חזרה למאמרים של יסודות ומבוא לעו"ס
חזרה לאתר הראשי
אילנה כדר,(2001), ברית טיפולית ויחסים טיפוליים בעבודה פרטנית, נפש, 6, 72-80

ברית טיפולית ויחסים טיפוליים בעבודה פרטנית -כדר

סוכם ע"י שי שבתאי

הברית בפסיכואנליזה

היחסים הטיפוליים כוללים שלושה אספקטים: יחסי העברה, ברית טיפול ויחסים אמיתיים. בגישות הדינמיות (פסיכולוגיה) הדגש הוא על יחסי העברה, בפרקטיקה הפרטנית אנו עדים לדומיננטיות של הברית הטיפולית והיחסים האמיתיים דווקא. מה שמעלה שאלות לגבי אופי השירות הניתן לפונים ע"י עו"ס וכן לגבי קהל הלקוחות שלהם, האם ההכנסה לרובריקה של טיפול סוציאלי מצדיק הזנחה של המימד הדינאמי?

הוכחות להצלחה רבה יותר של הטיפול הפסיכותראפי על פני הפסיכואנליטי הביאו לחיפוש האלמנטים שהביאו להצלחה זו. כבר פרויד דיבר על ה RAPPORT בין האנליסט לפציינט, שכוונתה הבנה ואמפתיה כלפי המטופל וזאת כדי להחליש את ההתנגדות. היו (Zetzel) שהגדירו את הברית במונחים של יחסים "לא נוירוטיים". כך שישנה הפרדה בין יחסים אלו לבין תגובות העברה נוירוטיות, והמטופל נדרש לפתח את שתי הצורות של מערכות היחסים.

ע"פ גרינסון. מתוך שלושת האספקטים דלהלן, המאפיינים כל יחסים אנושיים, הברית הטיפולית מתייחסת ליחסים הרציונליים ולא נוירוטיים בקשר הטיפולי. יכולת המטופל לעבוד למען מטרה, לשתף פעולה עם המטפל, המוטיבציה שלו להתגבר על הבעייה ותחושת חוסר האונים. מצד המטפל הכוונה לחוס אנושיות וחמלה כלפי הפציינט. מבקריו של גרינסון טוענים שבגוף התיאור שלו מתקיימת אינטראקציה בין האספקטים - יחסי ההעברה הינם למעשה תנאי לברית הטיפולית. ולכן התיאור שלו ל משוחרר לגמרי מחשיבה פסיכואנליטית.

המודל האינטרפרסונלי – אינטגרטיבי משלב בין תיאוריה דינאמית לקוגניטיבית. Bordin כולל שלושה מרכיבים בברית הטיפולית:

Tasks – משימות, פעילות שבונות את ההליך הטיפולי, המחויבות לפעול

Goals – הערכה משותפת של מטרות ותוצאות רצויות שהינן היעד להתערבות

Bond – המגע החיובי בין המטפל למטופל, אמון הדדי, קבלה ובטחון

לעומת הפסיכואנליזה שעושה הפרדה נוקשה בין גורמי קשר כלליים לגורמים טכניים ספציפיים, ניתן לראות כאן איחוד של כל אותם אספקטים, איכות הברית הינה תוצר של מידת ההסכמה בין הצדדים על המטרות והמשימות. קיימת אבחנה בין ברית טיפולית (therapeutic) העוסקת בקשר האפקטיבי הפרסונאלי – אמפתי, ושמה דגש על יכולות התרפיסט, לברית עבודה working)) המדגישה את יכולותיו של הפציינט לעבוד למען המטרות הטיפוליות, ולהסכים להן.

קיים קשר בין הברית ליחסי העברה, וההסטוריה של המטופל משפיעה על כך. על המטפל לזהות התערבויות שעלולות לחזק או להחליש את הברית הטיפולית: מילוי תפקיד של אובייקט טוב, הורה טוב, עידוד תפקודי אגו ועוד. במהלך הטיפול הברית תדע עליות וירידות. ברית עבודה חיובית בתחילת הטיפול מעלה את סיכויי הצלחתו. הדילמות הבסיסיות של הפציינט יעוררו משבר במהלך הטיפול, בצמתים בהם המטפל מחזק סכמות אינטרפרסונליות לא פונקציונליות (רש"י: חבר'ה שככה יהיה לי טוב אין לי מושג ירוק!). ברית טובה בסיום הטיפול משקפת לרוב נק' מבט ריאליסטית ביחס לטיפול, מתגלה שהברית מתקשרת עם התפוקות הסופיות של הטיפול ופחות עם סיפוקים מיידיים בסצנה הטיפולית


הברית במודל הפרטני

כפי שנאמר לעיל הייחודיות של המטפל הסוציאלי מעלה שאלות לגבי האוריינטציה הטיפולית.

בתחילת דרכה היתה העבודה הסוציאלית "חברתית", המיומנות היתה בפרקטיקה ישרה. בין שנות ה 30 ל 60 נוצרו שתי אסכולות: הדיאגנוסטית שהדגישה פתרון קונפליקטים פנימיים וחיזוק כוחות אגו, לעובד אחריות רבה על התהליך, והפונקציונלית שהתמקדה באופי תפקוד הסוכנות ומוגבלויות הזמן, הקליינט לוקח אחריות על תהליך השינוי, העובד מקל על התהליך.

בעשורים האחרונים קיימת התחדשות בתחום בהשפעת הפסיכיאטריה והפסיכולוגיה. מושג הברית חדר גם למעגלים שאינם פסיכואנליטיים,כגון ברית שיתוף וברית רגשית. Hollis (1964) נתנה הגדרה שיטתית ביותר: 1. בניית אווירת אמון – המטרה הראשונה היא נטיעת אמון בלבו של המטופל החדש, החרד וחסר הנוחות. העובד יפגין פרוצדורות Sustain – חום, עידוד, רצון טוב, מאפשר להביע רגשות. הדגש הוא על חוויה חיובית, הקלה על חוסר הנוחות והצעת תוכנית לעבודה. הקליינט לא המשיך בטיפול כאשר העובד תואר כניטרלי ולא מעורב.

2. שימוש ביחסי הברית לקידום מטרות טיפוליות. אין להסתפק בשיקוף דינאמי אלא יש לחזור ולדון בשיקוף מצבו הנוכחי של הקליינט. זאת נעשה ע"י שיקוף הדפוסים הדינמיים הלא ריאליים של הקליינט בסט הטיפולי. הקליינט מגלה שהעובד איננו הדמות אותה חווה בהעברה, מה שמעודד רגשות חיוביים המבוססים על במציאות של היחסים (להלן 1) את יחסים אלו מכנה הוליס corrective relationship או experiential treatment.

1993) Coady) מוסיף את אפיוני ההשתתפות של הפציינט כגורם מכריע ביותר לתוצאות הטיפול – מידת הפתיחות, הנטייה החיובית, הביטחון וההגנות שאינן נוקשות מדי. יוצא, שבניגוד לגרינסון, מודל העבודה הפרטנית ישתמש ביחסי העברה רק אם הם לא מפריעים להתפתחות ברית טיפולית ויחסים מציאותיים בין הצדדים.

טכניקות התערבות בבניית הברית הטיפולית

קיים קושי לומר במדויק כיצד יש לנהוג בקשר טיפולי, במיוחד לאור חשיפתו של המטפל ומעורבותו האישית כאמצעי לבניית הקשר התרפויטי. יש לקחת בחשבון את מערכת המטופל ואת הפרשנויות השונות שהוא עלול לתת לקרבה זו. בכל הטכניקות המוצעות מודגש התפקיד האמפתי של המטפל.


בנוסף קיימים מודלים ספציפיים , כגון זו שלsafran . זו סקאלה לטיפול במשברים בברית,

וכוללת את 1. יכולת העובד לזהות ולהיות רגיש לתגובות שליליות של הקליינט 2. יכולתו לאפשר ביטויים של רגשות אלו ולגלות אמפתיה. 3. נתינת תוקף לחוויות הקליינט 4. לקיחת אחריות לתרומה של שניהם לקשיים ביחסים.

הצגת מקרה

המטופלת הינה אלמנה טרייה ואם לשני ילדים קטנים ונערב מתבגרת. היא חושפת מע' יחסים מורכבת עם בעלה המנוח, שכללה שתלטנות, אגרסיביות ותוקפנות. מצבה הנפשי המעורער לאחר מותו אפשר לביתה הבכורה לנהל את חיי המשפחה ולקחת תפקיד הורי, אותו היא מבצעת באותו הסגנון של בעלה המנוח. היא אינה מסוגלת יותר לסבול את המצב המתמשך של שליטת אחרים על חייה. מעוניינת בעצמאות ובניית מרחב אישי.

השאלות שעלו הן האם ניתן להשיג שינוי טיפולי משמעותי ללא שימוש בהעברה? מה הקשר בין השימוש באספקטים הטיפוליים השונים לאישיות הצדדים? לקשיים בהם מעוניין המטופל להתמקד? לאוריינטציה הטיפולית?

שימוש באספקטים התורמים לבניית הברית הטיפולית:

אישיות המטופלת: הוגדרה כבעלת תפקודי אגו תקינים, נטייה לאישיות הימנעותית,בוחן מציאות תקין ופוטנציאל טוב לעצמאות ואסרטיביות שלא התפתח בשל הדחייה והאבדן שחוותה. הפחד מדחייה וביטוי רגשות שליליים הביא להערכה שהפעולה הראשונה שצריכה להינקט היא יצירת סביבה תומכת ובטוחה שתפחית את החרדה, ותאפשר פעילות משמעותית יותר בהמשך. תרומת המטופלת ליצירת הברית הטיפולית התבססה על כוחות אגו להסתכל ולהעריך את יכולותיה, נכונות לגילוי עצמי ומוטיבציה חזקה לשינוי. יכולת לקביעת מטרות טיפוליות. עמידה בגבולות שהציבה לעצמה, שת"פ ואמונה בטיפול.

מטרות טיפוליות: המטופלת באה לטפל בבעיות הפרסונליות שלה: מאבק לעצמאות ואוטונומיה, רגשות אשם ותפקוד כהורה טוב, במיוחד מול בתה המתבגרת. הגדרת מטרת הטיפול היתה הבנת הדפוסים הפרסונליים של המטופלת כמשפיעים על הדפוסים האינטרפרסונליים. זאת נשיג ע"י הקבלה בין היחסים המתפתחים בסט הטיפולי ודפוסי ההתנהגות בו לאלו הקורים מחוץ לסט. המטרה של השגת עצמאות והשתחררות מתלות אמוציונלית דורשת יצירת סביבה שתעודד גילוי הפוטנציאל והתמודדות עם מעצורים ופחדים. המטרה הזו תהיה פעמים רבות אינדיקציה לפיתוח יחסי העברה המעודדים תלות ורגרסיה, וצריכה להתבסס על משימות מציאותיות הנקבעות בברית.

אוריינטציה טיפולית: המטפלת נתפשה כאובייקט מציאותי טוב ותומך, הודות לסט היציב החם והדואג. אכפתיות וקבלה הן תכונות הנדרשות מהמטפל על מנת לבנות ברחת טיפולית שתעודד את המטופלת להתמודד, לבחון קשיים אישיותיים ולהיאבק.

התמודדות עם דפוסי הימנעות באמצעות ברית טיפולית

הקונפורמיות וחוסר יכולת להעלות ספקות במהלך הטיפול מבטאות את הקונפורמיות שלה, וכשהיא כבר מעלה אותן זה תמיד צורה עקיפה. לאחר ארבעה חודשי טיפול חל שינוי בדפוסי הבריחה, המטופלת התחברה יותר לרגשותיה, עדיין עלתה שאלה עד כמה לשקף לא את דפוס ההימנעות שלה ביחסים הטיפוליים ובכך לעורר אותה ל"פסאודו הימנעות" – המטופלת פשוט תסכים עם השיקופים של המטפלת..


דיון:

האם ניתן לטפל בדפוס הימנעות באמצעות ברית טיפול? ישנן תימות מרכזיות במשברי ברית, נציין שתיים מהן:



Safran הציע מודל שיכול להיות יעיל במיוחד למשברי ברית כנ"ל:

  1. הימנעות של המטופל העימות עם המטפל, הסכמה מיידית ללא בדיקה לעומק, כניעה.
  2. אמפתיה מצד התרפיסט לרגשות שליליים, המוקד הוא כאן ועכשיו. כל רגש שלילי יזכה לאמפתיה והבדיקה תיזהר לא להיות נוקשה – מה שייצור כניעה נוספת
  3. מעורבות של הפציינט באופן יותר אסרטיבי. עדיין מעורבים ויתור או תלות.
  4. חקירה ישירה של פחדיו של המטופל להביע רגשות שליליים.
  5. הערכת פחדים של הפציינט המונעים אסרטיביות עצמית.
  6. המטפל מגיב אמפתיה לפחדים, מאפשר בדיקה עצמית.
  7. הפציינט מביע רגשות שליליים באופן אסרטיבי, ללא ויתור או כניעה.
  8. המטפל מתקף את ביטויי הפציינט וידיעתו ע לחלקו באינטראקציה. תגובת המטופל היא בסגנון לא מתגונן.

(המטופלת נמצאת בשלב ה 3 לפי מודל זה, היא מתחילה לגלות יותר אסרטיביות. תוצר של עימות ישיר יותר עם הרגשות מהם היא בורחת או נמנעת)

כיום כאמור, המודל המקובל בעבודה הפרטנית קרוב למודל האינטרפרסונלי, ומאמץ ממנו את טכניקת ההתערבות. הברית הטיפולית ו "יחסי כאן ועכשיו" מסייעים לבניית יחסי אמון וקבלה של המטפל כאיש מקצוע איכותי, בניית סביבה בטוחה, אם כמטרה טיפולית בפ"ע ואם כאמצעי להפחתת חרדה המאפשרת לקליינט לעבוד על הבנתו העצמית. ועידוד האגו הבוגר לשיתוף ותפקוד במשימות והמטרות שהצבנו לטיפול

הרחבת המוקד על התפתחות יחסים אמפתיים ושיתוף עם הקליינט צריכה לסייע לעובד להיות רגיש להשפעות סביבתיות ומציאותיות בתפקוד הקליינט. מה שייחד את היחסים הטיפוליים והברית בעבודה הפרטנית ממקצועות אחרים