חזרה לאתר
Blake Cohen, M. (1988). Countertransference and anxiety. In B. Wolstein, (Ed), Essential papers on Countertransference. New York: University Press
העברה נגדית וחרדה
הקדמה
תופעת העברה נגדית הוגדרה לפני שנים, על ידי פרויד כ"הופעה מחדש ושכפול של הרגשות והפנטזיות המאופיין על ידי החלפה של אדם מן העבר ברופא". הגדרה זו אינה מפרשת דיה את המושג, מכיוון שהיא אינה כוללת בתוכה את המימד האי רציונלי.
העברה נגדית יכולה להיות מוגדרת באופן גס כניגוד של העברה: חזרה של עמדות אשר נרכשו בעבר כלפי הפציינט, עמדות אשר אינן רציונליות במצב הנתון.
במהלך השנים נערך מחקר מועט בתחום דפוסי העברה הנגדית. כתוצאה מכך, המחסור בתיאור קונקרטי ומחקר של אספקט זה בהליך הטיפולי, נוטה להשאיר אותו מעורפל, לא לתת לו די משקל בעת ההדרכה ולמנוע התפתחות נוספת בתיאוריה ובטכניקה השייכת לתחום זה. כתוצאה מכך, לדוגמה, פעמים רבות מדי התרפיסט הצעיר נכנס אל תוך חווית הטיפול הראשון שלו עם הרעיון שאסור שיהיה לו "רגשות של העברה נגדית" כלפי המטופל.
רעיון זה מוביל לניסיון לדכא/להדחיק רגשות אלה. נקודת הראות ההפוכה, המעודדת דיבור על כל תגובות המטפל למטופל, המנסה להבין את מקור התגובה – האם מדובר בחרדה או רגשות אחרים אשר הפציינט מעורר, תורמת הרבה יותר לפיתוח הכישורים הנדרשים למטפל. בנוסף, כאשר הטיפול "תקוע" המטפל יוכל לעיתים להשיג חשובים באשר למכשולים הנמצאים בתוך המרחב האנליטי ומונעים את המשך התפתחות המטופל וזאת על ידי בחינת התגובות שלו עצמו באותו הזמן.
קיימות מספר הנחות באשר להיווצרות דפוסי העברה נגדית של מטפל כלפי מטופל:
- תגובות המטפל נוצרות בגלל התנהגות המטופל
- התגובות הנוצרות אצל המטפל דומות לתגובות שלו כלפי אדם חשוב בחייו
על ידי זיהוי מכלול מסוים של רגשות המובעות בתגובות המטפל כלפי הפציינט, הבנת שורשיהן והקשרן , התרפיסט יוכל להשתמש בידע החדש אשר נגלה לפניו בכדי להעלות השערות על דפוסי היחסים של המטופל בעבר, המופיעים כעת בקשר הטיפולי.
כאשר המידע החדש יהיה נהיר ונגיש למטופל ולמטפל הם יוכלו להשתמש בו לשם הרחבת נקודת התצפית והפרשנות על בעיותיו של המטופל.
הגדרה אופרציונלית
קיימת אמביוולנטיות בקשר להגדרה אופרטיבית של המונח "העברה נגדית". זאת משום שלא כל התיאורטיקנים מסכימים לרעיון כי העברה נגדית היא בפשטות היפוך של מושג ההעברה.
כך לדוגמה, דונלנד ויניקוט כתב לאחרונה על חשיבות גישת השנאה של המטפל למטופל, במיוחד בטיפול בפונים פסיכוטים או אנטי סוציאלים. הוא דיבר בעיקר על "העברה נגדית אוביקטיבית", כלומר, האהבה והשנאה של המטפל בתגובה לאישיות ולהתנהגות הפונה המבוססת על סמך הבחנה אוביקטיבית. אולם הוא גם מזכיר רגשות העברה נגדית מודחקים אצל המטפל, המצריכים בדיקה ועיבוד. במקרה זה לא תכלל ההעברה הנגדית תחת קטגוריית "העברה נגדית אוביקטיבית".
החוקרת פרידה פרום-רייכמן הפרידה את התגובה של המטפל למטופל ל- 2 קטגוריות:
- אדם פרטי
- אדם מקצועי
היא הכירה באפשרות של עיוותים בהעברה נגדית היכולות להתרחש בשתי הקטגוריות.
החוקר פרנז אלכסנדר השתמש במונח העברה נגדית על מנת לתאר את כל תחושות/גישות הרופא אל הפציינט בעוד שהאנליטיקאי שאנדור פרנצי השתמש במונח זה ככסות לרגשות חיוביים,רגשי חיבה,אהבה או אף עמדה/גישה/התייחסות מינית של הרופא כלפי המטופל.
גם למייקל באלינט, פסיכו אנליטיקאי הונגרי הייתה קודת הסתכלות מעט שונה על מונח ההעברה הנגדית- לדידו, בכל מערכת יחסים אנושית קיימים אספקטים ליבדיניאלים, לא רק ביחסי המטופל למטפל אלא גם ביחס המטפל למטופל. לטענתו, אף בן אנוש אינו יכול לסבול לטווח ארוך קשר המכיל רק תסכול. אולם עדיין נותרת שאלה בדבר כמות וסוג הסיפוק הנדרש למטופל ולמטפל בכדי לשמר רמת מתח המתאימה לסיטואציה הטיפולית.
הפסיכיאטר האמריקאי, הארי סטאק סאליבן, הגדיר את המאמץ הפסיכותרפי של המטפל כחלק מן השיטה של "תצפית משתתפת". לדידו, המומחיות של הפסיכיאטר מתייחסת למיומנותו ב"תצפית משתתפת" של דפוסי חייו האומללים שלו ושל המטופל, במקום תצפית על חייו האומללים של המטופל בלבד, כאשר בביטוי "דפוסי חיים אומללים" סאליבן כולל את מושג ההעברה הנגדית.
לאחרונה, מספר חוקרים (ליאו ברמן, פאולה הימן, אנני רייך,מרגרט ליטל ומקסוול גיטלסון) ניסו לבאר ולנסח מספר עקרונות דינמיים עבור מושג ההעברה הנגדית.
ברמן מתעניין במיוחד ביחס האופטימלי של המטפל למטופל- יחס המאופיים כ"מסור". תיאורזה מבוסס על ההנחה שתגובותיו הרגשיות של המטפל כלפי המטופל יהיו פחותות בעוצמתן ואורכן בהשוואה לתגובתו של האדם הממוצע, כתוצאה מיכולת ניתוח ועיבוד מהירה, בתהליך של אנליזה עצמית. איפיון זה של של "העברה נגדית" הינו מטרה אידיאלית בשל התגובה הרגשית המינימלית והקלה לטיפול/עיבוד.
היימן לקחה את ההגדרה צעד אחד קדימה, בציינה כי התגובות הרגשיות של המטפל כלפי המטופל בקשר הטיפולי מייצגות את אחד מכלי העבודה החשובים ביותר של המטפל. ההעברה הנגדית של המטפל הינה בעצם מכשיר היכול לשמש לחקר תת המודע של המטופל. ניסוח זה, לדעת מחברת המאמר צריך לשמש כבסיס המחקר על חלקו של המטפל בתוך האינטראקציה הטיפולית.
בעבר שלטה המחשבה כי תת המודע של המטפל מבין את תת המודע של המטופל. אולם כעת ההנחה גורסת כי הרבה חומר לא מודע הופך להיות זמין למודעות לאחר אנליזה מוצלחת, כך שתיאורטית ההבנה אינה צריכה להיות רק ברמה הלא מודעת אלא גם מובעת במילים.
רייכמן סיווגה מספר עמדות העברה נגדית של מטפלים. היא מחלקת אותם לשתי קבוצות עיקריות:
- האנליסט פועל מתוך צורך לא מודע באינטראקציה הטיפולית
- האנליסט מתגונן נגד צורך לא מודע
כלומר, בסך הכך, תגובות העברה נגדית הן השתקפויות של קשיים נוירוטיים של המטפל. בסיטואציה הטיפולית המטופל לעיתים אינו קרובות אינו אובייקט ממשי אלא כלי באמצעותו מתמלא צורך מסוים של המטפל.
במקרים מסוימים, עלולה לצוץ פתאום תופעת העברה נגדית חמורה שאינה נובעת בהכרח מקשייו הנוירוטיים של המטפל. רייך מציינת כי הבחירה בתפקיד מטפל נקבעת בחלקה על ידי מוטיבציה לא מודעת, כגון סקרנות לגבי גילוי סודות של אנשים אחרים ועל כן בעיניה העברות נגדיות הינן תנאי הכרחי אצל אנליסטים.
ההבדל בין האנליסט הבריא לנוירוטי הוא שאצל אחד הסקרנות מעוקרת ומזוככת באופי בעוד שאצל השני הסקרנות היא ביטוי התנהגותי של פנטזיה לא מודעת.
מרגרט ליטל, העוסקת אף היא בחיפוש אחר הגדרה הולמת למושג "העברה נגדית" מסיקה כי מונח זה מכיל אלמנטים מודחקים של המטפל אשר לא זכו לטיפול עד כה ובאים כעת לידי ביטוי בגלל מאפיינים מסוימים של המטופל, המזכירים לו את הוריו או אובייקטים מילדותו. כך לדוגמה, האנליסט יתייחס למטופל כשם שהתייחס בעבר להוריו. בנוסף, ליטל סבורה כי עמדות נוספות של המטפל כלפי המטופל כגון יחס מסוים או מנגנון דרכו הוא נפגש עם דפוס ההעברה של המטופל,או עם כמה מהעמדות המודעות שלו, גם כן צריכות להיחשב כתגובות של העברה נגדית. היא גם מאשרת את הצהרתה של החוקרת היימן – כי השימוש בהעברה הנגדית עשוי להפוך לכלי חיוני וחשוב בפסיכואנליזה כשם שגילוי תהליך ההעברה חולל שינוי בתהליך הטיפולי. היא רואה בהעברה והעברה נגדית תופעה אחת, בלתי נפרדת. לדעתה שתי התופעות צריכות להיות מוכרות ונהירות למטפל וגם למטופל, ככל שתהליך האנליזה מתקדם. היא דוגלת בשימוש נבון של המטפל בתהליך ההעברה הנגדית ופירושיו. לדעתה אסור להתעלם מהתהליך מההעברה הנגדית, אלא צריך להיות מודעים אליו, לשלוט בו במידה מסוימת ואולי אף להשתמש בו.
גיטלסון מנסה אף הוא להבהיר ולהגדיר את תופעת ההעברה הנגדית. הוא חוזר להגדרה הראשונית שניתנה על ידי פרויד "תגובת האנליסט לדפוס ההעברה של המטופל" ומפריד בין סט זה של תגובות לסט אחר לו הוא קורא "עמדות העברתיות של המטפל". עמדות אלה הן תוצאה של "שרידי העברה נוירוטית פוטנציאלית" של המטפל המעורבות בתגובות טוטאליות כלפי המטופל, כלומר, סך רגשות שלם על וכלפי המטופל, בזמן שעמדות ההעברה הנגדית הן תגובות חלקיות למטופל: תגובות חירום הגנתיות היוצאות כאשר האנליזה נוגעת בבעיות לא פתורות של המטפל.
סיווג זה, למרות שהוא בר תוקף, לא מקדם באופן רציני את חקירת מהות מושג "העברה נגדית". לדוגמה, גיטלסון מרגיש באופן כללי שקיום עמדות טוטאליות או העברתיות כלפי המטופל תהיה סתירה עבור המטפל לעבוד עם אותו מטופל. אולם אם יש תגובות חלקיות המטפל יוכל לעבוד עם המטופל, בתנאי שישתמש תוך כדי בתהליכי ניתוח עצמי.
אני עצמי (המחברת) סקטית לגבי דעותיו של גיטלסון. רגשות של חיבה או סלידה נוכחים בחדר כבר מן הראיון הראשון. הרגשות האלה נבדלים בעוצמתם. כאשר הם מוקצנים זה עשוי להצביע על כך שמערכת היחסים הטיפולית לא תצלח. מצד שני, הנוכחות והמודעות שלהם יכולה לגרום להצלחת הקשר הטיפולי. נוכחותם מחוץ למודעות תהפוך את הקשר לבלתי אפשרי. במילים אחרות: השאלה היא לא האם התגובות הטוטאליות נוכחות או לא אלא שאלה של נכונותם להכרה בבעיה ופיתרון. בגלל סיבה זו, החלוקה על פי דעתי (המחברת) מועילה יותר לצורכי חקירה. הערה זו בשום אופן אינה מתווכחת עם תקפות ביקורתו של גיטלסון בדבר הרציונליזציה של ביטויי העברה נגדית מתוך כותרת של חוויה רגשית מתקנת.
הוא מדגיש כי עמדה אימהית או אבהית אצל האנליסט היא הרבה פעמים אופי ואמצעי הגנה בלתי מודע של המטפל.
כמו כן, הוא מדווח כי כאשר האנליסט מופיע כעצמו בחלומות הפציינטים, זה הרבה פעמים יבשר על פיתוח נוירוזת העברה אינטנסיבית בלתי נשלטת, כאשר אי השליטה הוא הקושי הגדול ביותר בתוך הסיטואציה האנליטית.
באופן דומה, כאשר המטופל מופיע כעצמו בחלומות של המטפל זה הרבה פעמים סימן לתהליך העברה נגדית המתרחש אצל המטפל באופן בלתי מודע.
לסיכום, אנו רואים כי המחקרים העדכניים על תהליכי העברה נגדית כללו עמדות של המטפל-מודעות ולא מודעות. עמדות שהן תגובות לתכונות אמיתיות ומדומיינות של המטופל. עמדות המתעוררות על ידי צרכים לא מודעים של האנליסט ועמדות המתעוררות בעקבות התפרצויות פתאומיות של המטופל.
עמדות הנובעות מהתייחסות למטופל כמייצג אדם חשוב בעברו של המטפל. עמדות אשר אינן נוגעות למטופל אולם ממלאות צורך מסוים, לא מודע, אצל המטפל.
קבוצה זו של תגובות מכסה טריטוריה רחבה מאד, אולם היא לא מכילה את כל התגובות האפשריות של מטפל למטופל.
מה אם כן המכנה המשותף לכל תגובות העברה אלה של המטפל? לכותבת המאמר נראה כי המכנה המשותף הינו קיומה של חרדה אצל המטפל – בין אם היא מודעת או לא. חרדה זו היא המבדילה בין הגישה הבריאה והאידיאלית של המטפל לבין גישת המטפל המאופיינת בהעברה נגדית.
החרדה נובעת ממגוון גורמים המצויים בקשר מטפל-מטופל. לדעת מחברת המאמר הוכחת קיום חרדה אצל מטפל תהווה הגדרה אופרציונלית הרבה יותר טובה להעברה נגדית, מאשר ההגדרה התיאורית הקיימת כיום, המבוססת על זיהוי דפוסים אצל המטפל השאובים מחוויות העבר.
ההגדרה החדשה תצטרך לכלול גם תיאורי מצב בו המטפל חש אי נחת ומצבים בהם תחושת החרדה עומעמה על ידי מנגנוני ההגנה. הגדרה כזו של העברה נגדית תהיה שימושית משום שהיא תכלול את כל המצבים בהם המטפל לא יכול היה לעזור למטופל בגלל קשיים הקשורים לתגובותיו שלו.
נוסח ההגדרה המוצע "כאשר בקשר מטפל-מטופל עולה במטפל חרדה המפריעה לקשר הטיפולי, על ידי שינוי בהתנהגות המטפל (מילולי או אחר). במקרה זה נוכל לדעת כי קיים בתוך הקשר אלמנט של העברה נגדית".
כעת נשאלת השאלה
– האם אפשר להגדיר את מונח ההעברה באותה
הדרך? נראה שברמה מאד כללית הדבר אפשרי,
אבל ברמת ההבנה התרפויטית-פרקטית, הגדרה
זו לא תהיה קולעת.
בשלבים הראשונים של הטיפול ובמידה פחותה גם בשלבים מתקדמים יותר, תחושת החרדה של הפציינט לרוב מקוטלגת ככללית וסטריאוטיפית ולא מקושרת ליחסיו עם המטפל.
המטפל עצמו, מכיוון שעבר במשך חייו המקצועיים אנליזות שונות, יכול לאמץ לעצמו תגובה לא חרדה אלא בוגרת ושלמה. אולם עדיין,גם אל תוך מקרים אלו יכול היכנס אלמנט החרדה –העברה. לדוגמה: לא כל הפציינטים מסמלים באופן אוטומטי אחים יריבים עבור המטפלים, אולם קיימת אפשרות כי דווקא אל מטפל אשר חווה קונפליקטים עם אחיו הקטנים, יכנס מטופל צעיר ותחרותי, מטופל הנושא בקרבו פוטנציאל לעורר חרדה אצל המטפל.
לסיכום,ניתן לומר כי ההליך האנליטי נועד להתמקד על חרדות המטופל ולהשאיר מאחור את חרדות המטפל. על כן, אם חרדות המטפל מתחילות להופיע בתוך המרחב הטיפולי, יהיה להן משקל רב על מהלך הקשר הטיפולי.
סיווג של תגובות העברה נגדית
מצבים מעוררי חרדה באינטראקציות מטופל-מטפל:
- גורמים מצביים- אירועים מהמציאות כגון אירועים המתרחשים בו זמנית בחייו של המטפל וגם גורמים חברתיים כגון צורך בהצלחה והכרה.
- בעיות נוירוטיות לא פתורות של המטפל
- העברת חרדת הפציינט אל המטפל
גורמים מצביים
קבוצת תגובות אלה מושפעת מאד מן האופי האישי של המטפל: לדוגמה, הצורך שלו בשגרה וקונפורמיות ישפיעו על הצורה בה יתייחס אל מטופל הצועק במהל השעה הטיפולית. אבל התגובה שלו תהיה מושפעת גם מגורמים נוספים כגון: עד כמה המשרד שלו חסין לרעש, האם יש מטופל נוסף בחדר ההמתנה, האם עמית בחדר סמוך יכול לשמוע וכו'. כך שמלבד אישיות המטפל, קיימים משתנים נוספים היכולים, בעת איום ומצוקה לגרום להתנהגות לא מקצועית מצד המטפל.
תחת קטגוריה זו, נמצא גם הצורך של רופא/מטפל להכרה מצד עמיתיו למקצוע המעניק כבוד מצד אחד אולם גם הכנסות כספיות יפות מן הצד השני. בעוד גורם המוניטין אינו מושפע בקלות מאירועים בודדים, בעל המוניטין עלול להיות מושפע מהם מאד רגשית ולחוות אותם כאיום (התאבדות/התמוטטות נפשית של מטופל).במצבים אילו לא ניתן לצפות מן המטפל להתנהל תחת איזון נפשי מושלם.
צורך נוסף של הרופא/מטפל הוא קשור להישגים יצירתיים. צורך זה בא לידי ביטוי בסיטואציה הטיפולית, בציפייה של הרופא לראות שינוי חיובי אצל המטופל.
אולם תהליך השינוי טומן בחובו אלמנטים נוספים הנוגעים למטפל, כגון תסכול,אכזבה ולעיתים אף חרדה כאשר נראה כי הטיפול אינו מתקדם. במצבים אלה המטפלים לעיתים נוקטים בגישת "שיתבשל במיץ של עצמו עד שירגיש כי הוא חייב להשתנות" או בגישה הגורסת כי כנראה המטפל עצמו כנראה עושה טעות כלשהי ביחס למטופל ועל כן עליו להכפיל את מאמציו. לעיתים קרובות קושי זה נפתר על ידי ההבנה של המטפל, כי הפחד שלו מפני כישלון גורם לו לפספס אספקט מסוים הקשור לנוירוזה של החולה.
קשיים נוספים בתחום זה יכולים להיות קשורים לתרבות ממנה מגיע המטפל. בתרבויות מסוימות מצופה מהרופא למלא תפקיד אבהי או אפילו חצי אלוהי: להיות מסוגל להביט אל תוך המטופל בכדי לדעת מה לא בסדר איתו וכן לקחת אחריות עבורו. תחת תפקיד זה מסתתרות מוטיבציות רבות: החל מהצורך לדעת סודות של אחרים כמו שציינה רייך, צורך לרפא את עצמך על ידי ריפוי אחרים,לכסות על חולשותייך על ידי ריפוי אחרים ועוד. אולם בשל הדימוי הזוהר והמכובד של המקצוע מוטל על המתמחים לחץ רב להפוך לדמויות בוגרות, לעיתים במחיר הסתרת חולשותיהם או צדדיהם הבלתי בוגרים. תהליך אשר לכשעצמו עלול לעורר לחץ רב.
ישנן סיטואציות רבות אשר מערערות את התפקודים הטיפוליים ולכן יכולים ליצור חרדה אצל המטפל. להלן כמה סיטואציות:
- כשהמטפל מרגשי חסר אונים בטיפול קשייו של המטופל.
- כשהמטפל נחווה באופן תמידי כאובייקט מפחיד, שנוא, מבקר או בזוי.
- כשהמטפל נאלץ לתת למטופל ייעוץ או עידוד כעדות לכשירותו המקצועית או כעדות להתעניינותו במטופל.
- כשהמטופל מנסה ליצור מערכת יחסים רומנטית עם המטפל.
- כשהמטופל נזקק למטפל בשל עניינים אינטימיים אחרים.
להלן דוגמא שבה מטפל שם את עצמו בתפקיד של לקיחת אחריות על אדם חולה והסבר כיצד זהמפריע לתהליך הטיפולי:
סכיזופרנית צעירה בטיפול לאחר התפרצות פסיכוטית. לאחר מספר שנים בטיפול, מתגלה אצל האישה, לחץ אקוטי בעקבות חשיפת יחסיה הקונפליקטואלים עם אמא. ההתנהגות הבעייתית שהיא מראה לאורך החיים, אשר השתרשה אצלה כבר בגיל 5, הוא להסתבך בצרות כה גדולות, שכמעט תמיד הגיעו בסופן לידי פציעה, פגיעה עצמית או התנכלות על ידי אחרים. המטפל נאלץ לקחת תפקיד אקטיבי בבלימת התנהגויות המטופלת, על מנת למנוע קטסטרופות ריאליות. אחת הדרכים למניעת פגיעה עצמית, היתה להיות זמין עבורה בטלפון, כל פעם שהרגישה שאינה מסוגלת לבד. המטפל נהג לתת ייעוץ, כיצד להימנע ומה לעשות בסיטואציות ספציפיות – כגון כשהיתה מועמדת לסילוק מהלימודים או לפני פיטורין מעבודתה.
בתחילת הטיפול נראה היה שמעורבותו האקטיבית, נחוצה כדי למנוע כישלון מוחלט של המטופלת שלו בחייה וכדי למנוע את אישפוזה מחדש. למרות שמצבה של החולה השתפר והיתה ירידה בסימפוטומים הפסיכוטיים, נראה היה שהיא ממשיכה להיקלע למשברים באותו אופן ובאותה תכיפות. המטפל נאלץ להמשיך להתערב ולייעץ כדי למנוע את התוצאות הריאליות של משברים אלו. לבסוף, המטפל החליט לסגת משיחות העידוד הטלפוניות ומהייעוץ האקטיבי בעתות משבר (החלטתו לוותה כמובן בדאגה על כך שהאפיזודות הפסיכוטיות יחזרו ובתחושה קשה שהוא מסרב לקחת אחריות עליה הסכים עם המטופלת בתחילת דרכם המשותפת). מאותו רגע, המטופלת שיגשגה, לקחה על עצמה את האחריות על פתרון המשברים שלה, ולבסוף סיימה את ההליך הטיפולי בהצלחה.
בדוגמא זו, יש כנראה מעורבות נוירוטית, מצידו של המטפל, אשר התקשה להבחין בשלב בו המטופלת הפכה להיות מסוגלת לדאוג לעצמה. המטפל לא זיהה את השלב הזה והמשיך להתייחס על ההעברה של המטופלת כאל קושי תיפקודי הנובע מהמצב הפסיכוטי. יחד עם זאת, הן חומרת המחלה והן האחריות שהמטפל התחייב לקחת על עצמו כשהחל בהליך הטיפולי, הם שגרמו לו את הקושי בזיהוי השלב שבו הפציינטית היתה מסוגלת לנקוט פעולה בוגרת יותר.
קונפליקטים בלתי פתורים אצל המטפל:
זהו נושא שקשה מאוד לדבר עליו באופן כללי, כי כמספר המטפלים, כך מספר הבעיות. יחד עם זאת, ניתן לבצע חלוקה לקטגוריות שרוב המטפלים משתייכים אליהן בצורה זו או אחרת. כמו כן ישנן סוגיות על , שיש בהן מן המשותף, כגון קטגוריה של מטפלים שמחזיקים שרידים של קונפליקטים של שליטה או קונפליקטים של פיצוי יתר, אותם הם ינסו להשליך על המטופל.
גיטלסון טוען שמטפל אינו יכול להתכחש לאישיותו ולהשפעותיה על התהליך הטיפולי. יחד עם זאת כשבוחנים את מטופליו של אותו אנליסט, ניתן לראות שאותו מטפל בחר לעצמו טיפוסים שונים של מטופלים ובהתאם מקיים סוגים שונים של התערבויות טיפוליות.
בטענתו של גיטלסון, אין הכוונה, חלילה וחס, שאישיותו של המטופל היא הכלי הראשי שעומד לרשותו בטיפול. המטפל צריך להבחין בדפוס ההתנהגות האישי שלו ולהיות מודע לה. ישנה חשיבות רבה שהמטפל ינהל את עצמו כך שיתאים למה שמטופל מביא עימו.
לא השימוש בדפוס ההתנהגות האישי שלנו, הוא זה שיוצר את הבעייה של העברה נגדית בטיפול, אלא השימוש הבלתי מודע בדפוסים אלו, באופן שאינו מאפשר לראות את מה שהמטופל צריך.
הנה דוגמא פשוטה של עיוות בטיפול כתוצאה מיחסי העברה – העברה נגדית.
מטופל מגיע לפגישה באיחור של 5 דקות. הוא מציג רגשות אשמה ומצפה לקבל ביקורת. בהגיעו הוא מזהה נוקשות מסוימת בהבעת פניו של המטפל, שנובעת משיחת טלפון קשה שהמטפל ניהל מספר דקות לפני כן. במקום לברר אם המטפל נפגע מהאיחור, המטפל מתחיל ישר להתנצל ולהסביר מה קרה. המטפל (שאינו כל כך מרוכז באותם רגעים), תוהה למה המטופל מרגיש כה אשם על דבר כל כך קטן. המטפל (שמעוניין להיתפס בעיני מטופליו כנעים הליכות ונוטה להרגיש חרד כשמתייחסים אליו כאל עריץ), לא מברר את הסיבה לרגשות האשם וממתין עד שהמטופל ירגע מהעניין ויתחיל בפגישה. חוסר התגובה של המטפל, גורם למטופל לחשוב שהמטפל לא קיבל את הסבריו לגבי האיחור. המטופל מרגיש (אך לא אומר) שכדאי שיפיק נושאי שיחה מעניינים ואסוציאציות חופשיות טובות במהלך הפגישה, כדי לפצות על האיחור. הפגישה ממשיכה ומסתיימת. המטופל שם לב שהטיפול הסתיים 2 דקות לפני הזמן. (עד השלב הזה, המטפל לא קולט עד כמה המטופל נסער מהמצב ואת מידת ההשפעה שהיתה להבעת הפנים הנוקשה שלו מתחילת המפגש).
בדרכו הביתה, המטופל חושב שהסיום המוקדם היה נקמה של המטפל בו על כך שאיחר, ומחליט להגיע מוקדם בפעם הבאה. המטופל מגיע 5 דקות לפני הזמן בפגישה הבאה. המטפל עדיין שקוע במטופל הקודם שלו ולא מתפנה להתחיל את הפגישה בזמן (הוא מאחר בכמה דקות). המטופל בטוח ש-5 דקות האיחור מידו של המטפל (ששוות בזמן בדיוק ל-5 דקות שהוא איחר בפעם הקודמת) – נעשו בכוונה ושהן עונש על כך שאיחר בפגישה הקודמת. התוצאה היא סיטואציה רגשית סבוכה מאוד של המטופל. הוא כבר בטוח שהמטפל מתנהג אליו ברישעות בכוונה. מבחינת המטפל, הוא רואה מטופל חרד, חסום, מלא בטינה ואין לו צל של מושג למה. רק בשלב זה, המטפל מתחיל לחקור את המצב ואז שומע ומבין את כל השתלשלות העניינים.
זה ברור שכדי לפתור את העיוות הזה שנגרם למטופל, המטפל צריך היה להיות מודע לדברים הבאים:
- להבעת הפנים הנוקשה שהיתה לו כשהמטופל הגיע באותו יום.
- לכך שהוא נעשה חרד כשהמטופל מייחס לו רישעות.
אם הוא היה מודע ל-1, הוא יכל לקטוע את ההתנצלויות של המטופל ולשאול אותו למה הוא חושב שהמטפל כועס עליו. אם הוא לא היה מודע ל-1 או היה מחליט לא לקטוע את ההתנצלויות של המטופל, אך בכל זאת מודע ל-2, הוא היה יכול לזהות שהחרדה שלו מלהיתפס כמרושע מובילה אותו לחוסר תגובה. כלומר, ברגע שהיה מודע למשהו מדברים האלו, הסיטואציה הטיפולית היתה יכולה לתפוס כיוון אחר ולהיות מטופלת בצורה משביעת רצון.
communication of the patients anxiety to the therapist
זוהי תופעה מאוד מעניינת לעיתים לא ברורה שניתן לראות במקרים מסוימים – אולי אפילו יותר ממה שאנו חושבים – הן אצל המטפל והן אצל המטופל.יש לתופעה קשר לתהליך האמפתיה.
ידוע שמידת הלחץ הקיימת אצל אדם משתקפת דרך האנשים איתם הוא בקשר. הרמזים על מצבו של האדם הם דרך מחוות גופניות כמו נוקשות בשרירים, קול ואינטונציה:"זה לא מה שהוא אמר אלא איך שהוא אמר את הדברים". יש מצבים בהם מטפל מזהה רמזים לחרדה אצל המטופל, אפילו על פי צורת ההליכה שלו, למרות שאין שם שום דבר ממש חריג, אלא מעט נוקשות.
זהו דיון שנוי במחלוקת – האם תגובות חרדה של מטפל, שנחוות מתוך המטופל, הן נקיות מקונפליקטים פנימיים של המטפל. כנראה שאפילו ערנות שגרתית של המטפל כלפי מידת הלחץ של המטופל שלו (שזו תכונה נחוצה מאוד), נובעת מאווירה עמוסה רגשית בעברו של המטפל.
האלמנטים המדבקים של חרדת המטופל נידונו בעיקר דרך עבודה עם חולים פסיכוטיים, לדוגמא – כשמטפלים בפציינט עם הגנות של אלימות ואגרסיביות, רוב המטפלים מרגישים פחד וחרדה. הפחד הוא על פי רוב רציונלי – פחד מפגיעה פיזית על ידי המטופל. החרדה בדרך כלל נובעת מ:1. רצון לנקום בתוקפן. 2. דימוי עצמי פגוע שנובע מפרוש כה מוטעה של הפציינט את המטפל (המטפל שכה רוצה לעזור נחווה על ידי המטופל כמאיים) 3. סוג של קנאה פרימיטיבית או הזדהות עם דחפים תוקפניים בלתי נשלטים. נמצא שכדי שהמטפל יתמודד בצורה אפקטיבית מול מטופלים מסוג זה, הוא צריך להיות מודע לתגובת הלא רציונליות שלו כלפי ההתנהגות האלימה של המטופל.
דוגמא עדינה של תגובות כאלו, ניתן לראות גם כשמטפלים במי שאינו פסיכוטי. נמצא שכשמטופל נכנס לחדר טיפולים עם רגש כלשהו שהוא יותר אינטנסיבי מכרגיל, המטפל ייטה להפריע למטופל. הפרעה זו יכולה להיות דרך שאלה מתאימה, פרשנות, הערה מרגיעה ואפילו שינוי נושא. תהיה ההפרעה אשר תהיה, היא מאפשרת לדלל את הרגש האינטנסיבי שהמטופל מביא עימו וכן להטות את זרם האסוציאציות לכיוון אחר. כשהיא מודעת, פעולת הסחה זו היא כמובן נחוצה, אבל שהיא מתרחשת באופן אוטומטי אצל המטפל, בלי שהוא מצליח לבחון אם היא נחוצה או לא, היא עלולה ליצור אצלו הרגשה של חוסר נוחות – האם הוא פעל כשורה. Ruesch ופרסטווד חקרו רבות את הנושא של העברת החרדה של המטופל למטפל והם מצאו שיש התאמה חיובית בין העברת החרדה לטון הדיבור ולאלמנטים אקספרסיביים יותר מאשר לתוכן המילים עצמן. נמצא הבדל מובהק בין קצב הדיבור, תדירות השימוש בכינויים אישיים, תדירות הבעת רגשות בין פציינטים חרדים לפציינטים רגועים או עצבניים. כשהשמיעו למטפלים הקלטות של קטעים משיחות עם מטופלים, ניתן היה לראות שוני מובהק בתגובות שלהם עלפי הטון הרגשי של המטופל. כששמעו טיפול בטון רגוע – הם הגיבו הצורה רגועה, כששמעו טיפול בטון לחוץ/חרד – הם הגיבו בצורה של חוסר נוחות, עצבים או מבוכה.
התגובות הלא נוחות שהוזכרו למעלה ובנוסף להן תגובות של הימנעות מצידו של המטפל מתקיימות הרבה יותר משאנחנו חושבים. למטפל קשה לזהות אותן או לדווח עליהן בעצמו ובעיקר גילו אותן דרך מחקר של טיפול שהוקלט.
בדוגמא הבאה ניתן לראות תגובת חרדה נוספת מצד המטפל. בתגובה מסוג זה, יש סיכוי טוב שעל ידי התבוננות פנימית עמוקה, התרפיסט יצליח להבין מה עובר על המטופל. הסיכוי אפילו יעלה, אם יהיו מחקרים נוספים בנושא ואם ימשיכו לאמן מטפלים דרך הקשבה לטיפולים מוקלטים.
אדם בעל הפרעת אישיות חמורה, נכנס לטיפול ומייד החל לשכנע את המטפל בצורך הדחוף שלו בטיפול. מצד שני, על פי ההתייחסות שלו, נראה היה שהוא מטופל שלא ישאר בטיפול. הוא הבהיר למטפל שהוא סקפטי לגבי היכולת של טיפול לעזור, שהרעיון של אסוציאציות נראה לא מטופש ושאין לו שום רצון להתמיד במפגשים. המטפל מצא את עצמו מנסה לשכנע את המטופל במהות הטיפול וביכולת של טיפול להיות לעזר. המטפל הרגיש כאילו הוא עומד במשפט ונדרש להגן על הטיפול אך נאלץ להיזהר כדי לא לגרום למטופל להיות חרד עוד יותר ולנטוש את הטיפול כבר באותו רגע. בנוסף, המטפל מצא את עצמו בעמדה של הרגעת המטופל, בניגוד למה שהיה צריך. דפוס זה שבו המטפל כל הזמן הולך על ביצים והמטופל כל הזמן, כמעט נוטש את הטיפול, גרם למטפל לחוסר נוחות, עד שבסופו של דבר הוא הצליח להיות מודע למה שקורה. הוא הצליח להבין שהמטופל למעשה נזקק מאוד לטיפול ולא מתכוון לנטוש. בהמשך הוא הבין שאיומי הנטישה של המטופל הם דפוס שקיים במטופל מאז ילדותו כדי להשיג תשומת לב וסימפטיה מהוריו. הדפוס שבו נקט המטופל עבד היטב גם עם המטפל בתחילת הטיפול, עד הרגע שהמטפל חש את אי הנוחות שלו בטיפול ונהיה מודע לעניין.
באופן דומה, המטופל מפעיל לחץ גדול על המטופל גם בדרכים לא ורבליות – לנהוג כמו דמויות משמעותיות בחייו. לא מדובר על כך שהמטופל מתייחס למטפל כאביו, אלא שהמטופל ממש מפעיל מניפולציות במערכת היחסים, כדי להפיק את אותן תגובות והתנהגויות שהוא קיבל מאביו. מודעות בלתי פוסקת למטופל ולמה שהוא מנסה להשיג מאיתנו, היא דרך נוספת לקבל מידע על דפוס האינטרקציה של המטופל.
דרכים להתמודדות עם תגובות של העברה נגדית
במידה ואתם מקבלים את הטענה שגם מטפלים מקצועיים מתמודדים עם תגובות העברה נגדית כלפי המטופלים שלהם, אזי נשאלת השאלה: מה אפשר לעשות לגבי זה? מחקרים מוכיחים שברגע שהמטפל ירגיש מודע לכך שהוא חש אי נוחות בעקבות תגובות חרדה כלפי המטופל, הוא יוכל להתגבר על תגובות ההעברה הנגדית שלו. אך מה עושים כשהמודעות מופרעת על ידי תגובות הגנה של המטפל? האם המטפל מסוגל להיות מודע לתגובות החרדה שלו ולפרק אותן? ברור שיש סיטואציות רבות שבהן המטפל אינו מודע לרגשות הללו ונדרש לעזרתו של קולגה. בכל אופן, קיימים רמזים רבים שמראים למטפל שמשהו לא בסדר ושכדאי לבדוק מה קורה בטיפול.
להלן רשימה טנטטיבית וחלקית של מצבים שיכולים להוות רמז למטפל, שהוא משתתף במערכת יחסים הגנתית או מלאת חרדה עם המטופל. הרשימה נאספה דרך טיפולים אישיים במסגרת העבודה וגם דרך הדרכות. כמובן שניתן לעבות אותה דרך נסיונם של אחרים.
- למטפל יש תחושה לא ברורה של שנאה כלפי המטופל.
- המטפל לא מסוגל להזדהות עם המטופל, כיוון שהוא נראה לו מזוייף או טכני. כאשר המטופל מדווח שהוא עצוב, המטפל לא מפתח שום חוויה רגשית.
- המטפל נהיה אמוציונלי יתר על המידה כשהוא שומע את סיפוריו של המטופל.
- כשהמטפל אוהב מאוד את המטופל שלו ומרגיש שהוא המטופל הכי טוב שלו.
- כשהמטפל חרד מפגישה טיפולית עם מטופל מסוים או מרגיש מאוד לא נוח בשעה טיפולית.
- כשהמטפל עסוק מאוד במטופל, מעבר לשעות הטיפול ומוצא את עצמו חושב על הערות ומשפטים שהוא היה רוצה לומר במפגש הבא.
- כשקשה למטפל להתרכז במה שהמטופל אומר, כשהוא לא מקשיב, מנומנם ומשועמם.
- כשהמטפל מראה הפרעה בשמירה על השעה הטיפולית – מאחר להתחיל את הטיפול או ממשיך את השעה מעבר לזמן שנקבע.
- כשהמטפל נכנס לויכוחים עם המטופל.
- כשהמטפל הגנתי או פגיע מאוד מול ביקורת מאת המטופל.
- כשהמטופל לא מבין את פירושיו של המטפל או אינו מסכים איתם באופן קבוע. (זה יכול להיות גם התנגדות של המטופל אך גם יכול לנבוע מהעברה נגדית של המטפל כשהוא באמת נותן פירושים לא נכונים).
- כשהמטפל ינסה בכוונה להפיק מהמטופל תגובות רגשיות – על ידי פרובוקציות או הערות דרמטיות.
- כשהמטפל שומר על סודיות הטיפול באופן מוגזם.
- כשהמטפל מפגין הזדהות עזה עם המטופל לגבי יחס לא טוב מצד גורם סמכות כלשהו.
- כשהמטפל מרגיש צורך להיות אקטיבי.
- כשהמטפל או המטופל מופיעים בחלומות אחד של השני, בתפקיד עצמם.
כדי להרחיב את הידע שיש לנו על העברה נגדית בטיפול ולהגדיל את כמות המחקרים בנושא, כדאי להבין שתופעת ההעברה הנגדית קיימת בכל טיפול. קיימת נטייה להתעלם מהטענה, הן בגלל חוסר הידע כיצד להתמודד עם התופעה והן בגלל שהמטפלים הגנתיים לגביה ונוטים להסתירה.
בכל אופן, הכלי החשוב ביותר הוא חקירה פנימית ומודעות לגבי בעיות אישיות של המטפל ולגבי בעיות ספציפיות מול מטופל מסוים. על המטפל להשתמש בתגובות שלו למטופל כרמזים לקשיים האישיים שלו וכך הוא יוכל לעבוד עליהם ולפתור אותם. למשל מטופל שהמטפל מרגיש שהוא נרדם מולו, זה יכול להיות תגובה כלפי מטופל עם קומוניקציה עקרה מבחינה רגשית. יתכן שתגובה זו היא תגובה של טינה, כשהמטפל מרגיש חסר יכולת מול אותו מטופל. ברגע שהמטפל יזהה שהוא נרדם כתוצאה מטינה כלפי תקשורת משעממת של המטופל, הוא יוכל לחקור את דפוס התקשורת הבעייתית של המטופל.
העיוות הזה יכול להישאר לא מודע, עד שבמשך הזמן הטיפול לא יצליח ויפסק. אך ניתן גם ללמוד מניסיון ולתקן את מה שקורה בטיפול. דרך רמזים לא ורבלים – כמו הרשימה הנ"ל, המטפל יכול ללמוד על מה שקורה לו, להעלות את הדברים למודעות ולפתור אותם.
עיקר העבודה היא על ידי בחינה מדוקדקת של המטפל הן את התגובות שלו, התנהגותו, הגנותיו ועמדותיו כלפי המטופל. חוקרים רבים דיברו בעד ונגד העלאת דיון לגבי העברה נגדית בתוך השעה הטיפולית עצמה. על פי הידע הקיים כרגע, עדיין לא ברור אם כדאי או לא כדאי לדבר על זה עם המטופל.
מה שחשוב זה להגביר את המודעות של המטפל עצמו לנושא ולמצוא דרכים לבחון ולהתבונן בהתנהגויות/עמדות/רגשות שהמטפל מביא עימו לסיטואציה הטיפולית.
נקודה אחרונה
- מה קורה שאין חרדה אצל המטפל? הוא ירגיש
רגוע, ירגיש שהוא משיג משהו או תופס/מבין
את מה שהמטופל מביא. בתקופות שבהן יש התקדמות
בטיפול, כנראה שהמטופל גם ירגיש רגשות דומים
(למרות שיתכן שהוא נמצא במשברים קשים בחייו).
נורית האזהרה החשובה ביותר, בה המטפל צריך
לבחון מה לא בסדר בטיפול – הא כשיש הרגשה
של חוסר תקשורת!!!
מסקנות: צריך עוד ידע בנושא וזה אפשרי בעזרת הקלטה של טיפולים – הן ככלי לאימון והן ככלי לחקירה נוספת. ככל שהמטפל יגביר את המודעות שלו לטיב היחסים עם המטופל – על בסיס הרגשות האישיים שלו והן על בסיס מה שהמטופל צריך ממנו – כך הוא יצליח להתמקד בקשיים האמיתיים של מטופליו ולפתור אותם וגם יהפוך למקצועי יותר כי ידע להתמודד עם יותר בעיות.