מבוא לספיכולוגיה - הילגרד -סיכום מלא -פרק 15

חזרה למאמרי מבוא לפסיכולוגיה

חזרה לכלל החומרים

---

פרק 15- פסיכולוגיה אבנורמלית

כמעט מחצית מהאמריקנים יחוו בעיה מנטלית או רגשית לפחות פעם אחת בחייהם, שאם תאובחן תחשב להפרעה מנטלית.

התנהגות אבנומלית

ההפרדה בין “נורמלי” ל”אבנורמלי” אינה ברורה.

הגדרת אבנורמליות

רוב הניסיונות לתאר אבנורמליות מבוססים על אחת או יותר מההגדרות הבאות:

• סטייה מנורמה סטטיסטית – משמעות המילה “אבנורמלי” היא “מחוץ לנורמה”. לכן הגדרה אחת לאבנורמליות מבוססת על שכיחות סטטיסטית: התנהגות אבנורמלית אינה שכיחה מבחינה סטטיסטית או סוטה מהנורמה.
• סטייה מנורמה חברתית – לכל חברה יש סטנדרטים מסוימים או נורמות להתנהגות מקובלת. התנהגות שסוטה באופן ניכר מהנורמות האלה נחשבת לאבנורמלית. לפעמים, אם כי לא תמיד, התנהגות כזו גם אינה שכיחה מבחינה סטטיסטית בחברה זו. עם זאת, מושג הנורמליות והאבנורמליות משתנה מחברה אחת לשנייה וגם באותה חברה במשך הזמן.
• התנהגות לא אדפטיבית – מדענים חברתיים רבים מאמינים שהקריטריון החשוב ביותר הוא כיצד ההתנהגות משפיעה על רווחתו של האינדיבידואל או של הקבוצה החברתית. ע”פ קריטריון זה, התנהגות תחשב לאבנורמלית אם היא לא אדפטיבית, כלומר אם יש לה השפעה שלילית על האינדיבידואל או על החברה.
• מצוקה אישית – הרגשת המצוקה הסובייקטיבית של האינדיבידואל ולא ההתנהגות שלו. רוב האנשים שמאובחנים כחולי נפש באמת מרגישים אומללים. לפעמים מצוקה אישית היא הסימפטום היחיד לאבנורמליות, כי ההתנהגות נראית נורמלית.

אף אחת מההגדרות האלה אינה תיאור משביע רצון של התנהגות אבנורמלית. ברוב המקרים משתמשים בכל ארבעת הקריטריונים באבחון אבנורמליות.

מה זאת נורמליות?

יותר קשה להגדיר נורמליות מאשר אבנורמליות, אבל רוב הפסיכולוגים מסכימים שהמאפיינים הבאים מבטאים בריאות רגשית (המאפיינים האלה לא עושים הבחנה ברורה בין בריאות נפשית לבין מחלת נפש, אלא מייצגים תכונות שלאדם בריא יש אותן במידה רבה יותר מאשר לאדם שאובחן כאבנורמלי).

1. תפיסה נאותה של המציאות – אנשים נורמליים מבצעים הערכות ריאליסטיות של התגובות והיכולות שלהם ושל מה שקורה בעולם.
2. יכולת להפעיל שליטה רצונית בהתנהגויות – אנשים נורמלים בטוחים ביכולת שלהם לשלוט על התנהגותם. לפעמים הם פועלים באימפולסיביות, אבל הם מסוגלים לרסן את הדחפים המיניים והאגרסיביים שלהם במקרה הצורך. לא תמיד הם מסכימים לנורמות חברתיות, אבל במקרים כאלה ההחלטה שלהם היא רצונית ואינה תוצאה של דחפים בלתי נשלטים.
3. ביטחון עצמי וקבלה – לאנשים נורמליים יש תפיסה מסוימת של הערך העצמי שלהם והם מרגישים מקובלים בסביבתם. נוח להם בחברת אנשים אחרים והם מסוגלים לפעול בצורה ספונטנית במצבים חברתיים. במקביל, הם אינם מרגישים מחויבים לקבל את דעות הקבוצה באופן מוחלט.
4. יכולת ליצור קשר קרוב עם אחרים – אנשים נורמלים יכולים ליצור קשר קרוב ומספק עם אנשים אחרים. הם רגישים להרגשה של אחרים ולא באים בדרישות מוגזמות לאחרים שיספקו את הצרכים שלהם.
5. יצרנות – אנשים נורמלים מסוגלים לתעל את היכולות שלהם לפעילות פרודוקטיבית. יש להם התלהבות לגבי החיים והם לא צריכים לדחוף את עצמם להתמודד עם דרישות היומיום.

סיווג התנהגויות אבנורמליות

טווח רחב של התנהגויות סווגו כאבנורמליות. חלק מההתנהגויות האבנורמליות הן התנהגויות חמורות וחולפות שנובעות ממצבים מלחיצים במיוחד, בעוד שאחרות הן כרוניות ונמשכות כל החיים. ההתנהגות של כל אדם והבעיות הרגשיות שלו הן ייחודיות, אין שני אנשים שמתנהגים בצורה זהה או שצברו בדיוק את אותן חוויות. עם זאת, ישנם מספיק קווי דמיון כדי שאנשי בריאות הנפש יוכלו לסווג אותן לקטגוריות. למערכת סיווג טובה יש יתרונות רבים:

1. אם לסוגים שונים של התנהגות אבנורמלית יש גורמים שונים, יהיה ניתן לגלות אותם ע”י קיבוץ אנשים בעלי התנהגות דומה, וחיפוש קווי דמיון נוספים.
2. תווית אבחנתית מאפשרת לאנשים שעובדים עם מופרעים לחלוק מידע במהירות ובתמציתיות.
3. הידיעה שהסימפטומים של אדם אחד דומים לאלה של אדם אחר מסייעת להחלטה איך לטפל בו.

עם זאת, חסרונות מתעוררים אם מייחסים יותר מדי משקל לתווית האבחנתית. תוויות מעודדות התעלמות מהמאפיינים הייחודיים של כל מקרה וציפייה מהחולה להתאים עצמו לסיווג. כמו כן, תווית להתנהגות לא אדפטיבית אינה מהווה הסבר להתנהגות.

הסיווג למחלות נפש בארה”ב נעשה בעזרת ה- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders גרסה רביעית (DSM-IV בקיצור). ה- DSM-IV מספק רשימה מקיפה של קטגוריות ותת-קטגוריות, וכן תיאור של הסימפטומים ההכרחיים לביצוע אבחון (טבלה בעמ' 528).

נוירוזות (neuroses) – קבוצה של הפרעות המאופיינות ע”י חרדה, אומללות והתנהגות לא אדפטיבית שלא חמורה מספיק כדי להצדיק אשפוז. בדר”כ האדם יכול לתפקד בחברה, גם אם לא בקיבולת המלאה.

פסיכוזות (psychoses) – הפרעות נפשיות חמורות יותר. ההתנהגות ותהליכי המחשבה של האדם כה מעוותים עד שהוא מאבד קשר עם המציאות, לא יכול להתמודד עם דרישות היומיום ובדר”כ צריך אשפוז.

לא נוירוזות ולא פסיכוזות מופיעות ב- DSM-IV. ישנן כמה סיבות לכך, אבל הסיבה העיקרית היא דיוק האבחון. שתי הקטגוריות רחבות למדי וכוללות מספר הפרעות נפשיות בעלות סימפטומים שונים. DSM-IV מקבץ הפרעות ע”פ סימפטומים התנהגותיים ספציפיים, בלי לרמוז על הגורמים או על הטיפול. המטרה היא לתאר תצפיות על אנשים עם בעיות פסיכולוגיות בצורה שתבטיח תקשורת מדויקת בין העוסקים בבריאות הנפש.

הפרעות נפשיות נפוצות יותר אצל אנשים מתחת לגיל 45. למרות שהשיעור הכללי של הפרעות אינו שונה בין נשים לגברים, ישנם הבדלי מין בשכיחות של הפרעות ספציפיות. גברים נוטים פי שתיים להשתמש לרעה בסמים או באלכוהול. הפרעות אישיות אנטי-סוציאלית נפוצות אצל גברים פי 4 מנשים, אבל יותר נשים סובלות מהפרעות חרדה ומצב רוח.

תרבויות רבות מכירות בהפרעות נפשיות שלא רשומות ב- DSM-IV. זה תומך בטענה שלא ניתן להגדיר אבנורמליות בלי התייחסות לנורמות של התרבות המסוימת.

גישות להפרעות נפשיות

הגישה הביולוגית הנקראת גם המודל הרפואי או מודל המחלה (medical or disease model), טוענת שהפרעות גופניות גורמות למחשבה, התנהגות ורגשות מעוותים. חוקרים הנוקטים בגישה זו מחפשים הפרעות גנטיות שעושות את האדם פגיע להפרעות נפשיות מסוימות. הם גם מחפשים אבנורמליות בחלקים ספציפיים במוח, פגמים במערכות נוירוטרנסמיטרים או בעיות בתפקוד מערכת העצבים האוטונומית. חסידי הגישה מעדיפים בדר”כ טיפול תרופתי.

הגישה הפסיכואנליטית מדגישה קונפליקטים לא מודעים, הנובעים בדר”כ מהילדות המוקדמת, ואת השימוש במנגנוני הגנה כדי להתמודד עם החרדה הנוצרת מדחפים ורגשות מודחקים. הבאת הקונפליקטים והרגשות הלא מודעים אל התודעה מבטלת את הצורך במנגנוני הגנה ומשככת את ההפרעה.

הגישה הביהביוריסטית חוקרת כיצד פחדים מותנים במצבים ספציפיים ואת התפקיד של חיזוקים במקור ובאחזקה של התנהגויות לא הולמות. גישה זו מסתכלת על הפרעות נפשיות מנקודת ראות של תיאוריית למידה ומניחה שהתנהגויות לא אדפטיביות הן נלמדות.

הגישה הקוגניטיבית טוענת שהפרעות נפשיות מסוימות נובעות מתהליכים קוגניטיביים מעוותים, אותם ניתן לפתור ע”י שינוי הקוגניציות הפגומות. במקום להדגיש מוטיבציות, רגשות וקונפליקטים נסתרים, היא מדגישה תהליכים מנטליים מודעים. הדרך בה אנו חושבים על עצמנו, מעריכים מצבי לחץ ואסטרטגיות ההתמודדות שלנו קשורות זו לזו.

אף אחת מהגישות לא מספקת תשובה מלאה. דרך אחת לשלב בין הגורמים היא בעזרת מודל הפגיעות ללחץ (vulnerability-stress model), שעוסק באינטראקציה בין נטייה מוקדמת

(predisposition) שהופכת אדם לפגיע למחלות מסוימות, לבין תנאים סביבתיים מלחיצים בהם נתקל האדם. ברמה הביולוגית, פגיעות יכולה לנבוע מגורמים גנטיים. הדבר ניכר מהפרעות בהן קרבה לאדם עם ההפרעה מעלה את הסיכון לפתח אותה. ברמה הפסיכולוגית, הרגשה כרונית של חוסר אונים ואי-התאמה עלולה להפוך את האדם לפגיע לדיכאון. נטייה מוקדמת למחלה מסוימת לא מבטיחה שהמחלה תתפתח. השאלה אם הנטייה המוקדמת באמת תוביל להתפתחות המחלה תלויה בסוגים של מצבי הלחץ בהם נתקל האדם. נקודת המפתח של מודל הפגיעות ללחץ היא שגם פגיעות וגם לחץ חיוניים. זה מסייע להסביר את העובדה שאנשים מסוימים נעשים חולים עקב לחץ מינימלי, בעוד שאחרים נשארים בריאים בלי קשר לקשיים בהם הם נתקלים.

הפרעות חרדה

רובנו חשים חרדה ומתח לנוכח מצב מאיים או מלחיץ. הרגשה כזו היא תגובה נורמלית ללחץ. חרדה נחשבת לאבנורמלית כאשר היא מתרחשת במצבים איתם רוב האנשים יכולים להתמודד ללא קושי. הפרעות חרדה כוללות קבוצה של הפרעות בהן חרדה היא הסימפטום המרכזי (חרדה מוכללת והפרעות פאניקה) או שהיא נחווית כשהאדם מנסה לשלוט בהתנהגויות לא אדפטיביות מסוימות (הפרעות פאניקה ואובססיביות כפייתית).

לחרדה יש 4 סוגי סימפטומים:

• סימפטומים פיזיולוגיים או סומטיים (שהם חלק מתגובת fight or flight). זו התגובה הטבעית של הגוף למצב מאתגר – השינויים הפיזיולוגיים של תגובת fight or flight מכינים את הגוף להילחם באיום או לברוח ממנו.
• סימפטומים קוגניטיביים. המחשבה שחוטפים התקף לב או שהולכים למות.
• סימפטומים התנהגותיים. קפיאה במקום, אי יכולת לזוז עד שמגיעה עזרה.
• סימפטומים רגשיים. תחושה של אימה.

כל הסימפטומים האלה יכולים להיות אדפטיביים כשאנו נתקלים באיום ממשי. הם הופכים ללא אדפטיביים כשאין איום ממשי להילחם נגדו או לברוח ממנו. אפילו אם הסימפטומים האלה מתעוררים בתגובה לתפיסת איום, הם יכולים להיות לא אדפטיביים כשהם יוצאים מפרופורציה או כשהם נמשכים גם לאחר שהאיום חלף. אנשים בעלי הפרעות חרדה נוטים לראות מצבים כמאוד מאיימים, למרות שרוב האנשים מחשיבים אותם כנעימים, והם דואגים לגבי המצבים האלה גם אם לא סביר שהם יתרחשו.

בצורה אחת של הפרעת חרדה, הפרעת חרדה מוכללת (generalized anxiety disorder), האדם חווה תחושה קבועה של מתח ואימה. התלונות הפיזיות הנפוצות הן חוסר יכולת להירגע, הפרעות שינה, עייפות, כאבי ראש, סחרחורות וקצב לב מהיר. בנוסף לכך, האדם מודאג בצורה קבועה מבעיות פוטנציאליות ומתקשה להתרכז או לקבל החלטות. כשהוא מקבל החלטה לבסוף, היא הופכת מקור לדאגה נוספת. הפרעות חרדה אחרות, כמו הפרעות פאניקה, פוביות והפרעה אובססיבית כפייתית מאופיינות ע”י חרדה ממוקדת יותר.

הפרעות פאניקה

התקף פאניקה (panic attack) – אפיזודה של דאגה או אימה חמורה ומהממת. בזמן התקף פאניקה, האדם בטוח שמשהו נוראי הולך לקרות. הרגשה זו מלווה בדר”כ בסימפטומים כמו דפיקות לב, קוצר נשימה, הזעה, רעידות בשרירים, עילפון ובחילה. סימפטומים אלה נובעים מהתרגשות של היחידה הסימפטטית במערכת העצבים האוטונומית, ותגובות אלה זהות לתגובות שאדם חש כשהוא מאוים בצורה קיצונית. במהלך התקפי פאניקה חמורים, האם פוחד שהוא הולך למות.

40% מהמבוגרים הצעירים חווים התקף פאניקה מזדמן, בעיקר בתקופות לחץ. התקפי הפאניקה האלה מעיקים על רוב האנשים, אבל הם מבודדים ואינם משנים את אורח החיים. כשהתקפי הפאניקה נהיים שכיחים והאדם מתחיל לדאוג שהוא יקבל התקף, ייתכן שהוא יאובחן כסובל מהפרעת פאניקה (panic disorder). הפרעת פאניקה היא נדירה יחסית, בין 1.5% ל: 3.5% מהאוכלוסייה. בדר”כ הפרעות פאניקה מופיעות בין גיל ההתבגרות המאוחר לאמצע שנות השלושים. ללא טיפול, הפרעות פאניקה נוטות להיעשות כרוניות. אנשים עם הפרעת פאניקה עלולים להאמין שיש להם מחלה קטלנית, כמו מחלת לב או נטייה לשבץ, גם אם מחלה כזו נשללה בבדיקה רפואית. הם גם עלולים להאמין שהם “משתגעים” או “מאבדים שליטה”. אם לא מטפלים בסימפטומים שלהם, הם עלולים להיעשות מדוכאים או מיואשים.

בערך שליש עד מחצית מהאנשים עם הפרעות פאניקה מפתחים הפרעה אחרת שנקראת אגורפוביה (agoraphobia). אנשים עם אגורפוביה מפחדים מכל מקום בו הם עלולים להילכד או שלא יוכלו לקבל בו עזרה במצב חירום. מצב החירום הוא ברוב המקרים פחד מהתקף פאניקה. (המושג אגורפוביה מגיע מהמילה היוונית – פחד מכיכר השוק). אנשים עם אגורפוביה מפחדים לשהות במקום הומה, בחלל קטן וסגור ממנו קשה להימלט או במרחבים פתוחים. כל המקומות האלה מאיימים כי אם יתרחש בהם התקף פאניקה או מקרה חירום אחר, יהיה קשה להימלט או לקבל עזרה. הם גם עלולים לפחד מלהביך את עצמם אם אחרים יראו שהם חטפו התקף פאניקה, למרות שאנשים אחרים בדר”כ לא יכולים לזהות זאת. אנשים עם אגורפוביה נמנעים מכל המקומות מהם הם פוחדים. הם מפחיתים את הפעילויות שלהם בצורה משמעותית ונשארים במקומות “בטוחים”, כמו הרחובות הסמוכים לביתם. לפעמים הם מסתכנים ונכנסים למקום “מסוכן” בלווי חבר קרוב או בן משפחה. אם הם מנסים להיכנס למקומות “מסוכנים” לבד, הם עלולים לחוות מראש חרדה כללית רבה, ולחטוף התקף פאניקה מלא כשהם מגיעים למקום המסוכן. למרות שאנשים יכולים לפתח אגורפוביה ללא התקפי פאניקה, הרוב הגדול של אנשים עם אגורפוביה חווים התקפי פאניקה או סימפטומים דמויי פאניקה בסיטואציות חברתיות. אגורפוביה מתפתחת בדר”כ בתוך שנה מתחילתם של התקפי פאניקה חוזרים. הסימפטומים של אגורפוביה יכולים להפריע ליכולת לתפקד בחיי היומיום. לעיתים קרובות הסובלים מאגורפוביה פונים לאלכוהול או לסמים כדי להתמודד עם הסימפטומים.

להבין הפרעות פאניקה ואגורפוביה

כנראה שלאנשים רבים שמפתחים הפרעות פאניקה יש נטייה גנטית או ביולוגית לכך. אין זה אומר שהפרעות פאניקה הן תורשתיות לחלוטין, כיוון שבני משפחה חיים באותה סביבה. עם זאת, תוצאות ממחקרי תאומים מספקות הוכחות מוצקות יותר לגבי נטייה תורשתית להפרעות פאניקה. אם תאום אחד מזוג תאומים זהים סובל מהפרעת פאניקה, לתאום השני יש סבירות גבוהה פי שתיים לסבול מההפרעה לעומת תאומים אחים.

מאפיין אחד אותו יורשים אנשים בעלי נטייה להתקפי פאניקה הוא תגובת יתר של Fight or Flight. ניתן בקלות לגרום להתקף פאניקה אצל האנשים האלה אם הם מבצעים פעולות שגורמות לשינויים הפיזיולוגיים הראשוניים בתגובת Fight or Flight. לדוגמה: כשאנשים עם הפרעת פאניקה נושמים מהר בכוונה או שואפים כמות קטנה של פחמן דו-חמצני, הם חווים עלייה בחרדה הסובייקטיבית ועלולים לחוות התקף פאניקה מלא. בניגוד לכך, אנשים בלי היסטוריה של התקפי פאניקה יחוו אי-נוחות פיזית כשהם יבצעו את הפעולות האלה, אבל רק לעיתים רחוקות הם יחוו התקף פאניקה. ייתכן שתגובת יתר של Fight or Flight היא התוצאה של ליקויים באזורי מוח שמווסתים את התגובה הזו, בעיקר המערכת הלימבית. מחקרים מראים שלאנשים עם הפרעת פאניקה יש רמה נמוכה של סרטונין במערכת הלימבית ובמנגנונים אחרים במוח שמעורבים בתגובת Fight or Flight. מחסור בסרטונין גורם להפעלת יתר כרונית של אזורי המוח האלה, ושם את האדם על סף התקף פאניקה כל הזמן. עם זאת, תגובת יתר של Fight or Flight לא מספיקה כדי ליצור הפרעת פאניקה. תיאוריה התנהגותית-קוגניטיבית של פאניקה ואגורפוביה טוענת שאנשים עם נטייה להתקפי פאניקה מקדישים תשומת לב רבה לתחושות הגוף, ומפרשים אותן לא נכון בצורה שלילית. כמו כן, יש להם חשיבה קטסטרופלית. פירוש שינויים פיזיולוגיים בצורה קטסטרופלית מוביל להתקפי פאניקה.

כיצד הפרעת פאניקה מובילה לאגורפוביה? ע”פ תיאוריה התנהגותית-קוגניטיבית, אנשים עם הפרעת פאניקה זוכרים היטב את המקומות בהם היה להם התקף. הם מפחדים מהמקומות האלה, ומכלילים את הפחד על מקומות דומים. ההימנעות מהמקומות האלה מפחיתה את החרדה, כך שההימנעות מחוזקת. הם גם מגלים שהם לא חווים חרדה במקומות מסוימים, כמו הבית, והירידה הזו בחרדה מחזקת וגורמת להם להגביל את עצמם למקומות “בטוחים”. כלומר באמצעות התניה קלאסית ואופרנטית ההתנהגות שלהם מעוצבת למה שאנו קוראים אגורפוביה. מספר ניסויי מעבדה תומכים בטענה שגורמים קוגניטיביים משחקים תפקיד חשוב בהתקפי פאניקה, ושהתנהגות אגורפובית היא מותנית. נתנו לשתי קבוצות של אנשים עם הפרעת חרדה לשאוף פחמן דו-חמצני, כשלקבוצה אחת אמרו שיש לה שליטה על הכמות הנשאפת. בפועל לאף אחת מהקבוצות לא היתה שליטה על הכמות והן שאפו את אותה הכמות. רוב החולים שחשבו שאין להם שליטה חוו התקף פאניקה וההפך. כלומר האמונה לגבי שליטה על סימפטומים של פאניקה משחקת תפקיד חשוב בהתקפי פאניקה. במחקר על אגורפוביה נמצא שאנשים ששאפו פחמן דו-חמצני נטו פחות לפתח התקף פאניקה אם אדם קרוב היה לידם. התוצאות האלה מראות שסימפטומים של התקף פאניקה מקושרים למקומות מסוימים, ושהתנהגויות אופרנטיות כמו היצמדות ל”אדם בטוח” מחוזקות כי הן מפחיתות סימפטומים של פאניקה.

ניתן לשלב את התיאוריה הביולוגית יחד עם התיאוריה ההתנהגותית-קוגניטיבית למודל הפגיעות ללחץ. ייתכן שלאנשים שמפתחים הפרעות פאניקה יש פגיעות גנטית או ביוכימית לתגובת יתר של Fight or Flight, כך שהם חווים את כל הסימפטומים הגופניים של התגובה אפילו עקב גירוי קל. עם זאת, כדי שיתפתח התקף פאניקה מלא, צריך שהאנשים האלה יטו לפרש את הסימפטומים האלה בצורה קטסטרופלית וידאגו לגבי התקף פאניקה. הקוגניציות האלה מגבירות עוד יותר את התגובה הפיזיולוגית, ומעלות את הסבירות לתגובת Fight or Flight מלאה. אגורפוביה מתפתחת כשהם מתחילים להימנע ממקומות שהם מקשרים לסימפטומים של פאניקה ומגבילים את עצמם למקומות בהם לא מרגישים חרדה.

פוביות

פוביה היא פחד עז מגירוי או ממצב שרוב האנשים לא מחשיבים כמסוכנים במיוחד. האדם מבין בדר”כ שהפחד שלו אינו רציונלי אבל עדיין חש חרדה (הנעה מאי-נעימות חזקה עד לפאניקה), אותה ניתן להפיג רק ע”י הימנעות מהאובייקט או מהמצב המפחיד. בדר”כ פחד אינו מאובחן כהפרעת פוביה אלא אם כן הוא מפריע לחיי היומיום של האדם בצורה ניכרת.

DMS-IV מחלק הפרעות פוביה לשלוש קטגוריות רחבות:

1. פוביה פשוטה (simple phobias)
2. פוביות חברתיות (social phobias)
3. אגורפוביה

פוביה פשוטה היא פחד מאובייקט, חיה או מצב ספציפי (חיידקים, חושך, מקומות סגורים וכד'). יש אנשים שיפתחו פוביה פשוטה אבל יישארו נורמליים מכל שאר הבחינות. במקרים חמורים יותר לאדם יש מספר פוביות שמפריעות לאספקטים רבים של חייו ויכולות להיות משולבות עם התנהגות אובססיבית או קומפולסיבית.

אנשים עם פוביה חברתית מרגישים חוסר ביטחון קיצוני בסיטואציות חברתיות ויש להם פחד מוגזם מלהביך את עצמם. לעיתים קרובות הם מפחדים שהם יסגירו את החרדה שלהם דרך רעידות בידיים, הסמקה או רעד בקול. לרוב פחדים אלה אינם מציאותיים: אנשים שפוחדים שהם ירעדו לא עושים זאת, אנשים שפוחדים מגמגום או מרעד בקול מדברים בצורה נורמלית. פחד מדיבור בציבור ואכילה בפומבי הם הדברים הנפוצים ביותר עליהם מתלוננים הסובלים מפוביה חברתית. אנשים עם פוביות חברתיות ישקיעו מאמצים רבים כדי להימנע ממצבים בהם יצטרכו להיות מוערכים ע”י אנשים אחרים. הם יעבדו בעבודות מבודדות כדי להימנע מאנשים אחרים. אם הם מוצאים את עצמם במצבים חברתיים מפחידים, הם עלולים להתחיל לרעוד ולהזיע, לחוש בלבול וסחרחורת, דפיקות לב ולבסוף יחוו התקף פאניקה מלא. הם בטוחים שאנשים אחרים מבחינים במתח שלהם וחושבים שהם לא רהוטים, חלשים, טיפשים או “משוגעים”. פוביה חברתית היא די נפוצה, בערך 8% מהאוכלוסייה הבוגרת בארה”ב מתאימים לדיאגנוזה והיא נוטה להיות בעיה כרונית אם לא מטפלים בה.

להבין פוביות

מבחינה היסטורית, פוביות היו נושא לוויכוח בין התיאוריה הביהביוריסטית לבין התיאוריה הפסיכואנליטית.

פרויד טען שפוביות הן התוצאה של התקת חרדה, שנובעת מתשוקות או מניעים לא מודעים, אל אובייקטים שמסמלים את התשוקות או המניעים. לדוגמה: הילד הנס הקטן התיק את הפחד שאביו יסרס אותו אל סוסים. ההוכחה של פרויד להסבר הזה הגיעה מהתשובות של הנס לסדרת שאלות מנחות לגבי הדבר שממנו הוא מפחד “באמת”, ומהעובדה שנראה שהאנס התגבר על הפוביה בעקבות השיחות עם פרויד. פרויד טען שהנס קיבל תובנה לגבי המקור האמיתי של הפוביה, והתובנה הזו ריפאה את הפוביה. עם זאת, מבקרים מצביעים על כך שהנס לא סיפק הוכחות ספונטניות או ישירות לכך שהדאגה האמיתית שלו היא אביו ולא סוס. כמו כן, הפוביה שלו פחתה בהדרגה ולא בפתאומיות בעקבות תובנה מסוימת.

חלק מהמבקרים החמורים של פרויד היו הביהביוריסטים. הם טענו שפוביות לא מתפתחות מחרדה לא מודעת, אלא דרך התניה קלאסית ואופרנטית. פוביות רבות מתעוררות לאחר חוויה טראומתית. גירוי שהיה ניטרלי במקור מוצמד לאירוע טראומתי שמעורר חרדה. דרך התניה קלאסית, הגירוי שהיה ניטרלי מעורר עכשיו תגובת חרדה. כמו כן, אנשים רבים עם פוביות נמנעים מהאובייקטים המפחידים כיוון שההימנעות עוזרת להפחית את החרדה. כך התנהגות הפוביה נשמרת דרך התניה אופרנטית. בעוד שחלק מהפוביות נובע מחוויה אמיתית מפחידה, נראה שאחרות נלמדות בעקיפין דרך צפייה. הורים מפוחדים נוטים ליצור ילדים שחולקים את אותם פחדים. לא ברור האם הילדים לומדים את הפוביות מההורים או האם יש העברה גנטית של פוביות. תיאוריות ביהביוריסטיות הובילו לטיפולים מוצלחים מאד בפוביות, דבר המחזק עוד יותר את התיאוריה שלהם. בניגוד לכך, טיפולים המבוססים על התיאוריה הפסיכואנליטית נוטים לא להצליח.

הפרעה אובססיבית קומפולסיבית (obsessive-compulsive disorder)

חייהם של החולים נשלטים ע”י פעולות או מחשבות חוזרות. אובססיות הן התפרצויות עקביות של מחשבות, תמונות ודחפים לא רצויים שמעוררים חרדה. קומפולסיביות היא דחפים לא נשלטים לבצע פעולות או טקסים מסוימים שמפחיתים חרדה. לעיתים קרובות מחשבות אובססיביות קשורות לפעולות קומפולסיביות. גם אם האלמנט החוזר הוא מחשבה (אובססיה) וגם אם פעולה (קומפולסיביות), המאפיין המרכזי של ההפרעה הוא החוויה הסובייקטיבית של איבוד שליטה. הקורבנות נאבקים כדי להיפטר מהמחשבות המציקות או כדי להתנגד לדחף לבצע את הפעולות החוזרות, אבל אינם מצליחים לעשות זאת. המחשבות והפעולות צורכות כל כך הרבה זמן עד שהן מפריעות לחיי היומיום. האנשים מכירים בכך שהמחשבות שלהם אינן רציונליות ומעוררות סלידה אבל הם אינם מסוגלים להתעלם מהן או לדכא אותן. הם מבינים שההתנהגות הקומפולסיבית שלהם חסרת היגיון, אבל נעשים חרדים כשהם מנסים להתנגד לה, ומרגישים הקלה של המתח כשהפעולות מבוצעות. מחשבות אובססיביות מכסות מגוון נושאים, אבל הנפוצות ביותר עוסקות בפחד מגרימת נזק לעצמי או לאדם אחר, פחד מזיהום וספק שמשימה שבוצעה באמת בוצעה בהצלחה. התוכן של האובססיות משתנה עם הזמן. בעבר מחשבות אובססיביות לגבי דת ומין היו נפוצות (לדוגמה: לצעוק גסויות בכנסיה), והיום פחות. לאנשים מסוימים עם הפרעה אובססיבית קומפולסיבית יש מחשבות מפריעות בלי שהם ינקטו בפעולות חוזרות. עם זאת, רוב החולים מראים גם התנהגות קומפולסיבית. לקומפולסיביות יש מגוון צורות, אך הנפוצות ביותר הן שטיפה ובדיקה. “שוטפים” הם אנשים שמרגישים מזוהמים כשהם נחשפים למחשבות או לאובייקטים מסוימים והם מקדישים שעות רבות לביצוע טקסי שטיפה וניקיון. “בודקים” הם אנשים שבודקים, דלתות, אורות, תנורים או את הדיוק של משימות שבוצעו 10, 20 או 100 פעמים או שהם חוזרים על פעולות טקסיות שוב ושוב. הם מאמינים שהפעולות שלהם ימנעו “אסונות” או עונשים עתידיים. לפעמים הטקסים האלה קשורים לאובססיות שמעוררות חרדה באופן ישיר (לדוגמה: לבדוק שהתנור מכובה כדי למנוע שריפה), ולפעמים אין קשר רציונלי לאובססיות (לדוגמה: להתלבש ולהתפשט כדי שלבן הזוג לא תהיה תאונה). הנושא המשותף מאחורי כל ההתנהגויות החוזרות האלה הוא ספק. אנשים אובססיביים קומפולסיביים לא יכולים לסמוך על החושים שלהם או על השיפוט שלהם. הם לא יכולים לסמוך על העיניים שלהם למרות שהם לא רואים לכלוך או להאמין באמת שהדלת נעולה.

הפרעות אובססיביות קומפולסיביות קשורות להפרעות פוביה בכך ששתיהן מערבות חרדה חמורה ושתיהן יכולות להופיע אצל אותו חולה. עם זאת, ישנם הבדלים חשובים. חולי פוביה כמעט ולא שוקעים במחשבות על הפחדים שלהם ולא מראים התנהגויות קומפולסיביות טקסיות. כמו כן, שתי ההפרעות מתעוררות מגירויים שונים. לכלוך, חיידקים ונזק לאחרים, מטרדים אובססיביים-קומפולסיביים נפוצים, כמעט ולא מעוררים בעיות אצל אנשים עם פוביות.

הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית מתחילה לרוב בגיל צעיר. היא נוטה להיות כרונית אם לא מטפלים בה. מחשבות אובססיביות גורמות לסבל רב, ופעולות קומפולסיביות צורכות זמן רב ואינן אדפטיביות. בין 1% ל- 2.5% מהאנשים מפתחים הפרעה אובססיבית קומפולסיבית בנקודה מסוימת בחייהם.

להבין הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית

מחקרים מצביעים על כך שלהפרעה אובססיבית-קומפולסיבית יש גורמים ביולוגיים. ייתכן שלאנשים עם ההפרעה הזו יש מחסור בסרטונין באזורי המוח שמווסתים דחפים פרימיטיביים לגבי סקס, אלימות וניקיון – דחפים שהם לעיתים קרובות מוקד האובססיות. נראה שמעורב מעגל נרחב במוח, המתחיל בקורטקס הפרונטלי. הדחפים מתעוררים בו וממשיכים לאזור בגרעינים הבאזאליים שנקרא caudate nucleus. הדחפים החזקים ביותר ממשיכים לתלמוס, ושם הם מתממשים. כתוצאה מכך, דחפים פרימיטיביים יכולים לחדור למודעות ולהניע לביצוע התנהגויות סטריאוטיפיות לעיתים קרובות יותר אצל אנשים אובססיביים קומפולסיביים מאשר אצל אנשים נורמליים. סריקות PET של אנשים אובססיביים קומפולסיביים מראות פעילות רבה יותר באזורי מוח המעורבים במעגל הפרימיטיבי הזה מאשר אצל אנשים נורמליים. בנוסף לכך, אנשים עם ההפרעה הזאת זוכים להקלה מהסימפטומים שלהם אם הם לוקחים תרופות שמווסתות את רמות הסרטונין. חולים שמגיבים היטב לתרופות האלה מראים הפחתה גדולה יותר בקצב הפעילות של אזורי המוח האלה לעומת חולים שלא מגיבים היטב לתרופה.

בדומה להפרעת פאניקה, אנשים יפתחו הפרעה אובססיבית קומפולסיבית מלאה רק אם יש להם פגיעוּת קוגניטיבית והתנהגותית מסוימת בנוסף לפגיעות הביולוגית. תיאוריות התנהגותיות וקוגניטיביות טוענות שאנשים עם הפרעה אובססיבית קומפולסיבית מתקשים יותר “בכיבוי” מחשבות מפריעות כיוון שיש להם נטייה לחשיבה קשוחה ומטיפה למוסר. סביר יותר שהם ישפטו את המחשבות השליליות המעיקות כבלתי מקובלות, ויהפכו חרדים ואשמים יותר בגלל המחשבות. חרדה זו מקשה עוד יותר להשתחרר מהמחשבה. אנשים עם ההפרעה מאמינים שהם אמורים להיות יכולים לשלוט בכל המחשבות, ומתקשים לקבל את העובדה שלכולם יש מחשבות שליליות לפעמים. הם נוטים להאמין שהעובדה שיש להם את המחשבות האלה מצביעה על כך שהם משתגעים או שהם משווים את המחשבה לביצוע של הפעולה. זה רק הופך אותם לחרדים יותר כשהמחשבות מופיעות ומקשה עליהם להשתחרר מהן. קומפולסיביות יכולה להתפתח כשהאדם האובססיבי מגלה שהתנהגות מסוימת מרגיעה את האובססיה ואת החרדה שהיא מעוררת באופן זמני. הפחתה זו בחרדה מחזקת את ההתנהגות וכך נולדת קומפולסיביות. בכל פעם שיש לאדם אובססיה, הוא מרגיש צורך לבצע את הפעולה בכדי להפחית את החרדה. טיפולים שמבוססים על הגישה הזו עוזרים לאנשים עם ההפרעה. בניגוד לכך, תיאוריות פסיכואנליטיות לא הובילו לטיפולים מוצלחים. ע”פ התיאוריות האלה, אובססיות הן דחפים לא מקובלים (עוינות, הרסנות, דחפים מיניים לא נאותים) שהודחקו ומופיעים מחדש בצורה מוסווית. האדם מרגיש שהם לא חלק ממנו, ועלול לפעול בקומפולסיביות כדי לבטל או לכפר עליהן. לדוגמה: אמא שיש לה אובססיות על רציחת הילד שלה, תרגיש מחויבת לבדוק מה קורה איתו פעמים רבות במהלך הלילה כדי להבטיח לעצמה שהוא בסדר. טקסים קומפולסיביים משמשים גם כדי לשמור את הדחפים המאיימים מחוץ למודעות של האדם: לאדם שעסוק כל הזמן אין כמעט הזדמנות לחשוב מחשבות לא נאותות או לבצע מעשים לא נאותים. ע”פ התיאוריה הפסיכואנליטית, שפיכת אור על הקונפליקט הלא מודע והשגת תובנה לגביו אמורה לרפא את ההפרעה. מחקר שנעשה בתחום מראה שטיפול מכוון תובנה לא מרפא את ההפרעה ברוב המקרים.

לסיכום, גורמים ביולוגיים ופסיכולוגיים משתלבים ליצירת רבות מהפרעות החרדה. לאנשים רבים שמפתחים את ההפרעות האלה יש פגיעות גנטית, נוירולוגית או ביוכימית לחרדה. אבל כדי שתתפתח הפרעת חרדה מלאה צריך שתהיה להם גם נטייה למחשבה קטסטרופלית ולביצוע התנהגויות מתחמקות לא אדפטיביות שמפחיתות חרדה.

הפרעות מצב רוח

אנשים עם הפרעות מצב רוח יכולים להיות מדוכאים או מאניים בצורה קיצונית, או לחוות תקופות של דיכאון וגם תקופות של מאניה. הפרעות מצב רוח מחולקות להפרעות דיכאון

(depressive disorders), בהן לאדם יש תקופה אחת או יותר של דיכאון בלי היסטוריה של התקפי מאניה, ולהפרעות ביפולריות (bipolar disorders) בהן האדם מחליף בין תקופות דיכאון ותקופות מאניה, בדר”כ עם חזרה למצב רוח נורמלי ביניהן. התקפי מאניה בלי היסטוריה של דיכאון הם מאד נדירים.

דיכאון

סימפטומים מתונים של דיכאון הם תגובה נורמלית לרבים מהלחצים בחיים. דיכאון הופך להפרעה כשהסימפטומים הופכים כה חמורים עד שהם מפריעים לתפקוד הנורמלי והם נמשכים כמה שבועות בכל פעם. הפרעות דיכאון הן נפוצות יחסית, בערך ל- 17% מהאנשים יש התקף של דיכאון חמור בנקודה מסוימת בחייהם. למרות שדיכאון מאופיין כהפרעת מצב רוח, יש ארבעה סוגים של סימפטומים. בנוסף לסימפטומים רגשיים, יש גם סימפטומים קוגניטיביים, מוטיבציוניים ופיזיים. לא צריך שיהיו לאדם את כל הסימפטומים כדי שהוא יאובחן כסובל מדיכאון, אבל ככל שיש לו יותר סימפטומים וככל שהם יותר חזקים, כך אפשר להיות בטוחים יותר שהוא סובל מדיכאון. הסימפטומים הרגשיים הבולטים ביותר הם צער ועצבות. האדם מרגיש לא מאושר וחסר תקווה, לעיתים קרובות יש לו התקפי בכי והוא עלול לשקול התאבדות. נפוץ באותה מידה הוא איבוד הסיפוק או העונג בחיים. פעולות שנהגו להביא סיפוק נראות משעממות ולא מהנות. האדם המדוכא מאבד בהדרגה את העניין בתחביבים, בילויים ופעילויות משפחתיות. רוב האנשים המדוכאים מדווחים שהם כבר לא מפיקים סיפוק מתחומים שעניינו אותם בעבר, ורבים מדווחים על איבוד עניין וחיבה לאנשים אחרים. הסימפטומים הקוגניטיביים מורכבים מעיקר ממחשבות שליליות. אנשים מדוכאים נוטים להיות בעלי הערכה עצמית נמוכה, מרגישים לא כשירים ומאשימים את עצמם בכישלונות. הם מרגישים חסרי תקווה לגבי העתיד ומפקפקים ביכולתם לעשות משהו שישפר את חייהם. המוטיבציה נמצאת בשפל: אדם מדוכא נוטה להיות פסיבי ומתקשה ליזום פעילויות. הסימפטומים הפיזיים של דיכאון כוללים שינוי בתיאבון, הפרעות שינה, עייפות ואובדן אנרגיה. כיוון שהמחשבות של אדם מדוכא ממוקדות פנימה במקום לכיוון אירועים חיצוניים, הוא יגדיל כאבים קלים וידאג לגבי הבריאות. דיכאון יכול להיות הפרעה מחלישה. דיכאונות חמורים יכולים להיות מתמשכים. מחקר על אנשים עם דיכאון חמור מצא שבמשך תקופה של 9 שנים לא היו להם סימפטומים רק ב- 27% מהזמן. אפילו אם הם מחלימים מהתקף אחד של דיכאון, הם נשארים בסיכון גבוה להידרדרות להתקפים חדשים. החדשות הטובות הן שניתן לקצר התקפים של דיכאון ולמנוע התקפים חדשים בעזרת טיפול תרופתי או פסיכולוגי.

דיכאון והתאבדות

התוצאה ההרסנית ביותר של דיכאון היא התאבדות. נשים מנסות להתאבד פי שלוש יותר מגברים, אבל גברים מצליחים כך יותר כי הם משתמשים באמצעים קיצוניים יותר. כנראה שנשים נוטות יותר להתאבד כי שיער הדיכאון אצל נשים גבוה יותר. הסיבות הנפוצות ביותר להתאבדות: דיכאון, בדידות, מחלה, בעיות בנישואין וקשיים כלכליים או קשיים בעבודה. שיעורי התאבדות הגבוהים ביותר הם בקרב זקנים, אבל מגמה זו משתנה. לתלמידי קולג' סבירות גבוהה פי שתיים להתאבד לעומת אנשים אחרים באותו גיל שאינם לומדים. סיבות אפשריות: מגורים הרחק מהבית בפעם הראשונה, צורך להתמודד עם בעיות חדשות, ניסיון להוביל מבחינה אקדמית כשיש יותר תחרות, קושי לבחור קריירה ובדידות בהעדרם של חברים ותיקים. ייתכן שאנשים שמנסים להתאבד לא למדו כיצד להתמודד עם בעיות לפני שהגיעו לקולג'. לתלמידי קולג' שמנסים להתאבד יש בדר”כ ציונים גבוהים יותר מאשר לאנשים שלא מנסים להתאבד, זאת בניגוד למה שקורה בתיכונים. המאפיין הבולט ביותר של בני נוער שמנסים להתאבד הוא בידוד חברתי. גורם נוסף שתורם להתאבדויות מלבד דיכאון הוא שימוש בסמים, ונראה שבמקרים רבים השימוש בסמים הקדים את הבעיות הפסיכולוגיות. לעתים האדם לא באמת רוצה למות וההתאבדות היא קריאה לעזרה. האדם רוצה להראות לאחרים את חומרת המצב בו הוא נמצא, והמטרה היא לשנות את התנהגותם של האחרים. יש שקוראים לניסיונות התאבדות לא קטלניים פארא-התאבדויות (parasuicide) כיוון שהם לא בהכרח רומזים על רצון למות.

הפרעה ביפולרית

רוב הדיכאונות מתרחשים בלי התקפים של מאניה, אבל בערך אדם או שניים ממאה יחוו גם דיכאון וגם מאניה, ולכן ניתן לאבחן אותם כסובלים מהפרעה ביפולארית, הידועה גם כמאניה דפרסיה (manic-depression). האדם מחליף בין דיכאון לבין התרוממות רוח קיצונית. במקרים מסוימים ההחלפה בין התקפי דיכאון והתקפי מאניה היא מהירה, רק עם חזרה קצרה לנורמליות ביניהם. אנשים שחווים התקפי מאניה מתנהגים בדרך שנראית על פני השטח כהפוכה לדיכאון. במהלך התקפי מאניה מתונים האדם אנרגטי, מתלהב ומלא ביטחון עצמי. הוא מדבר ללא הרף, ממהר מפעילות אחת לשניה כמעט בלי צורך לישון, ומתכנן תוכניות גרנדיוזיות בלי לשם לב למידת הפרקטיות שלהן. בניגוד לשמחה המאפיינת התרוממות רוח נורמלית, להתנהגות מאנית יש איכות של דחף ולעיתים קרובות היא מבטאת עוינות יותר מאשר התרומות רוח. אנשים שחווים התקפי מאניה חמורים נרגשים בצורה קיצונית ופעילים ללא הפסקה. הם יכולים לצעוד מסביב, לשיר, לרקוד או לדפוק על הקירות במשך שעות. ניסיונות להפריע לפעילות שלהם מכעיסים אותם והם עלולים להיעשות גסים. דחפים (גם מיניים) מבוטאים מיד במילים או במעשים. אנשים אלה מבולבלים וחסרי כיוון ויכולים לחוות דלוזיות של עושר, הישג או כוח עצומים. התקפי מאניה יכולים להתרחש בלי דיכאון, אבל זה מאד נדיר. בדר”כ תקופת דיכאון תתרחש בסופו של דבר. הפרעות ביפולריות הן נדירות יחסית. בעוד ש- 21% מהנשים ו- 13% מהגברים בארה”ב חוו דיכאון רציני, לפחות מ- 2% מהאוכלוסייה הבוגרת יש הפרעה ביפולארית. מאניה-דפרסיה, שנפוצה באותה מידה אצל נשים וגברים, שונה מהפרעות מצב רוח אחרות בכך שהיא נוטה להתרחש בגיל צעיר יותר, לעבור במשפחה, להגיב לתרופות שונות וכמעט תמיד להתרחש שוב אם לא מטפלים בה.

להבין הפרעות מצב רוח

מודל משולב ביולוגי פסיכולוגי מסביר הפרעות מצב רוח בצורה הטובה ביותר. לרוב האנשים שמפתחים דיכאון, ובעיקר הפרעה ביפולארית, יש כנראה פגיעות ביולוגית להפרעות האלה. אבל חוויה של אירועי חיים מסוימים, יחד עם נטייה לחשוב בצורה שלילית מגבירים את הסבירות לפתח את ההפרעות האלה.

הגישה הביולוגית – נראה שהנטייה לפתח הפרעות מצב רוח, בעיקר הפרעה ביפולארית, היא תורשתית. מחקרים של היסטוריה משפחתית של אנשים עם הפרעה ביפולארית מראים שבקרב קרובים מדרגה ראשונה יש פי שתיים עד שלוש יותר הפרעות ביפולאריות ודיכאון לעומת קרובים של אנשים בלי הפרעה ביפולארית. גם מחקרי תאומים על הפרעה ביפולארית הראו בצורה עקבית שלהפרעה יש רכיב גנטי. ההוכחות לגבי התורשתיות של הפרעות דיכאון הן פחות עקביות. מחקרי היסטוריה משפחתית מצאו שיעור גבוה יותר של דיכאון בקרב קרובים מדרגה ראשונה של אנשים עם ההפרעה לעומת קבוצת ביקורת. לקרובים של אנשים עם הפרעת דיכאון אין סיכון גבוה יותר לפתח הפרעה ביפולארית ביחס לקרובים של אנשים בלי הפרעת מצב רוח. זה מצביע על כך שלהפרעה ביפולארית יש בסיס גנטי שונה מזה של דיכאון. מחקרי תאומים סיפקו הוכחות מעורבות לגבי התורשתיות של דיכאון. חלק מהמחקרים מצאו הוכחות לתורשתיות וחלק לא. לא ברור מהו התפקיד הספציפי שמשחקים גורמים גנטיים. עם זאת, נראה שאבנורמליות ביוכימית מעורבת. מאמינים שהנוירוטרנסמיטרים נוראפניפרין וסרטונין משחקים תפקיד חשוב בהפרעות מצב רוח. מספר מחקרים מראים שלאשים עם הפרעת דיכאון או הפרעה ביפולארית יש אבנורמליות במספר וברגישות של רצפטורים לנוראפניפרין וסרטונין, בעיקר באזורים של המוח שמעורבים בוויסות רגשות, כמו ההיפותלמוס. בהפרעות דיכאון חמורות הרצפטורים לנוירוטרנסמיטרים אלה נראים לא רגישים או מועטים מדי במספרם. התמונה פחות ברורה לגבי הפרעה ביפולארית, אבל סביר שרצפטורים לנוירוטרנסמיטרים האלה עוברים שינויים ברגישות בתזמון שנמצא במתאם עם שינויי מצב רוח.

הגישה הקוגניטיבית – תיאוריות קוגניטיביות מתמקדות בעיקר בדיכאון. ע”פ התיאוריות האלה, אנשים נעשים מדוכאים כי הם נוטים לפרש אירועים בחייהם בצורה פסימיסטית וחסרת תקווה. אהרון בק קיבץ את המחשבות השליליות של אנשים מדוכאים לשלוש קטגוריות, להן הוא קרא (cognitive triad):

1. מחשבות שליליות על עצמי – אמונה של האדם המדוכא שהוא חסר ערך וחסר יכולת.
2. מחשבות שליליות על חוויות בהווה
3. מחשבות שליליות על העתיד – מחשבות של חוסר אונים.

אנשים מדוכאים מאמינים שחוסר היכולת והפגמים שלהם ימנעו מהם לשפר את מצבם אי-פעם.

בק טען שהמחשבות השליליות על העצמי נוצרות בזמן הילדות או גיל ההתבגרות דרך חוויות כמו אובדן הורה, דחייה חברתית, ביקורת מהורה או מורה או סדרה של טרגדיות. האמונות השליליות מופעלות בכל פעם שמתעורר מצב חדש שדומה בצורה מסוימת, אפילו רק במעט, לתנאים בהם האמונות האלה נלמדו והתוצאה יכולה להיות דיכאון. יתרה מכך, ע”פ בק, אנשים מדוכאים מבצעים טעויות חשיבה שיטתיות שמובילות אותם לתפיסה מוטעית של המציאות בצורה שתורמת לאמונות השליליות שלהם לגבי עצמם. העיוותים הקוגניטיביים הם:

גישה קוגניטיבית אחרת לדיכאון מתמקדת בסוגי הייחוסים או ההסברים הסיבתיים שאנשים עושים כשמתרחשים אירועים רעים (ע”פ פרק 14). תיאוריה זו טוענת שאנשים שנוטים לייחס אירועים שליליים לסיבות פנימיות (“זו אשמתי”), כיציבים בזמן (“זה יימשך לנצח”) וכמשפיעים על תחומים רבים בחייהם פגיעים יותר לדיכאון מאשר אנשים שיש להם סגנונות ייחוס פחות פסימיים. מבקרים של התיאוריות הקוגניטיביות לדיכאון טוענים שהקוגניציות השליליות האלה הן הסימפטומים או התוצאות של דיכאון ולא הסיבה. ברור שלאנשים מדוכאים יש קוגניציות שליליות, אבל יש פחות הוכחות לכך שסגנונות קוגניטיביים שליליים מקדימים וגורמים להתקפי דיכאון. כמו כן, יש גם הוכחות לכך אנשים מדוכאים תופסים את המציאות בצורה מדויקת יותר מאשר אנשים נורמליים: כשביקשו להעריך כמה שליטה יש על אירועים שהם בלתי נשלטים, אנשים מדוכאים דייקו יחסית. בניגוד לכך, אנשים לא מדוכאים מעריכים את השליטה שלהם יתר על המידה, בעיקר כלפי אירועים חיוביים. מחקר על תלמידי קולג' הראה שסגנונות קוגניטיביים שליליים באמת מקדימים דיכאון.

הגישה הפסיכואנליטית – הגישה הפסיכואנליטית מפרשת דיכאון כתגובה לאובדן. לא משנה מהו הטבע של האובדן (דחייה ע”י אהוב, פיטורים) האדם המדוכא מגיב באינטנסיביות כי המצב הנוכחי מחזיר את כל הפחדים מאובדן מוקדם יותר שהתרחש בילדות – אובדן החיבה של ההורים. הצרכים של האינדיבידואל בחיבה ודאגה לא סופקו בילדות. אובדן בשלב מאוחר יותר בחיים גורם לו לרגרסיה למצב חוסר האונים של הילדות, בו התרחש האובדן המקורי. חלק מההתנהגות של האדם המדוכא מייצג קריאה לאהבה – הצגה של חוסר אונים ובקשה לחיבה וביטחון. התגובה לאובדן מורכבת מרגשות כעס אל האדם הנוטש. ההנחה העומדת בבסיס התיאוריה הפסיכואנליטית היא שאנשים שנוטים לדיכאון למדו להדחיק את הרגשות השליליים כיוון שהם מפחדים לנכר את אלה בהם הם תלויים לקבלת תמיכה. כשדברים משתבשים, הם מפנים את הכעס פנימה ומאשימים את עצמם. תיאוריות פסיכואנליטיות טוענות שההערכה העצמית הנמוכה והרגשת חוסר ערך של אנשים מדוכאים נובעת מצורך ילדותי באישור של ההורים. ההערכה העצמית של ילד קטן תלויה באישור ובחיבה של ההורים. אבל ככל שהאדם מתבגר, הרגשת הערך צריכה להיות מופקת גם מהרגשה אישית של האדם על הישגים ויעילות. ההערכה העצמית של אדם שנוטה לדיכאון תלויה בעיקר במקורות חיצוניים: האישור והתמיכה של אחרים. כשאין תמיכה כזו, הוא עלול לשקוע למצב של דיכאון. אם כן, תיאוריות פסיכואנליטיות על דיכאון מתמקדות באובדן, תלות יתר באישור חיצוני והפנמה של כעס. התיאוריות מספקות הסבר הגיוני לחלק מההתנהגויות של אנשים מדוכאים, אבל קשה להוכיח או להפריך אותן.

dissociative identity disorder

ההפרעה, הנקראת גם הפרעת אישיות מרובה (multiple personality disorder), היא קיומן של שתי זהויות או אישיויות נפרדות או יותר בתוך אדם אחד, שמתחלפות ביניהן בשליטה על ההתנהגות. בדרך כלל לכל אישיות יש שם וגיל משלה וסדרה ספציפית של זיכרונות ומאפייני התנהגות. ברוב המקרים יש זהות מרכזית שנושאת את השם איתו האדם נולד והיא בדר”כ פסיבית, תלותית ומדוכאת. לזהויות האחרות יש בדר”כ מאפיינים המנוגדים לזו של הזהות הראשית, לדוגמה: עוינות, שליטה והרס עצמי. במקרים מסוימים הזהויות נבדלות זו מזו גם במאפיינים כמו כתב יד, יכולת אומנותית ואתלטית וידע של שפה זרה. האישיות המרכזית אינה מודעת בדר”כ לחוויות של שאר הזהויות. תקופות של אמנזיה לא מוסברת – אובדן זיכרון לשעות או ימים בכל שבוע, יכולות להיות רמז לקיומה של הפרעת אישיות מרובה. ההפרעה משקפת כשל לבצע אינטגרציה בין אספקטים שונים של הזהות, הזיכרון והמודעות. הניתוק הוא כה מוחלט עד שנראה שכמה זהויות שונות חיות באותו גוף. צופים שמים לב שההחלפה בין זהות אחת לשנייה מלווה בשינויים ביציבה ובטון הדיבור. יכולים אף להיות שינויים בתהליכים פיזיולוגיים כמו לחץ דם ופעילות מוחית. אנשים עם ההפרעה מדווחים לעיתים קרובות על התעללות פיזית ומינית בילדות. הדיוק של דיווחים כאלה נתון במחלוקת, כי זיכרונות ילדות יכולים להיות מעוותים, ואנשים עם ההפרעה נוטים להיות פגיעים מאד לסוגסטיה. עם זאת, הגנה מפני חוויות ילדות טראומטיות יוצרת את הבסיס להשערה כיצד ההפרעה מתפתחת. מניחים שהניתוק הראשוני מתרחש בתגובה לאירוע טראומטי בילדות (בדר”כ בין גיל 4 ל- 6). הילד מתמודד עם בעיה כואבת ע”י יצירת אישיות אחרת שתסבול את הקושי. מניחים שהילד לומד להגן על עצמו מכאב או התעללות ע”י ניתוק הזיכרון מהמודעות. אם הילד עובר התעללות חמורה ומתמשכת, שיטת הגנה זו מובילה עם הזמן לזהויות מנותקות, שרק אחת או שתיים מהתת-אישיויות האלה מודעות להתעללות, בעוד שלאחרות אין כל זיכרון של הכאב. זה אדפטיבי עבור הילד לשמור על הזהויות נפרדות כדי למנוע מהידיעה על ההתעללות להגיע לזהויות האחרות. בצורה זו ההרגשה והזיכרון של ההתעללות לא מציפים את המודעות של הילד כשהוא לא יכול להתמודד איתם. רוב הסובלים מההפרעה הן נשים, כנראה בגלל שיש להן סבירות רבה יותר לעבור התעללות מינית בילדות. גורם אחר בהתפתחות ההפרעה הוא רגישות מוגברת להיפנוזה עצמית, תהליך בו האדם יכול להכניס את עצמו למעין טראנס שמאפיין היפנוזה. לעיתים קרובות אנשים עם ההפרעה הם קלים להפנוט, והם מדווחים שחווית הטראנס זהה לחוויות שהיו להם בילדות. ברגע שאנשים מגלים שיצירת אישיות אחרת מקלה על הכאב הרגשי, הם נוטים ליצור אישיות נוספת בכל פעם שהם נתקלים בבעיה רגשית. חולים מסוימים מתרגלים להתגוננות מפני בעיות ע”י יצירת אישיות אחרת, שהם ממשיכים בתהליך גם בבגרות ויוצרים אישיות חדשה בתגובה לבעיה חדשה, וכך הם יכולים להגיע לתריסר זהויות או יותר.

סכיזופרניה

סכיזופרניה היא התווית שנותנים לקבוצה של הפרעות המאופיינות בחוסר ארגון חמור של האישיות, עיוות של המציאות וחוסר יכולת לתפקד בחיי היומיום. סכיזופרניה מתרחשת בכל התרבויות ונראה שהיא קיימת כבר 200 שנה. היא משפיעה על אחוז אחד מהאוכלוסייה, מתרחשת בצורה שווה אצל גברים ונשים. היא מופיעה בגיל ההתבגרות המאוחר או בתחילת הבגרות (ברוב המקרים בין גיל 15 ל- 35). רוב האנשים שמאובחנים כסכיזופרנים צריכים אשפוז, לפעמים במשך חודשים או שנים. לפעמים סכיזופרניה מתפתחת באיטיות ובתהליך הדרגתי של הסתגרות מתגברת והתנהגות לא נאותה. לעיתים ההתקפה היא פתאומית, מצוינת ע”י בלבול גדול ומהומה רגשית. הזרז לכאלה מקרים הוא בדר”כ תקופת לחץ בקרב אנשים שחייהם נטו לכיוון בידוד, התעסקות בעצמי ותחושת חוסר ביטחון.

מאפיינים של סכיזופרניה

בין אם סכיזופרניה מתפתחת באיטיות או בפתאומיות, הסימפטומים הם רבים ומגוונים. ניתן לסכם את המאפיינים העיקריים של סכיזופרניה תחת הכותרות הבאות, אבל לא כל מי שמאובחן חווה את כל הסימפטומים.

הפרעות בחשיבה ובקשב – גם תהליך החשיבה וגם תוכן המחשבות יכולים להיות לא מאורגנים. כשלעצמם, המילים והמשפטים של סכיזופרנים הם הגיוניים, אבל הם חסרי משמעות אחד ביחס לשני. סמיכות של מילים ומשפטים לא קשורים וייחודיות של אסוציאציות של מילים (“סלט מילים”) מאפיינות דיבור וכתיבה של סכיזופרנים. הם מייצגים רפיון אסוציאטיבי בו הרעיונות של האדם נעים מנושא אחד לשני בלי קשר. יתרה מכך, נראה שקו המחשבה מושפע מצלילים של מילים ולא מהמשמעות שלהן, תופעה שנקראת clang associations. נראה שתהליך המחשבה המבולבל נובע מקושי כללי לרכז את הקשב ולסנן גירויים לא רלוונטיים. תחושה של חוסר יכולת לשלוט על הקשב ולמקד את המחשבות היא מרכזית בחוויה של סכיזופרניה. בנוסף לתהליכי מחשבה לא מאורגנים, סכיזופרנים חווים הפרעות בתוכן של המחשבות. רוב הסכיזופרנים לא מראים תובנה. כששואלים אותם מה לא בסדר או למה הם מאושפזים, הם לא מעריכים את מצבם וכמעט שלא מבינים שהתנהגותם היא יוצאת דופן. יש להם גם דלוזיות - אמונות שרוב האנשים מחשיבים כפירוש לא נכון של המציאות. הדלוזיות הנפוצות ביותר הן לגבי כוחות חיצוניים שמנסים לשלוט על המחשבות והפעולות. דלוזיות של השפעה (delusions of influence) כוללות אמונה שהמחשבות משודרות לעולם כדי שאחרים יוכלו לשמוע אותן, שמחשבות משונות (לא של האדם) מוחדרות למוח ושתחושות ופעולות נכפות ע”י כוח חיצוני. גם אמונות שאנשים או קבוצות מסוימות מתכננים לפגוע באדם הן נפוצות, אלה דלוזיות של רדיפה (delusions of persecution). פחות נפוצות הן אמונות שלאדם יש כוח רב ושהוא חשוב - דלוזיות של גדולה

(delusions of grandeur). משתמשים במונח פרנואיד כדי לתאר אדם שיש לו דלוזיות של רדיפה. אדם כזה יתחיל לחשוד בחברים ובני משפחה, יפחד שמרעילים אותו או יתלונן שצופים בו, עוקבים אחריו או מדברים עליו. לעיתים פשעים שנראה שאין מאחוריהם מניע מבוצעים ע”י אנשים שמאובחנים אח”כ כסובלים מסכיזופרניה פרנואידית, אבל מקרים כאלה נדירים יחסית. רוב הסכיזופרנים לא מהווים סכנה לאחרים, אבל הבלבול שלהם יכול להפוך אותם לסכנה לעצמם.

הפרעות בתפיסה – אנשים שחווים התקפי סכיזופרניה חמורים מדווחים שהעולם נראה שונה (קולות רועשים יותר, צבעים חזקים יותר). הגוף שלהם כבר לא נראה אותו דבר (הידיים נראות גדולות או קטנות מדי, הרגליים ארוכות מדי, העיניים לא נמצאות במקום הנכון בפנים). יש חולים שלא מצליחים לזהות את עצמם במראה, או שרואים את ההשתקפות שלהם כתמונה משולשת. ההפרעה הדרמטית ביותר בתפיסה היא הזיות (hallucinations) – חוויות חושיות בהיעדר גירוי חיצוני רלוונטי. הזיות אודיטוריות (בדר”כ קולות שאומרים מה לעשות, או מעירים על הפעולות של החולה) הן הנפוצות ביותר. הזיות ויזואליות (כמו ראייה של יצורים מוזרים או שמימיים) הן פחות נפוצות. הזיות חושיות אחרות (ריח רע שיוצא מהגוף, טעם של רעל באוכל, הרגשה שנדקרים ע”י מחטים) מתרחשות לעיתים רחוקות. ההזיות הן לעיתים קרובות מפחידות, אפילו מאיימות. ההזיות יכולות להיות עצמאיות או חלק מהדלוזיות. במובן מסוים, הזיות אינן כה שונות מחוויות רגילות. כולנו יודעים מהן הזיות ויזואליות כי יש לנו כאלה בחלומות, אבל החלומות של רובנו מתרחשים בשינה. ייתכן שתהליך מתווך נוירוטרנסמיטר שחוסם חלומות בזמן עירות נכשל אצל סכיזופרנים. ייתכן שהמקור של הזיות אודיטוריות הוא במחשבות רגילות. כולנו מקיימים דיאלוגים פנימיים ולפעמים אפילו מדברים לעצמנו בקול. הקולות שסכיזופרנים שומעים דומים לדיאלוגים פנימיים. אבל חולה שחווה הזיות אודיטוריות לא מאמין שהקולות מגיעים מתוכו או שניתן לשלוט עליהם. חוסר היכולת להבחין בין פנימי לחיצוני, אמיתי ודמיוני היא מרכזית בחוויית הסכיזופרניה.

הפרעות בביטוי רגשי – סכיזופרנים לא מצליחים בדר”כ לבטא תגובות רגשיות נורמליות. לעיתים קרובות הם מרוחקים ולא מגיבים במצבים שאמורים לעשות אותם שמחים או עצובים. עם זאת, מיעוט הרגש יכול להסתיר מהומה פנימית, ועלולות להיות התפרצויות כעס. לעיתים סכיזופרנים מביעים רגשות שלא הולמים למצב או למחשבה שהם מבטאים (לדוגמה: מחייכים כשמדברים על אירועים טרגיים). כיוון שהרגשות מושפעים מתהליכים קוגניטיביים, אין זה מפתיע שמחשבות ותפיסות לא מאורגנות מלוות בשינויים בתגובות הרגשיות. חולה אחד סיפר שכשהוא מדבר על דבר אחד, תריסר דברים אחרים עוברים לו בראש. כך ייתכן מצב שהוא מדבר על דבר רציני, אבל חושב במקביל על משהו משעשע וזה גורם לו לחייך תוך כדי דיבור.

סימפטומים מוטוריים ונסיגה מהמציאות – סכיזופרנים מראים לעיתים קרובות התנהגות מוטורית חריגה: עוויות, הבעות פנים מוזרות, מחוות חוזרות תוך שימוש ברצף מסוים של תנועות אצבעות, ידיים וזרועות. יש שייעשו מאד נרגשים וינועו מסביב בפעילות מתמשכת, כאילו שהם במצב מאני. בקיצוניות השניה, יש שיפסיקו להגיב לחלוטין ולא יזוזו, יאמצו תנוחה יוצאת דופן ויישארו בה למשך פרקי זמן ארוכים – catatonic immobility. ייתכן שאדם כזה, שנראה כאילו הוא נסוג לחלוטין מהמציאות, מגיב למחשבות ופנטזיות פנימיות.

ירידה ביכולת התפקוד – היכולת של סכיזופרנים לבצע פעולות יומיומיות נפגעת. אם ההפרעה מתרחשת בגיל ההתבגרות, החולה מראה ירידה ביכולת להתמודד עם בי”ס, הכישורים החברתיים שלו מוגבלים ויש לו מעט מאוד חברים. מבוגרים החולים בסכיזופרניה לא מצליחים להשיג או לשמור על עבודה. ההיגיינה האישית והטיפוח נפגעים והאדם נמנע מחברתם של אנשים אחרים.

הסימנים של סכיזופרניה הם רבים ומגוונים. קשה למצוא בהם היגיון כיוון שחלקם נגרמים ישירות מההפרעה, בעוד שאחרים הם תגובה לאשפוז או להשפעות של התרופות.

להבין סכיזופרניה

כנראה שלסכיזופרניה יש שורשים ביולוגיים חזקים, אבל מתח סביבתי דוחף אנשים שפגיעים לסכיזופרניה לצורות חמורות יותר של ההפרעה או להתקפים חדשים של פסיכוזה.

הגישה הביולוגית – מחקרי משפחות מראים שיש נטייה תורשתית לסכיזופרניה (בין תאומים זהים כמעט 50%). כיצד האבנורמליות הגנטית משפיעה על המוח? מחקרים עדכניים מתמקדים בשני תחומים: מבנה המוח וביוכימיה.

• מבנה המוח - נמצאו שני סוגים של פגמים מבניים במוחות של סכיזופרנים:

1. הקורטקס הפרה-פרונטלי קטן יותר ומראה פחות פעילות אצל חלק מהסכיזופרנים בהשוואה לאנשים נורמליים. הקורטקס הפרה-פרונטלי הוא האזור הגדול ביותר במוח האנושי. הוא תופס כמעט 30% מהקורטקס ומקושר לכל יתר חלקי הקורטקס וגם למערכת הלימבית שמעורבת ברגש ובקוגניציה, ולגרעינים הבאזאליים שמעורבים בתנועות מוטוריות. הקורטקס הפרה-פרונטלי משחק תפקיד חשוב בשפה, ביטוי רגשי, תכנון וביצוע רעיונות חדשים והוא מתווך אינטראקציות חברתיות. נראה הגיוני שאנשים בעלי קורטקס פרה-פרונטלי קטן או לא פעיל יראו מגוון רחב של פגמים בקוגניציה, רגש ואינטראקציות חברתיות, כפי שאכן מראים סכיזופרנים.

2. חדרי מוח מוגדלים (enlarged ventricles), חללים מלאים נוזל במוח. הנוכחות של חדרים מוגדלים מצביעה על ניוון או דלדול ברקמות מוח אחרות. האזורים הספציפיים במוח שמדלדלים ויוצרים חדרים מוגדלים יכולים להוביל לביטויים שונים של סכיזופרניה.
   • ביוכימיה – מאמינים שהנוירוטרנסמיטר המעורב הוא דופאמין. תיאוריות דופאמין מוקדמות על סכיזופרניה טענו שההפרעה נובעת מנוכחות יתר של דופאמין באזורי מפתח במוח. כיום מחשיבים את התיאוריה הזו לפשטנית מדי. תיאוריות עדכניות טוענות שיש חוסר איזון מורכב ברמות הדופאמין באזורים שונים במוח. ייתכן שיש פעילות עודפת של דופאמין במערכת המזולימבית, שמעורבת בקוגניציה ורגש, וזה מוביל לסימפטומים חיוביים של סכיזופרניה: הזיות, דלוזיות, מחשבה לא מאורגנת. מצד שני, ייתכן שיש פעילות נמוכה מדי של דופאמין באזור הפרה-פרונטלי של המוח שמעורב בקשב, מוטיבציה וארגון התנהגות, וזה מוביל לסימפטומים שליליים של סכיזופרניה: חוסר מוטיבציה, חוסר יכולת לטפל בעצמך, הבעות רגשיות לא הולמות.

הגישה החברתית והפסיכולוגית – למרות שברור שאירועים מלחיצים לא יכולים לגרום לאדם לפתח סכיזופרניה מלאה, גורמים פסיכוסוציאליים משחקים תפקיד חשוב בקביעת החומרה של ההפרעה אצל אנשים עם נטייה ביולוגית להפרעה, ויכולים גם לעורר התקפים חדשים של פסיכוזה. סוג הלחץ בו התמקדו מחקרים הוא לחץ שקשור למשפחה. בני משפחות שנוטות לביטוי גבוה של רגש (expressed emotion) הם מעורבים מאד אחד בחיים של השני, מגינים יותר מדי על בן המשפחה החולה, ובמקביל גם ביקורתיים, עוינים ונוטרים לו טינה. סכיזופרנים שבאים ממשפחות עם ביטוי גבוה של רגש נוטים לסבול מהתקפים פסיכוטיים פי 3 עד 4 יותר מאשר חולים שמגיעים ממשפחות עם ביטוי נמוך של רגש. ייתכן שחיים במשפחה עם ביטוי גבוה של רגש יוצרים לחצים שמציפים את יכולת ההתמודדות של החולה ומעוררים התקפי פסיכוזה חדשים. מבקרים של המחקר על ביטוי רגשי טוענים שהעוינות והחודרנות שנצפות במשפחות מסוימות של סכיזופרנים הם התוצאה של הסימפטומים של בן המשפחה החולה, ולא גורם שתורם להפרעה. משפחות נוטות לסלוח על סימפטומים חיוביים כמו הזיות, כי הן מניחות שלא ניתן לשלוט עליהן, אך הן סולחות פחות על סימפטומים שליליים כמו חוסר מוטיבציה. אנשים עם הסימפטומים האלה עלולים ליצור ביטוי רגש שלילי ולהיות פגיעים במיוחד להתדרדרות מחודשת.

הסבר נוסף על הקשר בין ביטוי רגש והידרדרות מחודשת מגיע מההוכחות לכך שבני משפחות עם ביטוי רגשי גבוה נוטים בעצמם להראות צורות מסוימות של פסיכופתלוגיה. ייתכן שבמשפחות כאלה לסכיזופרנים יש יותר סיכוי להידרדרות מחודשת כיוון שיש להם נטייה גנטית חזקה יותר לפסיכופתלוגיה, נטייה שבאה לידי ביטוי בנוכחות של פסיכופתלוגיה במשפחה. ההוכחה הטובה ביותר לכך שביטוי רגש משפיע על הידרדרות מחודשת היא העובדה שטיפולים שמפחיתים ביטוי רגש נוטים להפחית את שיעור ההידרדרות המחודשת בבני משפחה סכיזופרנים.

הפרעות אישיות

הפרעות אישיות הן דפוסים ארוכי טווח של התנהגות לא אדפטיבית. תכונות אישיות הן דרכים קבועות של תפיסה והתייחסות אל הסביבה ולחשיבה על העצמי. כשתכונות אישיות נעשות כה נוקשות ולא אדפטיביות עד שהן פוגעות ביכולתו של האינדיבידואל לתפקד, מתייחסים אליהן כאל הפרעות אישיות. אנשים עם הפרעות אישיות חווים את עצמם ואת העולם בדרכים שיוצרות אצלם מצוקה ו/או פוגעות ביכולתם לתפקד בחיי היומיום. חוויות אלו מתחילות בילדות או בגיל ההתבגרות ונשארות עקביות על פני זמן ומצבים שונים. הן משפיעות על רוב התחומים בחיים. הרגשות, המחשבות וההתנהגויות ספציפיות של כל אדם משתנים בהתאם להפרעה. הפרעות אישיות יוצרות דרכים ילדותיות ולא הולמות להתמודדות עם לחץ או פתרון בעיות. בניגוד לאנשים עם הפרעות חרדה או הפרעות מצב רוח, שגם בהן מעורבת התנהגות לא אדפטיבית, אנשים עם הפרעות אישיות לא מרגישים מודאגים או חרדים ואין להם מניע לשנות את התנהגותם. הם לא מאבדים מגע עם המציאות או מציגים חוסר ארגון בהתנהגות. DSM-IV מפרט מספר הפרעות אישיות (טבלה בע”מ 555). המאפיינים של ההפרעות האלה חופפים, דבר המקשה על סיווג אנשים מסוימים. יתר על כך, קשה להגיד מתי התנהגותו של אדם פשוט שונה מהתנהגותם של אחרים ומתי היא כה חמורה עד שהיא מצדיקה דיאגנוזה.

הפרעת אישיות אנטי סוציאלית (נקראה בעבר אישיות פסיכוטית או סוציומטיות)

לאנשים עם אישיות אנטי סוציאלית אין כמעט חוש אחריות, מוסר או דאגה לאחרים. ההתנהגות שלהם נקבעת כמעט במלואה ע”י הצרכים שלהם. במילים אחרות, אין להם מצפון. בעוד שאדם ממוצע מבין בגיל צעיר שיש הגבלות מסוימות על ההתנהגות ושלעיתים צריך לדחות הנאות מתוך התחשבות באחרים, אנשים עם אישיות אנטי סוציאלית לא מתחשבים בשום רצונות מלבד אלה שלהם. הם פועלים באימפולסיביות, מחפשים סיפוק מיידי לצרכים שלהם ולא יכולים לסבול תסכול. יש להבחין בין אישיות אנטי סוציאלית לבין התנהגות אנטי סוציאלית. התנהגות אנטי סוציאלית יכולה לנבוע ממגוון סיבות, אבל רוב הפושעים מראים דאגה מסוימת לאחרים (לדוגמה: לבני משפחה או לחברי כנופיה) ודובקים באיזשהו קוד התנהגות (לדוגמה: לא לבגוד בחברים). בניגוד לכך, לאנשים עם אישיות אנטי סוציאלית אין רגשות לאף אחד מלבד עצמם ונראה שאין להם רגשות אשם או חרטה, לא משנה לכמה סבל ההתנהגות שלהם גורמת. מאפיינים אחרים של אישיות אנטי סוציאלית כוללים יכולת גדולה לשקר, צורך בריגושים בלי להתחשב בסכנה אפשרית וחוסר יכולת לשנות את ההתנהגות בעקבות עונש. לעיתים קרובות אנשים כאלה הם מושכים, אינטליגנטים, מקסימים ומומחים בביצוע מניפולציות על אחרים. החזות של יכולת וכנות משיגה להם עבודות מבטיחות, אבל אין להם יכולת להישאר במקום אחד. חוסר המנוחה והאימפולסיביות שלהם מובילים אותם להרפתקאות שחושפות את הטבע האמיתי שלהם, הם צוברים חובות, נוטשים את המשפחות שלהם, מבזבזים את כספי החברה או מבצעים פשעים. כשהם נתפסים, הצהרות החרטה שלהם כה משכנעות עד שלעיתים קרובות הם מתחמקים מעונש וזוכים להזדמנות נוספת. אבל נדיר שאישיות אנטי סוציאלית תמשש את ההבטחות, אין קשר בין מה שהם אומרים לבין מה שהם מרגישים או עושים.

שני מאפיינים שמהווים את האינדיקציה הטובה ביותר לאישיות אנטי סוציאלית הם:

1. העדר אמפתיה ודאגה לאחרים.
2. העדר בושה או אשמה, חוסר יכולת לחוש חרטה על מעשים בלי קשר למידת החומרה שלהם.

להבין אישיות אנטי סוציאלית

מחקר עדכני מתמקד בגורמים ביולוגיים, איכות הקשר בין הורים לילדים ודרכי חשיבה שמקדמות התנהגות אנטי סוציאלית.

גורמים ביולוגיים – נראה שגורמים גנטיים משחקים תפקיד בהתפתחות אישיות אנטי סוציאלית. אצל תאומים זהים אם תאום אחד הוא בעל אישיות אנטי סוציאלית, לתאום השני יש סיכוי של 50%, לעומת סיכוי של 20% בקרב תאומים אחים. מחקרי אימוץ מראים שהתיקים הפליליים של הילד המאומץ דומים יותר לאלה של האב הביולוגי מאשר לאלה של האב המאמץ. מחקרים רבים הראו שלאנשים עם הפרעת אישיות אנטי סוציאלית יש רמת עוררות נמוכות, דבר שעלול להוביל אותם לחפש גירויים וריגושים במעשים אימפולסיביים ומסוכנים. לדוגמה: בניסוי שבדק GSR בזמן המתנה לשוק חשמלי צפוי, אנשים בעלי אישיות אנטי סוציאלית לא הראו עלייה בחרדה. עוררות נמוכה לגירויים מעוררי חרדה יכולה להקשות על אנשים עם אישיות אנטי סוציאלית ללמוד מעונשים, כיוון שהעונש פחות אברסיבי עבורם לעומת רוב האנשים, והם לא נעשים חרדים בזמן ההמתנה לו.

גורמים חברתיים – מחקרים מראים שלמרות שלילדים שמפתחים הפרעת אישיות אנטי סוציאלית יש נטייה ביולוגית להפרעה, לא סביר שהם יפתחו אותה אם הם לא ייחשפו לסביבות שמעודדות התנהגות אנטי סוציאלית. ההורים של ילדים עם הפרעה חברתית מזניחים את הילדים וגם עוינים כלפיהם. לעיתים קרובות הגורמים הביולוגיים והמשפחתיים חופפים. ילדים שמתנהגים בצורה אנטי סוציאלית סובלים לעיתים קרובות מבעיות נוירופסיכולוגיות. ילדים עם בעיות נוירופסיכולוגיות הם יותר עצבניים, אימפולסיביים, מוזרים, פעילים יותר, וחסרי תשומת לב, והם לומדים לאט יותר. זה מקשה על הטיפול בהם, ולכן הם נמצאים בסיכון לטיפול לקוי והזנחה. גם להורים יש בדר”כ בעיות פסיכולוגיות משל עצמם. אם כן, עבור הילדים האלה, נטייה ביולוגית להתנהגות אנטי סוציאלית משולבת עם סגנון הורות שתורם להתנהגות הזו.

הסבר אישיותי – ילדים עם אישיות אנטי חברתית נוטים לעבד מידע לגבי אינטראקציות חברתיות בדרכים שמעודדות תגובות אגרסיביות. הם מניחים שילדים אחרים יהיו אגרסיביים כלפיהם ומפרשים את הפעולות שלהם ע”פ ההנחה הזאת במקום להתבסס על רמזים מהסיטואציה הספציפית. בנוסף, הם נוטים להאמין שכל פעולה שלילית שנעשתה ע”י חבר היא מכוונת ולא מקרית. כשהם בוחרים כיצד להגיב למה שמתפרש אצלם כהתגרות מצד החבר, הם חושבים על מגוון מצומצם מאד של תגובות, שבדר”כ כוללות אגרסיביות. הם מחשיבים תגובות אחרות כלא יעילות או לא מושכות. ילדים שחושבים על אינטראקציות חברתיות בצורה הזו נוטים לנקוט בפעולות אגרסיביות נגד ילדים אחרים. הדבר מוביל לתגובת נגד מצד החברים וגם לתפיסה שלילית שלהם ע”י אחרים. זה מחזק את ההנחות שלהם שהעולם נגדם וגורם להם לטעות גם בפירוש של פעולות עתידיות. בצורה זו מתבסס מעגל של אינטראקציה שמשמר ומעודד התנהגויות אגרסיביות ואנטי סוציאליות.

הפרעת אישיות גבולית (borderline personality disorder)

מאפיין המפתח של ההפרעה הוא חוסר יציבות. מצב הרוח אינו יציב עם התקפים של דיכאון חמור, חרדה וכעס שמתעוררים לעיתים קרובות, לרוב בלי סיבה הגיונית. מושג העצמי אינו יציב, עם תקופות של פקפוק עצמי קיצוני וחשיבות עצמית גרנדיוזית. יחסים בין-אישיים הם מאד לא יציבים, ואדם יכול להחליף בין אידיאליזציה לבין תיעוב של אנשים אחרים ללא כל התגרות. לעיתים קרובות אנשים עם הפרעת אישיות גבולית מרגישים ריקים ולכן ייצמדו למכר או למטפל חדש בתקווה שהם ימלאו את החלל העצום שהם מרגישים בתוכם. במקביל, הם עלולים לפרש לא נכון את הפעולות התמימות של אנשים אחרים בתור סימנים של נטישה או דחייה. בנוסף לחוסר יציבות של מצב רוח, מושג העצמי ויחסים בין אישיים ישנה נטייה להתנהגויות אימפולסיביות שגורמות לנזק עצמי, כולל הטלת מומים וניסיונות התאבדות. הטלת מומים עצמיים מתבטאת בשריפה או יצירת חתכים. כמו כן, אנשים עם הפרעת אישיות גבולית פגיעים להתקפים חולפים בהם הם מרגישים לא אמיתיים, מאבדים תחושת זמן ועלולים אפילו לשכוח מי הם. אנשים עם הפרעת אישיות גבולית נוטים להיות מאובחנים גם כסובלים משימוש לרעה בחומרים, דיכאון, הפרעת חרדה מוכללת, פוביות פשוטות, אגורפוביה, הפרעה פוסט טראומטית והפרעת פאניקה. הסיכון הגדול ביותר להתאבדות הוא בשנה-שנתיים הראשונות לאחר האבחון, ייתכן שזה בגלל שהאבחון נעשה רק לאחר משבר שמביא את האדם לטיפול. השכיחות של ההפרעה היא 1%-2% והיא נפוצה יותר אצל נשים. לאנשים עם ההפרעה יש קשרי נישואין סוערים, יותר בעיות בעבודה ויש להם שיעור גבוה יותר מהרגיל של נכות פיזית.

להבין אישיות גבולית

תיאוריה פסיכואנליטית טוענת שאנשים עם הפרעת אישיות גבולית שומרים על אחיזה בעולם האמיתי אבל הם מתבססים על הגנות פרימיטיביות כמו הכחשה במקום על הגנות מתקדמות יותר כנגד הקונפליקטים שלהם. בנוסף, יש להם דעות לא מפותחות על עצמם ועל אחרים, שנובעות מיחסים מוקדמים גרועים עם המטפלים. המטפלים מתוארים כאנשים שמפיקים סיפוק מהתלות של הילד בהם. הם לא מעודדים את הילד לפתח מושג עצמי נפרד ועלולים אף להעניש את הניסיונות לאינדיבידואליזציה ופירוד. כתוצאה מכך, אנשים עם הפרעת אישיות גבולית לא לומדים להבחין בצורה מלאה בין הדעות שלהם לגבי עצמם לבין הדעות של אחרים. זה הופך אותם לרגישים בצורה קיצונית לדעות של אחרים עליהם ולאפשרות שאחרים ינטשו אותם. כשאחרים נתפסים כאילו הם דוחים אותם, הם דוחים את עצמם ועלולים לנקוט בעונש עצמי או בהטלת מומים עצמיים. כמו כן, אנשים עם אישיות גבולית לא הצליחו מעולם לבצע אינטגרציה בין התכונות החיוביות והשליליות של מושג העצמי שלהם או של מושג האחרים. זאת כיוון שהמטפלים חיזקו את התלות בהם והענישו ניסיונות לפירוד. אנשים עם אישיות גבולית נוטים לראות את עצמם ואת האחרים כטובים לגמרי או רעים לגמרי ולהיטלטל בין שתי הגישות האלה. מתייחסים לתהליך זה כאל פיצול (splitting). השינויים ברגשות וביחסים ביו אישיים נובעים מהפיצול – הרגשות וההסתכלות שלהם על היחסים משקפים את ההיטלטלות בין האני או האחר “שכולו טוב” לבין האני או האחר “שכולו רע”.

מחקרים אחרים מצביעים על כך שאנשים רבים עם אישיות גבולית סבלו מהתעללות פיזית או מינית בילדות. התעללות זו יכולה להוביל לבעיות במושג העצמי, שהיא מה שרבים מחשיבים כליבה של ההפרעה. בנוסף, ילד שההורים שלו מחליפים בין התעללות לבין אהבה יכול לפתח חוסר אמון בסיסי באחרים ונטייה לראות את כולם כטובים לגמרי או רעים לגמרי.

אינטראקציות ביולוגיות-פסיכולוגיות והפרעות נפשיות

רוב החוקרים והקליניקאים מאמינים שלרוב האנשים שמפתחים הפרעות נפשיות יש גם פגיעות ביולוגית וגם פגיעות פסיכולוגית להפרעה, ושמצבי לחץ יכולים לעורר התקפים חדשים של ההפרעה. זה נכון בעיקר לגבי הפרעות חרדה חמורות והפרעות מצב רוח. קשה להגיד האם התהליכים הביוכימיים ותהליכי המחשבה המעוותים הם הסיבה או התוצאה של הפרעת חרדה או הפרעת מצב רוח. אבל ברור שההפרעות האלה הן תופעות של האדם השלם – הן משפיעות על האדם ברמה הביולוגית, הפסיכולוגית והחברתית. הדבר נכון גם לגבי סכיזופרניה והפרעות אישיות. בכדי להבין הפרעות נפשיות יש להתבסס על מודלים שמשלבים משתנים ביולוגיים ופסיכולוגיים.

סיכום

1. האבחון של התנהגות אבנורמלית מבוסס על תדירות סטטיסטית, נורמות חברתיות, אדפטיביות של התנהגות ומצוקה אישית. מאפיינים של בריאות נפשית טובה כוללים תפיסה יעילה של המציאות, שליטה על ההתנהגות, הערכה עצמית, יכולת ליצור קשרי חיבה ויצרנות.
2. DSM-IV מסווג הפרעות נפשיות ע”פ סימפטומים התנהגותיים ספציפיים. מערכת סיווג כזו עוזרת להעברת מידע ומספקת בסיס למחקר. עם זאת, יש לזכור שכל מקרה הוא ייחודי.
3. ניתן לסווג תיאוריות על הסיבות להפרעות נפש והצעות לטיפול ע”פ הגישה הביולוגית, פסיכואנליטית, ביהביוריסטית וקוגניטיבית. מודל הפגיעות ללחץ מדגיש את האינטראקציה בין נטייה (ביולוגית ו/או פסיכולוגית) שהופכת אדם לפגיע להפרעה מסוימת לבין תנאי סביבה מלחיצים בהם הוא נתקל.
4. הפרעות חרדה כוללות הפרעת חרדה מוכללת (דאגה ומתח תמידיים), הפרעות פאניקה (התקפים פתאומיים של דאגה משתקת), פוביות (פחדים לא רציונליים מאובייקטים או מצבים ספציפיים) והפרעות אובססיביות-קומפולסיביות (מחשבות עקביות לא רצויות, אובססיות, המשולבות עם דחפים, קומפלוסיות, לבצע פעולות מסוימות).
5. תיאוריות ביולוגיות של הפרעות חרדה מייחסות אותן לנטייה גנטית או לאבנורמליות ביוכימית או נוירולוגית. רוב הפרעות החרדה עוברות במשפחה ומחקרי תאומים מצביעים על כך שלהפרעות פאניקה ולהפרעה אובססיבית-קומפולסיבית יש מרכיב תורשתי. לאנשים שסובלים מהתקפי פאניקה יש תגובת יתר של fight-or-flight , אולי עקב מחסור בסרטונין במערכת הלימבית. ייתכן שלאנשים עם הפרעה אובססיבית קומפולסיבית יש מחסור בסרטונין באזורי המוח שמווסתים דחפים פרימיטיביים.
6. תיאוריות קוגניטיביות והתנהגותיות טוענות שאנשים עם הפרעות חרדה נוטים לקוגניציות קטסטרופליות ולמחשבה נוקשה ומוסרית. התנהגויות לא אדפטיביות כמו הימנעות וקומפולסיביות מתעוררות עקב התניה אופרנטית, כשהאדם מגלה שהתנהגויות אלה מפחיתות חרדה. ייתכן שפוביות מתעוררות עקב התניה קלאסית. תיאוריות פסיכואנליטיות מייחסות הפרעות חרדה לקונפליקטים לא מודעים שמסווים כפוביות, אובססיות או קומפולסיביות.
7. הפרעות מצב רוח מחולקות להפרעות דיכאון (בהן לאדם יש תקופת דיכאון אחת או יותר) והפרעות ביפולאריות (בהן האדם מחליף בין תקופות של דיכאון ותקופות של התרוממות או מאניה). עצבות, אובדן סיפוק מהחיים, מחשבות שליליות וחוסר מוטיבציה הם הסימפטומים העיקריים של דיכאון.
8. תיאוריות ביולוגיות מייחסות הפרעות מצב רוח לגורמים גנטיים ולבעיות בוויסות הנוירוטרנסמיטרים סרטונין ונוראפיניפרין. תיאוריות קוגניטיביות מייחסות דיכאון לראייה פסימית של העצמי, העולם והעתיד ולסגנונות ייחוס לא אדפטיביים. תיאוריות פסיכואנליטיות רואות בדיכאון הפעלה מחדש של אובדן החיבה ההורית אצל אדם שתלוי באישור חיצוני ונוטה להפנות כעס פנימה.
9. בהפרעת אישיות מרובה שתי אישיויות מפותחות או יותר מתחלפות בתוך אותו אינדיבידואל. תיאוריות רבות מייחסות את ההפרעה הזו להתעללות בילדות.
10. סכיזופרניה מאופיינת ע”י הפרעה במחשבה, כולל תהליכי מחשבה לא מאורגנים, דלוזיות והעדר תובנה. סימפטומים אחרים כוללים הפרעות בתפיסה (כמו הזיות), ביטוי רגשי לא הולם, פעילות מוטורית חריגה, נסיגה ותפקוד לקוי.
11. ברור שסכיזופרניה מועברת גנטית. לאנשים עם סכיזופרניה יש בעיות בוויסות דופאמין וכן שני סוגים של אבנורמליות מוחית: הקורטקס הפרה-פרונטלי קטן יותר ופחות פעיל וחדרי המוח מוגדלים. סביבות קשות כנראה לא יכולות לגרום לסכיזופרניה, אבל הן עלולות להחמיר את המחלה ולתרום להידרדרות מחודשת.
12. הפרעות אישיות הן דפוסים קבועים של התנהגות לא אדפטיבית המורכבת מדרכים ילדותיות ולא הולמות להתמודדות עם לחץ או פתרון בעיות. אנשים עם אישיות אנטי סוציאלית הם אימפולסיביים, כמעט לא מראים רגשות אשמה, מרוכזים רק בצרכים שלהם ומסתבכים עם החוק לעיתים קרובות. כנראה שלהפרעת אישיות אנטי סוציאלית יש שורשים גנטיים וביולוגיים, אבל הורות מזניחה ועוינת יכולה לתרום להפרעה.
13. אנשים עם הפרעת אישיות גבולית מראים חוסר יציבות במצב רוח, מושג העצמי ויחסים בין אישיים. תיאוריות פסיכואנליטיות טוענות שהמטפלים באנשים עם ההפרעה דורשים מהילדים שלהם להיות מאד תלויים ומחליפים בין ביטויים קיצוניים של אהבה לבין עוינות.
14. למרות שהשימוש באי-שפיות כהגנה משפטית הוא נושא לחילוקי דעות, במציאות כמעט שלא משתמשים בה ואפילו נדיר עוד יותר שהיא מצליחה.
    

הפרעות חרדה

לסיכום, גורמים ביולוגיים ופסיכולוגיים משתלבים ליצירת רבות מהפרעות החרדה. לאנשים רבים שמפתחים את ההפרעות האלה יש פגיעות גנטית, נוירולוגית או ביוכימית לחרדה. אבל כדי שתתפתח הפרעת חרדה מלאה צריך שתהיה להם גם נטייה למחשבה קטסטרופלית ולביצוע התנהגויות מתחמקות לא אדפטיביות שמפחיתות חרדה.

הפרעות מצב רוח

מודל משולב ביולוגי פסיכולוגי מסביר הפרעות מצב רוח בצורה הטובה ביותר. לרוב האנשים שמפתחים דיכאון, ובעיקר הפרעה ביפולארית, יש כנראה פגיעות ביולוגית להפרעות האלה. אבל חוויה של אירועי חיים מסוימים, יחד עם נטייה לחשוב בצורה שלילית מגבירים את הסבירות לפתח את ההפרעות האלה.

הפרעת אישיות מרובה

סכיזופרניה

כנראה שלסכיזופרניה יש שורשים ביולוגיים חזקים, אבל מתח סביבתי דוחף אנשים שפגיעים לסכיזופרניה לצורות חמורות יותר של ההפרעה או להתקפים חדשים של פסיכוזה.

הפרעות אישיות - דפוסים ארוכי טווח של התנהגות לא אדפטיבית. תכונות אישיות הן דרכים קבועות של תפיסה והתייחסות אל הסביבה ולחשיבה על העצמי. כשתכונות אישיות נעשות כה נוקשות ולא אדפטיביות עד שהן פוגעות ביכולת לתפקד, מתייחסים אליהן כאל הפרעות אישיות. אנשים עם הפרעות אישיות חווים את עצמם ואת העולם בדרכים שיוצרות אצלם מצוקה ו/או פוגעות ביכולתם לתפקד בחיי היומיום. חוויות אלו מתחילות בילדות או בגיל ההתבגרות ונשארות עקביות על פני זמן ומצבים שונים. אנשים עם הפרעות אישיות לא מרגישים מודאגים או חרדים ואין להם מניע לשנות את התנהגותם. הם לא מאבדים מגע עם המציאות או מציגים חוסר ארגון בהתנהגות.