חזרה לאתר הראשי
פרק 5- הבדיקה הפסיכיאטרית של החולה ומשפחתו
הבדיקה הפסיכיאטרית נעשית ע"י ראיון אבחנתי (אנמנזה) ובדיקה קלינית (הסטטוס הפסיכיאטרי)
מאפשרת לבחון: גורמים וזרזים להפרעה הנפשית, התפתחותן, תפקוד החולה וסביבתו וכל מה שיפורט בהמשך. לכן הבדיקה אינה מצטמצמת רק לזיהוי פנומנולוגי של הסימפטומים והאבחנה עצמה.
כל הגורמים מצויים בביוגרפיה ההתפתחותית של החולה במישורים:
ביולוגי- הפרעות גנטיות ומערוכתיות (constitution) מחלות אורגניות והשפעות טוקסיות
משפחתי- הפרעות ביחסים בינאישיים, בילדות ובהווה
חברתי- הפרעות ביחסים חברתיים והסתגלותיים במסגרות שונות
אישי- הפרעות תוך אישיות (חרדות, מנגנוני הגנה, הסתגלות, תפקוד, התמודדות עם לחץ ותסכול וכו')
המגוון מאפשר לחקור את חוקיות ההתפתחות הנפשית הדינמית, מקורות ההפרעה, התפקוד, יחסי גומלין עם הסביבה ותפיסתו את עתידו. זה דרוש לנו למען מערך טיפולי מתאים- מטרה, ניבוי תוצאות ותכנון השיקום.
היבטים עקרוניים בראיון
א קשר המחלה וגורמיה
איסוף והערכת המידע מושפעים מ"רמות הסבר" של טיב ועוצמת הקשר בין המחלה, הגורמים, ובינם ובין האדם:
1 הסבר סיבתי-
"סיבתיות"- מדע העוסק בגורמי המחלה. מניח קשר סיבתי ישיר. מרכזי בגישות כמו "המודל הרפואי" הקלאסי, לא קיים בגישות הומוניסטיות-אקזיסטנציאליסטיות. הוכחת קשר אטיולוגי בין שתי תופעות:
סדר זמני- הגורם קודם למחלה.
קביעת השחזור- שיטות בדיקה חוזרות, הגדרת המשתנים ומדידה מהימנה ואובייקטיבית.
עוצמת הקשר- חזק, שכיחות הופעתן יחד באוכלוסית סיכון לתחלואה.
ייחודיות הקשר- קשורות יחד רק במחלה הספציפית.
בהירות ההסבר ותקפותו- הסבר בהיר, תקף התואם ךממצאים ותאוריות נוספות.
המטרה בחשיפה האנמנסטית של הגורם האטיולוגי- לסלק את הגורם מתוך הנחה שהתהליך הפיך ושזה מספיק כדי להחזיר לבריאות.
2 הסבר פתוגנזה-
"פתוגנזה"- מדע החוקר את הגורמים המשתתפים התהליך התפתחות המחלה, מהלכה ותוצאותיה כשהקשר בין התופעות חלש יותר. לרוב לא כל הגורמים מוגדרים, הם פועלים בשלבי מחלה שונים, עלולים לזרזה, להחרפתה, לדרדורה ולהפרעה בשיקום.
המטרה בחשיפה האנמנסטית של גורמי פתוגנזה- לסלק גורמים מחוללים ומזרזים כדי לעזור בהחלמה.
3 הסבר נסיבתי-
לא מניחים סיבתיות. ההנחה שקיים קשר מעגלי של השפעה הדדית ויחסי גומלין- שתי תופעות שכל אחת היא תוצאה וגורם של השניה. זו גישה "קיברנטית"- מדע החוקר תהליכי עיבוד מידע, תבניות פעולה (התנהגות) ותהליכי ארגון של חברות ומערכות. זהו מעגל קסמים דו סיטרי, סחרור של החרפה, לא משנה מה הסיבה ומה המסובב.
המטרה לנתק את ההשפעות ההדדיות. החולה נתפס כ"חולה מזוהה", פתולוגיה אישית כביטוי למופרעות של מערכת רחבה יותר, משפחתית או חברתית, והמטפל משמש כ"מתווך".
4 הסבר תיאורי פנומנולוגי-
גישה תיאורתית הנמנעת מהנחות. מתמקדת בתיאור הסימפטומים כמו גם נכוחות הבריאים. גם כשאין הנחת יסוד האיפיונים מכוונים את דרכי טיפול. מטרת הטיפול לסלק סימפטומים או להשלים איתם. ההערכה מותנית ברמת ההסתגלות שקדמה למחלה ולרמה שקיימת לאחר המחלה לכן הכוחות הבריאים חשובים, הם יכולים למלא את מקומם של התפקודים החסרים. לניתוח זה שני מכשולים:
גישות ערכיות- נטיה להכניס דירוג ערכי (טוב, פחות טוב) לחלוקה שתוארה. משפיע על עמדת הבודק בשיפוט, בבדיקה ובבחירת הטיפול.
גישות רגשיות- נטיה להתיחסות רגשות שליליים שיפוטיים כלפי משפחת החולה כגורמים "אטיולוגים רעים" האשמים בפתולוגיה. זה מפריע בטיפול. אם הגישה מותאמת לחולה, בעייתו ומשפחתו יש תועלת קלינית רבה בגישה זו שיכולה להביא לשינוי חיובי בראייתה את הכוחות, במוטיבציה לשינוי ובגמישות שלה.
ב אווירת הראיון
החולה מתקשה לדבר בגלל טעינות רגשית, הוא מוצף חרדה, בושה ואשמה ולעיתים קרובות מעריך את מצבו כחמור יותר מבאמת. פחוד מתווית של "חולה נפש". לעיתים משולל תובנה עצמית וכושר התבוננות. נוטה להכחיש בעיות. ובמקרים קיצוניים חסר כושר שיפוט בנוגע למצבו הנפשי. יש לזכור שלעיתים עלול להגזים ואף להתחזות לחולה לשם רווח משני.
קבלת המידע תלויה באווירת האמון, הבטחון,הקשבה, הבנה ותקשורת אמפתית. אווירה שמעלה חרדה תגרום לוכחונות, התגוננות, הכחשה או רציונאליזציה. לראות את בעיית החולה מנקודת מבטו שלו ולשקף לו את יכולתנו להבין. כל זאת מבלי לאבד אובייקטיביות מקצועית. כשלא נוצרת אווירת אמון ויש הכחשות, הסוואות או הגזמות, יש להעזר גם בעימות עם החולה כמול מידע נתון.
ג מקורות המידע
ראיון קליני הוא מקור ראשוני. חייבים להיות מגוונים בגלל:
קשיים בקבלת מידע מהחולה
המידע הנחוץ להערכה הוא מגוון ומורכב
המידע לא תמיד מצוי כולו במקור אחד, תמונת פסיפס
זוויות הסתכלות שונות הן חשובות
המקורות: משפחה בעיקר, גורמים קהילתיים, רפואיים, רווחה, מסגרןת לימוד, צבא, עבודה, בתי משפט ומשטרה.
ד טכניקות ראיון
בבדיקה הפסיכיאטרית אין הפרדה בין איתור סימפטומים אובייקטיבים וסוביוקטיבים (רק אחר כך יש בדיקה גופנית). הסוביקטיביות היא של הנבדק כמו גם התרשמות הודק.
דרך הראיון המקובלת היא ראיון מובנה. הערכה מלאה, יסודית ומדויקת מבלי להסתכן בהשמטות. דוגמאות לשאלונים:
PSE הערכת מצב עכשווי לפי ICO10
SCAN נוירופסיכיאטריה
SCID ראיון קליני מובנה לפי DSM4
SADS הפרעות וסכיזופרניה
דרגת מהימנות ותקפות של ראיון מובנה היא גבוהה. מהימנות מוכחת ע"י תוצאות דומות בבדיקה חוזרת וגם אם הבודק שונה. התקפות חזקה במידע עובדתי אך יורדת כשמדובר בנושאים הסוביקטיביים יותר כמו אפקטים. הסכנה היא בכך שהיעילות תרד אם לא נוצרה אווירת אמון הדרושה לכנות ופתיחות. לכן גם כשהשאלון סגור צריך להתחיל בשאלות פתוחות כלליות. שיטת הראיון החצי מובנה הזו מאפשרת לחולה לתאר במילותיו ואז אפשר לחזור לשאלות מובנות להשלמת התמונה. מראיין מנוסה יכול לראיין בשיטה פתוחה ובתקשורת ספונטנית, חופשית וגמישה שהיא מעודדת יותר חשיפה. אם אינו מנוסה העדר השיטתיות תגרןם להשמטת מידע. בכלליות, לעיתים קרובות נדרשות שיחות המשך כי לא כל המידע ניתן, זה מאפשר בסופו של דבר השגת כל המידע ללא השאלון הסגור הנוקשה.
ראשי פרקים לראיון החולה
מוצעים כאן כמדריך ולא כתכתיב
א פרטים מזהים
המראיין יציג עצמו, יסביר את מטרת הראיון, יקבל את הסכמת המרואיין, יסביר שהמיקוד הוא על הבעיות בהווה ובעתיד ועל נסיבות החיים הקשורות. קבלת מידע דמוגרפי בסיסי נרחב, מידע על הגורם המפנה והסיבה לפניה.
ב התלונה המרכזית
לאפשר לחולה לתאר בחופשיות, רצוי לצטט אותו כלשונו.
ג התפתחות המחלה הנוכחית
תיאור מפורט של הבעיה בהווה, הסימפטומים (אופי, עוצמה, משך ותדירות), הסיבות, גורמי הדחק הסביבתיים (מוות, טראומה וכו'), קונפליקטים פנימיים. חשוב לברר אירועי חיים שקדמו למשבר כדי לזהות גורמים מזרזים. תהליך התפתחות ההפרעה והאם יש כיום בעיות נוספות. חשוב לא פחות להעריך רמת הסתגלות ותפקוד לפני המחלה והתאוששות בין התקפים. לארגן את המידע לתמונה כרונולוגית בהירה- סימנים מבשרים, התפתחות המחלה, רציפות המחלה, החמרות והחלמות, טיפולים בעבר ותוצאותיהם.
ד רקע משפחתי
במישור הביולוגי גנטי- תורשתי ובמישור הפסיכוסוציאלי התפתחותי.
בדיקת מחלות נפש במשפחה לא רק בגלל גנטיות (סכיזופרניה ומחלות אפקטיביות) אלא בגלל השפעה על הפרט בתקופת ילדות, הריון ושנים ראשונות לחייו (התמכרויות, הפרעות התנהגות, אובדנות ומחלות אורגניות).
תיאור מקיף על המשפחה כגון כלכלי, תרבותי, אורח חיים, משברים (מוות, גירושין), מחלות, נכויות וכו'
לא רק העובדות חשובות, גם גישה ואווירה משפחתית סביב האירועים האלו.
ה תולדות העבר
אירועים משמעותיים ודרכי התמודדות: מהריון אמו ועד כל פרט קטן בחייו (השתלבות בביה"ס, גיל התבגרות וכו').
התגובות האובייקטיביות והתפיסות הסובייקטיביות למצבי משבר וההתמודדות (מוות, גירושין, משבר כלכלי וכו')
למרות הפירוט הרחב של הנושאים התיאור עצמו צריך להיות ענייני וקצר.
תקופת ילדות והתבגרות-
מהנסיבות המשפחתיות, פסיכולוגיות וביולוגיות של ההריון ולידתו, ציפיות וגישת המשפחה כלפיו כילד, סיבוכי לידה, גדילה ועד התבגרות. דגש על: הפרעות התפתחותיות והסתגלות אישית ברבדים ביולוגי, קוגניטיבי, רגשי והתנהגותי. למשל: קצב התפתחות פסיכומוטורית, יחסי אם-ילד, הרגלי אכילה, הרטבה, גמגום, הסתגלות בגן, תלות ומרדנות, תהליך הסוציאליזציה, בקיצור כל דבר שתוכלו לחשוב עליו...
תקופת הבגרות-
לימודים, עבודה, צבא, יכולת התמדה, אחריות, יחס לממונים ולפרנסה, יחסים עם המין השני, תחום חברתי, תחביבים. שוב כמובן ברבדים רגשי, קוגניטיבי והתנהגותי. יש לחשוף קונפליקטים ובעיות שהם רקע למשבר אך גם כוחות חיוביים של הסתגלות והתמודדות.
ו תולדות מחלות גופניות
מחלות, נכויות, תאונות, אשפוזים, סוגי טיפול ותרופות, התמכרויות ודרכי התמודדות נפשית עם כל זה.
ז אפיון קווי אישיות
תבניות ההתנהגות, אופי, תפיסות וגישות שקדמו להפרעה. במיוחד אלו שלא גמישות ומסתגלות. ניתן להתמקד בשלושה אשכולות (clusters) של הפרעות אישיות:
האשכול הסכיזואידי-
קווי אופי של ניתוק וניכור, התנהגות מוזרה, חוסר אמון וחשדנות
האשכול האמוציונאלי אימפולסיבי-
קווי אופי של תנודות מצבי רוח, דרמטיות יתר, תוקפנות מתפרצת, פרועה, לא מרוסנת, רגישות נרציסטית, חוסר יציבות ביחסים.
האשכול האינטרוורטי-
אינטרוורטיות, חרדה, נחיתות, ביישנות, הססנות, פסיביות, בידוד רגשי, תוקפנות מופנמת ונטיות כפייתיות.
ראיון המשפחה
מקור חשוב למידע "הטרו-אנמנזה". ניתן לקבל כך מידע שנעלם או הועלם ע"י המטופל. אין להסתפק בראיון של בני המשפחה בנפרד, יש חשיבות גדולה לראיון משפחתי קבוצתי עם החולה:
- המשפחה היא המערכת האחראית לתהליכי הגדילה, התפתחות וסוציאליזציה. כוחה נבחן ביכולת התמודדות המשברים בדרך.
- לעיתים קרובות הבעיה לא רק אינטרה-פסיכית אלא קשורה בהפרעות של בן משפחה אחר או ביחסים במשפחה, ואולי אף מייצגת או מותנת בהם. "חולה מזוהה". כמו שאמרנו בהתחלה, לא תמיד יש חשיבות למה גרם למה, לפעמים זה מעגלי.
- יש דברים מאפיינים לא מודעים ולכן לא מדווחים, כמו תקשורת משפחתית לא מילולית, אפשר לצפות בכך מהצד.
א ההתוויות לבדיקה משפחתית
רצוי לעשות הערכה משפחתית בכל בדיקה פסיכיאטרית, לא משנה חומרת הבעיה או גיל החולה. וזה בעיקר כשיש בן משפחה בטיפול/אשפוז. הפניה לטיפול היא נקודת שיא במשבר ממושך ולעיתים סמוי. זה מציף אץ המשפחה ברגשות מעורבים שמחדדים את הקונפליקטים המשפחתיים ולכן הפתיחות מוחשית יותר, זה זמן יעיל להערכה משפחתית ראשונית (דווקא בתחילת הטיפול).
ב מטרות ההערכה המשפחתית
לצפות ביחסי הגומלין המשמעותיים. הרובד הסמוי שאחרת לא נחשף.
איתור מוקדי הכוח במשפחה, בדיקת המוטיבציה של המשפחה לטיפול, יצירת ברית טיפולית. כדי לקבל מהם שיתוף פעולה ותמיכה, אך גם כדי לרסן את כוחם המניפולטיבי או לכוונו.
ג המשתתפים בהערכה משפחתית
רצוי שכולם, עם החולה או בלעדיו. בדרך כלל יהיה מישהו שמתנגד ולא יגיע תחת תירוץ כלשהו. יש לברר מניעי התנגדות זה עלול לחשוף דברים, והבירור יביא לאווירה מתאימה לשיתוף פעולה.
ד טכניקות ראיון משפחתי
הכי יעיל- תצפית ישירה. יש לעודד את המשפחה לשיח חופשי על הבעיות, הדיון המשותף מחייה קונפליקטים, כאילו ממחיזים אותם וזה מאפשר למראיין להיות בתפקיד של "צופה משתתף". לשים לב לתקשורת מילולית ולא מילולית. ככה אפשר להסתכל על הבעיות במקום לקבל את התאוריות שהמשפחה מספרת. הראיון המשפחתי חשוב גם להערכת האווירה הרגשית במשפחה (Leff- expressed emotion) והעמדות הקוגניטיביות ערכיות כלפי החולה ומחלתו. לבחון את הכוחות הלכודים במשפחה (cohesion) את מידת הגמישות שלהם לפתרון בעיות ולהסתגלות (adaptability). זה חשוב לניבוי יכולת המשפחה להתמודד עם המחלה, לפרוגנוזה ולתגובת החולה לטיפול. ניבוי שכזה נמצא חשוב גם למחלות גופניות כרוניות ולא רק נפשיות.
הבדיקה הפסיכיאטרית
לצפות, להעריך, לתאר ולאבחן את מרכיבי התפקוד הנפשי. נשענת על שותפות פעילה של החולה. מורכבת מצפייה + מידע סובייקטיבי מהחולה + התרשמות סובייקטיבית של הבודק. כי התרשמות כוללנית בלבד מובילה להערכה שיטחית, סכמתית נוקשה ולא יעילה. פותחו שאלוני הערכה מיוחדים ככלי עזר נוספים לקטגוריות שנדבר עליהם. השאלונים מואכבים מסקאלות הערכה המפרטים סימפטומים. משתמשים בהם לרוב במחקר אך כיום גם בקליניקה. דרך שאלון חוזר אפשר לעקוב אחר התפתחות והחמרה:
CGI clinical global impression
BPRS brief psychiatric rating scalr
HAMD hamilton scale for depression
PANSS positive and negative rating scale schedule
א ההופעה הכללית
תיאור התרשמות מראה גופני, תנוחה, הבעות פנים וכו' נציין רק חלק כי יש המון מרכיבים. הופעה כללית חיצונית, מידת התאמה של מראה וגיל, מבנה גוף, שינוי מבני ויזואלי. דוגמא:
מצב פסיכוטי/דכאוני- הזנחה ורישול
היסטרואידי- הופעה ראוותנית
כפייתיות- הופעה מאופקת וקפדנית.
ב הגישה
הגישה לראיון ולמראיין, מידת שיתוף פעולה, פתיחות, כנות, מודעות ותובנה למחלה. לדוגמא:
נטיות פרנואידיות- עוינות, חשדנות, התחמקות והתחצפות
מאניה- חוסר שיתוף פעולה, הכחשה והתנשאות
דכאון- פסיביות, תלותיות, חוסר אונים ויאוש
היסטרואידית- מפתה, מתגרה
חרדה- רגישות, פגיעות וחוסר בטחון
הגישה לבודק לא בהכרח קבועה ויציבה. מותנית בנסיבות, בזמן ובבודק. יכולה להשתנות גם כשמתפתח אמון. קיים קושי עם חולים שיש להם כוונה להרשים לצורך רווח משני, למשל תביעת פיצויים, עומדים לפני משפט.
ג הפרעות בהתנהגות ופעילות מוטורית
היבטים כמותיים ואיכותיים. הליכה, תנועות לא רצוניות וכו'. לדוגמא:
מתח- כסיסת ציפורניים, תיפוף רגליים
חרדה- הזעה, חיוורון, הסמקה
מאניה- חוסר שקט פסיכומוטורי, פעילות בלתי פוסקת
קטטוני- קפוא בתנוחת גמישות שעווה (flexibilitas cerea)
קטטוני/היסטרי/דכאוני- מצב נפשי של סטופור (stupor) מסוגר ומכונס ללא כל תגובה לסביבה, נמנע מדיבור, אכילה ואפילו עשיית צרכים.
ד הפרעות במודע
- חדות הכרה וצלילות, עירנות וערפול, התמצאות בזמן, במקום, בזהות, בנסיבות וכו'
- קשב, ריכוז, זכרון. להבדיל זכרון טווח קצר וארוך. פגיעות במודע הן לרוב ממקור של הפרעה נפשית אורגנית כמו תסמונת דליריום בהשפעת סמים.
- התמצאות במקום, בזמן ובנסיבות הבדיקה ומיקומה.
הפרעות במודע שאינן אורגניות- מצבי היפנוזה alter state או הפרעות דיסוציאטיביות fugue state
הסטופור ההיסטרי או הקטטוני זה גם הפרעה במודע. אחרי שהחולה יוצא מהסטופור הוא יכול לספר מה התרחש סביבו כשהיה במצב הזה.
ה הפרעות ברגשות
יש כמה היבטים: החוויתי סובייקטיבי- דיווח הנבדק. התנהגותי: שניתן לצפות בו. ביולוגי: מערכת העצבים האוטונומית והוויסצרלית, דרך צפיה ומדידה במכשירים. מושגים משלימים:
מושג המזג: mood מצב רגשי קבוע, מציף וכוללני שצובע את כל תפיסת העולם.
מושג האפקט: affect מגדיר את הטון ואת החוויה הרגשית המלווה מחשבות, רעיונות והתנהגות כמרכיב מניע בפעילות לקראת מטרה.
את האפקט מעריכים בצפיה בהתבטאויות התנהגותיות חיצוניות (הבעות פנים, טון וכו'). זו בדיקה שמושפעת מהרבה דברים ולכן התקפות נמוכה. הדיווח על רגש יכול להיות בלום, מסווה או מוגזם. גם ההתרשמות דרך צפייה לא בהכרח תואמת למצבו הפנימי של החולה. יש השפעות תרבותיות. כדי להגביר תקפות בתחום זה יש לסקור עם החולה תחום רחב של נושאים, תחת אווירה של אמון ופתיחות.
מדדי תיאור רגשות:
1 אפיון מרכזי של הרגש (מתחלק לחיוביים ושליליים)
2 עוצמת הרגש (גבוהה ומציפה, נמוכה דלה (פסיכוטי) עצורה ובלומה (כפייתי))
3 יציבות הרגש (מתחלף במהירות, מונוטוני ואפאתי)
4 עושר גווני הרגש וביטויים
5 הרמוניה והתאמה בין טון האפקט והמחשבות, הרעיונות והדיבור
כל זאת לפי תצפית ודיווח, ככל שהדיווח דל התצפית תקבל יותר משקל. מידת התיאום בין הדיווח והתצפית חשובה. ההפרעה יכולה להיות בחוסר התאום בין מרכיבי הרגשות: פרנואידי-מצפים לכעס על פי תוכן מחשבות השווא אך זה לא בא לידי ביטוי, או כשביטויי שמחה לא קשורים לתוכן המחשבות.
ו הפרעות בתפיסה
תפיסה- תהליך נפשי באמצעותו מכירים ומזהים אובייקטים והיחס ביניהם מתוך הגירויים המתקבלים בחושים. יש כמה מדדים להפרעות בתפיסה-
1 על פי איבר החוש המשמש לתפיסה-
סכיזופרניה- הפרעות שמיעה
פסיכוזה על רקע אורגני- הפרעות ראיה
מחלות אורגניות מיוחדות במוח הפרונטלי- הפרעה בריח
הפרעות טוקסיות ומטבוליות- הפרעה במישוש וקינסתזיס
היסטריה, דפרסונליזציה ודריאליזציה- בכל החושים
2 מיון לפי מורכבות התפיסה- גירויים פשוטים ויסודיים כמו צלילי, צבע, תחושות גוף מוזרות לעומת הפרעות מורכבות של תמונות עם קולות דיבור שיש להן משמעות אישית מורכבת.
3 לפי הפער בין התפיסה והגירוי ומידת השיפוט של האדם לגבי הפער. יש להבחין בין אילוזיה illusion (תפיסה מעוותת של גירוי סביבתי ממשי כמו רואה אנשים בצללים) והזיה hallucination(תפיסה חושית ללא כל גירוי חיצוני)
הפרעות תפיסה כוללות גם הפרעות בתדמית גוף (תפיסה הכרחית טרום הכרתית של גוף העצמי בזמן
מסויים) , דימוי עצמי (תפיסה והמשגה של זהותו, אישיותו, על ציר זמן מהעבר לעתיד, הדימוי מתפתח
עם התפתחות האדם) ודימוי מיני.
למשל הפרעות תדמית גוף (מרמז על חומרה פתולוגית) - דפרסונליזציה- זרות עצמית, אובדן מציאות
עצמית, למשל תפיסה של עיוות צורת הגוף או תפיסה עצמית כאילו ממרחק. דריאליזציה- תופס עצמו
מנותק מסביבתו. (סכיזופרני- שינוי צורת עיניים / מדוכא- תחושת רקבון מערכת העיכול)
ז הפרעות חשיבה
מושג שאינו מוגדר דיו. יש מחלוקות. אפשר לכלול בו: רצף מחשבות, רעיונות, דמיונות, אסוציאציות
שבתהליכי פתרון בעיות, התמודדות והסקת מסקנות, זאת על פי הערכות יסוד של מציאות והגיון. כולל
מגוון הפרעות כמו: במהלך חשיבה, בתוכן חשיבה, בהמשגה, רמת משכל, שפה, תקשורת, חשיבה הגיונית
ושיפוט מציאות. ההערכה לפי אופי דיבור ומורכבות שפה וגם לפי משימות ומבחנים בעל פה ובכתב.
1 הפרעות במבנה חשיבה וקצבה
א קצב חשיבה וכמות אסוציאציות. קשר רופף ומהירות מחשבות ועד קצב איטי ומקוטע (דכאון). יש הפסקת חשיבה blocking שמאפיינת סכיזופרניה.
ב רצף החשיבה והמבנה שלה. ההמשכיות, כושר לבנות רעיונות והובלה למטרה. (האם עונה לעניין ואם יש קשר וסדר של סיבה ותוצאה)
סכיזופרניה- הפרעות מהלך חשיבה, מקוטעת incoherence, מלל לא מובן, לא מאורגן, עד כדי "סלט
מילים".
חשיבה עקיפנית circumstantiality סחור סחור.
שפה פרטית לא מובנת – נאולוגיזם
הפרעות ברצף החשיבה, אופייני לנזק אורגני- פרסברציה- חזרה על קטעים ללא קשר לנושא
קונפבולציה- ממציא סיפור בתגובה לשאלה כדי להסוות קושי בזכרון
במאניה- "מעוף רעיונות" מרוץ מחשבות לפעמים הגיוני ולפעמים אסוציאטיבי, אין מיקוד.
2 הפרעות בצורת חשיבה
מידת ההגיון. בהפרעות פסיכוטיות חמורות יש דראיזם dereism לעיתים מלווה בהפרעה במהלך
החשיבה אך לא תמיד. חשיבה אוטיסטית- התעסקות יתר במחשבות ודימיונות פנימיות ובמחשבות שווא
והזיות- ללא קשר לסביבה ולהגיון.
3 הפרעות בתוכן החשיבה
מבחינים בין שתי קבוצות:
א מחשבות המעסיקות ללא הרף prcoccupation רעיון כפייתי שההגיון לא עוזר להתגבר עליו.
Overvalued idea- הפרעה של התעסקות עקשנית בנושא בעל מטען רגשי חזק
בדכאון- תוכן פסימי, חוסר אונים, מוות וכו'
היפוכונדרית- דאגה מוגזמת לבריאות
פוביה- חרדה קיצונית מגירוי מסויים
ב מחשבות יחס ומחשבות שווא- להתייחס גם לתוכן וגם לארגון, להשפעה על החיים, לשיפוט
המציאות ולאמונת החולה בהם.
יחס reference- מפרש באופן מוטעה דברים בסביבה כאילו נגדו או כלפיו.
שווא delusion- אמונה אישית מוטעית, לא הגיונית ונוקשה, גם לא תואמת מנת משכל ותרבות. למשל:
פרנויה- רדיפה/קנאה. מאניה- גדלות. סכיזופרניה- כוחות חיצוניים המשפיעים על מחשבותיהם.
4 הפרעות בשפה
משקפת לרוב הפרעות חשיבה. כמות דיבור, קצב, איכות (מאפיינים פיסיים) טון, אינטונציה.
מאניה- שטף. סכיזופרניה- שתיקות ממושכות- אלם mutism.
לשלול פגיעה אורגנית כמו- אפזיה מוטורית שפוגעת ב"מרכז ברוקה" או אפסיה סנסורית "מרכז
ורוניקה".
ח הפרעות ברמה שכלית
במבדק פסיכולוגי או בראיון.
מידת ההבנה, למידה מהעבר, פתרון בעיות, עושר שפה, השכלה פורמלית, רקע תרבותי.
לבדוק רמה כיום כמו גם תהליך התפתחות, עיכובים ונסיגה בעקבות המחלה הנפשית. פיגור על רקע
עזובה וכו'.
ט הפרעות בהגיון ושיפוט מציאות
יכולת החולה לשפוט את תוכן המחשבות וההתנהגות שלו. והאם הוא רואה אותם כתואמים למציאות
סביבו. הפרעה בשיפוט מצביעה על הפרעה פסיכוטית אורגנית או לא אורגנית.
י הפרעות בתובנה
תובנה- מודעות והבנה של החולה לגבי מחלתו.
חמור- מכחיש את מחלתו. ביניים- מודה אך מאשים אחרים. תובנה גבוהה- מודע למחלה לטבעה ומקורה ויודע לנסח זאת.
ההתייחסות של החולה להפרעה- אגו-סינטונית- חלק ממנו (הפרעות אישיות). אגו-דיסטונית (או אגו-אליאן) תופעה זרה וטורדנית שמנסה לסלקה (נוירוטיות, כפייתיות, פוביות וכו')
הערכה פסיכודינמית
חובה. להתאמת טיפול. (אישי, קבוצתי, התנהגותי, פסיכודינמי, קצר/ארוך וכו')
הכי חשוב לבדוק יכולת לקשר בינאישי טיפולי. בנוסף, עוצמת דחפים, נוקשות סופר אגו, כוחות אגו. רמת חרדה, ההגנות ונוקשותן. יכולת קוגניטיבית להפשטה. דימוי עצמי, רגישות נרציסטית. כוחות יוזמה, אחריות. אם הוא נמצא מתאים לטיפול פסיכותרפי- מוטיבציה, פתיחות, תובנה והתבוננות עצמית והשלמה עם מגבלותיו.
הבדיקה ע"י ראיון קליני ומבחנים פסיכולוגיים. מבחנים שיכולים להעריך רמה שכלית- קוגניטיביים כמו מבחן וקסלר. מבחנים אחרים השלכתיים מעריכים תכנים רגשיים כמו רורשאך וtat.
בדיקה גופנית
חובה לסיים בה את ההערכה. גופנית ונוירולוגית מקיפה. כדי לגלות שילוב של הפרעות נפש וגוף.
ההפרעה הנפשית יכולה להיות ביטוי של הפרעה גופנית. ואפשר לבלבל בינהם. זה במיוחד בפגיעה במערכת העצבים המרכזית (תפיסה, הכרה, חשיבה).
חשוב גם להתאמת טיפול תרופתי (לחץ דם, כבד, כליות וכו')
הפרעה נפשית גופנית מורכבת- פסיכוסומטית כמו אסטמה, קוליטיס אולצרוזה וכו'.
מחלות פסיכופיסיולוגיות שבהן ביטוי גופני למתח נפשי- הפאעות אכילה, תפקוד מיני, אוטונומיות וביטויים פיסיים של חרדה.
בדיקות עזר
כמו: מעבדה, הדמיה, מבחנים פסיכולוגיים וכו'.
סיום הראיון
לאפשר לחולה לסכם נקודות חשובות. אין להפסיק ראיון בחדות או באמצע נושא רגיש. לבדוק אם יש לו שאלות. להציע שיחה נוספת על מסקנות הראיון ועל האופציות לטיפול.
מרכיבים מרכזיים בסיום:
אבחנה מבדלת של ההפרעה המרכזית
אבחנה גופנית המשמעותית לטיפול.
אבחנה של הפרעות/נטיות אישיות מאפיינות
מוקדי בעיות שיהיו נושאי הטיפול
מוקדי לחץ סביבתיים משמעותיים למשבר ולטיפול, כמו גם תמיכה בסביבה
כוחות נפשיים והסתגלות המשמעותיים לתכנון טיפול ושיקום
המלצות לבדיקות נוספות אצל מומחה
המלצות לסוג הטיפול ומידת דחיפות הטיפול
המלצות מסגרת טיפולית מתאימה (כמו אשפוז או בקהילה)
התוויה ראשונית של תוכנית טיפול כוללנית, סוגה ומשך זמנה.