חזרה למאמרים של מין ומיניות
חזרה לאתר הראשי

---

Sehgal, V.N. (2003). Erectile dysfunctions. www.medscape.com/viewarticle/464478, 1-9

---

פתיחה

הפרעות זקפה (Erectile Dysfunctions) הן אחד האתגרים העומדים בפני טיפולים רפואיים. שכיחותן עולה באופן יחסי ככל שעולה הגיל עד להזדקנות. זה מחייב להבין את המכניזם המורכב של היכולת להגיע לזקפה על מנת לבודד את הגישה הטיפולית לנושא. כך, זה חשוב להעריך את האטיולוגיה-הסיבות להפרעות זקפה. הזדקנות טבעית-נורמאלית, כמו גם סיבות פסיכוגניות (ממקור נפשי או שכלי), ווסקולריות (תהליכים הקשורים לצינורות ההובלה של נוזלים בחי ובצומח), נוירוגניות (שנובע ממערכת העצבים או מדחפים עצביים) וסיבות הורמונאליות ((endocrinologic, יחד עם אב-נורמאליות של מבני איבר המין הזכרי או אב-נורמאליות במבנה הפין בלבד, צריכים להילקח בחשבון כאשר מעריכים את הפרטים בבואנו להכריע על הסיבה האפשרית להפרעות. שימוש גדל והולך בסמים, מורשת תרבותית, מצטרפים לסיבות לבעיה. הטיפול בבעיה, מלבד ייעוץ מיני, כולל טיפול תרופתי - alpha adrenoceptor antagonists, dopamine agonists(אגוניסטים של דופמין), phosphodiesterase type 5 inhibitors, sublingual apomorphine hydrochloride; או טיפול הורמונאלי. Transdermal or transurethral corporeal drug delivery הם מודלים אפשריים נוספים לטיפול. גישות המטפלות באמצעות מכשיר ואקום (Vacuum devices) או ע"י ניתוחים נעשות במקרים הקשים ביותר (לאחר שנוסו הטיפולים האחרים ולא הועילו).

מבוא

חיי מין מספקים הם הגורם הראשוני לחיי נישואין הרמוניים. למרבה הצער, ההרמוניה הזו עלולה להיפגע בעקבות בעיות של הגבר להגיע לזקפה ולעיתים עלולים להוביל לפרידה של בני הזוג. עלייה במודעות לגבי סקס וקיומן של נורמות חברתיות ליברליות מניעות אנשים לחפש אחר פתרונות תרופתיים לבעיה המזוהה בד"כ כאימפוטנציה, אבל, אימפוטנציה לא תמיד מבשרת על הפרעות בהגעה לזקפה. כלומר, היא לאו דווקא הגורם להפרעה זו. ישנם מס' גורמים שעלולים להוביל להפרעה בהגעה לזקפה בקבוצות גיל שונות. לעיתים, אימפוטנציה אורגנית או פסיכוגנית עלולה להתעורר אצל פציינט ספציפי. הצעקה האחרונה שיצרה תרופת הויאגרה (Sildenafil בשמה הרפואי) בטיפול בהפרעות אלו, והמחלוקות סביבה ותופעות הלוואי עוררו מחדש את העיניים והסקרנות סביב הדיאלוג על ההפרעות. מאמר זה ינסה להציב פוקוס על ההפרעות הללו ולתאר גישה נאותה לטיפול רלוונטי.

הגדרה

המונח Erectile Dysfunctions הוטבע ב 1974. המונח הוגדר כחוסר יכולת מתמדת במשך 3 חודשים או יותר להגיע לזקפה מספקת ו/או להחזיקה על מנת לקיים יחסי מין. המונח Erectile Dysfunctions מהווה מונח מדויק יותר לתופעה והוא יותר תקשורתי, בניגוד למונח אימפוטנציה, שהיה נהוג להשתמש בו לפני כן. המונח אימפוטנציה מתאר חוסר כוח או מחסור במין, בעוד ש Erectile Dysfunctions משמעותו הפרעות הנוצרות כתוצאה מחוסר יכולת מלאה או חלקית להגיע לזקפה. ההגדרה של מונח זה מייחדת את ההפרעה הזו מיתר ההפרעות, כמו חוסר יכולת להגיע לאורגזמה, ליבידו נמוך, שפיכה מוקדמת (premature ejaculation). אם כי ההפרעה האחרונה עשויה להוות מרכיב בהפרעות ההגעה לזקפה.

שכיחות

השכיחות של Erectile Dysfunctions עלולה לעלות עם הגיל ורמת החומרה של ההפרעה עשויה לנוע מחוסר יכולת חלקית לחוסר יכולת טוטאלית להגיע לזקפה. השכיחות נעה בין 30%-40% בגילאי 40, ומגיע עד מעל 70% בגילאי 70 ומעלה. אצל מטופלים צעירים יותר נצפה אחוז נמוך של חוסר יכולת מוחלטת להגיע לזקפה, כאשר ככל שהגיל עולה נצפים אחוזים גבוהים יותר. השכיחות ורמת החומרה של ההפרעה אחידה ושווה בין המדינות מסביב לגלובוס, ללא התחשבות בגזע או מוצא אתני. אַף-עַל-פִּי-כֵן, במדינות עם תפיסה שמרנית וטאבו בנוגע לסקס או במדינות מתפתחות, התופעה לא כ"כ מדווחת. אפידמיולוגים פוגשים בהמון התנגדות אצל הפציינטים הסובלים מההפרעה וחוסר רצון לדון בבעיה. אנשים לא מדווחים על הבעיה מפני שחשים מבוכה לדבר על כך או שמניחים כי מדובר בתהליך ההזדקנות הנורמאלי של הגוף, שלא זקוק לטיפול תרופתי.

המכניזם של ההפרעה

הספונטאניות בקיום יחסי מין והפשטות שיש באקט זה, מלווה בסדרה מדויקת של תהליכים מסונכרנים. הלמידה המדויקת של תהליכים אלו מצטרפת להבנה של תופעות פיסיולוגיות, הכלת הליבידו, זקפה, הזדווגות, אורגזמה ושפיכה. התפקוד ההולם של המנגנון המיני תלוי לא רק במערכת העצבים והשרירים, אלא גם במערכת ההורמונאלית והנפשית. מערכות אחרות של הגוף משלימות והפרעות בהן, עשויות בסופו של דבר, להשפיע על התופעות הללו, שגורמות לאי היכולת להגיע לזקפה. כך, אי יכולת להגיע לזקפה היא הפרעה מורכבת, לא רצונית, נוירולוגית, תלויה במערכת ההורמונאלית והוסקולרית, שמתרחשת כאשר הדם זורם במהירות בתוך הפין ונלכד בתוך התא הספוגי.

Libido

הקורטקס המוחי (cerebral cortex) שולט בפוקוס של המנגנון המיני. הליבידו הוא ההכרה הרגשית של הדחף המיני, אשר מתהווה במוח האמצעי, בזמן שמתקבלים האימפולסים ממגוון איברי חישה. במקרה של ליבידו מעורר, המוח האמצעי שולח אימפולסים למוח השדרה (spinal), שבתורו שולח אותם במהירות לעצבים הפריפריאליים של הפין.

Erection- זקפה

הפעילויות המוקדמות של סיומות העצבים גורמות להרחבה של עורקים קטנים, ע"י הרפייה של שכבת החלק (שכבה חלקה) בשרירים שלהם, שבתורה גורמת לתחושה של מקום/רווח ב corpora cavernosa (אחד מאזורי הספיגה באיבר המין שקשור ברקמת הזקפה ומכיל את כמות הדם הגבוהה ביותר בזמן הזקפה), כתוצאה מההתרחבות הזו. בהתאם לכך, לחץ כבד מופעל על הורידים שאחראים במצב הנורמאלי לנקז את הדם מאיברי המין. הלחץ מספיק על מנת לאטום את הורידים וכך נלכד הדם בתוך איברי המין. התוצאה היא עיבוי, נוקשות והארכה של איברי המין. השריר הזוקף של איברי המין (ischiocavernosus), מושך את הפין קדימה ומאפשר לו הסתגלות ויכולת להתאים עצמו לחדירה לואגינה.

Copulation- הזדווגות

לאחר שאיבר המין נכנס לואגינה, מתחיל אקט של הזדווגות או מגע מיני, שממשיך עד לתחושת אורגזמה ושפיכה בעקבותיה.

Orgasm and Ejaculation- אורגזמה ושפיכה

חיכוך בין עטרת הפין לקרום הרירי של הואגינה (vaginal mucosa), מתחזק הודות לגירויים המגיעים לאיברי החישה מהעצבים וכן הודות לגורמים פסיכו גנים, הגורמים לשחרור רפלקס העובר החל מהמע' הסימפתטית ל seminal pathway (זוג בלוטות צינוריות של הזרע מקדימה לשלפוחית השתן של הגבר), לשכבת השריר של עילית האשך, צינור מפותל שבו מאוחסנים הזירעונים, ל ductus deferens (אזור באיבר המין הזכרי), לשלפוחית הזרע (seminal vesicles) ולבלוטת הערמונית. הזירעון, ביחד עם בלוטות ההפרשה, משוחררים לשפכה האחורית, בין השריר הטבעתי הפנימי והחיצוני של שלפוחית השתן. לאחר שהאורגזמה מושגת, ההתכווצות הקצבית של שרירי ה bulbocavernous וה ischiocavernous פולטים את הזרע מהפין לתוך ואגינה. עצבים סימפתטיים, אשר מתפקדים כמנוע של צינור הזרע (seminal tract), סוגרים בו זמנית את השריר הטבעתי של השלפוחית, וכך מונעים כניסה של זרע לשלפוחית השתן. יתרה מכך, המבנה של שלפוחית השתן והמבנים המעכבים שיש מסביב, מונעים יציאה של שתן בעת האורגזמה והשפיכה.

Detumescence- ירידה בנפיחות

לאחר השפיכה וההפוגה של הגירוי האקזוטי, נוזל סימפתטי נפלט;

סוגים של הפרעות בזקפה

ישנם סוגים שונים של הפרעות בזקפה: מצד אחד יש הפרעות בזקפה פסיכו-גניות, ומצד שני, יש הפרעות זקפה אורגניות/פיסיולוגיות.

נמצא כי אצל 75% מהלוקים בהפרעות זקפה המקור לבעיות הוא אורגני/פיסיולוגי, זאת בניגוד לתיאוריות קודמות שהצביעו דווקא על שכיחות גבוהה יותר של לקות פסיכו-גנית (שטענו כי אצל שלושת רבעי מהלוקים בהפרעות המקור הוא פסיכוגני).

אטיולוגיה (סיבות) ו/או גורמי סיכון

Primary erectile dysfunction (הפרעת זקפה ראשונית) היא הפרעה נדירה, כמו גם אי יכולת תמידית ומוחלטת להגיע או לשמור על זקפה. אם זה קורה הסיבות בד"כ הן פיסיולוגיות כמו בעיות endocrinopathies, הפרעות במע' העצבים, או התפתחות לקויה של הפין וחוסר תפקוד של עורקיו. Secondary erectile dysfunction (הפרעת זקפה שניונית) שכיחה יותר ובעלת מגוון סיבות ו/או גורמי סיכון. לעיתים קומבינציה של מס' גורמים מופעלת.

*Aging - הזדקנות - להזדקנות יש את הקשר החזק ביותר להפרעות בזקפה, ועשויה להוות מכנה משותף אצל פציינטים רבים. עם הגיל עשויה להופיע atheroma (ציסטת חלב) בעורקי עצם הכסל הפנימית (internal iliac arteries), ובסעיפי העורק הפודנדלי שלהם (pudendal branches). בנוסף, יש התנוונות ב extra-corporeal smooth muscles, הנובעת מדליפה ורידית בתוך איבר המין. השכיחות של אימפוטנציה עולה עם הגיל.

*סיבות פסיכוגניות- סיבות אלו כוללות, בין היתר, מצבי חרדה, דיכאון, מערכת יחסים מטרידה ופחד ביצוע. להפרעות זקפה פסיכוגניות יש בד"כ התקפה חמורה, לעיתים בהקשר לאירוע ספציפי (אירוע טראומתי למשל). לפציינט יש בד"כ זקפה לילית או זקפת אוננות נורמאלית. אימפוטנציה פסיכוגנית מערבת עכבות ישירות מהמוח לאזורים המיוחדים. הגירוי הפסיכוגני לאזור חבל עצם הזנב (sacral cord) עלול לעכב זקפה רפלקסיבית (reflexogenic erection), וכתוצאה מכך לעורר עצבים מרחיבים dilator nerves של המערכת הפרה-סימפתטית לאיבר המין. אח"כ ה cavernous smooth muscles הופכים פחות רגישים לנוירוטרנסמיטורים בגלל הזרימה הסימפתטית המוגזמת והעלייה ברמות ה catecholamine. חרדת ביצוע, מערכות יחסים קונפליקטואליות ופחדים אחרים, גם משפיעים על תהליכי ההגעה לזקפה. כאמור, בעבר חשבו כי הפרעת זקפה נעוצה בעיקר באימפוטנציה פסיכוגונית (מעל 90%), אבל לאחרונה הבינו כי הסיבות האורגניות שכיחות יותר (50%-70%). אצל 10%-20% מהפציינטים משולבים הן סיבות פסיכוגניות והן אורגניות כמקור להפרעות.

*Vascular Causes - סיבות הקשורות לעורקים או לנזילה ורידית באיבר המין עלולות להוביל גם להפרעה בהגעה לזקפה. זה נובע כתוצאה מטרשת עורקים שמקורה בעישון, סכרת, רמות נמוכות של high-density lipoprotein cholesterol, רמות גבוהות של low-density lipoprotein ושל כולסטרול כללי ויתר לחץ דם. גם לאחר ניתוח וסקולרי עלולה להתפתח הפרעה בהגעה לזקפה. ככלל, הפרעות זקפה וסקולאריות ניתן לחלק לעורקית, ורידית ומשולבת. תתכננה גם פגיעות משולבות בעורקים ובורידים וכן פגיעות בכלי הדם בתוך איבר המין עצמו, לאחר פציעה או הצטלקות הרקמה.
כאמור, מחלות הגורמות לפגיעה בזרימת הדם העורקית הן: טרשת עורקים, יתר לחץ דם, רמת שומנים גבוהה בגוף, חבלה באזור האגן או בפרינאום, עישון, ניתוחים באגן וכאמור - סוכרת.
בקרב מטופלים הלוקים במחלות לב 78% הם אימפוטנטים באוכלוסיה שאינה מעשנת ו 94.3% בקרב אוכ' מעשנת. אצל גברים עם סכרת שכיחות הפרעות הזקפה נעה בין 35%-75%, בעיקר בעקבות פגיעה בכלי דם קטנים. Diabetic peripheral autonomic neuropathy (מחלת עצבים) היא גורם נוסף משפיע על ההפרעות. גורם הגיל אף הוא יכול לתרום לנזק.

*Neurogenic Causes - סכרת ומחלת עצבים הנובעת מאלכוהול, פציעה בעמוד השדרה, טרשת מרובה (multiple sclerosis), cerebrovascular accidents- שקשור לכלי הדם ולאספקת הדם למוח ונזק עצבי הם גורמים משמעותיים המשפיעים על אימפוטנציה אורגנית. התנוונות או נזק של העצבים הפריפריאליים אשר מהווים ספקים לגוף (ל corpora) עלולים גם לגרום לאימפוטנציה; cauda equine, פציעה של פריצת דיסק בחוליות (lesions due to prolapsed intervertebral disc) ו iatrogenic neural injury during abdominoperineal resection of the rectum הם כמה דוגמאות.

*Endocrinologic Causes - ההפרעה האנדוקרינולוגית קשורה בהגברת ביטוי NOS בתיווך טסטוסטרון, רמות טסטוסטרון נמוכות עקב היפר-פרולקטינמיה בשל שינויים בציר היפותלמוס-היפופיזה. פעולתה התקינה של מערכת המין תלויה בחלקה בהורמוני המין . טסטוסטרון הוא הורמון מין חיוני שמחסור בו עלול לגרום להפרעות זקפה. חסר טסטוסטרון יכול להיות ראשוני בגלל חוסר תפקוד האשכים והערמונית או משני, עקב חוסר תפקוד נוירולוגי. גיל הוא סיבה מרכזית למחסור בטסטוסטרון, כש-7% מהגברים בגילאי 40-50, 10% מהגברים מעל גיל 50 ויותר מ-30% מהגברים בגיל 80-50 סובלים ממחסור בטסטוסטרון.
סיבות נוספות למחסור בטסטוסטרון הן טראומה ב אשכים, השמנה, מחלת איידס, הקרנות, כימותרפיה, מחלות כבד וכליה, אלכוהוליזם, נטילת תרופות הגורמות לדיכוי הורמוני המין ועוד.
הפרעות הורמונאליות אחרות שיכולה לגרום להפרעות בזקפה הינה הפרשה יתרה של הורמון פרולקטין על ידי בלוטה ביותרת המוח והפרעה בתפקוד בלוטת התריס.

*מבנה אב-נומאלי של הפין - Peyronie's disease, priapism, and trauma הם דוג' למבנים אב-נורמאליים של הפין.

*סמים כגורמים להפרעה בזקפה – יותר ויותר סמים ותרופות משפיעים על היכולת להגיע לזקפה. כך למשל, נוגדי דיכאון למיניהם, המשפיעים על מערכת העצבים המרכזית.

*Chronic Renal Failure – כישלון כרוני הקשור בתפקוד כליות
השכיחות של גברים הסובלים מבעיית כליות ומדווחים על הפרעת זקפה היא 45% ..לקשר זה הוצעו הסברים פיסיולוגים שונים, ביניהם, אנמיה ועוד ...

הערכה של הפרעות זקפה

מגוון של מבחנים והבחנות נערכים על מנת לתאר במדויק את הסיבה להפרעה אצל הפרט:

Nocturnal Studies - למידה לילית- חיבור הפציינט למוניטור בשעת לילה בשלב שנת REM, כאשר נצפית זקפה. אם נצפית זקפה היא שוללת כל סיבה אורגנית.

Pharmacologic Studies- חקר תרופות- חלק מהרופאים מזריקים זריקת intracavernosal בכמות נמוכה של 10 מ"ג של alprostadil. זה גורם לזקפה נורמאלית או פאלית באימפוטנציה פסיכוגנית.

Vascular Erectile Testing – מבחן זקפה וסקולרית

Hormone Test – מבחן הורמונים – רמות סרום של טסטוסטרון, גונדרופין, ו gonadotrophin releasing מתגלים אצל פציינטים שבדיקותיהם חושפות רמה נמוכה של אנדרוגן.

הפרעות זקפה ומודלים של טיפול

הטיפולים כוללים:

ייעוץ מיני- בתכנית של מסטר וג'ונסון הם תיארו מס' פרמטרים לטיפול: 1. הבנת הבעיה; 2. כינון התנהגות מינית משוחררת; 3. הסרת חרדה; 4. למידה של כישורי תקשורת; 5. להגדיר מחדש הצלחה; 6. ללמד נתינת רשות (הסכמה). על מנת להצליח בכל האמור לעיל, הפציינט ובת זוגו, צריכים לספר פרטים אודות ההיסטוריה הבריאותית והאישית הפרטית שלהם. כדי להחזיר את האמון, הפציינט צריך לחשוב על כל המורכבות של ההפרעה עד לטיפול מלא בבעיה.

טיפול תרופתי- Oral Agents: Alpha-Adrenoceptor Antagonist, Dopamine Agonists, )Phosphodiesterase Type-5 Inhibitors מעכבי Phosphodiesterase Type 5 הם טיפול הבחירה בהפרעות זקפה. תרופות אלו עשויות לשפר את תפקודי הזקפה בעקבות עליה ברמות cGMP (cyclic Guanosine Monophosphate), שיביא להרפיה של תאי שריר-חלק), Sublingual Apomorphine Hydrochlorid, Hormone Treatment (מומלץ על טיפול בתחליפי טסטוסטרון בגברים עם הפרעות זקפה עם ירידה בזמינות הביולוגית של טסטוסטרון).

Transdermal Drug Delivery System

Transurethral Corporeal Drug Delivery.

Direct Intracorporeal Injection- זריקה ישירה לתוך הגוף תרופות הגורמות להרחבה של כלי הדם ומוזרקות ישירות לפין ע"י המטופל, דקות ספורות לפני המגע המיני. למרות שעל פניו, זהו טיפול שירתיע את רוב הגברים, יש לו מספר יתרונות על פני הכדורים. ההשפעה שלו כמעט מיידית (כ-10 דקות לאחר הזרקה), בניגוד לכדורים, המשפיעים תוך כשעה. בנוסף, הוא איננו תלוי במידת הגירוי המיני או בפליטה ומאפשר זקפה גם ללא גירוי מיני חזק, ויכולת להמשיך במגע המיני גם לאחר הפליטה.

Vacuum Devices- מכשיר ואקום- מכשירים מכאניים, היוצרים מצב של ואקום באזור הפין וע"י כך, מאפשרים כניסה של דם אל תוך איבר המין, עד בוא הזקפה. לאחר שנוצרת זקפה, מונעים את ניקוז הדם חזרה לגוף בעזרת גומייה, "המתלבשת" על בסיס הפין. המכשירים בעצם מבוססים על משיכת הדם אל הפין וכליאתו באמצעות טבעת גומי סביב לבסיס הפין. זהו טיפול, המתאים לאנשים מבוגרים יותר, שיש להם פרטנר קבוע. נוחים לשימוש בבית. אולם, יש גברים רבים המתלוננים כי השימוש במכשיר מביא לתחושה של זקפה לא טבעית ופוגם בספונטאניות של האקט. המכשיר עובד הכי טוב אצל גברים אשר יכולים להגיע לזקפה חלקית בעצמם.

Surgical Treatments- טיפול כירורגי- המטרה לתקן כל אב-נורמאליות אורגנית של מבנה איבר המין.

שתל פין תותב הינה אפשרות טיפול נוספת, קיימים שני סוגי שתלים תותבים – שתל סיליקון או מתקן מתנפח המוחדר לתוך הפין. להתקנים יש חסרונות ויתרונות ועליהם להיות מותאמים ספציפית לכל פציינט.

סיכום

הפרעה בזקפה, שכונתה בעבר אין-אונות (אימפוטנציה), היא הביטוי העיקרי של בעיית עוררות מינית אצל גברים. שכיחות הבעיה עולה עם הגיל, ויכולה להתבטא באי יכולת להגיע לזקפה, בזקפה חלקית שאינה מאפשרת חדירה, או במשך זקפה קצר שאינו מספיק להשלמת יחסי מין מספקים.

כמעט כל גבר חווה בשלב זה או אחר בחייו בעיה כזו, שבדרך כלל חולפת יחד עם הסיבה הרגעית שגרמה לה, כגון מתח נפשי. כשהבעיה מופיעה באופן קבוע, היא בדרך כלל נובעת ממחלה גופנית, כדוגמת סכרת או מחלות כלי דם, אך יכולה להיות גם תוצאה של בעיות נפשיות ובראשן מצב של חרדה, ובייחוד חרדה לגבי ביצועיו המיניים. בכל מקרה, גם כשהסיבה היא גופנית, יש לה השלכות נפשיות והתנהגותיות, והיא מפעילה מנגנון נפשי של "כדור שלג": חוסר הזקפה גורם לחרדת ביצוע, שמקטינה עוד יותר את הסיכוי לזקפה, וכך חרדת הביצוע מתעצמת עוד יותר, וחוזר חלילה. לבסוף, הגבר עשוי להגיע למצב של הימנעות מוחלטת מיחסי מין. כאמור, קיימים טיפולים שונים להפרעה.