חזרה למאמרי מדיניות רווחה ורב-תרבותיות
חזרה לאתר הראשי

---

Monnickendam, M., Monnickendam, M. S., Katz, C. & Katan, Y. (2007). Health care for the poor - an exploration of primary-care physicians' perceptions of poor patients and of their helping behaviors. Social Science & Medicine, 64 (7), 1463-1474.

---

טיפול רפואי לעניים – בדיקה של תפיסותיהם של רופאים המעניקים טיפול ראשוני לפציינטים עניים ודפוסי העזרה שלהם. \מוניקדם 2007  

מאמר זה סוקר את הדרכים בהן רופאי רפואה ראשונית (מדובר לרוב ברופאי-משפחה) בישראל תופסים ועוזרים לפציינטים עניים. המחקר הינו איכותני,נערך באמצעות קבוצת –מיקוד וראיונות עומק עם 16 רופאים (חלקם הוכשרו בישראל חלקם בבריה”מ), המשרתים אוכ' עוני המאופיינות בהטרוגניות בהקשר לתרבות, מוצא-אתני ומצב סוציו-אקונומי במרפאות קהילתיות (עולים מבריה”מ, עולים יוצאי-אתיופיה, בדואים, אוכלוסייה חרדית, עניים “כרונים” ועניים “חדשים”). נמצאו חמישה סוגים של דפוסי עזרה של רופאים:

1. עזרה אינסטרומנטלית רגשית ואישית (emotional and personal instrumental)
2. עידוד התנהגות נורמטיבית בחברה (reinforcing socially desirable behavior)
3. העדפה מתקנת ו”כיפוף החוקים” ( prefential help and bending the rules)
4. הכרה של זכויות לימוד המערכת (rights realization and working the system,)
5. מעורבות קהילתית מינימלית(minimal community involvement.)

 
מעורבים באיכות שירותי הרפואה לעניים:

ה”שחקנים הראשיים”- החולה והרופא. מחקרים מראים שלעניים יש יותר מחלות, צורכים יותר שירותי רפואה ובעלי שיעור תמותה גבוה,בעיקר נשים. הם יותר דוחים ביקורים אצל רופא,בעיקר בשל העלות, ,לרוב הם חסרי –אונים מול מוסדות. מחקרים מראים כי הדרך בה נוהגת רפואת המשפחה אליהם משפיעה ישירות על בריאותם. כל שינוי הנועד לשפר את שירותי הרפואה עבור אוכ' זו, חייב להתחשב במפגש בין העני לרופא.

1.המפגש בין החולה לרופא-ייעוץ היא דרך התקשורת העיקרית בין החולה העני לרופא,זה נוגע לתחומים רבים, וכולל הפניות בתחומים שונים ומרשמים (משככי כאבים, סרטן, ) וכלה בהתאמה במוצא של החולה והרופא, פטרנליזם, אתיקה, אלטרואיזם ושלילה של לקוח. מפגש זה מורכב מביטויי תפיסות רבות: על מצב סוציו-אקונומי הכוללות תפיסת של הלקוח ושל סביבתו, תפיסה של הנושא הרפואי, של הסטינג המנהלי והרופאים עצמם,בהקשר לתרבותו (והשתייכותו לקבוצה), למוצאו האתני ולדתו. בארה”ב ,לדוג' מצב סוציו-אקונומי נמול יכול להוביל לכך שיוקצו פחות שירותי-רפואה. באוטריו ,שבקנדה נמצא כי חלק מהאוכלוסיות עשירות קיבלו 4% יותר שירותים מאוכלוסיות אחרות.בצפון אמריקה, רופאים אשר תופסים עניים ככאלו ש”נלכדו” במעגל העוני, נוטים להתייחס אליהם אחרת מאשר אל כאלו הנתפסים בעיניהם “עניים זמנית”. זה יכול להיות קשור להתאמה במוצא של הרופא והחולה-הנמצאה כמנבאת שביעות רצון של מטופל. (דומה=מרוצה?). באופן דומה גורמים תרבותיים כמו שפה, אפליה על סמך מעמד חברתי, סטאטוס של עולה, מערכת –ערכים, מנהגים, סטריאוטיפים והבדלי מעמדות כולם משפיעים על האיכות של המפגש הרפואי. כל אלו יכולות גם להיגזר מהתפיסות הכלליות של הרופא בנושאים חברתיים ולתפיסותיו בנושא עוני, אך לא נמצאה הוכחה שמודעות למבנה החברתי הרחב ולתופעת העוני משפיעה על המפגש הרפואי.

2.מדיניות קופות החולים: יש 4 קופות חולים בארץ , והרופאים העובדים מטעמן עובדים במסגרתן ובמסגרת מדיניותם. לרוב, כשיש סיטואציות קונפליקטואליות, הרופאים מסוגלים לעבוד בניגוד להנחיות (בשיטות לא מאושרות) ,בצורה שתתאים לתפיסותיהם את האחריות המוטלת עליהם. זה נע בטווח בין עבודה עם המערכת ופרשנויות חופשיות של הבעיה של החולה לבין העדפות מתקנות ו”כיפוף החוקים”. יש חילוקי דעות באשר לאתיות של פעולות אלו (האחרונות..).

תפיסות התפקיד- תפיסות התפקיד של הרופא כשליחות מושפעת הן מתכונות אישיות(מצב סוציו-אקונומי מין,גיל) והן ממקצועיות(הכשרה וניסיון). אם רופאים הוכשרו להאמין כי הם צריכים לתת את הטיפול הטוב ביותר המלווה בציות של החולה, הם נתקלים בפער בין תפיסה זו ובין המציאות (חולים לא-צייתנים) ואז הם או נמנעים מלתת טיפול לאוכ' עניות או מאמצים גישה של שיתוף-פעולה(אמפתיה, שיתוף החולה בקבלת החלטות המובילים לאמון גבוה יותר של החולה,בייחוד אם הוא ממעמד סוציו-אקונומי) או פטרנליסטית כלפי החולה.

שיטה

א.הסטינג- ישראל היא חברה בעלת פנים-רבות ,עם אוכ' המונה כ-7 מליון. היא רבת-תרבויות במובן בו חצי מאוכלוסייתה נחשבת במקור כמהגרים, 20% לא יהודים(ברובם ערבים נוצרים ומוסלמים), 5%-6%-חרדים. הנושא של עוני צף בחורף 2004, כשמחקר זה נערך. ישראל היתה בעיצומו של משבר כלכלי חמור, המלווה בקיצוץ אמיתי בהוצאות הכספיות ועלייה דרמתית בשיעור האבטלה(10%) ובעוני באוכלוסיות החלשות:

1.עולים מבריה”מ-הבאים מתרבות קומיניסטית ומהווים 15% מהאוכ'

2.עולים יוצאי אתיופיה אשר מובחנים משאר החברה בצבע עורם, בדפוסי התקשורת הלא מילוליים שלהם והייחודיים המקשים עליהם מאד להסתגל, מרבית דור העולים לא יודעים קרוא-וכתוב, וסובלים מחוסר הבנה מצד מקצועות העזרה וממצב סוציו-אקונומי נמוך מתמשך.

3. האוכלוסייה הערבית (שהרוב הוא מוסלמי), ביניהם, הבדואים הכי עניים בשל המגורים באזורי-המדבר ומעט בערים קטנות. רמת שירותי הרפואה במדבר נמוכה בהרבה מהרמה בערים.

4. האוכלוסייה החרדית- אוכלוסייה מבודדת, מאורגנת, מסובכת פוליטית, ברובה ענייה ומקבלת תמיכה מהממשלה.

5. עניים חדשים- עובדי היי-טק לשעבר, שהיותם מובטלים נתפסה כמקובלת ונורמטיבית.

ביטוח רפואי- ביטוח רפואי תקף משנת 1995, אשר מספק שירותי רפואה לכל אזרח (לא כולל רפואת שיניים) ללא קשר לדת, מוצא, גיל, מין או מצב סוציו-אקונומי, שחלק גדול מהם הוא מרפאות קהילתיות. חוק ביטוח רפואי מתנה את קבלת השירותים בתשלומים רבעוניים הנעים בין 61 ₪ ל161 ₪ הכוללים תשלום לביקורי רופא, לתרופות המאושרות בסל-התרופות, אך יש שירותים יקרים הניתנים בחינם- כימותרפיה, דיאליזה. החוק מאפשר קניית שירותים החיצוניים לחבילה של ביטוח רפואי. בין 1997 ל- 2004 , נראה כי עלו המחירים שהם מחוץ לחבילה של ביטוח רפואי מ-24% ל-30% , מה שיכול להקשות בעיקר על העשירונים התחתונים.

ב.נבדקי המחקר:

רופאים של האוכלוסיות שתוארו לעיל(עולי בריה”מ, יוצאי אתיופיה, חרדים,בדואים,עניים כרוניים וחדשים)העובדים במרפאות קהילתיות השייכות לקופ”ח אחת המונה 1.6 מליון פציינטים. חשוב לציין שמדיניות קופ”ח הזו בין השאר הייתה לנסות ולהתגבר על בירוקרטיה מוגזמת כשהיא מונעת טיפול מספק בעניים. זה אף כלל אישור להתעלם מחלק מהחוקים או ההנחיות במטרה לקדם את אספקת השירות הרפואי,עם זאת הם התבקשו לדווח על החלטותיהם ואף לנמקם במקרה הצורך. הנבדקים נבחרו בהתאם לפי מי ששוער כי יאשר השתתפות,על סמך: היכרות עם אחד החוקרים, הרצון לעורר מודעות למצב החולים שלהם ולפי כדאיות ארגונית. סה”כ 16 רופאים, מתוכם 7 במשרות ניהוליות , אחד הוכשר באיטליה, 7 בבריה”מ ו-8 בישראל, טווח הגילאים נע בין 35-66, 9 נשים ו-7 גברים.

הליך:

נערך ניתוח נושאי, כדי להקל על חקירה של נושאים שעלו או מסקירת הספרות או מתוכן סיפורי או אחר. בתחילה נערכה קבוצת מיקוד הכללה רשימה של נושאים(שהוכנה מראש) שחשבו שחשוב לבדוק, וסדרה של שאלות מנחות שיכללו בשיח הקבוצתי. התמות המרכזיות שעלו מהרופאים היו בהקשר לתפיסותיהם על השלכות העוני על מטופליהם, על הבעיות עמן החולים העניים מתמודדים, על תגובותיהם לבעיות החולים העניים,תגובת קופת החולים לבעיות החולים העניים,ומעורבות הרופאים בפעילויות הקשורות לאוכלוסיות עניות. קבוצת המיקוד ארכה 3 שעות והונחתה ע”י מחבר המאמר. ראיונות עומק הוכנו בהתבסס על קבוצת המיקוד ועל כל נושא חדש שעלה . הראיונות הוכוונו לבדוק דפוסי עזרה, וההשלכות של מצב רפואי, אוכלוסייה ותכונות הרופא על דפוסי-העזרה. המראיינים עודדו את הנבדקים לחקור את השקפותיהם וכל תוכן אחר שנראה להם רלוונטי,גם אם זה לא הופיע ברשימת הנושאים או לא השתייך לאוכלוסיות אחרות.,נערכו ע”י 2 עו”סים בהכשרתם המכירים את מערכת הבריאות, אשר עבדו בנפרד.

תוצאות:

ניתוח איכותני של היחסים בין יחידות התימות, יצר שני מודלים תפיסתיים משולבים, שמשתלבים למכלול אחד. המכלול מתואר בשרטוט 1: אבל, ליתר בהירות, כל מודל יוצג בנפרד.  

1.מודל תפיסתי של רופאים לגבי עוני ובריאות.

המודל התפיסתי מציג את כל הרופאים שנמצאו כמניחים שיש קשר סיבתי בין עוני לבין בריאות. (*יש שרטוט של המודל במאמר עצמו,למי שרוצה לבדוק אותו)  

“(עוני) יכול להביא עימו לא רק דיכאון אלא גם מחלות פיזיות אמיתיות: שבץ, לחץ דם גבוה, בעיות בכלי הדם של הלב”.

מצבים רפואיים נוספים שהוזכרו הם התאבדויות, השמנת יתר, סוכרת ועישון.

משתתף אחד לעומת זאת חרג מהתבנית הזו וציין:

“אין שום הוכחה עד עתה לקשר של סיבה ותוצאה בין עוני לבריאות, אף על פי שיש קשר. אם אני עושה אותם בריאים יותר הם לא נהיים עניים פחות” (רופא ישראלי מתמחה במשרה אדמיניסטרטיבית, עובד עם אוכלוסיה חרדית ענייה).

-ידע מקצועי פורמלי קודם על עוני כשלעצמו, ועל משמעותו בקונטקסט הרפואי.

הרופאים זיהו מספר תבניות של עוני ע”י גורם אתני, תרבות ו/או רקע סוציואקונומי וקישרו בין אלה לבין מצבו הבריאותי של הפציינט. חלוקה זו לתבניות הייתה בתיאום עם מה שהניחו החוקרים. חרף עידוד (מצד החוקרים), תבניות חדשות לא הוצעו.

- כשמדברים על “העניים” בכלליות, הרופאים מתייחסים ל”עניים כרוניים” כשונים מעניים שמשתייכים לקבוצות ספציפיות. בביטוי “עני כרוני” הם השתמשו בצורה סטריאוטיפית כלפי ישראליים ותיקים ממוצא מזרחי הגרים בעיירות פיתוח או בשכונות עוני בערים. אל עניים אלה התייחסו כאל חסרי מזל, אם כי באופן בלתי נמנע, מבחינת מצב חברתי והם לא עוררו תגובה מיוחדת. יוצאי אתיופיה נחשבו ככאלה שקשים להשגה ולהבנה. עניים יוצאי רוסיה נחשבו כשונים מהעניים הכרוניים, מבחינת זאת שהם מתלוננים פחות, משתמשים פחות בשירותים, משתמשים בנוגדי-דיכאון ונשארים בבית. בדואים נתפסו כעניים באופן קיצוני ואסרטיביים בדרישתם לשירותים ולהפחתת התשלום. היהודים החרדים העניים תוארו כמאופיינים בעוני בין-דורי, בבחירה בעוני, וכבעלי גישה לרשתות עזרה חברתית אפקטיביות במיוחד. כמו העניים הבדואים גם הם נתפסים כאסרטיביים וכמבקשים באופן קבוע חלוקה של התשלום. באופן דומה, ה”עניים החדשים” נתפסים כאוכלוסיה בעייתית מאד, כזו שלא הסתגלה לעוני, שונה תרבותית מהעניים הכרוניים ורגילה לחיים בסטנדרט גבוה.

-תכונות אופייניות לכל אחת מהקבוצות היו מקושרות עם בעיות בריאות ספציפיות: חוסר-ביטחון תזונתי קושר לעניים ממוצא אתיופי בגלל קשיים בתקשורת שמפריעים למאמצי הרופאים להסביר ולחנך לגבי צרכים תזונתיים, למשל, פציינטים עם סוכרת:

“אני צריך גם תרגום וגם הסבר כדי להבין אותם ולדעת מה הם אוכלים. בשביל זה אני צריך את העובדת הסוציאלית (האתיופית)”.

-קשיים בתקשורת היו כה חמורים עד שאפילו ביקורי בית לא הביאו לשיפור. עוני כרוני נתפס כמחריף מצבים כמו פיגור או בעיות התפתחותיות. תבניות של בעיות בריאות בקרב העניים החרדים, עם תבניות המשפחה הגדולה האופיינית להם, קושרו למקרים של מחלות מתמשכות במשפחה

-לחץ דם והתאבדות קושרו לעניים החדשים, במיוחד “... כששני בני הזוג הופכים פתאום למובטלים, ... הם נהיים חסרי תועלת (ולהם) אתה צריך לתת תשומת לב מיוחדת .

- מחסור בכסף ופחד מחובות, אפילו של סכומים קטנים. מחסור כזה נתפס כסיבה הראשונית שמובילה לאי-עמידה בדרישות, לאי-שימוש בשירותים רפואיים והחשוב ביותר- לבריאות לקויה. המשיבים הסכימו פה אחד על כך שהעניים עושים פשרות על חשבון בריאותם, אם ע”י אי נטילת תרופות, ע”י נטילת מינונים מופחתים, או ע”י נטילת תרופה אחת בלבד מאלו שנרשמו ע”י הרופא. למרות גודלו הקטן, תשלום ההשתתפות העצמית הוזכר כמעכב רכישת תרופות או חיסונים מסוימים:  

-בהקשר הזה הושם דגש מיוחד על ילדים, שבשבילם עוני נחשב לסיכון בריאותי מרכזי. אי-היכולת של הורים לקנות תרופות הוזכר ביחד עם אסתמה, אמצעי מניעה לנערות מתבגרות ועם התוצאות המחרידות של מחסור בטיפולי שיניים שאינם מכוסים ע”י ביטוח בריאות ממלכתי. המחסור בכסף גורם גם לאי-שימוש בשירותים. בשביל חלק מהעניים אפילו סכום ההשתתפות העצמית הנמוך ביותר בעת ביקור רופא מהווה מכשול: יש שמוותרים על בדיקות דם הכרחיות בגלל מחסור בכסף לאוטובוס המגיע למעבדת קופת החולים. בנוסף למחסור ברור בכסף, קיים גם. יש להזכיר שרופא אחד טען שכל השירותים ההכרחיים והתרופות זמינים במצבים חירום מסכני חיים.  

2.מודל תפיסתי של הרופאים כלפי התנהגות עזרה ותפיסת (דוגמה-אישית?) (SELF-ROLE).

התנהגות העזרה בה משתמשים הרופאים מעוצבת ע”י הרקע שלהם, תפיסת התפקיד והסטינג המנהלתי מצד אחד, וע”י המודל התפיסתי של הרופאים כלפי עוני ובריאות מצד שני.

1.עזרה אינסטרומנטלית אישית ורגשית: בסה”כ, רופאים אוהדים את העניים ומגלים הבנה כלפיהם. זה בא לידי ביטוי גם ביחסים הבינאישיים וגם גם ברמה האינסטרומנטלית. ברמה הבינאישית ה-PCP מפנים מדי פעם את העניים לעובד הסוציאלי המקומי כדי שזה ידבר איתם וייתן להם קצת חום וסימפתיה, שנתפסים כחסרים בסביבה המנוכרת של העניים. מרבית הרופאים גם משתמשים בהאזנה רחומה - (compassionate listening), בשונה מרחמים, נתפסת כתגובה מקצועית רצינית ואמפתית כלפי אדם כמונו הזקוק לעזרה. ה”עניים החדשים” קיבלו מנה גדולה של אמפתיה והצדיקו קבלת תשומת-לב רבה מזו שקיבלו אחרים.  

2. עידוד התנהגות נורמטיבית בחברה:

אישור מחלה מזכה את הפציינט להיעדרות בתשלום ממקום העבודה. בנוסף לשימוש הרפואי הרשמי שלו, אישור המחלה משמש גם כדרך לנצל את שיתוף הפעולה שבשתיקה של הרופא, להשגת יום חופש מהעבודה. אולם כשהרופא אומר:

“כשהם מבקשים אישור מחלה, אני אומר להם: תקשיבו, אתם חייבים לעבוד, למרות שאתם חולים, אחרת יפטרו אתכם. (אני עושה את זה) אף על פי שהפציינטים מתרגזים על זה שהם לא מקבלים אישור מחלה.” (PCP שהתמחה בברית המועצות, עובד עם עניים יוצאי ברית המועצות).

רופא זה מפגין את תפיסת ה-SELF-ROLE הפטרנליסטית שלו כלפי הפציינט. כשעודדנו אותו להרחיב, הוא הסביר שלמרות העבודה שהפציינט חולה, הוא עדיין יכול לעבוד, והוא (ה-PCP) לא מוכן לשתף פעולה עם הפציינט בניצול המחלה כתירוץ להישאר בבית, מה שיגרום לו להסתכן בהתפטרות. למרות ההסכמה הכללית בין הרופאים על כך שהעני צריך לעבוד, רופאים שאינם יוצאי ברית המועצות היו מאופיינים בגישה שאומרת שזו לא אחריות הרופאים לעודד התנהגות רצויה מבחינה חברתית אצל הפציינטים.

3.העדפה מתקנת ו”כיפוף החוקים”

כדי לקבל סוג כזה של עזרה, על הפציינט להיות מסווג כ “מקרה מיוחד”. הדפוס החוזר של העדפה מתקנת כלל חלוקת דוגמיות רפואיות שנשמרו במיוחד עבור העניים.בנוסף, התגלו שני סוגים של “כיפוף החוקים”: אישור פיצויים או הנחות על co-payments ומתן אישור-מחלה גם במקרים שלא הוצדקו רפואית. מתן העדפות אלו במרפאות הקהילתיות הצריך לגיטמציה לשבירת החוקים ע”מ להקל על התנאים של העניים, למרות האפשרות לסנקציה ניהולית. (עונש..) התרשמות שלנו הייתה שהאפשרות שזה יקרה היווה יותר מטרד מאשר דאגה אמיתי. עם זאת הסוגיה של מרמה או חוסר-הגינות לעיתים קרובות עלה. הבקשות השגרתיות לוויתור על co-payments אפילו של תשלומים קטנים (30 ₪, המחיר של המבורגר) , הראתה על עוני אמיתי. לכן הרופאים לא חשבו שזה חשוב לבדוק אם החולה שיקר או לא. היה הבדל מהותי בין ה עולים מבריה”מ לחרדים- הראשונים התלוננו רבות על התשלומים ופעמים רבות חדלו לשלם על ביטוח משלים. החרדים, גם חדלו לשלם ביטוח משלים לעיתים קרובות, אך מקביל המשיכו לבקש הנחות בכל פעם אפשרית, ואף פנו להנהלה כאשר הרופאים לא אישרו הנחות, אשר כפתה עליהם לאשר אותן. העובדה שהרופאים בחלק מהמקרים, אנוסים לכופף את החוקים, מראה כי יש צורך בהקשר טיפולי רחב יותר במסירת השירות. זה מרמז על קונפליקטים בקרב השותפים הנכללים בשירות הרפואי: מרפאות קהילתיות, רופאים והנהלת קופת החולים.

3.הכרה בזכויות ולימוד המערכת

הכרה בזכויות כולל בתוכו את העזרה של עו”סים להפחית את חוסר ההכרה בזכאות והנגישות של ביטוח לאומי. צויין במיוחד בקשר לאוכלוסייה האתיופית (הזכאים להרבה עזרה), אשר נובעת מהתרבות המאופקת שלהם, המצריכה סיוע בגילוי סוגי העזרה הזמינים ויישום הנגישות אליהם. דפוסי העזרה העיקריים הקשורים ללמידת המערכת: ויתור על תשלומים של שירותי חירום,משלוחי תרופות הביתה לאלו שאין ביכולתם להגיע למרפאות, ושירותי הסעה למרפאות(השניים האחרונים תקפים גם לבדואים) . הכרה בזכויות הצריכה הכרות עם המערכת,ברוב המקרים רופאים-אחראיים השתמשו בידע שלהם על המערכת לצורך כך,אבל רק רופא רגיל אחד עשה זאת גם. זה הראה שלרבים מהרופאים (גם המנהלים שבינהם) ישנה בורות בתחום של הכרות השירותים והזכויות המגיעות לאוכ' העניות בקופות החולים. עם זאת חשוב לציין שאם רופא-אחראי משוכנע בצורך מסויים, הוא יעשה את מירב המאמצים לעזור, כולל להלחם עם ההנהלה אם צריך.

4.התערבות קהילתית מינימלית

רוב הרופאים הראו מעורבות קהילתית מינמלית בפעילויות הקשורות לעוני (פרויקטים), אך חלקם תפסו כי לקופת החולים יש תפקיד קהילתי חשוב. הם העלו שני מכשולים:1. המחסור בזמן ועומס בעבודה ו2. שכל הצלחה תלויה במחוייבות של ההנהלה הבכירה בסיפוק משאבים. עם זאת, מרפאות בכלל ורופאים בפרט, בייחוד בקהילות קטנות, משמשים תפקיד פוליטי חשוב בלחיצה על פוליטיקאים מקומיים להתחייב למטרה זו, ויכולים לעזור במינוף פרויקטים הקשורים לעוני. סיבה נוספת למעורבות הנמוכה יכולה לנבוע מהתפיסות האישיות בנושא של העוני.

תפיסות אישיות של רופאים בנושא עוני

תפיסות אלו כוללות את הדרך בה הרופאים תופסים את תפקידם בהקשר לעוני, אם בכלל. לחלק מהם קבוצת המיקוד או הראיון העלה מחשבה (עוני)בנושא שלא עסקו בו לפני כן. חלק מהם לא ראו כחלק מתפקידם אחריות לנושאים הקשורים לעוני, מעצם היותם בתפקיד רפואי. אחרים ראו תפקיד רחב יותר, אם כי בצורה לא ספציפית. אחרים כן פרטו את התפקיד הזה כ: “ אנחנו אחראים לספק מידע, הסבר ועזרה, ולהיות יותר מודעים לזכויות ולאפשרויות לעזור וליידע את הציבור אבל אנחנו לא אחראים לעוני או לעניים.

ניכר שיש חילוקי-דעות ובלבול בין הנהלת קופות החולים והרופאים בנושא העוני. משתתף אחד אף סרב לענות על כל שאלה בנושא זה, אחד אחר ציין שבניגוד לדיעה הרווחת, רופאים לא יכולים לםתפתור בעיות של עוני ועליהם להיות צנועים באשר ליכולתם.

דיון

הממצאים מראים כי:

1. הרופאים מניחים על סיבתיות בין עוני לבריאות, כי הם יכולים לזהות ולהבחין בין סוגים שונים של עוני, להניח הנחות המבוססות על סוג העוני וסוג הבעיה של הפציינט.החשיבה שלהם על העוני היא עם אורנטציית-לקוח ולא אוריינצית- סביבה ( משמע, שזה תלוי-לקוח ולא תלוי-סביבה-לפי מה שאני מבינה את זה זה ש”מאשימים” את החולים בעוני ולא את סביבתם)- למרות שאלו נושאים מדוברים, הם דוברו מחוץ לשיח הרפואי.

2.נמצאו חמישה דפוסי –עזרה.

3. תפיסת התפקיד מדגימה את החמלה כלפי העניים,כפי שהתבטא בעזרה שהם מספקים להם. בהתחלה דפוסי העזרה הוגדרו כ” כל פעולה שהרופא תופס כעזרה לחולה העני”, אך בהמשך זה השתנה ל “ פעולה” ו”חוסר-פעולה”.

4. הנבדקים חלקו זה על זה באשר האם “ויתור” על תשלומים עבור ביקורים,אישורי מחלה ופטרנליזם יכולים להיחשב כעזרה,וחלק אפילו נמנעו מהן וגינו פעולות אלו.מצד שני היו כאלו שהיו מוכנים ללכת מרחק רב ע”י תרומות פרטיות ושימוש בשיטות “מפוקפקות”, שילום מכספם (של הרופאים עצמם),טיפול מועדף . גם “כיפוף החוקים”-הנתפס לרוב כנורמטיבי. למיטב ידיעתנו זהו המחקר השני בלבד בארץ שיש בו עדות לפעולות אלו, אך זו יכולה להיות תופעה אפילו רחבה יותר.

5.הרופאים עשו הבחנה בין “עניים כרוניים” לבין עוני הקשור לאוכלוסיות מסוימות, כשהאחרונים קיבלו התחשבות מיוחדת וסיכוי גבוה יותר לטיפול מועדף. נטייה זו הוסברה בשל פערי ידע,מחסומי-תרבות, הבדלים בין קבוצות אתניות וגורמים סוציו-אקונומים בין המהגרים ,מער' הבריאות והעובדים. השיוך של חולה ע”י הרופא לקב' ספציפית תלויה בייחוס תכונות לו (שפה,סטאטוס של עולה, תרבות,מוצא, מצב סוציו-אקונומי וכו'.) במקרה של האוכ' האתיופית אפילו מאמץ אמיתי ,לדוג' בביקורי בית, להתגבר על הבדלי שפה ותרבות גדולים ,הסתיימו בתסכול והיו לא-יעילים.  

6. הדמיון או השוני ברקע (המוצא) של הרופאים יכול להשפיע על סוג דפוס העזרה. פטרנליזם או דחייה של “ההסכמה שבשתיקה” של אישורים רפואיים ללא צורך ויותר עידוד להתנהגויות מקובלות אצל החולים, בלטו הרבה אצל רופאים אשר במקור מבריה”מ.

7. תפיסת התפקיד השפיעה על השוני בין רופאים לנשים באשר לויתור על תשלומים.

8.הקשיים של שירותי הרפואה כולם קשורים למחסור במשאבים כספיים. לדוג'-דוגמיות רפואיות במקום כסף לתרופות, אוכל במקום כסף עבור אוכל, שירות “עד הבית” במקום הסעות למרפאות. חוסר-ידע בקרב החולים והן חוסר-ידע יחסי בקרב הרופאים באשר 'לזכויות החולים, מוביל למערכת בריאות לקויה.

9.להנהלה השפעה חשובה על הטיפול הרפואי. ישנם חילוקי דעות בין הנהלת קופת החולים לרופאים באשר העזרה לעניים. יש ספקות באשר ליעילות של האישור ב”פתרונות יצירתיים” של הרופאים. הסירוב לדבר על הדרך בה קופת- החולים מתמודדת עם העוני, אולי יכולה להעיד על חוסר ידע או חוסר קבלה של הנושא בקרב הרופאים. מעורבות ההנהלה חשובה גם בנושא ההכרה של זכויות החולה והכרות עם המערכת.

***בגדול, נמצא כי החשיבה של הרופא על העוני היא די מוגבלת, הם מתייחסים לחולה עני, אבל לא לחולים כאוכלוסייה שלמה, או לעוני כבעיה חברתית. הם מתייחסים למחלות של החולים העניים, לחמלה אבל לא לתפקיד הרופא בהקשר לעוני. בסופו של דבר רמת המודעות החברתית ורמת הפעולה החברתית של הרופאים היא נמוכה, וגם צויין על-ידם שאין זה מעינינו של המקצוע לעסוק בהם. דפוסי העזרה הם ברמה פרטנית של רופא-לקוח, במנותק לסוגיות בריאותית הקשורות לעוני ובעיותיו של החולה במנותק להקשר החברתי הרחב של העוני. לא גילו מעורבות קהילתית. תפיסות התפקיד, כמו “העבודה שלי היא רפואה” , חוסר זמן והתניית מעורבות קהילתית במחויבות והשקעה מצד ההנהלה יכולים להראות גם על מתח הקיים בין נותני שירות ישירים והנהלה, או על תפיסת תפקיד מצומצמת , או על שניהם. בישראל מעורבות קהילתית הינה לא ממצה, ויכולה להיחשב כסוג של צדקה. צמצום מס' הרופאים המתנדבים כמו שקורה בארה”ב יכול להיות רלוונטי גם פה. מחקר נוסף נחוץ ע”מ לקבוע תחת אילו תנאים הרופאים נהיים מעורבים בפעילויות חברתיות הקשורות לעוני וקהילה.

בהמשך כותב המאמר מעלה הסתייגויות לגבי התפיסות שהתגלו היכולות לנבוע מהיות המחקר איכותני, מהיכרות החוקרים את המרפאות והיותם מנחי קבוצות המיקוד, כתוצאה מהירידה הכלכלית והגילוי המחודש של העוני בישראל. למרות שהראיונות נעשו ע”י עוזרי-מחקר חיצוניים וקיום מגווון של קהילות בהן מדובר, אין אפשרות לדעת בוודאות האם הממצאים יכולים להיות מוכללים לשאר רופאי הקופת חולים או קופות החולים.

לסיכום-עולה השאלה האם דפוסי-העזרה של הרופאים הם ברי-שינוי?מחקר אחר מראה שרופאים שינו את הגישות שלהם לעוני ועל-ידי כך את תפיסת המשימה שלהם. הוכח שניתן לחנך סטודנטים ורופאים פרטיים לגישה חיובית בסיפוק צרכים לעניים, וכן נטען כי שילוב סטודנטים ומתמחים במרפאות קהילתיות המטפלות באוכלוסיות נזקקות יש השפעה חיובית על דפוסי ההתנהגות שלהם כלפיהם. במחקר אחר באנגליה הראה כי לימוד על האוכ' העניות (ע”י רופאים), מביא לשיפור במצב הבריאותי.

 

 

 

 

 

 

תקציר

טיפול רפואי לעניים - בדיקה של תפיסותיהם של רופאים המעניקים טיפול ראשוני לפציינטים עניים ודפוסי העזרה שלהם / מוניקדם

-מחקר איכותני-סקירת הדרכים בהן רופאים ראשוניים בישראל תופסים ועוזרים לפציינטים עניים.

-נמצאו חמישה סוגי עזרה-אינסטרומנטלית רגשית ואישית, עידוד התנהגות נורמטיבית בחברה, העדפה מתקנת ו”כיפוף החוקים”, הכרה של זכויות לימוד המערכת, מעורבות קהילתית מינימלית.

-מחקרים מצאו כי הדרך בה הרפואה נוהגת בעני משפיעה ישירות על בריאותו.

-אפיון האוכלוסיות הנזקקות: בדואים, חרדים, עולים מבריה”מ, אתיופים, עניים חדשים.

-תפיסת הרופאים לגבי העוני: עניים כרוניים (ישראלים ותיקים ממוצא מזרחי החיים בעיירות פיתוח), יוצאי אתיופיה (קשים להשגה והבנה), יוצאי רוסיה (מתלוננים פחות ומשתמשים בנוגדי דכאון בביתם), בדואים (עניים באופן קיצוני ואסרטיביים בדרישתם לשירותים והפחתת תשלום), חרדים (עוני בין-דורי, בחירה בעוני, אסרטיביים כמו הבדואים).

-לכל אחת מהקבוצות בעיות בריאותיות שונות (אתיופים עם חוסר ביטחון תזונתי).

-העניים עושים פשרות על חשבון בריאותם, פוגע גם בילדים.

-הרופאים מתנהגים לעניים בהתאם לרקע שלהם, תפיסת התפקיד, סטינג מנהלתי ומודל תפיסתי כלפי עוני.

-הרופאים משתמשים בהאזנה רחומה-תגובה רצינית מקצועית ואמפטית.

-נמצא הבדל בסוג דפוס העזרה מרופאים שונים המגיעים מרקעים שונים.

-להנהלת קופת החולים השפעה חשובה על הטיפול הרפואי.

-בגדול, הרופא מתיחס לעני אבל לא לחולים כאוכלוסייה שלמה או לעוני כבעיה חברתית. אין התייחסות לתפקיד הרופא בהקשר של עוני.

-רמת המודעות החברתית והפעולה החברתית של הרופאים נמוכה, הם לא תופסים את הטיפול בעוני כחלק מהמקצוע.

-מחקרים הראו כי לימוד הרופאים על האוכלוסיות העניות משפר את המצב הבריאותי שלהם.

---

View My Stats