חזרה לאתר הראשי
Hepworth, D. H., Rooney, R. H., & Larsen, J. A. (1997). Direct social work practice. Chicago, ILL: The Dorsey Press. Ch. 8: Multidimensional assessment, (pp. 195-229)
תרגום :
שמעיה.
הערכה רב מימדית
הערכה מאחדת את כל המידע לכלל תמונה ברורה של הקליינט (מטופל) והנסיבות אשר סביבו.
הערכה כוללת את המסקנות של המטפל אודות טבעו של הקליינט ואודות הגורמים לקשיים אצלו כבסיס להמשך עבודתו עם הקליינט.
הפרק הבא עוסק בדרך ליצירת הערכה ובמרכיביה וכן דן בחשיבות של הדגשת הכוחות של הקליינט באותה מידה שמדגישים את הקשיים, וכן מודל של טיפול המשתף את הקשיים עם הכוחות.
בהמשך נלמד לזהות את השאלות החשובות שהקליינט מעלה, והמשמעות שאנו יכולים להפיק מהמידע שנאסוף.
סוף הפרק יתאר דוגמאות של התערבות במקרים שיתוארו בהמשך.
הגדרת הערכה: תהליך ותוצר
נתאר להלן שלוש הגדרות להערכה:
1. תהליך המתרחש בין מטפל לקליינט ובו האינפורמציה נאספת ומנותחת בכדיי ליצור תמונת מצב של הקליינט, צרכיו וכוחותיו.
התהליך יכול להיעשות על ידי עו"ס כמטפל עיקרי או בשיתוף עם אנשי מקצוע אחרים.
2. תהליך בו נוצרת אינטראקציה בין קליינט למטפל ולארגונים שונים במטרה לבדוק האם הצרכים של הקליינט יכולים להיענות על ידם.
ההערכה בודקת את היעדים היכולות והמשאבים של הקליינט והארגונים השונים.
בתהליך ההערכה בודקים ראשית האם הקליינט מעוניין בסיוע והאם יש לו צרכים שיכולים להיות מסופקים על ידי הארגונים השונים.
במידה ועלו צרכים בודקים האם הקליינט זכאי להם או האם ישנם לקליינט משאבים אחרים לענות על צרכים אלו.
במקום בו העו"ס אינו הגורם העיקרי המטפל אלה חלק מצוות אזי נדרש מאמץ משותף של כל הגורמים בביצוע הערכה דבר זה יכול להמשך זמן רב.
עו"ס עוסק בהערכה מהרגע הראשון שנפגש עם הקליינט ועד סוף הטיפול, במשך זמן זה יחולו שינויים במעמדו ומצבו של הקליינט ויש להכניס אותם להערכה, ההערכה אם כן היא דבר דינאמי ומשתנה, תמיד יש לעדכן אינפורמציה ולנתח אותה.
בדרך כלל בפגישה הראשונה תעלה אינפורמציה רבה, יש צורך להעריך את המשמעות שלה ולסנן אותה, כשיש מספיק מידע מנתחים אותו ויחד עם הקליינט מעבדים את החומר.
במידה וללקוח ימצא פתרון לבעיה או שהוא אינו עומד בקריטריונים לקבלת סיוע מסוים או במידה והוא אינו מרוצה מן הטיפול אזי הקשר יפסק.
כישורי התקשורת של המטפל חשובים אבל הם אינם תנאי מקדים ליצירת יחסים טיפוליים בין המטפל לקליינט, ישנם קליינטים שאינם מביאים את כל המידע בתחילת התהליך מסיבות של פחד חשש חרדה ועוד ורק בהמשך נפתחים ומוסרים עוד מידע, הערכה נמשכת עד לסוף הטיפול.
לקראת סוף הטיפול יש לערוך הערכת מוכנות לסיום ובה להעלות בעיות שנשארו, לזהות תגובות רגשיות שעלולות להופיע ולשקול אסטרטגיות לעתיד בהן הקליינט יתפקד תפקוד משופר.
3. הערכה היא תוצר כתוב של כל התהליכים, הצהרה בזמן נתון אודות אופי הבעיה ודברים השיכים אליה, ניתוח וסינתזה של מידע רלוונטי להגדרת הבעיה, הערכה תתבסס על המידע העדכני ביותר.
הערכות כתובות יכולות להיות כוללניות וארוכות או דו"חות קצרים ועניינים המנתחים מצב מנטאלי כגון: נטיית הקליינט לאובדנות, נטיית הקליינט לשימוש בסמים, בטחון עצמי נמוך וכדומה.
בכל הערכה חייבים להופיע שלושה גורמים:
א. מהן הבעיות או הדאגות על פי נקודת מבטו של הלקוח ?
ב. מהם העניינים והחוקים אותם צריך לשקול (לדוגמא: אם מגיע אדם קשיש יש לבדוק אם מתעללים בו וכדומה)
ג. בעיות בריאותיות או בטיחותיות שצריך להתעניין בהן גם אם הקליינט אינו מתעניין בהן.
שלושת הגורמים הללו מאפשרים התמקדות ופיתוח תוכנית פעולה יעילה.
לאחר שהתייחסנו לשלושת הגורמים הללו נוכל להמשיך ולבדוק בעיות אתגרים נקודות חוזק וקשיים צרכים התפתחותיים ועוד.
הערכה ודיאגנוזה:
דיאגנוזה – מושגים שניתן להכיל על אדם או מצבו, מבוססת על קריטריונים מוגדרים ספציפיים כגון בעיה רפואית או מנטאלית, הדיאגנוזה משמשת מעיין שפה שבה בעלי מקצוע חוקרים וקליינטים יכולים לתקשר על סימפטומים שכולם מכירים ומבינים, הדיאגנוזה יכולה לעודד קליינט לטיפול בכך שהיא קוראת לבעיה בשם.
הבעייתיות בדיאגנוזה היא שהאדם הופך להיות מזוהה עם המחלה/תופעה/בעיה שלו, וזוהי הרי רק תמונה חלקית,
כמו כן במידה וטעינו בהערכה הרי שסיווגנו אדם באופן מסויים שלא בצדק.
הערכה – תיאור סימפטומים התומכים בדיאגנוזה מסוימת, אבל ההערכה מרחיבה בכדיי להבין את הרקע וההיסטוריה של השפעת הסימפטומים על הקליינט, כמו כן כוללת הערכה מערכת של תמיכה ומשאבים וכוחות לניהול הבעיה.
מתוך הערכה ניתן להגיע לדיאגנוזה אך זוהי רק תמונה חלקית בלבד.
הדגשת נקודות החוזק בהערכה:
בעבר הייתה ההסתכלות על לקוחות מצומצמת, ראינו בקליינט אדם עני או שנוא או בעל קשיי תפקוד וכדומה ואת זה רצינו לתקן. מחקר הראה שעו"ס בעבר לא ראו נכון נקודות חוזק אצל הקליינטים לדוגמא: מטפל ראה בלקוח אדם הזקוק לעזרה והקליינט ראה עצמו כאדם אוטונומי, או קליינט שראה התקדמות בטיפול ומנגד המטפל חש אכזבה נוכח חוסר ההתקדמות בטיפול, מכאן עולה שאם מתמקדים בבעיות אז קשה מאוד לראות את הפוטנציאל לצמיחה.
הגישה הרב ממדית טוענת שצריך לראות את הכוחות ולתת את הדעת עליהן בטיפול.
מחקר הראה שמטפלים הרגישו שלא בנוח עם העובדה שלקליינט ישנה דרגת שליטה מסוימת במצבו מכיוון שזה עלול היה להוביל לסיום הטיפול ולפגוע בפרנסתם.
נקודות חוזק ובעיות/מכשולים:
בכדיי לשלב את הכוחות בהערכה ובטיפול הציע חוקר את השלבים הבאים:
1. לשים דגש על הבנת העובדות בעיני הקליינט.
2. לגלות מה הקליינט רוצה.
3. להעריך נקודות חוזק אישיות וסביבתיות במספר רמות.
דוגמא: טום גבר בן 20 נמצא במערכת בריאות הנפש מגיל 9, הוא גדל בבית ללא אב והיה במספר מוסדות.
הדיאגנוזה הראשונית קבעה שיש לטום בעיות התנהגותיות עם נטייה לאלימות.
בגיל ההתבגרות נוצרו יחסים קשים בינו לבין אימו, על הסבא והסבתא מצד אימו הייתה לטום דעה חיובית והם קיימו עימו קשר של תמיכה ואהבה.
טום שהה במוסד לנערים ואושפז ביחידה לבריאות הנפש לאחר שאובחנה התנהגות פסיכוטית ואלימות, לפני גיל 18 נכנס טום למערכת בריאות הנפש של בוגרים ושהה במוסד לבוגרים המטפל באנשים עד גיל 22.
טום נמצא בקשר רומנטי עם חברתו שרה והוא מעוניין לעזוב את המוסד ולעבור להתגורר עם שרה בדירה בקהילה.
לטום יש כמה דיאגנוזות של הפרעות קשב וריכוז למרות שהוא נוטל תרופות, האי קיו שלו הוא 84 והוא לומד במסגרת תיכונית של החינוך המיוחד.
לטום קשה מאוד בעבודה חלקית גם אם הוא מקבל סיוע בבית הספר, יכולתו לגור לבד מוערכת בפחות מהמינימום הנדרש, קשה לתום לנהל בית ולנהל את כספו, הוא למד להשתמש באוטובוסים אך קשה לו לזכור איזה אוטובוס יוביל אותו ליעדו, לעיתים הוא נוסע במוניות גם כשאין כסף בכיסו.
טום דוחה סיוע לעזרה וטוען שאינו צריך.
טום ושרה הכירו במוסד בו הם שוהים לפני כחצי שנה, שרה מתפקדת מעט יותר טוב מתום ותוכל לסייע לו בבית ובנסיעות, טום ושרה אינם עובדים, הם מחפשים עבודה ומבקשים מהצוות לסייע להם לעבור לגור יחד.
ניתוח:
קשיים ברמה האישית - לטום יש קשיים בכישורי חיים עצמאיים ונטייה לאלימות, האי קיו הנמוך עלול להוות מכשול ללימוד כישורי חיים, טום אינו פתוח לקבל עזרה.
קשיים ברמה המשפחתית סביבתית – אימו של טום לא תהיה גורם תומך עבורו, מעבר למגורים בקהילה דורש משאבים כלכליים שאינם, אין מי שיתמוך בטום ויתכן שלא ימצא עבודה.
כוחות ברמה האישית – לטום יש יעד ברור שהוא מחויב לו, הוא החל בתהליך של למידת כישורי חיים, הוא נוסע באוטובוס עצמאית, הוא מנהל יחסים קרובים עם חברתו, התרופות מסייעות לטיפול בסימפטומים מסוימים.
כוחות ברמה הסביבתית חברתית משפחתית – הסבא והסבתא יכולים להתגייס ולסייע, שרה החברה תומכת בטום, התיכון מסייע,צוות הרווחה בשרות התעסוקה יוכל לסייע לפתח כישורי חיים,אולי בכל זאת ניתן יהיה לגייס את האם.
לאחר שהבאנו דוגמא זו נרצה להדגים מהם הגורמים אשר קליינטים מזהים אותם ככוחות.
רשימה של גורמים אשר הועלו על ידי קליינטים ככוחות:
1. להתמודד עם בעיות ולבקש עזרה במקום להתחמק מהן.
2. להסתכן בשיתוף הבעיות שלי עם אדם זר (מטפל).
3. לשמור על אחדות המשפחה בנסיבות קשות.
4. להוציא ולבטא רגשות במקום לשמר אותן בפנים.
5. להיות בעלי תושייה ויצירתיים בשימוש בכוחותינו, ללמוד להסתדר בתנאים כלכליים דלים.
6. "להקריב" מעצמנו למען ילדינו ולמען בני אדם אחרים.
7. לשאוף להשכיל, להעשיר את הידע ולרכוש מיומנויות.
8. לפזר אהבה ודאגה לבני המשפחה.
9. להבטיח את זכויות היחיד ולא להיכנע לאי צדק.
10. להתאמץ לסלק את החובות שיש למרות המצב הכלכלי.
11. לשאוף להיות עצמאי ובלתי תלוי.
12. לשאוף להבין את הצרכים של הזולת.
13. להפגין יכולת הסתכלות פנימית, לדעת להתגמש ולשנות את חשיבתנו או לדעת לערוך חשיבה מחודשת כשנפגש עם נקודות מבט שונות או מידע חדש.
14.לבצע שינויים בעצמי במקום לחשוב שראייתם של אחרים ביחס אלי מוטעית והם אלו שצריכים לשנות את חשיבתם.
15. להפגין יכולת של שליטה עצמית.
16. להפגין יכולת שיפוט ביחס לנושאים ערכיים.
17. לבטא יכולת אמוציונאלית, לתפקד באופן אפקטיבי במצבי חרדה.
18. להפגין יכולת מופשטות ויכולת לקשר בין אירועים והשפעות.
19. להפגין יכולת לקיים מערכות יחסים עם אחרים.
20. להפגין יכולת להציע מהלכים אלטרנטיביים בפתרון בעיות וצרכים של אחרים.
מקורות אינפורמציה להערכה
1. מילוי טפסים. 2. דיווח מילולי. 3. תצפית ישירה של עו"ס על התנהגות לא מילולית. 4. תצפית על יחסי גומלין במשפחה, בקבוצה,וכו 5. משפחה קרובה, מעסיקים, חברים. 6. מבחנים וכלי הערכה. 7. ניסיון אישי של מטפל המבוסס על אינטראקציה ישירה עם הקליינט.
להלן נפרט כל גורם וגורם (על פי הכותר ולא על פי סדר מספרי):
דיווח מילולי – תיאור הבעיה, ביטוי רגשות, דיווח מאורעות, לעיתים הדיווח המילולי יהיה חסר בתחילת הטיפול כתוצאה מחוסר זכירה או ממודעות עצמית מוגבלת.
תצפית ישירה – אנשים פחות מודעים אליה אך היא מלמדת אותנו רבות על הקליינט, היא כוללת את כל תנועות הגוף וההבעות שאינן מילוליות כגון: תנועות ידיים, תנועות גוף, טון דיבור וכדומה.
תצפית על אינטראקציה במשפחה בחברה וכו – תצפית זו אינה מסתפקת במה שהקליינט מספר אלה המטפל בוחן
את יחסי הגומלין המתקיימים במסגרות שונות למשל צפייה בנער בבית הספר.
אפשרות נוספת לתצפית זו היא שחזור – שחזור אירוע בדיוק כפי שהוא היה באותם המילים ואותם התנועות, ניתן לשחזר באמצעות משחק או בובות המדמות את הדמויות.
לעיתים ישנה בעיתיות בכך שהקליינט רוצה לייצור רושם טוב ואינו מביא את הדברים כפי שהיו, לכן כדאי לשאול את כל המשתתפים באירוע כגון בני זוג האם באמת כך היו פני הדברים.
לעיתים טוב להגיע לזירת האירוע ולשחזר בה את הדברים, טיפול בתוך הבית של הקליינט יכול לתת למטפל ראיה נכונה יותר של תנאי המחייה ולבדוק אם היא תואמת את תיאורו של הקליינט.
בקרה עצמית של הקליינט(מילוי טפסים) – מקור חשוב מאוד המספק מידע רב ונותן העצמה לקליינט, החלק הראשון יתמקד בגורמים לבעיה והחלק השני יתמקד בדחיפות של הבעיה ויציב דרגות של כאב או קשיים
כגון: קושי לישון וכדומה.
היתרון במידע זה הוא מיקוד תשומת הלב של הקליינט המאפשר לו להגיעה לתובנות ביחס למצבו.
מקורות מידע נוספים (משפחה חברים ועוד) – קרובי משפחה, חברים, מעסיקים, רופאים ועוד. במקרים אלו יש לבקש את רשותו של הקליינט לפנות למקורות אלו. מקורות אלו עלולים להיות בעייתיים מכיוון שלא תמיד תוצג תמונה נכונה של הקליינט על ידי אחרים, לעיתים ההכרות שטחית ולעיתים הראיה מעוותת.
מבחנים וכלי הערכה – יערכו על ידי אנשי מקצוע ואז תוצאותיהם ינתנו לעו"ס או יערכו על ידי העו"ס בעצמו.
יש להכיר את המבחנים ואת המגבלות שלהם בניתוח התוצאות.
ניסיון אישי של המטפל –
מטפל טוב ידע ללמוד מתוך ניסיונו האישי עם הקליינט בכדיי להבין דברים כגון האם
הקליינט הגיע ברצון או שלא. כמו כן עליו לבדוק מהי תגובתו של לטיפול ולקליינט בכדיי
שהטיפול יהיה יעיל.
הרב מימדיות של ההערכה
לאחר שהגדרנו מהי הערכה וזיהינו את המקורות מהם אנו שואבים את האינפורמציה לצורך כתיבת הערכה,
נעבור לדרך בה אנו יוצרים הערכה, נתמקד בשאלות אליהן מומלץ להתייחס ביצירת הערכה, ונביא מספר גורמים חשובים שיש לתת עליהם את הדעת בעת יצירת הערכה.
בסוף המאמר נביא שתי דוגמאות כתובות של הערכה ודרכי הטיפול המוצעות.
מערכות של יחסי גומלין מתקיימות בין כל בני האדם, לכל מערכת שני צדדים, דוגמא: אב יכול לראות בבנו המתבגר מישהו שאינו מעוניין לנהל עימו דיאלוג ומצד שני הבן יכול לומר שאין לו על מה לשוחח עם אביו, כל אחד רואה את הצד שלו, כל צורך בסיסי של האדם מכניס אותו ליחסי גומלין עם בני אדם או מוסדות אחרים.
בהערכה יש לבדוק כיצד מגיב הקליינט למערכות הסובבות אותו, וכל אדם הוא מקרה לגופו.
להלן מבחר שאלות שיש להתייחס עליהן בהערכה:
1. מהן הבעיות כפי שהן מתוארות על ידי הקליינט?
2. אילו הליכים משפטיים קיימים או עתידיים רלוונטיים למצב.
3. האם קיים סיכון המצריך פעולה דחופה או התערבות מיידית?
4. מהן האינדיקציות הספציפיות או צורת הביטוי של הבעיה?
5. אילו אנשים או מערכות מעורבים בבעיה זו?
6. כיצד גורמים או מערכות מסוימים יוצרים או משמרים את קיום הבעיה?
7. אילו צרכים בלתי מסופקים מעורבים בבעיה?
8. איזו מדרגה התפתחותית או שינוי מהותי בחיים כרוכים בבעיה זו?
9. עד כמה חמורה הבעיה ועד כמה משפיעה חומרת הבעיה על הבעיה עצמה?
10. איזו משמעות מייחס הקליינט לבעיה?
11. מתיי מופיעה ההתנהגות הבעייתית?
12. היכן מופיעה ההתנהגות הבעייתית?
13. מהי התדירות בה מופיעה ההתנהגות הבעייתית?
14. מהו משך הזמן בו קיימת הבעיה?
15. מהן ההשלכות של הבעיה?
16. כיצד משפיעים גורמים אחרים כגון: התעללות,אלכוהול,התעללות מינית וכדומה על תפקודו של הקליינט?
17. מהו היחס הרגשי של הקליינט לבעיה?
18. כיצד מתכוון הקליינט להתמודד עם הבעיה, מהן המיומנויות הנדרשות בכדי להתמודד עם הבעיה?
19. מהם הכוחות והמיומנויות של המטופל?
20. כיצד משפיעים גורמים אתניים וסוציאליים על הבעיה?
21. אילו מערכות תמיכה קיימות ואילו מערכות תמיכה צריך לייצור בכדיי לפתור את הבעיה?
22. אילו מקורות נוספים נדרשים לקליינט?
שאלות 1-3 הן שאלות ראשוניות שיש צורך לכוון אליהן במשך הראיון.
שאלות 4-17 הן שאלות למיקוד הבעיות.
שאלות 18-22 הן שאלות חיפוש אחר נקודות חוזק ומשאבים.
כיצד פותחים מפגש הערכה ראשון?
המטפל מציג את עצמו ולאחר הכרות ראשונית ישאל את הקליינט מדוע פנה אליו האם מיוזמתו או לא?
בשלב זה יש לבדוק האם קיימת מצוקה או סיכון מעבר לבעיה הספציפית, במידה וקיימת יש לטפל במצוקה המיידית או הסיכון ולעזוב את ההערכה.
זיהוי הבעיה, תופעות וגורמים הקשורים בה
בדרך כלל אנשים פונים לקבל סיוע מכיוון שהם אינם מצליחים לפתור את הבעיה, או לאחר שניסו בדרכם ויצרו בעיות נוספות.
במידה וקליינט פנה שלא מרצונו יש לנסות לברר אם בכל זאת ניתן לזהות רצונות שלו, ולנסות לעורר אצלו מוטיבציה לעבוד על הבעיה.
לעיתים מגיע קליינט עם תוכנית טיפול אותה קיבל מאיש מקצוע כגון רופא, פסיכולוג, וכדומה, בכל מקרה יש להבדיל בין הבעיה שהקליינט מביא לבין הבעיה שעליה צריך לעבוד.
יחסי גומלין עם אנשים ומערכות אחרות
מערכות אחרות איתן מתקיימים יחסי גומלין הן:
1. משפחה ומשפחה מורחבת או חמולה.
2. רשת חברתית: שכנים,חברים,עבודה,מועדון חברתי,ארגון.
3. מוסדות ציבוריים,בית ספר,משטרה,בריאות הנפש,שרותי בריאות.
4. מספקי טיפול אישי כגון: רופא,ספר,מוסכניק,בעל הבית,וכדומה.
5. מערכת דתית אמונתית.
מודל המתייחס לקשרי הגומלין הוא מודל ה a.b.c. a=הגורם. B=התנהגות. C =התוצאה.
הערכת צרכים ורצונות התפתחותיים
בעיות נובעות מצרכים שלא מומשו או חוסר התאמה בין צרכים למשאבים הקיימים. צריך לקבוע מהם הצרכים בכדיי לזהות משאבים הניתנים לפיתוח או לשימוש מיידי, במידה וישנם משאבים צריך לבדוק מדוע הקליינט לא השתמש בהם מלכתחילה, לדוגמא: אדם יכול לסבול מבדידות למרות שיש סביבה חברתית זמינה קרובה אליו, השאלה היא מדוע הוא נותר בודד.
יש צורך להבדיל בין צרכים לרצונות.
צרכים – צרכים קיומיים כגון מזון,ביגוד,בריאות, צרכים אלו אדם חייב לקבל (לפחות בחלקם) בכדיי להתקיים.
רצונות – רצונות חזקים שבמידה וממלאים אותם חשים הרגשת שביעות רצון ורווחה,לעיתים מתפתחים צרכים אלו לדרגת צרכים קיומיים
להלן רשימה של רצונות העולים על ידי מטופלים:
1. שיהיו פחות קונפליקטים במשפחה.
2. להרגיש מוערכים על ידי אחרים או על ידי בני/בנות הזוג.
3. להיות בעלי יכולת תמיכה עצמית.
4. להשיג קשרי חברות טובים בחיי הנישואין.
5. לקבל יותר בטחון עצמי.
6. להיות יותר חופשי ובלתי תלוי.
7. להצליח להתמודד עם קונפליקטים בצורה טובה.
8. לשלוט בטמפרמנט האישי.
9. להתגבר על מצבי דפרסיה.
10. להיפטר מבעיה ספציפית.
11. לייצור יותר קשרים חברתיים.
12. להשתחרר ממוסד.
13. להתרחק מבעיות ולדעת להימנע מלהיכנס אליהן.
14. לדעת לקבל החלטות קשות.
15. להתגבר על פחד או לחץ.
16. לדעת להתמודד עם הילדים באופן יותר יעיל.
המטפל צריך לכוון את הקליינט להפוך את הבעיה לצורך ולא לתלונה לדוגמא: אישה שמתלוננת על כך שבעלה נשוי לעבודתו, המטפל מציג את התלונה כצורך : "אני מבין שאת רוצה להיות חלק מחיו וחשובה לו".
חשוב מאוד לזהות את הצורך בבירור ולהגדיר יעד כך קל יותר לפעול, הקליינט רואה יתרון בלהגיע ליעד.
בכל אופן חשוב להציב יעדים הגיוניים או כאלו שהקליינט יוכל לממש.
מתחים הקשורים לשינויים בחיים
מתחים אלו קשורים לשינויים משמעותיים אשר עוברים אנשים במהלך חייהם כגון:
עבודה , קריירה, פיטורין, פרישה, יציאה לגמלאות.
נישואין או מחוייבות זוגית, הורות, הורה יחיד, פרידה, גירושין.
מחלות קשות, מוות במשפחה, אובדן.
מעברים גיאוגרפיים, הגירה.
רמת הקושי של הבעיה
אבחון רמת הקושי של הבעיה חשוב מאוד בהערכה ונועד לענות על שאלות חשובות כגון: האם הקליינט יכול להישאר בקהילה או זקוק לאשפוז? מהי דחיפות הפגישות הרצויה? אילו מערכות תמיכה צריך לגייס?
המשמעות שהקליינטים מיחסים לבעיותיהם
אמרה מפורסמת על המשמעות שקליינטים מייחסים לבעיותיהם היא: "מה שמפריע לאנשים הוא לא מה שקורה להם אלה דעתם על כך"
להלן רשימה של משמעויות שנותנים בני אדם לבעיותיהם בצרוף דוגמאות:
1. הסברים כאילו מדעיים - דוגמא: "אין התאמה בינינו אין מה לעשות בעניין זה".
2. תיוג פסיכולוגי - לדוגמא: " אני סכיזופרן".
3. מישהו מהשחקנים האחרים נעדר יכולת או רצון לעשות שינויים - דוגמא: " אני יודעת שהוא רוצה להתגרש, הוא מנסה לגרום לי להתנהג כך שתהיה לו סיבה לכך".
4. גורמים חיצוניים בלתי ניתנים לשינוי – דוגמא: "אין טעם לדבר עם המורה, הוא לא מנסה אפילו להבין אותי"
5. ראיה לא נכונה על אפיונים מולדים שאי אפשר לשנות – דוגמא: "נולדתי לוזר,אין טעם שאלמד ממילא אנשור"
6. תחושות בלתי מציאותיות של חוסר אונים – דוגמא: "אשתי חזקה מאוד, בכל מה שאני עושה היא מוצאת פגמים"
7. אזכור עיקרון/חוק טבע/חוק חברתי שהוא קבוע – דוגמא: "אינני רוצה להביא עוד ילדים לעולם, אך הכנסייה טוענת שזהו מעשה שטני".
8. התבססות על חוק דמיוני של טבע האדם – דוגמא: "כל הילדים משקרים בגיל הזה, זה טבעי".
9. האשמת מגבלות של אחרים הקשורים בבעיה – דוגמא: "אני חושב שהיא טיפשה, כל אחד יכול היה להבין את
הנושא הזה".
המטפל צריך לגלות מדוע ניתנת פרשנות זו לבעיה בדרך הטיפול שלו.
מוקדים של התנהגות בעייתית
בהערכה יש לבחון היכן ההתנהגות הבעייתית מתרחשת והיכן היא איננה מתרחשת וזאת בכדיי לדעת ממה צריך להימנע, כך יוכל הקליינט להבין אילו מצבים או מקומות מועדים לכך שתיווצר בעיה.
קונטקס הזמן של התנהגות בעייתית
ישנה חשיבות רבה לזמן בו מופיעה הבעיה לדוגמא: אדם הסובל מדיכאון בעקבות גירושין או אובדן והדיכאון מופיע או מחריף בעונת שנה מסוימת.
תדירות ההתנהגות הבעייתית
הכוונה היא לתדירות הבעיה וההשפעה שיש לתדירות זו על מי שנמצא במגע עם הקליינט, אצל אדם הסובל מבעיה באופן קבוע תידרש התערבות חזקה יותר מאדם הסובל מבעיה לעיתים רחוקות יותר.
ניתן ללמוד מתדירות הבעיה על יעילות הטיפול, האם ההתערבות הועילה והורידה את רמת התדירות של הבעיה.
משך הבעיה
הנקודות עליהן יש לתת דגש הן: מתיי ובאילו תנאים החלה הבעיה להתפתח, שינויים משמעותיים בחיים אפילו אם הם חיוביים עלולים להפר את האיזון כמו למשל הולדת ילד ראשון וכדומה.
לעיתים בעיה קיימת אצל בני אדם לאורך שנים ורק לאחר תקופת זמן הם מחליטים לטפל בבעיה, השאלה העולה היא מדוע בחרו בפרק זמן זה, לתשובה ישנה חשיבות רבה בטיפול.
לעיתים ישנם גורמים מקדימים לבעיה הדורשים התערבות טיפולית יותר מהבעיה עצמה.
חשוב להעריך את רמת התפקוד של הקליינט בכדיי לדעת איזו רמת התערבות נדרשת.
גורמים אחרים
גורמים כמו התמכרות לשתייה, התמכרות לסמים, דיכאונות, אלימות. בעת עריכת הערכה ביחס לגורמים אלו יכול המטפל לבחור להתייחס אליהם באופן ישיר וממוקד ולשאול בצורה ישירה אך לא שיפוטית עליהם.
תגובות רגשיות של קליינטים לבעיות
מדוע יש לבחון תגובות אלו בעת עריכת הערכה?
א. אנשים מרגישים רווח רגשי על ידי ביטוי רגשות קשים ביחס לבעיותיהם, הביטוי הרגשי עוזר מאוד להוריד את הלחץ שבעיות אלו יוצרות(גם אצל אנשים שאינם מודעים לבעיותיהם)
ב. רגשות משפיעים על התנהגות, לעיתים תגובה רגשית גורמת להתנהגות שמחריפה את הבעיה ויוצרת קשיים חדשים, לכן בחינה נכונה של התגובות הרגשיות של הקליינט על ידי המטפל יכולה למקד את תשומת ליבו של הקליינט ולמנוע החרפה של הבעיה.
ג. תגובות רגשיות קשות הופכות לבעיות המעיבות על הבעיות שנוצרו מלכתחילה.
ניסיונות התמודדות של קליינטים וכישורים הנחוצים לכך
לעיתים ניתן ללמוד על קשיים של קליינט מהדרך בה הוא מתמודד עם הבעיה, דרך ההתמודדות מלמדת גם על רמת הלחץ והתפקוד בו נמצא הקליינט.
יתכן והקליינט התמודד עם הבעיה עד כה ומכאן ואילך לא – יש לברר מה קרה, מדוע ההתמודדות נעצרה?
לעיתים הקליינט מתמודד עם הבעיה בהצלחה במקום אחד ובמקום אחר נכשל, דוגמא: מורה בביה"ס שמתמודד יפה עם תלמידיו בכיתה אך אינו מצליח להתמודד עם ילדיו בבית.
גורמים תרבותיים חברתיים ומעמד חברתי
גורמים אלו משפיעים על בני האדם בדרך שבה הם מתייחסים לבעיות, בדרך שבה הם מתייחסים לטיפול ועוד.
גורמים אלו מושפעים מהתרבות או החברה ממנה בני האדם באים ויש לתת על כך את הדעת.
מקורות חוץ היכולים להוות גורמי חיזוק ותמיכה
חשוב למטפל להעריך את המקום בו נמצא המטופל (הן הפיזי והן הנפשי) בכדיי להעריך אילו מקורות תמיכה יכולים לספק מענה לצרכים של הקליינט וכן על המטפל לדעת כיצד ניתן לגייס אותם.
דוגמא: מטפל המעוניין לייצור
רשת של תמיכה לקליינט יאסוף רשימה של אנשים משמעותיים המוכנים להתחבר עם הקליינט
בפרק הזמן הקריטי ולהיות חלק מרשת התמיכה שלו.
לסיום הפרק נביא שתי דוגמאות כתובות להערכה כתובה על שני אירועים ולהמלצות לדרך הטיפול בהם.
דוגמא 1:
רקע:
אדגר ג'ונס הוא גבר לבן בן 23 אב לשלושה ילדים בני 3,6, ושלושה חודשים, המשפחה נדרשה להערכה בעקבות דיווח של שכן שהבחין בילדים מסתובבים בשעת לילה מאוחרת ברחוב ודיווח על כך למשטרה, המשטרה מצאה את הילדים בריאים ונקיים אך מעט לחוצים ומבוהלים ומבקשים את אבא, הילדים הוכנסו לטיפול חירום במשך הלילה והאב אותר במקום עבודתו.
האב היה נרגש ואמר שאין לו ברירה והוא חייב לפרנס את המשפחה, בנו בן ה 6 דואג לאחיו.
רקע על המשפחה:
בני הזוג התחתנו בהיותם בתיכון בגיל 17, הילדים כולם שלהם, היו להם בעיות בזוגיות מתחילת הנישואין ולאב הייתה בעיית אלכוהול, האב הורשע בשתי פריצות לבתים בגילאים 19 ו 20, לטענתו הן נבעו מבעיית השתייה שלו ששיבשה את שיקול דעתו.
האב השתתף בקבוצת תמיכה לאלכוהוליסטים וכבר שלוש שנים שאינו שותה, האב עובד במשמרת לילה בדואר ומועמד לעבור לעבוד במשמרות יום.
האישה הסתבכה בבעיות סמים קשות ולפני 3 חודשים עזבה את הבית, מקומה אינו ידוע.
האב נראה מרוגז אך אינו מתעניין יתר על המידה בעזיבתה של אשתו, הוא נהג להשאיר את הילדים עם ידיד המשפחה אך בשבוע האחרון היחסים ביניהם התערערו והילדים הושארו לבדם.
האב טען שנקט בכל אמצעי הזהירות, דאג לעזוב את הבית לאחר שהילדים נרדמו, דאג שלא להשאיר חפצים מסוכנים בהישג יד ודאג לנעול את הדלתות בלכתו לעבודה.
במשך היום נמצא הבן בן ה 6 בבית הספר, תפקודו שם טוב, הוא שקט ומופנם.
הילדים האחרים שהו עם האב במשך היום בבית וכשישן היו בתוך הלול.
הילדים מעט מסויגים מן האב אך אינם מבוהלים ושמחים לראותו, האב קשוב לצרכיהם.
מכיוון שהילדים היו בטיפולה של האם רוב השנים הרי שהאב ממציא ומאלתר את הדרכים לטפל בהם ולענות לצרכים שלהם.
האב פתוח לקבלת אינפורמציה ובעל יכולת ללמוד וליישם מיומנויות של הורות, אך הוא חסר את הידע הקשור לצרכים (בעיקר הנפשיים ) של ילדיו.
האב מבין את חומרת מעשיו ומצהיר שדבר זה לא ישנה, יש לו מעט מערכות תומכות סביבו אשר יכולות לסייע לו, קשריו החברתיים מתמצים בעבודה ובקבוצת התמיכה לנגמלים.
מאז הולדת בנו הראשון חל נתק בין האב לבין משפחתו ואין הוא סומך על מכריו בגלל בעיות סמים.
תוכנית עבודה:
1. ניסיון פיתוח אופציות חלופיות או במקום העבודה או בדרכי הטיפול בילדים.
2. מעקב של 3 חודשים למשפחה.
3. סיפוק חומר כתוב על הורות והתפתחות ילדים.
4. המלצה להשתתפות בסדנת
הורות.
דוגמא 2
זוג נשוי שחור, הבעל בן 63 והאישה בת 52 הזוג פנה טיפול בעקבות בעיות בחיי הנישואין הנובעות מפרישה של הבעל לפנסיה.
לזוג שני ילדים בוגרים נשואים הגרים רחוק, הזוג נראה מטופח ומנומס אך מבוהל מעט.
האישה אומרת שהיא יזמה את הפניה לטיפול בעקבות מריבות חוזרות ונשנות מזה ארבעה חודשים.
הבעל יצא לפנסיה בעקבות מיזוג חברות בו הוצע לו לפרוש, שניהם מסכימים שהפרישה הייתה במקום.
האישה עדיין עובדת, יותר בשביל החברה מאשר בשביל הפרנסה.
האישה טוענת שמאז שבעלה פרש לפנסיה הוא מתבטל בבית ומבזבז כספים, חלה ירידה בקשר הגופני ביניהם והם אינם מקימים יחסי מין, בעבר הקשר המיני שלהם היה טוב.
הבעל טוען שהפרישה הורידה ממנו את הלחץ בו היה נתון בעבודה והוא מבלה את זמנו במנוחה, לטענתו
"הוא הרוויח את לחמו ביושר", אין זה עניינה של אשתו במעשיו ולטענתו גם בעבר היו להם תקופות יובש מבחינה מינית אך לא נוח לו לדבר על כך.
דפוס התנהגות החוזר על עצמו הוא שהאישה אומרת משהו לבעלה, הוא מגיב ואז משתתק ואינו מעוניין לדבר
שני בני הזוג מסכימים שדפוס התנהגות זה אינו מקדם ובונה אותם אלה רק מתסכל, כך אומנם היה גם בעבר אך
הם הדחיקו את זה בכך שהפנו משאבים לגידול הילדים ולקריירה האישית של כל אחד מהם, כעת הדבר הזה מפריע להם והם מעוניינים לפתור אותו.
אין לזוג בעיות כלכליות או בריאותיות מיוחדות, אין להם מערכות יחסים מחוץ לנישואין ואין היסטוריה של בעיות סמים או אלכוהול.
מסקנות:
א. הנישואין סך הכול מוצלחים, הזוג גידל שני ילדים עם קריירה אישית של כל אחד מהם.
ב. הבעיה נובעת מפרישתו של הבעל ומשינוי תפקודו, האישה ממשיכה לתפקד אך יש לה ציפיות מבעלה
ציפיות עליהן היא לא דיברה עימו.
ג. הפרישה הדגישה את ההבדלים ההתפתחותיים של שניהם.
ד. הבעל חש אבוד מעט בחופש שלו, מחד הוא נהנה בו, מאידך אינו יודע כיצד למלא אותו בתכנים.
תוכנית טיפול:
טיפול משותף תוך התמקדות בכישורים של תקשורת ופתרון בעיות.
בדיקת ציפיות משותפות, פיתוח פעילויות משותפות.
בדיקה וטיפול בפחדים
ובגורמים אחרים שעולים.
סיכום:
המאמר בא להציג את המידע והכישורים הנדרשים להערכה רב ממדית מנקודת מבטו של העובד הסוציאלי.
המאמר הראה שדיאגנוזה פסיכיאטרית היא רק חלק של תמונה כוללת ומקיפה של הקליינט וכן הציג גישה
הרואה בכוחות חלק בלתי נפרד
מן ההערכה, ושימוש בכוחות כחלק בלתי נפרד מהטיפול.
תקציר
הערכה
רב מימדית-הפוורט פרק 8
תודה לגני דימנקו ולאהרון אפשטיין
תהליך
ההערכה הוא תהליך חיוני בעו"ס כיון שהמטרות
ובחירת דרכי ההתערבות מבוססות על הערכה.
הגדרת ההערכה: הגדרה היא תהליך של איסוף, ניתוח ומיזוג הנתונים לניסוח שכולל את המימדים הבאים:
1. תפקוד הלקוח והאנשים המשמעותיים (כוחות, גבולות, אישיות וחסרונותיה).
2. מהות הבעיות של הלקוח והתייחסות לאישים אחרים משמעותיים המשפיעים על הקשיים.
3. גורמים סביבתיים התורמים לבעיות.
4. מוטיבציה.
5. משאבים זמינים/נדרשים
להתגבר על הקושי.
למרות שהערכה
כוללת קשיים - יש מקום לנושא הכוחות והפוטנציאל
העתידי.
הערכה כתהליך מתמשך: הערכה נעשית מהמגע ראשוני עם הלקוח ועד לסיום הקשר. זהו תהליך שותף ודינאמי הכולל איסוף ניתוח ומיזוג המידע כפי שהוא עולה בתהליך הטיפול . כאשר נאסף מספיק מידע - הוא נחקר ומנותח ע"י איש מקצוע בשיתוף עם הלקוחות ומגיעים לניסוח הבעיה.
אך כשעוברים
משלב הבדיקה לשלב פתרון הבעיה, ההערכה עדיין
נמשכת. יש מצבים שבהם יש לערוך הערכה מחדש,
כגון כשההערכה התבררה כלא נכונה.
הערכה כמוצר:
ההערכה כוללת ניסוח או הצהרה ברגע נתון
ביחס למהות בעיותיו של הלקוח וגורמים נוספים
שהוזכרו קודם. הערכה פורמאלית כוללת ניתוח
ואיחוד של הנתונים הרלוונטיים, נוסחה יישומית
של הבעיה, מזהה גורמים שונים הקשורים בה
ומבהירה כיצד הם מקיימים פעולת גומלין
כדי ליצור ולתחזק את הבעיה (לדוגמה,
לעתים ילד ממשיך בהתנהגות שלילית למרות
ביקורת מהוריו, כי ע"י עצם ההתנהגות הוא
מקבל יחס מהוריו).
מרכוז הכוחות בהערכה: אנשי מקצוע נוטים להתמקד בהערכתם בפתולוגיה ולא בכוחות, וחשוב לציין את הכוחות על מנת לנצלם להשגת המטרה.
1. על המטפל להיות רגיש ומיומן כדי לנצל את הכוחות של המטופל.
2. התייחסות לפתולוגיה מעוותת את יכולת המטפל לגלות את הפוטנציאל של הצמיחה.
3. חלק גדול מהלקוחות
זקוקים לעזרה בחיזוק תחושת ערך עצמי, והסתכלות
על הכוחות מחזקת את הערך העצמי.
מקורות המידע:
1. מסמכי רקע – שהלקוח ממלא בעצמו.
2.דיווח מילולי של הלקוח - זהו מקור לא ישיר כי נעשה בו שימוש לאחר מעשה. העו"ס מסתמך על דברי הלקוח.
הדיווח יכול להיות מושפע מתפיסות מוטעות והמציאות המעוותת. אך אסור לקרוא תיגר על המציאות שהלקוח מציג על מנת לא לגרום להתנגדות של המטופל.
יש להתמקד לעומק ולחפש קונקרטיות על מנת להשיג דרגה גבוהה של ספציפיקציה (-ייחודיות) ככל שנחשף מידע נוסף.
3. צפייה ישירה בהתנהגות בלתי מילולית - מועדת להרבה פחות טעויות כי הלקוח לא מודע להתנהגותו הלא וורבלית וזה פחות נתון לפיקוחו מאשר הדיווח המילולי.
4. צפייה בפעילות הגומלין עם הסביבה. אם זה לא אפשרי - ניתן לשחזר את פעילות הגומלין ע"י משחק תפקידים ואסוציאציה.
הצפייה אינה נקייה מליקויים, כי הלקוחות עשויים ליצור רושם ולהתנהג באופן שונה מאשר במציאות.
העו"ס יתמודד עם זה ע"י כך שישאל את הלקוח באיזו מידה ההתנהגות תואמת את המציאות (העובדה כי הם לא במקום טבעי שלהם-במשרד המטפל, וכי צופים בהם עלולה לפגום באותנטיות).
לרוב המידע שנאסף בצפייה ישירה מהימן יותר מדיווח מילולי.
5. מקורות צדדיים לאינפורמציה - מידע שמתקבל מקרובים, חברים, רופאים.
גם כאן יש בעיה של מגבלות המקורות הישירים, אך המעורבים מעורבים פחות ואינם חסומים כמו הלקוחות, ולכן הם מספקים אינפורמציה הזורקת אור על הדינאמיקה של ההתנהגות הבעייתית.
6. מבחנים פסיכולוגיים – זהו כלי עזר שימושי לכימות המידע וההתנהגות, אך כדי להשתמש בהם ביעילות, על איש המקצוע להיות בקי בתורת המבחנים.
7. התנסות אישית
של העו"ס – התנסות זו מבוססת על פעילות
הגומלין הישירה. ניתן להסתמך על כך מכיון
שהלקוחות מפגינים אותם דפוסי התנהגות כמו
ביחסיהם החברתיים. תגובתם נוטה להיות רמז
להבנת הקשיים או ההצלחות במציאות הרגילה
שלהם.
הערכה רב ממדית:
הבעיות של אדם הן רב ממדיות, כי האדם הוא יצור חברתי התלוי באנשים אחרים ובמוסדות חברתיים. כדי להעריך את תפקוד האדם כולל הערכה של אספקטים שונים של אותו האדם, נדרש ידע רב אודות המערכת המקיפה אותו.
תוך כדי יש להעריך
דפוסי התקשרות של הלקוח עם המערכות
החברתיות האחרות, וכיצד הוא רואה את קשריו
לעומק. הערכות המבוססות על הערכה משולבת
ומדויקת, הן בעלות הסיכוי הרב להיות יעילות.
שלבי עבודה:
1. הבעיה. לעיתים כאשר ללקוח יש קושי בהגדרת הבעיה - הפתרונות שלהם הופכים לבעיה בעצמם.
עו"ס יכול לסייע מכיון שיש לו:
- ידע על התנהגויות אנוש בסביבה החברתית.
- יש לו נקודת תצפית חיצונית, אובייקטיבית.
- יש לו מומחיות בראיון.
- יש לו הבנה של תהליך פתרון הבעיות והשינוי המתוכנן.
- יש לו רגישות ללקוח.
- יש לו ידע על
המקורות הקהילתיים שאפשר לאתר על מנת לסייע
ללקוח.
2. זיהוי הבעיה: בתחילת המפגש הלקוח נמצא במצב של חוסר איזון וחווה מתח ורגשות לא נעימים. הרגשות הם חלק חשוב בהבנת הבעיה וזאת אחת הסיבות לחשיבות מיומנות התקשורת האמפתית.
הגדרת הבעיה
הממוקדת בלקוח (איך שהוא רואה אותה) היא
בעלת המשמעות המרכזית, וזאת למרות שיכולה
להיות הבעיה הפחות חשובה המרכזית. הבעיה
שהלקוח מציג מגדירה שטחים לבחון בהמשך,
והיא מזהה מושגים שהם חלקים מייצגים של
מערכת הבעיה.
3. בעיות
מייצגות ולקוחות שבאים מחוסר ברירה:
לקוחות בכפיה לעיתים לא מדווחים על
הבעיה המייצגת ורואים את מקור הבעיות אצל
זה שהפנה אותו לטיפול. על איש המקצוע
לבדוק מצבים בחיי הלקוח, ומטרת הבדיקה-לקבוע
האם אפשר לזהות רצונות או תחומים בהם ישנה
אי שביעות רצון של הלקוח ולעורר אצלו
מוטיבציה לעבודה. כאשר מקור המוטיבציה
הינו חיצוני - קשה יותר לזהות פרמטרים
של מערכת הבעיה.
4. הבהרת מערכת הבעיה: צירוף של הלקוחות, אנשים אחרים ומרכיבים של הסביבה המקיימים פעילות גומלין כדי ליצור את המצב הבעייתי - אלה מציינים את מערכת הבעיה. מערכת הבעיה נסובה סביב דאגות הלקוח ומגבלות אותם האנשים והגורמים המעורבים ישירות במרחב הסביבתי של הלקוח.
יש להבחין בין מערכת בעיה לבעיה חברתית (=בעיה הקשורה לליקויים הנוגעים לחברה במובן הרחב, כגון פשיעה, אבטלה ועוני) - לעיתים הבעיה החברתית יותר משמעותית ללקוח מאשר מערכת הבעיה.
כדי להבין איך
כל המערכות משפיעות על הבעיה, יש לגלות
אינפורמציה ספציפית הנוגעת לתפקוד ולפעילות
הגומלין של כל המערכות.
שאלות שיש לענות עליהן ב"הערכה הולמת"
1. זיהוי השחקנים המעורבים.
2. כיצד המשתתפים מעורבים - תורם להבנת משחק הגומלין בין המשתתפים - דורש מידע מפורט.
3. מה המשמעות שמייחס הלקוח לבעיה.
4. היכן מתרחשת ההתנהגות הבעייתית?
5. מתי היא מתרחשת?
6.מה התדירות?
7.מה משך הבעיה?
8. איזה צרכים/רצונות בלתי מסופקים מעורבים בבעיה?
9. מהן תגובותיו הרגשיות של הלקוח כלפי הבעיה?
10. כיצד הלקוח ניסה להתמודד עם הבעיה ומהן המיומנויות הנדרשות לפתרון הבעיה?
11. מהן המיומנויות והכוחות של הלקוח?
12. איזה משאבים חיצוניים נדרשים?