפול. הנק' החשובה היא, שבתחילת הראיון הראשוני נדרש המטפל לנקות מראשו את כל אותם עובדות, דעות, ואפילו המחשבות שיעלו מניסיונו האישי. עבודת ההכנה עזרה לנו להתכונן לקראת הטיפול. כרגע, כישורינו יימדדו לפי יכולתנו להגיב למה שמעלה המטופל בזמן אמת ולא למה שציפינו ממנו.

סיכום

הזכרנו, שהמורכבות של תקשורת אנושית פעמים רבות מקשה על העובד לשמוע ולהבין מה הקליינט חושב ומרגיש - במיוחד בתקשורת שקשורה לנושאים שנמצאים בטאבו (כגון סמכות, תלות). עובד יכול להעלות את רמת הרגישות שלו לתקשורת לא ישירה ע"י יישום יכולת שנקראת התכווננות, להיכנס לתוך הנעליים הרגשיות של הקליינט, עוד לפני הפגישה הראשונית. (חוקרים) דנו ותיארו מערכת של יכולות שנקראו יכולות לסיוע ללקוחות לניהול רגשותיהם. נעשה שיתוף ודיון בתוצאות מחקרים שהצביעו על חשיבות השימוש ביכולות אלה בשלב הראשוני בטיפול כדי לפתח קשר טיפולי חיובי ומועיל. הודגשה גם החשיבות של מניעת תיעוד הסוכנות או סטריאוטיפים של קליינטים באופן כללי, שעשויים ליצור נבואה שמגשימה את עצמה (דבר שיביא לכשלון הטיפול).

מילון מונחים

Active mistakes - טעויות אקטיביות – תגובה של עובד (מטפל) שעשויה להיות מוטעית (מחוץ למטרה), אולם מכיון שהיא אקטיבית ולא טעות פסיבית, היא מאפשרת לעובד לצמוח. מעודדים עובדים סוציאליים לעשות טעויות אקטיביות מאשר טעויות פסיביות.

ambivalence - אמביוולנטיות – מערכת של תחושות מעורבות בנוגע לבעיה, אדם, נושא וכדומה. לדוגמא, קליינט עשוי לרצות להתמודד לבסוף עם נושא מסוים, אולם בגלל רגשות כואבים שמתלווים אליה, הוא עשויה גם לרצות להתכחש לבעיה.

Authority theme -נושא (מוטיב) הסמכות – נושאים שקשורים לקשר ויחסים בין הקליינט והעובד הסוציאלי.

Caring- איכפתיות – מרכיב אחד של בניית "קשר טיפולי" (או קשר עבודה: working relationship): הרגשת הקליינט שהעו"ס דואג לו (איכפת לו ממנו) והוא רוצה לעזור לקליינט בדברים שהקליינט חש שהם חשובים לו.

Casual path analysis - דרך ניתוח זהירה – צורה של ניתוחים סטטיסטיים שמאפשרת לחוקר ליצור מודל של תהליך שכולל מס' משתנים מנבאים, שיש להם השפעה מסוימת על מספר משתנים בתוצאה. הניתוח מאפשר לחוקר לקבוע את הכיוון (נתיב) של ההשפעה והחוזק (COEFFICIENt) של ההשפעה. זהו כלי שימושי לצורך בניית תיאוריה אמפירית (=מבוססת על תצפיות וניסויים).

Child welfare - רווחת הילד - תחום פעילות בעבודה סוציאלית שדואג להגנה וטיפול בילדים וחיזוק (העצמה) משפחות.

containment - הכלה – יכולת להימנע מתגובה מיידית להערה או שאלה של קליינט, וכדומה.

Displaying understanding of client’s feelings - הצגת הבנה לרגשות הקליינט - היכולת להבין את הקליינט, דרך מילים או אמצעים לא מילוליים, שהעובד הבין כיצד הקליינט מרגיש לאחר הרגשות שהקליינט ביטא (כגון תגובה לבכי).

Flight-fight - מנוסה-לחימה - הנטיה הטבעית של חלק מכל יצור חי להגיב לאיום, ע"י בריחה ממנו (FLIGHT), או תקיפתו (FIGHT). בקשרים אנושיים, מנוסה-לחימה מגדיר בד"כ (לא תמיד) תגובה לא מסתגלת לכאב רגשי, שיכולה להביא להימנעות מעבודה אמיתית. אלימות משפחתית היא דוגמא ללחימה, ואילו התמכרות לאלכוהול או סמים הן דוגמא למנוסה.

Human communications - תקשורת אנושית – תהליך מורכב שבו השולח מקודד מסר (הודעה), משדר אותו דרך מדיום (-מתווך) מסוים (כגון מילים ושפת גוף), ונקלט ע"י הקולט שחייב אז לפענח את המסר. תגובת הקולט כוללת קידוד מסר חדש ושליחתו, דבר ששומר על המשך תהליך מעגלי זה.

Intake worker - עובד אינטייק – עובד שבד"כ מבצע את הקשר הראשוני עם קליינט, ועושה הערכה מסוימת לגבי התאמה עבור השירותים.

Nonverbal forms of communications - צורות תקשורת לא מילוליות – שידור של תקשורת ללא שימוש במלים (כגון הבעות פנים, שפת גוף, מקום הישיבה של הקליינט, קימה ועזיבת הראיון, או מגע עם רגש).

Putting the client’s feelings into words- הפיכת רגשות הפונה למילים – היכולת לשרטט ולבטא את רגשות הפונה בתגובה להתכווננות או תקשורת לא ישירה של הקליינט, לפני ביטוי הרגשות הישיר של הקליינט.

RAPPORT – ראפורט (יחסי הבנה וקירבה) – המרכיב השני של בניית "קשר טיפולי (עבודה)": ההרגשה הכללית של הקליינט שהוא מסתדר טוב עם העובד.

Reaching inside of silences – לחדור לתוך הדממה – היכולת לגלות את משמעות השתיקה, ע"י שנותנים ביטוי במלים לרגשות הפוטנציאליים של הקליינט (לדוגמא, שואלים: "האם אתה כועס עכשיו"?).

Regression analysis – ניתוח נסיגה – הליך סטטיסטי לצורך ניבוי השפעת משתנים מנבאים על משתני התוצאות (שיבואו בסוף).

Sharing worker's feelings – לשתף ברגשות העובד – היכולת לחלוק בצורה ראויה עם הקליינט את ההרגשות (העצמיות) של העובד. יש לשתף ברגשות אלה כדי להשיג מטרות טיפוליות, כאשר העובד מבצע פונקציה מקצועית.

Societal taboos – דברים שהם טאבו בחברה – אזהרות ואיסורים שמשותפים בדרך כלל בתוך החברה שלנו (צווים חברתיים), שמרסנות בצורה ישירה או עקיפה את היכולת שלנו לדבר בתחומים מסויימים (כגון ניצול מיני, מוות וגסיסה).

Trust – אמון – מרכיב שלישי בבנית "קשר טיפולי (עבודה)": תפיסת הקליינט שהוא יכול להסתכן בשיתוף העובד במחשבות, רגשות, טעויות וכשלונות.

Tuning in – להתכוונן – היכולת לבוא במגע עם הרגשות הפוטנציאליים והדאגות שהקליינט עשוי להביא למפגש הטיפולי (כדי לקבל עזרה). כדי שזה ייעשה בצורה יעילה, העובד צריך ממש לחוות את הרגשות (או להתקרב לכך), ע"י שימוש בחוויות חייו האישיות כדי להיזכר ברגשות דומים.

Working relationship – קשר טיפולי (עבודה) – קשר מקצועי בין קליינט לעובד, שהוא המדיום (-מתווך) שדרכו העובד הסוציאלי משפיע על הקליינט. קשר טיפולי חיובי יוגדר ע"י רפורט טוב (ע"ע יחסי הבנה) ותחושת הקליינט שהוא יכול לתת אמון בעובד, ושאיכפת לעובד ממנו.