ביקור בית , ביקור מחודש / ג'ון בדר

Beder, J. (1998). The home visit, revisited. Families in Society, 79, 514-522.

תודה לטלי וייסברם ואהרון אפשטייו

ביקור בית, ביקור מחודש / ג'ון בדר

תקציר

בתגובה לשינויים במערכת הבריאות ובכלכלה, החלוקה של שירותי עבודה סוציאלית התרחבה כדי לכלול את ביקור בית כאלטרנטיבה לפגישה עם הקליינטים בסוכנות או בביה"ח. ביקור בית הפך לכלי חיוני בהגייה של שירותי עבודה סוציאלית במהלך ההיסטוריה של המקצוע. המאמר יעקוב בקצרה אחרי ההיסטוריה של תחילת ביקור בית וידון בכמה טכניקות, קשיים, והטבות של מטרה מקצועית זו הקיימת זה זמן. המאמר "יבקר שוב" (revisit) את ביקור בית.

ב-1994 המערכת הכלכלית הבריאותית של ארה"ב תיקנה תקנות של שירותי בריאות הבית על מנת להתיר עבור Medicare (סוג של ביטוח רפואי בארה"ב) כיסוי של שירותים בריאותיים סוציאליים (medical-social services). הרציונאל שעמד מאחורי ההצעה היה לשנות תקנות אלו על בסיס האמונה כי "שירותים בריאותיים סוציאליים המסופקים לחברי המשפחות של המטופלים או של המטופלים עצמם יגביר את היעילות של טיפול במחלת או בפציעת המטופל". שירותי התערבות קצרים אלו מנוהלים כולם בבית החולה. החקיקה נראית כשירות הישגי ענק שנבנה על היגיון של בלימת עלות.

בזמן ש"מדיקר" משנים את התקנות שלהם, השפעתן על הצלחת הטיפול מתחילה להיות מובנת בקהילה הרפואית. כלומר, מופחתת השהייה בביה"ח, ישנם יותר נהלי עבודה עם חולי חוץ, וכן קטן סירוב הביטוח לפעול במצבים בריאותיים מסוימים. ההשפעות של הצלחת הטיפול ושיפור תקנות מדיקר מרמזים על חידוש החשיבות והערך של ביקור בית ע"י עו"סים. למרות כי נראה כי ביקור בית עבור חולים ואוכלוסיות בסיכון ומשפחותיהם נראה כדבר חדשני, ביקורי בית אינם המצאה חדשה. לביקור בית יש היסטוריה ארוכה ונרחבת כחלק מתפקיד העו"ס .

מאמר זה יעקוב בקצרה אחר ראשית הדרך של ביקור בית (להלן ביקור בית) כתפקיד העו"ס, תוך לקיחה בחשבון את ההיסטוריה הספציפית ויישומה בביקור החולה והעני. בסקירת הרקע של ביקור בית – החל מסוף המאה ה-19 ועם תחילת המאה ה-20 – עד ימינו אנו, נוכל להביט לאחור בעודנו מישירים מבט קדימה. המאמר יחקור את ההזדמנויות הנוכחיות עבור ביקור בית לעו"סים, ויסתיים בדיון על טכניקות עבור עו"סים הנקראים לביקור בית. למעשה, מאמר זה "יבקר" את ביקור בית.

ההסטוריה של ביקורי הבית

עמותת ארגון צדקה (COS-Charity Organization Society)

בארה"ב, ביקור בית היה חלק בכל משימה של עו"ס במהלך משך התפתחותו של המקצוע. עבודה סוציאלית החלה את דרכה בעקבות הרפורמה החברתית והקמתו מחדש של ארגון הCOS עם סוף המאה ה-18. הCOS התחיל את דרכו באנגליה, אך הוקם מחדש בארה"ב כתגובה לשפל הכלכלי ואי הסדר החברתי בשנות ה-70 של המאה ה-18. מטרת הCOS היתה לעזור לנזקקים באמצעות תמיכה קונקרטית, רגשית וכלכלית. המתנדבים בעמותה נקראו "מבקרים ידידותיים" (volunteer friendly visitor) והם ביצעו את מרבית העבודה של COS, ושימשו כאנשי הקשר בין הCOS לבין מערכת הקליינט. לרוב היה מדובר בנשים בעלות זמן פנוי. המתנדבת עשתה את "עבודתה" בבית הלקוח. בתוך כמה שנים מהקמתו בארה"ב, תוכניות של COS פעלו ב-92 ערים. יסודותיה של העו"ס המודרנית עוצבו ע"י המתנדבות הללו.

בעוד הCOS נעזר במידה רבה במתנדבים, כבר בסוף המאה היה ברור כי אין מספיק מתנדבים או בעלי זמן פנוי (כמעט כל המתנדבים היו נשים) שיתנו מזמנם לביקורים. ובכך התגבשה המשכורת של העו"סים (הערת המתרגמת, השכר היום נשאר איתנו עוד מאז...).

מטרת ביקור בית כמו שהיה בעבודה של COS ביסודו לחקור ולהציע עזרה. מארי בירטוול, חברת הCOS בבוסטון, שמה דגש מיוחד על משאבים של משפחות שזכו לביקורים, והדגישה את הצורך בהבנת הדינמיקה המשפחתית. בירטוול כתבה ב-1985: "...האם לא כדאי שננהל ביקור בית לחקירת ההיסטוריה, הדמויות והמשאבים של המשפחה. יש לאסוף מידע מכל מקור אפשרי, תוך שימת לב לצרכים ולבעיות האמיתיות של המשפחה...".

מספר שנים מאוחר יותר, מארי ריצ'מונד, שהיתה דמות מפתח בCOS, הפכה את ביקור בית לחקר מקרה (casework) מכוון ומובנה. היא הדגישה את הצורך לאסוף עדויות בתוך התסבוכת של הקליינט באופן שיטתי, וכי יש להכניס את המידע שנאסף לתוך הקשר רחב יותר. הדיאגנוזה הסופית שימשה לשיפור תפקוד, יוצאת מנקודת הנחה כי האישיות והמשפחה הן היחידות הראשוניות שמחוללות שינויים אצל הפרט. ריצ'מונד הכירה בערכן של פגישות שעוברות ללא הפרעה במשרד וכוללות את מירב הפרטיות (עבור הקליינט ועבור העובד כאחד) אך היא ראתה הרבה יתרונות בקיום ביקור בית . בכתב עת של עו"ס היא מגיבה על השפע שהאינפורמציה מציעה לעובדים ע"י הסביבה של הקליינט . וכך היא כתבה:

לצופה השקט (מבקר הבית) התמונות על הקיר, תעודות הממוסגרות, מזכרות המלחמה של פנסיונר, ספרי ביה"ס וסידור הבית - כולם מהותיים, אך יותר מכך, המבקר רואה את המשפחה באופן החשוף ביותר- היחסים הנראים בין חברי הבית והאוירה השוררת בו.

ריצ'מונד, שהיתה בעלת חשיבה מערכתית, הדגישה את הצורך בהכרת הקליינט והמשפחה הגרעינית, את מצבה החברתי והכלכלי כמו גם את הכוחות שמשפיעים עליה מבחינה תרבותית, חברתית וכלכלית.

נושא נוסף שהיא מדגישה בכתיבתה על ביקור בית, הוא מודעות לשוני הפוטנציאלי בין המבקר לקליינט:

המחסום הגדול בדרכו של המבקר הם רגשותיו באשר לשוני בינו לבין האנשים להם הוא רוצה לעזור. ברגע שהמבקר מתחיל להרגיש את הדומה בינו לבינם, ברור לו מה לעשות, ויש אינסוף אפשרויות לתועלתיות שלו... אבל אם הוא מתנשא ייחשב כחצוף ולא אדיב.

ביקור בית כפי שבאו לידי ביטוי במאמצי הCOS, הניחו את הבסיס למסורת ביקור בית בעבודה הסוציאלית. יש אשר ראו במבקרים תוצאה של שליטה או רפורמה סוציאלית, והיו כאלו שהעריכו את נדיבות-הלב, ההדרכה והתמיכה שהציעו. כמו גם, המבקרים לימדו להתחייב לחסרי היכולת והיו יכולים לתמוך ברפורמה חברתית מההיבט החינוכי. חלק מהמורשת שקיימת עד היום כוללת את הרגישות לבעייתיות שבחדירת העובדים למקום המגורים של הקליינט, הצורך באובייקטיביות ופתיחות מצידו של העובד, המאבק עבור העובד שמטרת ביקורו היא כפולה (יצירת קשר וחקירה), והערך שקיים בלראות את הקליינט בסביבתו.

העובד הסוציאלי הרפואי (medical social work)

כניסת העו"סים לבית כתוספת לביטוח הרפואי החלה עם שילוב חזונם של ד"ר ג'ון קאבוט וד"ר צ'ארלס אמרסון. אמרסון פיתח תוכנית בשנת 1898 שדרשה ביקור בית ידידותיים ע"י רופאים. התוכנית התבססה על האמונה כי רופאים יוכלו להבין טוב יותר את הבעיות הרפואיות של החולים שלהם, אם יידעו משהו על הסביבה הסוציאלית שלהם. קאבוט הושפע מאוד מתוכניתו של אמרסון ובשנת 1905, הוא יצר את תפקיד העו"ס בביה"ח בו עבד. העובד היה צריך לדווח לרופא על התנאים הביתיים והחברתיים של החולה, לעזור לחולה ליישם את הוראות הרופא וליצור זיקה בין ביה"ח והקהילה. אידה קאנון מילאה תפקיד זה במשך 40 שנה. קאנון כתבה בהרחבה על ניסיונה כעובדת סוציאלית רפואית. היא הגדירה את התפקיד של עו"ס כחלק משותפות בין רופא וחולה עם העו"ס המשמש כפרשן וסוכן פעיל בהשלמת ריפוי החולה. מטרת העל במאמץ המשותף בין העובד לחולה, הייתה לגבש במהירות אמצעים לריפוי החולה ולמנוע באופן סופי מהחולה, לחזור לביה"ח. מאחורי השינויים של מדיקר קיימת מוטיבציה דומה. כניכר מתפקיד המבקרים של COS, קאנון כתבה: "העו"סים הרפואים נושאים עימם את התפקוד של המבקרים תוך התחשבות מלאה בצרכי החולה, יחד עם שירות מיומן שעכשיו מקובל כאלמנט חשוב במהלך הטיפול הרפואי".

קאנון היתה אשת-חזון בתפיסתה את תחום העו"סים הרפואים ע"י ההכרה באספקטים הפסיכולוגים של המחלה. היא הבחינה כי:

רופאים ואחיות חשים סימפאטיה עמוקה לשלבים השונים במצבו של החולה. במידת-מה תפקיד העו"ס יהיה הבנה גדולה של כל רופא או תנאים סוציאליים שיכולים לגרום לחולה מתח של הגוף והנפש ... היסודות של הרופא שהעו"ס חייב להתחשב בהם שייכים לעקרונות חשובים.

באמצעות השימוש בביקור בית, ציפו כי העו"ס "יערוך חקירה מלאה של החולה ומשפחתו, במונחים חברתיים וכלכליים, יחקור את תנאי הסביבה של החולה, כמו 'חימום ואוורור נאותים' ולנסות לשפר דיור כשצריך".

מה שאנו יודעים היום ונראה לנו כי אינו מצריך תכנון היה גורם אינטגרלי בעבודה. למרות זאת, עו"סים בזמנה של קאנון ערכו לעיתים קרובות ביקור בית לפני הרופאים, לפני שהחולה עזב את ביה"ח.

המורשת של אידה קאנון בשטח של עבודה סוציאלית רפואית קיימת בהכרה של היחסים בין ביה"ח והבית. ראיה זו של העובד בסוציאלי כאיש קשר של ביה"ח היה חדש בשנים המוקדמות של ,1900 אבל יצר תבנית ממנה עוצבו שירותיה המודרניים של העבודה הסוציאלית הרפואית.

התרחבות העבודה הסוציאלית (social work expands)

אחד מהסימנים השכיחים של צמיחה והתפתחות מהירים של מקצוע, הוא נטישה בטרם עת של שיטות והליכים אשר בנסיבות מסוימות יכולים עדיין לשרת אותו ביעילות. זה היה המקרה עבור השימוש בביקור בית, כאשר הפרקטיקה המקצועית של העו"ס התפתחה בשנות ה-20 וה-30. חקר המקרה נסוג מהשתתפות ישירה בסביבת הקליינט והועבר למשרד של הסוכנות המטפלת.

בשנות ה-40 המאוחרות ובתחילת שנות ה-50, היתה תחיה של ביקור בית ככלי מקצועי למניעת עבריינות בעבודה עם משפחות שקשה להגיע אליהן. ריינר וקאופמן, שני עו"סים שעבדו עם משפחות עבריינים באמצע שנות ה 50' , שמו לב ש:

ביקור בית מציעים מספר יתרונות. העובד מהווה חלק מהמשפחה ומפסיק להיות זר. הקליינט יודע שהעובד מבין מהיכן הוא מגיע. השלכות ופנטזיות הופכות קלות יותר להבנה ולתיקון. הם עוברים חוויה משותפת שגורמת לקבלה ולזהוי קלים יותר אפילו כשלא נמצא שם.

ריינר וקאופמן היוו אות להרבה מהאידיאולוגיה של שירותי שימור המשפחות שקיימים היום.

פאטרסון וקיר דיווחו על מחקר של משפחות מבוסטון ששהו בביה"ח ואו במרכז רפואי לילדים. הם עקבו אחרי 141 משפחות במהלך היריון ראשון ושנת החיים הראשונה של הילד. לחצי מהמשפחות מינו עו"ס שערך ביקור בית, תוך התמקדות בנושאים פסיכולוגיים ובהדרכה. הם סיכמו ש:

היתה עדות לכך כי העברת הראיון מהמשרד לבית לא פגם ביחסים המקצועיים אלא דווקא חיזק אותם. בנוסף, כתוצאה מביקור בית, העובדת יכלה לעיתים קרובות לשנות את הערכתה הקודמת לגבי מצב המשפחה משום שהשיגה אינפורמציה עובדתית יותר ומפני שהשיגה תובנה על מצבים שעד כה לא היו מובנים לה.

ביקור בית ככלי חקירה (home visitation as an investigation tool)

בעוד שמרבית ההיסטוריה של ביקור בית הייתה מכוונת ישירות לעזרה, היו רבים שבנוסף לפונקציות הרגילות בביקור בית, בצעו גם תפקיד חקירה, במיוחד כאשר דובר בעניים. מבקרים ביצעו את שני התפקידים במקביל: יצירת יחסים, תוך כדי הערכת זכאות הלקוח/ משפחה לקבל סיוע כלכלי. עד 1935, תחת תפקיד מבקר חוקר (IV-Investigating visitor) מטעם חוק הביטוח הסוציאלי ומטעם המחלקה לסיוע לילדים (ACD-Aid to Dependent Children), ביקור בית הפך לנוהל בסיסי בחקירת משפחות עבור זכאות, לא רק למשפחות עם ילדים אלא גם לקשישים, מוגבלים ועיוורים. במהלך שנות ה40' וה50' מדיניות החקיקה תחת ADC אסרה על נוכחות גברים בבית של משפחות זכאיות סיוע. כתוצאה מכך, נוספה המטלה "ציד-גברים" למטלות של החוקרים. עם יישום חוקי ה-ADC, ביקור בית חילחלו לציבור הסעד, בעוד ענפים אחרים בעו"ס נטשו את השימוש בהם. החל משנות ה-60 ועד להווה, מערכת הרווחה ועובדים החוקרים הזנחה והתעללות בילדים (Child Protective Services) מפיקים תועלת רבה מביקור בית.

שירותי שימור משפחות בביתם (home-based family preservation services)

בשנת 1974, קבוצה בשם בוני הבתים (house builders), בנו תוכנית התערבות אינטנסיבית על מנת לעזור למשפחות להתגבר על משברים ביתיים ולהישאר יחד. ה"בונים" נתמכו כלכלית בעזרת תרומה של מוסד ממשלתי שנקרא ברה"ן ושירותים לילדים קתוליים. הבונים עבדו עם משפחות דיספונקציונליות כל כך, עד ששירותי הרווחה המסורתיים לא יכלו לסייע להם. הילדים במשפחות אלו היו בסכנת הוצאה מהבית, אם לא יתרחשו שינויים משמעותיים. הצוות שהה עם המשפחה בתקופה שלא עלתה על 6 שבועות, 24 שעות ביום, עפ"י מודל שבנו. כל השירותים סופקו בבית. המשפחה ומערכת התמיכה החברתית עמדו בלב השירות בדגש על קידום עצמאות הלקוח ובניית כישורים פסיכולוגיים. בתום שישה שבועות, אם בעיות המשפחה לא נפתרו עד לרמה שבה יוכלו להסתייע בשירותי ברה"ן של חולי-חוץ, בוני הבתים אישרו השמה חוץ ביתית לילדים.

המודל של בוני הבתים לתוכנית התערבות במשברים ביתיים גדל ונעשה נפוץ בכל רחבי ארה"ב. בשנות ה-70 המאוחרות, שירותי שימור המשפחות גדלו בצורה דרמטית הודות לכמה תהליכים שקרו במקביל. חוקי האימוץ והגנת הילד קיבלו את האחריות על השמת ילדים במסגרת חוץ ביתית, וכן חלה עלייה באוריינטציה ממוקדת (ב)משפחה בשירותים לרווחת הילד.

שירותי התמיכה והשימור של משפחות מקדמים ומחזקים משפחות, מגבירים את תפקוד ההורים ומגנים על ילדים באמצעות סיפוק תמיכה למשפחה ושירותי שימור. על סמך המודל של בוני הבתים, שירותים אלו מבוססים על קהילה, רגישות תרבותית, והם מסופקים בבית.

אחד היתרונות של שירות זה הוא מתן השירותים בבית. עובדים יכולים לבצע הערכה יותר מדויקת כשצופים בסגנון החיים והשגרה של המשפחה. עובדים יכולים להשגיח בהתנהגויות חדשות ולהעריכן, ובאם יש צורך- ליזום התערבות מיידית. הקליינטים יודעים שהעובדים עדים וחווים באופן ישיר את בעיות המשפחה במקום רק לשמוע עליהן במשרד. נראה כי משפחות מגיבות לשירות בתוך הבית, ועבור חלקן זה מעלים את הבושה שהורגשה בבקשת סיוע.

ההתבוננות בשירותי התערבות משפחתיים אינטנסיביים יצרה תהודה יחד עם הממצאים של ריינר וקאופמן (1965) שצוינו לעיל, ביחס לכוח של תוכניות ביקור בית .

כאשר אנו סוקרים את ההיסטוריה של ביקור בית, מה אנו לוקחים מהעבר להווה? קודמינו משכנעים אותנו כי ביקורי בית מגבירים את הבנתו של העובד את סביבת הלקוח, אנו מרוויחים ומעריכים את הקונפליקט של עובדים בעלי כפילות תפקידים (יצירת יחסים וחקירה), וגוברת בנו האמונה שחלק מהעבר שאנו נושאים עימנו תורם להווה.

בחזרה להווה ...

טיפול רפואי ביתי (Home health care)

טיפול רפואי ביתי יצר רצף של דאגה לטווח הארוך המבוסס בקהילה, והוא כולל שירותים פורמליים המייצגים טיפול רפואי מיומן כולל סיעוד, שיקום, טיפול פסיכולוגי וטיפול אישי אשר מסופקים בתוך המסגרת הלא מוסדית. במהלך חמש עשרה השנים האחרונות, טיפול ביתי הפך לאחד מהתחומים שצמחו הכי מהר במערכת הבריאות. עבור קשישים, במיוחד עבור החלשים והתשושים, טיפול ביתי הוא המקור העיקרי לסיוע רפואי, סיעודי וסוציאלי. הטיפול הביתי שמוצע מתוכנן לעזור לקשישים ולנכים בסביבתם הטבעית והמרגיעה וכן פחות יקרה של ביתם. הצוות שמגיע לביתם כולל אחיות, פיזיותרפיסטים ועו"סים. השירותים ממומנים ע"י קרנות הממשלה באמצעות מדיקר ומפוקחים ע"י כל מדינה (state). מדיקר הוא הלקוח הכי גדול של שירותי בית רפואיים בארה"ב.

בתגובה לעלייה במחירי הטיפול הרפואי ביתי, הנשיא קלינטון, הציע 15% קיצוץ במימון של שירותים אלו. המשמעות של קיצוץ כזה היא הגבלת מספר ביקור בית המוקצים לכל זכאי, ובאופן פוטנציאלי לקלקל את ההטבות המיועדות בביקור בית רפואיים: לשמור על החולים הרחק מבתי החולים ובתי האבות.

הקיצוץ שמציע קלינטון לא יצמצם את השימוש בשירותי טיפול ביתיים. מדיקר מעודד בי"ח לפעול לשחרור קשישים מוקדם ככל האפשר. מיטות פנויות בבתי האבות הן נדירות, והמימון הציבורי להן הוא מוגבל. אלו הגורמים שמביאים לעלייה בשימוש בסוכנויות ושירותים רפואיים בבית. מנקודת המבט של מדיניות הביטוח הרפואי, שירותים אלו מבטיחים אלטרנטיבה מספקת לכניסת הקשיש לבית אבות לא יעיל ולמחירים הגבוהים של טיפול בבי"ח. נראה כי אפילו אם קיים לחץ ממשלתי לצמצום השירות, ביקור בית ימשיכו להיות מנוצלים ביעילות בצורה נרחבת. קיצוצי תקציב יביאו לעומס בתיקים, ביקור בית קצרים יותר וקיצור חוזי שירות.

שימוש נרחב בשירותי שימור משפחות (intensive home-based family preservation services)

תוכניות שירות שימור משפחה גדל באופן דרמטי ברחבי ארה"ב מאז שנות ה70' המאוחרות. הצלחת תוכניות אלו במונחים של מניעת השמה חוץ ביתית סיפקו "דלק" להמשך יישום וחיזוק תוכניות אלו. ההתחייבות הממשלתית לשמור על שירותים אלו ברורה; המאמץ נתמך ע"י הילארי קלינטון שתמכה בזכויות הילדים ומשפחות. חוק "תקציב הפיוס" משנת 1993, מבטיח את המשך קיום ביקור בית בקרב משפחות בסיכון. החקיקה מאפשרת לכל מדינה לממש את הפוטנציאל עבור התערבות פעילה שנראית יעילה עבור אוכלוסיות אלו. מקומם של ביקור בית תחת שירותי שימור משפחות נראה מובטח.

העובד הסוציאלי וביקור בית (the social worker and the home visitation)

הספרות על ביקור בית לרוב מצדיקה את השימוש בטכניקה, בשל הבנת אספקטים בסביבת הקליינט, וכן היא מציגה את השימוש והיסטוריה של ביקור בית במצבים שונים בטיפול. עם זאת, הספרות לוקה בחסר כאשר זה מגיע ליידוע העו"ס לגבי התהליכים והדינמיקה של ביקור בית, ולימוד המבקרים על הקשיים הצפויים בביקור עצמו. על מנת להיות אפקטיבי בעריכת ביקור בית, ישנם מספר תחומים של מיומנות ומודעות שחייבים להתכוונן אליהם: על העובדים להיות קשובים להתנהגותם ולתגובותיהם, תפקידם חייב להיות ברור הן לעצמם והן לסביבת הקליינט (יש להציג גבולות ברורים), יש להתחשב בבטיחות של העובד, ויש להבין את הדינמיקה של ההתערבות (כולל מודעות תרבותית).

תגובות/התנהגות (reactions/attitudes)

בעוד אין דגש בכתיבת ביקור בית, אחת מהרגישויות ההכרחיות ביעילות הביקורים היא המודעות לרושם של הכניסה למציאות הקליינט והמשפחות, אל השטח שלהם, הן פיזית והן רגשית. מהי המשמעות של כניסה למציאות של האחר, עבור הקליינט וגם עבור העובד? נצא מנקודת ההנחה שכל ביקור בית טומן בחובו הפרעה בשגרה של המשפחה. הלקוח יכול להציג תגובות מגוונות, כל אחת מהן ראויה ליחס מצד העובד. ללא קשר לדרך בה הקליינט רואה את הביקור המיועד – מצידו העו"ס יכול להיחשב כמיותר, עוין או תומך - תמיד יהיה מרכיב של חרדה המקיפה את ההתערבות המיועדת.

בעולם האמיתי, ישנה חשיבות להופעת האירוח: האם הבית נקי? האם יש עדות לפלישה של חרקים או מכרסמים? היכן אנשים יישבו? האם יוגשו קפה או אוכל? מה לעשות אם התינוק בוכה? איפה לשים את הכלב? האם חדר האמבטיה נקי? מה אם הטלפון יצלצל? אם העובד יודע לצפות לכך שהמרואיין יהיה מתוח, שמשהו בלתי צפוי יכול לקרות, ושרמת חוסר הארגון הניתנת ברגע הנתון יכולה להיחשב רגילה לסביבת הקליינט, זה יכול להקל על הסיטואציה במידה ניכרת כאשר נכנסים לשטחו של הלקוח. ניהול מצב מביך עם טאקט הוא הכרחי: על העובד לא ללבוש את הבגדים הכי יקרים שלו לביקור בית, עליו לצפות כי תנאי המגורים אינם בהכרח נקיים ועליו לנסות להקל/ להרגיע את הקליינט ע"י הצגת הרגשה של נוחות מצד העובד.

הכניסה לשטח הרגשי של הקליינט יותר מורכבת, ויכולה להינזק ע"י הסחות דעת שקיימות בבית, לעומת פגישה במשרד שם יש שליטה בפרטיות ובשקט. כל הכישורים הנצרכים על מנת לשמור את הקליינטים ממוקדים צריכים להיות מנוצלים, בעוד שיש לקחת בחשבון שקליינט יכול "להשתמש" בהפרעות של הבית כדי להימנע מקשר רגשי. אם דבר כזה קורה, תלוי במצב, על העובד להכיר במציאות ההסחה ולהציע:

מועד אחר לביקור.
להישאר, להכיר בהפרעה כהתנגדות או הגנה ולהתיר לקליינט להיות מוסח מההסחה.
להציע לעבור לחלק אחר של הבית שמאפשר יותר פרטיות.

גבולות ותפקידים (boundaries & roles)

אחד ההיבטים היותר בעיתיים בביקור בית הוא לשמור על מודעות התפקיד והגבולות. באופן כללי עו"סים מושפעים מאוד מחיי המטופלים והחוויות שהם חווים; אלו נחווים בעוצמה רבה במהלך ביקור בית. כיצד עו"סים מגנים על עצמם מלהיות המומים ומוצפים מהמציאות של חיי המטופל? כיצד מפרידים את בין חייהם האישיים לבין אלו של אותם הם מבקרים, תוך כדי שמירה על הגבולות? היעד עבור העו"ס הוא לא להיות אדיש למציאות של הקליינט במטרה להגן על עצמו וכדי לשמור על הגבולות; יש ליצור איזון שיאפשר לעובד להיות מושפע ע"י מה שרואה ולהשתמש בזה למען הלקוח. העובד חייב להבין כי הוא נכנס למצב קיים ובכך השתתפותו ותפקידו של העובד מוגדרת ע"י הסוכנות שלו. לפי תאור זה – התפקיד הוא המגדיר גבולות.

כאשר מבקרים את החולים והקשישים - אלו המרותקים לבית - נמתחים גבולות נוספים בעת ביקור בית. עבור קליינטים רבים, להיות מרותק לבית פירושו מחסור בגירויים ותחושות בדידות ושעמום ששולטים במרחב הרגשי. העו"ס נראה עבורם כהסחת דעת פוטנציאלית משגרת החיים האפורה. אם ביקור בית ע"י העו"ס נראה עבורם כביקור חברתי, יהיה קשה יותר לעבוד או להשיג את המטרה לשמה נקבע הביקור. אנשים מרותקים תלויים באחרים שיספקו את צורכיהם הבסיסיים; זה יכול להוות קונפליקט עבור העובד כאשר הצורך שלו לעשות יותר עבור הלקוח מתנגש עם מדיניות הסוכנות והגדרת התפקיד. מודעות העובד לדינמיקות אלו יכולים לסייע בידו להישאר בגבולות תפקידו ומשימתו.

בעוד שמוגדרת המטרה כ"עבודה של ביקור בית", העובד יכול להיות מושפע עמוקות במישור הנפשי. קשה מאוד לצפות בחולים, בקשישים או בעניים, במיוחד בבתיהם, מבלי לחוש עומס רגשי. איננו נעלבים מהייסורים, ההזדהות והשלכה שאנו חשים אינטואיטיבית במהלך ביקור בית. נראה כי פוטנציאל זה עבור הזדהות יתר הוא תוצר טבעי של רמה כזו של אינטרקציה וחייבים להכיר בו כחלק מהחוויה של ביקור בית. ביקור בית מאפשר לעובד להרחיב הראיה שלו בנוגע ללקוח ונסיבות חייו בפירוט גדול יותר מאשר עובדים אחרים אולי רוצים או יכולים לסבול.

בטיחות (safety)

נושא הבטיחות חיוני בביקור בית. אם דעת המבקר מוסחת ע"י סכנה או פחד, האפקטיביות של הביקור פוחתת. וואסיק, בראיינט הציעו כמה קווים מנחים לבטיחות בעת ביקור בית:

להפעיל שיקול דעת טוב ולהשתמש בהיגיון הפשוט. אם מבקר חש לא בטוח, הוא כנראה בסכנה ועליו לנקוט בכל פעולה הכרחית כדי להגן על עצמו.
מבקרי הבית צריכים ליידע את המנהל שלהם או חבר צוות אחר בפרטי הביקור (מתי ואיפה).
כדאי לרכוש ידע על השכונה בה מתבצע הביקור וכן להימנע משכונות מסוכנות בעיקר בשעות הערב.
חשוב להכיר את הדרך הבטוחה ביותר להגיע ולחזור מבית הקליינט ובנוסף חשובה תחזוקת רכבו של המבקר.
רצוי להיות זמינים בסלולרי.
רצוי שסוכנויות יאמנו עובדים בהגנה עצמית ויעזרו להם ללמוד לזהות מצבים שיכולים לסכן את בטיחותם.

מחקר חדש תומך בכך שיש לאמן את העובדים, בכך שהוא מגלה כי גברים דווקא נמצאים בסיכון יותר גדול בחשיפה לאלימות בעת ביקור, מאשר נשים.

דינמיקה (dynamics)

במהלך חקירת הדינמיקה של ביקור בית, חיוני לדון בהשפעת גיוון על חווית הביקור. תלוי ברמת הרגישות למעמד, גזע, גיל, מין ושונות מינית, ייתכן כי לא נהיה מוכנים לגמרי להשפעת השוני עלינו, במיוחד כאשר זה יכול להיות מודגש באמצעות ביקור בית. על כן, כאשר יש צורך, עובד חייב להכיר בכך שיש לו דעות קדומות כאלו או אחרות, ועליו לעשות מאמץ כדי להגביל או להיפטר מהן; יש ללמוד על תרבותו של הלקוח ולהגיב כלפי המרואיין בכבוד, באמפתיה ובקבלה. בעוד שהצעות אלו נכונות גם לפגישות במשרד, יש לזכור שהרושם של ביקור בית יכול להקשות על העובד בלסוכך על מחשבות סטריאוטיפיות. יש צורך במודעות מצד העובד ורצון ללמוד, לכבד ולקבל את השונה. ערכים אישיים לעיתים קרובות משתקפים בבחירת הפריטים שיש לנו בבתינו וגם זה יכול לעורר דעות קדומות - על העובדים לנקוט במשנה זהירות. באופן כללי, יש צורך בראש פתוח לטעם, בחירה וסטייל אישיים. ניתן להקל על המתח שנוצר עקב השוני בין הקליינט לעובד בזמן בבית הקליינט ע"י הכרה בשוני מתחילת הריאיון, זה נותן ללקוח את החופש "לכוון" את העובד לגיוון שלו.

אחד מהאתגרים של ביקור בית הוא גם אחד מיתרונותיו: שפע האינפורמציה שמועבר במהלך ביקור בית. בעוד שההיסטוריה נותנת תוקף לביקור בית כמקור אינפורמציה יקר על סביבת הקליינט, לעיתים קשה לעובדים להישאר נייטרליים כאשר הם נחשפים לעומס יתר של אינפורמציה פוטנציאלית זו. מודעות לדינמיקה זו יכולה לאפשר לעובד להכיל ולמתן את תגובותיו.

מסקנות

ביקור בית חזר (או שמא לא עזב לעולם) לסל הכלים של העו"ס. מטרת ההשתתפות של עו"סים בטיפול ביתי היא שיפור ותיחזוק של מעמד החולה ומשפחתו מבחינה חברתית, רגשית, סביבתית, תפקודית, פיזית ובריאות נפשית. נקודת המבט המיוחדת של עו"ס שרואה איש בסביבה הטבעית מאפשר לו פרספקטיבה אידיאלית בזמן ביקור בית. בעוד ביקור בית מכיל אתגרים רבים, השימוש בו גדל והוא טומן בחובו, כמו שההיסטוריה מראה לנו, הטבות רבות שניתן להרוויח מהאינטרקציה עם הקליינטים בביתם.

כאשר אנו מסתכלים בעבר ובהווה של ביקור בית אנו מגלים תערובת של מסורות, כישורים ואידיאולוגיות שעו"סים מביאים לתפקיד של ביקור בית.