חזרה לאתר
Horner, A.J. (1990).The primacy of structure. Ch. 1, 3-23. New York: Jason Aronson Inc.
תורגם על ידי גילי גרנית, עליזה אוחיון-עובדיה, ורוחה צור
Stages and processes in the development of early object relations and their associated pathologies
A. J. Horner
"The Group of Advancement of Psychiatry", בניסיונה להבין ולסווג את ההפרעות הנפשיות בילדות ואת הגורמים הפסיכו-סוציאליים שיכולים להשפיע עליהן, קבעה (1966) ש"לא ניתן עדיין לסווג הפרעות נפשיות בילדות ביחס למאפיינים פתולוגיים של מערכת היחסים בין ההורה לילד".
למרות שקביעה זו נכונה ככל הנראה ביחס להתנהגויות נדירות בקרב ילדים, לטענתנו ניתן לעשות סיווג כזה אם אנו מתמקדים בהתפתחות יחסי אובייקט לאורך הרצף שבין אוטיזם נורמלי בזמן הלידה, דרך תהליך התקשרות לאובייקט המטפל, תהליך אינדבידואציה מהאובייקט ולבסוף ייסוד ה-self (עצמי) כישות נפרדת, אם כי קשורה לאובייקט. כלומר, סוגים מסוימים של הפרעות ישויכו לכשלים אימהיים מסוימים ו/או לחוסר יכולת הילד להגיב לטיפול נורמלי של האם בכל אחד משלבי ההתפתחות או בשלבי המעבר שנמצאים בין כל שלב ושלב.
פסיכולוגיית האגו, כפי שמיוצגת ע"י הארטמן, מגדירה את האגו לפי התפקודים שלו:
תחושת מציאות
ויסות ושליטה על הדחפים
יחסי אובייקט
תהליכי חשיבה
מנגנוני הגנה
תחושת שליטה ויכולת
סינתזה ואינטגרציה
מה שלא נלקח כאן בחשבון הוא ההיבט ההכרחי של ההיררכיה בין התפקודים השונים. פונקצית הסינתזה והאינטגרציה נראית הקשורה ביותר ליכולת המולדת של האורגניזם עצמו להטמיע, לארגן ולעשות אינטגרציה של החוויות שלו מההתחלה. הבדלים במידת היכולת המולדת הזאת יסבירו היטב מדוע ילד אחד יכול לשלוט, לפחות באופן יחסי, בגורמים סביבתיים, בעוד שילד אחר לא יכול לעשות זאת. כשהיכולת של הילד לעבד את החוויות פגומה מההתחלה עקב מגבלותיו שלו, נצפה לראות הפרעה קשה בהתנהגות ובתפקוד בכל רמות ההתפתחות. כשבוחנים את כל הפונקציות שנותרו, נראה שהתפתחות יחסי אובייקט היא הפונקציה העיקרית שמספקת את המטריקס ממנו שאר הפונקציות מתפתחות.
במחקר על הפרעות שפה ותקשורת בילדים Whatt (1969) מסכם ש"המצב האופטימלי שמאפשר למידה מוצלחת של שפה בילדות המוקדמת הוא קיום מתמשך, ללא הפרעה, של מערכת יחסים אוהבת בין האם לילד, שמופגנת בתקשורת תדירה ומתאימה, מילולית ולא מילולית. תקשורת כזו מתאימה לילד אם האם ממללת את התנהגות הילד עם ומוסיפה משוב מתקן". בנוסף "אנו מניחים שלפעוט שפות הן לא מערכות סימבולים מופשטות שיכולות להתחלף. משמעות השפה עבור הילד ולימוד שפה מוטמעים במערכת היחסים הקונקרטית (שלו עם אמו)".
באותו אופן, התפתחות תחושת המציאות מתרחשת דרך ובאמצעות מערכת היחסים עם האם. "שלב המעבר החשוב ביותר בהסתגלות למציאות של הילד הוא השלב שבו האם יוצאת בהדרגה מחוץ לאומניפוטנטיות של העצמי. כאן מאהלר (1952) מתייחסת לאינדיבידואציה ולספרציה מתוך ההתמזגות הסימביוטית עם האם.
אם אנו רואים באגו עצמי שמתפתח כתוצאה מהקשר (המטריקס) אם-ילד – וזה כולל כל היבט של העצמי (כגון: כיצד הוא שולט בדחפים, כיצד הוא משתמש ביכולת החשיבה הפונטציאלית שלו, או כיצד הוא מבנה מציאות – כל אלה מוגדרים ע"י פסיכולוגיית האגו כתפקודי האגו) –אז נצפה למצוא התאמה בין הפרעות של העצמי או של האגו לבין אופי הקשר בין האם לילד. הבעיה היא להמשיג באופן מתאים את מערכת היחסים בתבנית עבודה התפתחותית על מנת להצביע על קשרים אלה.
Guntrip (1971) מציג את התפתחות החשיבה על יחסי אובייקט מהתיאוריה הפסיכואנליטית המוקדמת והציג ראייה שנקראת person-ego (שהוא מגדיר כראייה פסיכודינמית), בניגוד למה שהוא קורא system-ego (שהוא מגדיר כגישה מבנית) - גישה המודגמת ע"י הארטמן. למרות שהוא נמנע מלהציג את הגישה המבנית כלא אישית בהכרח, הוא מציג באמצעות גישה מבנית אחרת את מבנה האגו ולא מבנה של חלק אחר בנפש. הוא מרחיב את האבחנה של Fairbairn בין האגו הליבידינאלי, האגו האנטי-ליבידינאלי והאגו המרכזי שכולל את מה שהוא מגדיר כאגו הסכיזואידי. היבטים אלה של העצמי דומים מאוד לאבחנה של פרויד בין האיד, סופר-אגו ואגו יחד עם ה-true self של ויניקוט (1965). הסטייה היחידה שלו מהראייה האנליטית המוקדמת הוא הדיון של איך המבנה התפתח. הוא מסכם זאת באמרו: "תינוק אנושי יכול לגדול להיות person-ego, עצמי, להבדיל ממצב ההתמזגות וההזדהות עם האם.. באמצעות ההפרדה הנפשית ממנה" (Guntrip). אך הוא מרפרף במהירות על התהפוכות של התהליך הקריטי הזה, ומתמקד בעיקר בתוצאה של התהליך. הוא רואה פתולוגיה כפיצול וקונפליקט בין היבטים נפרדים של העצמי המשתקפים ביחסי האובייקט החיצוניים והפנימיים.
מאהלר, אולי יותר מכל אחד אחר, זיהתה שהתהפוכות שמרכיבות את התהליך ההתפתחותי הן הגורם המשמעותי בהבנת סוגים מסוימים של הפרעות. תיאוריה מקיפה של יחסי אובייקט חייבת לשלב את התהליך ההתפתחותי ואת מבנה האגו שנוצר כתוצאה ממנו.
בעבודה קודמת (1974) פניתי למגבלות מודל המחלה להבנת מה שמכונה "דיכאון". הסברתי זאת בשל היתרון של תיאוריית יחסי אובייקט בהיבטים ההתפתחותיים ובחנתי את הרלבנטיות שלה לקביעות אובייקט ליבידינאלי. התהליך ההתפתחותי עצמו נהדף במהירות רבה מדי ע"י אנשי יחסי אובייקט מוקדמים למרות מבנה העמדות של קליין וגונטריפ (Guntrip).
רעיון הקיבעון של פרויד עדיין בעל ערך כשרואים בו מבוי סתום בהתפתחות שיש לפתור אותו בטיפול. אפילו אצל מטופלים שעברו לכאורה את המאבק המוקדם של התקשרות-היפרדות, ניתן לראות לעיתים קרובות את הנגזרות של מאבק זה.
יש לעשות אבחנה בין תיאור התהליך והסטייה ממנו לבין אמירות בנוגע לאטיולוגיה. בין אם אנו מדברים על כשלון של תהליך ההתקשרות לאובייקט, חוסר יכולת להפריד את העצמי מהאובייקט, או כשלון בספרציה ובאינדיבידואציה מהאובייקט יחד עם התפתחות צמודה של קביעות אובייקט, יכולות להיות לכך השפעות של התינוק, של האם או של שניהם.
יתכן שיש חוסר יכולת ביולוגית מצידו של הילד, כמו חוסר יכולת אורגאנית לעבד וליצור אינטגרציה של מידע שמגיע אליו, או חוסר יכולת של האם להיות מה שויניקוט מכנה "אמא טובה דיה". הבנה ברורה של מה השתבש בתהליך ההתפתחות של הילד היא בסיסית להבנתו של הפרט, כיצד הוא מתפקד, איך הוא יוצר קשרים, מה מתרחש בטיפול שלו ובאופן כללי איך יש לנהל את הטיפול בו, ופחות חשובה האטיולוגיה (סיבתיות).
אופי האטיולוגיה מאוד חשוב בתהליך של פרוגנוזה. הגיוני לצפות שככל שחוסר היכולת של האדם גדולה יותר, כך הפרוגנוזה שלו תהיה פחות טובה ונציב מטרות מוגבלות יותר לטיפול. למשל, נצפה לכך במקרה של כשלים סביבתיים בשלבים מוקדמים קריטיים מסוימים, שגורמים לנזק אישיותי בלתי הפיך, לפי הידוע לנו כיום. אפשר לראות זאת אצל ילדים שגדלו במוסדות בהם לא היתה יכולת להיקשר לדמות מטפלת אחת ויכולת ההתקשרות שלהם באופן כללי אבדה בצורה בלתי הפיכה. מאהלר (1952):
"במקרים של פסיכוזה סימביוטית בילדות האינדיבידואציה לא התפתחה בשלב שבו יכולות בסיסיות של האגו בדרך כלל נרכשות יחד עם יצירת המטריקס של היחידה אם-תינוק. לפי ניסיוננו, אם לא התרחשה אינדיבידואציה במטריקס אם-תינוק, במיוחד אינדיבידואציית קול, האגו נשאר מעוות באופן חסר תקנה, פגוע נרקיסיסטית, לא מובנה או מקוטע."
עם כל הכבוד לאטיולוגיה, חשוב לזכור שמה שהיה פעם גורם סיבתי, יתכן שכיום כבר לא משפיע – כמו נגיף הפוליו, שבעבר גרם לשיתוק וכיום הוא כבר לא פעיל. אפילו אם פיגור נוירולוגי בהבשלה המוקדמת השפיע על תהליך בניית האישיות בהתחלה, אין היגיון למקד את הטיפול בגורם אורגאני שכבר לא פעיל, אלא להתמקד בשארית ההתפתחותית שלו.
הביקורת על גישת יחסי אובייקט נעוצה בחוסר התייחסותה להשפעת הילד (פרט למלאני קליין שעושה את הreverse error). אך גישה זו מכירה בנתונים של הילד עצמו ובהשפעתם על התהליך ההתפתחותי. גישת יחסי אובייקט נותנת הבנה להתפתחות הנורמלית והפתולוגית של הפרט.
אתאר כעת מספר התפתחויות פתולוגיות כפי שהן מתייחסות לשלבים ההתפתחותיים של העצמי והאובייקט בטווח שבין האוטיזם הנורמלי בשעת הלידה (שקוהוט כינה אותו העצמי השבור/המרוסק – fragmented self ופרויד כינה אותו autoerotism), דרך תהליך ההתקשרות עד שלב הסימביוזה; ומשלב הסימביוזה דרך תהליך ההיפרדות ואינדיבידואציה לשלב של פרט נפרד בעל תחושה חזקה של עצמי ושל האחר, שמסוגל להתייחס לאחרים כבני אדם שלמים ולא כמספקי צרכים, שיכול להתמודד עם אמביוולנטיות ללא פיצול של אובייקטים טובים ורעים, ובעל יכולת לשמור על איזון נרקיסיסטי או תחושה טובה של העצמי, מתוך משאבים של העצמי, שהם התוצאה של קביעות אובייקט ליבידינאלית.
בקצרה אתאר את
השלבים ואת התהליכים שקשורים אליהם:
שלב תהליך
שלב 1: אוטיזם נורמלי התקשרות
שלב 2: סימביוזה היפרדות ואינדיבידואציה
שלב 3: פרט נפרד
עם תחושה ברורה של העצמי וכו'.
יש לקוות שהדגמה
זו תספק מסגרת עבודה להמשגה נוספת ולהבנה
של פסיכופתולוגיה.
אוטיזם וכישלון ההתקשרות
השלב שמקושר ביותר לפתולוגיה באופן ברור הוא כאשר הילד נשאר "תקוע" בשלב המוקדם ביותר של ההתפתחות ולא עושה שום התקדמות בנושא ההתקשרות. מחקרים שכללו תצפיות על תינוקות (1973Szurek) מראים שהתנהגות של נטייה להתקשרות היא מולדת: "לתינוק יש תגובות התנהגותיות לאנשים, כמו הנטייה שלו לפנות אליהם, סיבוב הראש, מציצה, אחיזה, היצמדות ולפיתה (רפלקס מורו - *רפלקס של לפיתה בעת בהלה) ובמיוחד התפתחות החיוך".
כשהתנהגות זו של נטייה להתקשרות חסרה באופן מולד, הגירויים הסביבתיים לא מוטמעים אצל התינוק.
Rimland (1964) מציג הסבר משכנע לפיו אוטיזם בינקות הוא תוצאה של חוסר יכולת ביולוגית להמשיג (*או לחשוב באופן מושגי) וכתוצאה חוסר יכולת ליצור אינטגרציה של הניסיון לתוך שלם ברור. הילד אינו יכול לארגן את חוויותיו הטובות והמספקות או את ההתנסויות שלו עם אמו לתוך גשטאלט שלם בעל משמעות, ולכן לא יכול ליצור אגו מאורגן ומאוחד, כפי ש- Rimland טוען. יתרה מכך, הוא טוען, כי התנהגותם של הילדים האוטיסטים היא יוצאת דופן מרגע הלידה, כאשר חסרה להם צורה מסוימת של נטייה להתקשרות – הסתגלות גופם לגוף של המבוגר כשהוא מחזיק אותם. מאהלר (1952) מציינת התנהגויות נוספות שחסרות כגון תנוחה מקדימה בעת הנקה, מחוות של יצירת קשר וחיוך כלפי הדמות המטפלת. מה שחסר הוא התנהגות של נטייה להתקשרות, ולכן המטריקס אם-תינוק שמעודד את התפתחות האגו, לא קיים.
כשתגובת האם לקויה או בלתי צפויה, התינוק עלול לסגת לאוטיזם משני (מאהלר 1952). רגרסיה מסוג זה מתרחשת גם אצל מטופלים מבוגרים שלא הצליחו ליצור התקשרות יציבה ובטוחה עקב חוסר הזמינות של האם. מאוחר יותר הם ממשיכים בדרך של נטייה להתקשרות, אך מכיוון שהסביבה לא מסוגלת להגיב באופן מתאים לצרכים שלהם, הם מגיבים לכך ברגרסיה לקונכיה אוטיסטית.
מרי, בת 16, חברה בקבוצת תרפיה לבנות תוארה ע"י המטפל כמדוכאת. ואינה יכולה להיקשר לאיש בקבוצה או לקבוצה, על אף שהמשיכה להגיע למפגשים. היא הגיבה בהתלהבות להצעות המטפל לטיפול פרטני. מרי סבלה מתת תזונה בצורה משמעותית. הוצע, שהסטינג הקבוצתי לא היה מתאים לה שכן יצירת attachment הייתה מטרה מידית, ובסטינג הקבוצתי הקשר עם המנחה היה פחות ישיר.
בהמשך אעשה הבחנה בין מיזוג ברמה הסומטית והרמה הפסיכית. לעיתים קרובות הם משולבים כמיזוג "סומו פסיכי" אבל ע"י הפרדתם ניתן להבין מדוע מטופלים מסוימים חווים לכידות גוף-נפש ואינם מועדים לפרגמנטציה בתנאים של רגרסיה אוטיסטית.
Yarrow נותן לנו הגדרה אופרציונלית של מה שוויניקוט מכנה "אם טובה דיה" והוא הכרחי לתהליך היקשרות נורמלי.
נמצאה קורלציה גבוהה באופן משמעותי בין יכולת הילד להתמודד עם תסכול ולחץ ובין מאפייני התנהגות אמהית כגון: כמות קשר פיזי שהאם נתנה לתינוק, מידת האחזקה שלו, אפקטיביות של שיטות הרגעה והאופן שבו גירתה אותו להגיב באופן חברתי ולהביע את צרכיו או להתקדם התפתחותית . ע"י אספקה של חומרים והתנסויות שהיו מתאימים לפוטנציאל שלו, ולבסוף העוצמה והתכיפות של חוויות חיוביות כלפיו על ידה, על ידי אביו וע"י אחרים...הקורלציה הגבוהה ביותר נמצאה בין היכולת להתמודד עם לחץ והאופן שבו האם התאימה עצמה לקצב התפתחות התינוק.
בולבי מדגיש את המידה שבה הפעוט משפיע על סביבתו או קובע את סביבתו. תינוקות מסוימים שנוטים להיות פעלתניים יתר על המידה או בלתי צפויים מקשים על האם להיות "טובה דיה". אך בולבי מסכם שחלקה של האם גדול מחלקו של התינוק עד סוף השנה הראשונה לחייו בקביעת הכמות והאיכות של קשרי הגומלין ביניהם. כאשר האמהות אינה צפויה או אינה מספקת הילד עשוי להתמיד במאמציו לקשור את האם ע"י reaching out לסירוגין, אכזבה וכעס וניתוק הגנתי.
בולבי מתאר את מצוקת הספרציה שיש בה מחאה בתחילה,בהמשך יאוש ולבסוף ניתוק. למרות שמסקנותיו היו מבוססות על תצפיות בילדים שסבלו מאירוע טראומטי אחד מהאם, אנו יכולים להשתמש בידע זה בקונטקסט ש Kahan מתייחס אליה כ"טראומה מצטברת" קונספט זה רלבנטי להתפתחות הגנות כנגד חוויות חוזרות של מצוקת פרידה... חוסר התגובה הנשנה נחווה על ידי הפעוט כנטישה (Horner, 1974)
Mastrson רואה את הפסיכופתולוגיה של הסוציופת כביטוי (מניפסטציה) של השימוש בניתוק כתגובה להיפרדות מהאם. חוסר היכולת של הסוציופת ליצור היקשרות רגשית הינו דבר ידוע, וזה מרשים לראות את הייאוש הנחבא אצל אינדיבידואל כאשר הוא פורץ לפרקים.
כישלון אמהי
בתהליך ההיקשרות עשוי להיות גורם משמעותי
בהיווצרות אישיות סוציופתטית, אנו עשויים
לתהות מדוע ילד כזה אינו נשאב לאוטיזם ריאקטיבי
עם פרגמנטציה של העצמי. ייתכן וניתן להבין
זאת אם נפריד בין שני אספקטים של מיזוג
סימביוטי. Mahler מתייחסת לתיחום של האגו של
הגוף מהלא עצמי כמתרחש בשלב הסימביוזה
הסומו-פסיכית. אם נניח שסימביוזה פסיכית
וסומטית אינן קשורות בהכרח זו לזו, אז ניתן
לראות כיצד הפעוט מקשר ומטמיע חוויות גוף
ונפש ואיך הוא מפריד ביניהם מה עצמי הלא
גופני (non body self) מבלי להשיג היקשרות רגשית,
סימביוזה פסיכית. ככל שכישלון האם גדול
יותר להגיב למצב הילד, כך פחות יש סיכוי
שתיווצר היקשרות משמעותית . שוב, יש לפנות
ליכולות האורגניזם עצמו כגורם משמעותי
בקביעת תוצאת השפעת הסביבה, כאשר ההנחות
המולדות הן אופטימליות ניתן לצפות לקבלת
תחושת מציאות נפרדת של עצמי ושאינו עצמי
אף על פי שאין היקשרות ליבידינלית.
סימביוזה וכישלון האינדיבידואציה
הפרעה או כישלון באינדיבידואציה מהשלב הסימביוטי, עשויים לנבוע מכישלון בראשיתו של השלב והפרעות בהיקשרות, או הפרעה בשלב סופי יותר של השלב בצורת חוסר יכולת להשלים או להתקדם עם תהליך הספרציה – אינדיבידואציה. בעבודתה של Mahler על שלב הפסיכוזה הסימביוטית היא מתארת ילדים
In whom the constituational factors seem preeminent, as well as those in which the extrinsic factor, parental psychopathology, is prominent/
(מי שיצליח להבין את המשפט הזה, תבוא עליו הברכה, אני הרמתי ידיים, עליזה אוחיון עובדיה) במקרים סימביוטיים אלו המבוגר מקבל את הילד רק כאשר הוא יצור דמוי צמח, נספח של גופו שלו (של ההורה). זו היא הפרעה חמורה. מתבהר שבצמתים אלו של התפתחות האישיות כאשר הפונקציות ההבשלתיות של האגו משפיעות על הספרציה מהאם... ברגע שדיפרנציאציה של האגו והתפתחות פסיכו סקסואלית מתעמתים עם הילד ומאתגרים אותו, האשליה של האומניפוטנטיות הסימביוטית מאויימת ומתרחשת תגובת פאניקה חמורה (Mahler).
כל לחץ בכיוון ספרציה חייב להיתקל בתגובת התעלמות מצדו של הילד הסימביוטי. אם מעריכים יתר על המידה את האגו ומצפים מהאגו בשלב הסימביוטי להתמודד עם מציאות מבלי עירוי של האגו של המטפל, המחליף את האם, תגובת הפאניקה וההלוצינציות החמורות עשויים ליצור רגרסיה ונסיגה למצבים אוטיסטיים או התדרדרות הבפרנית (=סוג של סכיזופרניה) Mahler) )
אבחנות אלו אינן
מכוונות רק לילדים ואפשר לראות אותם במטופלים
מבוגרים אשר הסתגלו במשך שנים בצורה מסוכנת
או לא יציבה, עד ששינויים בחייםה זימנו
להם את אותה שבירה ש Mahler מדברת עליה.
מטופלת בת 35, סטודנטית בוגרת מבריקה אשר ניהלה את חייה ע"י הסתגלות חברתית שולית, באמצעות מערכת של דלוזיות מוגבלת אשר הכילה את גרעין המיזוג לאם סכיזופרנית, אם אשר קיבלה אותה רק כל עוד היא תיפקדה כיצור דמוי צמח, כנספח של גופה שלה. על כן החומר הדלוזיינלי, לא היה תוכן אשר התמודדו עימו בטיפול. העיסוק היה בספרציה ואובדן הכבוד כלפי האם, עם ניסיון ליצור מערכת יחסים חלופית בהעברה . בתחילת הקיץ , כאשר המטופלת עמדה בפני סיום לימודיה סיום ההכשרה שלה וחופשת המטפל – הכל יחד. בהבינה את הפאניקה שהיא עשויה לחוות, איפשרתי לה הן להתקשר והן לראות אותי במשך ארבעת השבועות שאהיה בחופשה ואיעדר ממשרדי. למרות זאת, היא חוותה זאת כעילבון, מכה להערכה העצמית הלא יציבה שלה ואיום להחלטה שלה להיהפך להיות עצמאית. הגורם האחרון הביא לעליה בהתנגדות ליצירת היקשרות אליי. תוך שבועייים היא אושפזה עם פסיכוזה סוערת, פתאומית. שוחררה ע"י מכר שהביא אותה לראות אותי. בזמן זה , לא היה אגו צופה ואני שולבתי לתוך המערכת הדלוזינלית. למרות המאבק לאינדיבידואציה, החומרה של חרדת הספרציה האיצה מיזוג רגרסיבי עם האם וכניסה לעולם הדלוזיות של האם.
ברמה הסימביוטית האם נחווית כחלק מהאני. מכיוון שתחושת האני והאחר חייבת לצמוח מתהליך הספרציה- אינדיבידואציה, הרי שזה הגיוני להניח שהפרעה למערכת היחסים הסימביוטית תניח את התשתית לקשיים בתהליך הספרציה – אינדיבידואציה.
בהתאם לתיאורית יחסי האובייקט הלא מודעים שפותחה על ידי קליין ו Fairbairn:
יחסי אובייקט מתקיימים בתוך האישיות ובמערכות יחסים. העולם הפנימי של מערכות יחסי אובייקט קובע את הצורה הבסיסית שבה מתקשר האינדיבידואל ביחסיו בעולם החיצוני. העולם הפנימי של יחסי אובייקט, הוא ביסודו מה שנותר ממערכות יחסים של האדם עם אנשים בהם היה תלוי לצורך סיפוק צרכים בסיסיים בתקופת הינקות ובשלבים הראשונים של ההבשלה. הטכניקה הפשוטה הראשונה של קיום יחסים טובים עם האובייקט היא על ידי שילוב הטוב בי ודחיית הרע, אם האובייקט נחווה כמספק או מסתכל נקבע במעמד שווה עם התפתחות קיבולות האגו של האינדיבידואל אני אציע אלטרנטיבה להסבר מה שקרוי ההפנמה של האובייקט הטוב או הרע., ופיצול האובייקט כתימרון הגנתי המאפשר שמירה על האובייקט הטוב מפני הכעס על הרע.
התפתחות יחסי האובייקט תלויה ביכולת העולל לעבד תמריצים המגיעים הן מהעולם החיצוני והפנימי. תהליך זה יכלול את היכולת: לקבל גירויי, להפריד ביניהם ולזהות תבניות ויחסים ביניהם, ליצור אסוציאציות משמעותיות- בקיצור, ליצור גשטלט מהגוף של חוויות לא רציפות. חסך של האורגניזם בכל אחד מיכולות אלו עשוי בהכרח לחבל בתהליכים הבסיסיים ביותר של התפתחות תחושה לכידה של גוף ונפש ויחסי אובייקט נורמליים. זה לא מפתיע שאנו מוצאים עדות לגורמים אורגנים בילדים פסיכוטיים. מרק, ילד בן 12, פסיכוטי, מציג ממצאים חיוביים בבדיקה נוירולוגית וחסכים חמורים ב Illinois Test of Psycholinguistic Abillities באותם תהליכים אסוציאציביים ותחושתיים המערבים משמעות. הזיכרון הטוב החריג שלו איפשר לו ליצור חזות חברתית ובהירותו, במשך זמן מסוים, עירפלה את תמונה הדיאגנוסטית. הסביבה עשוייה לתרום להפרעה בתהליכים מוקדמים אלו וניתן לראות כיצד מה שמתרחש בפיצול, מקורו כאן.
Piaget מתייחס להתפתחות לקראת סוף השנה הראשונה של משמעות מילולית וסיבתיות, מתאר כיצד "יותר ויותר תבניות גירויים מוטמעות בתיאום עם תבניות, כאשר יחסים פונקציונליים נוצרים ביניהם. חוויות מענגות מאורגנות לתוך גשטלט, חוויות לא מענגות לתוך אחר. מה שהופך להיות אובייקט טובה הינו חלק מהגשטלט הראשון. והשני – מהשני. כאשר, האם היא בעיקר טובה דיה ואין בולטות רבה מדי לחוויות שליליות, לא יאורגנו חוויות אלו לקונסטלציה משמעותית של חוויות. גישה של אמון בסיסי או חוסר אמון תתגבש מחוויות אלו. כאשר חוויות מיזוג של העצמי ושל האובייקט הן באופן משמעותי סותרות ולא מתואמות , ובד"כ משקפות אמביוולטיות אימהית – לעשות להם סינתיזה זאת מטלה אדירה לאגו הינקותי. ושני סוגי החוויות ירכשו בולטות. הפעוט יארגן את כל חוויותיו, כולל התפיסתיות, קינסטטיות (של תחושת התנועה) והפיזיולוגיות, לתוך שתי קטגוריות נפרדות: טוב ורע. ועל כן, בשלב הסימביוטי, יהיה אובייקט עצמי טוב המבוסס על חוויות אמהיות טובות ואובייקט עצמי רע המבוסס על חוויות אמהיות לא מספקות. מקורות הפיצול ביחסים עם האובייקט, ומכאן בעצמי, מגיעות מהשוני בחוויות , שהוא נרחב מכדי שהילד יוכל ליצור בו אינטגרציה. להיפרד מהסיביוזה הדואלית יצריך שני תהליכים נפרדים ומקבילים, שכן אינטגרציה בשלב זה של התפתחות תפיסתית- קוגניטיבית אינה אפשרית.
אם הדיפרנציאציה של העצמי מהלא עצמי תהיה מהאובייקט הרע בלבד, יוותר המיזוג עם האובייקט הטוב והוא יהיה הבסיס לניסיונות לבסס מערכות יחסים סימביוטיות עם אחרים אידיאליים, לצד תפיסה פרנואידית של האם-עולם שעתה הם נפרדים ממנו. אם תהיה דיפרנציאציה מהחלק הטוב בלבד, נמצא תפיסה אידיאלית של העולם החיצוני לצד נטייה לחפש מערכת יחסים סימבולית עם אחר פגוע או רע, אטיולוגיה אפשרית למזוכיזם. כאן ניתן לראות את המקורות של המבנים של Fairbairn . Mahler רואה כמאפיינים של העברת בורדרליין:
התנהגות כפייתית שנועדה לגרום לאם לתפקד כשלוחה אומניפוטנטית של הילד – וגם – 2. פיצול של האובייקט – עולם באופן קבוע לטוב ולרע. היא מתארת את געגועיו של המטופל לסימביוזה לצד הכעס והשנאה שהוא חש כלפי האם של הספרציה. מטופלת שלי, קרול, אישה בשנות השלושים שלה, חיפשה ומצאה מילדות נשים סימפטיות שיתפקדו כאימה האידיאלית הטובה. בו זמנית, היא נמשכת ליחסים סאדו-מזוכיסטיים סוערים ומרגשים עם גברים קרים ומנוכרים, ופונה אליהם במקום לאמהות הטובות הזמינות בזמן שהיא הכי זקוקה לאהבה ולאיחוד מחדש עם האם הדוחה האקטואלית.
קשה יותר להבין את הפיצול של האובייקט ושל העצמי במקביל, במונחים המתייחסים ליחסים של ארגון קוגנטיבי מוקדם, יותר מאשר במונחים של introjections ופיצולים הגנתיים, על אף שנגזרת מאוחרת יותר עשויה להופיע ולהיות עקבית באופן תיאורטי עם ההשערות הללו. למרות שבשלב של הספרציה – אינדיבידואציה הפיצול הופך להיות גלוי, ההתהוות שלו מתרחשת עוד קודם לכן, בזמן האיחוד הסימביוטי עם האובייקט הדו ערכי.
האישיות הנרקיסיסטית, כפי שתוארה ע"י קוהוט, מייצגת קיבעון בשלב המאוחר של ההתקשרות הסימביוטית.
מאהלר הבחינה בין האינדיבידואציה, שמהווה התפתחות של אוטונומיה תוך נפשית, לבין ספרציה, הכוללת הבדלה, ריחוק, יצירת גבול והינתקות מהאם. היא הצביעה על כך ששני התהליכים לא תמיד מסונכרנים. על אף שהאישיות הנרקיסיסטית השיגה מבנה של גבולות גוף ונפרדות, היא עדיין לא השיגה אוטונומיה תוך נפשית. קוהוט אמר: זה חשוב להבין שהמטופלים הללו הם בעלי אפיונים ספציפים, המבדילים אותם מהפסיכוטים ומהגבוליים. שלא כמו מטופלים הסובלים מפסיכוזה ומאישיות גבולית, לאישיות הנרקיסיסטית יש הפרעה ביכולת להגיע לעצמי מלוכד ויש להם אובייקטים אידיאלים ארכאיים. הנרקיסיסטים לא באמת מאויימים ע"י האפשרות של חוסר אינטגרציה בלתי הפיכה של עצמי ארכאי או של אובייקטים ארכאיים (בניגוד לפסיכוטים ולגבוליים).
קוהוט תיאר את המאפיינים של הנרקיסיסטים, המסמנים את הסוף של השלב הסימביוטי ובאים לידי ביטוי בהעברה – המטפל נחווה כהרחבה של ה עצמי הגרנדיוזי. המטופל מצפה לשליטה, שאין חולקים עליה, על המטפל. בהמשך, בצורה פחות ארכאית, האובייקט המושקע של הנרקיסיסט נחווה כמו העצמי הגרנדיוזי או מאוד דומה לו. המטופל מניח שהמטפל הוא כמוהו, או דומה לו, או שהמבנה הפסיכולוגי של המטפל הוא כמו או דומה לזה של המטופל. בצורה הכי בוגרת – המטפל נחווה כאדם נפרד. הוא חשוב למטופל ומקובל עליו, כפי שהייתה אמו בשלב של ההתפתחות. עכשיו המטפל הוא אובייקט שחשוב רק בצורה שבה הוזמן להשתתף בעונג הנרקיסיסטי שלו כילד ולאשר אותו.
כשמתקדמים מהתחום של מעורבות של הנרקיסיזם, מגיעים לתהליכים של הגדרה מוחלטת של העצמי ושל האובייקט, כנפרדים אחד מהשני. בצורה האידיאלית זה מתרחש בהדרגה ועם תמיכה אימהית, המאפשרת את ההפנמה של התפקוד האימהי (התפתחות של קביעות אובייקט) והמעבר של הגרנדיוזיות הנרקיסיסטית אל הערכה עצמית בריאה. האובייקט אהוב לא רק כי הוא מספק תפקודים נדרשים, אלא בשל התכונות המיוחדות שלו.
סוג הזעם והתביעה לזכאות באה לידי ביטוי ע"י רמיזת המטופל, עם הקיבעון הנרקיסיסטי, שהוא סובל מקרעים במערכת העיכול – מסמל את הקשר הפתלוגי עם האם. קרלוס, בן ה-30 הביע את הזעם באמצעות לכלוך שיצר מהאדמה. כתינוק הוא הוחזק קרוב לאמו (ישן לידה) למשך זמן ארוך. אמו סיפקה את צרכיה דרכו. הוא זז הצידה בפתאומיות כשהיה בן שנתיים ונולד לו אח שמילא את הצרכים הסימביוטים של אמו בצורה טובה יותר ובהמשך ע"י הילדים שנולדו אח"כ. הוא המשיך לזעום לחוסר שוויון וחוסר הוגנות ולתבוע פיצוי. הוא מסוגל לסחוט פינוקים ללא סיבה מאמו, בשל תחושת האשמה שלה והיא משיבה לתביעותיו, כיוון שהוא עדיין מספק את צרכיה הנרקיסיסטים.
מאניה-דפרסיה, הפרעה שמוסברת ע"י נטייה תורשתית, יכולה גם להיות מובנת כמייצגת את העמדה המכריעה בין האיחוד של האובייקט והעצמי והאומניפוטנטיות של הסימביוזה (השלב המאני) ואת ההתנסות הפתאומית של איבוד האובייקט, המלווה את ההכרה של נפרדות בשלב המוקדם של הספרציה אינדיבידואציה (השלב הדיכאוני). כישלון אימהי בצומת הזאת, בין אם זה בשל גידול הילד בצורה נוקשה, או בשל הדיכאון של האם וחוסר פניות ריגשית, יטה מראש את היחיד לתגובה מאוחרת של הרצף הזה, כאשר גורמי לחץ חיצוניים או פנימיים יגרמו לנסיגה במבנה האישיות הגבולי. הופעת הסינדרום הזה בפעם הראשונה, בשנים המאוחרות של האדם, לכאורה מתאר מצב נורמלי.
מסטרסון ומאהלר תיארו במדוייק את הכישלון בשלב של הספרציה אינדיבידואציה, כגורם מכריע לפתלוגיה של המטופל הגבולי. הוא לכוד בין שני הצדדים של הבעיה. הבליעה בסימביוזה, אם הוא נע לעבר האובייקט, או החוויה של האובדן, אם הוא נע החוצה. בדוגמאות הללו בד"כ נראה אמא שנסוגה מאהבתה לילד עם גילוי העצמאות הראשון שלו, שמגדירה אותו כנפרד ממנה. חוסר הזמינות הריגשית שלה, אם הוא מנסה להיות נפרד, מונעת את ההישג של קביעות האובייקט, שמאפשר לו להתנסות בשיווי משקל נרקיסיסטי. במקום זאת, כאשר הוא נע קדימה, הוא חווה אובדן של האובייקט ודיכאון. מסטרסון דיברה על הסינדרום של הגבולי – הנטישה הדכאונית ועל הפיקסציה האוראלית הנרקיסיסטית. ע"מ להתגונן כנגד האימה של הנטישה, המטופל הגבולי דבק בדמות האימהית ולכן נכשל בהתקדמות בשלבים של ההתפתחות של הספרציה אינדיבידואציה שמובילים לעצמאות.
Tolpin העריכה בצורה שווה את ההישג של קביעות אובייקט ואת ההישג של עצמי הגיוני, קוהרנטי, משוואה שבהחלט לא אושרה ע"י קוהוט. ההישג של קביעות אובייקט היא משימה בתהליך של הספרציה אינדיבידואציה שבאה אחרי הנקודה שבה התגבש עצמי הגיוני ויציב. בכל אופן, הנושא של קביעות אובייקט הוא קריטי בהתפתחות העצמי היציב וההגיוני. היא תיארה את "הקפיצה ההתפתחותית" שמתרחשת במהלך השלב של הספרציה אינדיבידואציה, התוצאה המוצלחת, התלוייה בהפנמה הדרגתית של איזון הקיים בתפקוד האימהי ומוביל לספרציה ולוויסות עצמי. זה המהות של קביעות אובייקט.
Burgner & Edgcumbe מתייחסים ליכולת לקיים מערכת יחסים קבועה ורואים זאת כמפנה בהתפתחות של יחסי אובייקט. הם מתארים את המסוגלות התפקודית הזאת כיכולת לזהות ולסבול רגשות של אהבה ועויינות כלפי אותו אובייקט, היכולת למקד רגשות כלפי אובייקט ספציפי והיכולת להעריך את האובייקט ולא לראותו רק כמספק את הצרכים שלי.
אנה פרוייד טענה כי קביעות אובייקט, הכוונה לשמור על הקשר, אפילו כאשר האדם אינו מספק. TOLPIN תיארה כיצד אובייקט המעבר מקל על הלחץ של המעבר לקביעות אובייקט. אובייקט המעבר עצמו, בסופו של דבר, מונח בצד, כאשר התפקוד שלו מופנם. ניתן להשתמש בטיפול בהפנמת האובייקט, עם מטופל שלא השיג באופן מלא קביעות אובייקט. בזמן של ספרציה, כמו למשל כשאני בחופשה, זה נותן למטופל משהו ממני, שישמש כאובייקט מעבר, או נניח שהוא יושב ורושם לי, כאשר התחושה של אובדן הקשר איתי מתחילה להתפתח.
בעבודה, דרך
התהליך של ספרציה אינדיבידואציה עם המטופל,
אני מציע לנסות עד כמה שאפשר, להשתמש בזכרונות,
המהווים בעצמם אובייקט מעבר. עם כל המיקוד
בטיפול על כעס, חרדה והגנות, לעיתים לא מתייחסים
לחשיבות של זכרונות חיוביים עבור קביעות
אובייקט.
עצמי מזויף – הפתרון הסכיזואידי
Guntrip מדבר על הדילמה של הצורך אל מול הפחד מהשלב של הספרציה אינדיבידואציה. דילמה שהמטופל הגבולי אינו מסוגל לפתור. מס' אנשים בורחים באמצעות נסיגה סכיזואידית. על אף שהוא אפיין זאת כרגרסיה, אני תיארתי את זה כבריחה. הקשר הסימביוטי הוא נוקשה, אינו בשל. מאחר שהתהליך של הספרציה הוא פזיז, זה לא מאפשר הפנמה הדרגתית של האובייקט הליבידי, אשר הגיע לשיאו בקביעות אובייקט. על אף שהושגה התקשרות עם הסכיזואיד, זה הוכחש מאוחר יותר, במאמץ לברוח מהבליעה הסימביוטית. שירלי, בת 28, אם לשני בנים. בטיפול הגענו לניתוק הסכיזואידי שלה דרך סדרה של היתקלויות מיניות, שתרמו לפחד שלה להיקשר למישהו, כולל אלי, כפחד שאם היא תעשה זאת, היא לא תוכל יותר להיות שירלי, אלא תהיה קיימת כדי לפגוש את הצרכים של האחר. כיום, כאשר היא הופכת להיות יותר ויותר מודעת להתקשרות ולצורך לחלוק, החרדה שלה הפכה להיות עזה יותר. חוסר ההתקשרות של סוג כזה של מטופלת שונה באיכותו מחוסר היכולת של הסוציופת לחוות התקשרות.
בנוסף, הרמות של התפקודים השונים של האגו, שונות ממטופל שנסוג בשל הפחד מבליעה אל תוך נסיגה אוטיסטית. בשל ההיגיון של העצמי ושל אחרים (למרות שעדיין אין קביעות אובייקט), אין סכנה מפני התפרקות פסיכוטית. התלונה העיקרית של המטופל הסכיזואידי, היא הבדידות ותחושת הריקנות שלו, שבאים לידי ביטוי בהיעדר קביעות אובייקט ובהכחשת הרצון לנסות ולהגיע לעבר האחר. טיפול הוא בעייתי בגלל שהמטופל הזה יתנסה ברגרסיה מכאיבה, במטרה להתחבר שוב אל האובייקט הליבידי ומשם הלאה להשיג נפרדות, עצמאות שוב, רק שהפעם בצורה הדרגתית, שתאפשר את ההתפתחות של קביעות האובייקט. ההשקפה הזאת הופכת את ההתנגדות לשינוי של המטופל הסכיזואידי למובנת, מאחר שצעד כזה בוודאי יחווה כאובדן רגרסיבי של האוטונומיה, המאיים על תפקודי אגו אחרים. ללא ההגנות הסכיזואידים, אדם כזה יהיה יותר דומה למטופל הגבולי והוא יחווה שוב את החרדה הקשה של העמדה הזאת.
מו"מ מוצלח של התהליך של ההתקשרות ושל הספרציה אינדיבידואציה, עם ההישג של הסטטוס הנפשי של נבדלות ועצמאות, משיג הגיון מוצק לגבי העצמי והאחר ומאפשר להתייחס לאחר כאנשים שלמים ולא כמספקים את הצרכים של היחיד, מאפשר סובלנות לשאת אמביוולנציה ולא ליצור פיצול של אובייקטים טובים ורעים, מאפשר לקיים שיווי משקל נרקיסיסטי, בעזרת משאבים מהעצמי, שהם תוצאה של הישג קביעות אובייקט. זה מביא את הילד לשלב של אגו בריא והגיוני ומשימות התפתחותיות נוספות לא מובילות לדיכאון, פראנויה או להתפרקות.
אני מאמין שאנשים, שבאספקטים מסויימים בחייהם, בעיקר בעבודה, מתפקדים ברמות גבוהות של יעילות והישגיות, לא יהיו בעלי פתלוגיות מוקדמות כאלה.
כיוון תיאורטי, שכולל בתוכו אספקטים מבנים והתפתחותיים של יחסי אובייקט, יוביל להבנה עשירה ולפרשנות שתגביר את היעילות של הטיפול ואת האפשרות לשינוי אצל המטופל.
View My Stats