שיטות התערבות עם הפרט ב– נעמי בר - 2007

שיטות התערבות עם הפרט – נעמי בר

תודה לאלעד שרים ואילונה חוולס

---

30/10/06

מאמר מספר 4 : רוחות בחדר התינוקות , גישה פסיכואנליטית לבעיות של יחסי אם תינוק פגומים / סלמה פרייברג, עדנה אדלסון, ויויאן שפירו.

עקרונות הטיפול הדינאמי:

הרבה מאוד מהעבודה נעשית באינטראקציה בין המטפל למטופל. במערכת היחסים שנוצרת עולים דפוסים מופנים ואז אפשר לטפל בהם במערכת יחסים שנוצרת.

שוב ושוב צריך לעבוד על החלקים שעולים למודעות.

Transference כאשר מדברים על יחסים מדברים

נותן מקום לצמיחה.- Setting

הרעיון בהעברה הוא שמשוחזרים רעיונות מהיסטוריה. לכל מערכת יחסים אני ניגש עם הדפוסים האלה. הדבר נכון אף ביחסים הטיפוליים. כל הזמן יש שחזור של מערכות היחסים של האדם. צריך לתפוס את הדברים ולעבוד עליהם.

חלק מהעבודה בטיפול דינאמי זה לעשות דיאלוג על מה שאני מרגישה ביני לביני בשביל לדעת מה להגיד למטופל. מה שאנו מרגישים זה מאוד חשוב בשביל להבין את המטופל. הקשר הוא מוקד העבודה.

ככל שאנו עושים לאדם מרחב יותר גדול יש לו יותר שליטה לחיות לפי רצונו.

עלינו לאפשר לו להישאר עם שאלות. כל הזמן לשאול שאלות את עצמו. ולהשאיר את הדברים בספק ולהסכים לא לדעת הכול. להיות בעמדה של אי ודאות.

עלינו לפתח את יכולת ההסתכלות על הניואנסים הקטנים של בני אדם, לראות את השונות. לעזור לאדם לראות את הייחוד ואת הבלעדיות שלו. לעזור לאדם להכיר את עצמו.

להראות כיצד העבר משותף בהווה.

אמפתיה, חיבור לרגשות. אמפתיה קשורה ליכולת להיות לא שיפוטי. לכבד את האדם באשר הוא ולתת לו להיות עצמו. בטיפול הדינאמי המטפל מלווה אך אינו שיפוטי. אפשר להעיר על דברים מסוימים, לשתף במחשבות, אך השאלה היא מאיזה עמדה פנימית אנו אומרים את הדברים.

דיאלוג בין מציאות חיצונית לפנימית. אסור ליפול במלכודת ולראות רק את העולם החיצוני. צריך לדבר עם המקומות הפנימיים .

יש שימוש בסימבוליקה ומטאפורות וזה מאוד משמעותי.

6/11/06

תיאוריות של יחסי אובייקט – הדגש על הקשר. האדם מרגע היוולדו מחפש קשר. זאת בניגוד לפרויד – שאצלו הדגש על הדחף, שם האובייקט חשוב כספק דחף בלבד.

מוקד הטיפול שונה . כי התיאוריה על מה מניע את האדם שונה. ההסתכלות על פתולוגיה שונה.

ביחסי האובייקט הקשר הוא מוטיב מרכזי ולא אמצעי.

אנשים עסוקים רוב הזמן בקשר וזה מהותי באנושות.

פסיכופתולוגיה בגישה של יחסי אובייקט תהיה קשורה ליחסים, וצריך לשים לב למערכת היחסים של המטופל איתנו.

היחידה הבסיסית של האישיות זה הדחף. אבן הפניה של יחסי אובייקט זה הקשר תינוק אם.

התינוק מתקשר לאמא לא רק בגלל שהיא מאכילה אותו אלא גם לריח , למגע ולקול שלה, וכו'.

אדם שאינו יכול לבכות – לפי גישה של יחסי אובייקט נשאל איזה אובייקט או חלקי אובייקט לא מוכנים לשמוע את הבכי של המטופל. מי לא מרשה לא לבכות. מי לא זמין לשמוע את הבכי.

לפי פרויד נשאל איזו עקבה ישנה בשחרור הדחף. פרויד יגיד שזה סימפטום. נעלה אותו למודע ואז נשחרר את העכבה.

המניעים של האדם הם כלפי מישהו . יש מכוונות למישהו. הסתכלות מאוד מדוקדקת על יחסים של מטפל מטופל מאוד חשובה. להסתכל על כל מרכיבי הקשר כדי לראות את התקלות, איזה אובייקטים מופנמים. יש מוקד על העולם התוך אישי. כיצד האדם הפנים את מערכות היחסים שלנו, את עצמנו ואת האובייקט. בד בבד עם מציאות חיצונית נוצרת מציאות פנימית. המציאות הפנימית מתפתחת במקביל למציאות החיצונית ובתגובה אליה. אנו יוצרים תבניות שדרכם אנו ניגשים לעולם. הצורך להפנים את האמא הוא דרך להתמודד עם התרחקותה של האם. כאשר יש אמהות חודרניות מאוד ושלא זזות מהילד תיווצר הפרעה בהפנמה. צריך היעדרות מסוימת כדי לאפשר הפנמה מלאה ומאורגנת. הפנמה טובה – נוצרת על בסיס של מסך ריק . אם האובייקט לא זז אז ההפנמה תהיה חלקית בלבד.

המציאות הפנימית נוצרת כתבניות, דרך להתמודד עם מציאות החיצונית.

זה מקבע את התפיסות שלנו. כולנו מתייחסים לעולם בצבע מופנם שלנו. אנחנו לא נטפל במציאות החיצונית של האדם (לפי גישת יחסי אובייקט). צריך לטפל בהפנמות הקיימות באדם . לשנות את המציאות החיצונית דרך המציאות הפנימית.

ההפנמות ילמדו מה הייתה מערכת היחסים הקדומה שהילד חווה במציאות הפנימית. אנו תופסים את הדברים דרך הפנטזיות וזה גם מופנם פנימה. המחשבות, המשאלות וכו'. כך שלבסוף נוצרת תמונה מאוד סובייקטיבית. הפנטזיות והמשאלות אינן מודעות. צריך להיזהר ולא לראות את ההורים כשחור או לבן, ולהיות בקואליציה עם המטופל מול ההורים או מול בן הזוג.

כאשר יש "אמא מספיק טובה" אז יש מספיק הפנמות מיטיבות. אף פעם אין הורות מושלמת. תמיד יש כשלים ותסכולים והשאלה האם יש הידברות איתם. גם קשר טיפולי אינו מושלם, השאלה כמה נוכל לעשות דיאלוג בקשר לזה. הכשלים שלנו מתרחשים במקומות של הכשלים המופנמים בהפנמות של המטופל. כך אפשר להבין יותר את העולם ההפנמות של המטופל ובזה אנו רוצה לטפל.

מה שמוסכם על כל תיאורטיקנים של יחסי אובייקט:

אותם דמויות מופנות הם שאריות בתוך הנפש של יחסים משמעותיים המשאירים חותם בנפש וכך הם מעצבים את התפיסות והתגובות לאורך כל חיי העולם.

האדם חי בו זמנית במציאות חיצונית ופנימית. היחסים יכולים לנוע מהטמעה להפרדה נוקשה מאוד, שתיצור הסתגלות פחות טובה למציאות החיצונית.

22/11/06

בטיפול נרצה להשיג שינוי, השלמה עם הקיים. לדוג'- אדם חולה שלא מסכימים לגייס אותו לצבא והוא נלחם שנים עם הצבא כדי שיגייסו אותו. הבעיה מבחינת הגישה של יחסי האובייקט היא דחייה, תחושה של דחייה על ידי אובייקט מופנם. הוא חווה את הצבא כמו האובייקט המופנם שדוחה אותו. העבודה איתו זה להשלים עם העובדה שהוא לא יגויס לצבא ושזה לא יהפוך אותו לדחוי וחסר ערך.

המטרה היא לזהות את המטרות הפנימיות שלו. כדי לזהות את המטרות צריך לעזור לאדם להכיר את החלקים הלא מודעים שמפעילים אותו.

לפי פרויד המטרה של הטיפול : במקום שיש איד יהיה אגו. להרחיב את האגו לכל מקום שיש בו איד. רפיטיציה (חזרתיות) כפייתית – חוזרים לאותם מקומות בעייתיים. שוב ושוב נכנסים ל"לופ".

לא מספיק לאפשר למטופל להיות במגע עם האספקטים השונים שבתוכו זה. צריך לחבר אותם לפסיפס פנימי שקיים היום. יש לחבר את הדברים שהודחקו בילדות לקיום בהווה.

אחד האמצעים לעשות זאת הוא להגמיש את ההגנות.

מה מאפיין הגנות לא יעילות? הן פועלות "לשנות" את המציאות ולכן דורשות הרבה מאוד אנרגיה. כך ששינוי ההגנות מפנה אנרגיה ומאפשר הסתגלות למציאות.

טיפול מוצלח יניע כוחות של גדילה שקיימים אצל האדם. הרעיון הוא לשחרר את הכוחות הקיימים. הדרך בה זה נעשה היא להעלות דברים למודע, להגמיש הגנות, למתן דחפים וכו'.

הרעיון הוא ליצור מרחב פנימי יותר עשיר ומורחב. אם אין רפרטואר פנימי מספיק טוב אז גם המרחב החיצוני מצומצם. רפרטואר פנימי במובן של מרחב רגשי , תפיסת עצמי תפיסת אובייקט. האופן שבו האדם תופס את עצמו ואת העולם. כאשר אדם תופס את העולם ועצמו כשחור או לבן אז המרחב הפנימי מצומצם מאוד.

אנו רוצים להרחיב את המרחב הפנימי כי אז אנו נותנים לאדם אפשרויות בחירה רחבות יותר. ככל שאנו מכירים את עצמנו יותר טוב אנו מרחיבים את השליטה על החיים ועל הבחירות שלנו.

צריך להראות לאדם את המקום שבו הוא חווה בפנים משהו אחד ומצד שני מקרין החוצה משהו אחר לגמרי. אמנם אדם לא יכול לשנות את ההיסטוריה, אבל הוא כן יכול לשנות את האופן בו הוא חווה אותה. לחיות יותר בשלום עם עצמו ועם ההיסטוריה.

הרגעה וסילוק של סימפטומים – נרצה לעזור לאדם להיפטר מהסימפטומים, אך זו לא המטרה, זו רק התחלת הדרך. פעמים רבות בתחילת הטיפול נעלמים הסימפטומים והמטופלים חושבים שלא צריך יותר טיפול.

מטרת הטפול להביא שינוי. בטיפול דינאמי נשיג את השינוי בעזרת תובנה. בלי תובנות לא יהיו שינויים. הדרך להגיע לאני האמיתי היא על ידי העבודה על הלא מודע , על הדחף לחזרתיות.

מדוע כל כך קשה להשיג שינוי?

אנו תמיד אמביוולנטיים לגבי שינוי. תמיד יש את הצד המתנגד , שלא בטוח שזה מה שהוא רוצה.

יש צד שרוצה שינוי ויש צד שמתנגד, מתוך פחד מאוד גדול.

השינוי שבטיפול – אנו נותנים למישהו זר לנו לגעת במקומות מאוד פנימיים. האמביוולנטיות זה מקום טבעי.

בכל צמיחה וגדילה יש אלמנטים של חיים כמו גם אלמנטים של מוות. לדוגמא : עצם הלידה, המעבר בין התבגרות לבגרות , נישואים, לידת ילד, להיות מודרך, בוויתור יש אלמנטים של מוות.

לפעמים החרדה היא כל כך גדולה שלא מאפשרת גדילה והתפתחות. זה בדרך כלל קורה כאשר יש פגיעות קשות בחוויית הצמיחה בילדות וכשאין גם ניסיונות חיוביים לאחר מכן.

פחד הוא בן לוויה הכרחי בטיפול. אנחנו לא מנסים לנטרל אותו לגמרי אלא להוריד אותו כדי לאפשר בחירה.

20/11/06

מקורות לתחושת הביטחון באנושיות שמאפשרים לנו לשאת את החרדה שבשינוי:

1. השקט והשלווה שהפרט מרגיש כחלק משלם. תחושה של איחוד עם האחר.

האבטיפוס הוא החיבור עם האם. מקור ביטחון קריטי. הרעיון של יחסים זוגיים מבוסס על זה, יחסי מין , איחוד עם ההמון – "התקווה"- העוצמה של זה. תחושת החיבור למישהו או למשהו, נותן תחושת שייכות. ישנם אנשים שלא מרגישים שייכות לאף אחד ולכלום ואז יש הרגשה של בדידות נוראה. אם הפנמנו קשר טוב עם האם נוכל לעשות קשרים טובים גם בעתיד.

2. המקור השני הוא היכולת להיפרדות – ספרציה. כולנו צריכים את שני הצדדים. זה גם כוח שנותן ביטחון. היכולת להיות אנחנו עצמנו בשונה מכולם. הקשר הראשוני עם האם אמור לתת את שני הדברים. השאלה באיזה מקום נמצאת האם , האם היא מאפשרת לילד לגדול.

כולנו זקוקים לשני הדברים כדי להרגיש ביטחון בסיסי. מאפשר לך לבנות מקומות משל עצמך, לגדול ולהצליח.

בטיפול מתאפשרים שני הצדדים ולכן הוא מאפשר מרחב בטוח. מצד אחד המטופל מוזמן קצת להסיר הגנות על מנת ליצור קשר ומצד שני זה עוזר לפתח את האינדיווידואלית שלו, להיות עצמו בלי לפחד שיידחה על ידי המטופל, מה שבחיי היום יום הרבה יותר קשה לאדם להאמין לזה. הסטינג של החדר עוזר לכך.

פעמים רבות ההפנמות הראשוניות מאוד נוקשות. ניתן לרכך הפנמות. ניתן יהיה לתפוס את ההורה באופן יותר רך , להבין אחרת , להשלים. לרוב אחרי שהכעס הרב עובר. ובנוסף ניתן לעשות הפנמה חדשה דרך הקשר הקיים. הקשר הטיפולי כתשתית שבתוכה מתקיים טיפול.

תובנה

תובנה למחלה: אצל חולה נפש – מבין שהסימפטומים הם חלק אבנורמלי ומהווה סימן למחלה. ללא תובנה אדם לא יטפל בעצמו. זה מצב שונה מתובנה שאנו מדברים עליו כאן.

תובנה = ראייה פנימית.

המרכיב המרכזי יהיה אמוציונאלי. מדוע חשוב להשיג תובנה אמוציונאלית ? בגלל שרק משם יכול להתחולל השינוי. השינוי לא בא מהשכל. משהו צריך להתבשל בתוך הנפש כדי שיתרחש שינוי. תובנה היא תהליך ולא אירוע נקודתי. בדרך כלל זה תהליך . צריך לנגוע בזה מכל מיני כיוונים ומקומות שונים. תובנה היא משהו התפתחותי. התובנה משתנה מתינוק (תובנה של טוב ורע) לאדם מבוגר . לילדים מאוד קשה עם תובנות. אצל ילד הייצוגים של העצמי ואובייקט אינם מופרדים . יש לו קושי לראות את האחר כנפרד ממנו. ספרציה זה הישג התפתחותי והיא לא תמיד מושגת גם אצל מבוגרים. אלו שלא עברו תהליך של ספרציה אינם יכולים להבין שפגעו במישהו, לא יכולים לתפוס את האחר עם תחושות ורגשות.

שינוי – תהליך מתמשך של עליות ונסיגות. נעשה בשניים גם המטפל וגם המטופל מגיעים לתובנות.

רק המטופל בעצמו יכול להשיג תובנות. לא ניתן לעשות זאת בשבילו.

סנדלר –שרכישת תובנה במהלך הטיפול מביא לאינטגרציה מחודשת של האספקטים הנפשיים.

טיפול הוא תהליך ממושך כי זה תהליך חוזר ונשנה של החלקים כדי שהם ישתלבו בסיפור החדש. חלים שינויים במנגנוני הגנה, ביחסי אובייקט מופנמים וכו'.

לפעמים בתוך הטיפול חלקים מהעבר ההיסטורי עולים. דברים שהוזזו הצידה בעבר. משהו בתוך הטיפול והקשר מאפשר לחזור לדברים המודחקים .

התובנות שחוזרות על עצמם שוב ושוב עוזרות עד שיוכלו להיכנס פנימה ולהיות חלק מתוך העצמי הפנימי. רק אז זה יכול להשפיע על כל שאר המרכיבים.

לפעמים התובנות הן סמויות. דוגמא – מטופלת שאינה תופסת שיש לה עולם פנימי. לדעתה הדברים לא נובעים מדברים פנימיים, דחפים ומשאלות פנימיות. היא תופסת את הדברים כפשוטם. משהו בתהליך השתנה בעבר בנה לא היה הולך לבית הספר כי לדבריו "לא הרגיש טוב", והיא לא הגבילה אותו. היא לא הבינה שיכול להיות שעובר עליו משהו, שאולי הוא דווקא כן צריך את הגבולות ואת הקשר. השנה היא שמה לא גבולות והוא כן הולך לבית ספר. בשביל זה היא הייתה צריכה להבין שיש לו צרכים שלא נאמרים . בילדותה היו אובייקטים שלא יכלו לשאת קונפליקטים ואימה הייתה שקוע בעצמה. היה חוסר גדול בילדות. האם לא יכלה לראות אותה. האובייקט צריך לראות את הילד כדי שהילד יוכל לראות את עצמו.

הרבה פעמים התובנות גורמות לבושה. הסיפור בבראשית על אדם וחווה ש"התבוששו" במערומיהם לאחר שאכלו מעץ הדעת מדגים כיצד הידיעה גרמה לבושה.

27.11.06

העצמי האמיתי והעצמי המזויף

ה"עצמי" – הוא יותר במימד התחושתי . לעומת האגו שיש לו פונקציות אובייקטיביות. ה"עצמי" מדבר חוויה. ה"עצמי" הוא אינטרוספקציה. אגו הוא ברובו לא מודע. ה"עצמי" בחלקו הגדול מודע. כל מה ששיך להיבט אובייקטיבי- פונקציונאלי זה אגו. כל מה שהוא סובייקטיבי חוויתי הוא ה"עצמי".

הפונקציות של האגו מאפשרות את החוויה שהיא ה"עצמי".

העצמי הוא קובץ של מצבי האני משתנים ומתחלפים.

וויניקוט ברא עולם שבעקבותיו הפסיכואנליזה החלה לעסוק בחוויה. הוא דיבר על לגדל את העצמי. החל לדבר על מטאפורה של אמא- תינוק. לגדל את הילד שבתוך המבוגר. בכולנו יש את החלקים האלה . חלק מהעבודה בטיפול זה לנגוע בחלקים יותר אותנטיים וספונטאניים שלנו . וויניקוט מאוד דיבר על החוויות האלה , שאותן צריך לגדל.

כדי להסתגל לחברה אנחנו צריכים לסגל לנו את העצמי המזויף.

וויניקוט היה רופא ילדים והיה עושה תצפיות על ילדים. היה נשוי פעמיים , ללא ילדים.

וויניקוט דיבר על "אומניפוטנציה בריאה". כאשר האם מצליחה לעשות התאמה טובה לתינוק , מתאפשרת אומניפוטנציה בריאה. מאפשר תחושה של יכולת שליטה ממקום יותר בטוח. משהו של יצירה, תינוק כבורא את ה"שד". הוא מרגיש תחושה קשה שקשה לו לסבול והוא בוכה ופתאום "משום מקום" הגיע ה"שד" של האם ומאכיל אותו ומרגיע את הכאב הבלתי נסבל. התינוק מרגיש שהוא זה שיצר את ה"שד". זהו הגרעין של הנרקסיזם הבריא, זו אמנם אשליה , אך היא חשובה להתפתחות התינוק. ללא זה תתפתח תחושה של חרדה, תלות , ספרציה מוקדמת מידי.

האומניפוטנציה הבריאה מתפוגגת ע"י הכשלים בהתאמה, דרכם באופן הדרגתי תינוק מצליח לגלות את ההתפרצות שלו.

העצמי האמיתי נראה בהתחלה (בתחילת חיי התינוק) - זהו סך כל התחושות הסנסומוטוריות. בהמשך זה נעשה מורכב יותר. בהתחלה תפקיד האם זה רק להיות. כשהוא לא נדרש להגיב החוצה.

עצמי אמיתי – אוסף של פרטים של חוויות הקיום.

וויניקוט מתאר מפגש עם מישהי שהיא מדברת בבליל דברים פסיכוטי והוא נמצא שם כדי לאפשר לאדם לחוות את זה , עד שמשהו מתגבש.

כאשר האם אינה מצליחה (אם דיכאונית, אינה מודעת בעצמה לעצמי האמיתי), אינה יכולה להכיל את בכי שלו, מנסה להשתיק אותו , נכנסת לחרדה מאוד גדולה. חשוב שהיא תהיה מאוד רגישה לניואנסים. באיזשהו שלב הילד לומד לרצות את התינוק.

הסכנה שהתינוק יהיה מאוד קשוב למה מצפים ממנו , ולא ישאל את עצמו מה הוא רוצה.

(כדאי לקרוא את הספר – הדרמה של הילד המחונן).

איך מרגיש אדם שהוא בעצמי המזויף ? הרבה פעמים הדברים יזרמו . אך אם יעז להרגיש הוא ירגיש דיכאון, ריקנות , משהו לא ממשי, חרדה. לפעמים אנשים בכלל לא מרגישים שהם מחמיצים משהו. יכול להתפרץ במשבר של דיכאון חריף או חרדה חריפה.

העצמי המזויף הוא סטרוקטורה המגנה על העצמי האמיתי. למה צריך להגן עליו? כי העצמי האמיתי מאוד חשוף לפגיעות, עם תקווה שיגיע היום שיגיעו התנאים שיאפשרו לצאת לעולם. העצמי המזויף כמתווך בין העצמי לעולם מתוך מטרה לספק צרכים.

ביחסים הקרובים נראה שהאדם עם העצמי המזויף לא יחווה את הקשר "עד הסוף", כי האדם לא באמת בקשר עם השני. ילדים מוצאים את זה לאור. כי הם מחפשים משהו אמיתי בקשר. הם מרגישים את זה. לכל אדם יש גם חלקים של עצמי מזויף. השאלה עד כמה. העצמי המזויף הפתולוגי יותר הוא לא מודע.

הילדים של עצמי המזויף הם ילדים מרצים. מטיפים לאחרים להיות ממושמעים. ילדים שהמורים אוהבים אותם. אינו מעיז לשות דברים שהם אנטי. הרבה פעמים אנשים אלה מצליחים , מפתחים קריירה.

וויניקוט אומר שהעצמי האמיתי מפשר יצירתיות ומשחק.

4/12/06

העצמי המזויף והאמיתי – המשך:

העצמי המזויף הוא סטרוקטורה הגנתית , שתפקידו לשמור על העצמי האמיתי, ובו זמנית למלא את צרכי האגו. הוא שומר על העצמי האמיתי על ידי כך שאינו חושף אותו, שהרי הוא נבנה עקב תגובות והתנהגויות שהראו לו שאינו מותאם לעולם. העצמי האמיתי יצא לאור בטיפול כאשר יש תחושה של קושי . האדם יוצר עצמי מזויף נוקשה כאשר יש הרבה אי התאמה , חוסר הכלה וכו'.

וויניקוט מדבר על דרגות של עצמי מזויף :

הדרגה הראשונה - הדרגה הפתולוגית ביותר – העצמי המזויף נראה כמו אמיתי, הוא מוסתר מעיני האדם עצמו והאחרים. הוא יכול להתמוטט כאשר נמצא בתקשורת עם אנשים קרובים. יכול להיות אדם מסתגל טוב מאוד, אינו מרגיש כעס, הכל בסדר ונהדר.

שבר – הבנה שמשהו בחיים שלנו ובניהול שלו לא הולך. יבוא לידי ביטוי ביחסים אישיים.

הדרגה השנייה – העצמי המזויף מסתיר את העצמי האמיתי , אבל לאמיתי מותרים החיים אולם בהיחבא (סוד)- אנשים שאתה מרגיש שהעצמי האמיתי ישנו שם , יש פוטנציאל אותנטי אבל לא נראה לעין. הם לא מודעים לכך שהם מסתירים אותו.

דרגה שלישית – יותר לכיוון בריא – המטרה המרכזית של המזויף היא לאפשר תנאים כדי שהעצמי האמיתי יבוא לידי ביטוי. וויניקוט טוען שבמקרים האלה הסכנה היא התאבדות. כי אם המזויף מחכה לראות שיש תנאים לאמיתי להתבטא , אולם אם אין תנאים , יש סכנה של התאבדות. לדוג' בדיכאון, כאשר הדיכאון יורד ויש מעט התגברות , יש יותר כוחות להתחבר אל המציאות - ואם מבינים שאין תנאים – רוצים למות.

דרגה רביעית – מבוססת על הזדהויות. אדם שמסתגל לפונקציות החברתיות , מודע שעושה הקרבה . משקיע עצמו בהזדהויות חברתיות אך מודע שמקריב את העצמי האמיתי. הרבה יותר מושקע במקומות המכוונים החוצה.

דרגה חמישי - החלק הבריא. דברים שהם בשליטה, הסתגלות חברתית בריאה.

11/12/06

אינטייק: (אפשר לקרוא מאמר מספר 6)

מטרת הפגישות הראשונה היא יצירת קשר.

אחת הדרכים ליצור את הקשר, זה הרבה מאוד אמפתיה , כנות, מקום בטוח. כנות זה תערובת של ספונטאניות ואותנטיות. צריך להביא את הדברים באופן ובצורה המתאימה למטופל.

כמטפל אתה אומר מה שאתה חושב שנכון למטופל.

בתוך טיפול יש תערובת של אמפתיה, כנות ואותנטיות.

אמפתיה– להתחבר לבן אדם כמו שהוא וגם למקומות הקשים

אמפתיה - להחזיק את שני הקטבים.

יש סכנה מאוד גדולה בלראות רק צד אחד. על פני השטח האדם ירגיש אולי טוב אבל עמוק ירגיש מאוד לא מוחזק.

בנוסף- בשיחות ראשונות אנחנו רוצים לאסוף מידע, להעריך את הפסיכופתולוגיה ואת עוצמתה. האינפורמציה היא לא רק ורבלית. גם המטופלים אוספים עלינו אינפורמציה.

לפעמים בסוף אינטייק המטופל רוצה איזשהו פידבק. הפידבק צריך להיות ארגון הדברים.

17/12/06

אינטייק :

השאלה ראשונה : מדוע הגיע לטיפול .

מאוד רלוונטי כיצד המטופל מביא את הדברים שלו.

בפגישה הראשונה אני בודקת עם האדם איך הוא הגיע ומדוע הגיע. השאלה היא אם אנחנו עושים התערבויות כבר מהפגישה הראשונה? אני צריכה די מהר להבהיר למטופל מה הולך להיות פה. ולכן אם יש משהו שמתבהר לי אני אומרת את זה. צריך להראות שאני שם כמו שאני . לבדוק כיצד המטופל מגיב לפירושים. זה נותן לי הבנה יותר עמוקה של מנגנוני ההגנה שלו. אני בודקת את היכולות הנפשיות שלו. אם הוא לא ירגיש שיש פה ערך מוסף הוא יכול לא להגיע לפגישה השנייה. צריך לפתוח את המרחב. תמיד רלוונטי להבין את העיתוי של הפניה . חשוב כיצד האדם מנסח את הבעיה . לרשום את המילים שלו. איפה אם הוא לא יודע לענות מדוע , חשוב לנסות לחשוב על זה.

בפגישה הראשונה הרבה פעמים יש תרכיז של כל הטיפול. נשמע מרכיבים שיעלו בהמשך בטיפול. אנחנו באינטייק שואלים יותר שאלות. אני אנסה להביא אותו לברר על הדברים. אנסה להבין מה התלונה המרכזית של האדם כי אז הוא עסוק בזה.

חלק מהבעיה היא כיצד הוא פנה , מי הביא אותו. בהתחלה רוב האנשים מסננים אינפורמציה .

בשלב הבאה נרצה ללמוד על ההיסטוריה של הבעיה. איך הדברים באו. היסטוריה של טיפולים בבעיה. איך אנשים קרובים הגיבו לבעיה. כמה זה הפריע לו בחיים ובתפקוד. אני עדיין לא הולכת לשאלות של אינפורמציה אלא להבין מה האדם מביא איתו.

אם אדם היה בטיפול בעבר חשוב לבדוק מה היה שם, מה הצליח ומה לא.

ציפיות ? אם שואלים אז אנשים מביאים ציפיות רבות מאוד. אפשר לדבר על מה אני מרגישה שהציפיות של האדם. כי אם האדם אומר הכול ואז אי אומרת שזה לא ככה , אז הוא מרגיש מותקף. איפה שאתה יודע שאתה יכול לא יכול לעמוד בציפיות עדיף לשאול ישירות. האנשים רוצים קסם, ולוקח זמן כי הדברים הם לא כאלה.

את החוזה כדאי לעשות בסוף האינטייק . רק לאחר ההכרות עושים חוזה, כי לפעמים הטיפול לא מתאים וצריך התערבות אחרת לפני.

בשלב הבא אני שואלת לגבי ההיסטוריה של האדם. מהלך ההתפתחותי מהילדות ועד היום . שאלות לדוגמא : מבקשים לספר זיכרונות הכי מוקדמים.

25.12.06

אינטייק אופטימאלי:

נעסוק בנושאים שבהם רצוי לעסוק:

אנו נברר על ההורים- מערכות יחסים עם ההורים- (נלמד עליהם גם מזיכרונות ילדות) – מה אתה יכול לספר על הקשר עם ההורים שלך, (יכול ללמד אותנו על יחסי האובייקט)- מי הייתה אמא וכן אבא- יעזור לנו להבין איך הוא תופס אותם.. ננסה לראות מהי התמונה הקוהרנטית שיש לו על הוריו. לפעמים לא נקבל את התמונה מהאדם וזה יכול לנבוע מכך שלאדם אין תמונה- אולי כי אין ספרציה, אולי בגלל הגנות, חוסר אינטגרציה, יכולות להיות סיבות רבות.

וכן לגבי תפיסת האדם את עצמו- יכול להיות שלאדם אין תפיסה קוהרנטית של עצמו- איפה אני, מה כוחותיי, מה קשיי וכו'..

בתוך איזה בית גדל, מה הוריו הביאו אל תוך הבית, אל תוך המשפחה - הורים ניצולי שואה- מה הסיפור שלהם..

מערכות יחסים של ההורים, תפקוד של ההורים, מאיזה בית הם באו,

האחים, מע' יחסים איתם, תגובות המטופל להולדת אחיו, יחסיו איתם, קואליציות במשפחה, (להכיר בתוך איזה רקע הוא גדל...)

בעיות מרכזיות במשפחה- בעיות בריאות- בגלל תורשתיות של מחלות (פחד של המטופל שזה לא יקרה לו) וכן אם גדל עם הורים חולי נפש וכו'. איפה הוא היה, היכן גדל.. בעיות בריאות במשפחה, וכו'.

על המטופל- כרטיס ביקור של האדם- שמו של האדם, מה משמעותו, תחנות בחייו, מה יודע על ילדותו, מה היה לפני הלידה, אחים שנפטרו- אירועים מאוד משמעותיים בחייו של המטופל.. איך היה תהליך ההיריון שלו, מה החוויה שיש לו מכל תקופה, וכו'.

מבררים מההיסטוריה המוקדמת- פרטים על הלידה שלו- דיכאון אחרי לידה, בעיה רפואית של האם בעקבות הלידה..

מה הוא יודע על כל ההתפתחות המוקדמת שלו, אם יודע אם ינק או לא ינק.. בעיות התפתחות, אם היו פחדים מוקדמים, אם היה לו אובייקט מעבר..

הגן/המעון- נושא של פרידה, זיכרונות קשים שיכול להיות שמספרים על קשרים של הילד, התמודדות עם מסגרת, חשוב יותר לדעת מה נצבע אצל הילד, מה היה חשוב בעיניו ולא במציאות. מה החוויה הפנימית שהוא מספר לנו עליה..

בית ספר- הרגלים לימודיים, קשיים לימודיים, השתלבות לימודית, הישגים לימודיים, תחרותיות, קבוצת השווים.. התמודדות עם סמכות, ההתמודדות עם ההישגים שלך, וכן כל הנושא החברתי- מרכזי בבית הספר.

התבגרות- איך הגיל עבר, התמודדות עם התפתחות מינית, הקשרים רומנטיים ראשוניים, תנועות נוער, התנדבויות, האם היה דמות מרכזית או בשוליים של חברת השווים.

צבא- הסתגלות למסגרת, לסמכות, תפקוד. אם היה בקרב- איך התמודד עם זה. הפרידה מהבית.

נישואין- מערכת יחסים, משברים, גירושים, וכו'.

הריונות אם היו, ילדים, תגובות ללידה, התמודדות עם ילדים, עבודה- מקצוע תפקיד, התאמה בין עבודה לבין השכלה, התאמה בין מקום עבודה אחד לתפקיד אחד, עצמאי- שכיר, קביעות בעבודה, התמודדות עם סמכות, וכו'.

עמידה במצבי לחץ- עליה לארץ, מצבי חירום, מחלות, פרידות, אבדנים, מלחמות.

חולי נפש- תולדות המחלה, התפרצות המחלה- האם היה הדרגתי, גלי, פתאומי. (התקף פסיכוטי פתאומי- טוב יותר- האדם יכול לעבור תהליך שיקום ולא להיות חולה. ככל שההתפרצות סוערת יותר היא אופטימית יותר.. יש פחות נזק שנגרר לאורך זמן.. יש פחות תהליכים מזיקים שקורים בחיים, בחברה).

הרמיסיה- אופי הרמיסיה, ליקויים באפקט, בקוגניציה, עד כמה יש מודעות למחלה- של האדם ושל משפחתו, כמה האדם והמשפחה משתפים פעולה עם הטיפול,

כך אנו מסיים את האינטייק של המטופל. זהו דו שיח בו אני מבקש לקבל תמונת מצב עליו..

המרכיבים העיקריים של הפסיכוזה:

פסיכוזה- בעיה בשיפוט מציאות.

הגדרה: הפרעה נפשית חמורה ביותר בשיפוט המציאות וביצירת מציאות חדשה. זוהי הפרעה חמורה בתחומי החשיבה, התפיסה וההתנהגות הדרושים לניהול אורח חיים תקין.

המונח אינו מתייחס להפרעות קלות יחסית של עיוות המציאות הקשורות בשיפוט יחסי כמו אדם דכאוני שיכול להמעיט מההישגים שלו. הדגש הוא על הפרעה קשה בשיפוט המציאות. הוכחה ישירה למציאות של פסיכוזה היא בעדות לקיומן של מחשבות שווא או הלוצינציות, כאשר החולה אינו מוכן להכיר בכך שהמחשבות או התפיסות שלו הן בלתי מציאותיות. (אם הוא שומע הלוצינציה אך יודע שאינה מציאותית- זוהי פסויידו הלוצינציה).

דלוזיה- הפרעה בתוכן החשיבה- מחשבות שווא. מחשבה שאינה נכונה על פי אמות המידה של החברה שהחושב משתייך אליה, חוזרת על עצמה מספר רב של פעמים, אגוסינטונית, ואינה ניתנת לשינוי על ידי שכנוע הגיוני.

הפרעה אגוסינטונית- האדם תופס אותה כחלק ממנו וכתואמת את מערכת הערכים שלו, ואינו רואה בה דבר כפוי שיש להתמודד איתו.

הפרעה אגודיסטונית- הפרעה זרה טורדנית שאינה תואמת את מערכת הערכים שלו, ולכן דורשת כוחות לסלקה. (בפסיכוזה אין אגודיסטונית)

מחשבת שווא לא ניתנת לשכנוע הגיוני ואנו לא מנסים לשכנע. מנסים לטפל דרך המחשבת שווא.

(רמיסיה טובה- אדם יכול להסתכל אחורה ולהבין שזה לא היה באמת).

סוגי מחשבות שווא:

יחס- ייחוס אירועים חיצוניים למכוונים כלפיך- העבירו לי מסר בטלוויזיה.

רדיפה- יכולות להופיע עם או בלי מחשבות גדלות. רודפים אחריי מהשב"כ- בלי גדלות.. רודפים אחריי מהשב"כ כי לי יש את סודות הגרעין...- עם גדלות.

גדלות- אני המשיח...

אשמה- מאשים את עצמך בדברים שלא קשורים. מופיע הרבה פעמים אצל דיכאוניים.

הלוצינציה: תפיסה חושית שנחווית ללא גירוי חיצוני. אני רואה משהו אך אין מה לראות, אני שומע משהו ואין מה לשמוע..

ההלוצינציה השכיחה ביותר בפסיכוזה פונקציונאלית (פסיכוזה אורגנית- לא מעיד על מחלת נפש- יופיע ופרקינסון, בלוטת התריס, גידולים, אלצהיימר ועוד)- שמיעה. עוד:

ראיה- אופייני להפרעה מוחית אורגאנית. זה יכול לקרות גם עם מחלות נפש אך בעיקר מוח. כדאי לשלוח לנוירולוג.

ריח- כדאי להפנות לנוירולוג- אותה סיבה.

הפרעות טקטיליות (של מגע)- לשלוח קודם לרופא.

הפרעות בזיכרון לא אופייניות למחלות נפש אלא להפרעה אורגאנית.

8.1.07

הפוזיציה הסכיזואידית- פרנואידית:

פוזיציה- אופן של חוויה המתקיים לאורך החיים.. בכל רגע בשעה הטיפולית נמצאות שתי הפוזיציות.

מה מאפיין פוזיציה:

1. מנגנוני הגנה- ההעברות יהיו שונות בין כל פוזיציות- סוג ההעברה יהיה אחרת..
2. אם יש אשמה או אשמה- סכיזואידית פרנואידית- אין אשמה.. דפרסיבית- יש אשמה.
3. החרדה המרכזית של המטופל הסכיזואידי פרנואידי- שמישהו יכלה אותו.. ולא של הדפרסיבי.
4. תפיסת האחר כאובייקט- התייחסות שטחית שמשרתת אותי בלבד, או כסובייקט- כאדם מלא עם חוויה, עם עומק..

לפי קליין הפוזיציה הסכיזואידית פרנואידית היא מגיל 0-3 חודשים. המנגנון המרכזי של פוזיציה הזו הוא הפיצול- מפצלים את האובייקט ואת תפיסת העצמי. אין פיצול של אובייקט בלי פיצול מקביל ב-SELF. מה הפיצול בא לעשות- להגן על האובייקט. הרע מפוצל מהאובייקט הטוב ולכן הוא יישמר. הסכנה כשאין פיצול הוא שהרע ישתלט. הפיצול עושה סדר משמעותי בעולם. התינוק בחוויית ה- SELF התוקפני יכול להתנהג ברוע מול השד ולנשוך אותו כי הוא הרע, אבל זה לא פוגע בטוב.. ה- SELF האוהב עומד בקשר עם האובייקט האוהב וזה בנפרד מה- SELF השונא ומהאובייקט השונא.. זה פוגע בתפיסת המציאות- יש ממש עיוות שלה. זה פוגע גם באגו- הוא נחלק, ובכך נחלקים גם כוחותיו. מי שמשתמש הרבה בפיצול יהיה לו פחות כוחות באגו ותפיסת מציאות פחות טובה. אצל ילדים קטנים זה זוהי פונקציה מאוד יעילה, אך בהמשך החים היא יכולה להיות בעייתית.

ENVY- כאשר רוצים לקלקל את החלק הטוב שיש לאחר מאחר והוא לא יכול להיות שלי...

• אם מישהו משתמש בפיצול כנראה שהוא צריך את זה.. הוא מגן עליו מחרדת כיליון, מתחושות מאוד חזקות.. כדי שזה לא יתקיים הוא צריך פיצול.. אם אעורר זאת בטיפול- אני אכניס אותו לחרדה וזה יפגע בו.

- איך מחברים את הפיצול?

כשיש חוויות מספיק טובות יש פחות חשש שהרע ישתלט ולכן אז יתאפשר חיבור הפיצול. אם בטיפול לאורך זמן תהיה מספיק החזקה ואמפתיה למטופל אז יהיה ריכוך לפוזיציה הסכיזואידית פרנואידית והוא יוכל לחבר את הפיצול..

אין רק פוזיציה כזאת או אחרת- יש תמיד תנודה בין הפוזיציות השונות..

המטפל של אדם סכיזואידי פרנואידי יכול לחוש חוסר רצף מחריד (מה אתה רוצה ממני? מה אתה משגע את השכל?!), המטפל מרגיש מואשם מצד המטופל, יש אי שקט ומתח, לא יודעים איך המטופל יגיע אל החדר.. המטפל צריך להיות עם יכולת הכלה.. וזה בכלל לא קל.

כשמטופל מזהה דבר רע- הוא מפצל ובעצם מעלים את כל הטוב שהיה לפני כן- אין היסטוריה משותפת.. הוא מרגיש שהוא חשף את האמת.. הטוב שהיה לפני כן היה זיוף!!

15.1.2007

הפוזיציה הסכיזואידית פרנואידית- המשך:

דברנו על סובייקט מול אובייקט, על הנושא של הספליט כמנגנון מרכזי ומסביבו- הכחשה, השלכה ועוד. אלו מנגנונים מאוד פרימיטיביים ומאסיביים והם לוקחים המון אנרגיה. אוגדן אומר שהרעיון במנגנונים אלו הוא שבעזרתם אני "מרחיק את עצמי מהסכנה..". הכחשה- מכחיש את קיומה. השלכה- משליך אותה ממני והלאה.. וכן הלאה. יש חרדה רודפנית, חרדת כליון. זוהי חרדה מאוד קשה הדורשת מנגנונים פרימיטיביים..

החלק של האובייקט- החוויה של יחסי אובייקט- יחסים חלקיים.. לא חווה את עצמי כשלם ולא את האחר כשלם- לא מתאפשרת אשמה.. לא רואה את האחר כנפרד ממני, עם מחשבות ורגשות שלו.. אני והאחר מחוברים.. האחר אמור לשרת את צרכיי. האחר אינו נפרד ממני, אינו סובייקט. אם אני מרגיש משהו וחושב משהו- זה ככה. אין אפשרות לעשות על זה דיבור.. לתת לזה נופך תלת מימדי. מה שהוא חושב- זו המציאות!! זה ככה! זה לא- אני מרגיש ככה.. זה ממש ככה! הוא נותן דוגמא- אני לא מדבר עם המטופל על איך זה להרגיש כמו רובוט אלא איך זה להיות רובוט.. אין יכולת לסימבוליזציה..

מאחר שההתייחסות לעצמי כזאת- כך זה כלפי האחר.. הוא כמו חפץ.. הוא נועד לשרת אותי.. אין לו עלבון וכו'.. ולכן אין גם אשמה בחפץ הזה.. אפשר לעשות עם חפץ הכל..

בטיפול צריך לחבר את האדם אל עצמו, אל הרגשות שלו.. ע"י כך שנגדל את העצמי שלו הוא יוכל לראות את האחר כשלם.. לאדם כזה לא הייתה סביבה מכילה, לא הייתה לו GOOD ENOUGH MOTHER. אנחנו צריכים להיות האמא בשבילו..

רגשות האשם יכולים להתפתח רק כשאני מרגיש אכפתיות ואמפתיה לאחר..

בפוזיציה הזאת הפתרונות הם מאגיים.. אני מצליח לשנות הכל במשפט אחד.. לדוג'- פגעתי במישהו קשות ואחר כך אמרתי לו- "..סתם.. זה היה בצחוק.." ואני בטוח ששם זה נגמר. לא באמת עשיתי לו משהו. זה היה שום דבר.

26.2.2007

פוזיציה דיכאונית

מאפשרת אינטגרציה בין הטוב והרע באותו האובייקט. מה שמאפשר זאת זו אינטגרציה של תהליכים קוגניטיביים בנוסף לgood enough mother"". בנוסף ישנן מספיק חוויות טובות מהאובייקט לכן הרע שבו לא מבטל את הטוב אלא מתפתחת היכולת להכיל את הטוב ואת הרע יחדיו. אדם לא נמצא בפוזיציה הדיכאונית בלבד.. ישנה תנועה מתמדת בין הפוזיציה הדיכאונית לבין הפוזיציה הסכיזואידית- פרנואידית.

פוזיציה זו היא דיכאונית משום שישנה ההכרה בכך שפגענו באובייקט הטוב. זו לא הייתה רק פגיעה באובייקט הרע. יש בנו אשמה על כך שפגענו בטוב. . הרע והטוב הם באותו אחד.. בנוסף ישנה ההבנה שגם בי עצמי יש חלקים רעים וזה ממלא באשמה.

עוד דבר- אני מצליח לתפוס את האחר כסובייקט נפרד עם מחשבות ורגשות משל עצמו.. אם הוא עומד בפני עצמו- אני יכול להעליב אותו לפגוע בו. לכן יכולה להיווצר אשמה..

גם בפוזיציה הקודמת יכולה להיווצר אשמה אך אשמה זאת תהיה רודפנית מאוד.

יש גם תפיסה אחרת של עצמי- חוויה של עצמי- יש יותר בעלות על עצמי ועל חלקים שונים בעצמי.. מתאפשר מרחב שמאפשר סימבוליזציה שקודם לא התאפשרה.. נהיות מילים לרגשות ובנוסף- הרגשות הם שלי.. זה לא המציאות (שכך זה נחווה בפוזיציה הקודמת). יש חוויה של "ככה אני מרגיש... זו החוויה שלי.. זה "כמו" ולא רק עובדה!! בפוזיציה הראשונה אי אפשר לדבר בשפה של כמו.. מדברים על הדבר.. ברגע שזה הופך להיות שלי- אפשר לחשוב על זה מחשבות.

אי אפשר לגרום לאדם סכיזואידי פרנואידי להבין את האחר ולחוש ברגשותיו.. אם נכריח אותו להתבונן בכך- זה יזמין את העצמי המזויף. התפקיד שלנו יהיה לאפשר מרחב, להיות good enough mother . לעזור לו לגדול ולהגיע למצב בו הוא יוכל להכיר את הרגישות של האחר. זו מטרה לטיפול ארוך ולא לטיפול קצר. זהו תהליך מאוד ארוך.

קליין תאמר שהמטרה היא להביא לתנועה בין הפוזיציות..

וויניקוט יאמר שהמטרה היא להיות מטפל טוב מספיק כדי לאפשר את הגשמתו של העצמי האמיתי.

התיאוריה מאפשרת לנו לראות הרבה חתכי רוחב דרכם נוכל לבחון במה כדאי לנו לטפל.

בפוזיציה הדיכאונית נוצר העצמי המפרש והמתווך בין מחשבותיי לבין מושא המחשבות.. יש הבדל ביניהם. כשהילד יכול לחוות את עצמו כמפרש את התחושות שלו- זו לידתו כסובייקט. לכן אדם סכיזואידי פרנואידי לא יכול לחוות עצמו כסובייקט ואותם כנפרדים.

התחושות שנולדות בפוזיציה זו הן: אשמה, בושה, אמביוולנטיות, תיקון, אמפתיה לאחר, יש מקום למוסר יותר אמיתי ויכולת לקשר יותר אמיתי.

בנוסף קליין מדברת על יכולת לאבל- יש היסטוריה לדמות- אי אפשר באופן מאגי להחיות את האובייקט, יש הכרה בהעדר של דמות. בפוזיציה הקודמת אין היסטוריה. יש רק הווה. אני קולט את האבדן בנקודה שבה אני מבין את המיוחדות שלו, את החד פעמיות של האחר.. לא מתאבלים על חפצים. בנוסף – בפוזיציה הקודמת יש פתרונות מאגיים שמונעים מאיתנו להיות באבל- הוא תמיד היה רע, הוא לא כזה חשוב וכו'.

החרדה שמאפיינת את הפוזיציה הזאת- חרדה שפגעתי באובייקט האהוב, באובייקט טוב. כך אני גם מאבד את האהבה שלו. בפוזיציה הקודמת החרדה הייתה שהאובייקט יהרוס אותי, יעניש אותי וכו'. כאן האובייקט הוא יותר אהוב ואני דואג לו.

יכולה להיות תקיעות גם בפוזיציה הדיכאונית זה ייצור משהוא פחות חי, פחות חווייתי, בלי העוצמות של החיים וכו'. צריך לראות שישנה דינאמיות בין הפוזיציות ולא להיות תקוע באף אחת מהן.

19.03.2007

החוזה הטיפולי:

אנו מתכוונים יותר למערך טיפולי. וויניקוט אומר שהמערך הטיפולי מייצג את ה"אמא". הוא מאפשר גדילה, התפתחות וכו'.המערך מורכב מ-3 דברים:

1. מרכיבים פיזיים: מאפיינים שיכולים להשפיע לחיוב ולשלילה על הטיפול אך אינם מהותיים לפונקציה הטיפולית. לדוגמא- מבנה שנראה מגעיל- זה יוצר תחושה לא טובה אצל המטופל. אם רואים את המטופל באותו חדר- זה נוגע לתחושת המוגנות והביטחון. הטיפול צריך לעשות משהו מחזיק בשביל המטופל. הקביעות תורמת לכך. השינויים דורשים דיבור והתייחסות בתהליך הטיפולי. לא לתלות תמונות של קרובים בחדר.. זה מאוד מקשה על המטופל.
2. מרכיבים חוזיים: SETTING, שעת התחלה וסיום, מספר טיפולים בשבוע, תשלום וכו'.
3. מרכיבי היחס הטיפולי: פרויד דיבר על 3 עקרונות:

• כלל האנונימיות: המטפל אינו הנושא המרכזי של השיחה הטיפולית. אנו רוצים לאפשר השלכות והעברות עלינו. לכן אנו צריכים להיות כמה שפחות קונקרטיים.

• כלל ההינזרות: הרעיון הוא שהטיפול יאורגן כך שהמטופל ימצא מינימום של סיפוק תחליפי לסימפטומים שלו. פרויד דיבר במונחים אנרגטיים. אני משחרר את האנרגיה המושקעת בסימפטום. איננו רוצים שהיא תושקע ישר במשהו אחר.. אנו רוצים לעשות עם זה עבודה דרך הטרנספרנס. איננו צריכים לספק את צרכיו של המטופל.. וזה יכול ליצור הרבה אנטגוניזם מצידו על כך.. אם הוא שואל אותנו – "אז מה לעשות"- לא נענה לו אלא נעשה עבודה על המקום של הצורך שלו שאני אענה לו על כך.
• כלל הניטרליות: יש על כך הרבה חילוקי דעות. המטפל צריך להיות ניטרלי במונחים של דת ושל ערכים חברתיים, בלי אג'נדה כל שהיא.

26.03.2007

את החוזה נערוך בתום האינטייק משום שהוא מכיל התחייבות הדדית. צריך הכרות ראשונית כדי שיהיה אפשר להתחייב לקשר ולחוזה.

במהלך האינטייק ננסה לתת פירושים וכו'- לראות אם יש מטופל.. אם אני יכול לעזור לו.. גם הוא יבדוק אותי ויראה האם אני כתובת בשבילו.

האינטייק לוקח הרבה יותר מפגישה אחת. (זה גם תלוי במטופל). כשאני מגיע לחוזה אני מציג את המסגרת הטיפולית שאני מציע. בחוזה אני לא נזקק לדבר על התנהגות מינימאלית ופשוטה (מלבד מקרה קצה). כשאני מדבר על הסטינג אני מדבר על יום, שעה, מספר פעמים בשבוע, טיפול קצר מועד או ארוך מועד, מחיר וכו'. מדברים על החשיבות של הקביעות של הסטינג- זה לא משיקולים טכניים בלבד אלא חוויה של מקום, קביעות, ביתיות.. לכן חשוב להימנע מביטולים ואם צריך לבטל- נעשה הכל כדי להשלים את הפגישה. הרצף הטיפולי מאוד חשוב. יהיו פעמים שלא יתחשק להם לבוא אבל חשוב שהם יבואו ושנדבר על זה. אני משתדל ככל הניתן להודיע מראש על ביטולים.. מה קורה אם לא מודיעים על ביטול- משלם או לא וכו'.

דבר נוסף חשוב- אני אסביר למטופל את ההבדל בין טיפול לבין אינטייק:

באינטייק אנו הרבה יותר אקטיביים ויוזמים. יש כל מיני דברים שאני רוצה להדגיש. אנו מתחילים טיפול עדיף לתת מקום.. שיהיה שקט.. שיתחיל מהיכן שהוא מרגיש. לא נפתח ב- "מה נשמע".. זה בנאלי. יומיומי. אנו רוצים להראות שהשיחה היא שונה. לתת משמעות למילים שלי ככאלו שבאות לתמוך ולעזור במקום בו אני מזהה שהמטופל צריך את עזרתי.. אין לי שום בעיה עם זה שתהיה שתיקה בחדר.. למילים שנאמרות יש משמעות… אנו לא מפילים על המטופל את השתיקה.. נסביר שעד עכשיו היה חשוב לנו לברר כל פרט וכו'.. כעת אנו רוצים לתת לו את המרחב שיוכל לומר מה שהוא רוצה.. ואם נרגיש צורך לומר משהו- אם נבין משהו ונרצה לשתף- נאמר את זה. אני לא יודע איפה אתה מושקע רגשית כעת.. לכן אני משאיר לך את המרחב .. תוכל לדבר על הכל ללא חשיבות לסדר.. תביא חלומות, פנטזיות, השערות, רגשות שאתה לא מבין, תחושות לגבי החיים ואת האסוציאציות החופשיות. פרויד אומר שאם אדם מדבר דרך אסוציאציות חופשיות- הלא מודע יעלה משם. אני רוצה שאדם יעשה כמה שפחות שליטה רציונאלית וכו'. זה לוקח לאדם זמן להרגיש חופשי לדבר על מה שהוא רוצה.. שלא יבוא מתוכנן.

אין לי אג'נדות על מה מדברים..

30.04.2007

העברה – התפתחות המושג העברה:

פרויד דיבר על כך לראשונה. הוא אמר שההעברה היא מכשול לטיפול! פרויד עבד עם אסוציאציות חופשיות והיה מעצור באסוציאציות ותגובות רגשיות חזקות. הוא קרה לזה false connection. מדובר במשאלה שקשורה לאובייקט ארכאי ומותקת למטפל. הוא ראה בכך התנגדות לטיפול. פרויד ראה במלחמתו בהעברה מלחמה של בני אור בבני החושך! המאבק של המדע והנאורות מול היצריות. הוא ראה בהעברה פנטזיה שהופכת למודעת במהלך הטיפול, והמיוחד בה הוא שהיא מתגלמת במטפל.

בהמשך הוא ראה בהעברה דבר שיכול לעזור לטיפול. הוא אומר במאמרו "היזכרות חזרה ועיבוד" שיש זיכרונות שלא יכולים להיות מוגדרים במילים ולכן הן מבוטאים בהתנהגות. הוא מדבר על הדחף לחזרה. ככל שיש התנגדות לזכור את זה כך תהיה יותר חזרתיות ואקטינג אאוט. אני חיים את ההיסטוריה ב"כאן ועכשיו" של החדר. איננו מדברים על מה שהיה בעבר עם ההורים, אלא חווים זאת ממש ב"כאן ועכשיו" של החדר.

ההעברה משמשת תחום ביניים בין המחלה לבין החיים האמיתיים.

פעמים רבות בתחילת הטיפול יש החרפה של הסימפטומים. וזאת כדי להביא אותם לטיפול. אי אפשר לטפל במה שאינו נמצא. כשהם באים- הם באים בכל העוצמה. בתחילת הטיפול יש איזו תקוה שהמטפל יעזור למטופל. לכן המטופל מביא את ההעברות שלו ביתר שאת.

היתרון בכך שהמחלה עוברת לחדר הטיפולים הוא שזה מאפשר נגישות למקומות האלו. זה מוכרח לקרות כמה פעמים כדי שניתן יהיה לטפל בזה.

יש לעבד את ההעברה שוב ושוב. לכן טיפול דינאמי הוא ארוך. יש לעבוד על הדברים לאורך זמן. הדברים חוזרים. במאמר זה של פרויד הוא אומר שההעברה היא דרך המלך להיזכרות! זו הדרך הטובה ביותר. בנוסף- במאמר זה מופנה הזרקור לחוויות טרום מילוליות. זה הביא להתייחסויות בהמשך של קליין ועוד לעסוק בגילאים אלו.

אין טעם ללחוץ על המטופל להישאר באסוציאציות החופשיות. המקום בו הוא נמצא מביא גם את הרגשות שלו. החוויה היא הדרך לזכור.

רגשות מסוימים נקלטים רק על ידי העברה ואז נוצרת האפשרות לנסח אותם עם מילים. אלו מילים שקודם לא עמדו לרשות המטופל. ההעברה היא מעין מגרש משחקים.

07.05.2007

• טרנספרנס חיובי- העברת רגשות חיוביים הכוללים את המשאלות והפנטזיות של האדם,
• טרנספרנס שלילי- העברת רגשות שליליים- כעס, וכו' עד פרנויה.

פרויד אמר שיש לפרש את ההעברה כשאין ברירה, כשחוסם את רצף האסוציאציות.

סטרצ' הרחיב את המושג ואמר שפירוש ההעברה חיוני ובלעדי להצלחת הטיפול.

מלאני קליין מדברת על העברת מערכת יחסים שלמה הכוללת פנטזיות, הגנות, יחסי אובייקט וכו'. כל אלו יעברו בטרנספרנס ולא רק המשאלות. מתייחסים לאדם השני עם כל המערכת. היא גם מדברת על העברה מהשנה הראשונה לחיים. (פרויד דיבר על העברות מהשלב האדיפאלי).

(בהעברה אני מייחס לסובייקט כל מיני תכונות וכו' הקשורות לאדם אחר).

מלאני קליין גם עסקה רבות בהעברה השלילית- תוקפנות, אגרסיה.

היא אמרה שגם האובייקט הרע מועבר ולא רק הטוב.

גרינסון אמר שהעברה זה לחוות רגשות, עמדות דחפים פנטזיות והגנות כלפי אדם בהווה כשהם לא מותאמים לאדם זה והם התקה או חזרה של תגובות שהופנו כלפי אנשים משמעותיים מהילדות המוקדמת. לדוגמא- אישה בשנות ה- 30 שמחכה בהמתנה 2 דקות יותר והיא זועמת בגלל זה. הוא העדיף להיות עם מישהי לפניה. זה היה לא מותאם ולכן דרש חקירה. הייתה כאן העברה. (גרינסון טוען שהעברה יכולה להתרחש בכל מערכת יחסים ולאו דווקא בכזו טיפולית).

יכולה להיות העברה על בעלי חיים, על מוסדות, על מכוניות וכו'.

14.05.2007

קרנברג התייחס ליחסי אובייקט המוקדמים- ההעברה אינה חזרה אל היחסים המוקדמים כפי שהיו אלא חזרה אליהם כפי שהופנמו- עם הפנטזיות, הגנות ומשאלות. זוהי הפעלה מחדש של יחסים מן העבר. יחסי אובייקט מופנמים אינם משקפים את יחסי האובייקט שהיו, אלא הם מעין קומבינציה בין הפנמה ריאליסטית של מה שהיה, בין החלק המפונטז של ההפנמה שלעיתים יש בו עיוות של יחסי העבר והפנמה של ההגנות שהיו. הרעיון הוא שיחסי אובייקט מופנמים הם מוחצנים, וכך יש לנו מגע עימם בחוץ ולא רק בפנים. במקום שיהיה דיאלוג בין העצמי המופנם לאובייקט המופנם- זה קורה בחוץ.

סנדלר- ההעברה מייצגת ניסיון לכפות את המטפל, בדרכים מתוחכמות, להתנהג בדרך מסוימת. המטופל לוקח תפקיד מסוים ונותן למטפל תפקיד משלים. למשל- כשהמטפל תחת מתקפה של המטופל המטפל חווה את העצמי המופנם שלו.. ועוד- אם אני מרגיש את עצמי מאוד רודני או עצבני על המטופל- המטופל מרגיש חסר אונים כפי שהרגיש פעם..

ההעברה היא אילוזיה ספציפית המתפתחת בהקשר לאדם השני, כזו שאינה ידועה למטופל, ומייצגת בחלק מתכונותיה חזרה של יחסים כלפי דמות שובה מעברו של האדם או החצנה של יחסי אובייקט פנימיים. יש לציין שזה נחווה ע"י המטופל או האדם כמתאים להווה ולאדם שבו מדובר. אין להגביל העברה רק לתפיסה האילוזיונאלית של האדם האחר אלא יש לכלול בה גם את הניסיונות הבלתי מודעים ליצור או לעשות מניפולציה כך שייווצרו מצבים עם אחרים שהם חזרה מוסוות של יחסים ושל חוויות מוקדמים או החצנה של יחסי אובייקט מופנמים.

21.05.2007

העברה נגדית:

פרויד דיבר לראשונה על נושא ההעברה נגדית. הוא אמר שהיא מהווה גורם מפריע בטיפול מאחר שהמטפל צריך להיות סדין לבן עליו יוכל המטופל להשליך כרצונו. עוד הוסיף: "נעשינו מודעים להעברה הנגדית המתפתחת אצל המטפל כתוצאה מהשפעת המטופל על הרגשות הלא מודעים של המטפל". ההעברה הנגדית מצביעה בעצם על מקומות רגשיים לא פתורים אצל המטפל.

פרויד אמר שאף מטפל לא מתקדם בטיפול במטופליו מעבר למקומות בהם הוא עצמו יכול להיות חופשי. כדי להיות מטפל טוב צריך להיות בטיפול טוב. מטרתו היא לעשות עיבוד של המקומות הרגשיים הלא מעובדים של המטפל.

פרויד דרש שהמטפל יהיה עמום ככל הניתן שלא יביא את עולמו לטיפול. הוא מזהיר מטפלים לא לקחת ברצינות התאהבות של מטופלות כי זה ממש לא נובע מאישיותם הכובשת. אצל פרויד ההעברה הנגדית היא מכשול לטיפול ושמטפלים צריכים לברר זאת בטיפול משלהם. הוא אף פעם לא שינה את עמדתו בנושא זה.

רק לאחר 40 שנה, בשנות ה- 50 היה שינוי בהתייחסות להעברה הנגדית.

היו שניים שאמרו זאת במקביל- היימן (לונדון) וראקר (בואנוס איירס).

היימן- העברה נגדית של מטפל אינה חלק מאישיות המטפל בלבד אלא גם חלק מאישיותו של המטופל!!

הרעיון היה שהעברה נגדית עוזרת לנו לזהות את החומר הסמוי שהמטופל מביא. המטפל יכול להבין את המטופל לא רק דרך מילים אלא אף דרך האופן בו הוא חווה את הדברים.

זהו מהפך מאוד גדול בהתייחסות להעברה הנגדית. הפכה מ"לכלוכית" ל"סינדרלה".

הרגשות שעולים בי בטיפול יכולים לבוא מהמטופל, יכולים לבוא מעצמי ויכולים לבוא אף משילוב של שנינו. ככל שהמטפל יעבור טיפול מעמיק יותר הוא יוכל לסייע למטופל לזהות את חלקו בהעברה בצורה טובה יותר.

היימן דברה על זה שהמטפל לא צריך לשחרר את מה שקורה איתו מול המטופל. שלא יהיה אקטינג של המטפל את מה שהושלך עליו.

28.05.2007

היימן אומרת שהעברה נגדית היא חלק אינטגראלי מהטיפול. רגשותיו של המטפל הינן כלי דיאגנוסטי ממעלה ראשונה.

ראקר אמר שההעברה הנגדית של המטפל היא תגובה להזדהות ההשלכתית של המטופל.

דיבר על 2 סוגי הזדהות השלכתית:

1. העברה נגדית מתאימה/הרמונית- בה המטפל מזדהה עם האגו של המטופל. הכוונה היא שמה שמושלך אל המטפל היא חווייתו של המטופל עצמו. החוויה של המטופל מול האובייקט מועבר למטפל. בהעברה הנגדית המטופל מצליח לעורר רובד זהה לזה שמציק לו אצל המטפל.
2. העברה נגדית קומפלימנטארית- משלימה-אני מרגיש מה אני נהיה בחוויה הפנימית של המטופל.

04.06.2007

בטי ג'וזף- (קלייניאנית)- הדרך הטובה ביותר להבין את ההעברה היא דרך ההעברה הנגדית.

לדוגמא-

אוגדן מספר על מטופלת שכשראתה אותו לראשונה הזדעזעה. היא אמרה שלום ללא מבט עין ונשכבה על הספה ללא דיבור על כך. ספרה על התקפי חרדה שמונעים ממנה לתפקד. אימה נפטרה לפני מספר חודשים. אוגדן שם לב שבכל פעם שדיבר היא נתקפה חרדה וכך בהדרגה נמנע מלדבר. היא נרגעה דרך כך עד שכמעט ולא דברה. הוא הרגיש שהוא יושב ליד מיטת בנו בן השלוש וכשבנו נרדם נשימתו שלו ושל בנו היו זהות. בנו נעלם והוא ישב ליד מיטתו ועשה את אותו תהליך תוך שהוא מרגיש שהוא שם בשביל בנו. זה מה שהוא רצה לתת לה. את אותה החוויה.

הוא התנהג איתה בדרך של העברה נגדית אך לא לפני שעשה עם עצמו דיאלוג ובירר עם עצמו מאיזה מקום הוא מזדהה עם זה.. הוא עשה זאת ממקום רך ומלטף ולא ממקום מפוחד וזה היה טוב ונכון.

הדבר החשוב ביותר הוא שיהיה לנו דיאלוג סביב ההעברה הנגדית שלנו. שנדע מאיפה זה בא ולאן זה הולך.

הזעזוע של האישה היה ממקום שצריך משהו יציב וקבוע. לא משתנה. היה צורך להיות איתה. להניח לעצמו ולהיות איתה. אולי היא הייתה צריכה את החיבוק החם והיציב לאחר הטראומה הקשה שעברה בעקבות מות אמה.

11.6.2007

הכלה

ביון:

ביון מדבר על ההזדהות ההשלכתית. הוא מדבר עליו כסוג של קשר. הוא מדבר על התינוק והאמא. הוא אומר שהתינוק חווה דברים בצורה מוקצנת רעב נחווה כחרדת מוות. התינוק משליך את האימה הנוראה ואת תחושותיו אל תוך האמא. לא כדי שתגרש זאת אלא כדי שלאם יהיה מגע עם מה שעובר על התינוק. תפקידה של האם לעשות עיכול לחוויה הקשה הזאת. לאם מערכת עיכול נפשית מפותחת מזו של התינוק. אז היא יכולה להחזיר זאת לתינוק כך שהוא יוכל לשאת את זה. מדובר בדברים שבאים מתוך התינוק- מנוקים מהדברים הלא נסבלים- כך שהתינוק יוכל לשאת את זה.

כשהתינוק צורח מרעב והאם לא נבהלת מהאימה ויכולה לקחת את הצרחות ולרככם דרך המילים החמות ולהכין אוכל.. אם האם מצליחה לעשות זאת תוך כדי שהיא עימם במגע- היא הופכת את החוויה לנסבלת עבור התינוק. כשהאם לא מצליחה לעשות זאת- זה חוזר אל התינוק כחשוף ממשמעות והתינוק חווה את זה כחרדה ללא שם. ביון יגיד שללא תהליך העיכול וללא עבודתה של האם- לא תתאפשר התפתחות החשיבה והרגש של הילד. אי אפשר להיות במגע עם משהו שאיני יכול לחוות. התהליך הפנימי של ההזדהות ההשלכתית זה מה שהופך את האמא לטובה. יש צורך לעשות עבודה פנימית ולהיות במגע עם החלקים הקשים של התינוק. האמא עושה זאת באופן טבעי וספונטאני. (בימינו זה קשור גם לאב..).

אמא שיכולה לעשות את ההכלה יכולה להפוך רעב לסיפוק, בדידות ל"ביחד". אנשים שחווים בדידות בחייהם- יכול להיות שזה נובע מכך שלא הייתה להם את הדמות הזאת בילדותם.

נהיה דלדול של האישיות מאחר וחלקים ממני יוצאים החוצה ולא חוזרים מעובדים, עם שם. אם זה חוזר מעובד – הקיום הפנימי שלי מורחב. יש מקום ליותר רגשות וחוויות. יש יותר מרחב פנימי.

המנגנון של הזדהות השלכתית הוא אבן פינה בתיאוריה של ביון ובהמשך התפתחות הטיפול הקליני. אחרי ביון עולה שהמטופל צריך לעשות עיבוד פנימי לתכנים שהמטופל מעלה ורק לאחר מכן לפרש. ביון אומר שזה קשור להתפתחות החשיבה שהאי אני יכול לחשוב רק על מה שאני מסוגל להרגיש.

תינוק שהייתה לו אמא מכילה יכול להפנים את הרגשות שעובדות ולהיכל את הפונקציה של האמא המכילה ובשלב מאוחר יותר- להכיל את עצמו.

לעשות תרגום של משהו גולמי מוצף ברעלים למשהו מרוכך ומתון שניתן לשאת.

העמדה הפנימית שלנו נמצאת בחדר אף בלי שנאמר מילה. המטופל ירגיש את זה.

בריטון שכותב על ביון אומר שחלק מההכלה זה לתת שם.

אי אפשר להכיל דברים כאלו בלי שיש לך משהו שיכיל אותך- הדרכה, טיפול וכו'.

הרבה פעמים אם אתה רק שותק ונותן לו לסיים לדבר- זו עבודה של הכלה. אם אחר כך אני יכול לדבר על מה שמציק לו- זו הכלה.

ביון מדבר על תחושה דמוית חלום- פנוי להשלכות. אתה יכול להיות במגע עם השלכות, להיות במגע גם עם הפנים וגם עם החוץ. מצב בו האמא נמצאת בו- יכולת של האם להיות פתוחה להשלכות. כך גם המטפל צריך להיות עם ערוצים פתוחים פנימה והחוצה.

ביון- צריך לבוא לפגישה "ללא זיכרון וללא תשוקה". להיות מושקע בפגישה ובמטופל באופן טוטאלי.. רק כך ניתן לעבור תהליך של הכלה.

האמא במצב של "רברי"(חלום וכו') יכולה לקבל את ההשלכות של התינוק ולשמש מיכל לחוויות של התינוק. זה צעד קריטי בהתפתחות ובהתפתחות הרגשית.

התינוק משליך חלקיקי "ביתא" – תוכן נפשי שהפרט מנסה להיפטר ממנו- במנגנון ההזדהות ההשלכתית. דרך ההכלה- האמא הופכת את חלקיק ה"ביתא" לחלקיק "אלפא" בעזרת פונקצית "אלפא".

כשהאמא מגיבה באופן לא מכיל ולא מרכך ומסנן את תכני המוות של התינוק- האובייקט נתפס כרע- כמקיא ממנו כל חוויה רגשית. אם הפנמתי אובייקט כזה גם אני לא אוכל להכיל את עצמי. אז גם נחסם תהליך הלמידה וההתפתחות. איני יכול להתפתח בלי מודעות פנימית לחויות השונות שלי.