חזרה לאתר
קלנר, נ. (2000). החוזה הטיפולי בפסיכותרפיה פסיכואנליטית. בתוך. דבשת הגמל. בן שמן מודן
סיכום פרק 3 מ- 'דבשת הגמל', החוזה
הטיפולי בפסיכותרפיה פסיכואנליטית:
- הערות המבוא
חוזה טיפולי הינו דבר מורכב ומסובך. אפשר לסכם אותו בפרק אחד אולם הרבה יותר קשה ליישמו בפועל. הכרת סעיפי החוזה היא צעד ראשון בלבד, אחריו דרושה העמקת ההבנה של התפקידים המתודיים של כל אחד ממרכיבי החוזה, בהקשרה של הסיטואציה הטיפולית, שכן, "עריכת החוזה הטיפולי איננה עניין פשוט של טכניקה שצריך לשלוט בה, אלא כרוכה בהבנה של מהות הפסיכותרפיה הפסיכו דינמית והיצמדות אליה" ( yeoman et al 92). החוזה הטיפולי הוא מעין 'הסכם עבודה' בין המטפל והמטופל באשר לכללים המינימליים ביותר, הדרושים לשם ההתפתחות הרצויה של התהליך הטיפולי. נגדיר את החוזה הטיפולי כהסכם בין המטפל והמטופל באשר לגבולות ולמסגרת הטיפולית (המערך הטיפולי), אשר מנוסחים באופן מפורש רק בחלקם. אטשגוז'ן מבחין בין 3 סוגי חוזים: חוזה רציונאלי המותאם למה שעדיף ביותר להתפתחות התהליך הטיפולי. חוזה סמכותי, המציב את נוחיותו של המטפל כקודמת למשימה הטיפולית, וחוזה דמגוגי, המבקש לרצות את המטופל תוך גרימת נזק למשימה הטיפולית. מובן מאליו שאנו שואפים לעריכת חוזה רציונאלי. חוזה שכזה, על פי הגדרתו חייב להיות הגון ולמלא את דרישות האתיקה, שכן האתיקה בטיפול הפסיכואנליטי אינה רק שאיפה מוסרית, אלא גם הכרח טכני. "כישלון האתיקה בפסיכואנליזה אחת דינו להוביל לכישלון טכני..." (Etchegoyen, 1991). החוזה הטיפולי נערך בדרך כלל בראשיתו של הקשר הטיפולי כאשר המטופל לרוב חש המון אמביוולנטיות, הוא חרד, מבולבל, ואין לו פניות רגשית וקוגניטיבית לעשות הסכמים שונים שאינם נוגעים באופן ישיר לכאביו כרגע. עלינו לערוך חוזה, אולם לדעת כי לא תמיד ניתן לפרש ביטויי הסכמה של המטופל כפשוטם. לא תמיד הוא באמת יעמוד בכללים, והפרת הכללים אינה משחררת את המטפל מאחריותו הטיפולית אלא מסמנת סטייה מהדרך הטיפולית שאליה יש לשאוף לחזור, באמצעות מהלכים טיפוליים (בעיקר מהלכים פרשניים ומהלכי שמירת מסגרת). למרות שהחוזה הטיפולי נעשה בתחילת הטיפול, שמירה על המסגרות והכללים שנקבעו בו מלווה אותנו לכל אורך הטיפול. בעת הצורך, בכל שלב במהלך הטיפול, ניתן לחזור לחוזה, להשלימו, להתאימו, או "לרענן" אותו.
- מקומו של החוזה בסיטואציה הטיפולית
הסיטואציה הטיפולית (המציינת את מכלול התופעות הנוגעות ליחס הטיפולי שבין המטפל לבין המטופל), כוללת את המערך הטיפולי ואת התהליך הטיפולי. התהליך הטיפולי הוא לב ליבה של הסיטואציה הטיפולית והמערך הטיפולי נועד לשרת את התפתחותו האופטימאלית. התהליך הטיפולי כולל סדרת התרחשויות בדרכם של המטופל והמטפל להשגת מטרות הטיפול (כמו סילוק תסמינים, יישוב הקשיים הגורמים להם או שינויים ארגוניים במבנה האישיות). התרחשויות אלה אמורות לכלול סדרות שינויים הדרגתיים. יסודות השינוי החשובים, החוזרים בתיאוריהם של רוב הכותבים הינם: התפתחותו של יחס אמון אצל המטופל כלפי המטפל, הפחתת החרדה ותחושת ביטחון גוברת. אלו מאפשרים ירידה ברמת ההגנתיות והתפתחות רגרסיה טיפולית הכוללת תופעות העברה. במקביל מתפתחת הברית הטיפולית, יכולת גוברת לשיתוף פעולה עם המטפל, הפנמתה של הפונקציה הטיפולית והתפתחותה. כל אלה תורמים ליכולת גוברת לאינטרוספקציה (צפייה, הסתכלות עצמית, פנימית) לניסוח השערות ולאינטרפרטציה (פירוש). אלה יובילו לתובנה באשר להשפעות הלא מודעות על ההתנהגות (תובנה איננה גורם הריפוי היחיד, אך ייחודו של הטיפול הפסיכואנליטי הוא בכך שהוא שואף לשינויים באמצעות השגת תובנה לגבי חלקה הלא-מודע של הנפש). המערך הטיפולי הינו מבנה בעל גבולות וכללים מוגדרים אשר נועד לאפשר את התפתחותו של התהליך הטיפולי ולעודד אותו. אני נוטה להבחין בין המושג 'מסגרת טיפולית' (setting) לבין 'המערך הטיפולי' (frame). וכאן אני מתייחס יותר למושג המערך הטיפולי. 'מערך' מבטא יותר "דברים שנערכו יחדיו בסדר מסוים, תוכנית, קונספט" (מתוך מילון אבן שושן). המערך הטיפולי מורכב מכללים מסוגים שונים. עם הסוג הראשון של הכללים נמנים כללים שתפקידם העיקרי הוא למסגר את הפעילות הטיפולית, ועל ידי כך להגדיר בעיקר את היחסים הטיפוליים. דוגמא ליחסים מסוג זה היא הסדרי הזמן, התשלום, הסדרי הישיבה או השכיבה וכדומה לאלו. הסוג השני של הכללים מורכב מכללים שתפקידם העיקרי הוא להנחות את אופן פעילותם של שני המשתתפים בטיפול. בכללים אלה, פונקצית 'המסגור' משנית בחשיבותה. לדוג' כלל היסוד של האסוציאציות החופשיות וכלל הקשב המרחף בחופשיות ומחולק באופן אחיד ("הצמד הפרוידיאני" בלשונו של בולאס). שני כללים אלה הם כללים טכניים, שתפקידם העיקרי להנחות את אופן התבטאותו של המטופל, ואת אופן התערבויותיו ומעורבותו של המטפל. עם זאת, בעיקר כאשר המדובר הוא בכלל היסוד של האסוציאציות החופשיות, כלל זה מגדיר גם את היחס הטיפולי. בקצרה, המערך הטיפולי כולל גם גבולות מסגרת אך גם כללי הנחיה. אנליטיקאים רבים סבורים שלמערך הטיפולי לכשעצמו השפעה טיפולית. "... זהו המערך הפסיכואנליטי עצמו, אשר על פי השקפתי, מקדם את הריפוי ואת שינוי האופי המציין טיפול אנליטי מוצלח (Modell, 1989). ניתן לומר כי רוב הגישות הטיפוליות, אלו הנחשבות לבעלות השקפה קלאסית, ואלו הנחשבות לבעלות השקפה רומנטית, אלו המשתייכות למודל הקונפליקט, ואלו המשתייכות למודל החסר, אלו המשייכות משקל רב יותר ליחס ולחוויה הטיפולית ואלו המייחסות משקל רב יותר לתובנה ולאינטרפרטציה, כולן רואות את המערך הטיפולי כממלא תפקידים חיוניים לצורך התפתחות התהליך הטיפולי. שכן למערך הטיפולי מיוחסות פונקציות פטרנאליות (הצבת חוקים וגבולות מבחינים ומארגנים, המעמתים את המטופל עם הסביבה האובייקטיבית) ומטרנאליות ("החזקה", הגנה מפני פגיעות ותביעות מצד הסביבה, המאפשרת התפתחות ה"עצמי האמיתי") כאחד. אנליטיקאים רבים רואים את התייחסותו של המטפל כלפי המסגרת והתנהגותו ביחס אליה, כיסוד בעל משקל כבד בתהליך השינוי האנליטי. נראה כי יותר מכל גישה אחרת הגישה התקשורתית לפסיכואנליזה ולפסיכותרפיה (Langs1982,92,98) מייחסת למערך הטיפולי ולכללי היסוד של הפסיכותרפיה תפקיד בסיסי, מהותי ומכריע בסיטואציה הטיפולית. זאת, על שום שבהמשגתה, המערכת הלא מודעת העמוקה של הנפש- האחראית מבחינה הסתגלותית לעיבוד הרגשי- רגישה במידה קיצונית למסגרות וכללי יסוד, נוטה לשמור עליהם וקשובה באופן רציף למצבים של שמירת כללים ומסגרות או הפרתם. זאת, בניגוד למערכת המודעת, שאינה רגישה למשמעויותיהם הרגשיות של מסגרות וכללי יסוד ונוטה לשנותם ולהפר אותם. המשגתו של לאנגס עשויה לתרום תרומה רבה להבנת ולהפנמת חשיבותו המהותית של המערך הטיפולי, אף אם אין מאמצים את המשגתו כולה. לאנגס טוען כי במישור הלא מודע מצבי שמירת גבולות וכללים והפרתם הינם גירויים טעוני רגש חזקים מאוד, המשפיעים על תגובותיו של הסובייקט האנושי בעוצמה רבה. לפיכך בעבודתו הוא מקדיש תשומת לב מרובה ומקום נרחב לשמירת "כללי היסוד" של המסגרת הטיפולית.
- מרכיבי החוזה הטיפולי
כאשר מדובר בטיפול פסיכואנליטי, יש הסכמה נרחבת בין הכותבים באשר להיכללותם של 4 כללים בחוזה הטיפולי, לי נראה, שכדאי לכלול נושא נוסף- והוא קיומם של כללי מסגרת נוספים. אנו בעד הצגת סעיפי החוזה בסדר שלהלן:
- הסדרי תשלום.
- הסדרי זמנים.
- הסודיות המקצועית וגבולותיה.
- כלל היסוד או עיקרון מנחה חילופי.
- ציון קיומם של כללי מסגרת נוספים.
- הסדרי תשלום:
הסדרי התשלום כוללים 3 סעיפים עיקריים:
1.תעריף הפגישות.
2.התשלום על פגישות מוחמצות.
3.מועדי התשלום וצורותיו.
נושא התשלום הוא מורכב הן למטופלים והן למטפלים כאחד, זאת מחמת מורכבותו של העניין הכספי בחיינו, זהו סמל שמאחוריו עומדים המון דברים מהחשובים שבחיינו.
1. תעריף הפגישות- דימן (Dimen,1994) מנתחת מקורות השפעה שונים על גובה התעריפים הנהוג בקהילות שונות, כגון: תחרותיות בין מטפלים, שאיפות לכח, ליוקרה, הערך המיוחס להצלחה חומרית וכיוצא בזה. קיימות גישות שונות ביחס לשאלה עד כמה על המטפל להתחשב ביכולתם הכספית של מטופלים ולהתאים את תעריפי הפגישות לשיקול זה. שאלה זו קשורה בין היתר לתפיסת אופיו של המקצוע הטיפולי. לגישות שונות בדבר האיזון הראוי שבין צרכיו של המטפל לצרכיו של המטופל. למחויבותו של המטפל כלפי אנשים במצוקה נפשית שמזלם הכלכלי לא האיר להם פנים וכיוצא בזה. יש הסבורים שזה מקצוע ככל המקצועות ועיקרון ה"ביקוש והיצע" נכון גם כאן, אני לא סבורה כך. אייסלר סובר שעל המטפל להתחשב במטופל בהקשר של התעריף על הטיפול:"...יחס מאוזן לכסף יכלול נכונות מצדו של האנליטיקאי לטפל לעיתים ללא תשלום או תמורת תשלום נמוך" (Eissler 1974,85;). לעומתו, לאנגס סבור שעדיף שהמטפל יגבה תעריף עבור הטיפול בהתאם לניסיונו, מיומנותו וכו', וישמור על תעריף קבוע לכל הפונים, אם יתקל במטופל שאינו מסוגל לשלם את התעריף, ייטיב איתו בכך שיפנה אותו למטפלים שגובים תעריפים יותר זולים.עם זאת, לאנגס מודה שמטפלים שעובדים בשיטה התקשורתית נוטים לעיתים להוריד את התעריף ובכל זאת עולה הטיפול יפה. בכל אופן, סובר לאנגס, שבמקרה שהמטפל מוריד את התעריף, אין לומר למטופל שנעשתה כאן הנחה, לדעתו, ציון עובדת ההנחה מהווה פריצת גבול בעלת משמעויות רגשיות לא מודעות המפרה את האיזון הרצוי ביחסי מטופל-מטפל (Langs,1998). פונים רבים חשים שאינם יכולים לעמוד בתעריף התשלום עבור הטיפול, אצל חלקם זה אכן המצב, וחלקם, לאו דווקא. כאשר המטופל יאמר זאת באמצע טיפול, על המטפל לבקש מהמטופל להמשיך להתבטא אסוציאטיבית ולהתערב על פי התבטאויות אלה. אולם, כאשר מדובר בשלב החוזה, הרי שהמטופל עדיין לא קבל את תנאי החוזה, אז מה על המטפל לעשות? במקרה שבוחרים במסגרת טיפולית פשרנית, על המטפל לתת הנחה רק לאחר בירור מצבו הכלכלי של המטופל, וסדרי עדיפויותיו, אופן התנהלותו הכלכלית. אם לא קדם בירור כזה עלול המטפל למצוא עצמו חש במצב לא נח, שבו הוא מרומה ומקופח. לפיכך, למרות שמבחינה חברתית, מוסרית, מודעת ופשוטה, נראה שדעתו של לאנגס סותרת ערכים אלו, מבחינת הטיפול הדבר חשוב מאוד. יש פיתרון עוד מימי הפסיכואנליטיקאים מהדור הישן, שהם הולכים מס' שעות בשבוע ומטפלים במרפאות באנשים שאין ידם משגת עבור טיפול באופן פרטי בתשלום, החיוב שבפיתרון זה הוא שיש הפרדה בין נכונותו של המטפל לעזור ולתרום ובין רצונו להתפרנס בכבוד.
2. כלל החיוב הכספי המלא עבור פגישות מוחמצות- זהו הכלל הקשה ביותר לקבלה מבין כללי היסוד של הפסיכותרפיה. זה כלל שקשה לקבל גם עבור המטפלים וגם עבור המטופלים. עמדתי היא כי כלל החיוב הכספי המלא מהווה יסוד חשוב בכינון המסגרת הבטוחה והמיטבית של הטיפול הפסיכואנליטי. כלל זה הוא חשוב גם מבחינה פשוטה של הגינות, איכות המערך הטיפולי וכדומה, אולם יש לו חשיבות נוספת ויתרה בטיפולים פסיכואנליטיים השואפים להשיג שינויים באמצעות תובנה לחלקה הלא- מודע של הנפש. גם אם הובהר עניין הסדר התשלום זה לא תמיד קל ליישם את זה בהמשך הטיפול. בכל אופן, בין אם המטפל ינקוט גישה נוקשה בעניין זה בהמשך ובין אם ינקוט גישה פשרנית- עליו לומר את זה בצורה ברורה בשלב החוזה.
3. מועדי התשלום וצורותיו- בעת עריכת החוזה יש לקבוע גם את דרך התשלום, אם ייגבה על כל פגישה או אחת לחודש וכו', מכיוון שענייני כספים הם בעלי משמעויות ונובעים מדחפים פנימיים, כל הפרת גבולות בעניין תדובר בתוך השיחה הטיפולית, לכן כדאי גם לגבות את התשלום בתחילת פגישות ולא בסופם, מכיוון שאם זה יישאר לסוף, לא יהיה זמן להתייחס לכך בצורה ראויה וזה בהכרח יידחה לפגישה הבאה ואז זה אולי כבר יאבד מערך המיידיות.
ב. הסדרי זמן
הסדרים הנוגעים לזמן כוללים ארבעה סעיפים עיקריים:
1.תכיפות הפגישות: בפסיכותרפיה פסיכואנליטית מקובל לראות בפגישה אחת לשבוע מינימום הכרחי, וכך גם הכי נהוג. קרנברג (אצל: Schneider, 1997) שולל עריכת פסיכותרפיה פסיכואנליטית בתכיפות של פחות משתי פגישות בשבוע. לדעתו תכיפות נמוכ מזו מקלישה מדי את הסיטואציה הטיפולית ואיננה מאפשרת התייחסות הולמת להיבטים המציאותיים ולהיבטים ההעברתיים גם יחד. בהשוואה לתכיפות של פעם בשבוע נראה שתכיפות של פעמיים בשבוע אכן יותר טובה, אולם יש להתחשב ביכולותיו ובקשייו של המטופל. במחקרים שנעשו במסגרת הגישה התקשורתית נמצא שפגישה אחת או שתיים לשבוע בן התכיפות המיטבית לטיפול פסיכואנליטי (Langs, 1998).
2.משך הפגישות: משך הזמן הנהוג ביותר הוא ארבעים וחמש דקות או חמישים דקות וכך רצוי לנהוג. כדאי שלא לשנות ממשך זמן זה ולהיות גמישים בכך רק במצבים חריגים של פתולוגיה קשה או מצב רגרסיבי חריף ולהתאים את הזמן בהתאם לצרכיו של המטופל, המטפל והתהליך הטיפולי. חשוב מאוד להקפיד על דיוק של משך הפגישה, לא דקה פחות ולא דקה יותר. אמנם אנו נוטים מבחינה מודעת לזלזל מעט בדיוק ובהקפדה של זמנים אך מבחינה לא מודעת יש חשיבות רבה מאוד לעניין הזמנים, ומשך הזמן נמדד בשניות ולא בדקות. לעיתים מטופלים מעמידים את המטפל במבחן בעניין הזמנים, ולמבחן זה משמעויות סמליות רבות. ויניקוט "המוקדם" (Winicott, 1955) מתייחס להקפדה של המטפל על זמן תחילת וסיום הפגישות כביטוי ישיר וכן לשנאתו "האובייקטיבית" (והטיפולית) של המטפל ביחסו למטופל.
3.מועדי הפגישות: לא לכל הפונים ברור שנפגשים ביום קבוע ובשעה קבועה ולכן יש לציין זאת בצורה מפורשת. קביעותן של הפגישות נחשבת גורם בעל השפעה חזקה על מהימנותו של המטפל בעיני המטופל ועל התפתחות היחס הטיפולי ו"המרחב" הטיפולי. חריגות מהקביעות, יזכו בדרך כלל לתגובות חיוביות מודעות אולם לביטויים שליליים מוצפנים.
4.חגים, מועדים וזמני חופשה שבהם לא מתקיימות הפגישות: בעיקרון, כל היעדרות ופספוס של פגישה שיכול להיצפות מראש- ראוי לאומרו מראש! לאנגס ממליץ על הודעה מראש של שמונה שבועות לפחות (Langs,1998).
ג. הסודיות המקצועית וגבולותיה
"אין שום דבר יותר מהותי בפסיכואנליזה מסודיות" (מיטשל, 1993). חובת הסודיות החלה על המטפל מהווה תנאי חוזי מכונן של הסיטואציה האנליטית, כפי שאומר פרוייד: ..."אנו חותמים על חוזה ביננו. האני החולה מבטיח לנו כנות מלאה, כלומר: להעמיד לרשותנו את כל החומר שתפיסתו העצמית מספקת לו. אנו מבטיחים למטופל סודיות מוחלטת ומעמידים לרשותו את הניסיון שלנו בפירוש של החומר המגיע בהשפעת הלא- מודע. חוזה זה מכונן את המצב האנליטי". אם המטופל מסתפק בכך זאת יכולה להיות עילה חזקה למנגנוני התנגדות אצלו. המטפל צריך להתחייב בצורה מפורשת לשמירה על סודיות תוך שהוא מזכיר שיש הגבלות לחובה זו לפי החוק, אם המטופל לא שואל, אין צורך להסביר מהם המקרים יוצאי הדופן שבהם חייב להפר את הסודיות. בעניין הצורך בהדרכה והתייעצות, עדיף לומר למטופל בשלב החוזה שאני מחויב לשמירה על סודיות וכו', בהגבלות החוק, ולעיתים אני נוהג להתייעץ עם עמיתיי בעילום שם, לעיתים המטופלים אף יעריכו את עניין ההתייעצות ויתנו יותר אמון במטפל, אולם לעיתים לא, אך אנו מחויבים לציין את הדברים ולתת כמה שיותר מסגרת נוחה ובטוחה עבור המטופלים.
ד. כלל היסוד או העיקרון המנחה
יש להסביר למטופל את חלקו בתהליך הטיפולי שעליו לעשות, שיידע לעשותו בצורה המיטבית ביותר מבחינתו. לדעתו של פרויד כלל האסוציאציות החופשיות הוא הכלל הראשי והוא המסביר למטופל את חלקו בטיפול, כל שאר הכללים, לדעת פרויד, הם בכדי שכלל זה יוכל להתקיים יותר בשלמות ( פרויד, 1912). לגבי כלל זה נתייחס בהרחבה בפרק הבא (פרק 4) אך נתייחס כאן בקצרה במס' מילים: הכלל הזה בקצרה מורה למטופל לומר כל מה שבדעתו ועל ליבו, בלי עריכה ובלי סלקציה. מדובר בתנאי, בהתחייבות, שהמטפל מבקש מהמטופל לקבלה, במצב כזה יש לומר זאת בשלב החוזה, אולם, לא כל המטפלים האנליטיים רואים בכלל זה כלל יסוד. אוגדן, לדוגמא, נסמך בעבודתו באופן מובהק על שיטת האסוציאציות החופשיות, אך למרות זאת הוא סבור שהפיכתה לכלל יסוד של הטיפול היא מעשה אנטי טיפולי! מטפל שלא מקבל כלל זה ככלל יסוד אינו יכול לכלול אותו בחוזה הטיפולי. כל מטפל צריך להחליט, לפי שיטתו, על עיקרון מנחה מסוים שעוזר למטופל להסביר לו את תפקידו ואת המצופה ממנו, אם זה יהיה לשתוק או כל דבר אחר, אמנם דברים מעין אלו נוגדים את כלל האסוציאציות החופשיות אולם אם הם תואמים את שיטת הטיפול של המטפל זה בסדר, אך מכל מקום זה צריך להיאמר בחוזה הטיפולי.
ה. ציון קיומם של עקרונות נוספים
עד כה עסקנו בחובתו של המטופל לקיים חוזה טיפולי כחלק מהמערך הטיפולי בו הוא מפרט כללי מסגרת, אולם כל הכללים של המערך הטיפולי הם כה רבים עד שנצטרך לעשות הרצאה ארוכה ומייגעת, שלא נצרכת ולא תעניין את רוב המטופלים. במקום זאת יש לומר את כללי היסוד במסגרת החוזה הטיפולי ובהמשך הטיפול עצמו לתת את שאר הכללים תוך כדי הטיפול כאשר מתעורר הצורך בכך, כך חושבים רבים כגון: פרויד 1913, Etchegoyen, 1991 ו- Ogden 1996. דוגמא של כלל נוסף שהוא כלל מסגרת שאינו ברור מאליו אפילו לכל המטפלים- הסודיות מצד המטופל, עקרונית המטופל אינו מחויב לסודיות ואם יחפוץ רשאי הוא לספר על אשר מתרחש בטיפול לכל אשר יחפץ, קרובים ידידים וכו', אולם נראה שהדבר מחבל ופוגע באיכות הטיפול, וכדברי "רבינו":..."הוא ידבר, למשל, מדי יום עם חבר קרוב על הטיפול ויביא לשיחה זאת את כל המחשבות שמן הראוי שיעלו בדעתו דווקא בנוכחות הרופא, אזי תהיה נזילה בטיפול, שדרכה ידלוף דווקא המיטב". (פרויד, 1913).
אם כך, ראוי שהמטפל יזכיר בעת עריכת החוזה המטופל שאלו כללי המסגרת אולם יש כללים נוספים שיוזכרו ויוסברו אם וכאשר יהיה צורך בכך. יש פה גם מסר מובלע שהמטפל משדר למטופל שהוא מטפל בו על פי מסגרת ושיטה שידועה לו מראש. העקרונות הנוספים הכלולים במערך הטיפולי קשורים בעיקר ליחס הטיפולי, ונראה שהם מחייבים יותר את המטפל. ביניהם ניתן למנות כדוגמאות עקרונות כגון: כלל האיפוק האופטימאלי, כלל האנונימיות היחסית, כלל השמירה על קור-רוח, עיקרון הקשב המרחף בצורה שווה או עיקרון הקשב הנינוח. השאיפה לביטוי במילים ולא בפעולה. עיקרון ההדדיות האי-סימטרית ביחסי מטפל-מטופל, אקסקלוסיביות הקשר הטיפולי, מהימנותו של המטפל ועוד. ואולם מכללים אלה נגזרים עוד כללים שאינם מובנים מאליו. לעיתים חלה התנגשות בין התנהגות פשוטה, אנושית, נימוסית וכו' לבין ההתנהגות במסגרת המערך הטיפולי, במקרים מעין אלה, במיוחד במטופלים מסוימים, יהיה על המטפל להסביר בצורה מפורשת, שגם הוא מחויב לכללים כמו שהמטופל מחויב, אשר מטרתם היא לבסוף טובתו של המטופל לטווח הרחוק.
ד. הבחינות המעשיות של עריכת החוזה
1. עיתוי עריכת החוזה ומשכו:
בדרך כלל מועד עריכת החוזה הוא משעה שהפונה מגיע אל המטופל מציג את הבעיה, והמטפל מתרשם שהוא יכול לסייע לו, מאז הוא יכול לפרוש לפניו את דרך עבודתו ובעצם את החוזה ביניהם, על פי רוב, זה יכול לקרות כבר לאחר חצי שעה של היכרות. במקרים שמתעורר ספק באשר להתאמת טיפול למטופל, יש מקום לבירורים מתמשכים יותר. יומנס ועמיתיו (1992) מטפלים באנשים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית בשיטה שכולה מבוססת על החוזה הטיפולי. הם מקדישים המון זמן לשאלון ההערכה ולבדיקה מדוקדקת האם המטופל יקבל את תנאי החוזה הטיפולי.
כאשר המטופל לא כל כך מסוגל לעריכת חוזה אפשר לומר ולהביע את הצורך בעריכת חוזה ולומר שדוחים אותו לשלב יותר מאוחר, או אפילו לערוך איזשהו חוזה בסיסי שאפשרי באותו שלב ובהמשך אפשר לשנותו. אולם כאשר מגיעים מטופלים עם כוחות אני סבירים, עיתוי עריכת החוזה הוא בסיום שלב ההערכה וההמלצה ועל סף תחילת הטיפול עצמו. עם זאת יש להניח שעם הימשך הטיפול, בעיקר בעיתות משבר, יהיה הכרח לחזור ולשנן כללים מסוימים ואולי במקרים מסוימים אף לרענן ולשנות כללים מסוימים, כמובן תוך כדי התייחסות ראויה לשינוי או לצורך בשינוי שעלה.
2. אופן הצגת החוזה הטיפולי:
בספרות, יש מחלוקת האם עדיף חוזה קצר וקולע או ארוך ומפורט. Etchegoyen(1991) ו Langs (1973) מדגישים שאת החוזה יש להציג בצורה ברורה אף אם היא ארוכה. ולעומתם קרנברג, בוש ויומנס חושבים שיש לעשות זאת בצורה פשוטה וקצרה.
עריכתו של החוזה היא אכן מלאכת אמנות, ובעיקר כשאנו מתייחסים לחוזה שיתאים לצרכינו כמטפלי, לצרכי התהליך, ולצרכיו של המטופל לטווח הארוך. טכניקה טובה עשויה להיות לעזר לפתח אמנות זאת עם השנים.
סיכום נוסף
החוזה הטיפולי בפסיכותרפיה פסיכואנליטית / נעמי קלנר
א. הערות מבוא – עריכתו של החוזה בפועל הינה מלאכת מחשבת מורכבת. חשיבות החוזה אינה בתכניה ובאופן עריכתו כי אם בהבנה עמוקה של התפקידים המתודיים של כל אחד ממרכיבי החוזה בהקשר של הסיטואציה הטיפולית. החוזה הטיפולי הוא הסכם עבודה המגדיר את התנאים הנדרשים להתפתחות הרצויה של התהליך הטיפולי. אטשגוז'ן מבחין בין 3 סוגי חוזים: 1. חוזה רציונאלי – המותאם למה שנקבע כעדיף ביותר להתפתחות התהליך הטיפולי. 2. חוזה סמכותי – המציב את נוחיותו של המטפל כקודמת למשימה הטיפולית. 3. חוזה דמגוגי – המבקש לרצות את הפציינט, תוך גרימת היזק למשימה הטיפולית. השאיפה היא לעריכת חוזה רציונאלי, חוזה זה צריך להיות הגון ולמלא את דרישות האתיקה. האתיקה היא הכרח טכני כיוון שכישלון אתי יוביל לכישלון טכני של הטיפול. חזוה טיפולי נערך בראשית הקשר מטופל – מטפל כאשר עדיין זרים זה לזה. המטופל מגיע לטיפול חרד ומבולבל ולא בהכרח פנוי רגשית וקוגנטיבית לעריכת הסכם, גם אם אינו מבטא זאת. את החוזה יש לערוך אך צריך לזכור כי אין לפרש ביטויי הסכמה מצד המטופלים כפשוטם. לא בהכרח המטופל יקיים תנאי החוזה ומצד שני בהפרתם אין בכך שחרור של אחריות טיפולית של המטפל. הפרה הינה סטייה מהדרך הטיפולית ויש לשאוף לחזור אליה באמצעות מהלכים טיפוליים. שמירת המסגרת מלווה לאורך כל חיי הטיפול ובכל שלב שנדרש ניתן לחזור לחוזה להשלימו, להתאימו ולרעננו.
ב. מיקומו של החוזה בסיטואציה הטיפולית - את החוזה הטיפולי ואת חשיבותו לא ניתן להבין במלואם, אלא מתוך הבנת הפונקציות המתודיות שהחוזה ממלא בסיטואציה הטיפולית בכללותה. הסיטואציה הטיפולית כוללת את המערך הטיפולי ואת התהליך הטיפולי. התהליך הטיפולי: זהו לב ליבה של הסיטואציה הטיפולית והמערך הטיפולי נועד לשרת את התפתחותו האופטימאלית. תהליך זה בעל חשיבות ומורכבות רבה. התהליך מתאר את ההתרחשויות השונות החלות במהלך דרכם של המטופל והמטפל להשגת מטרות הטיפול. יסודות השינוי החשובים על פי רוב הכותבים הם: התפתחות יחס של אמון מצד המטופל כלפי המטפל, הפחתת החרדה, ותחושת ביטחון גוברת, אלה מאפשרים ירידה ברמת ההגנתיות הכללית והתפתחות תהליך של רגרסיה טיפולית, הכוללת את תופעות ההעברה. במקביל מתפתחת הברית הטיפולית, יכולת גוברת לשיתוף פעולה, הפנמה של הפונקציה הטיפולית והתפתחותה. כל אלה תורמים ליכולת גוברת לאינטרוספקציה, ניסוח ופירוש, יובילו לתובנה באשר להשפעות הלא מודעות על ההתנהגות. המערך הטיפולי: (סטינג) הוא מבנה בעל גבולות וכללים אשר נועד לאפשר ולעודד את התפתחותו של התהליך הטיפולי. המערך הטיפולי מורכב מסוגים שונים: 1. מסגור הפעילות – באמצעותם מוגדרים היחסים הטיפוליים (הסדרי זמן, תשלום וישיבה). 2. כללים מנחים את אופי הפעילות של שני המשתתפים. (לדוג' – כלל יסוד של האסוציאציה החופשית וכלל הקשב המרחף בחופשיות שתפקידם להנחות את אופי התבטאות המטופל ואופן מעורבותו והתערבויותיו של המטפל). אנליטיקאים רבים סבורים שלמערך הטיפולי לכשעצמו השפעה טיפולית שמקדמת את הריפוי ושינוי האופי והופכת טיפול אנליטי לטיפול המוצלח. ניתן לומר כי רוב הגישות הטיפוליות רואות את המערך הטיפולי כממלא תפקידים חיוניים לצורך התפתחות התהליך הטיפולי. למערך הטיפולי מיוחסות פונקציות פטרונליות (הצבת גבולות) מאבחנים ומארגנים ומעמתים את המטופל עם הסביבה האובייקטיבית ומטרנליות של החזקה מספקת הגנה מפני פגיעות ותביעות מצד הסביבה מאפשרת התפתחות עצמי אמיתי כאחד. ליחסו של המטפל כלפי המסגרת משקל רב לתהליך השינוי. הגישה התקשורתית מייחסת למערך הטיפולי וכללי היסוד של הפסיכותרפיה תפקיד בסיסי בסיטואציה טיפולית היות והמערכת הלא מודעת של הנפש רגישה מאוד למסגרות וכללי יסוד, וקשובה לשינויים בניגוד למערכת המודעת שאינה רגישה ונוטה להפר אותם.
ג. מרכיבי החוזה הטיפולי – בטיפול הפסיכואנליטי נכללים 4 נושאים + נושא נוסף בחוזה הטיפולי: הסדרי תשלום, זמנים, סודיות מקצועית וגבולותיה, כלל היסוד (או עקרון מנחה חלופי) ציון קיומם של כללי מסגרת נוספים.
הבחינות המעשיות של עריכת חוזה: 1. עיתוי עריכת החוזה ומשכו: בד"כ מועד עריכת חוזה הוא מרגע שהמטופל הציג את הסיבה לפנייתו למטפל. המטפל יתרשם כי הטיפול שהוא מציע מתאים, יכול לעזור למטופל והוא מוכן לקבלו. בד"כ חצי שעה ולפעמים יותר (בפגישה הראשונה). לאחר מכן המטפל יוכל להציע את עזרתו באמצעות החוזה הטיפולי. כאשר יש ספקות לגבי התאמת הטיפול למטופל יש מקום לבירורים מתמשכים יותר. יש מקרים בהם מטופל לא יכול לערוך הסכם עבודה, במצב כזה דוחים לשלב מאוחר יותר. במקרה כגון זה עורכים חוזה ביניים מותאם למצב המטופל תוך ציון שכאשר יהיה מסוגל תוגדר מסגרת טיפול באופן אחר. למרות שמומלץ לערוך את החוזה בסיום שלב ההערכה ועל סף תחילת הטיפול יש להניח כי בעיתות משבר כאשר סעיף זה או אחר של החוזה לא ברור מספיק יש לא רק להתייחס לאי בהירות או אי הסכמה אלא גם ליצור מחדש ולרענן את ההסכמה, אחרת הדבר פוגע בגבולות המערך הטיפולי. 2. אופן הצגת החוזה הטיפולי: בספרות חילוקי דעות באשר למידת הפירוט של עריכת החוזה. יש המעדיפים קיצור וניסוח מינימליסטי הכוללת את כלל היסוד, לוח הזמנים, תשלום, ימי חג ושיטת התשלום. אחרים מעדיפים חוזה מפורט מלווה בהסברים ברורים כדי להנחות את המטופל לגבי תפקידו בהליך הטיפולי. ניתן להסכים לשני העקרונות המנוגדים. מצד אחד להציג חוזה קצר ופשוט ולא לייגע את הפונה מנגד השאיפה להפוך חוזה לברור ומובן כדי לאפשר לפונה לבדוק האם הוא מסכים לקבל על עצמו את החוזה הטיפולי. לסיכום, עריכת החוזה היא מלאכת מחשבת מורכבת למדי והיכולת להתאים החוזה ואת אופן עריכתו לסגנון האישי שלנו עצמנו לצרכיו הטיפוליים העמוקים של המטופל ולאינטרסים ארוכי הטווח שלו היא אמנות אשר טכניקה טובה אמורה לסייע לנו לרכוש במשך השנים.
View My Stats