חזרה לאתר הראשי

---

פסיכופתולוגיה -מחברת - 2009

שיעור ראשון 3.11.08

פסיכופתולוגיה היא פסיכולוגיה אבנורמאלית, מהנורמה והלאה. אולם, ישנו קושי בהגדרה זו מכיוון שלא ברור מה היא הנורמה. האם מדובר מתחת לנורמה או גם הרבה מעל הנורמה, למשל מפגר הוא הרבה מתחת לנורמה וידרוש טיפול מיוחד, אולם, האם גם מחונן? בפועל הנטייה שלנו היא להתייחס לחריגות שהיא מתחת לנורמה. היום יודעים שגם אלו שמעל הנורמה זקוקים להתייחסות מיוחדת, כמו מחוננים.

תחום בריאות הנפש מרתק את הציבור הכללי, מאז תקופת יוון העתיקה ועד היום במדיה הכתובה והמשודרת. יש לזה פנים חיוביים ושליליים, בפן החיובי, זה מעלה את המודעות של אנשים ומביא להזדהות של הציבור עם פגועי הנפש. הצד השלילי הוא שהמדיה מציגה את ההפרעות הקיצוניות מה שיוצר סטריאוטיפים שליליים. בשדה אנו עלולים לפגוש סטריאוטיפ של המשפחה או של האדם עצמו, סטריאוטיפ שיש לטפל בו.

ההגדרות שאנו נותנים לגבי נורמאלי או אבנורמאלי הם תלויות תקופה (אנו מתייחסים לעולם המערבי). ההגדרות לגבי מדדים נפשיים לא פשוטים כמו עולם הרפואה הפיזיולוגית. מבחינה פיזית ההגדרה היא השלמות המבנית והתפקודית של הגוף כמערכת ביולוגית פועלת. ישנם מכשורים מסוגים שונים וקריטריונים ברורים היכולים לבדוק שלמות זו.

בעולם הנפשי אין כלי מדידה ובכל זאת צריכים הגדרות. ההגדרה הטובה היותר עד כה שנמצאה היא הDSM, המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפש. מעצם השם אנו מבינים שמה שמגדיר הפרעה מושתת על בחינה סטטיסטית. המהדורה הראשונה יצאה ב 1951, אז גם הומוסקסואליות נחשבה להפרעה נפשית, מה שמעלה את הבעיתיות של הגדרת הפרעות נפשיות. יש לבחון גם את רמת התפקוד של האדם, ויש לראות את האדם בכללותו ולא להסתכל רק על המחלה.

ישבו בכירי הפסיכיאטרים בארה “ב וסיכמו את הסימפטומים שמאפיינים כל הפרעה והפרעה, וכך יצרו את המדריך לאבחון ההפרעות הנפשיות. זה חשוב מסיבות שונות: ללא אבחנה ברורה לא נדע איזה טיפול להעניק, האבחנה מקדמת את המחקר, בתור אנשי מקצוע אנו זקוקים לשפה משותפת. (לעיתים ההגדרה עצמה עוזרת למטופל, בכך שהוא יודע מה הבעיה שלפני כן לא ידע איך לקרוא לה). ההגדרה עוזרת גם במניעה, יכולים לדעת למשל שהפרעה מסוימת נפוצה באוכלוסיות מסוימות, או לחזות מראש תופעות מסוימות שנלוות. ההגדרה חשובה גם בכל הנושא של זכאויות.

אנו נתמקד בשלושה נושאים השנה:

• סיווג
• סיבתיות
• טיפול

DSM (המדריך)

המדריך מורכב מחמישה צירים. המאפיין העיקרי של המדריך הוא שהוא תיאורי ולא תיאורטי. מכיוון שהוא משותף לכל אנשי המקצוע הוא בנוי משפה שלא שאובה מתוך גישה מסויימת. הוא מאוד השתנה מהשנים הראשונות ועד היום, הוא אופטימאלי ולא אידיאלי. מתוך רצון להקיף הכל מאוד מפורט ויכול לפספס (נראה קצת כמו רשימת מכולת ומביא לכך שניתן לאבחן מטופל מסוים עם חמש הפרעות שונות). בכך שהוא א-תיאורטי הוא הצליח להיות מאוד שימושי.

המדריך כולל 16 קטגוריות מרכזיות וקרוב לארבע מאות הפרעות ספציפיות. הוא מחולק על פני חמישה צירים: הראשון כולל הפרעות נפשיות, השני הוא ציר שכולל את ההפרעות האישיותיות, הציר השלישי הוא הפיזיולוגי, הציר הרביעי הוא גורמי סיכון סביבתיים (כמו מצב משפחתי, משאבים כלכליים וכו'), הציר החמישי הוא ציר של ציון מ 0-100 המתייחס לרמת התפקוד הכללית.

בציר הראשון יהיו למשל הפרעות חרדה לסוגיהן, הפרעות מצב רוח, הפרעות בגיל הילדות, הפרעות פסיכוטיות, הפרעות מיניות.

לא מספיק להתייחס רק לציר הראשון אלא לכולם. זה מכיוון שהאדם הוא מכלול, למשל משהו שסובל מדיכאון וגם סובל מסכרת ההתייחסות אליו תהיה שונה. סיבה נוספת היא שישנם מחלות גופניות שקשורות בקשר ישיר להפרעות הנפשיות.

הציר הרביעי משפיע מאוד על הבריאות הנפשית, אם אדם פוטר, או עבר אובדן. ישנו הבדל גדול בין סכיזופרן ערירי לבין כזה הבא ממשפחה חמה ותומכת.

שיעור שני 10.11.08

שבוע שעבר דיברנו על הקושי באבחנה והגדרה, וכמה שקשה לקבוע מה היא הנורמה, ושהיא תלוית תרבות וידע. דיברנו על כך שה DSM אינו אידיאלי אבל הוא האופטימאלי כרגע. ישנם שלשה היבטים אליהם נתייחס במהלך הלמידה: סיווג, אטיולוגיה (סיבתיות) וטיפול. אנחנו לא עוסקים בהפרעות אלא בבני אדם.

סקירה היסטורית של סיווג מחלות נפש, והקשרה לזמן לתרבות ולחברה

בתקופת יוון הקלאסית, חיו באמונה שהאלים שולטים באדם, ולאדם אין שליטה או אחריות על גורלו. האלים מתוארים מצד אחד עם תכונות אנושיות ומצד שני עם כוחות על טבעיים. אם האדם חולה הסיבה היא או שהוא התנהג לא בסדר כלפי אחד האלים, או שהוא אינו יכול לדעת מה היה הגורם. למרות זאת, היפוקרטס היה הראשון שהאמין שלמוח ישנה השפעה מרכזית על האדם. הוא הניח שהסיבה להפרעות נפשיות היא פתולוגיה מוחית, כתוצאה מתאונה, גנטיקה וכו'. הוא חילק את ההפרעות הנפשיות לשלוש, מלנכוליה, מאניה ודלקת המוח. הוא הציע גם טיפולים, למלנכוליה שיהיה אורח חיים נינוח, פעילות ספורטיבית מתונה, המנעות מאלכוהול, מין ובשר, במקביל לקורבנות לאלים. הוא הגיע לטיפולים אלו על בסיס תצפיות. הוא הגיע גם לאבחנות מאוד לא נכונות אבל בכל זאת היה חלוץ בחשיבה המדעית. הוא האמין שניתן ללמוד על נפש האדם באמצעות החלומות שלו.

אפלטון גם כן חידש בתחום בריאות הנפש. הוא חשב שיש להתייחס אליהם בצורה הומאנית, ולא לראות בהם אחראים למעשיהם.

בימי הביניים הכנסייה תפסה את מקום האלים. הכנסייה נגד המדע, והיה להם אינטרס להשאיר את האנשים בורים. באותה תקופה מדינות האיסלאם היו היותר הומאניות. בית החולים הראשון לחולי נפש היה בבגדד והשני בדמשק. הכנסייה נתנה הסברים מיסטיים למחלות הנפשיות, ואמרה שנכנס דיבוק באדם חולה הנפש. הם סיווגו שני סוגים של הפרעות, אחד שנכנס בו דיבוק וגורם לו ליסורים, והשני שהדיבוק נכנס בנפש האדם ופועל מתוכו. הטיפול בסוג הראשון יש לעשות גירוש שדים, להעליבו, לקרוא פסוקים ועוד טקסים שונים. הסוג השני, היותר אגרסיבי, היה נפוץ אצל המכשפות, ומאחר שלא ניתן היה להוציא את השד מהאדם יש להוציא את האדם מהשד, ולכן הוציאו אותם להורג והעלו אותם על המוקד.

תקופת הרנסאנס מביאה שינוי מסוים לגבי היחס למחלות נפשיות. ישנה חשיבה יותר מדעית והומניסטית, ומשכנים את חולי הנפש במוסדות סגורים, לא הורגים אותם אבל גם לא מטפלים בהם. הם חיו בתת תנאים, קשורים בשלשלאות כל חייהם, נתנו להם טיפולים של סמים, כליאה, הקזות דם ועוד. היו טיפולים ביזאריים, למשל את החולה האדיש יש להכניס למים מאוד חמים, ואת החולה הסוער יש להכניס למי קרח.

ב 1789 חלה המהפכה הצרפתית וכתבו את החוקה האמריקאית. האדם והעם מקבל מקום מרכזי ולא הכנסייה והאלים. העם רוצה לדאוג לרווחת הכלל. שינויים אלו נותנים פתח להתייחסות שונה לחולי נפש. בתקופה זו אדם בשם פינל מקבל את הניהול של בית החולים הפריזאי, על רקע השינויים שחלו הוא מחליט לעשות ניסוי. הוא נותן יחס אחר לקבוצה של חולי נפש, הוא משחרר אותם מהשלשלאות, שם אותם בחדר עם אור, נותן להם לצאת לטיולים ומבקש מהצוות להתייחס אליהם בנעימות. הממצאים שלו הראו שלאותה קבוצה הייתה הטבה משמעותית. מחקר זה פורסם ומקומות אחרים החלו לנסות זאת גם. במקביל באנגליה אדם בשם טיוק, משכן חולי נפש בדירות נופש, והם עסוקים בפעילות דתית, הם קצת עובדים, קצת נחים ומקבלים יחס אנושי. הוא לומד על הניסוי מצרפת, הוא רואה תוצאות טובות בניסוי שלו ומפרסם אותו. באותו זמן בארה “ב נכתבת התוכנית הראשונה לפסיכיאטריה (למרות שהטיפולי עדיין היו הזויים). מתקופה זו מתחילה העידן היותר מודרני.

ב 1951 נכתב הDSM הראשון, שם הייתה חשיבה קטגורית, הם עדיין היו תיאורטים, קצרים ולא מדוייקים, ועם הזמן השתפרו.

בימינו ישנה מגמה לאבחן דיכאון (בעבר אבחנו בסכיזופרניה), והיום ישנו יחס הרבה יותר הומאני, ומשתדלים כמה שפחות לאשפז.

מהימנות- בודקת את מידת היציבות של מבחן (לאותו חולה עם 38.9 חום יישאר אותו חום גם אם נמדוד בחוץ, וגם אם נמדוד כשהוא ישן, כלומר התוצאות יהיו עקיבות).

תקפות- האם כלי המדידה באמת בודק מה שאנו חושבים (למשל, האם הפסיכומטרי באמת בודק מה שהוא מתיימר לבדוק).

הDSM רצה להגיע למצב שהוא נותן קריטריונים, כך שכל איש מקצוע שישתמש בDSM ייתן את אותה אבחנה. הוא אכן מהימן אולם הוא לא תקף (כמו בדוגמא של האישה שכולם נתנו לה אבחנה של דיכאון אולם היא לא באמת הייתה כזו).

שיעור שלישי 17.11.08

הנושא הבא של אטיולוגיה (סיבתיות) גם הוא אינו מדע מדויק, וישנם תיאוריות רבות. הגישה בה בוחרים לעסוק מגדירה את הסיבה וממנה נגזר גם הטיפול. התיאוריות, מושפעות גם כן מהתרבות והחברה. נלמד אטיולוגיה על פי שלושה מודלים הרפואי, הפסיכולוגי והחברתי.

המודל הרפואי, של הפסיכיאטרים והנוירולוגים, רואה את החולי הנפשי כמחלה גופנית, ומכך נגזר שהטיפול יהיה תרופתי או אפילו ניתוחי. המחלה הנפשית שהיא בעצם גופנית על פי מודל זה, יכולה להיגרם על ידי איזשהי לקות מבנית מולדת, יכולה להיגרם לקות בגלל חבלה, יכולה להיגרם על ידי מצוקה גופנית במהלך ההיריון או לידה, יכול להיות פגם גנטי ועוד.

נוירוטרנסמיטורים הם חומרים כימיים הנמצאים בתאי עצב במח האדם ודואגים להעברת אינפורמציה מתא אחד לשני. ישנם נוירוטרנסמיטורים שונים ושבילים שונים בהם הם עוברים במח. יש לנו בגוף גם בלוטות אנדוקריניות המפרישות הורמונים לתוך מחזור הדם. ההורמונים בחלקם לא מעניינינו ובחלקם כן, למשל דיכאון אחרי לידה, או הפרעות בבלוטת התריס. בתור מטפלים אנו צריכים להיות מודעים להשפעות ההורמונים, למשל בקבוצות גיל מסוימות, כמו גיל ההתבגרות, גיל הבלות וזקנה. צריך לדעת גם על כך שעודף או תת פעילות של בלוטה מסוימת יכול להביא לסימפטומים פסיכולוגיים. וכאשר מגיע אלינו מטופל עלינו לבקש שיעבור בדיקות דם של בלוטת התריס, ברזל, וויטמין B12.

לגבי הפרעות מסוימות אנו יודעים שישנו חוסר איזון כימי במח. אנו יודעים לגבי הפרעות מסוימות לזהות ספציפית את אותו הנוירוטרנסמיטר, כמו חוסר בסרטונין שיכול להביא לדיכאון, או עודף דופאמין שיכול להביא לסכיזופרניה, וחוסר שיכול להביא לפרקינסון. ישנן דרכים שונות להחזיר את איזון הכימי במח, התיקון יכול להיות דרך אחת השיטות שבהם הנוירוטרנסמיטר מתפרק, למשל SSRI תפקידם הוא למנוע את השאיבה מחדש של הסרטונין. דרך אחרת היא לעבוד על האנזים שתפקידו לפרק את הנוירוטרנסמיטר.

המודל הפסיכולוגי מתחלק לשלוש קבוצות עיקריות: דינאמי המדבר על רגשות, קוגניטיבי שמדבר על מחשבות והתנהגותי. את ההתנהגותיים לא מעניין רגשות, אלא מה שנראה, האדם פועל על פי למידה של גירוי ותגובה. הקוגניטיבי כן מדבר על רגשות, אולם הם סוברים כי המחשבות מביאות לרגשות, למשל לאדם דיכאוני ישנם מחשבות דיכאוניות והטיפול יהיה לשנות את סכמות החשיבה.

הגישות הדינאמיות הראשונות באו מתוך עולם הרפואה. כרופא, פרויד דיבר במונחים של מבנים והיחסים בין המבנים השונים. האיד איתו נולד התינוק הוא מקור האנרגיה והדחפים, את האיד מנחה עיקרון העונג. האגו נוצר מתוך האנרגיה של האיד ותפקידו לתווך, ובהמשך מתפתח גם הסופר אגו שאחראי על המצפון ובעצם הפנמה של דרישות החברה. חלקי האגו השונים נמצאים בקונפליקט תמידי. האגו הוא מתווכם של שלושה אדונים, האיד, הסופר אגו והמציאות. האגו משתמש במנגנוני הגנה, יש בינם מפותחים יותר ופחות. וככל שהמנגנון יותר מפותח הוא משתמש בפחות אנרגיה. הפרעות נפשיות מתוארות כחולשת האגו, למשל בסכיזופרניה ישנו כשל של האגו ושל מנגנוני ההגנה, ולכן לא ניתן להשתמש במנגנוני הגנה, וכך האיד פורץ ורואים תהליכי חשיבה ראשוניים. בתחילה, היו טיפולי אנליזה מספר פעמים בשבוע, הטיפול היה מעיין חפירה ארכיאולוגית, המטפל נסתר מהעין ומשמש לוח חלק, המטרה הייתה להגיע ללא מודע, כאשר חושבים שהעלאת חומר לא מודע למודע וזה משחרר אנרגיה. (הדחקה של חומר למשל, גוזלת המון אנרגיה). הלא מודע יוצא דרך אסוציאציות חופשיות, חלומות ופליטות פה. בראשית הדרך התנתקו מפרויד אדלר ויונג.

את פסיכולוגית האגו הובילו הרטמן ואנה פרויד. התיאורטיקנים האלו נתנו לאגו מקום מאוד משמעותי. ההסתכלות שלהם על האדם יותר מפותחת ואופטימית. הרטמן מתייחס לאדם כייצור מתפקד, לא כחיה הזקוקה לריסון והאדם הבריא הוא האדם המסתגל, הוא הכניס לסיפור גם את המציאות החיצונית (בשונה מפרויד שרוב מטופליו היו ממעמד גבוה עם מעט בעיות קיומיות יום יומיות). אחרי מלחמת העולם המציאות השתנתה וזה נכנס לחדר הטיפול. להרטמן הייתה חשיבה מעשית, פרויד אמר שככל שיש יותר קונפליקטים האגו יותר מפותח, והרטמן מעלה שאלה ואומר האם נסיך שכל צרכיו סופקו יהיה פחות מפותח? מתוך זה הרטמן אמר שתפקיד האגו הוא לא רק תיווך והוא לא נוצר רק מתוך האיד אלא הוא בחלקו מולד, והתפקיד שלו הוא של מפקח. מפקח על ההתנהגות ועל המנטליות של האדם, מעבר למנגנוני הגנה ישנן פונקציות נוספות של חשיבה, זיכרון ועוד, שתפקידם לעזור לאדם להסתגל. הוא לא שלל את מנגנוני ההגנה אלא אומר שהם רק חלק, הוא חושב שלא מספיק לטפל בתכנים לא מודעים ואמר שכדי לעזור לאדם יש לבדוק את ההיסטוריה הכוללת של האדם עם דפוסי ההסתגלות, מנגנוני הגנה, התנהגותו ועוד. לכל דפוס ישנה משמעות, או שהייתה משמעות בעבר, בודקים מה שירת אותה, ומה עדיין משרת אותו. תפקיד המטפל היא לקבל תמונה רחבה של המטופל ולנסות לעשות בה סדר.

שיעור רביעי 24.11.08

שיעור שעבר התחלנו לדבר על המודל הפסיכודינאמי, על פרויד, פסיכולוגית האגו, היום נדבר על תיאורית יחסי האובייקט, פסיכולוגית העצמי, ואקסיסטנציאליזם.

(פסיכולוגית האגו הלכה הלאה מפרויד, ונתנה מקום מיוחד לאגו, של מפקח על, לא רק נבנה מהאיד ותוצאה של קונפליקטים, אלא גם מבנה בפני עצמו עם מנגנוני הגנה ועם פונקציות קוגניטיביות רבות שהן משוחררות קונפליקט. פונקציות אלו, כוחות האגו, משמשים את האדם. באסכולה זו ישנה התייחסות רבה לדפוסים של האדם, הטיפול ירצה לדעת גם על החלקים המתמודדים והמסתגלים. טיפול בשיטה זו לא יסתפק בחפירות ובשחרור תכנים בלתי מודעים, הוא גם ילך להיסטוריה אולם יתרכז בהסתגלות ודפוסים, ובפירוש תהיה התעסקות גם בכאן ועכשיו.)

תיאוריות יחסי אובייקט התפתחו במקביל לפסיכולוגית האגו באנגליה. הם שמו דגש על ייצוגים פנימיים, השלכות והפנמות. הם שמו דגש על שלבי ההתפתחות של התינוק, עד גיל שנה. התינוק חווה את עצמו דרך הפנמות של ייצוגים והשלכתם. בתחילה הוא תופס את העולם כחוויות מפורקות שממלאות את עולמו. אם אמא מספקת צרכים העולם הוא טוב, והכל טוב, זה החיים שלו. ואם הוא רעב ואמא לא באה ישנה תחושה רעה וכל העולם הוא רע וזה מה שהוא מפנים. המשימה ההתפתחותית היא להגיע לאינטגרציה של החוויות. ההפרעות הנפשיות יהיה באיזשהו קלקול בדרך לאינטגרציה. והפרעות המבוגר משקפות משהו שקרה בילדות. ילדים לא מסוגלים להכיל סתירה ודברים הם מוחלטים, ניתן לראות זאת בסיפורי הילדים שם הרע הוא רע מוחלט והטוב הוא טוב מוחלט. בהמשך הם מבינים שהפיצול אינו תואם את המציאות. אצל הפרעת אישיות כמו בורדרליין, ניתן לראות את הפיצול שנמשך גם לבגרות (אידיאליזציה ודה-ווליואציה במעברים חדים שלא מאפשרים הסתגלות לחיים). הרבה מטפלים עובדים בגישה זו ומחפשים מה הם הייצוגים הפנימיים בחיי המטופל. המטופל בסוף תהליך הטיפול, מצליח ברמה החוויתית להפנים את דמות המטפל כהורה טוב דיו, ונוצר תיקון.

פסיכולוגית העצמי פותחה על ידי קוהוט. הוא שם דגש על המבנה הנוסף שנקרא העצמי. התצפיות שלו היו בעיקר על אנשים שסבלו מהפרעה נרקסיסטית והתעסק בדימוי וערך עצמי, כשהמטלה ההתפתחותית היא להגיע לדימוי עצמי קוהסיבי (מגובש). לכל אדם ישנה תחושת עצמי, ובמהלך חייו הוא סופג “התקפות “ על העצמי. אצל האדם הבריא פגיעה כזו גורמת לכאב ומצוקה אולם היא לא ממוטטת אותו. האדם הבריא, עם העצמי הקוהסיבי יש תחושת עצמי איתנה והוא לא צריך כל הזמן שיחזקו זאת. לעומת זאת האדם הלא בריא צריך כל הזמן שהסביבה תתחזק את העצמי שלו, והוא גם כל כך פגוע שהוא עלול להתפרק בקלות רבה. בניגוד לפרויד, קוהוט האמין שנרקיסיסטים יכולים לקבל טיפול וכן יכולים לעשות תהליך העברה. הוא אומר שכדי שיהיה לאדם עצמי קוהסיבי ההורים צריכים להענות לשני צרכים של הילד: שיקוף מתפעל והורה אידיאלי חזק שנותן תחושה של ביטחון ושירצו להידמות לו. תפקיד המטפל הוא לאפשר העברה שבה תהיה אידיאליזציה של המטפל והוא יעשה שיקוף למטופל. הוא גם מאוד דיבר על אמפטיה ושההתפתחות באה גם מתוך הכשלים האמפטיים.

הגישה האקסיסטנציאליסטית התפתחה מתוך הפילוסופיה ובעקבות מלחמת העולם השנייה. הייתה תחושה של כאוס בעולם, עולם של אבסורד, בלי קשר בין אירועים ותוצאות, ללא אלוהות, ושאלות קיומיות של איך אתה מוצא את המשמעות בתוך העולם הזה. הם היו פילוסופים, סופרים ומטפלים. חיפוש אחר משמעות עצמית. הגישה שפותחה מדברת על בחירה חופשית של האדם, גם במצבים קשים. אין לו שליטה על למות או להיוולד אלא על איך הוא בוחר להתייחס לדברים. (בין המשפיעים הם סארטר, קאמי, היידיגר, פרנקל)

שיעור חמישי 1.12.08

הפרעות הסתגלות adjustment, הפרעות דחק stress והפרעה פוסט טראומטית

בDSM הפרעת דחק ופוסט טראומה נכללות תחת הפרעות חרדה אולם אנו נלמד אותן יחד משום שהן כולם נגרמות בעקבות גורם דחק חיצוני. הפרעות ההסתגלות הן המתונות ביותר ב DSM, אולם היא עדיין נחשבת לפתולוגיה למרות שהיא קצרה וכמעט כולם עוברים אותה.

הכוונה בדחק הוא כל מצב הדורש מהאדם הסתגלות והיא מציבה עומס על המשאבים הנפשיים של האדם. הוא נדרש להתמודד עם הדחק הזה. דחק יכול להיות גורם שלילי כמו אבטלה, גירושין, אולם באותה מידה גם אירועים חיוביים יכולים להביא לדחק כמו נישואין. אצל האדם הפגיע גם סטרס חיובי יכול להביא להפרה באיזון הדורשת התמודדות, אולם באופן כללי השלילי יותר חזק.

בימינו יש יותר התייחסות לנושא הדחק. ישנם הרבה יותר פניות לטיפול עקב מצבים של סטרס, בנוסף מבחינה תיאורטית, התייחסו למשברים הנובעים ממעברים בשלבי החיים. היום ברור שדחק לא נוצר רק מתוך מעברי אלא הוא ביום יום שלנו, ומקיף המון נסיבות כמו מצב כלכלי, מלחמה, זוגיות ועוד גורמים דחק המשפיעים על הwell being של האדם. ידוע גם שלגורמי הדחק ישנה השפעה על התפתחות של הפרעות נפשיות.

הדעה המקובלת והעממית הייתה פעם שזמן הוא המרפא הטוב ביותר של אירועי דחק, ואכן הנפש והגוף יודעים לתקן עצמם וזמן משחק תפקיד בהחלמה. אולם, מי שיש לו פרה-דספוזיציה זמן לא רק מספיק ויש להתערב בצורות יותר רציניות כדי שהזמן לא יעשה את שלו לרעה וההפרעה תהפוך להיות כרונית וקשה.

גורמי הדחק מתחלקים לשלושה: תסכולים, קונפליקטים ולחצים. תסכולים הם מכשולים חיצוניים או פנימיים המונעים מאדם להגיע ליעדו. קונפליקטים הם מצב בו יש מניעים או צרכים מתנגשים שצריך לבחור בינם. ישנם כמה סוגים של קונפליקטים, ישנו התקרבות-התרחקות בו אנו רוצים משהו ולא רוצים אותו באותו זמן. קונפליקט אחר הוא כאשר צריכים להחליט בין שני דברים טובים. לעיתים יש לעשות בחירה בין שני דברים לא טובים. לחצים הם מאוד מגוונים, הם יכולים להיות קשורים לציפיות שלנו ושל ההורים, לעיתים זה קשור בזמן.

החומרה של הדחק נמדדת במידה שהוא משבש את התפקוד לא רק עד כמה הוא מטריד את האדם. וישנם אנשים המתמודדים בצורה יעילה עם אירוע בעוד אחרים יכולים להתפרק. ישנם גורמים פנימיים וחיצוניים המשפיעים על ההשפעה שתהיה לדחק על האדם. החיצוניים (אובייקטיבים) משפיעים על מידת הדחק שהאדם חווה ובינם כמה הדחק הוא אינטנסיבי, אם הוא בא לבד או בצרורות, כמה הוא מתמשך, כמה הרה גורל הוא (ישנו סולם המודד את החרדות כאשר מות בן זוג נמצא בראש גורמי הדחק) . הפן הפנימי (סובייקטיבי) מושפע מכושר העמידות של האדם (חוסנו) ומעד כמה הוא תופס את המצב כמסוכן ומאיים מבחינה סובייקטיבית. חוסן נקרא באנגלית רזיליות, מידת העמידות שיש לאדם שזה דומה למערכת החיסון של הגוף, מה שלא הורג מחשל. חלק מהחוסן הוא יכולת האדם להחלים. מידת הדחק שאדם יחווה תהיה תלויה בגורמים הפנימיים והחיצוניים, כלומר ככל שהחיצוני יהיה יותר גבוה בסולם וככל שהחסינות תהיה יותר חלשה פגיעותו תגדל. גורם נוסף המשפיע על מידת הדחק היא התמיכה המשפחתית והסביבתית, מי שיעטפו אותו ויקלו עליו יהיה במצב טוב יותר ממי שידחה ויקבל ביקורת.

מבחינה פסיכולוגית כאשר אדם מתמודד עם סטרסור, תגובות ההתמודדות הראשונות יהיה מכוונות מטלה, למשל, אם צריך לעשות עבודה, התגובה הראשונה תהיה לגייס עצמך לעשותה. במצבים שזה לא מצליח, והדרישה גדולה מכוחותינו, המשימה השנייה היא להגן על העצמי מפני התפרקות, וזאת כי לדחק יש פוטנציאל להוציא את הנפש מאיזון. הוא עושה זאת על ידי הפעלת מנגנוני הגנה, ובמיוחד על ידי רגרסיה בשירות האגו (כמו ילד שמביאים לו אח קטן הביתה והוא לא מצליח להשיג את תשומת לב האם מתחיל לעשות פיפי במכנסיים). למשל נפגעות אונס (שבתחילה סובלות מהפרעת דחק שעלולה להתפתח ל PTSD) ישתמשו במנגנונים ראשוניים כמו ניתוק, הדחקה ודיס אסוציאציה, אחרת הן עלולות להגיע למצב נפשי של התפרקות בעקבות כשל ההגנות הנקרא דה קומפנסציה.

ישנו מודל המסביר מי עלול להיפגע יותר ומתי הנקרא דיאתזה- דחק. דיאתזה היא נטייה מוקדמת או פרה-דספוזיציה. הנטייה המוקדמת יכולה להיות משהו שלעולם לא יצא אל הפועל והיא קשורה בגורמים גנטיים ושל ילדות מוקדמת. גורם הדחק עלול להוציא את הנטייה המוקדמת מהכוח אל הפועל. למשל אדם שחווה אובדן של אדם קרוב מאוד והוא מגיב בצורה של דיכאון לא מדובר בנטייה מוקדמת אלא בתגובה נורמאלית של הסתגלות לאובדן, אולם, אם אדם זה בהמשך יסבול מדיכאון מג'ורי או מאבל פתולוגי הוא אדם שלפי מודל הדיאתזה- דחק הייתה לו נטייה מוקדמת.

ישנו טיפול עם מספר עקרונות הנקרא התערבות בשעת משבר. העיקרון הראשון אומר שככל שההתערבות יותר מוקדמת היא תהיה יותר יעילה (ככל שהמצוקה גדלה בעקבות המשבר נדרשת התערבות יותר מוקדמת על מנת שלא יתקבעו ההגנות באופן נוקשה). בשלב הראשון לאחר האירוע הטראומטי ישנן תחושות קשות שלאדם קשה להכיל של הצפה, חרדה וחוסר שליטה והוא ישתמש במנגנוני הגנה ראשוניים ופחות מסתגלים ולכן יש לשנות אותן מהר. העיקרון השני הוא לשפר את התחושה של השליטה העצמית, כמו למשל ילדים שעברו פיגועי טרור מנסים לחזק אותם ולומר להם על הצבא החזק ושאנו מנצחים במלחמות. העיקרון השלישי הוא לפעול נגד מגמות של הפקת רווח משני המקבעות רגרסיה. העיקרון הרביעי הוא טיפול קצר מועד על מנת למנוע התפתחות של צרכי תלות במטפל. העיקרון החמישי יהיה התמקדות בהבטים השונים של המשבר, הרגשיים, הקוגניטיביים, ההתנהגותיים והבין אישיים. מבחינה רגשית נאפשר אוורור ווינטלציה. בהתייחסות הקוגניטיבית נשתדל לזהות עיוותי תפיסה כמו הכללות ולטפל בהם נקודתית. בהתנהגותי ובין אישי נשתדל לעזור לו לחזור לתפקוד המעניק לו שליטה, ולהתחבר למקורות כוח משפחתיים וקהילתיים שיעניקו לו תמיכה. הטיפול ממוקד ועוזר לאדם לחזור לתפקוד בצורה די מהירה.

שיעור שישי 8.12.08

המשך של הפרעות הדחק המכנה המשותף ביניהם הוא שהן נגרמות על ידי גורם חיצוני.

הפרעת הסתגלות

הפרעת הסתגלות נחשבת להפרעה מתונה שחולפת. 10% מהאוכלוסיה חווה, חוותה או תחווה הפרעה זו, מהסיבה שהחיים רצופים באירועי משבר (גירושין, פיטורים, הגירה עוד). משברים אלו מלווים בתחושות קשות כמו כאב, אי שקט, ריקנות או תחושות שונות. בד “כ תחושות אלו עוברות בעצמן ללא התערבות, אולם ישנם מצבים בהם המצוקה יותר מתמשכת והיא מביאה לפגיעה בתפקוד ואז מדברים על קיומה של הפרעה, הפרעת ההסתגלות. משם ההפרעה מבינים, שבד “כ משבר דורש הסתגלות, ולרוב באמת מתגברים ומסתגלים, וכאשר ישנו כשל בהסתגלות זה הופך להפרעה. כאשר ישנה הפרעה בתפקוד ומצוקה מתמשכת נדרשת התערבות.

הDSM אומר שעל מנת שנגדיר אדם כסובל מהפרעת הסתגלות חייבים להופיע כל חמשת קריטריונים הבאים:

1. קיים גורם דחק כגון פיטורין, גירושין וכו' כשבעקבותיו מופיעים סימפטומים רגשיים או התנהגותיים.
2. לסימפטומים יש משמעות קלינית ש: א. מתבטאת במצוקה משמעותית גדולה ב. ירידה משמעותית בתפקוד.
3. ההפרעה שקשורה לדחק אינה נובעת מהפרעות אחרות.
4. הסימפטומים אינם מופיעים כתגובה לאבל.
5. ההפרעה נמשכת בין שלושה חודשים לחצי שנה, (אם זה יותר מחצי שנה זו הפרעת הסתגלות כרונית).

הDSM מבחין בין מספר סוגי הפרעות הסתגלות. הפרעת הסתגלות עם מצב רוח דיכאוני שם יהיו סימפטומים ממשפחת הדיכאון, בכי, עצבות, פסימסיות ועוד 309.0. הפרעת הסתגלות עם חרדה יהיו סימפטומים של עצבנות, ואי שקט פסיכומוטורי 309.24. הפרעת הסתגלות עם דיכאון וחרדה 309.28. הפרעת הסתגלות עם הפרעת התנהגות ביטוי המצוקה יהיה בצורות של התנהגות כמו ונדליזם, קטטות וכו' שלא תואמות את הנורמות החברתיות 309.3. והפרעת הסתגלות לא מובחנת 309.3.

הטיפול בהפרעה זו יכול להיות תרופתי, ניתן לטפל בטיפול בשעת משבר, או טיפול של קבוצות תמיכה עם אנשים שעברו דברים דומים.

הפרעת דחק חמורה ופוסט טראומטית

בהפרעות אלו גורם הדחק חמור יותר והוא מהסוג ששם את האדם או קרוב לו בסכנה קיומית. אונס למשל הוא גורם דחק חמור המעמיד את הנאנסת בפני סכנת מוות ופגיעה גופנית. ומה שקרה נכון לנפגעות אונס מתאים גם לשאר. בד “כ בשלב לפני שהאונס מתבצע יש שלב של הכחשה, כמו מישהי שלוקחים אותה באוטו לתוך פרדס בלילה והיא אומרת לעצמה “לי זה לא יקרה “, וזה כדי להגן על הנפש שלה מהתמוטטות. שלב זה חשוב כי הוא יכול להוביל לרגשות אשמה מצד הנאנסת. נמצא קשר מובהק בין תחושות אשמה להחלמה. השלב אח “כ הוא שלא ניתן להכחיש יותר והאונס ממש קורה, שלב זה הוא עד סוף התקיפה, והפחד שהקורבנות מדברות עליו הוא מהמוות. התגובה השכיחה בשלב זה היא של ניתוק, שיתוק, דיס אסוציאציה, דה פרסונליזציה ודה ראליזציה. תחושות אלו עלולות לעורר גם כן אשמה, ועלינו להסביר שתגובה זו היא אינה בשליטה. השלב אחרי התקיפה הוא של הנסיגה הפוסט טראומטית בו חשים את הרגשות הסוערים של בכי, פאניקה, אי שקט, או לחילופין חזות מאופקת, מסוגרת. בשלב זה, עוד בבית החולים, בעלי המקצוע צריכים להשתלב. התקופה אחר כך היא של החלמה או היערכות מחדש שלוקחת לעיתים זמן לא מועט. מחקרים ראו שאם לנפגעות האונס לא היו הפרעות נפשיות קודם לאונס, הן יכולות להחלים ולחזור לחיות כמו אישה שלא עברה מעולם אונס.

על הטיפול להיות מהיר, להחזיר תחושת ביטחון, לעבוד על האשמה ולאפשר וינטלציה.

דיסוציאציה הוא מנגנון של ניתוק שמגן על הנפש מהתפרקות כאשר היא עומדת מול איום קיומי, ויכול להיות מאופיין בשיכחה, חוסר יכולת להרגיש דברים מסוימים, ובצורה מאוד קיצונית ישנה הפרעת אישיות דיסוציאטיבית של, פיצול אישיות. כשדיברו לראשונה על המנגנון הזה, נאמר שיש נתק בין זיכרון העובדות לזיכרון הרגשות. במשך הרבה שנים קיבלו את מה שפרויד אמר כשדיבר על מנגנון ההדחקה, שחלק אחד של הנפש מונע מחלק אחר לעלות למודע. והיום יותר מקבלים את הראשון. הדיסוציאציה מלווה לעיתים בדה פרסונליזציה (תחושה שכל מה שקורה לאדם לא קורה לו אלא למישהו אחר והוא כאילו מסתכל מהצד) ודה ראליזציה (האדם חש שהסביבה החיצונית זרה, לא ממשית או לא מוכרת).

שיעור שביעי 15.12.08

PTSD- פוסט טראומה

גם פה חשוב לזכור שזה בתגובה לגורם חיצוני. זוהי תגובה טבעית ושכיחה שחולפת אחרי זמן מה, התגובה היא קשה. ניתן אבחנה רק במצב שהתגובה הקיצונית ונמשכת יותר מחצי שנה. מחודש- עד חצי שנה היא תיקרא הפרעת דחק. במצבים שהסימפטומים נשארים גם לאחר חצי שנה נגדיר כהפרעה כרונית או פוסט טראומתית, וכנראה שזה לא יחלוף כבר בכלל.

באופן עקרוני מה שלומדים בשטח הוא שבאופן טבעי לאחר שאדם נחשף לאירוע קשה התגובות הן מאוד סוערות. הטראומה ממשיכה להיות מאוד מוחשית והוא חווה את זה, יש הצפה רגשית. עם הזמן יש עקומת דעיכה ולאט לאט זה נהיה אירוע שמספרים אותו אבל לא כל כך חווים אותו. בפרספקטיבה של הזמן חוץ מתחושות פיזיות ונפשיות יש גם מילים שמבטאות.

אצל אנשים שסובלים מהפרעה פוסט טראומתית לזמן אין פונקציה, כי גם אחרי 10 שנים זה ממשיך לחיות, להיחוות ואין את עקומת הדעיכה. בבסיס של סכימת החשיבה עומדת סכימה שעושה הכללה, וההכללה זו אומרת שהעולם הוא תמיד מקום מסוכן ואני תמיד חסר יכולת להתמודד איתו, החוויה מתקבעת. זה מאוד פוגע בתפקוד היום-יומי זה משתלט על הכל ומעכב את ההחלמה.

עפ “י ה- DSM האדם חייב להיחשף לארוע טראומתי שהתקיימו בו 2 הדברים הבאים:

1. התנסה או נכח באירוע שהיה כרוך במוות או בפציעה חמורה, או בסכנה כזאת, או איום על השלמות הגופנית שלו או של אחרים כמו פיגוע.
2. חייב לכלול תגובה של פחד חריף, חוסר אונים, תחושת אימה.

הDSM מדבר על 3 סימפטומים:

1. חודרנות- האירוע חודר לחייו שוב ושוב בכל מיני דרכים (סיוטים, פלאשבקים, מרגיש שזה עכשיו קורה לו) זה יכול להוביל להימנעות.
2. הימנעות- בניסיונות להימנע מדברים שמזכירים את הטראומה. חוסר תפקוד, אנשים שימנעו מאינטראקציות בין אישיות. הסימפטומים של ה-DSM- יש נסיון להימנע ממחשבות, חוסר יכולת להיזכר באספקט חשוב של הטראומה, תחושת זרות אות ניתוק מאחרים, צנזור רגשי, תחושה של אין עתיד. לא חייבים להיות כולם.
3. עוררות יתר- זה סימפטומים שלא היו קיימים לפני הטראומה, מתבטאים בלפחות 2 מהבאים: קושי להירדם, נדודי שינה, קושי להתרכז, התפרצות כעס, דריכות מתמדת, הבעיה גורמת למצוקה משמעותית או לפגיעה בתפקוד החברתי, תעסוקתי או אחר.

חייב להיות את שלושתם כדי שזה יוגדר הפרעת פוסט טראומה, והאדם ירגיש מצוקה קשה או בפגיעה בתפקוד.

לפני כמה שנים ראו פריצה של פוסט טראומה אצל אנשים מבוגרים, שבסביבות גיל 50 פרצה להם הטראומה, ראו את זה בעיקר אצל אנשים שהיו בשבי. הטריגרים שהיו כדי שהיא תצוץ, כמו הגיל, שעם הגיל הגוף נחלש וגם הנפש. הייתה מחשבה שאותם אנשים מגייסים את הילדים שלהם, והמשמעות של גיוס ילד לצבא והפחד מזה גם יכול להיות טריגר. קרו דברים כמו אינתיפאדה, מלחמת לבנון ה-2 שגם עוררו את הטראומה.

זה אומר לנו שגם אם האדם עבר טראומה קשה והשתקם הוא עדיין מועד לסיכון, והוא תמיד יהיה יותר רגיש ויותר פגיע לעוררות זה. אנחנו צריכים לדעת שלגבי אוכלוסייה מסוימת צריך לתת יותר ריפוד ותמיכה.

ההסברים לפוסט טראומה

אין תמימות דעים לגבי שאלה זו. מדובר על מה קורה לאדם כשהוא נמצא במצב של סכנה. התגובה המיידית היא תגובת הילחם או ברח, בסיטואציה זו הגוף מגייס את כל האנרגיה ומשתמש בה בצורה חכמה, כדי לשמור על הקיום שלו. ההחלטות של הגוף אומרות שיש חלקים בגוף שזקוקים לתגבורת. אזורים אלה הם השרירים, העיניים, הלב שיעבוד יותר מהר, יש האצה בדופק, עלייה בלחץ דם. יש פחות אספקה של חמצן לאזורים שהם לא כל כך נדרשים למאבק הזה, כמו מע' העיכול. זו אנרגיה שהגוף משתמש בה. זה לא יכול להימשך כך לאורך זמן כי גם איברים אחרים בגוף צריכים אספקה. עם חלוף הסכנה הגוף חוזר לאיזון, או שניצחת או שברחת, והכל חוזר לתפקוד רגיל. אלו מצבים של סכנה אמיתית. מסכנה מדומיינת כשהאדם בפועל לא יכול לעשות כלום והוא מלא באנרגיה הזאת, הוא נשאר עם התחושה הגופנית, וזה עוד יותר מלחיץ אותו. ברמה המוחית האינפורמציה לגבי הפחד מגיעה למוח והתגובה של הפחד מווסתת ע “י איזור במוח שנקרא אמיגדלה, מהאמיגדלה האינפורמציה עוברת להיפוקמפוס, שהוא אזור במוח שאחראי על זיכרון ולמידה, וגם לאזורים בתוך האונה המצחית. הם אחראים על דיכוי תחושת הפחד. אחת המחשבות היא שמצב של סטרס רציני גורם לשיבוש, וההיפוקמפוס לא בשימוש, והוא לא מצליח לדכא את הפחד.

מחקרים שעשו מראים שיש ירידה של 8-10% בתפקוד של ההיפוקמפוס, יש לזה אישוש מעבדתי.

הסבר נוסף הוא, שהמוח מחולק ל-2 המיספרות כל המיספרה אחראית על סוג אחר של אינפורמציה. הצד השמאלי של המוח אחראי על התפקוד המוטורי של צד ימין ובתוכו נמצאים תפקודי השפה, חשיבה אנליטית ופגיעה שם תביא לאפאזיות. הצד הימני הוא הצד היותר אינטואיטיבי, המוזיקלי החוויה בלי המילים. יש גשר ביניהן שנקרא הקורפוס-קולוסום, שהוא מעביר אינפורמציה. המחשבה לגבי פוסט טראומה אומרת שבמצבים של סטרס חזק הזיכרון של הטראומה נחקק רק בצד הימני, בצד של החוויה, רגש, אינטואיציה, לא מודע. מאיזו שהיא סיבה חסר החלק של ההמיספרה השמאלית של המוח שהתפקיד שלה היא לעשות עיבוד מידע מילולי של החוויה.

יש אפשרות שיש נתק אצל הפוסט טראומתיים של הרגשות עצמם לבין הזיכרון העובדתי כאילו אין מילים, שאין מילים אין עיבוד, אין הסברים. ההסבר הזה הוביל לשיטת טיפול שעובדים איתה בהפרעות חרדה ועם אנשים שסובלים מפוסט טראומה היא נקראת EMDR (פירוט למטה).

טיפולים

1. דינמי
2. קבוצתי
3. EMDR - דה סינסיתיזציה של תנועות העין- זו שיטה שהומצאה ע “י ד “ר שפירו בארה “ב. ההנחה היא שלפחות חלק מהזיכרון הטראומטי מאופסן בחלק הימני של המוח ולא מקבל את העיבוד של החלק השמאלי. היא רוצה ליצור אינטגרציה בין שני חלקי המוח כדי שהטראומה תקבל עיבוד מילולי. המטפל ברמה הקונקרטית מזיז את היד מצד לצד ומבקש מהמטופל לעקוב עם העיניים במשך ארבעים או שישים דקות ותוך כדי זה הוא צירך להיזכר ברגשות, באירוע הטראומטי. המטפל גם עושה התערבויות קוגניטיביות שמטרתן לשנות סכמות חשיבה מעוותות. זה מה שקורה לעיניים שלנו בזמן חלימה, בחלימה יש עיבוד של הדברים שקרו לנו במהלך היום. ז “א יש קשר בין ריצוד עיניים לבין עיבוד של חוויות. המטפל מבקש מהמטופל שיספר לו על החוויות. הטיפול נחשב לקוגניטיבי התנהגותי, קצר מועד, בערך 12 מפגשים. מתחילים באיסוף חומר, נותנים הכנה למטופל מחפשים את הנקודות של הנחמה שהמטופל מרגיש נינוח, אחרי שעושים הקדמה מתחילים בטיפול עצמו. הטיפול מסתיים כשהמטופל משנה סכימות. תפקדי המטפל הוא לשנות את הסכימות של המטופל (שרדת?, מתת?)
4. PE- חשיפה מתמשכת. זאת שיטה שפיתחה עדנה פואה. גם השיטה הזו היא שיטה קוגניטיבית וגם בשיטה הזו משתמשים בסוגים שונים של חרדה, פוביות, פוסט טראומה. בארץ זו שיטה שעובדים איתה בהדסה עין כרם ותל השומר. זאת שיטה שרוצה לטפל בתבנית הפחד, היא שיטה לא קלה. היא מתמקדת בשני היבטים מרכזיים בסימפטומים: חודרנות והימנעות. היא כוללת גם חשיפה בדמיון וגם חשיפה חיה. הטיפול בה כולל 4 מרכיבים:
1. המטפל נותן אינפורמציה, אינפורמטיבית מה זה פוסט טראומה, מה הסימנים ומסביר.
2. מלמד אותו טכניקות של הרפיה ונשימה.
3. חשיפה דרך הדמיון.
4. חשיפה חיה. החשיפה החיה זה האמצעי שנוקטים בו כדי להתמודד עם הסימפטומים ההימנעותיים. הדפוס הזה של הפחד נובע מכך שהאדם מייחס סכנה למשהו שבמציאות הוא לא כל כך מסוכן, זה דפוס שמקבע את עצמו. ואז הדרך היחידה היא לחשוף אותו לדבר עצמו.

שיעור שמיני 22.12.08

המשך שיטות טיפול

הטיפול התרופתי יותר מכוון לטפל בסימפטומים החודרניים ופחות ההמנעותיים. הטיפולים שהיום בשימוש הם ההתנהגותיים הקוגניטיביים, EMDR eye movement desensitization reprocessing עיבוד מחדש והקהיה שיטתית על ידי תנועות עיניים. והשיטה של עדנה פואה, prolonged exposure.

ראינו סרט על טיפול בפוביות, עם EMDR, הצפה, וחשיפה הדרגתית. בDSM הפרעה פוסט טראומטית נכללת בהפרעות חרדה. ראינו כיצד התגובות הפיזיות של הלחם או ברח באות לידי ביטוי. ראינו גם כיצד הטיפול ב EMDR עובד.

תכני הסרט (הושלם מאדווה)

הסרט מתאר 4 מקרים של אנשים שסובלים מפוביות.

1. ילד שפוחד מכלבים – המנעות מללכת לבי “ס או לחבר לסבא שיש לו כלב, ניטור לב לפני ואחרי ראיית הכלב. קצב ליבו הוגבר, הלחם או ברח. שגורמת לפניקה אם לא פועלים. ואחרי קצב ליבו ירד חזרה. פוביה לא עוברת בתורשה, אבל הנטייה לפחד נלמדת מהסביבה. חושפים אותו לאט לאט לכלב קשור ומסיימים, ואחר כך הוא עומד ומלטף אותו.

2. פחד מגבהים – טופל ע “י הצפה לוקחים את הפריט הכי בעייתי וחושפים אותו למטופל, הצפה במנות קטנות, זה ההפך מהצפה שזה טוטאלי. לוקחים אותו לכנסייה גבוהה, ולהתלות על מעקה.

האנרגיה שלו מוגבלת כלומר כמה זמן אפשר להחזיק ברמת חרדה הכי גבוה. הסוללות ריקות בגובה תהיה חרדה גבוהה מסבירים לו שישמרו עליו שלא ימות.

אנשים עם פוביות מנסים להימנע ממה שמפחיד אותם. התרגיל הזה הוא על מנת לא להמנע יותר. גם יוגי הכלב פוחד מגובה. יש חשיבות לתגובתה של בעלת הכלב, היא מגלמת פחד. התעלמות מההמנעות שלו, לא לנחם אותו כשהוא פוחד אלא לתגמל אותו שהוא עושה צעדים לבד.

3. פחד מטיסות – שיחות הסבר קוגנטיביות, הצפה קצרה של טיסה קצרה.

4. פחד מנהיגה – טופלה בEMDR תנועות עיניים מהירות, מול מכשיר שמזיז נקודה במהירות. המכשיר גורם לחיבור הידע לרגשות שלנו, רמת החרדה יורדת.

רוצים לעשות הכחדה של הפחד, הרעיון הוא להעמיד את האדם בשיא החרדה כדי שהוא ילמד שהרמה הזו לא יכולה להישאר לנצח כי אין מספיק אנרגיה להחזיק את המצב הזה מספיק זמן. הרעיון הוא שהוא ירגיש שוב ושוב את שיא הפחד ולכן לא ייתנו לו להפסיק באמצע אם הוא החליט שהוא נכנס הוא יעשה את התהליך עד הסוף כי אם לא נעשה עד הסוף אנחנו נחזק את ההימנעות מהחרדה הכי קשה. רוצים לחבר בין שיא החרדה להתמודדות.

שיעור תשיעי 29.12.08

טיפול בהפרעת חרדה ופוסט טראומה

PE חשיפה ממושכת פותחה על ידי עדנה פואה. לא משתמשים בה בקליניקה אלא בעיקר בבתי חולים מכיוון שהיא מחייבת החזקה יותר אינטנסיבית. יש להתמחות בשיטה ממש כדי להשתמש בה וישנם דיווחים על יעילות השיטה, אולם קשה להפעיל אותה והיא קשה למטופל (ולעיתים נצפות תגובות קשות), בעצם מחזירים את המטופל בצורה כמה שיותר חיה לטראומה שלו. המטרה היא לשפר את איכות חייו של המטופל, היא כוללת ארבעה מאפיינים:

1. הוראת לימוד מאפייני התסמונת הפוסט טראומטית (מנרמל את המצב).
2. לימוד טכניקות של הרפיה (דמיון מודרך, הרפיה שרירים וכו').
3. חשיפה חיה (במציאות, מחוץ לחדר הטיפולי, לוקחים אותו למקומות מהם הוא מנסה להימנע. למשל אם הוא פוחד ללכת למקומות חשוכים נותנים לו לשיעורי בית ללכת למקומות חשוכים. הוא לומד שההימנעות מצמצמת את חייו, מעכבת את החלמתו ומחזקת את ההתנהגות ההימנעותית. היא משתלמת לטווח הקצר אולם המחיר לטווח הארוך גבוה, התמודדות מאפשרת להבחין בין מצבים מסוכנים לאלה שאינם, עימות עם החרדה מלמדת שהחרדה אינה נשארת לנצח).
4. חשיפה בדמיון (היא מתרחשת בתוך חדר הטיפול והיא קשורה לאירוע הטראומטי עצמו. היא מסייעת בארגון הזיכרון ובעיבוד הטראומה. היא מלמדת שהזכרונות הקשורים בטראומה כואבים אך אינם מסוכנים. היא מפחיתה את רמת ההכללה ועוזרת להבחין בין הזיכרון הטראומטי והמאורע עצמו. היא מגבירה את תחושת השליטה שאבדה ומאפשרת הכנסת מידע חדש המתקן את תבנית הזיכרון, הרבה פעמים זה תפקידו של המטפל לשנות את הקוגניציה של המטופל).

השיטה של החשיפה החיה:

• המטופל מדרג מצבים מעוררי חרדה בחיים היום יום בסולם מ 0-100
• נבחרת סיטואציה אמיתית שדורגה ברמת חרדה בינונית
• על המטופל להישאר בסיטואציה 40 דקות לפחות, גם אם רמת החרדה עולה
• עליו לרשום את רמת החרדה שחש לפני, במהלך ואחרי החשיפה.

השיטה של החשיפה בדמיון

• המטופל מתבקש לספר את הסיפור הטראומטי בגוף ראשון, בלשון הווה ובעיניים עצומות. החשיפה נמשכת 45-60 דקות. הוא מתבקש לשחזר את הטראומה בפירוט רב ולהתמקד בתחושות, רגשות ומחשבות. התגובות עשויות להיות מאוד קשות, וזה עלול להיות קשה גם למטפל.
• המטפל שואל שאלות קצרות לגבי פרטים שהושמטו.
• השאלות כוללות מידע חושי, רגשי ומחשבתי.

חשיפה מוצלחת כוללת שלושה נושאים מרכזיים:

1. מעורבות רגשית עם זיכרון הטראומה- לצורך החלמה יש צורך בעיבוד רגשי. המטפל משתדל למנוע מצבים של הצפה או ניתוק (דיסוציאציה). המטרה היא הפעלת תבנית הפחד בצורה מעוררת חרדה אך לא מציפה, דבר הנותן תחושה של שליטה.
2. ארגון הנראטיב של הטראומה- בשל מנגנונים דיסוציאטיביים יש פערים בסיפור האירוע (בהחלמה טבעית, מיד אחר הטראומה האדם חוזר ומספר שוב ושוב את הסיפור). יש חוסר המשכיות של זמן ומרחב. נמצא שהרחבה וארגון הסיפור עוזרים לתהליך ההחלמה (ישנה חזרה על תהליך החשיפה הדמיוני).
3. תיקון קוגניציות מעוותות- חשיפה חוזרת וממושכת עוזרת להביטואציה, היא מאפשרת שילוב מידע אודות ביטחון. המטופל לומד להבחין בין הטראומה כאירוע ספציפי לבין העולם הנתפס כמסוכן (הכללה), והוא משנה הערכות עצמיות שליליות.

הטיפול אינו מתאים עבור אנשים עם כוחות אגו מדולדלים כמו אנשים עם מחלות פסיכוטיות, אנשים עם הפרעות בי פולריות, עם נטיה חזקה לאובדנות ואנשים עם הפרעות אישיות. השיטה כן יכולה לעבוד עם אנשים עם רמות שונות של דיכאון.

הפרעות חרדה

הDSM מגדיר שש הפרעות חרדה

• הפרעת התקפי חרדה (panic disorder)
• הפרעת חרדה כללית (generalized Anxiety disorder)
• פוביה ספציפית (specific phobia)
• חרדה חברתית (social anxiety disorder)
• הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD)
• הפרעה טורדנית כפייתית (OCD)

כשמדברים על הפרעות חרדה מדובר על רגש הפחד שהשתגע. פחד הוא רגש מולד, הישרדותי. המטרה של הפחד היא להגן על האדם ומטרה נוספת הקשורה למצפון. הפחד בולם אותנו מלעשות דברים שמסוכנים לגוף שלנו ולסביבה שלנו. בבסיס הפחד הוא רגש מולד, אולם, הוא גם נרכש. מזה יוצא שילד שגדל בסביבה חרדה יאמץ יותר דפוסים של פחד מילד אחר. העיסוק של ילדים בפחדים הוא מאוד אינטנסיבי ונובע מסיבות שונות וזה מתקשר לכך שהחשיבה של ילדים היא אינטואיטיבית ולא רציונאלית. פתרונות ההרגעה של ילדים עם פחדים צריכים להיות בהתאם, חשיבה קונקרטית לא תעזור אלא חשיבה אסוציאטיבית ולא רציונאלית. הנטייה הטבעית היא לגונן על הילד ואין זה הנכון בהכרח מכיוון שכל התגברות על פחד היא בעצם מעצימה. פחד הוא רגש שמופעל בעקבות איום חיצוני, מוגדר ומציאותי.

שיעור עשירי 4.1.09

דיברנו על כך שפחד הוא רגש מולד ונרכש ויש לו ערך הישרדותי כדי להגן עלינו. אנשים או ילדים נטולי פחד עלולים להיות מסוכנים לאחרים ולעצמם. התחושה של התגברות על פחד היא מעצימה, ועוזרת להגברת המערכת החיסונית הרגשית. ניטשה דיבר על הפחד כהפנמה של המצפון, משהו ששייך לסופר אגו. השלב הגבוה של מוסר הוא מופשט וישנה הפנמה של מערכת ערכים, ומקורו בפחד מפני העונש.

ההבדל בין חרדה לפחד הוא קיומו של גורם קונקרטי ומסכן. בפחד ישנו איום אמיתי הדורש תגובה של מערכת ה fight or flight. במצבי החרדה אין איום ממשי ולכן נשארים גם עם המחשבות והרגשות וגם עם התחושות הפיזיות שלא יכולות להיות מנווטת לפעולה ממשית.

פוביה הוא ביוונית פחד בריחה. בשונה מחרדה, ישנו איום ממשי, אולם הפחד מהגורם הוא פחד לא מציאותי, למשל, כלב יכול לנשוך, אולם הסיכוי שזה יקרה הוא כל כך קטן ולכן הפחד אינו פרופורציונאלי ולא מציאותי. זהו פחד מוגזם שהשתבש, מפני גורם שבמציאות האובייקטיבית יש בו מעט סכנה או אין בו סכנה כלל. פוביות הן מאוד מגוונת, הן מתחלקות לשלוש קבוצות עיקריות, פוביות מאובייקטים (כלי תחבורה, בעלי חיים, חפצים), פוביות ממצבים (קלסטרופוביה, אגורופוביה, פחד גבהים, פחד בחינות), פוביה מתפקודים (כמו לאכול ליד אנשים, מפחדים לדבר כי יסמיקו). הטיפול בכל השלוש אותו דבר.

ההסברים והגורמים לחרדה ופוביה הם על פי הגישה.

הגישות הדינאמיות החל מפרויד, מתייחסות לקונפליקט פנימי, והפחדים הם תולדה של מאבק בין הדחף היצרי לבין הסופר אגו. הביטוי של הקונפליקט הוא החרדה. בראשית החיים ישנו חרדת נטישה וכליון, שמאפיינות בחיים הבוגרים אנשים פסיכוטיים או עם הפרעות אישיות. אצל התינוק אין את הקונפליקט כי עדיין אין סופר אגו. בחיים הבוגרים ישנו שימוש בהדחקה, וההדחקה מתבטאת בקונפליקט. בפוביה לפי הגישות האלו קורה משהו קצת שונה, גם ישנה הדחקה, אולם הסימפטום נוצר מתוך שימוש במנגנון ההתקה. הדוגמה המוכרת היא של הנס הקטן (ילד שאביו היה תלמידו של פרויד, והטיפול היה הדרך האבא. הוא פחד לצאת מהבית כי פחד מסוסים. פרויד אמר שישנו קונפליקט אדיפלי לא פתור, הוא רוצה את אמא לעצמו. אבא עומד בדרכו אולם הוא אוהב את אבא, והוא פוחד מהעונש והנקמה. לכן הוא מתיק את הפחד מאביו לפחד מסוסים).

הגישות הקוגנטיביות התנהגותיות ידברו על פוביה כתהליך שנוצר דרך למידה והתניה. (בשונה מטראומה, שם תמיד יודעים מה היה האירוע המכונן, כי הוא כה גדול ומשמעותי).

הטיפול הפוביה הוא נגזרת של התיאוריה. הטיפול שנמצא יעיל הוא ההתנהגותי הקוגנטיבי. מכיוון שהפרעות חרדה באות לידי ביטוי גם במישור הביולוגי וגם בפסיכולוגיה הטיפול יהיה בשני המישורים הללו. במישור הביולוגי הטיפול הוא תרופותי. היתרונות של הטיפול התרופתי הוא הורדה של תסמיני החרדה, ההשפעה שלו מהירה יחסית, ייתרון נוסף טמון בעובדה שהוא לא דורש מאמץ והשקעה. החיסרון הוא שהוא מטפל רק בסימפטום ואינו פותר את הבעיה. לטיפול הפסיכולוגי שתי גישות עיקריות, הדינאמית וההתנהגותית קוגניטיבית. הגישה הדינאמית תתמקד בהעלאת הקונפליקט למודע ועיבוד שלו. החיסרון הוא שזה לוקח המון זמן וזה לא תמיד עובד.

CBT נתייחס לשתי גישות אותן ראינו גם בסרט, של חשיפה הדרגתית (הילד והכלב) שנקראת גם דה-סנסטיזציה, והגישה השנייה היא הצפה (כמו פחד הגבהים של טרבור). הבסיס הרעיוני של שתיהן זהה, ברמה הקוגניטיבית נעשה מאמץ לשנות את המשמעות המאיימת שהאדם נותן למצב מעורר החרדה. ברמה ההתנהגותית נעשה מאמץ לחשוף את האדם בצורה ישירה עם מקור הפחד.

החשיפה ההדרגתית פותחה ב1924 על ידי ג'ונס. היא בסוף הגיעה למסקנה שלא ייתכן שאדם ירגיש שתי תחושות סותרות בעת ובעונה אחת (אי אפשר גם לפחד וגם להרגע). וולפה בהמשך מצא שלא צריך לעשות את החשיפה במציאות אלא אפשר גם בדימיון, ושבמקום להשתמש במרגיע קונקרטי ניתן להשתמש במרגיע שהאדם מפעיל כמו הרפיה או נשימות. השיטה מתייחסת לפחדים כמו שרופא מתייחס לאלרגיה, הוא מנסה ליצור חיסון לפחד. מדרגים את הפחדים, ונחשפים אליהם לאט לאט ובהדרגה. היתרון של השיטה הזו הוא שניתן לתרגל אותה לבד בבית. והיתרון השני הוא שיותר קל להפעיל אותה כי היא מעוררת רמת חרדה מבוקרת. יותר אנשים יסכימו לעבוד טיפול בשיטה הזו מאשר ההצפה.

מאחורי שיטת ההצפה עומד רעיון ההכחדה, שהתנהגות שאינה מחוזקת נעלמת. באום בשנות השבעים הכניס עכברים לכלוב עם מחיצה. הוא חשמל את הרצפה והן היו קופצות לצד השני. גם לאחר שהוא הפסיק עם החשמול, הוא ראה שהן יקפצו לצד שלא חשמלו אותם. הוא הוריד את המחיצה, והם לא יכלו לדעת מה הצד המחשמל, והם עמדו, והתרגלו למצב, ואז הוא שם את המחיצה והם לא היו צריכות לקפוץ. העכברים למדו שלא קורה שום דבר. אותו דבר קורה עם פוביה בהצפה, מלמדים אותם שלא קורה כלום, החרדה הגבוהה יורדת כאשר היא לא מתוחזקת.

הצפה היא שיטה מהירה וקשה. אחד החסרונות שלה הוא שצריך לעשות אותה בשטח. וקשה לעבור אותה. הוא לומד להגיע לרמות החרדה הכי גבוהות והן יורדות. השיטה יעילה, חייבים להקפיד בה על סיום של הפרוצדורה, אסור להפסיק את הטיפול כשהאדם נמצא בשיא החרדה, האדם מתחייב מראש, אחרת ההימנעות מחזקת את הפוביה והיא קצרה. לפעמים המציאות היא שיטת החשיפה וערכים פותרים את הפביות, למשל אנשים שפחדו לצאת מהבית, במלחמת העולם, היה להם ערך להציל את משפחתם והם הכחידו את הפוביה על ידי הערך.

שיעור אחת עשרה 12.1.09 (הושלם מאדווה)

פוביה חברתית

פוביה שכיחה ומצויה ברמות שונות של חומרה. יש שני סוגי פוביה חברתית.

1. ייחודית: מתמקדת במישור מסוים, מצב מסוים כמו חרדת קהל או פחד מאכילה בציבור.

2. כללית: הפוביה היא סביב מצבים חברתיים בכלל והיא יכולה להביא לצמצום ממשי של אינטראקציות חברתיות בכל תחומי החיים. זהו מצב חמור יותר.

הפחד מפני חריגות ודחייה הוא פחד שמוכר לכל אדם. אף אדם לא רוצה להיות מושא ללעג. המקור של זה הוא בסיס הישרדותי. דחייה חברתית בעבר משמעותה היה מוות כי האדם לא היה יכול לחיות לבד. היום לא מדובר על הישרדות קיומית אלא על דחייה במובנים של דימוי וערך עצמי.

למה הפוביה החברתית אחרת מבחינה טיפולית ?

עצם הפוביה עצמה והמפגש שלה עם החברה מוביל לאיזשהו כדור שלג מתגלגל, כלומר כשאדם פוחד מעכבישים ובמקרה יוצא לו לפגוש עכביש הוא נוכח לדעת שהנורא מכל לא קורה, הוא לא מת. בפוביה החברתית קורה משהו אחר, כי לאדם כזה יש גישה נבוכה, מהוססת חסרת ביטחון מול החברה, הוא משדר משהו והסביבה מגיבה לזה. הוא מפחד להיות חריג ודחוי אבל הוא מפתח התנהגויות שהופכות אותו לדחוי. גם מהבחינה הטיפולית זה דורש מהמטפל מיומנויות אחרות, לא מספיקה החשיפה ההדרגתית לחברה, צריך לתת כלים נוספים הקשורים למיומנויות חברתיות. החשיפה חייבת לעבוד ברמה קוגניטיבית כדי לשנות סכמות של חשיבה. צריך לפעמים העמקה יותר דינאמית. ולכן הטיפול בפוביה זו שונה ממה שלמדנו עד עכשיו.

(איך עוזרים לילדים להתמודד עם חרדה הנובעת ממציאות טראומתית :

חשוב להבין שתגובות חרדתיות למציאות טראומתית באות לידי ביטוי בכמה מישורים :

גופני - במקרה חמור יהיה שימוש בתרופות. כדי שההחלמה תהיה יותר יעילה ניתן לו קודם כל טיפול תרופתי. לילד שמכיר אותנו ניתן חיבוק וליטוף כדי להרגיע, ללמד אותו נשימות כדי להביא להרגעות ברמה הפיזיולוגית.

רגשי - נעשה מספר פעולות : ניתן לילדים אפשרות לבטא את מה שהם מרגישים כדי להוציא את זה החוצה, ילדים צריך לשאול שאלות: מה אתה חושב? מה אתה מרגיש? מה עובר לך בראש? המטרה היא לאוורר ולהוציא כדי לתת ביטוי לרגשות, חשוב לתת לילדים לגיטימציה לתחושות שלהם. הנטייה הטבעית היא להגיד “אין לך מה לפחד “ וזו אמירה שיכולה להיתפס על ידי הילד כאמירה שיפוטית, וזה עלול להוביל לתחושות כעס או אשמה. הדרך היא לא לבטל את הרגש אלא לתת לגיטימציה, להיות אמפאתיים. אצל ילדים היכולת המילולית היא לא הטובה ביותר ולכן נשתמש בערוצים לא וורבליים כמו ציור, תנועה, פיסול, משחק או כל דבר שירצו. כל דבר שיעזור לילד לתת ביטוי רגשי למה שעובר עליו, ועל המטפל להתייחס לזה. הרעיון הוא שיש חשיבות להבעה גופנית ורגשית קודם כל כי ילד שרגוע רגשית וגופנית יהיה יותר פתוח ופנוי לעבודה הקוגניטיבית.

קוגניטיבי - מסירת מידע מתוך התחשבות במצבו ובגילו של הילד. אנחנו נותנים מידע שיהיה מכוון לשאלות של הילד עצמו, זה תלוי ילד וגיל. אסור לטעות ולחשוב שאי מסירת מידע מגינה על הילד כי זה לא נכון. אנחנו לא צינור המידע היחיד של הילד, כי בבי “ס ובגן מגיעה אליו אינפורמציה. גם אם הילדים לא שומעים יש להם אנטנות ורדארים רגישים, הם קולטים את זה באוויר. הדבר השלישי הוא כשמגוננים מידי אנו מאששים את הפחד “זה באמת מאוד מפחיד עדיף שלא תדע “.

אנו ננסה לעודד גישה אופטימית, באמירות כמו “אנו שולטים במצב “ “זה ייגמר “ “יש לנו צבא חזק “ “יהיה יותר טוב “ “יש לנו מרחב מוגן “... בנוסף נשתדל להחזיר את הילד לעיסוקים קודמים שהוא אוהב.

התנהגותי - אנחנו נשתדל להחזיר לשגרה עד כמה שניתן, השגרה נותנת תחושה של ביטחון של משהו מוכר ונשתדל לכוון לפעילויות שמסיחות את הדעת.)

שיעור שתיים עשרה 19.1.09

הפרעה טורדנית כפייתית OCD

לכולם ישנם מחשבות אובססיביות או קומפולסיות קלות. לעיתים ישנו ג'ינגל שנתקע בראש, או מחשבות שיש ספק לגבי משהו, התנהגויות כמו לא לעבור מתחת לסולם, לא לדרוך על הסדקים. בעצם, אין הרבה שוני בין האדם עם ההפרעה לבלי. ההבדל המהותי הוא שלאדם הרגיל זה לוקח תשומת לב מעטה, זה שולי ולא גורם למצוקה ודי בקלות הוא יכול לסלק את המחשבה או להסיח את דעתו, לאדם הסובל מההפרעה המחשבות וההתנהגויות תופסות חלק גדול מתשומת הלב של האדם, ולוקחות חלק גדול מהיום ובוודאי גורמות למצוקה.

התנהגויות ומחשבות אלו נותנות תחושה של שליטה וסדר בעולם שהוא די כאוטי ומבולגן. ניתן לראות זאת בבירור אצל ילדים, בפרט כי זה מתקשר לחשיבה המאגית, “אם לא אדרוך על הקווים, יהיה לי יום טוב “. חלק מהמחשבות האלו מלוות אותנו גם לחיינו הבוגרים כמו אנשים שאומרים “בלי העין הרע “.

ניתן להגדיר אנשים עם OCD כאנשים שפויים שעושים דברים לא שפויים. הדמות המוכרת עם ההפרעה מהספרות היא ליידי מקבת ששטפה את ידיה כל הזמן, ושייקספיר מספר שלליידי מקבת היה חלום ילדות להיות מלכה, אולם לדאבונה היא לא התחתנה עם המלך אלא עם אדם אחר, היא גורמת לרציחת המלך והופכת למלכה וכביכול הייתה אמורה להיות מאושרת, אולם היא לא מפסיקה לרחוץ את ידיה, שברמה הסימבולית היא צריכה לשטוף את הידיים מהדם.

אובססיה- מחשבה פולשנית החודרת למודעות ויוצרת מצוקה (בושה, גועל, חרדה). האדם מודע לזה שהמחשבה היא תוצר שלו (לא נשתלה), הוא מודע לזה שהיא מוגזמת, לא הגיונית אולם קשה לו מאוד להשתחרר ממנה.

קומפולסיה- היא בד “כ תגובה למחשבה האובססיבית ומורכבת או מריטואלים נוקשים (כמו שטיפת ידיים, בדיקה חוזרת ונשנת) או מפעולות מנטליות (כמו ספירה, תפילה, או חזרה על מילים). המטרה של התנהגויות אלה היא להפחית חרדה ומצוקה.

ישנה מחשבה שמטרידה וגורמת למצוקה וחרדה, כדי להפסיק את החרדה הוא מבצע התנהגות וזה מפחית את החרדה לזמן מה, אולם המחשבה עצמה לא נפטרה ושוב גורמת למצוקה. ישנו מעגל. ההתנהגות מביאה לפתרון זמני.

חרדה היא לא הרגש היחידי, לעיתים יתלווה לכך גם דיכאון, 67% מהאנשים שסובלים מההפרעה יסבלו או סבלו גם מדיכאון מג'ורי. 2-3 אחוזים מהאוכלוסיה הבוגרת סובלים מההפרעה, פי שתיים נשים מגברים. ההפרעה היא הדרגתית את הניצנים הראשונים רואים כבר בילדות, אצל גברים זה מתחיל בילדות המאוחרת, ואצל נשים בבגרות המוקדמת. אצל גברים יותר נפוץ התנהגויות של בדיקה ואצל נשים יותר ניקיון.

ישנו הבדל בין אישיות אובססיבית והפרעה אובססיבית קומפולסיבית. האישיות מדובר באדם דייקן, מסודר, מתמקד בפרטים, פרפקציוניסט, שקשה לו להבחין בין עיקר לתפל, אדם מאוד מוסרי, בד “כ הוא אינו חברותי מכיוון שמרוב משימות אין לו זמן, הוא יראה את העצים ולא יראה את היער, ולעיתים לא נעים להיות סביבו. האישיות הזו אינה מאפיינת כלל את האנשים הסובלים מ OCD. אחד ההבדלים העיקריים ביניהם, הוא שהאדם עם האישיות מאוד מעריך ואוהב את התכונות שלו, ואילו אלו עם ההפרעה לא רוצים זאת וזה גורם להם למצוקה.

DSM

לאבחנה של הפרעה טורדנית-כפייתית צריכים להתקיים חמשת הקריטריונים הבאים:

1. מתקיימות אובססיות או קומפוסלסיות הממלאות את התנאים הבאים: אובססיות- מחשבות, דחפים או דימויים חוזרים הנחווים כפולשנים ויוצרים מצוקה או חרדה, לא מדובר בדאגות פשוטות של חיי היום יום, וישנו נסיון לבטל אותם על ידי מחשבה או פעולה אחרת וישנה הכרה בזה שהמחשבות הן של האדם עצמו ולא נכפות על ידי גרום חיצוני. קומפולסיות- התנהגויות חוזרות כמו רחיצה, סידור, בדיקה, או פעולות מחשבתיות כמו תפילה, ספירה וכו', שהאדם מרגיש שהוא חייב לבצע. טקסים אלו נועדו כדי לגרום להקלה, לשכך מצוקה או למנוע אסון.
2. האדם מודע לזה שהמחשבות לא הגיוניות והמעשים לא הגיוניים.
3. הן דורשות זמן, לפחות שעה ביום ומפריעות לשגרת החיים.
4. אם ישנה מחלה נפשית אחרת הOCD אינו קשור אליה במישרין.
5. ההפרעה אינה תוצר של תרופות או סמים.

ישנן משפחות של התנהגויות

נקיינים- הם מאמינים שיש קשר בין מחשבה לתפילה.

בודקים- יש להם מחשבות שקשורות לאסונות אותם ההתנהגויות מונעות.

חוזרים- המחשבה שעומדת ברקע הינה מחשבה מאגית. ואם דורכים למשל על הקווים יקרה למישהו משהו רע.

מסדרים- קשור גם כן למחשבה מאגית. חייבים שהכלל יהיה מוסדר. דייקנים עד כדי כך שיכולים לבזבז יום שלם על ביצוע מדידות.

אגרנים- הם לא מסוגלים לזרוק שום דבר, יש להם כל הזמן ספקות, אולי יום אחד הם יהיו צריכים את הדברים.

טכסים כמו תפילה-

PURE- קצת מהכל, ללא מוקד ספציפי לOCD

סיבות

דינאמי- פרויד הגדיר את הנוירוזה האובססיבית ב 1896. הוא אמר שהאובססיה היא בעצם קיבעון של האדם בשלב האנאלי. בשלב זה הילד בעצם נחשף לצרכים אסורים ונדרשת ממנו שליטה בדחפים האלה. הוא מדבר על קיבעון כשהדחפים עצמם נתקלים באגו שהוא חלש מדי מכדי להתמודד איתם, ולכן מתפתח סופר אגו מאוד נוקשה וסדיסטי. הגישה הדינאמית אומרת שהאופי של המחשבות האובססיביות מעיד על סוג של ריגרסיה לשלב התפתחותי מוקדם. עצם זה שחושבים שהמחשבה יכולה לגרום למשהו היא מחשבה של ילד. ישנו ספק בסיסי שמלווה את האדם עם ההפרעה. ספק זה מקורו בילדות המוקדמת בה היה מפגש בין המערכת הצרכנית ממנה הוא פוחד. ההתנהגות היא מעט רובוטית, שאינה נובעת מתוך משהו ספונטני ואותנטי. הוא פוחד מהצרכים האמיתיים שלו, כאילו יש תמיד פחד מזה שיברח לו. לפי גישה זו הוא משתמש בהגנות של בידוד, התקה וביטול, הם כתוצאה של קונפליקט בין האיד לסופר אגו כאשר האגו שאמור לתווך הוא חלש. מטרת הטיפול הדינאמי תהיה חשיפת הקונפליקט הלא מודע וכדי לעשות זאת צריך לחפש את המלוכלך שנקיון היתר מנסה להסתיר.

הקוגניטיבים התנהגותיים- בבסיס לכולם ישנן מחשבות אובססיביות אולם הרוב מצליחים להזיז אותם, ואילו הסובלים מההפרעה לא מצליחים. מצאו שיש קשר ישיר בין רמת הלחץ בו אנשים נמצאים לבין היכולת להזיז מחשבה טורדנית. באחד הניסויים הראו סרט מלחיץ שהשאיר מחשבות טורדניות אצל כל הצופים, אולם ראו שככל ככל שהייתה מעורבות רגשית גדולה יותר העוצמה והמשך של המחשבות הטורדניות הייתה גדולה יותר. ככל שהאדם סובל יותר מדיכאון וחרדה האובססיות יהיו יותר גדולות. מי שגם חרד וגם מדוכא, היכולת שלו להיות אקטיבי בסילוק המחשבה לא טובה. ישנו כדור שלג המתחיל באירוע פנימי או חיצוני המוביל למחשבה הטורדנית, אדם רגיל יסלק את המחשבה, והאדם עם ההפרעה, שיותר חרד וגם מאמין שהוא יותר אחראי לתוצאות המחשבה, יותר נלחץ מהמחשבה הזאת, בעקבות זאת המחשבה תעלה, החרדה פוגשת גם דיכאון ויחד הם פוגעים ביכולת לטפל במחשבה הזאת מה שמגביר אותה ואת חוסר האונים של האדם מולה. כדי לא להשתגע הוא חייב מוצא שיפסיק את כדור השלג הזה, והוא מוצא את הפיתרון בהתנהגות הקומפולסיבית. ישנו תהליך למידה וחיזוק, בטיפול חייבים להוריד את החרדה על ידי מניעת תגובה. לעיתים נעזרים בתרופות. המטפלים עושים סוג של מודלינג, בשלב נוסף הוא דורש מהמטופל לעשות את אותם הדברים מהם הוא מפחד, כדי שיראה שהדברים שהוא מדמיין לא קורים, ואז למנוע את התגובה.

מדעי המח- ישנם ממצאים רבים המלמדים על כך שישנם שינויים במבנה המח, גם נוירוטרנסמיטורים. יש הוכחות ממש לשינויים אורגנים, לפלצבו לא היו תגובות.

שיעור שלוש עשרה 26.1.09

הפרעות מצב רוח- דיכאון חד קוטבי ודיכאון דו קוטבי

מי שנולד אחרי שנת 1975 הסיכוי שלו ללקות בדיכאון גבוהה פי כמה וכמה. דיכאון נקרא גם “השפעת של המחלות הנפשיות “.

הגידול של התחלואה בדיכאון ממש מתגבר בשני הדורות האחרונים. הגיל בו הדיכאון פורץ השתנה, בעבר זה היה יותר מאוחר מאשר היום. בשנת 65 הגיל הממוצע היה 30 והיום 15. הנתונים מפתיעים מכיוון שהיום אנו נמצאים בחברת שפע. בארה “ב מדברים על מגפה של דיכאון.

הדיכאון כהפרעה שונה באופן מהותי מהצורה בה מדברים על דיכאון בחיי היום יום. ישנן מצבים בהם ישנם סימפטומים דומים לדיכאון אולם הם מופיעים בתגובה לאירועים כמו פיטורין, גירושין וכו', מצבים אלו לא נכנסים תחת הקטגוריה של דיכאון.

בחיי היום יום מדברים על דיכאון כמצב רוח ירוד, כדכדוך, עצבות. אנשים החולים בהפרעת הדיכאון, הכי מטריד אותם זו התחושה של הריקנות, של היעדר התחושה. (75-90 אחוזים מהמקרים הדיכאון המג'ורי יחלוף לבד, אולם יקח לכך הרבה יותר זמן מאשר תחשות קשות תגובתיות). אנו רצים לטפל מסיבות שונות, כדי שהדיכאון לא יחזור, מכיוון שהדיכאון גורם לסבל ענקי עבור המטופל, ומכיוון שדיכאון היא מחלה מסכנת חיים היכולה להביא להתאבדות (17% מנסיונות ההתאבדות מצליחים). במחקר שעשו גילו שבכל זמן נתון בין 25-30 אחוזים מהסטודנטים סובלים מסימפטומים של לפחות דיכאון מתון. הדיכאון אינו פוגע רק במצב הרוח, לא רק ברגש.

ישנם ארבעה מישורים לדיכאון: רגשי, קוגניטיבי, מוטיבציוני ופיסי.

רגשי- ישנן שתי קבוצות. הראשונה מתייחסת לתחושות דיספוריות של עצבות, חוסר אונים, בדידות, אשמה ועוד. הקבוצה השנייה היא אובדן והעדר הנאה בחיים (זה מתחיל מדברים מהם הוא היה נהנה בעבר ולא יכול להנות מהם יותר, כמו עבודה, משפחה ועוד, ובהמשך זה עובר ומתפרש לדברים כמו תחביבים, אירועים חברתיים ועוד שהוא אינו יכול להפיק מהם הנאה, וזה ממשיך ומתפשט לתפקודים ביולוגיים שכבר לא יכולים לספק הנאה כמו אכילה ומין).

קוגניטיבי- מתרחשים שני תהליכים. ראשית ישנו קושי בחשיבה, האטה של התהליכים הקוגניטיביים, יכולה להיות פגיעה בזיכרון. החלק השני הוא בתוכן של המחשבות, הן מאוד פסימיות, שליליות על העצמי, על העולם, על העתיד, רואה רק את החצי הריקה של הכוס. הדיכאון מלווה בהערכה עצמית נמוכה. (זה אחד הדברים שמבחינים בין דיכאון לבין תגובות של אובדן ואבל, למתאבל לא נפגעת ההערכה העצמית).

מוטיבציה- במצבים הקשים ממש ניתן לראות “שיתוק של הרצון “, עד כדי לקום בבוקר ולצאת מהמיטה, אין יכולת לתכנן, ליזום ולבצע, ויש בכך טווח רחב מאוד. כל קבלת החלטה היא קשה בדיכאון המג'ורי, מה שפוגע מאוד בתפקוד היום יומי. (המצוקה היא גם לסביבתו של החולה).

פיסי גופני- רואים איטיות אפילו בדיבור, התנועות יותר כבדות ומסורבלות, נראים שינויים בתאבון, ושינויים בהרגלי השינה.

בתחילת הטיפול התרופות עובדות ראשית על המוטיבציה והפן הפיזי, ולכן הסיכוי להתאבדות גדל (מכיוון שלפני כן לא היה להם הכוח לעשות את המעשה האובדני), ויש להשגיח עליהם.

שיעור ארבע עשרה 16.3.09

דיכאון

ארבעה מישורי סימפטומים:

1. רגשי 1. תחושה של אומללות, עצב, ריקנות כו' 2.חוסר הנאה, אנהדוניה
2. קוגניטיבי 1. האטה בחשיבה, קשיי ריכוז 2. מחשבות שליליות, הערכה עצמית
3. מוטיבציה “שיתוק של הרצון “
4. פיזי

כבר ביוון העתיקה התייחסו לתופעה, התייחסו לכך שאדם סובל ממרה שחורה, משהו פיזי. הפעם הראשונה שמתייחסים למונח כפי שאנו מכירים אותו היה ב 1866 כשאדולף מאייר קרא לזה depression דחיפה למטה. בתקופה שלו היו מאפסנים את החולים בבתי החולים, כאשר לא טיפלו בהם ממש אלא נתנו לדיכאון לעבור מעצמו. הטיפול הראשון שנוסה והצליח היה הטיפול באופיום, זה היה בסוף המאה 19, הוא הצליח אבל המחיר של הטיפול היה יקר מדי. לאחר מכן היה נסיון לטיפול בגישות שונות, שלא היו אפקטיביות. לקראת סוף המאה 19 התחילו להשתמש בברביטורטים, סמי הרגעה, שעבדו עם אנשים שהיה להם דיכאון רוגזני (דיכאון עם גוון רגשי פחות עצבות ויותר כעס, חרדה ותלונות), החיסרון שלהם היה שהם מטשטשים, מרדימים ומפריעים לתפקוד. ב 1938 הוגו צ'רלטי גילה את ה ECT , טיפול בנזעי חשמל. הטיפול התרופתי התחיל ב 58 כשהתחילו לשווק את הMAOI (monoamid oxidas inhibitors), חברה שוויצרית שיווקה את האינפרמיל. זו התרופה הראשונה שפתחה את הפתח לסדרה שלמה של גישות פרמקולוגיות.

במוח יש את מחסום דם המוח, לכן אם ישנו מחסור בנוירוטרנסמיטור, אי אפשר פשוט לתת את אותו החומר כי הוא לא יעבור את המחסום. למשל בדיכאון אי אפשר לתת סרטונין אלא במקרה של מחסור, יש לפעול על האינזימים או המשאבות שפועלות במרווח הבין סינפטי. המונו אמיד אוקסידז הוא האינזים שמפרק את הסרטונין, והתרופה מעכבת את פעולת האינזים, תרופה זו תלת מעגלית במבנה שלה. לתרופה זו המון תופעות לוואי והיא מאוד מורכבת, ואסור לקחת אותה עם המון תרופות שונות ומאכלים. המשפחה הנוספת היא מה SSRI selective serotonin reuptake inhibitor כשפרוזאק היה הראשון בינהם בסוף שנות השבעים. משפחה זו מעכבת את פעולת המשאבות במרווח הסינפטי.

ישנם סוגים שונים של דיכאון: דיסתימיה, דיכאון מאג'ורי, דיכאון פסיכוטי, הפרעת הסתגלות עם דיכאון, דיכאון אנדוגני ודיכאון אחרי לידה.

גורמים:

1. ביולוגי

א. גנים: במחקר שנעשה בין תאומים זהים ללא זהים שהופרדו בלידתם, נמצא מתאם מאוד גבוה של דיכאון אצל תאומים זהים 48% ולא זהים 42%, כלומר, למרכיב הגנטי יש מאוד משקל, אולם זה גם אומר שהמרכיב הגנטי הוא לא בלעדי אלא גם סביבתי.

ב. שינויים ביוכימיים והורמונאליים: 1. לידה, מחזור חודשי. במצבים שיש שינוים הורמונאליים ניתן לראות שינויים ניכרים במצב הרוח 2. תופעות לוואי. ישנן תרופות שחלק מתופעות הלוואי שלהם גורמות לדיכאון מה שמעיד על כך שהן מושפעות משינויים ביוכימיים. 3. יעילות תרופות. מעצם זה שתרופות מסוימות מרפאות את הדיכאון אומר לנו שישנו שיבוש ביוכימי במוח בו התרופה מטפלת. 4. בלוטת התריס. בין 10-15% לאנשים שמאובחנים עם דיכאון סובלים מתת פעילות בלוטת התריס. הוספה של ההורמון תפתור את הדיכאון. 5. טוסטסטרון. הורמון מין זכרי, נמצא שאצל גברים עם רמות נמוכות של טוסטסטרון יכולה להראות תמונה של דיכאון. כאשר מעלים מחדש את הרמות ישנו שיפור במצב הרוח. 6. B12 וברזל. כמו בלוטת המגן (תריס) גם מחסור בויטמין זה יכול להביא לסימפטומים של דיכאון.

ניתן לקבוע אם כך שלמרכיב הביולוגי משמעות רבה. יחד עם זאת, זה לא נותן את ההסבר היחידי והבלעדי להפרעה של הדיכאון, בשונה ממחלות אחרות.

2. דינאמי: פרויד דיבר על הליבידו ועל התוקפנות, הוא מסביר את הדיכאון כהפניית תוקפנות כלפי העצמי. כלומר, אדם שמסיבות שונות לא יכול להחצין את התוקפנות שלו אלא מפנה אותם כלפי עצמו (ביקורת עצמית, אשמה, מחשבות אובדניות ועוד המון). ניתן להבין שרגשות אלו יכולים להביא לפגיעה בהערכה העצמית. וידוע על כך שלאנשים עם דיכאון ישנה הערכה עצמית נמוכה. הוא אמר שהדיכאון כמו שאר ההפרעות באים מתוך קונפליקטים פנימיים לא מודעים. כמו ילד שיש לו כעסים כלפי אחותו שמבהילים אותו, הוא מדחיק אותם ומפנה את הכעסים כלפי עצמו. הטיפול יהיה העלאת הקונפיקט למודעות ופתרונן. התיאוריות שנותנות מקום מרכזי לדחף נותנות תשובות כאלה.

שיעור חמש עשרה 23.3.09 (הושלם מאדווה)

המשך הגישה הדינאמית :

שיאה של התוקפנות של האדם כלפי עצמו היא התאבדות. השאלה היא מה יגרום לאדם להפנות את האנרגיה של התוקפנות כלפי עצמו? כאן יכולות להיות תשובות שונות.

אנשים עם דיכאון הם בעלי תחושת ערך עצמי מאוד נמוכה, אנחנו רואים אצלם שיש קושי בביטוי אסרטיבי - במובן של לעמוד על זכויותיי ולדרוש את מה שמגיע לי, כאילו כל העמידה מול העולם היא עמידה חלשה. מה יכול להוביל לעמידה מהסוג הזה? התשובה היא תלוית תיאוריה :

לפי פרויד, הדיכאון קשור לאבל, אובדן של אובייקט קונקרטי או אובדן פנימי או פוטנציאלי. ההבדל בין תהליך אבל נורמאלי לאבל פתולוגי יהיה תלוי בסוג היחסים שהיו לאדם עם אותו אובייקט שאבד (הוא לאו דווקא מת זה יכול להיות קשור לאובדן של משהו מהפנטזיה), אם היחסים עם האובייקט הנ “ל היו יחסים אמביוולנטיים (אהבה חיבה אך גם רגשות שנאה ועוינות) ושל תלות רגשית, הסבירות שהדיכאון כתוצאה מהאובדן יהיה יותר גבוהה.

חלק מהגישות הדינמיות מניחות שלאדם שחווה דיכאון בבגרותו כנראה היו התנסויות של אובדנים בילדות המוקדמת שלו, כלומר ככל שהאדם חווה יותר אובדנים בילדות המוקדמת הוא יפתח רגישות יתר לדיכאון בבגרותו. יותר פגיעים.

הגישות הדינמיות מדברות גם על שלבי ההתפתחות של אריקסון. תחושת האמון מושרשת בתינוק בחודשי חייו הראשונים כאשר הצרכים שלו מסופקים, תינוק שגדל עם תחושת אמון בסיסית, הסיכוי שהוא יחלה בדיכאון בשלבים מאוחרים יותר נמוכה.

גישות דינאמיות אחרות מדברות על נושאים שקשורים בהתקשרות - אלה כל הדברים שעוזרים לילד לפתח בתוכו הערכה עצמית חיובית, ככל שהערכה העצמית יציבה יותר וגבוהה יותר באופן טבעי זה מוביל לזה שתהיה פחות תלות באספקה החיצונית. אם מפתחים תלות בסביבה אנו תלויים בה ואין לנו עצמי חזק כי אנו מנסים לרצות את הסביבה כל הזמן, (ילדה כזו למשל לא תראה כעס כלפי חוץ ולא תראה את הרגשות שלה). אנו רואים הרבה פעמים שאנשים שסובלים מדיכאון הם מאוד קשובים ורגישים לסביבה שלהם, והם רגישים לפעמים לסביבה על חשבון עצמם.

כל תיאוריה שנבחר תדבר על קשר הראשוני בין האם והילד כמאוד משמעותי שתתן חוסן מפני הדיכאון. ככל שהסביבה ההורית תהיה יותר בטוחה, יציבה ותומכת יהיו פחות הפרעות נפשיות ובפרט דיכאון.

טיפול לפי הגישה הדנאמית יתמקד ב:

• העלאת הקונפליקט הלא מודע למודע ופתרונו.
• חזרה לילדות חשיפה לחומרים והתעסקות בהם.

3. הסבר קוגניטיבי

הטיפול הקוגניטיבי ממוקד בכאן ועכשיו הגישה פחות מתייחסת להיבטים רגשיים כי החשיבה שלהם היא שהמחשבה מובילה לרגש.

אהרון בק פיתח מודל להסברת הדיכאון ולטיפול בו, המודל מתייחס לאספקטים קוגניטיביים.

המאפיינים ע “פ בק של אנשים הסובלים מדיכאון -

1. השילוש הקוגניטיבי: מחשבות שליליות ביחס לעצמו, ביחס לעולם (ולאינטראקציות עם העולם) וגם ביחס לעתיד. כל זה מבוסס על תחושה בסיסית של הסובלים מדיכאון והיא תחושת חוסר האונים.

בק בנוסף לשילוש הזה מצא שמאפיין נוסף של אנשים הסובלים מדיכאון. 2. העיוותים הקוגניטיביים: המחשבה הזו שלוקחת לכיוון אפור חייבת להיות משותת על עיוות בחשיבה והוא מצא שיש מאפיינים דומים בין אנשים הסובלים מדיכאון. (תהיה שאלה במבחן לחפש דוגמאות בספר).

• הסקה שרירותית: מסיקים מסקנה כללית מתוך פרט קטן אחד. הבוס לא סומך עליי, הוא מתעלם מהתמונה הכוללת ומייחס הכל לעצמו, זו בדר “כ מסקנה לא נכונה.
• הפשטה סלקטיבית: אנשים שמסתכלים בדר “כ על הכוס הריקה, נטייה לראות רק את השלילי.
• הכללת יתר: אם עשית טעות אחת אני לא אצליח אף פעם.
• חשיבה דיכוטומית: הכל או כלום, אם אני לא יכול לעשות משהו בצורה מושלמת עדיף שאני לא יעשה בכלל.
• פרסונליזציה: לקחת אחריות ולהאשים את עצמי בדברים שלא קשורים אליי, למשל אם יש תאונה בכביש אני אומרת אם הייתי מזהירה את הנהג...

טיפול לפי הגישה הקוגניטיבית:

בק אומר שהשלב הראשון בטיפול הוא איתור המחשבות האוטומטיות, לאחר הזיהוי אנו עושים בדיקת מציאות, להראות עד כמה הן מעוותות. אנו מאמנים את המטופל לתת ייחוס והסבר שונה ממה שהוא נתן עד עכשיו. הדבר האחרון הוא שינוי ההנחות שגורמות לו לדיכאון.

בק מדבר על 6 הנחות של אנשים דיכאוניים :

• כדי לשמוח או להיות מאושר אני צריך להצליח בכל דבר שאני לוקח על עצמי.
• אני חייב להיות מקובל תמיד וע “י כולם.
• אם אני טועה משמע שאני חסר יכולת.
• אני לא יכול לחיות בלי אהבה.
• אם מישהו לא מסכים איתי משמע שהוא לא אוהב אותי.
• הערך שלי תלוי במה שחושבים עליי.

מודל חוסר אונים נלמד

זרם נוסף בקוגניטיביים, מבוסס על ניסויים בבע “ח, בניסויים אלה גרמו לחיה לחוות חוויה שהתגובה אליה לא משנה - כלומר אין קשר בין סיבה לתוצאה = מצב של חוסר אונים. גם בני אדם שלא יכולים להסביר לעצמם את “הלמה “ כשאין ייחוס סיבתי זה בדר “כ מוביל למצב של חוסר אונים ופגיעה במוטיבציה. ואז האדם מנתק את הקשר בין סיבה לתוצאה והוא נהיה מאוד פאסיבי ותלותי.

זליגמן דיבר על 3 מימדים של ייחוס סיבתי:

1. פנימי\חיצוני- סיטואציות שבהם האדם פוגש בעיות בלתי פתירות. הפנימי הוא מצב שהאדם מייחס את זה לעצמו. “אני לא מספיק חכם “. החיצוני מיוחס למשהו שקורה מחוץ לי “המרצה לא לימד טוב “ וכו'...
2. יציב לא\יציב- מימד שמתייחס לשאלה האם מה שקורה לי קורה רק עכשיו או זה משהו שמלווה אותי תמיד.יציב: אני לא הצלחתי במבחן הזה כי סטטיסטיקה זה לא בשבילי, כי אני אף פעם לא אצליח במבחן הזה. לא יציב: אני לא מצליח בבחינה כי אני לא ישנתי בלילה, נוגע רק לסיטואציה הזאת.
3. גלובלי\ספציפי- מתייחס לשאלה האם זה משהו מקומי שאני יכול ללמוד ממה שקורה כאן ועכשיו ואז זה יכול להיות פתיר בזמן אחר בסיטואציה אחרת, או שזה משהו גלובלי בלתי פתיר בכל הסיטואציות.

האדם עם דיכאון יטה לתת ייחוסים שלרוב יהיו נגדו, אם יקרה משהו טוב הוא יהיה ספציפי חיצוני ולא יציב. זה בטח מזל או משהו חד פעמי, לעומת זאת אם יקרה משהו שלילי הנטייה תהיה לייחס לעצמו, תמיד יקרה תמיד קורה לי ובכל מקום.

הטיפול לפי מודל חוסר האונים הנלמד :

ילמד את האדם לראות את הייחוסים שלו וינסה לשנות אותם.

שיעור שש עשרה 30.3.09 (הושלם מאדווה)

ההפרעה החד קוטבית כוללת בתוכה לא רק הפרעות בתחום הדיכאון והמצב רוח אלא גם בתחום הרגשי, הקוגנטיבי, המוטיבציוני והגופני. אותו דבר אנחנו אומרים על ההפרעה הדו קוטבית. החלק הראשון שלה זה הדיכאון והצד השני שלה זה המאניה. במאניה מאוד מאוד נדיר למצוא הפרעה מאנית ללא דיכאון. בדר “כ כשאנחנו פוגשים את המאניה (בדר “כ הוא יהיה הראשון) ניתן יהיה לצפות שיהיה דיכאון. המאניה כמו הדיכאון כוללת את אותם 4 מרכיבים. המרכיב הרגשי, הקוגנטיבי, המוטיבציוני והגופני. כשהסימנים הם סימנים שונים.

הרגשי- אנחנו נפגוש התרוממות רוח, אופוריה, גם רגזנות, האדם מרגיש כאילו שהוא נמצא בהיי, תחושות אומניטפוטנטיות של כל יכול. ממש מצב רוח מאוד מרומם. יחד עם זה הרבה פעמים כשאנחנו פוגשים באפיזודה מאנית הם נמצאים על סף דמעה. יש בהם משהוא שמזכיר את הדיכאון. בשונה מאדם שסובל מדיכאון שמאוד סובל ורוצה טיפול האדם שנמצא בשלב המאני מתנגד לטיפול ולא רוצה להפסיק. מי שסובל בשלב המאני זה בעיקר הסביבה והמטופל יסבול בעתיד כשיצא מהשלב המאני.

הקוגנטיבי- המחשבות הם גרנדיוזיות, כל יכול, אומניפוטנטיות, האדם המאני מרגיש שאין בכלל גבולות ליכולות שלו. זה מגיע למצבים שזה יכול לפגוע בבוחן ובשיפוט מציאות. הוא יכול לעשות הרבה שטויות שנובעות לא מחשיבה רציונלית אלא מחשיבה של המאניה. במצב של המאניה בשונה מהשלב של הדיכאון המחשבה מאוד מהירה, האדם יכול להיות מאוד יצירתי, יש שטף של רעיונות, הרעיונות ממש קולחים ממנו, הוא יכול להגיע ממש למחשבות דלוזיוניות, הוא יכול להגיע למחשבה שהוא שליח האל (לא שומע קולות אלא שהוא נישא מעל). המחשבות שלו יכולות להיות עם גוון של בוחן מציאות לא תקין.

המוטיבציוני- אדם שנמצא במאניה הוא מאוד פעיל, מאוד יוזם מאוד עושה מאוד יוצר. היוזמה שלו יכולה להיות בהרבה מאוד מישורים. אחד מהמאפיינים להתנהגות בזמן אפיזודה מאנית היא פעילות מינית מאוד אינטנסיבית ולא מבוקרת. לפעולות שלו יכול להיות גוון של שתלטנות. מאוד קשה לסבול אותם. הם לא רואים את האחר. הם מאוד תובעניים. אנחנו נראה הימור כפייתי, נהיגה לא זהירה, השקעות כספיות לא זהירות.

גופני- המון אנרגיה ופעילות, צורך מועט בשעות שינה מה שמוביל בסופו של דבר לתשישות.

הגיל הממוצע להתפרצות המחלה זה בין 20-30. האחוז באוכלוסייה שסובלים ממנה הוא אחוז. הדיכאון החד קוטבי נמצא בשכיחות גבוהה יותר אצל נשים מאשר גברים ולעומת זאת המחלה הדו קוטבית תוקפת במידה שווה גברים ונשים. ההתחלה היא מאוד פתאומית ובלתי צפוייה. כל אפיזודה יכולה להימשך בין ימים לחודשים. אחד הדברים שמאוד עוזרים זה הטיפול בליתיום. ליתיום במקור זה חומר שהשתמשו בו כתחליף למלח שולחן. כמו הרבה תרופות הוא התגלה במקרה. הבעיה עם ליתיום שצריך כל הזמן להיות במעקב. צריך למצוא את המינון הנכון כדי שזה יהיה אפקטיבי. עם מינון עודף יש סכנה של הרעלה. היום ישנו מעבר לטיפול בתרופות אנטי-אפילפטיות שיש להן פחות תופעות לוואי. הטיפול יהיה בראש ובראשונה טיפול תרופתי. ישנו הבדל ברמה הביוכימית בין דיכאון חד קוטבי לדו קוטבי.

(להתאבד זה פיתרון נצחי לבעיה זמנית.)

שיעור שבע עשרה 20.4.09

לקויות למידה, ADD ו ADHD

מדובר בלקות שלא מופיעה רק בבית הספר מכיוון שכמעט כל דבר בחיים שלנו קשור ללמידה. כאשר יש ליקוי בתחום הלמידה זה עלול לפגוע בכל תחומי החיים.

ההגדרה של המוסד הלאומי לבריאות נפשית בארה “ב:

הפרעה שפוגמת בקושרם של אנשים לפרש את אשר הם ראו או שמעו וביכולת שלהם ליצור קשר בין מידע שמגיע מחלקים שונים של המוח. האינפורמציה שמגיעה מהסביבה נקלטת דרך החושים ועוברת תהליך של עיבוד בתוך המוח על ידי חלקים שונים של המוח, היא מעובדת, מאופסנת ונשלפת. כשיש הפרעה באיזשהו מהשלבים האלו תהיה לקות למידה מסוג שהוא.

למידה הוא תהליך שמתרחש כל הזמן, בגילאי בית הספר, חלק ניכר מהיום יום הוא בתוך כתלי בית הספר ושם הלמידה היא גם יותר נמדדת והלקויות המאוד בסיסיות (קריאה, חשבון וכו') מאוד בולטות. כאשר ילדים לא מצליחים לעמוד במטלות האלו נראת גם לקות הלמידה.

הפרעת קשב וריכוז

קשב מוגדר כמערכת היחסים בין התנהגות וסביבה. המונח סביבה מתייחס לאירוע פנימי או חיצוני שניתן לזיהוי על ידי המערכת הסנסורית וההתנהגות מתייחסת למרכיב המוטורי והחשיבה. קשב לוקח אירועים חיצוניים ומתרגם אותם לפעילות מנטלית או התנהגותית.

המחשבה היא שלקות זו עומדת בבסיס לקויות אחרות. היא מדוברת המון בימינו והאבחון שלה עלה. כנראה שכמות האנשים לא עלתה אלא שהמודעות לכך עלתה וכל דור נהיה יותר מודע ממה שקדם לו, גם להפרעות וגם לדרכי טיפול. מצד שני הדרישות האקדמיות עלו מאוד עם השנים, ונוסף לכך שהכיתות בבתי הספר נהיו יותר ויותר צפופות (ילד עם לקות למידה זקוק ליחס יותר אישי). סיבה נוספת היא שהסטיגמה מעולם הפסיכיאטריה ירד.

ההפרעה דווחה לראשונה ב 1902, והחוקרים סברו כי ההפרעה נובעת מפגם מוחי (ולא בגלל האמא). בגלל ההפרעה לסביבה של ההיפראקטיביים חקרו אותה כל כך הרבה. מדובר בהפרעה מצבית שבאה לידי ביטוי במצבים מסוימים ואחרים לא (בשונה למשל מדיכאון או סכיזופרניה), הפרעה התפתחותית (מאוד קשה לאבחן אותה בגיל הגן מכיוון שזה גיל מאוד פעלתני ומאוד חסר קשב). מקור ההפרעה הוא נוירולוגי, ישנה השערה שהבעיה היא במבנים מסוימים במוח, שישנו ליקוי באונה המצחית הגורם לחוסר תפקוד של הנוירוטרנסמיטור דופאמין (ועוד כמה). מה שכן יודעים הוא שישנו מרכיב תורשתי משמעותי. ישנן גישות המדברות על גורמים סביבתיים. הגישות דינמיות מדברים על חוסר רצף רגשי בקשר אם ילד, הפרעה ביחסי אובייקט וקושי ביצירת קביעות אובייקט.

ה DSM מדבר על כך שההפרעה הזו מורכבת משלושה דברים:

1. ליקוי בקשב- מוסחות, ילד או מבוגר שכל דבר קטן מסיח את דעתו. הוא יוצא מהריכוז במהירות, יש לו בעיה רבות בהתארגנות, הם שוכחים את הציוד. מה שמטעה הוא שהם מסוגלים להיות מרוכזים וקשובים לאורך זמן רב למחשב וטלויזיה.
2. פעילות יתר- אי שקט פסיכומוטורי, שכל הזמן זזים, נוגעים, שוברים, רצים. פעלתנות יתר זו גורמת לחיכוכים עם הסביבה.
3. אימפולסיביות- פעולה לפני מחשבה, קושי לשלוט בדחפים, קושי באיפוק, חוסר סבלנות.

המחשבה בעבר הייתה שההפרעה עוברת עם ההתבגרות, היום יודעים שרק אצל 30% מהמקרים זה עובר, ההבדל המרכזי בין ילדים ומבוגרים עם ההפרעה הוא בביטוי של ההפרעה, אצל ילדים נראה יותר את ההיפר אקטיביות וזו תהיה התלונה המרכזית, אצל מבוגרים נראה יותר את המרכיבים הקוגנטיביים (קושי בריכוז, בהתארגנות ועוד).

הDSM מדבר על סוגים שונים, יכולה להיות רק הפרעה בקשב, או על הפרעה משולבת של קשב ושל היפראקטיביות.

אלה עם ADD פחות מאובחנים כי הם לא מפריעים לסביבה, והם זוכים להכי פחות עזרה. הם הילדים שיקראו להם אסטרונאוטים, מרחפים, איטיים.

ישנו קושי בסינון ובדירוג של גירויים (אין אבחנה בין עיקר ותפל). לכן גם גירוי קטן ושולי ימשוך את תשומת ליבם.

לפעמים יכולה להיות מלווה לפרעה דימוי גוף משובש וסף גריה שונה. יש לנו מערכת המתעדת את המידע על הגוף ועל סביבתו. זה גורם להם להיתקע פיזית בדברים. רישום הגוף משובש, פעמים רבות בהפרעה זו מלווה בסף תחושתי שונה (לעיתים מגע עם חול, מים), הם רגישים מאוד למגע, ומצד שני יכולים להיות מאוד לא רגישים למגע, ומבקשים מגע מאוד חזק.

לעיתים רואים גם הפרעות בזיכרון, כאילו יש שיבוש בשולחן העבודה, כמו מחשב שמצד אחד ניתן להעמיס עליו יותר מדי אינפורמציה או למחוק לפני הזמן. ניתן לראות בעיה ברצף, קשה לעקוב אחרי מטלות מרובות ומורכבות ויש לחלק אותם.

אצל מבוגרים יכול להיות קושי בתפקודים אקסקיוטיביים, יכולת של האדם להוציא לפועל ולווסת התנהגות מכוונת מטלה. הם תפקודים מאוד הכרחיים לניהול חיים עצמאיים ויעילים. הם דורשים הצבת מטרות, תכנון וביצוע יעיל של מטרות. ככל שמתבגרים הדרישות של החיים הופכות ליותר אקסקיוטיביים, אנו חיים בעולם שהוא פחות מובנה, יש להפעיל שיקול דעת, להתארגן, להתכונן לעתיד. בילדות, דברים אלו מסופקים על ידי הסביבה ולכן זה פחות מורגש.

השלכות ההפרעה (בעיקר כאשר היא אינה מטופלת)

אצל בנות, בגיל ההתבגרות ניתן לצפות הסתבכויות מיניות שנובעות גם מהמרכיב של האימפולסיביות וגם מהעובדה שמנגנוני שמירה עצמית לא מפותחים וגם מהעובדה שהדימוי העצמי כל כך נפגע שהן מרגישות לא ראויות, פגומות ומחפשות קשר דרך קשרים מיניים.

אצל בנים ובנות מתבגרים ישנה שכחיות הרבה יותר גבוהה של שימוש והתמכרות לסמים. ההתמכרות נובעת בעיקר משני מקומות, אחד זה נותן פתרון לבעיות רגשיות, והשני הוא שהסמים נותנים מענה כימי נוירולוגי להפרעה.

שיעור שמונה עשרה 27.4.09 (הושלם מאסנת)

הפרעת קשב ריכוז נמצאת על טווח- יש מקרים יותר קלים שלהם יש יכולת יותר טובה להשתלב, ומקרים יותר חמורים. כשעושים את המבחן הממוחשב התוצאה יכולה לנוע בין “במובהק אין הפרעת קשב “ ל “סבירות “ ובין הפרעת קשב חמורה באופן מובהק.

היום נתמקד בהשלכות של הפרעת קשב וריכוז בעיקר כאשר היא לא מטופלת, ועל נושא האבחון והטיפול.

אבחון הפרעת קשב:

האבחנה בדר “כ ניתנת על סמך תמונה קלינית המבוססת גם על חלקים אבחוניים מבחניים וגם על דיווח של ההיסטוריה ודיווח של ההורים, המורים, הגננות והנבדק עצמו. אין כלים אבחוניים מדוייקים.

ל DSM יש קריטריונים נפרדים. במציאות עצמה המאבחנים פחות משתמשים בקריטריונים של הDSM.

האבחונים הפופולאריים הם המבחנים הממוחשבים. זו פעולה מונוטונית ומשעממת, לדוגמא הנבדק יושב מול המחשב וצריך ללחוץ כל פעם לפי קריטריון מסוים שניתן לו.

המחשב סופר את זמן התגובה, מספר הטעויות. יש שני סוגי טעויות- לוחצים סתם כשלא צריך או לא לוחצים כשכן צריך. המחשב עושה הטעיות מכוונות כדי לבדוק את הריכוז.

המחשב נותן את כל המידע והניתוח של הנבדק, והאם זה קרוב לממוצע של האוכלוסייה הכללית.

זהו מבחן אחד שמשתמשים בו לאבחון אך הוא לא מספיק.

יש שאלונים שנותנים להורים ומורים לענות עליהם כדי לתת אינפורמציה גם מהבית והמסגרת החינוכית.

בבית יש הרבה דברים שיכולים לעזור בקשב (מחשב, טלויזיה) ובמסגרת החינוכית זה יותר קשה. אם גם מהבית וגם מהסביבה החינוכית עולה תמונה של בעייתיות הסבירות של הפרעת הקשב עולה. אם זה רק בבית זה יכול להראות על בעייה רגשית. המקום בו מתרחשת התופעה נותנת אינדיקציה נוספת.

יש מבחנים נוספים מהתחום של נוירו פסיכולוגיה שנותנים אינדיקציה על תפקודים מסוימים.

את כל הגורמים הללו אוספים לכדי תמונה שלמה. ניתן להחליט על טיפול תרופתי אך הוא עוזר רק ל85%. אם התרופה לא עוזרת אז או שטעינו או שהתרופה לא עוזרת.

האנשים המוסמכים לתת את האבחנה הם נוירולוגים (אצל ילדים- נוירולוגים של ילדים) ופסיכיאטרים. האנשים שעושים את האבחון הם הרבה פעמים מאבחנים דידקטיים, אלו אנשים שלמדו והתמחו בנושא.

המאבחנים הדידקטיים בנוסף להפרעת קשב וריכוז מאבחנים גם לקויות למידה נוספות כמו דיסלקציה (קושי בקריאה), דיסגרפיה (קושי בכתיבה) ודיסקלקוליה (קושי בהבנת הפעולות החשבוניות).

כשמדברים על לקויות למידה נוטים לחשוב על זה סביב נושאי בי “ס אך אנחנו כל הזמן לומדים, היומיום שלנו מלווה כולו על למידה. אנחנו כל הזמן קולטים אינפורמציות בלי שאנחנו בכלל שמים לב.

לאנשים בעלי לקויות למידה חמורות באופן חריג לא ערים לחלק מהאינפורמציה שנמצאת בעולם מסביב. חלק מהאינפורמציה הזו קשורה גם למיומנויות חברתיות- תגובות לתנועות גוף ותווי פנים וכד'.

למי שיש לקות חמורה הוא לא תמיד יודע לקרוא את הסימנים החברתיים. לפעמים זה יכול ליצור תחושה של חוסר הבנה של מה קורה מסביבו, כאילו נמצאים כל הזמן בתרבות שהיא לא ברורה עד הסוף. הם יכולים להגיב בצורה של הימנעות או להיות כמו פיל בחנות חרסינה. זה יכול ליצור קשיים חברתיים ורגשיים. אם נוסיף לזה גם את הרגישות למגע אז התגובה שלהם יכולה להיות תוקפנית והסביבה יכולה ללמוד אנשים להתרחק מהם (בולט במיוחד אצל ילדים).

התולדה של הבעיה החברתית יכולה להוביל למצב של בדידות. זה יכול לגרום לפגיעה במוטיבציה- הם יכולים מאוד להתאמץ ולא להצליח. כמו כן ילדים שלא יודעים למה הם מנסים ולא מצליחים נכנסים למצב של חוסר אונים ומפסיקים לנסות. אצל חיות נמצאה תופעה של חוסר אונים נלמד- כשעשו על חיות ניסויים ולא הייתה שיטתיות בין התנהגות לתגובה שהתקבלה, כך נוצר חוסר מוטיבציה. כאשר ירצו ללמד את החיה משהו חדש לאחר שהיא נכנסה כבר למצב של חוסר אונים היא לא תצליח ללמוד כי היא כבר רגילה לחשוב שאין קשר. גם אצל ילד שניסה ללמוד ולא הצליח. אמרו לו שאם הוא ילמד הוא יצליח אבל לא משנה כמה הוא לומד הוא לא מצליח. הוא לא מבין למה הוא לא מצליח, הוא לא מצליח להבין מה הקשר בין המעשים שלו לבין התוצאה. הוא מאבד את המוטיבציה ומרגיש שהוא פגום כי הוא לא מצליח.

הכישלון מביא לפגיעה בדימוי ובערך העצמי. אצל ילד זה יכול להביא לויתור על המקום שלו, או במקרה של ילדים שלא מוותרים על המקום החברתי שלהם ואז הם נהיים הבריון של הכיתה, המופרע או הליצן (יש ליצנים שהם ככה בגלל אופי אבל יש כאלה שעושים את זה בניגוד לאופי שלהם).

השלכה נוספת היא בעיה קשה מאוד עם דמויות סמכות ומסגרות. השלכה זו נובעת מהמציאות בה הילד חווה המון ביקורת ונזיפה, התייחסות שלילית על משהו שלא בשליטתו.

כשילד עושה מעשה רע ולא קיבל עונש הוא יבדוק יותר את הגבול ויתחיל בשלב מסוים להעניש את עצמו במטרה להחזיר את העולם לתפקוד הנכון שבו על מעשה רע מקבלים תגובה.

ילד עם לקויות למידה לא יודע שהמעשה שלו רע ואם נוזפים בו הוא לא יודע לתקן. הכוונה היא במקרים חמורים בהם ההתנהגות לא בשליטתו ולא במודעות שלו.

כשילד מקבל נזיפות שהוא לא מבין הוא יפתח עוינות גם כלפי עולם הסמכות.

ההשלכות החמורות יכולות להופיע בגיל ההתבגרות- יכולות להיות הסתבכויות מיניות אצל בנות שנובעות מכל ההשלכות הנ “ל. התמכרות לסמים- גם אצל בנים וגם אצל בנות (נותן פתרון לבעיות רגשיות, סם ממריץ שדומה לריטאלין).

2 הפרעות שהולכות עם הפרעות קשב- הפרעת התרסה והתנגדות (?).

הטיפול:

בסרט שראינו היו 2 משפחות. אצל משפחה אחת היה קושי של ההורים לקבל את האבחנה. היה רצון לקבל את האבחנה אבל זה היה להם קשה. הייתה לזה השלכה על היחסים בין הילד להורים- ההכחשה הביאה לכך שלא ניתן לילד מענה נכון והוא פיתח בעקבות זאת התנהגות בעייתית, התנגדות לסמכות ותחושות קשות מאוד של ההורים כלפי הילד, מה שפוגע גם בתפקוד ההורי. הילד סבל מלקות לא קשה אבל היו לו השלכות קשות של ההפרעה, ההתנהגות של ההורים גרמה להחרפה מאוד קשה של המקרה.

המקרה השני היה מקרה יותר חמור אבל האמא אמרה אחרי כל התפרעות והמענה המיידי להתפרעות שהוא גם ילד טוב ושהיא אוהבת אותו. היועצת שם מייעצת לאמא לעבוד איתם לא בשיטת המדבקות (מדבקה על כל התנהגות טובה) בשיטה של חרוזים (על כל התנהגות טובה הם מקבלים חרוז ועל מס' חרוזים מקבלים פרס). זו שיטה יותר מוחשית. בקופסה השלישית מקבלים גולה על כל התנהגות טובה בין האחים. אצל המשפחה הזו זה עבד כי הילדים קיבלו בנוסף גם את האהבה של האמא. במשפחה השנייה הילד קרע את הטבלה של המדבקות כי הוא לא רוצה את האהבה דרך המדבקות אלא דרך האמא.

הורה אימפולסיבי לילד אימפולסיבי והיפראקטיבי- זה לא עובד טוב.

תגובה של הורים לכך שיש אבחון יכולה להיות משני כיוונים (הורים שהם עצמם היו לקויי למידה לא מאובחנים):

• הקלה מאוד גדולה, הבנה גם של הסיפור חיים של ההורה עצמו.
• הורים שהאבחנה הזו מחזירה אותם למקום לא טוב עם עצמם, הם חוזרים למקום שהם רצו לצאת ממנו וזה עושה לא טוב ליחסים. כמטפלים צריך לשים לב לזה.

הטיפול מתחיל בבית. צריך לעזור להורים ללמוד לעזור לילדים שלהם. הטיפול בסובלים בהפרעה עצמה הוא טיפול משולב. הטיפול יכול להיות מורכב.

טיפול תרופתי- טיפול תרופתי הוא טיפול בריטאלין או קונצרטה- סוג של סמים ממריצים. הטיפול עצמו כנראה מעלה את רמות הדופמין במוח. עוזר ל85% שנוטלים את התרופות.

חסרונות: עצם העובדה שזה לא עוזר לכולם, תופעות לוואי (כאבי ראש, כאבי בטן, אובדן תיאבון), מתמקד בסימפטום עצמו אבל לא מרפא ולא משנה דפוסי התנהגות בעייתיים שכבר נרכשו או לסייע ברכישה של מיומנויות חדשות של הסתגלות.

תופעה נוספת של הריטלין- ריבאונד- הריטלין עוזר אבל כשההשפעה שלו פגה ההתנהגות מוקצנת מאוד, יותר היפר ממה שהוא היה בלי הריטלין.

הקונצטרה נותנת כיסוי ל 12 שעות ויש כדור נוסף שהוא ל 24 שעות- אלו סוגים של התמודדויות עם הריבאונד. זו תופעה שקורית לעיתים נדירות.

אצל ילדים חלק מהטיפול יהיה טיפול מערכתי. יקבלו התאמות במערכת החינוך.

קאוצ'ינג- לימוד התמודדות עם הקשיים. המאמן מלמד את המטופל לעשות בצורה מודעת מה שאנשים אחרים עושים בצורה אוטומטית- ללמד אותו לחלק מטלות, להתארגן, להסתמך על רשימות או יומן. הליווי הוא לפעמים יומיומי עד שההרגלים נכנסים בצורה אוטומטית.

ההתארגנות מחזירה את השליטה ומארגנת מישורים רבים בחיים. זה לא פותר את כל הבעיות אבל מאוד מקל. השימוש באימון הוא בגישות של פיצוי- עזרים שממלאים את החסר (כמו יומן לאדם מבולגן).

פסיכותרפיה- מבוגרים שמגיעים לתודעה ומודעות שהם סובלים מלקויות למידה ובאים עם המטען של ההשלכות הרגשיות כמו הדימוי העצמי והמוטיבציה הנמוכה. העבודה איתם מבחינת טיפול תהיה דומה בחלקה לעבודה שאנו עושים עם אנשים שונים שסובלים מנכויות או לקויות בתחומים אחרים. ההכחשה גוזלת המון אנרגיה, על חשבון האנרגיה שצריך לתפקוד. לכן בטיפול העבודה תהיה על ההכחשה ועל הכעס שגוזל גם הוא אנרגיה. השאיפה שלנו תהיה להגיע למצב של קבלה והשלמה שהרבה פעמים מה שקודם לשלב של הקבלה וההשלמה הוא שלב של דיכאון. לא קל לאדם להבין שמשהו אצלו לא מתפקד וגם לא יתפקד.

כל מקום של אכזבה מהוו פגיעה בself- בדימוי עצמי.

לפעמים ההפרעה עצמה יוצרת התנהגות הימנעותית במטרה לא להיפגש עם התחושות הקשות. בטיפול צריך להפגיש את האדם עם התחושות הקשות.

הכי חשוב- לזהות כוחות, יכולות ולטפח אותן כדי לחזק את הדימוי העצמי.

יש גם שיטות אלטרנטיביות. רבות מהן לא מגובות מחקרית (אבל זה לא אומר שזה לא עובד).

שיטות עבודה עם בעלי חיים-

תרפיה באומנות

את הדעה האישית על אפשרויות הטיפול אנחנו צריכים לשמור לעצמנו. אנחנו צריכים להציג למטופל את כל האפשרויות והוא זכאי להחליט מה מתאים לו.

שיעור תשע עשרה 4.5.09

סכיזופרניה

סטריאוטיפים סביב ההפרעה. בלשון העם, הסכיזופרן הוא המשוגע, בתקופות האקוטיות שלהם הם נחשבים המשוגעים. התפיסה היא שהם מאוד מסוכנים. הפרעה זו תופסת מקום כזה מכיוון שהביטויים של המחלה עלולים להיות מאוד רחוקים מההתנהלות הנורמטיבית, ניתן לראות שינויים מרחיקי לכת בהרבה מאוד תחומים (במוטוריקה, בדיבור, באפקט, בהופעה, בהתנהגות). במציאות, רובם של האנשים עם סכיזופרניה, הם עדינים, בישנים, מאוד מכונסים בתוכם עצמם.

הסטריאוטיפ השני הוא שסכיזופרניה היא פיצול אישיות. הטעות נובעת מהשם. הפיצול שישנו בסכיזופרניה הוא בין רגש לתודעה, בין חלקים שונים בתוך הנפש, פיצול בין דמיון למציאות.

הסטריאוטיפ השלישי הוא שמי שחלה במחלה הוא חשוך מרפא, ולא יוכל להתחתן ולהתרפא. המחלה נמצאת על סקאלה, ישנם אנשים שיכולים לתפקד מאוד בחיים הרגילים.

פסיכוזה

מדובר בהפרעה פסיכיאטרית קשה, בה האדם מאבד את הקשר עם המציאות. יופיעו מחשבות שוא והזיות, שיכולים לגרום לשינויים בתהליכי החשיבה והתפיסה. קיימות פסיכוזות אורגניות הקשורות לסיבה גופנית (למשל גידול מוחי), ישנן פסיכוזות תפקודיות (להן אין ממצא גופני). הפסיכוזות התפקודיות החשובות הן סיכזופרניה ומאניה דיפרסיה.

רקע היסטורי

הראשון שאיגד את התיאורים הקליניים היה אמיל קרפליין, זה היה ב 1889. הוא זיהה שני סוגים של הפרעות נפשיות: דמנציה פרה-קוקס (שטיון הנעורים שהולך ומחמיר), ואנשים עם מאניה דיפרסיה. ב 1911 הגיע בלוילר, הוא לא הסכים עם קודמו (שזה רק לגיל הנעורים, שזה כרוני ומוביל תמיד להתדרדרות). הוא אמר שהמאפיינים של המחלה הם יותר רחבים והוא זה שטבע את המונח סכיזופרניה כי הוא בעם דיבר על שסע בנפש. הוא דיבר על ששת האותיות A אסוציאציות מאוד חופשיות, אמביוולנטיות (יכולים להיות רגשות סותרים בו זמנית), אוטיזם (שקיעה בתוך עולם פנימי וניתוק מהסביבה החיצונית), אפקט (נראה קשיים או שינויים מאוד גדולים בביטוי האפקטיבי ובאפקט עצמו), אבוליציה (העדר מוטיבציה ויוזמה), attention (הפרעות בקשב).

קורט שניידר הרחיב על סכיזופרניה, הוא דיבר על תופעות יוצאות דופן שטיפוסיות לחולי הסכיזופרניה, הוא דיבר על עיוותים בתפיסה ובחשיבה, וקרא לתסמינים אלה (של הלוסינציות ודלוזיות) תסמינים מדרגה ראשונה.

DSM

הסימפטומים שמאפיינם סכיזופרניה מערבים טווח רחב של ליקויים תפקודיים בתחומים קוגניטיביים ורגשיים, שכוללים תפיסה, חשיבה, דיבור, תקשורת, אפקט, קשב, רציה (מוטיבציה), יוזמה ועוד. אף סימפטום אינו מספיק להגדרת המחלה, ההגדרה כוללת קונסטלציה של סימנים וסימפטומים הקשורים גם ללקות תעסוקתית או חברתית.

קריטריון A חייבים להיות לפחות שניים מהבאים למשך מינימום של חודש:

1. הרהורי שוא או דלוזיות (מחשבות שאין להן בסיס מציאותי, המושתתות על אמונות בלתי נכונות ולא ניתן להפריך אותם גם אם נוכיח אחרת, זה לא כולל אמנות תפלות). התוכן שלהם יכול להיות של רדיפה (הכי נפוצות), סומטיות, גדלות, שליטה (האמונה שההתנהגות נשלטת על ידי משהו חיצוני) ויחס או ייחוס (מצב בו אדם מאמין שפרסומות או תוכניות טלויזיה וכו' מכוונות כלפיו). אם ישנה דלוזיה ביזארית חמורה אחת זה מספיק מקריטריון A).
2. הזיות (הלוצינציות)- מצב בו האדם בטוח שהוא קלט אינפורמציה דרך החושים למרות שהיא לא קיימת. הן יכולות להיות בכל החושים, הכי שכיחות הן השמיעתיות, האדם שומע קולות שמדברים בתוכו אבל הוא בטוח שהן קולות אמיתיים. הקולות יכולים להיות ידידותיים או תוקפניים, הם יכולים לשלוח אותו לבצע פעולות. גם לגבי הזיות, אם היא מאוד ביזארית, מספיק אחת. היא חייבת להיות במצב של ערות מוחלטת.
3. דיבור לא מאורגן- יכול להיות אסוציאטבי, סלט מילים ועוד.
4. התנהגות לא מאורגנת (חוסר יכולת לבצע פעולות בסיסיות כמו רחצה, אדם שיוצא עם חולצה קצרה בחורף, אוננות בציבור ועוד המון) או קטטונית (התהגות שאדם קופא כמו פסל, או התנהגות מאוד היפראקטיבית).
5. תסמינים שליליים- אפקט מאוד שטוח, חוסר מוטיבציה, חוסר יוזמה, חוסר יכולת להנות, טווח רגשות מאוד מצומצם.

ארבעת התסמינים הראשוניים נעוצים בחוסר יכולת להבחין בין העולם הפנימי לחיצוני, בין הדמיון למציאות, אלו הם התסמינים החיוביים. האחרון, המבטא סוגים של דלות הוא תסמינים שליליים. התרופות משפיעות טוב על התסמינים החיוביים אבל אין להם כמעט השפעה על התסמינים השליליים.

קריטריון B

ליקוי בתפקוד חברתי או תעסוקתי

קריטריון C

שישה חודשים לפחות של הקרטיריונים הקודמים, חודש מתוכם חייבים להיות מקריטריון A

קריטריון D

זו לא הפרעה סכיזואפקטיבית או של מצב רוח

קריטריון E

זה לא בגלל מצב רפואי או בגלל שימוש בחומרים

קריטריון F

אם ישנה אבחנה על הספקטרום האוטיסטי, תינתן אבחנה נוספת של סכיזופרניה רק אם יהיו הזיות או דלוזיות במשך חודש.

שיעור עשרים 11.5.09 (הושלם מאדווה)

פסיכוזה- מצב שבו העולם הפנימי הוא זה שמכתיב את ההתנהגות, אין הבדלה בין העולם הפנימי לבין העולם החיצוני. לא יתכן מצב שלמישהו יש הזיות, דלוזיות והוא לא נמצא במצב של תרופה/גידול מוחי/סמים- לא יתכן שהוא לא סובל ממצב פסיכוטי.

קריטריונים לדלוזיה :

1. אם זה משהו מאוד חריג ומוזר - ככל שהיא יותר מוזרה יש לנו עדות יותר מוצקה
2. צריך לקחת בחשבון את התרבות, חשיבה ותפיסה של אותה אוכלוסיה שהאדם הגיע מתוכה
3. עד כמה דלוזיה מרכזית ומקיפה תחומי חיים.

הלוצינציה נחשבת לתופעה די חמורה.

הדלוזיות וההלוציניציות = מכונים בשפה המקצועית תסמינים חיוביים. אחת הסיבות להופעתן היא עודף דופמין במוח, לכן ניתן ליצר הזיות באמצעות סמים, חוסר דופמין גורם לפרקינסון.

הסימנים החיוביים הם אלה שמגיבים טוב יותר לטיפול התרופתי, ולכן עם התרופות החדשות קל היום יותר לטפל.

בתסמינים השליליים קשה מאוד לטפל, כי אין להן טיפול תרופתי. התסמינים השליליים מאופיינים בדלות : אפקט שטוח, חוסר תפקוד, חוסר היגיינה, העדר מוטיבציה, חוסר יכולת להנות. במצבים הכרוניים ניתן למצוא תפקוד מאוד ירוד.

סכיזופרניה מבוססת על התקף פסיכוטי שיכול להיות סוער (הלוצינציות, הזיות, מחשבות שווא, דיבור מוזר ואסוציאטיבי). בעקבות התקף זה האדם נשלח לאשפוז. בעזרת טיפול תרופתי ניתן לעזור אך המציאות מראה שבעקבות כל התקף פסיכוטי יש החמרה של התסמינים השליליים.

התסמינים השליליים לוקח זמן עד שניתן לזהות אותן, המחלה לא חייבת להתחיל בהתקף פסיכוטי, אלא התדרדרות איטית. בגלל שלרוב המחלה פורצת בגיל ההתבגרות הרבה פעמים משליכים את התסמינים על תקופת הבגרות ולא מזהים את המחלה.

ההנחה היא שמדבור במשפחה של מחלות ולא במחלה אחת, מכיוון שהטווח הוא מאוד גדול ואדם אחד שסובל מסכיזופרניה שונה באופן מהותי מחולה אחר, ובכל זאת אנו נותנים את אותה אבחנה בגלל שאנו לא יודעים לתייג את זה אחרת.

ע “פ ה DSM ישנן 4 תתי קבוצות של סכיזופרניה, הטיפול, הפרוגנוזה והמהלך שונה בין כל תתי הקבוצות.

סכיזופרניה לא מובחנת - זה הפח זבל של הפרעות הנפש, כשיש סכיזופרניה אבל לא יודעים בדיוק מאיזה סוג, אז אומרים שהיא לא מובחנת.

סכיזופרניה קטטונית - היום היא נדירה משום שהטיפול התרופתי עובד עליה בצורה מאוד טובה, מאופיינת בכך שהביטוי של הוא בתחום הפסיכומוטורי ויש שני סוגים שלה :

1. הטיפוס העצור : קטטוניה סטופר, הפרעה בתנועה, קיפאון מוטורי, ניתוק מגע עם אנשים. הפעילות מאוד מוגברת במוח, פעם היו מזריקים סמי הרגעה כדי לשחרר את השרירים.

2. הטיפוס הרוגש : מאופיין בסוג של היפראקטיביות, חוסר שקט פסיכומוטורי. אדם אחד יכול להכיל את שני הטיפוסים הללו בתוכו, כלומר יכול להיות עצור ואחר כך רוגש...

סכיזופרניה פרנואידית- פורצת בגיל הכי מאוחר, בין גילאי 20 ל 30 כשהאישיות יותר בשלה ואינטגרטיבית, כוחות האגו יותר חזקים, התפתחות קוגניטיבית ולכן זו הסכיזופרניה היותר מאורגנת, היא מאופיינת בפרנויה, יש דלוזיות והלוצינציות והתוכן שלהן הוא רדיפה, קנאה, גדלות. החולה הפרנואידי באופן בסיסי יהיה אדם חשדן ועוין זה סוג שכיח, ההתקפים בו פחות פוגעים בתפקוד, כלומר יש התאוששות יותר טובה, וחוזרים לתפקוד טוב יחסית.

פרויד לא דיבר על פסיכוזות, הוא יותר התעניין בנוירוזות ובחרדות, הוא חיפש הסברים לפסיכוזה דרך המושגים שהוא פיתח סביב הנוירוזות. ההסבר של פרויד לפרנויה קשורה לזהות פנימית וטען שפרנויה מייצגת פחדים מתקיפה הומוסקסואלית, בגלל שהוא לא יכול להכיל את כל הדברים האלה בתוכו הוא משתמש במנגנון הגנה של השלכה.

סכיזופרניה רזידואלית - אנחנו נראה יותר תסמינים שליליים ואין תסמינים פסיכוטיים בולטים, מצב של רדידות, רגש שטוח, חוסר מוטיבציה.

הגורמים :

גורמים ביולוגיים -

1% מהאוכלוסייה סובל מהמחלה ולכן יש הרבה מאוד מחקר בנושא, יש תחרות בין חוקרים המצדדים בגורמים הגנטיים לחוקרים המצדדים בכך שהמחלה היא תוצאה של וירוס מסוים, לשניהם יש הוכחות, אבל אין הוכחה ניצחת וחד משמעית.

החוקרים שמדברים על מחלה ויראלית טוענים שייתכן שעוד בבטן אימו כנראה בשליש השני של ההיריון האם חלתה בשפעת והנגיף עבר לעובר והסתובב בגופו וחיכה לשעת כושר שהגיעה בגיל ההתבגרות בזמן שההורמונים משתוללים ואז הוא פרץ. יש ממצאים שמראים שנשים שחלו בשפעת בשליש השני של ההיריון ההסתברות שהעובר שייוולד יחלה בסכיזופרניה גדולה יותר. הוכחה נוספת התקבלה בשנות ה70 עשו מחקר על אנשים שמתו ממחלה שנקראת קורו ולא הבינו למה דווקא בגינאה החדשה אנשים מתו מזה, וראו שהמוח של האנשים האלה היה נראה עם הרבה חורים ולא הבינו למה זה היה מבנה המוח שלהם, המחלה היתה מתחילה בעייפות ונגמרת בשיגעון טוטאלי ומוות, אנשים אלה האמינו שחיי נצח מובטחים להם באכילת מוח של בני אדם, כלומר אנשים היו אוכלים מוחות אחד של השני והמוחות היו נגועים במחלה, והנגיף לעיתים היה נשאר רדום אפילו עשרות שנים ומכך הסיקו שאם זה קורה עם מחלת הקורו זה יכול לקרות גם בסכיזופרניה.

כיום רוב האנשים חושבים שזו מחלה גנטית, שהיא פוליגנית כלומר מעורבים בה 4 או יותר סוגי גנים.

כלומר יש מרכיב גנטי אך זו לא הסיבה היחידה. עשו מחקר על תאומים, ומתוך 45,000 אנשים שאושפזו נמצאו 22 תאומים זהים ו23 תאומים לא זהים. לאורך השנים בדקו מה קורה עם התאום שלא התאשפז ורצו לראות מה ההתאמות של המחלה שיש. במצבים שבהם תאום זהה אחד חלה ב50% מהמקרים גם התאום השני חלה. בתאומים לא זהים ההסתברות היתה של 7%.

בבדיקה עמוקה יותר הם גילו שאם אחד התאומים היה מאושפז יותר משנתיים (כלומר מחלה היתה קשה), זה הקפיץ את ההתאמה ל77%, ואם אחד מהתאומים היה מאושפז לפחות משנתיים הסיכוי שלאחיו תהיה סכיזופרניה הוא 27%. זה פער אדיר, כלומר הגנטיקה עובדת יותר במצבים החמורים של המחלה.

שיעור עשרים ואחת 25.5.09

המשך של הגורמים לסכיזופרניה

בסריקות מוח העדכניות, בעשור האחרון, ראו שאצל חולי סכיזופרניה, חדרי המוח מוגדלים ב15% יותר מאשר אצל האדם הרגיל. הם נמצאו מוגדלים אצל סכיזופרנים עם יותר תסמינים שליליים.

(אנו מדברים על סכיזופרניות- ייתכן ומדובר בסוגים שונים של הפרעות שכעת לא ניתן להפריד בינהן).

הסיבות הפסיכולוגיות לסכיזופרניה

קוגניטיבית- גישה זו מדברת על קושי בסינון גרויים. כאילו אם מסננים את העולם הפנימי והחיצוני, לסכיזופרן החורים של המסננת גדולים מדי והם מופגזים בגירויים. יש ערבוב בין העולם הפנימי והחיצוני, ואין סינון של הגירויים.

דינאמיות- פרויד באופן טבעי לא טיפל בסכיזופרנים (הם לא היו ברי טיפול לדעתו). מבחינה תיאורטית הוא טען שמתרחשים שני תהליכים, הראשון הוא תהליך של רגרסיה, נסיגה זו היא לשלב מוקדם מאוד של ההתפתחות, לפני שהתפתח האגו (מצב של נטו איד). התהליך השני הוא הנסיון לחזור חזרה לחיים ולצאת מהמצב הרגרסיבי, ולהחזיר את השליטה של האגו. כך הוא מסביר את ההזיות וסלט המילים.

ממשיכה של פרויד, פרידה פרום- רייכמן, חשבה דברים דומים, והיא תבעה את המונח “אמהות סכיזופרנוגנית “. כלומר, הסיבה לנסיגה היא אמא מסוג מסוים, אם קרה, שטלתנית, דוחה, המשתמשת בילד לצרכיה שלה, שמייצרת את הסיכוזפרניה. לא נמצאו שום הוכחות לתיאוריה זו שהייתה מקובלת עד שנות השבעים. היום לא מייחסים לאמהות כזה כוח, והמונח נזנח. לא מוצאים מאפיין יחיד לגבי סוג מסוים של אמהות לסכיזופרנים.

לפי גישת self של קוהוט, המשימה של האדם היא להשיג עצמי יציב, קוהסיבי, של הדימוי העצמי. בהפרעות מסוימות, האני לא יציב, כמו בהפרעה נרקסיסטית, הוא מתפרק מביקורת, וזקוק כל הזמן להחזקה מבחוץ. גישה זו אומרת שאצל הסכיזופרן, האני מפורק לגמרי, אנטיתזה של האני הקוהסיבי.

תפקידי האגו, לתווך בין האדם לעולם החיצון, ובין ההאיד לסופר- אגו. בין תפקודיו, זה תפיסה, בוחן מציאות, זיכרון וכו'. כדי שהאגו יוכל לעשות את מלאכת התיווך הוא זקוק למנגנוני הגנה.

כל הגישות הדינאמיות מסכימות שסכיזופרניה זו נסיגה לשלב מאוד מוקדם, המתאפיינת בחולשת אגו. אם האגו חלש, זה אומר שכל הפונקציות שלו לקויות גם וניתן לראות זאת גם בתסמינים החיוביים וגם בשליליים (התפיסה החושית משתנה, השפה יכולה להתשנות, ועוד). ניתן לראות גם שהאגו נכשל במלאכת התיווך שלו, הוא לא מסוגל להבחין בין פנים וחוץ, בוחן המציאות אינו תקין, ולעיתים יש קושי בשליטה הדחפית. השימוש במנגנוני הגנה פרימיטיביים מעוותים מציאות וגוזלים הרבה מאוד אנרגיה נפשית (וזה חיסרון מכיוון שהאנרגיה הנפשית מוגבלת). בגלל שהם גוזלים הרבה אנרגיה, נשארת מעט אנרגיה לפונקציות אחרות כמו למידה, זיכרון וכו'.

הסיבות ללמה הדברים קורים משתנות בין הגישות.

הגישות המשפחתיות- ישנן תיאוריות שונות. יש את הגישה של פרידה פרום-רייכמן שכבר לא מקובלת. שאר הגישות מדברות או על הורות מאוד מאוד חודרנית ופולשנית, מדברים גם על משפחות בהן יש בלבול בין דורי קיצוני או על משפחות המאופיינות במסרים כפולים.

הגישות שמדברות על חודרניות אומרות שלא מתאפשר לילד לבנות עור חיצוני, הגבולות פרוצים לגמרי, וכדי ליצור מרחב עצמאי, הוא נסוג לתוך עצמו.

בלבול בין דורי זה מצבים קיצוניים בהם תפקידים במשפחות מתבלבלים. כמו שהילד בין השלוש הולך לקנות סמים לאמא שלו, או שהאבא מבלבל את הבת שלו עם אשתו ומגלה איתה עריות.

מסר כפול הוא מסר בו אומרים במילים דבר אחד ובדרכים אחרות משדרים מסר אחר. כשאין עקביות, המסר הכפול הזה מבלבל, אותו הורה הרבה פעמים לא יודע שהוא משדר מסר כפול, וזה נעשה תכופות. הילד לא יודע למה להאמין, הוא מבולבל, הוא גם מוכרח להישען על סוג מסוים של אינפורמציה, ובדר “כ זה על האינפורמציה הלא מילולית, ויש קשיבות גדולה מאוד למסרים הלא מילוליים.

לנג מציג גישה נוספת שנויה במחלוקת, גישה סוציותרבותית- פילוסופית. הוא אומר שאדם שסובל מסכיזופרניה לא הוא המשוגע אלא החברה היא שמשוגעת. הוא אומר שאנו חוטאים לסכיזופרנים, מכיוון שהחברה מחייבת את הפרט להתרחק מהעצמי האמיתי שלו, ולכן האדם מפתח עצמי מזוייף, שהוא לא הוא. במצבים הטובים, אנשים רוצים להתחבר לעצמי האמיתי שלהם ולשם כך, הם נכנסים מאוד לתוך עצמם, מתעלמים ממה שהחברה מצפה מהם, כשהמטרה היא התחברות לעצמי האמיתי ומשם הם יחזור לחברה, ומדובר בתהליך. אנו כחברה, חסרי סבלנות, ולא נותנים להם לעשות את התיקון שלהם, ואת התהליך.

ככל שהלחץ בסביבתו של החולה גובר, הנטייה להישנות של המחלה, ולהתפרצות נוספת גדלה.

טיפול

הטיפול בעבר היה די מחריד, היו קושרים, היו מכניסים לקומה, ובדר “כ הם היו מאושפזים כל חייהם. באופן די מקרי בשנות הארבעים והחמישים גילו תרופה שגרמה למהפך בתפיסה של הטיפול ובתפיסה של המחלה. חיפשו תרופות יותר יעילות לתרופות אנטי-היסטמיניות, וגילו תופעות לוואי הדומות לפרקינסון. בשלב הזה ידעו שחולי פרקינסון סובלים מירידה בכמות הדופאמין, והניחו שתרופות אלו, גורמות לירידה ברמות הדופאמין. בהמשך הם טיפלו באל דופה לחולי פרקינסון והם התחילו לסבול מסימנים חיוביים. בהמשך הם הבינו שהתרופות האנטי פסיכוטיות מורידות את רמת הדופאמין במוח.

הטיפול התרופתי אינו מספיק, והטיפול שבאמת נמצא יעיל הוא טיפול מערכתי המשלב טיפול תרופתי, שיקום תעסוקתי, דיור מוגן, מועדנים חברתיים וטיפול משפחתי.

שיעור עשרים ושתיים 1.6.09 (הושלם)

הפרעות אכילה

ראינו סרט

חומר מהאתר על הפרעות אכילה

מתיחס ל-2 אנורקסיה ובולמיה. שתיהן הפרעה בתפיסת צורת ומשקל הגוף.

אובסיטי לא נכלל ב-DSM היות ולא נמצא קשר עקבי עם סנדרום התנה' או פסיכו'. נחשב למגפה או מחלה בריאותית רפואית.

אנורקסיה 307.1

A – סרוב להחזיק במשקל מינימלי נורמלי לגיל ולגובה. פחות מ-85% מהמשקל הנורמלי. אצל ילדות או מתבגרות אין ירידה במשקל אלא הוספת גובה. או 85% או BMI שהוא פחות מ-17.5 קג' על מר'. הרופא צריך לקחת בחשבון גם את מבנה הגוף של האינד'.

B – פחד מהשמנה גם כשהמשקל כבר נמוך.

(הרחבה) – הדאגה להשמנה אינה קשורה למשקל ובעצם הפחד מהשמנה גם כאשר הירידה ממשיכה.

C – הפרעה בדרך בה משקל או צורת הגוף נחווים. השפעה מוגזמת של משקל או צורת הגוף על הערך העצמי או הכחשה של רצינות משקל הגוף הנמוך.

(הרחבה של DSM) - עיוותי התפיסה יכולים להיות הכחשה של הרזון בכלל או יש המאמינים שרזים אבל יש חלקים בגוף אותם רוצים להקטין. מפתחים טכניקות רבות להערכת משקל וגודל הגוף: שקילה מוגזמת, מדידה אובססיבית של חלקים בגוף, שימוש מוגזם במראה לגילוי אזורי שומן. הדימוי העצמי תלוי מאד בצורה ובמשקל. איבוד משקל נחשב להישג מרשים, סימן למשמעת עצמית טובה. עליה תתקבל ככשלון, כאבוד שליטה. אצל אנור' שאינם מכחישים הרזון יש הכחשה של ההשלכות הבריאותיות על מצבם.

D – אצל נשים הפסקת מחזור של 3 מחזורים לפחות.

(הרחבה) – נובעת מרמות נמוכות של של הפרשת אסטרוגן הנובעת מירידה בהפרשת FSH ו – CH ומהוות אינדיקציה לתפקוד לקוי ברמה הפיזיולוגית. העדר וסת בד'כ תוצאה של המשקל הירוד. אצל צעירות לא תתחיל כלל.

ההורמון המעורר זקיקים (FSH – (Follicle Stimulating Hormone מופרש על-ידי בלוטת יותרת המוח (היפופיזה) ומעורר את הורמוני הרביה .

שני סוגי אנור' – 1. רסטריקטיבי – זה שדובר בו עד כה.

2. בולמוסי – בנוסף לקריטריונים יש גם התקפי זלילה.

לפי הdsm חצי אחוז מהאוכלוסיה עונים לקריטריונים. 90% נשים. מוות נגרם כתוצאה מהרעבה, התאבדות או חוסר איזון במוליכות החשמלית בגוף. גיל ממוצע נשים – 17. שיאים גיל 18. נדיר מתחת ל-14 ומעל ל-40

10% מוות, 40% החלמה מלאה

בולימיה 307.51

A- אפיזודות של זלילה המאופינות ע “י:

(1) אכילה במרווחים קצרים (טווח של שעתיים) בכמות גדולה מזו המצופה מאנשים אחרים בזמנים דומים ונסיבות דומות.

(2) – תחושה של העדר שליטה, תחושה שאינו יכול לעצור את האכילה או לשלוט במה שאוכל.

B- התנהגות מפצה במטרה להמנע מעליה במשקל כגון: הקאה, שימוש במשלשלים, חוקנים, ספורט בצורה מוגזמת.

C – הן התקפי הזלילה והן ההתנהגות המפצה מתרחשים לפחות פעמיים בשבוע למשך 3 חדשים לפחות.

D- ההערכה העצמית מושפעת מצורת הגוף ומשקלו.

E – ההפרעה אינה מתרחשת רק במהלך של אפיזודות של אנורקסיה נברוזה.

קימים שני סוגים:

PURGING – כאשר האדם גורם לעצמו הקאה או משתמש בתרופות משלשלות או חוקנים.

NONPURING- השימוש העיקרי לשמירה על המשקל יהיה דרך ספורט וכד'. לא יהיה שימוש מרכזי בהקאה, תרופות וחוקנים.

שיעור עשרים ושלוש 8.6.09 (הושלם מאדווה)

הפרעות אישיות

מופיעות על ציר 2 של הDSM, הסיבה לכך היא שהפרעת אישיות היא סוג אחר של הפרעה, לא מדובר בהפרעה ספציפית במצב הרוח או חרדה או OCD שבא לידי ביטוי בחלק מסוים באישיות, הפרעת אישיות היא אישיות שלמה שפגומה, זה מלווה את האדם 24 שעות ביממה לכל החיים וכל הזמן. מדובר בתכונות אופי מסוימות שחוזרות על עצמן ללא תלות במצב, מדובר במזג, דפוסי התמודדות, יחסים בינאישיים, יכולות קוגניטיביות. בכל מקרה מדובר בתכונות שמלוות את האדם כל הזמן, והן בעלות רצף, יש עקביות.

כשמדברים על הפרעת אישיות אנו מדברים על התכונות הנוקשות והלא מתגמשות, מדובר בדפוסים שמפריעים ומחבלים לאדם לממש את היכולות שלו. אלה בעצם קשיים שחוזרים על עצמם כל הזמן.

בהפרעות האישיות אנו נראה שהאדם לא מצליח להפיק לקחים מהטעויות שלו, והוא חוזר עליהם שוב ושוב, כלומר יכולת ההפנמה לקויה. בלי טיפול הדפוסים יישארו לתמיד, הטיפול יכול לעזור אך מעט. הניסיון הטיפולי מלמד שלמטפלים עצמם קשה הטיפול בהפרעות אישיות, מפני שאנשים שסובלים ממנה הם אנשים שמשתמשים בצורה אינטנסיבית במנגנונים פרימיטיביים של פיצול, השלכה, הזדהות השלכתית, אידיאליזציה, דה-ואליואציה.

האדם הנירוטי, הוא אדם חרד שמרגיש אשם, והקונפליקט המרכזי אצלו הוא בין החלק של האיד לסופר אגו, אצל מי שסובל מההפרעה אין קונפליקט בינו לבין עצמו, אלא הקונפליקט הוא בינו לבין הסביבה. ולכן הציפייה שלו מטיפול הוא שאנחנו נטפל בו ונפתור לו את הבעיה ושהמטפל ישנה את הסביבה.

הגדרת ה - DSM :

תכונות אישיות הן דפוסים מתמשכים של תפיסת הסביבה והעצמי הבאים לידי ביטוי במגוון רחב של הקשרים חברתיים ואישיים חשובים. כך כאשר תכונות האישיות אינן גמישות ואינן מסתגלות וגורמות לפגם ניכר בתפקוד או למצוקה אישית רק אז הן בגדר הפרעות אישיות.

המאפיינים העיקריים הם -

1. דפוס מתמשך של התנסות פנימית ושל התנהגות הסוטה במובהק מציפיות התרבות אליה שייך האדם. מתבטא בלפחות בשניים מהבאים: קוגניטיבי, רגשי, התנהגותי ושליטה בדחפים.
2. דפוס מתמשך זה הוא בלתי גמיש ומקיף שורה ארוכה של מצבים רגשיים וחברתיים.
3. הוא מוביל למצוקה משמעותית או מוביל לפגיעה ניכרת בתפקוד חברתי, תעסוקתי או אחר.
4. הדפוס יציב ונמשך זמן רב אפשר לשחזר את מועד הופעתו ולייחס אותו לגיל ההתבגרות או לתחילת הבגרות.
5. הדפוס אינו מוסבר כתוצאה מהפרעה נפשית אחרת.

גיל ההתבגרות הוא כולו הפרעת אישיות מתמשכת, ולכן לא נותנים את האבחון לאדם לפני גיל 18.

אשכול A מוזרות: חשדנות אנשים שההתנהגות שלהם נעה בין ניתוק חברתי לחוסר אמון באנשים: סכיזוטיפלית, פרנואידית וסכיזואידית.

אשכול B הפרעות אישיות דרמטיות: נרקסיסטית, גבולית, היסטוריונית (בספר גם אנטי-חברתית).

אשכול C הפרעת אישיות חרדתית : נמנעת, תלותית וטורדנית כפייתית.

ובנוסף יתווספו בעתיד הפרעת אישיות דיכאונית והפרעת פאסיב - אגרסיב.

בשנות ה60 וה70 התחילו המחקרים להתייחס להפרעות אישיות, לפני זה היתה חלוקה לנירוטים לעומת פסיכוטיים, כמעט ולא דיברו על הפרעות אישיות, אוטו קרנברג, היה מוביל בגישתו הטיפולית והתיאורטית, היה שנוי במחלוקת, הוא עשה שילוב של פסיכולוגיית האגו וגישת יחסי אובייקט. תיאורטיקן נוסף ששנוי במחלוקת היה קוהוט והוא היה המוביל והמייסד של פסיכולוגיית הSELF.

בגדול מדובר בקבוצה שנמצאת בין הנוירוזה לפסיכוזה, זה אומר שמי שסובל מההפרעה התפקוד שלו יהיה נמוך מהתפקוד של הנירוטים אבל גבוה מהתפקוד של הפסיכוטיים, למשל לא נמצא אובדן בוחן מציאות ושיפוט מציאות ומצד שני נראה כוחות וגבולות אגו יותר רופפים מאשר אצל האדם הנירוטי.

למי שסובל מהפרעות האישיות החמורות תפקודם יהיה קרוב לאדם הפסיכוטי, ונוכל למצוא במצבים קיצוניים גלישות פסיכוטיות.

אשכול א' :

הפרעת אישיות סכיזוטיפלית - סובלים ממנה כ - 3% מהאוכלוסייה, יותר גברים מנשים, אלו אנשים שנראים ונשמעים מאוד מוזרים, מה שמאפיין אותם זה בעיקר המוזרות למשל בלבוש מוזר שלא מודעים לחוסר ההתאמה, יכול להיות גם חשיבה מאוד ביזארית, הם לא מאבדים את הבוחן מציאות אבל הם מרגישים לא כל כך ברורים, הם מרגישים מחוץ לעצמם, כאילו שהם חיים לפי סרט שמישהו חיצוני כתב להם, נמצא שיש כאן מרכיב גנטי, כלומר יש קשר סטטיסטי בינה לבין סכיזופרניה.

* הטיפול הוא לרוב התנהגותי קוגניטיבי שמטרתו תהיה לעזור לאדם לזהות את העיוותים בתפיסה, בחשיבה ובהתנהלות, כדי לעזור לו להיות יותר חלק מהסביבה שלו.

הפרעת אישיות סכיזואידית - מדובר באדם שנסוג מקשר חברתי או מקשר בכלל, משתדל ובדר “כ מצליח לחיות חיים לא אמוציונאליים, כלומר נטולי רגש. כלפי חוץ הוא בעיקר מתפקד, התפקוד יכול להיות טוב ואפילו טוב מאוד, אך הקושי העיקרי יהיה בחיי הרגש וביצירת קשר. כל סביבה שלא דורשת ממנו קשרים ורגשות הוא יתפקד בה טוב.

המושג סכיזואידיות באופן כללי : התיאורטיקן הראשון שדיבר על זה היה פרבר וממשיכו גנטריד, יש להם מאמרים מרתקים על כל התחום. פרבר דיבר באופן כללי על הנושא של חיפוש קשר, וטען שבהתפתחות של האדם מינקות עד בגרות, מדובר בהתפתחות של צורכי תלות, הצורך הבסיסי ביותר של התינוק הוא הצורך בקשר. המשימה ההתפתחותית לפי פרבר היא לעבור ממצב של תלות אינפנטילית ומוחלטת לתלות בוגרת, שבה יש גם הדדיות, אנו מקבלים ונותנים ורואים אותו כנפרד מאיתנו. הדרך של התינוק לתקשר עם האמא זה דרך הלקיחה, הנשיכה, הבכי, וזו הדרך שלו לבטא את האהבה שלו לאימו, אם האהבה של התינוק לא תתקבל ע “י האם יגדל אדם שפוחד לאהוב, זה הדבר הכי גרוע שיכול לקרות לאדם והוא עלול להגיע למצב סכיזואידי. הדינאמיקה הפנימית של הילד הלא קיבלו את אהבתו, הוא מפתח תפיסה פנימית שאומרת שאם אמא לא אוהבת אותי כנראה שאני לא בסדר ומגיע לי שלא יאהבו אותי, כנראה שאני רע. אני רע כשאני נזקק ותלותי, האם בסדר, הוא מעדיף להרגיש אשמה ולא להרגיש דחייה או חוסר אונים. בפועל מה שקורה לו זה שהוא צריך להדחיק את הילד החסר אונים, החלש והנזקק מהאישיות שלו, והוא נסוג יותר ויותר מקשרים חיצוניים ושוקע בעולם הפנימי שלו, הוא מגיע למשאלה לחזור לרחם, ניתן לראות את זה בחלומות ובפנטזיות של המטופלים, ברחם אין נזקקות, זו נסיגה מהעולם החיצוני וכניסה לעולם פנימי, כמו כן הוא צריך להגן על האהבה שלו מפני העולם החיצוני. וכך נוצר מצב שכל עולם הרגש שלו נשאר סגור ואין מגע עם הסביבה החיצונית, שאיתה מתקשר רק האגו הבוגר.

מצד אחד יש צרכים מאוד חזקים ופחדים חזקים מקשר. מנגנון נוסף שהוא מפתח כילד הוא לא יכול לחיות בלי דמות הורית ולכן הוא מפנים את הדמות של אמא שלו, והדרך היחידה שלו לתקשר איתה זה לעשות את מה שהיא עושה. בטיפול הנטייה שלנו כמטפלים היא לנסות להציל את הילד הקטן והחלש, אבל במקרה הזה אנחנו בבעיה, קודם כל מבחינת הסכיזואיד להגיע לטיפול בגלל שנזקקות היא דבר קטסטרופלי, ואז יש ניסיון להסתיר את זה, בדר “כ הוא יגיע לטיפול מתוך שאיפה שהמטפל יעזור לו לחזק את החלקים החזקים, מבחינת הלא מודע החלק המודחק היה רוצה ביטוי והילד הרודף גם רוצה ביטוי. אם אנחנו כמטפלים נתחבר לילד אנו בעצם אופוזיציה עם אותו חלק מופנם ותוקפני. הטיפול כולל להראות את הפיצול, להראות את החלק המודחק והרודף.

שיעור עשרים וארבע 15.6.09 (הושלם מאדווה)

הפרעת אישיות נרקיסיסטית

המושג נרקיסיזם - התווית השלילית שיש למושג הזה, התחילה בימיו של פרויד, הוא הניח שאהבה עצמית באה על חשבון אהבת הזולת. המחשבה היום שמובלת בעיקר ע “י פסיכולוגיית הSELF היא שונה לחלוטין וטענת שיש קשר הדוק בין אהבה עצמית לבין אהבת הזולת, המחשבה הזו יותר קרובה לאמירה “ואהבת לרעך כמוך “, מי שלא יודע לאהוב את עצמו יתקשה לאהוב את האחר, ניתן לראות זאת גם בטיפולים שבהם נראה אם יש התייחסות ביקורתית ושלילית על הסביבה שלו. כיום בטיפול מעודדים את המטופלים לאהוב קודם כל את עצמם. ככל שאדם יידע לחיות בשלום, בהכרה ובהכלה עם חלקים יותר גדולים בעצמו, כך הוא יוכל לאהוב יותר את הזולת.

נרקיסיזם בריא = אהבה עצמית, הערכה עצמית, תחושה של יושרה, ביטחון ואמון עצמי, יכולת אמפאטית.

נרקיסיזם פתולוגי = תחושה של זכאות, פנטזיות גרנדיוזיות, פנטזיות של גדלות, תחושה של ייחודיות מוגזמת, תחושת עליונות, התנהגות מתנשאת, מרוכז בעצמו מאוד, אגואיסט, לא אמפאטי, זקוק להערצה כמו שאנו זקוקים לחמצן. הוא רואה את האחר כמכשיר לסיפוק הצרכים הנרקיסיסטים שלו, ברגע שהאחר לא מספק לו את הצורך מבחינתו הוא לא קיים.

המילה נרקיסיזם לקוחה מאגדה יוונית שמספרת על נרקיס, עלם חמודות יפה תואר, שכל הבנות חשקו בו, והוא לא החזיר אהבה לאף אחת, אפרודיטה הענישה אותו שיחיה בלי אהבה בעולם, ואז הוא רואה את ההשתקפות שלו בביצה והוא מתאהב בעצמו, הוא מתקרב יותר ויותר עד שהוא מתמזג עם הבבואה של עצמו עד שהוא טובע ומת, במקום שבו הוא טבע פורח פרח הנרקיס שנראה כמו פרח עם כתר מלכותי, של מלך או נסיך וכך הוא בעצם מלך הביצה.

מהסיפור הזה אנו נוטים להגיד שזה מגיע לו, כי הוא מלא בעצמו, ההגנה שלנו מולו היא להיות ביקורתיים עליו, אבל מתחת לזה מסתתר ילד שאף אחד לא אוהב אותו.

בספרות מופיע שהנרקיסיסט הוא ילד שאמא שלו אוהבת אותו על תנאי.

כדי שיתבסס דימוי עצמי יציב שבו האדם מכיר בערכו ובמגבלותיו ולא מתמוטט מפיטורים, אהבה נכזבת, הדרך שבה מתפתח הדימוי העצמי היא דרך מילוי שלושה צרכים שמלווים אותו מהילדות המוקדמת :

הצורך בשיקוף - קוהוט מדבר על זה שהילד צריך לראות את הניצוץ בעיניים של אימו, וזה אומר לו שמעצם היותו בעולם, האמא מתמלאת בעונג, ההתפעלות וההנאה ממנו ממשיכה ללוות את הילד בהמשך חייו, אם נהנים ממני אני יכול להנות מעצמי, אם מעריכים אותי אני יכול להעריך את עצמי. זה מביא את ההורה לגלות אמפטיה, לזהות את הצרכים של הילד ולהכיר בכל הדברים והיכולות של הילד. הצורך הזה ממשיך ללוות אותנו לכל חיינו.

הצורך בהורה אידיאלי - התינוק נולד מאוד תלותי וחסר אונים ומבחינתו העולם הוא לא מקום בטוח, ולכן הוא לא יכול להיות מספיק לעצמו והוא חייב דמות חזקה וכל יכולה שהיא נותנת לו ביטחון ורוגע וגם וויסות. למשל כשכואב לו היא עוזרת לו להתגבר על הכאב. הדמות האידיאלית מאוד חשובה ובהמשך היא מופנמת, היא מעריצה אותנו ואנחנו אותה, היא עוזרת להזדהות עם דמות טובה והיא מאוד חשובה להתפתחות הזהות העצמית.

הצורך בתאומות - הצורך שלנו להרגיש שייכים, שיש דמיון בינינו לאנשים אחרים, זה נותן תיקוף למה שאנחנו מרגישים וחושבים. במצב טוב כשהצרכים האלה מסופקים יתפתח SELF מגובש ויציב שיכול להתמודד עם הטלטלות של החיים.

הצרכים הללו צריכים לבוא על סיפוקם אך לא לחלוטין כדי שייווצר תסכול, התסכול חשוב להתפתחות תקנית, התסכול עוזר לנו לפתח מיומנויות והוא הכרחי כדי לפתח נפרדות כי אם האמא תספק את צרכיו כל הזמן תהיה סימביוזה מוחלטת, התסכול לא קיים אצל אדם הסובל מהפרעת אישיות נרקיסיסטית.

בחדר הטיפול נוכל לראות אנשים תאווי שיקוף ומירורינג והמטפל צריך למלא לו את הצרכים האלה, אלו אנשים שכל הזמן מחפשים בסביבה שלהם התייחסות מתפעלת ומעריצה ולא יודעים שובע. הם יחפשו כוח, יופי, פרסום וכל יעד שהם ישיגו לא יספיק להם וירצו לכבוש את היעד הבא, או שהם ייצמדו לאנשים בעלי כוח ועוצמה.

בטיפול חשוב להקשיב ולהבין את העולם הפנימי של המטופל, להתפעל מהיכולות של המטופל, זה לא חייב להיות בזה שהמטפל אומר לו “אתה נפלא “ מספיק הניצוץ בעין. הדברים מורגשים ולא צריך לתמלל אותם.

זעם נרקיסיסטי - לקוח מעולם התוקפנות, כולנו חשים זעם וכעס כשאנו חשים תסכול, התוקפנות של הפרעת האישיות הנרקיססטית היא בעלת איכות אחרת, בתוקפנות הבוגרת שנשלטת ע “י כוחות האגו ברגע שמשיגים את המטרה, מפסיקים את התוקפנות. בזעם הנרקיסיסטי האדם חייב למחוק, לחסל את האחר, את המתסכל, ורק כשהוא יחסל אותו, הוא ירגע זה לא בא רק כצורך להשגת המטרה, אלא כתגובה על עלבון. כדי להבין זאת ניתן לעשות השוואה לפגועי ראש. פגועי הראש מאבדים בעקבות הפגיעה יכולות קוגניטיביות. לפעמים הם לא מצליחים למצוא את המילים היומיומיות. אובדן זה של פונקציות חשיבה הוא יותר קשה מאובדן של איברי הגוף. אותם ניתן לראות ולהתייחס אליהם כאובייקט. הרבה פעמים מתייחסים לאיברים שלנו כאובייקט ואם מאבדים אותו זה מתאבלים עליו כמו על אובדן אובייקט קרוב. אובדן של פונקציות חשיבה יותר קשה. זה אובדן של חלק מהעצמי. אצל ילדים ניתן לראות את הזעם הזה כשהם מקבלים מכה. הם מאוד נעלבים. למה הם כ “כ נעלבים? כי זה מנפץ להם אשליה של עולם מסודר, אני כל יכול ולא יקרה לי שום דבר רע. זה נורא מאיים.

מבחינת החוויה הרגשית, זה מה שקורה לנרקיסיסט. התגובה שלו היא של ילד, של עלבון, שפגעו לו בSELF.

הפרעת אישיות גבולית

זו ההפרעה שנחשבת הכי קשה לטיפול, המאפיין העיקרי הוא העקביות שבחוסר העקביות ולכן קשה למטפלים. אנשים אלה משתמשים מאוד במנגנון של פיצול, הם סובלים מהעדר של קביעות אובייקט, משתמשים בהזדהות השלכתית, אידיאליזציה ואינדיבידואציה, קוהוט היה פעם מאוד פסימי וטען שהם בלתי ניתנים לטיפול, כי הם לא מפתחים העברה ולכן קשים לטיפול. בסוף ימיו הוא נהיה קצת יותר אופטימי, הוא אמר שזה לא בלתי אפשרי, אלא זה אתגר לא פשוט למטפלים ואמר שמי שלא מסוגל לסבול את החום של המטבח שלא יבשל.

קרנברג שהוא המוביל של ההפרעה והטיפול בה, פיתח תיאוריה שבעקבותיה באו אחרים כמו מסטרסון שגם לו יש גישה מפורטת על הסיבות, ההתנהלות והטכניקות הטיפוליות.