חזרה לאתר הראשי

---

עו"ס עם ילדים ונוער -מחברת - 2009-10

---

21.10.09

ילדים ונוער

משחק הוא היכולת לשקוע.

כשמדובר על ילדים ונוער אנו מבחינים בין ילדים בגיל הרך ( עד גיל 6). מגיל שש הילד עובר להיות מטופל במחלקת הילדים והנוער.זאת מאחר והילד נכנס לבית הספר וגם זו התקופה בה הילד נכנס לתקופת החביון – זה השלב השני , כביכול, של הילדות.

מגיל 9-11 מוגדר ילד פרויד הגדיר את גיל ההתבגרות מגיל 11. כיום כן מדברים על התחלת גיל ההתבגרות מגיל 9. סיום גיל ההתבגרות לפי פרויד הוא גיל 18, אך היום כבר מדברים על עשרים.

עד גיל שלוש אנחנו לא פוגשים ילד לבד, אלא טיפול משותף לילד ולהורים. ואז יהיה או טיפול משפחתי או דיאדי או טריאדי.

האופן שבו מדברים בתוך החדר:

ניתן לראות מתבגר שמדבר כמו ילד והפוך, אך ככלל ילדים יותר משחקים פחות מדברים, מתבגרים בעיקר עושים אקטים , פעולות ומבוגרים בעיקר מדברים.

השפות השונות דורשות מאיתנו מיומנויות ויכולות של לעבור משפה לשפה. המפגש של העו"סים עם ילדים ונוער בד"כ מתקשר לילדים ונוער במצוקה. בכל מקרה יש לזכור שמדובר בילדים ונוער. המערכת המרכזית בתוכה הם גדלים היא מערכת המשפחה. לילדים ונוער המשפחה יותר משמעותית מלמבוגר. יש נטייה של הילד , בעקבות ריב עם ההורים , לעשות אידיאליזציה של המטפל , זאת בשל הפיצול של טוב ורע. אנחנו צריכים לעזור לו לעשות את הדיפרנציאציה מהוריו. מערכת המשפחה מושפעת ממערכות אחרות בסביבתה- משפטית , חברתית וכו'. אך עדיין המשפחתיות היא המרכזית שאמורה לספק לילד את הצרכים המרכזים שלו. הילד מביא המון נתונים של המשפחה שלו- האוירה במשפחה וכד'. הורים גרושים/נשואים הילד מביא גם את הנתונים הביולוגיים שלו: טמפרמנט וכו'. הוא גם מביא נתונים פסיכולוגיים שלו. עכל המכלול של הנתונים פוגשים סביבה והסביבה הראשונית היא המשפחה והדרך בה היא פוגשת את הנתונים האלה. תהיה לו השלכה על איך שהילד מנהל את הקונפליקטים שלו. בהסתכלות על איך הפרט גדל אנו מקבלים רמז איך הוא נהיה מה שהוא היום. הרבה פעמים ילדים ונוער מגיעים אלינו עם סימפטום מסויים.הסימפטום מופיע ( לפי הגישה הדינמית) במקום שבו לא היה מישהו שיכול היה לתת מילים לחרדה גדולה שהציפה את הילד /נער. הסימפטום יכול לנבוע גם מפתולוגיה של הילד אך עדיין מאוד חשוב איך הסביבה והמשפחלה פוגשים את הפתולוגיה. (דוגמה הפרעת קשב וריכוז). ילד עם ADD שכועיסים עליו יכול לצאץ מהכיתה/להפוך לליצן וכו'. גם להורים מאוד לא פשוט לקבל חריגות של ילד- יש פנטזיות על הילד שקשורות לפנטזיות לא מסופקות שלנו מהעבר.

ילדים מאוד מושפעים מההשלכות שאנחנו שמים עליהם. זו פגיעה קשה גם להורים שהילד לא מגשים את הציפיות. צריך לעזור להורים לקבל את הילד כפי שהוא, לעזור להם לעמת את ההפרדה בין החיים של הילד שלהם לחיים שלהם.

אחת המטרות בטיפול היא לעשות ניתוק בין העבר הפוגע להווה- כלומר שהיום בטוח.

כשמדובר בילדים ונוער שבאים ממשפחות מצוקה חשוב לזכור שבנוסך לבעיה שלשמה הטיפול יש בד"כ מסביב עוד בעיות כמו עוני , תנאי דיור בעייתים , בריאות פיזית ונפשית לא תקינות ( משפחה או ילד) , תזונה לקויה , מערכת יחסים מורכבת עם משפחת המוצא. כל הדברים הללו הופכים את הבעיה הראשונית למורכבת יותר. עייפות אצל ילדים ונוער, אלא אם יש בעיה פיזיולוגית, יכולה לנבוע מעודף אחריות.

האדם הוא תוצר של נתונים קדם לידתיים ( מטען גנטי), מאפיינים שקשורים באם בזמן ההריון- גיל , עישון וכד'.

אחרי הלידה מדובר על כך שיש את הנתונים הביולוגים שפוגשים סביבה. וויניקוט מדבר הכי הרבה על סביבה- אם אובייקט( זו שמחליפה את החיתול בלבד) לעומת זאת יכולה להיות אם סביבה ( זו שבודקת אם המים חמים על ידי המרפק). וויניקוט אמר שהפונקציה ההורית משתנה משלב התפתחותי אחד למשנהו. בשלב הראשוני של התלות המוחלטת צריכה להיות יותר אופטימלית לילד וככל שהילד מתפתח הוא יכול לחוות יותר תיסכולים אך אם התסכולים מגיעים מוקדם מדי יכולה להתפתח פתולוגיה. פסיכופתולוגיה מתפתחת כאשר הרדם חווה יותר מדי פולשנויות מבחוץ- פולשנויות זה כאשר העולם מבחוץ פולש להוויה הפנימית שלי לפני שאני יודע בכלל שיש עולם בחוץ ואז אין על מי לסמוך. גם גוננות יתר יכולה לפתח פסיכופתולוגיה- אשליה אומניפוטנטית למשל.

החוויה החשובה ביותר כדי שלא תתפתח פסיכופתולוגיה היא חוויה של קשר – קשר יציב , קבוע ובטוח.

כשמקבלים נער ליטיפול, חשוב בפגישה הראשונה לפגוש את ההורים.

---

ע"ס עם ילדים ונוער

השיעור יתחיל ב8:15

המבחן הוא עם חומר פתוח, 100% מהציון, שאלות פתוחות.

הקורס מתחלק באופן כללי ל-3: עבודה עם הורים, עבודה עם ילדים ועבודה עם נוער.

* משחק, סיפור, סרט= שקיעה בעולם אחר. אפשר לשקוע בעולם אחר מתוך מקום של ביטחון, כשאפשר להתנתק ולאבד דריכות. ילד יכול לשחק גם בלי הביטחון אבל זה לא יהיה משחק אמיתי, הוא לא יהיה מלווה בשקיעה מוחלטת במשחק ואובדן דריכות. עוד נרחיב את הנושא בהמשך.

אבחנה בין שלבי ההתפתחות:

הגיל הרך- כשמדברים על ילדים מפרידים בין ילדים "רכים" כלומר בגיל הרך, עד גיל 6. מגיל 6 הילד עובר להיות מטופל ממרפאות הגיל הרך למרפאות ילדים ונוער. במקומות אחרים חותכים את זה קצת יותר מאוחר.

הסיבות לכך:

1. סיום בי"ס
2. שלב החביון לפי פרויד.

ילד- מגיל 6 עד גיל 9-11 זה ילד.

נוער- גיל ההתבגרות- גיל ההתבגרות מתחיל בגיל 9-11, לפי פרויד עד גיל 18. היום מדברים על גיל 21, אבל גם אז זה לא באמת נגמר.

עד גיל 3 הטיפול תמיד משותף לילד ולהורים. זה יכול להיות טיפול משפחתי, טיפול דיאדי וטריאדי.

הבחנה נוספת בין השלבים השונים היא באופן הדיבור בחדר שונה ותלוי בגיל ובשלב. יש מתבגר שמדבר בצורה של ילד וההפך. ככלל ילדים יותר משחקים ופחות מדברים. מתבגרים באיקר עושים פעולות (טריקת דלת ועוד) ומבוגרים בעיקר מדברים.

המערכת המשפחתית

המערכת המרכזית שבה ילדים ונוער גדלים היא מערכת המשפחה. אצל ילדים המשפחה היא השולטת אם הילד יבוא לטיפול או לא. אצל מתבגר לעיתים מתוך הכעס להורים עושים אידיאליזציה למטפל, שרק הוא מבין אותו. צריך לשים לב לא ליפול בזה כדי שההורים ידאגו שהילד יבוא לטיפול וכדי לאפשר לו ללמוד להתמודד עם ההורים כמו שהם.

ישנן מערכות נוספות- מערכת טיפולית, מערכת חקיקתית. אבל המערכת המשפחתית היא המרכזית. ילד מביא לטיפול המון ממה שקורה בשפחה- את דרך ההתמודדות של המשפחה שהילד מקבל אותה, מצב משפחתי, למשל גירושין או מוות במשפחה, מרכיבים אישיותיים וגנטיים שמקבלים מהמשפחה, דפוסי התמודדות שמועברים מהמשפחה. למשל תפיסת מחלה של המשפחה משפיעה על איך הילד עצמו רואה את המחלה.

יש נתונים אישיותיים שהם אישיים ולא תלויים במשפחה, אבל גם הם קשורים למערכת המשפחתית כיוון שהם מתפתחים בהתאם ליחס המשפחה אליהם.

ילדים ונוער הרבה פעמים מגיעים סביב סימפטום מסוים- אלימות, ניסיון התאבדות, פחד מכלבים. הסימפטום מופיע לפי התיאוריה הדינאמית במקום שבו לא היה מישהו, דמות יציבה, שלא יכול היה לתת מילים לחרדה מאוד גדולה שהציפה את הילד או הנער. יכול להיות שזה קשור גם לפתולוגיה של הילד אבל זה קשור למפגש שלו עם הסביבה. למשל הפרעות קשב וריכוז- כל עודה ילד בגן אומרים שהוא שובב, אבל כשהוא מגיע לבי"ס כבר אומרים שהוא מפריע. הוא יכול כתגובה לכעוס או להיות הליצן של הכיתה. כאן מתבטא המפגש בין נתונים ביולוגיים לבין המפגש עם הסביבה. כאן המקום המשמעותי של העו"ס כמתווך בין בי"ס או ההורים לילד, בהסבר של הקושי ומציאת פתרון במשותף עבורה ילד.

צריך לזכור שגם להורים זה לא פשוט לקבל חריגות של ילד. כשהופכים להיות הורים, עוד בשלב ההיריון יש פנטזיה מי יולד לנו. חלקן קשורות לפנטזיות לא מסופקות שלנו מהעבר. כשהילד נולד הפנטזיה נפגשת עם המציאות. זה ממשיך לאורך כל הגידול של הילד. הורים הרבה פעמים שמים את ההשלכות שלהם על הילדים, מצפים שהם יהיו טובים במה שהם טובים, שהם יממשו מה שהם רצו לממש. לעיתים מה שצריך זה לעזור להורים לקבל את הילד כמו שהוא על ידי הפרדה בין האיפות והרצונות שלהם לבין הרצונות והשאיפות של הילדים.

חשוב לזכור שאצל ילדים ונוער במצוקה בנוסף לבעיה שבטיפול יכולות להיות בעיות נוספות- עוני, מצוקה בדיור, תזונה לקויה, בריאות פיזית של בני משפחה, מערכות יחסים מורכבות עם משפחות המוצא. כל אלו הופכים את הבעיה שאיתה מגיע הנער או הילד למורכבת יותר. במשפחות מסוימות הילדים יגיעו עם ההורים והסבא או הדודים יחד. יש ילדים שמגיעים באופן קבוע לבד לטיפול וגם זה מעיד על דפוס משפחתי מסוים. כלומר, הבעיה שאיתה מגיעים לטיפול היא הרבה פעמים מעבר לבעיה הספציפית ונובעת ממצב משפחתי מורכב.

יש כאן גם שאלה של איך אנחנו מגיבים לתרבות שונה משלנו להתנהגות עם ילד.

האדם הוא תוצר של נתונים קדם לידתיים, מטען גנטי הכולל בתוכו גם מאפיינים של ההורים כמו למשל הורה בגיל מבוגר, עישון בזמן הריון (מתקשר לילדים קטנים פיזית), סמים ואלכוהול, רעלת הריון- כל אלה משפיעים פיזיולוגית על העובר. גם בלידה עצמה יש לא מעט סיכונים- חוסר בחמצן בשעת הלידה (עלול להביא לפיגור וכד'), פגות (מתקשר גם לעיוורון).

אחרי הלידה יש נתונים שאיתם נולדים והם פוגשים את הסביבה. לפי ויניקוט יש 2 סוגי אמהות- אם אובייקט שמטפלת בילד טיפול טכני, ויש אם סביבה שתתאים עצמה לתינוק, תבדוק את הטמפרטורה עם המרפק ולא טיפול טכני. הפונקציות ההוריות משתנות בכל שלב התפתחות. בשלב הראשוני (שלב התלות המוחלטת) ההתאמה צריכה להיות יותר אופטימאלית. ככל שהילד מתפתח הוא יכול לחוות יותר תסכולים אך אם התסכולים מוקדמים מדי יכולה להתפתח פתולוגיה. לפי ויניקוט, פסיכופתולוגיה הקשורה בסביבה מתרחשת כאשר האדם חווה יותר מדי פולשנויות מבחוץ, למשל אמא שלא מניחה לילד, או אמא בדיכאון ואז הילד לומד שאין לו על מי לסמוך ומגלה שהעולם הוא לא בועה (כלומרה עולם החיצוני פולש אליו). הוא דיבר על התפתחות הדרגתית לאשליה אומניפוטנטית- ילד בהתחלה חושב שאם הוא חושב על חלב יגיע חלב, ולאט לאט ובהדרגה להבין שזה לא ככה. כדי שלא תתפתח הפתולוגיה הילד צריך קשר יציב ובטוח. יש הורים שצריך ללמד אותם מה זה קשר כי הם עצמם לא חוו את זה בילדות ולא יודעים מה זה ואיך עושים את זה. ככה אשפר בטיפול לנתק את ה שרשרת הבינדורית.

יום רביעי 28 אוקטובר 2009

המלצה על ספר- עצמי אמיתי עצמי כוזב.

עבודה עם ההורים:

המוטיבציה לטיפול של ילד או נער תלויה הרבה בהורים ובנכונות שלהם להתגייס לטיפול. מדמים את הילד למכונית בעלת ארבעה גלגלים:

גלגל ראשון- תפקוד רגשי- למשל היכולת להגיב לתסכולים.

גלגל קוגניטיבי- מנת משכל.

גלגל של תפקוד חברתי

גלגל פיזי- יכולת מוטורית

כשכל הגלגלים באותו גודל התפקוד תקין. כשיש גלגל אחד בגודל אחר, התפקוד כבר בעייתי, המכונית כבר לא נוסעת ישר. לעיתים גלגל אחד גדול מחפה על גלגלים יותר קטנים. מי שמכיל את הקשיים ואמור לעזור לילד זה קודם כל המשפחה הקרבה וההורים ולכן כשפוגשים הורים לראשונה בטיפול ננסה לשאול שאלות שקשורות להתפתחות הילד בכל אחד מהתחומים הנ"ל.

טיפול בהורים- ב-2 רמות:

1. אינטייק
2. עבודה הדרכתית וטיפולית.

אינטייק- ההורים הם מקור מידע חשוב על הילד.

הצורה שבה ההורים מקבלים חריגה של הבן שלהם היא מהותית בהתפתחות של ה"גלגלים" של הילד. כמה שהילד מגיע יותר מוקדם לטיפול אפשר לטפל בגלגלים באופן טוב יותר.

יש אבחנה בין הדרכה להורים לבין עבודה טיפולית. הדרכה זה יותר ייעוץ להורים, מה לעשות ומה לא לעשות, המלצות יותר חד משמעיות. בתוך התהליך של ההדרכה אפשר לדבר יותר על ההורים אבל השיחה תמיד תסתיים בהחזרת המוקד לילד. בעבודה טיפולית לעומת זאת אפשר לדבר רק על ההורים כי היא נוגעת ב"גלגלים" של ההורים- בבית שבו הם גדלו, בהתפתחות שלהם. המטרה בטיפול הוא לעזור להם להתאבל על הדברים שלא היו להם וגורמים להם אולי חסימות בתפקוד ההורי העכשווי שלהם.

ההפיכה להיות הורים- כינון ההורות- הוא תהליך הקשור באבל. זהו אבל על כל מה שאני כבר לא אהיה, על מה שהייתי- הייתי חופשייה ומשוחררת ועכשיו אני כבולה וצריכה לקום באמצע הלילה. האבל יכול להיות קשור בהכרה שאני כבר לא ילד של מישהו אלא גם הורה של מישהו. למשל הורים מדברים על זה שלסבתא אכפת מהנכד יותר מאשר מהילד שלהם.

בהורות יש גם פוטנציאל לגדילה והתפתחות. זו הזדמנות לעשות דברים שבתור ילד פספסתי, לא עשיתי או לא נהניתי מהם, ועכשיו אפשר לחוות אותם שוב דרך הילד.

כשמתעסקים עם הורים נוגעים במקומות מאוד ראשוניים. ההורים יכולים לבטא דרך הילד או דרך המטפל כעסים על ההורים שלהם. מקומות שבהם אכזבו אותם הם שמים על הילד, שמים עליו ציפיות שלהם ואז אם הוא לא עומד בציפיות הוא לא בסדר. דרך המטפל אפשר לעשות העברה, להתייחס אל המטפל כאילו הוא ההורה ולכעוס שהוא לא מבין אותו, לא מקשיב לו וכד'. הרבה פעמים הם שמים על המטפל את התפקיד של להיות ההורה שלהם. והמטפל צירך להכיל...

לפני שמתחילים בעבודה עם ההורים צריך לזכור שדרך העבודה איתם אנחנו פוגשים את ההורים שלנו ואת ההורות שלנו. זה מקשה על היכולת להתרכז בטיפול ובמטופל.

דבר נוסף שצריך לזכור הוא שצריך לצאת מפגישת ההיכרות עם אבחנה גם לגבי הילד או הנער, וגם לגבי ההורים. אם יש הורים מאוד מופרעים מבחינה רגשית יכול להיות שאין עם מי לעבוד מבחינת עבודה טיפולית. אם יש הורים שאין להם יכולת להפנים, אז לפעמים כדאי לטפל רק בילד כי בשלב הזה אין מה לעבוד עם ההורים.

*בסוגריים: יש לילד שק חוויות- שליליות וחיוביות (שאולי קיבל בטיפול). כשהוא חווה קושי או תסכול הוא יכול לגייס את התחושות החיוביות שיש לו בשק ולהתמודד בצורה יותר טובה עם התסכול. למשל- אמנם אומרים לי עכשיו שאני טיפש אבל אני יודע שאני לא.

אינטייק-

לדעת המרצה צריך קודם כל ראות את ההורים. לא כולם מסכימים עם זה, יש דעות שאומרות שצריך קודם כל לראות את הילד ולהתרשם ממנו. הרבה פעמים הורים מביאים ילד עם סימפטום אבל מהר מאוד רואים שהוא מבטא תפקוד לקוי של ההורים והבעיה אצלם, וכדאי לראות את זה כבר בהתחלה.

שאלות אינפורמטיביות באינטייק:

פרטי רקע-

תאריכי לידה- למשל אם הם מבוגרים או צעירים מאוד.

נישואים ראשונים או שניים.

שמות- לפעמים יש סיפור חשוב מאחורי השם, לשאול איך נבחר השם, זה יכול לתת מידע על איזה השלכות שמו על הילד כבר בלידה.

סיבת הפנייה- הרבה פעמים כל אחד אומר סיבה אחרת.

אחים- סדר לידה, אפשר לגלות דרך זה סיפורים משפחתיים, למשל ילדים שנולדו כדי לחפות על לידה של אח קודם שנולד פגום.

טראומות ואובדנים- בחיים של ההורים ובחיים של הילד. למשל אמא שנפטרה בלידה זה רגשי אשמה. לא תמיד זה טראומות במובן של דברים רעים שקורים בחיים. גם אירועים רגילים יכולים לגרום לטראומה, למשל עלייה לכיתה א'. מלאני קליין אמרה שכל שינוי או פרידה מחזירה אותנו לפרידות הקודמות, כמה שיותר פרידות לא מעובדות ככה המצבור הזה ייכנס לתוך הפרידה הנוכחית בחיים.

---

4.11.2009

ילדים ונוער

ישנו הבדל בעבודה בין מסגרות שמוגבלות בזמן כיוון שבשטח הרבה פעמים המודלים מתקצרים מאחר ואין זמן. אחד הדברים שנהוג לעשות הוא לאפשר עבודה למשך זמן הלימודים וזה לא תמיד מספיק אבל מבחינה מציאותית אין אפשרות בחלק מהמסגרות.

דיברנו על שאלות אינפורמטיביות שקשורות לרקע התפתחותי ששואלים את ההורים כמו משקל לידה , האם ההיריון היה רצוי, התפתחות מוטורית של הילד. שאלות אלה הן שאלות שהתשובה עליהן היא תשובה אחת. מעיין שאלות סגורות.

שירלי שואלת גם שאלות הקיימות בטפסים של המרפאה וגם עורכת ראיון פתוח. בראיון הפתוח עולים מושגים שאח"כ הם מאוד רלוונטיים לטיפול עצמו.

הוגדן אומר שמפגש אנליטי ראשון אינו שווה אגורה שחוקה אם הוא שגרתי. לא לבוא עם סדרה של שאלות מוכנה מראש יש לשאול אותן וגם לבוא עם ראש יותר פתוח.

השאלות הסגורות מאפשרות להורים לברוח, לענות תשובות לקוניות. כמטפלים אנחנו צריכים לזכור שזו למעשה הודאה של ההורה שהוא נכשל. בכל טיפול יש צפייה לשינוי ופחד משינוי. המון חרדות מתנקזות לתוך הפגישה עם ההורים.

שירלי אומרת להורים שהיא וההורים ינסו ביחד להבין איך נוצרה הבעיה שאיתה הם מתמודדים.

הראיון הראשון נערך רק עם ההורים. זה עניין של הגישה . הסיבה ששירלי לא מביאה את הילד מהפגישה הראשונה היא כיוון שזה מאפשר לה להבין האם הבעיה נובעת מהם. יש מטפלים שרוצים כבר בפגישה הראשונה לראות את האינטראקציה בין הילד להורה. זה עניין של גישה. לדעת שירלי זה בעייתי לשאול שאלות כמו האם ההיריון היה מתוכנן ליד הילד.

מטרה נוספת בקיום הפגישה הראשונה רק עם ההורים היא לעזור להם להכין את הילד לקראת הפגישה ולעזור להם להסביר לו לאן הוא הולך.

על מנת להבין מה מציק לילד שלהם יש להכיר קצת יותר את הסביבה המשפחתית בה הוא גדל.

יש להסביר להורים למה אנחנו שואלים את השאלות שאנחנו שואלים. אנחנו כמו מארחים ועלינו להציג את המקום להציג את עצמנו ולהציג את הסיבה שאנחנו שואלים את השאלות שאנחנו שואלים.

הסיבה אותה אנו חוקרים כוללת גם את הבית גם את המשפחה וגם את ההיסטוריה של הילדים. ההיסטוריה היא כדי להבין מה זה בשביל להיות ילד ומה זה הורה. התפיסה שלנו מתעצבת לפי איך שאנחנו גדלנו.

אנחנו כל הזמן צריכים להחזיק בראש את הדברים שמטרידים את ההורים.

הייתי רוצה שתספרו לי על הילד אבל תתחילו במשפחות שלכם שם למדתם מה זה להיות הורה ומה זה להיות ילד. יש כאלו שיעלו התנגדות. המענה לשאלה הזו נותן לנו אינדיקציה עד כמה ההורים האלו יהיו הורים שאפשר יהיה לעבוד איתם. הורים שכל הזמן מתנגדים הם הורים שיהיה קשה לעבוד איתם. בעצם המטרה של הפגישה עם ההורים זה לעשות דיאגנוזה של לא רק של מי הבעיה אלא גם לאבחן אם אפשר לעבוד עם ההורים בטיפול ץ לפעמים נגיע למסקנה שלא ניתן לעבוד עם ההורים נעבוד רק עם הילד. ככל שהאישיות שלהם פחות בשלה אז יהיה יותר קשה לעבוד איתם. אפשר לעקוף את זה בכל מיני דרכים. אנחנו לא נוותר עליהם לגמרי אבל יהיה קשה יותר לעבוד איתם.

אם כן בפגישה הראשונה אנו גם מאבחנים מי יהיה המטופל וגם לראות אם ניתן לעבוד עם ההורים לראות אם ניתן לעבוד איתם בצורה הדרכתית בטיפול. אנחנו בודקים אם הם יכולים להפנים כי אם הם לא יכולים להפנים אז לא ניתן יהיה לעשות איתם עבודה טיפולית משמעותית.

כיצד נשאל את אותן שאלות בצורה פתוחה תיתן לנו יותר מידע?

במקום לשאול את ההורים האם ההיריון היה רצוי שירלי שואלת אותם איך הייתה האווירה בינכם סביב ההריון. זו שאלה פתוחה בניגוד לשאלה סגורה הנ"ל. היא מזמינה תשובה הרבה יותר רחבה.

הרבה פעמים הורים שואלים המון שאלות ומוסרים המון מידע. זו נורת אזהרה לזה שבפעם הבאה תהיה בעיה. כי אי אפשר להתנהג כאילו אנחנו מכירים עשרים שנה. סביר להניח שפעם הבאה הם יבהלו מכל מה שהם סיפרו ואז הם לא יספרו כלום פגישה הבאה.

הורים מספרים לפעמים על העבר שלהם. יש להזהר בפגישת האינטייק לא לעשות פרשנות של נניח זה נשמע שיש דמיון בין אח האם לבן שלהם במקום לפרש שירלי שואלת שאלה. למשל האם האח שאת מתארת דומה לבן שלך ואז נקבל תשובה. התשובה יכולה להיות גם הוא לא דומה לאח שלי אבל הוא דומה לאבא שלי וזה פותח פתח למשהו חדש.

לפעמים הורים שואלים שאלות בדלת כמו מה את חושבת על מה שהיה היום. צריך להגיד אני צריכה לחשוב על זה תחשבו גם אתם ונדבר על זה בפעם הבאה. זה ייתן לנו אינדיקציה עד כמה הם מסוגלים להחזיק תהליך ולעבד דברים. להבין דברים. נשאל בפגישה הבאה אם הם חשבו על זזה.

אנחנו מנסים לסמן לעצמנו תוך כדי הפגישה עם ההורים נושאים של חזרתיות בין דורית, טראומות, עד כמה הטראומות האלה נגישות לעבודה ועד כמה הן בניתוק רגשי מבחינת ההורים.

הרבה פעמים המטרה שלנו היא לעשות ניתוק של שרשרת בין דורית של חזרות מסוימות.

טראומה נגישה- האמא הזאת יכולה לדבר על זה שהיא עברה התעללות מינית למשל, משהו שעבר תהליך והוא מעובד.

טראומה בדיסאוציציה- בניתוק, שהאמא לא מוכנה לדבר על הטראומה אבל אנחנו רואים חזרה בין דורית של השלכות של הטראומה.

אנחנו שואלים את ההורים בזהירות לגבי ההשערות שלנו. אנחנו רואים האם הם מאששים את ההשערה שלנו או מפריכים אותה. ההשערות לעיתים מאפשרות להורים לחבר כל מיני אירועים.

אחרי שהורים יוצאים מהחדר צריך לרשום מה ההורים הללו עוררו בנו, כי האסוציאציות האלה הם אינדיקציה חשובה לאיך הם בתור הורים או לטמות המרכזיות שבהורות שלהם.

שלב הבא עורכים פגישה עם ההורים ועם הילד. ואז עושים תצפית על מערכת היחסים בין ההורים לילד. האם הוא פונה אליהם לעזרה וכד'. אנחנו מסתכלים על המשפחה כיחידה.

כשמדובר בילדים נבקש שבשלב מסויים ההורים יצאו החוצה וזה על מנת לראות איך מתמודדים במצב של פרידה. כמובן שקודם עושים הכנה של הילד. זה נותן אינדיקציה על סגנון ההתקשרות בתוך המשפחה. נוכל לראות פרידות בהן מאוד קשה להם לעומת כאלו שלא אכפת להם בכלל שהם עוזבים את החדר.

כשמדובר בנוער אחרי שנראה את הילדים נראה את הנער או הנערה לבד. אין צורך לראות אותם באינטראקציה. מאחר ומדובר בגיל בו מנסים להגדיר את הזהות שלהם על ידי הבחנה מהסביבה נקפיד לאפשר להם מקום משלהם. זאת אומרת פגישה גם בלי ההורים.

איך מספרים לילד שבאים למטפל?

ההורים צריכים להגיד שבזמן האחרון אנו מרגישים שמאוד עצוב וקשה לך והחלטתי ללכת לדבר עם מישהו שהוא מומחה לעבודה עם ילדים. עדיין לילדים מאוד מסובך להבין שזה טיפול. אנחנו כמטפלים נסביר לילדים שזה לא חוג או משהו אחר זה טיפול.

עבודה טיפולית עם ההורים

שלושה אלמנטים מרכזיים:

1. גיל הילד או הנער והצרכים ההתפתחותיים הנגזרים ממנו. כל גיל מכתיב סוג מסויים של הורות.
2. מאפיינים התפתחותיים ואישיותיים יחודיים של הילד.
3. מאפיינים אישיותיים של ההורים עצמם

מאפיינים אישיותיים של ההורים- שתי פרספקטיבות:

• אשמה לעומת בושה בתוך הטיפול – אשמה זה יותר בריא מבושה. בבושה יש משהו מאוד לא תקשורתי בטיפול.
• דפוס היחסים הייחודי שבין ההורה לילד- ארבע דינמיקות שונות של הורות שמאפיינות יחסים בין הורים לילדים. נדבר על התאוריה שבנה הפסיכולוג השוויצרי פאלציו אספסה.

שתי הפרספקטיבות הללו נעות על רצף.

---

11/11/09

ילדים ונוער

בכל מקרה תהליך האינטייק יכלול את המפגש עם ההורים כי ילד או נער הם חלק ממערכת המשפחה. בסוף האינטייק אנחנו מחליטים עם מי אנחנו עובדים- עם ההורים, עם הילד, עם ההורים כמדריכים, בכולם ביחד כטיפול משפחתי.

אשמה לעומת בושה- מדובר על היררכיה בתגובה של ההורים לנסיון שלנו להכנס לתוך החיים של המשפחה.

התחושה השכיחה היא תחושה של אשמה על כך שאני לא הצלחתי ואני צריך עזרה מבחוץ. כשמדובר על אשמה מדובר למעשה על מה שמלאני קליין קראה לו אבל או אשמה דפרסיבית אני מתאבל על כך שאני לא ההורה המושלם או על כך שאני לא הצלחתי ואני תלוי בעזרתם של אחרים. לעומת זאת כשמדובר בבושה מדובר בתחושה שמקבילה לסכיזו-פרנואידית של קליין. עמדה לא בשלה. כשהורים מרגישים בושה הם מרגישים מותקפים על ידי השאלות שלנו. כשהורה מתקיף אותנו פעמים רבות במקום להתקיף בחזרה אנחנו מזדהים עם הילד. ( כמובן שיכולה להיות גם הזדהות יתר הם ההורים) וההזדהות יתר הזו עם הילד חוסמת את היכולת לעבוד עם ההורה בצורה טובה. אי אפשר לעבוד עם הילד בלי לעבוד עם ההורה כי כל שינוי שיעשה הילד צריך להיות מחוזק על ידי ההורה. לפעמים המפגש הראשוני הוא בטלפון ואנחנו מגיעים לפגישה הראשונה עם איזושהי עמדה כלפיו ואם הוא מתקיף אותנו בטלפון אנחנו מגיעים עם איזשהו רושם שהרושם הזה מסוכן.אספסה קרא לרושם הזה פרה- טרנספרנס- משהו שנוצר עוד קודם וצריך להיות מודעים אליו. להורים כשהם באים אלינו יש תחושה שהם נכשלו והרבה פעמים יש לנו נטייה להעצים את תחושת הכישלון שלהם- אנחנו אומרים להם " זה באמת נורא קשה שיש לך ילד שחולה בסכרת וכו'".דרך טובה יותר לפנות אליהם היא להפוך את המקרה שלהם למשהו יותר אוניברסאלי- " אני מכירה עוד מקרים כאלה או אני מכירה את זה כאמא שהילד לפעמים קצת יותר קשה" מה שהופך את זה קצת ליותר נורמטיבי. לפעמים אנחנו לא נמצאים ברמת בשלות עם ההורים אז אנחנו נוטים לרצות אותם על ידי מתן אינפורמציה. אבל פעמים רבות ההצפה הזו במידע נחווית אצל ההורים כהצפה. ההצפה הזו במידע היא משתקת. צריך ללכת לאט ובקצב של המטופל ולא להבהל מהבקשה הזו למידע ולהציף אותו במידע. אצל הורים פרנואידים ההצפה הזו במידע נחווית כמישהו כל יכול שעומד מולם. אפשר למסור מידע – פשוט לא להציף. תמיד לשאול את ההורים בפגישה השניה עם מה הם נשארו מהפעם הקודמת. הורים שמגיבים בכלום או באני לא זוכר זה בד"כ ההורים עם האישיות הפחות בשלה שעושים יותר ניתוקים ויותר השלכות. יש להם פחות יכולת לעבד כל מיני תהליכים שעושים.

פאלציו אספסה

כינון ההורים תלוי באבל. עיבוד קשור לאבל. האבל הזה פירושו העלאה של קונפליקטים לא פתורים מהעבר שקשורים בהורים שלנו, בין אם הם חיים ובין אם הם אינם חיים. הקונפליקטים שייכים גם לילד שהיינו- פתאום כשאני הופכת להורה אני נזכרת איזו ילדה הייתי. כדי להחזיק בתוכנו את הדימוי של להיות הורה ולאפשר לילד שלנו להיות ילד אנחנו חייבים לגייס את הזיכרונות האלה. אנחנו מגייסים את הדימויים שלנו של מה זה להיות הורה ומה זה להיות ילד.

טיפול טוב הוא טיפול שמאפשר לנו להתאבל על מה שלא יהיה. זה מחייב אישיות בשלה כי רק אז אנחנו יכולים להכיל את זה שיש בנו גם חלקים טובים וגם חלקים רעים.

האבל הוא בעצם בהבנה של הנפרדות- ההבנה שאני לא באמת יכול להיות תלוי יותר כאני מתבגר ומתפכח. זאת אומרת שטיפול , על אף שהוא אמור להיות שיחזור של מערכת יחסים ראשונית הוא לא לחלוטין שיחזור של מערכת יחסים ראשונית כי למעשה כבר לא ניתן להיות לויים לחלוטין , זוהי תלות עם שליטה ועל כן יש פה אבל ולכן טיפול ואבל כרוכים זה בזה. ועל כן האישיות של המטופל צריכה להיות בשלה כיוון שאחרת הוא לא יוכל להתאבל- הוא צריך להיות מסוגל להחזיק גם את הטוב וגם את הרע. האבל מגיע ממספר היבטים – הילד שהייתי ההורה שאני ההורים שהיו לי וכו'

המודעות היא מרכיב מפתח ליכולת של הורים לקיים יחסים תקינים על הילד שלהם. ככל שההורים יותר מודעים לכך שהילד שלהם הוא אדם נפרד שונה מהם בעל צרכים משלו כך הם יוכלו לקיים איתו מערכת יחסים טובה יותר שתאפשר הפרדה בין העבר של ההורה כילד לבין ההווה של הילד שהוא ילד שעומד בפני עצמו.

המודעות היא מרכיב מפתח.

הוא חילק את ההורים לארבעה טיפוסים- ככל שיש להורים יותר מודעות ככה הדינמיקה שהם מנהלים עם הילד היא דינמיקה יותר בריאה. הטיפוסים נעים מהורות נורמלית עד הורות פתולוגית שמרכיב המפתח בין הנורמלי לפתולוגי היא המודעות. ככל שיש יותר מודעות הדינמיקה בין ההורה לילד תהיה יותר נורמלית. דינמיקה נורמלית היא זו שניתן לעשות הפרדה בין הצריכים של ההורה לצרכים של הילד ויש פחות השלכות על הילד. ככל שיש יכולת להבין שזה אנחנו וזה הילד זה יותר קרוב לדינמיקה נורמלית. תמיד יש השלכות והן קשורות לזה שתמיד אנחנו מחזיקים בתוכנו דימוי פנימי כפול- גם של הורה וגם של ילד. גם התגובות של ההורה שלנו וגם התגובות של הילד שהיינו. בהפנמה שאנחנו גדלים אנחנו מפנימים את שני הצדדים – גם של ההורה שלנו וגם אותנו כילד. זה יחסי אובייקט- זה יחסים בין שני אנשים , זו הפנמה של יחסי אובייקט. הפנמה של ההורה הילד והדינאמיקה בינהם ועם זה אנחנו הופכים להיות מבוגרים. כשאנחנו הופכים להיות הורים אנחנו נכנסים לתוך ההורות עם ההפנמה הכפולה הזו.כך, מול הילד שלנו אנחנו יכולים להגיב בכל מיני סיטואציות גם כמו ההורה שהיה לנו אבל גם כמו הילד שהיינו. לכל מערכת יחסים שאני נכנסת אני נכנסת עם המערכות יחסים שנפרדתי. למשל ילדים שחוו אלימות מפנימים גם את התוקפן וגם את הקורבן.

מול הילד שלנו אנחנו יכולים גם להיות ההורה שהיה לנו וגם להיות הילד שהיינו ואז להפוך אותו להורה. כשאנחנו הופכים לילד אנחנו הופכים את הילד להורה באותה דמות של הורה שאנחנו הפנמנו- אם חווינו הורות נוקשה כילדים שבה כל הזמן ניהלו אותנו אנחנו נותנים לילד לנהל אותנו. או לחילופין שלא נהפוך לילד ונשאר ההורים ואז אנחנו נהיה בדיוק כמו ההורים שלנו.

אספסה קרה לחיבור בין העבר להווה תסריטים נרקיסיסטים של ההורות. בהתבסס על פרויד ומלאני קליין. העבר כמו סרט חוזר בהווה. ואז אנחנו אומרים שאני שומעת את אמא שלי יוצאת מהפה שלי.

סלמה פרייברג קראה לזה רוחות רפאים בחדר הילדים.

בטיפול אנחנו מעלים גם את המודעות של ההורים לזה שהעבר נישנה והם לא מתייחסים לילד כאדם נפרד בהווה והמטרה הנוספת היא להראות לילד שהוא אדם נפרד בהווה ואנחנו מראים לו את זה בזה שאנחנו נותנים לו שעה משלו בזמן משלו ואנחנו מציעים לו מערכת יחסים שהיא שונה מזו שיש לו עם ההורים שלו. גם אנחנו באים כמטפלים עם הדימויים שלנו.

4 דינאמיקות של יחסים:

1. דינמיקת יחסים נורמלית -ההורים מסוגלים לעשות הפרדה בין הצרכים של עצמם לבין הצרכים של הילד יש הרהב אמפתיה לצרכים של הילד. הורים רואים את הילד כדומה להם בהיבטים מסויימים אבל שונה בהבטים אחרים. יכולה להיות ההכרה שהילד הוא תוצר של שניים של אמא ושל אבא והוא לא יכול להיות דומה רק אלי. אם הילד דומה פיזית אז ההשלכות עליו גדלות. זו דינמיקה שלא תגיע בד"כ לטיפול.
2. דינמיקת יחסים נוירוטית- הילד יבטא סימפטומים שבגללם ההורים יגיעו לטיפול. פעמים רבות הסימפטומים קשורים לאובדנים לא מעובדים מהעבר של ההורים. לסימפטום של הילד הוא קורא נוירוזה. נוירוזה זה חומר לא מודע מהעבר שמקבל ביטוי מעוות בהווה. למשל- אדם עם מחשבות מיניות כל הזמן מתחיל לשטוף ידיים באובססיביות. הוא מתיק את המחשבות שהוא לא מסוגל לשאת לאיזשהו אקט שהוא יכול לשאת. בעזרת עבודה אפשר להעלות את הנוירוזה למודעות של ההורים את הסיבה שבכלל הילד נושא איזשהו סימפטום שהוא קשור אליהם. זה גם ההבדל בין נוירוזה לפסיכוזה- שנוירוזה ניתן להעלות למודעות ולעבוד עליה.
3. דינמיקת יחסים מזוכיסטית- כל הזמן משליכים על הילד. ההורים משליכים את החלקים הלא מושלמים שלהם אבל ברגע שהם מפקידים אותם אצל הילד הם מרגישים מצוין-אתה לא בסדר. זו אישיות לא בשלה.
4. דינמיקת יחסים שמלווה בניתוק ובתוקפנות. גם כאן יש השלכה על הילד אבל היא השלכה אלימה. זה יותר קשה.

בשני הסוגים הראשונים ניתן לעשות עבודה טיפולית די בקלות. לעומת זאת בשני הסוגים האחרונים יש הרבה הכחשה. הכחשה זה ניתוק בין המודע ללא מודע. ואז אי אפשר לעשות עבודה כשההורה לא רואה את החלקים האלה כקשורים אליו.

עם ההורים היותר מורכבים חשוב לנסות עד כמה שאפשר ליצור טרנספרס חיובי. יחסים של העברה חיובית. להבין אותם . הם כן באים לטיפול כי יש לילד שלהם בעיה אך הם לא רואים את זה שהם המקור לבעיה. ננסה ליצור קשר של אמון ולא לנסות להגיד להם שזה אחריות שלהם כי הם לא שם ורק ממקום של אמון לאט לאט אפשר יהיה להחליף את ההשלכות על הילד בהכלה. אבל הכלה של אחר יכולה לבוא רק אחרי שאני יכולה להכיל את עצמי. העבודה העיקרית היא להבין את ההיסטוריה של ההורים כדי להבין איזה אובדנים מהעבר שלהם צריך לעבד. במקרים מאוד קיצוניים אז אני עובדת רק עם הילד. בגדולן העבודה היא להביא למודעות של ההורים איך זה קשור להיסטוריה שלהם. אם ילד מפתח סימפטומים פעם ראשונה סביב גיל 9 אז זה אומר שכנראה מדהו קרה בגיל 9 אצל ההורה. חשוב לזכור שלפעמים צריך לעשות עבודה טיםולית עם ההורים ולא רק הדרכה – אבל היא תמיד תחזור לטיפול עם הילד – איך ההיסוטריה שלך השפיעה על הילד. לעבוד עם ההורים זה שילוב של לדעת איך לעבוד עם ההורים זה להיות מסוגל להחזיק בתוכי גם את ההורה וגם עם הילד וזה הכי מורכב.

---

25.11.09

ילדים ונוער

כששירלי קובעת עם טיפול על ילד היא לא מדברת רק עם ההורים, אלא גם עם הילד. לדעתה חשוב שהילד ישמע עם מי הוא הולך לדבר.

טיפול זו עבודה ועבודה קשה ופעמים רבות ילדים אומרים שהם הולכים לחוג וחוג זה כיף- טיפול זו עבודה קשה ונוגעים בנושאים קשים.

בטיפול באנו להתעסק בדברים קשים ולכן חשוב שהילד יהיה רגוע בזמן העבודה ולא יהיה עסוק בדברים אחרים כמו שהוא רוצה לראות תוכנית טלוויזיה- לכן ננסה להתאים לו את השעה המתאימה.

חדר הטיפול בילדים שונה מחדר הטיפול במבוגרים. החדר הזה מציע לילד את העולם בכלים שהילד מדבר בהם. זאת אומרת שיהיו בו הרבה צעצועים , צבעים, מספריים, דבק, משחקי קופסא- שירלי פחות אוהבת משחקי קופסה כי הם פחות מפעילים את הפנטזיה של הילד כי הם בעלי חוקים מוגדרים. אם בכל זאת משחקי קופסא אז משחק הזיכרון כי ילדים מאוד עסוקים באם זוכרים אותם, עד כמה וכו'. אצל ילדים הרבה פעמים נראה שכאשר הם נתקלים בקשיים הם עוברים למקום אומניפוטנטי שיכול לפתור משהו. משחק קופסה נוסף שכן טוב זה מונופול כי זה משחק מזל – ילדים עסוקים הרבה אם יש לי מזל או אין לי מזל בחיים.

כשילד נכנס לשירלי לחדר היא מראה לו את החדר ומה יש בחדר. גם למבוגרים צריך להכיר את החדר כיוון שגם להם לוקח זמן להתרגל לחדר. כאשר היא מראה לילד את החדר ואת הדברים הנמצאים בו. בכך בעצם היא אומרת לו משהו על האופן בו מדברים בחדר הזה – אפשר לדבר במילים וגם בשפות אחרות (שהן יותר השלכתיות). שירלי משתדלת להראות את כל הכלים הטיפוליים שיש לה כבר מהתחלה כדי שהוא לא ייבהל בהמשך.

הפגישה הראשונה היא בין הפנטזיה לבין המציאות- הייתה לו פנטזיה מסויימת לגבי הטיפול והחדר ועכשיו הוא פוגש את המציאות. בתוך המפגש הזה צריך להיווצר משהו. הילד יכול להגיב בכך שהוא יגע בכל מיני דברים או שהוא יתכנס בפינה אבל בכל זאת מסתכל מה יש בחלל החדש.

כשמדובר בבני נוער יש לנו נטייה לחשוב שהם כבר מבוגרים ולא רוצים לשחק אבל תקופת גיל ההתבגרות היא אזור דמדומים שצריך להציע בה גם דברים שמתאימים לילדות וגם דברים מעולם המבוגרים.

לא תמיד יש לנו את הפריבילגיה לעבוד בחדר שהוא קבוע שלנו אז אנחנו נביא איתנו דברים כמו משחקים.ואז יש להקפיד להביא אותו הדבר בכל שבוע גם אם הוא לא משחק בזה כדי שתהיה איזושהי קביעות. אנחנו נביא איתנו את הדברים כדי לסמן שאצלי זה אחרת- שאם הילד הזה היה שם בעבר בכל זאת יהיה משהו שמפריד בין החוויה הקודמת שלו מהחדר

כאשר מטפלים בילדים אנו נותנים להם כבר בפגישה הראשונה קופסה , זו יכולה להיות תיקיה מפלסטיק, קופסת נעליים, ואנו אומרים לילד שבתוך הקופסה הזו נשים את כל היצירות שהוא יעשה בטיפול. מטרת הקופסה לסמן את כל העולם הפנימי של הילד שהמטפל שומר עבורו. כשילדים מתרגלים לקופסה הם באים ופותחים את הקופסה כדי לראות שמה שהיה שם שבוע שעבר עדיין נשמר. כשיש כמה ילדים אז הקופסאות נערמות אחת על השנייה ואז זו הזדמנות לדבר על הפרטיות שהוא לא יכול לגעת בקופסאות של אחרים . זו גם הזדמנות לקנאה באחרים ולדון עליה ועוד. זאת אומרת שהקופסה הזו מראה שגם אני שומרת על העולם שלך ועל הפרטיות שלך וגם אני מטפלת באחרים ושומרת על הפרטיות שלהם.לקופסה יש סימני זיהוי- הילד מקשט אותה. זו כביכול תעודת הזהות של הילד- איך שהוא מקשט אותה.

ילדים עסוקים בשאלה של סודיות. הם שואלים מי עוד בא אלי ואני לא עונה על זה. הם גם שואלים שאלות אישיות כדי לברר עד כמה את פנויה עבורי ועד כמה יש לך מקום בשבילי.

איך אנחנו מתחילים את השיחה עם הילד?

זה מאוד שונה מלדבר עם מבוגר. עבור הילד העולם נחלק לשלושה חלקים מרכזיים:

1. ישנו העולם החיצוני של העובדות המאוד ברורות – שמש גשם , דברים שאי אפשר להתווכח עליהם ( רק בעולם פסיכוטי אפשר). דברים עם חוקיות ברורה.
2. העולם השני הוא עולם שהחוקיות שלו היא חוקיות שהיא משתנה והיא ייחודית לילד עצמו- עולם המשפחה וחברים אינטימיים. עולם שהילד חולק אותו עם אנדים אחרים אבל הוא משתנה – משתנה ממשפחה למשפחה ומילד לילד. זהו עולם שאנחנו צריכים ללמוד להכיר אותו תוך כדי הטיפול בילד. צריך ראות איך נראה העולם החברתי של הילד- אם יש לו חברים, איך הוא מבלה עם החברים שלו.
3. העולם המרכזי שאליו אנחנו חותרים להגיע בתוך הטיפול- העולם הפנימי. כשאנחנו מדברים על עבודה בשיטה הדינמית אנחנו עובדים על הכרת הלא מודע. אנחנו מחפשים כל מיני דרכים דרכן נוכל לדעת בעולם הפנימי של הילד. הוא עולם יותר לטנטי, חבוי. אנחנו לא מחוברים אליו ביום יום, הוא עולם שאנחנו רוצים שהוא יהיה אישי ויהיה שלנו ולכן אנחנו לא יכולים לפגוש ילד ולגעת ישר בלא מודע. צריך לעבור דרך כדי להגיע לעולם הפנימי , כדי שמישהו יוכל לפתוח לנו את הדלת לעולם הפנימי הוא צריך להרגיש בטוח. רק כשהוא פתח את הדלת נוכל לפרום את הקשרים בין העולם הפנימי לעולמות האחרים.

כשאנחנו עובדים אם ילד נתחיל בעולם החיצוני המובהק ואז לעולם השני ואז לשלישי. מה שהילד מביא לחדר זה מה שיש- אין משהו אחר. ולכן אני לא אמורה לומר לו שאני יודעת עליו דברים נוספים. בעוללם החינוך יש בעיה של סטריליות ואז זנה יותר בעיתי כי הילד כבר לא מביא את עצמו לחלוטין כי הוא יחשוב מה אני כן אגיד ומה לא. ולכן אנחנו נעדיף לדעת עליו כמה שפחות. אנחנו רוצים להתייחס רק למה שהילד מביא איתו וגם אם הוא משקר אני אנסה לראות למה הוא ממציא אבל בלי לאמת אותו עם זה – אני לא המחנכת שלו.

הילד הוא הבימאי של הטיפול – הוא מחליט מה לעשות. אנחנו נעשה עבודה עם הילד בקצב שלו.

כשאנחנו מדברים עם ילד אנחנו עושים תהליך של מעבר מעולם חיצוני לעולם פנימי. אנחנו תמיד נתחיל משאלות כלליות שקשורות לעולם החיצוני- כמו איפה אתה גר, בן כמה אתה, באיזה בית ספר אתה לומד. אחרי זה אני מתחילה לשאול שאלות קצת יותר אישיות כמו איך חגגו לך יום הולדת ואז אני יכולה לאט לאט לראות את עולם הפנטזיה של הילד. דרך שאלות על חברות אני יכולה לראות אם יש לו חברים או אין לו חברים, איך הוא מתנהג עם חברים. המטרה פה היא לתת לילד את האפשרות להרגיש הוא בסביבה בטוחה והוא יכול לסמוך עלי ושהעולם החיצוני לא יחווה כפולשני וחודרני מדי. אם אני אעשה פרשנות בשלב מוקדם מדי הוא לא יספר לי יותר- לכן בהתחלה אני רק אחזור על העובדות שהוא מספר. נתייחס לדברים הקשים רק שיהיה מרחב של בטחון. אנחנו לא נתעלם , נתייחס אבל לא נעשה פירושים, הילד עדיין לא בשל לפירושים. ככל שהשלב יותר התחלתי אנחנו נתייחס יותר לעובדות וכן נתייחס לרגש אבל אני לא אעשה פרשנות- אני לא אעשה פרשנות שהיא למעשה חיבור בין שני דברים שהילד לא מחבר בינהם. לאט לאט אני אתחבר למקומות אחרים. שירלי מקפידה לשאול שאלות על הרצף ההתפתחותי שלהם- מה הגיל הכי קטן שאתה זוכר את עצמך? נקפיד על זה יותר כשמדובר בילדי אומנה ופנימיות. זה נורא חשוב אם הילד זוכר משהו מגיל הגן ומה הוא זוכר מגיל הגן, זה יכול לתת לנו עוד מידע על העולם של הילד. זאת אומרת אנחנו שואלים שאלות כלליות ודרך זה אנחנו לומדים על העולם הפנימי של הילד. אנחנו נשאל מה הדבר שאתה הכי אוהב לעשות ומה הדבר שאתה הכי לא אוהב לעשות. מאוד חשוב לשאול את הילד בשלב ההתחלתי למה הגעת לכאן, נורא חשוב לשמוע את כל הגורמים המשמעותיים בחיי הילד למה הילד הגיע לכאן. במהלך המפגשים הראשוניים עם הילד חשוב לשים לב למאפיינים ראשוניים- עד כמה הילד פאסיבי , עד כמה הילד אקטיבי, היכולת של הילד להיות בקשר, עד כמה הילד פונה לבקש עזרה במשהו, עד כמה השפה של היחד מתאמת לגיל שלו ( צריכה להיות לי סכמה של מה מצופה מכל גיל), עד כמה הילד מבין , רמת המשחק- יש משחק שהוא יותר משחק סימבולי ויש משחק שהוא יותר קונקרטי שהבובה יכולה להיות רק בובה ולא שום דבר אחר, נשים לב עד כמה יש לילד צורך בויסות- תחושתי , קולי אלו דברים שמספרים על העולם של הילד- שום דבר לא נוגע או פולשני מדי, דבר אחרון שנשים לב אליו זה התמודדות עם פרידה. כל הדברים האלה מובילים אותנו לקבל עוד מידע על הילד בדרכים שהן לא רק דרכים דיוחיות ומתוך המקום הזה אנחנו עושים את הברית הטיפולית עם הילד שהיא דומה לזו שאנחנו עושים עם מבוגר היא רק מעט יותר קונקרטית כי אנחנו צריכים לסמן לילד מה מקובל ולא מקובל בחדר הטיפולים.

יש משהו אסימטרי בזה שאני שואלת שאלות ולא מספרת על עצמי וזה מאפשר פתח להשלכה למעשה . באיזשהו שלב זה יעלה והילד ישאל למה אני לא מספרת ונצטרך להתמודד עם זה ולאפשר השלכה. שירלי לא לגמרי נגד להגיד שיש לי ילדים אבל קודם לאפשר לילד לכעוס ולהשליך כי זו הזדמנות לעבודה נוספת.

Enactment הפעלה של המטפל על ידי המטופל- הילד מצליח להפעיל אותנו ולגרום לנו לאיזושהי חרדה.

---

2.12.09

ילדים ונוער

החוזה מול הילד כולל שני ראשים- אחד מול ההורים ואחד אל מול הילד. החוזה מול הילד כולל את הידיעה שלו שיש לו זכות לסודיות מלאה בקשר לכל מה שקורה בחדר , אלא אם כן זה יפגע בביטחונו של הילד.

בתוך החוזה עם הילד שירלי אומרת לו שהיא תדבר עם ההורים שלו אחת לשבועיים, כדי שהוא ידע שהיא מדברת עם ההורים. הילד בד"כ שואל למה. היא מסבירה להם שאמא ואבא הם אלו שהביאו אותו לטיפול ואנחנו נלמד ביחד כל מיני דברים שיעזרו לך בבית והיא רוצה לספר מה יעזור לאמא ואבא. היא גם מבטיחה לילד שהיא תגיד לו מתי ומה היא הולכת לומר להורים.

שירלי מדגישה שהצעצועים בחדר הם צעצועים של כל הילדים אבל הקופסה שאני נותנת לך היא רק שלך , אף אחד לא פותח אותה ואף אחד לא נוגע בה.

דבר נוסף שנכנס לתוך החוזה זו האמירה של מה מותר ומה אסור. שירלי מדגישה שמותר לו לעשות הכל הוא מחליט מה לעשותו במה לשחק. אבל אסור לשבור ולהרוס ואסור לפגוע פיזית- לא שלי בך ולא שלך בי ולא שלך בעצמך.

מול ההורים שירלי עושה את החוזה של הדרכות אחת לשבועיים ושכל שינוי שחל אצל הילד יש לחזק אותו בבית. צריך לזכור שההורים הם בני הברית שלי- הם הביאו את הילד ואם הם לא יהיו לצידי גם הילד לא יעבוד איתי.

בתוך טיפול ישנם כמה שלבים:

1. תקופת סידור הבמה- התקופה הראשונית של הטיפול, הילד הוא הבימאי של ההצגה הטיפולית לאורך כל הטיפול וגם בתקופה הזו. הוא מחליט מה לעשות ומה לא לעשות. חשוב בתקופה הזו להראות לילד מה יש בחדר , אבל לא לכוון אותו. בתקופה הזו,פעמים רבות, הילד לא משחק בכלל או משחק לבדו . לפעמים המשחק נראה חסר משמעות. מזכיר אדם מבוגר שנמצא במבוכה.המטפל בשלב הזה מרגיש שיש לו הרבה סימני שאלה בקשר למה שקורה לילד. המטפל והילד עדיין לא מכירים אחד את השני. כאשר עולות בחדר התנהגויות כמו חרדה גדולה או תוקפנות המטפל לא יודע אם זו תגובה שעולה בהקשר של הסיטואציה הטיפולית או שזו התנהגות שקיימת גם בעולם החיצוני. בתקופה הזו פעמים רבות מופיעה התנגדות. היא יכולה להיות מכל מיני סוגים- היא יכולה להיות התנגדות פאסיבית בה אנחנו נראה ילדים שנכנסים לחדר ומתיישבים בחדר באי רצון מופגן ואומרים מה השעה ומתי אני אלך הביתה, מדברים בקול חלש. מאוד חשוב להגיב לזה ולהגיד לילד שאנחנו רואים את זה שנורא קשה לו להיות פה והוא עוד לא מכיר אותנו, זו דרך של הילד לניראות.התנגדות נוספת זו התנגדות מילולית-כל דבר שאנחנו שואלים את הילד הוא עונה לא יודע, צריך להזכיר לילד למה הוא בא לפה, לשאול אם הוא יודע למה הוא בא לפה מאחר ויכול להיות שהוא לא יודע למה הוא פה ובגלל זה הוא כועס ולא מבין. התנגדות נוספת היא התנגדות בפועל בה נראה ביטויים של כעס ותוקפנות בתוך החדר- ניסיון לבעוט בחפצים או להפעיל תוקפנות כלפינו. במקרים האלה פעמים רבות ניתן לילד לבטא את התוקפנות שלו אבל עם ביטויים שאפשריים בחדר. ההתנגדות האחרונה היא התנגדות של ההורים לטיפול שנובעת בעיקר מרגשי אשמה יש להם ואמביוולנטיות. האשמה יכולה להיות על ההתנהגות שלהם או על ההתנהגות של הילד. וויניקוט היה מתגבר על ההתנגדות של תחילת הטיפול באמצעות משחק השירבוטים. זה משחק שווניקוט היה נותן לילד דף שהוא לא סימטרי הוא היה ממצייר משהו ומבקש מהילד שישלים מה שהוא עשה וככה הם היו יוצרים כל מיני דמויות ומדברים על מי אלה הדמויות האלה . יש כאלה שעובדים עם זה גם עם מבוגרים. המשחק הזה מתאים או לילדים שהם יותר פנטזיונרים או פחות בחרדה כדי שיוכלו להביא את הפנטזיות שלהם לחדר.
2. שלב מוקדם של מחויבות רגשית- בשלב הזה המטפל מתחיל להיות חלק מהמשחק של הילד. הוא מתחיל כבר להכיר את הילד. זו הכרות הדדית. הילד לומד להכיר את המטפל והמטפל לומד להכיר את הילד. כל מטפל מאפשר משהו אחר וזו ההכרות ההדדית . מתחילה להיות ברית של עבודה משותפת בין המטפל לילד. השלב הזה מוביל לשלב הבא שהוא...
3. התפתחות הסיפור המשחקי- לכל ילד יש סיפור שהוא מספר שחוזר על עצמו ויש התפתחויות בעלילה. בשלב הזה הילד מתחיל לספר את הסיפור בצורה משמעותי הוא מרחיב אותו ומוסיף עוד פרטים.
4. שלב של עבודה משמעותית- בשלב הזה אנחנו בעצם מתחילים להרגיש את ההישגים בטיפול. זה השלב המרכזי ביותר בתוך הטיפול זה השלב בו נתחיל להגיד פרושים. עד עכשיו זה היה מבוא , הקדמה. זה השלב בו ממש מתחילה העבודה- אני צריכה לומר מה אני מבינה על החרדות המשאלות שילד. בתוך השלב הזה נצטרך להתמודד עם שאלות שחוזרות בטיפול- כמו הצורך לעשות הפסקה בטיפול, בגלל אילוצים כמו חופשות, ואנחנו נראה איך הילד מגיב להפסקה ולפרידה וזו תהיה גם אינדיקציה לפרדה הסופית שתבוא בבוא היום.
5. שלב סיום הטיפול

בשיעור הבא נתחיל לדבר על המשחק ומשמעותו. מי שפיתח את המשחק כתיאוריה היה וויניקוט. מלאני קליין הייתה זו שהתחילה להשתמש במשחק בעבודה טיפולית והיא אמרה שהאסוציאציות במשחק שוות ערך לאסוציאציות חופשיות אך וויניקוט הוא זה שהתחיל לדבר על המשחק בתיאוריה. בעוד שפרויד דיבר על דחפים וקליין על עולם פנימי ולא מודע ווינקוט אמר שיש עולם פנימי , עולם חיצוני ועולם נוסף ומרחב הביניים שהוא נמצא בין הדמיון לבין המציאות.

---

9.12.09

ילדים ונוער

משחק

מחלקים את המשחק ל4 שלבים הקשורים לתהליך ההתפתחות של הילד:

1. משחק סנסו – מוטרי : המשחק הראשוני שאנחנו רואים אצל ילדים וקשור בעיקרו לחושים של התינוק. המשחק הזה נמשך עד גיל שנה וחצי. יש התפתחות במשחק הזה סביב היכולות של הילד אבל עדיין הכל קשור בחושים. בשלב הזה התינוק לומד להבחין בין העצמי לבין האובייקט שבחוץ.( אם נחבר להתפתחותית).
2. שלב קונסטרוקטיבי- השלב בו בונים דברים- לגו, מגדלים, בצק, פלסטלינה. בשלב הזה כבר אפשר לראות שיש ילדים שלא משיגים מה שמצופה מהם ואז שואלים את הרופא ופונים להתפתחות הילד לראות אם הכל תקין. השלב הזה נמשך עד גיל שנתיים פלוס. בשלב הזה פונים הרבה פעמים לעזרת התפתחות הילד.זה השלב שבו מאבחנים PDD . זה שלב שבו מצפים שיהיה קשר עין ותהיה הדדיות בקשר. בד"כ ילדים בשלב הזה לא יגיען לעו"ס אלא לרופא . אלא אם כן יעשו אבחון של PDD.
3. המשחק הדרמטי- משחקי כאילו: משחקי אבא אמא, שלב שאופייני לגילאי הגן. גיל שלוש אצל הבשלים יותר. המשחק הדרמטי מתפתח למשחק סימבולי. משחק סימבולי זה המשחק הראשוני שאני יכולה לקחת את הבובות של PLAY MOBIL ולומר לא אני התינוקת אלא היא התינוקת. זה דורש חשיבה גבוהה כי זה לרחת משהו שלא דומה לדבר האמיתי ולומר שהוא הדבר האמיתי, משהו שמייצג משהו. אנחנו מבחינים בין חשיבה סימבולית לחשיבה קונקרטית (גם אצל מבוגרים.). אנחנו רואים אצל ילדים מעבר מחשיבה קונקרטית שבה הבובה היא רק בובה לחשיבה סימבולית שבה הבובה מייצגת את אמא. החפץ הסימבולי הראשון הוא חפץ המעבר. לאוטיסטים אין חפץ מעבר כיון שאין להם יכולת לחשיבה סימבולית.
4. משחקים עם חוקים וכללים: שלב המתחיל בגיל 5 ונמשך לאורך שנות בי"ס , מאפיין את הילדות. משחקי שולחן ולוח למינהם. משחקי קופסה שונים מהמשחקים שיש בחדר . נהוג לכנות אותם משחק מדומה כיוון שאין בהם דמיון- מישהו קבע עבורנו את הכללים.במשחקי קופסה המטפל חייב להיות שותף למשחק. משחקי קופסה מזמינים הרס של משתתף אחד על חשבון האחר.

צעצועים בחדר הטיפול: בובות של חיות ( בית ובר), משפחות של חיות, בתי בובות חלולים, הרבה פעמים ילדים בונים בית- שירלי מביאה להם קופסאת נעליים ואז רואים איזה בית הם בונים ואת מי הם מביאים לבית.

בתוך החדר שירלי מחזיקה בובות מיניאטוריות ולא גדולות כיוון שרוצה לעודד משחק יותר סימבולי. יש מטפלים שכן מחזיקים בובות גדולות. בחדר יש גם ראי כדי לראות היחסים של הילד עם עצמו.

בתוך החדר יהיו כלי ציור , דפים , דבק וגואש.

עבודה:

לקחת רבע שעה של משחק של ילד – לפי מה שדיברנו. לכתוב מה הגיל של הילד ובאיזו רמת משחק הוא נמצא.

---

16.12.2009

ילדים ונוער

פרשנות בטיפול

ישנן שתי גישות מרכזיות:

1. גישה קליניאנית- זרם של מלאני קליין, היא אומרת לפרש כל הזמן.
2. גישה הוויניקוטיאנית- של ווינקוט, אומרת לפרש למטופל אבל לא בכל מצב.

למעשה הדיבור על פירוש החל עם התאוריה הפסיכואנליטית כשפרויד אמר שצריך לפרש את ההתנגדות של המטופל לטיפול. חשוב להבין שההתנגדות פרושה חוסר הרצון של המטופל להיות מחובר לחרדות ולקונפליקטים. מלאני קליין הרחיבה ואמרה שצריך לפרש עבור המטופל גם את החרדה וגם את מנגנוני ההגנה בהם הוא משתמש על מנת לא לחוש את החרדה. למשל: אתה כל כך מפחד שהנישואים שלך יתפרקו עד שאתה אומר שאתה ובת זוגך תמיד תחיו ביחד לנצח- זהו רמז להכחשה. הרעיון המרכזי הוא אף פעם לא לומר למטופל רק על הפחד כי אז הוא נשאר עם הפחד והחרדה כי הוא לא יכול להכיל אותם בתוכו. צריך לעשות לו את הקשר בין הפחד למנגנון ההגנה- כל כך היה לך קר ששמת סוודר- המטופל לא יודע למה הוא שם סוודר אנחנו צריכים לומר לו. מה הוא עושה כדי להתמודד עם הפחד. וויניקוט חידד את האבחנה לגבי פירוש כשהוא אמר שכאשר מדובר במטופלים נוירוטיים(=מטופלים שיש להם אגו מתפקד) נעבוד איתם בשיטה הרגילה, של פרויד וקליין,עבודה עם פרשנות. לעומת זאת, כשמדובר באנשים שהאישיות שלהם נמצאת בתהליך של הבשלה או שהאישיות שלהם עדיין לא התבססה בכלל, במקרה הזה הפירושים לא רק של יעזרו אלא שאפילו יכולים להזיק. ווינקוט השווה את המטופל לאותו תינוק שנמצא בהליך התפתחות וכמו שאצל הצינוק אנחנו צריכים לספק בהתחלה סביבה לא פולשת ,מגינה ולא חודרנית כך גם אצל המטופל שנמצא בהליך של הבשלה. ניתן לומר על כל מטופל שהוא בהליך הבשלה ולכן אנחנו צריכים להיות מאוד רגישים עם כל מטופל שיש לנו. צריך לעבוד מהבטן ומהראש. עם מטופל בא והוא מאוד מוצף ואני אוסיף לו הוא לא יוכל לשאת את זה.עד גיל שלוש עושים טיפול עם ההורה והילד אז נותנים את הפירוש לילד ולהורים כיוון שההורים הם אלה שיחזיקו את הפירוש עבור הילד. לעומת זאת לילד מעל גיל שלוש אני אפרש אך בהתאם למקום שלו ולהתפתחות שלו, נגיד בצורה עדינה אך נגיד.

גיל ההתבגרות

גיל ההתבגרות זה גיל של הצפה מאוד גדולה לכן עם מתבגרים עבודת הפירוש היא הרבה יותר נדירה. הדבר שאנחנו יותר עושים זה לעזור להם להכיל את החרדה העצומה שקשורה בשינויים שמתרחשים אצלם.בעוד שהגבולות של גיל הילדות מאוד ברורים כאשר מדובר בגיל ההתבגרות המעבר מתרחש בגילאים שונים והוא גם שונה אצל בנים ואצל בנות. יכול להיות מצב של בשלות גופנית מוקדמת ומאוחרת אצל ילד אחר ושניהם לומדים באותה כיתה. הרבה פעמים נראה בשלות גופנית שלא מלווה בבשלות רגשית וגם מצבים הפוכים. כל המצבים האלה יוצרים תחושה גדולה של בדידות עם הכניסה לגיל ההתבגרות. זה גיל שחלק גדול ממנו נמחק כבגלל הקשיים הגדולים שבו.

המעבר לגיל ההתבגרות הוא קודם כל מעבר גופני ביולוגי. בגיל הזה מתחיל להיווצר הורמון שמוביל לכך שהשחלות והאשכים מתחילים להבשיל. זה מוביל להופעת סימני מין- שיעור, וסת, הגוף מתמתח, גדילת המין והאשכים, לא תמיד יש פרופורציה הכל מתחיל להשתנות, הופעה של פצעי בגרות. כל הדברים האלה מאוד מלחיצים כאשר התחושה כללית היא כמעט פסיכוטית , נערים שמדברים על זה אומרים שהם מרגישים שהגוף שלהם מתקיף אותם מבפנים. יש תחושה פנימית של התקפה , לכן הם לא יכולים לשאת פרשנות וגם לא יכולים לשאת שתיקה- כל דבר שבא מבחוץ נחווה כמשהו שמגדיל את התוקפנות ולא מכיל אותם.

זה הגיל של המעבר מיסודי לחטיבה. המעבר הזה עוד יותר מקשה. יש משהו נורא פרדוכסלי שבכיתה ו' הם הכי גדולים ואז הם הופכים להיות הכי קטנים בדיוק בגיל ההתבגרות.

בגיל הזה עולה חשיבותה של קבוצת השווים של החברים. יש הפחתה בחשיבות של המשפחה ועושים הרבה פעמים, דה אבליואציה להורים- מה אתם מבינים. כל הדברים האלה שהמתבגר עושה כלפי המשפחה שלו נובעים את הרצון שלו להגדיר את הזהות הייחודית והאינדיבידואלית שלו המתבגר מגדיר מי הוא כן על ידי זה שהוא מגדיר מי הוא לא. בתוך טיפול נשים לב שמתבגרים יהיה להם חשוב להתנגד לכל דבר שאנחנו אומרים על מנת להראות חשיבה עצמאית. שירלי מעודדת את זה על מנת לעזור לו לזרוע את זרעי הנפרדות. טיפול זה מקום מוגן בו אנו אמורים להכיל את מה שהילד מביא וזה בסדר להביע עמדה עצמאית. זו התחלה של פיתוח חשיבה עצמאית שזה דבר חשוב.שינוי נוסף הוא שינוי ביכולות הקוגניטיביות. מתחילה הבנה של מושגים כמו לוגיקה והסתברות. ההורים מאוד חסרי אונים בגיל הזה. הקושי של ההורים זה שהם לא יודעים מה קורה מאחורי הדלת הסגורה. בעבר הדלת של ההורים הייתה הדלת הסגורה וההורים הרגישו לא שייכים ומסולקים ועכשיו ההורים מרגישים מודרים ומרגישים בחוץ. פה ניתן לראות עד כמה ההורים חולים- בקצה אחד להאזין מה קורה מאחורי הדלת ומצד שני לומר לי לא אכפת מה קורה. הילד מבקש את הגבולות אבל לא גבולות נוקשים מדי. חשוב להראות לו שאתה יודע שהוא השתנה.

שירלי תמיד שואלת את ההורים איך היה גיל ההתבגרות שלהם- כיון שרק מתוך איך שאתה הרגשת אתה יכול להבין את הילד שלך.

בתוך העבודה אנחנו רואים את המקרים הקשים של מתבגרים שצריכים להתמודד עם מחלות. מחלות דורשות לשים גבולות הרבה יותר קשים. למשל ילד שחולה בסוכרת לא יכול לאכול מה שהוא רוצה. מתבגרים שחולים המחלות כרוניות צריכים לקבל טיפולים חודרניים. הטיפול החודרני בא מבחוץ ומתבגרים לא יכולים לשאת דברים מבחוץ. אם אני המתבגר חולה בסרטן אני צריך גם להתמודד עם מוות ויש לי נטייה אינטלקטואלית להתעסק בזה וזה נורא מפחיד אותי. עם כמה שגיל ההתבגרות קשה כשמתווספות לזה עוד בעיות אז זה הופך להיות יותר קשה. בית מפורק זה אומר שאין הורים שיכולים לשים גבול, ואז מתחילות התנהגויות אנטי סוציאליות. אין מי שיכיל ואין מי שאפשר יהיה לבעוט בו.

ישנם שלושה תיאורטיקנים שמדברים על גיל ההתבגרות:

1. פרויד- מדבר על המעבר משלב החביון, בו הדחפים שלנו חבויים, לשלב הגניטאלי, של המיניות הבוגרת. למעשה בשלב הגניטאלי אני אמור לבחור באובייקט אהבה – פרויד אמר אובייקט אהבה בן המין השני. אם התסביך האדיפאלי לא נפתר כמו שצריך אז נראה את זה בגיל ההתבגרות.
2. אריקסון- היה נאופרודיאני אמר שהמשימה המרכזית שעומדת בפני המתבגר היא המשימה של גיבוש זהות- אישית, מינית, חברתית, מקצועית. מהצד השני אנחנו מתמודדים עם בלבול תפקידים- האם אני ילד או האם אני מבוגר. אני תלוי בסביבה או אני עצמאי.
3. פיטר בלוס- הוא אמר שגיל הספרציה אינדיבידואציה הוא השלב בו הילד מתחיל להגדיר את עצמו כנפרד מההורים שלו. גיל ההתבגרות הוא הספרציה האינדיבידואציה השניה ( משתמש במאהלר).

גיל ההתבגרות מתחיל בטווח שבין גיל 9 לגיל 11. אין לו גיל מוגדר לסיום.

שתי בעיות נוספות שאנחנו רואים בגיל ההתבגרות זה הפרעות אכילה והתאבדות. אלו שני פתרונות שונים שמוצא המתבגר לשינויים שחלים בגוף שלו הום לא בשליטתו. אנורקסיה ובולימיה זה שאנחנו עושים משהו אקטיבי כנגד ההתקפה. יש רצון להתקיף כנגד ההתקפה שאני מרגיש.

בהתאבדות יש איזושהי מצוקה ואני עושה משהו אקטיבי כדי להתמודד עם המצוקה הזו. הנטייה לאקטים אצל מתבגרים היא הרבה יותר שכיחה. בהתאבדות יש משהו פרדוכסלי כי אני אעניש אחרים בזה שאני אפגע בעצמי.

יש נטייה לפתרונות של משהו אקטיבי כנגד הפאסיביות היחסית שאנחנו נמצאים בה.

בגיל ההתבגרות מדובר על ארבעה אובדנים מרכזיים שצריך לעבד:

1. אובדן הזהות הילדית- הזהות הילדית זה אותו המקום שאני ילד והמבוגרים עושים בשבילי דברים. פתאום אני צריך לקחת אחריות.
2. אובדן הבי סקסואליות- כל עוד אני ילד אני יכול להיות גם בן וגם בת ובגיל ההתבגרות יש צפייה שאני אבחר זהות מינית. לכן בגיל ההתבגרות אנחנו נראה יציאות רבות מהארון והרבה פעמים הן נובעות מתוך לחץ. לפעמים זה גם כדי לעשות דווקא להורים. צריך להבחין בין הפרעות בגיבוש הזהות המינית שבאות כתגובה למשהו מהסביבה לבין משהו שבא מבפנים. מצופה ממני לבחור איזושהי זהות. לכן פעמים רבות מגיעים נערים עם נושא של הומוסקסואלית.
3. אובדן התפיסה של ההורים ככל יכולים- אנחנו מגלים שההורים שלנו לא מושלמים כמו שחשבנו. בגלל זה הרבה פעמים גילוי עריות שהיה בילדות יצא פה.
4. אובדן של הגוף הילדי- גוף לא שעיר, בלי סימני מין. המתבגר צופה מהצד על הפלישה לתוך הגוף שלו.מצד אחד יש התפעלות ומצד שני חרדה מאוד גדולה.

---

23.12.09

ילדים ונוער

גיל ההתבגרות

ארבעה אובדנים:

1. אובדן הזהות הילדית
2. אובדן בי סקסואליות
3. אובדן אומניפוטנטיות ההורים
4. עוד אחד

כשמדברים על האובדנים ההלו שצריך להתמודד איתם בגיל ההתבגרות (וגם אח"כ). כשאנחנו פוגשים אנשים המבוגרים אנחנו פוגשים את האובדנים הללו. כשיש קושי צריך כוחות להתמודד איתו. חשוב להעריך אעם איזה כוחות המתבגר נכנס לגיל ההתבגרות. פרויד ציין שלושה דברים מרכזיים שמתבגר צריך כדי לעבור את גיל ההתבגרות בצורה טובה:

1. פתרון טוב של התסביך האדיפאלי- בתוך התסביך נושאים של תחרות, קנאה והיכולת לקבל את זה שיש יותר משני אנשים בעולם. פתרון התסביך האדיפאלי זה היכולת להתמודד עם משולש. כדי שנוכל להפנים את ערכי החברה צריך להיות מסוגלים לראות את האחר ולוותר על פנטזיות תוקפניות. לפנות אנרגיות לגיל ההתבגרות ולא לבזבז אותן על תחרות.
2. איכות היציבות של תפקודי האגו- תפקודי האגו מתפתחים בשלב החביון. ( תפקודי האגו: שיפוט , יכולת לקיים יחסי אובייקט, מנגנוני הגנה בשלים...). כל התכונות הללו חיוניות כדי להתמודד עם מצבים מעוררי חרדה ולכן האיכות של כוחות האגו שנבנו בשלב מאוחר יותר מאוד משפיעה על איך אנחנו נכנסים לגיל ההתבגרות. כשילד הופך לנער זה כבר מאוד קשה לבנות תפקודי אגו.
3. הסביבה – מי נמצא מול המתבגר כשהוא עובר את השינויים. עד כמה הסביבה הקרובה יכולה להכיל (=מושג של ביון) את השינויים שהוא עובר ולשאת את הבלבול שלו. צריך בעיקר לא להבהל. ביון דיבר על מיכל – כדי שאדם יוכל להכיל מישהו אחר הוא צריך להיות מסוגל להכיל קודם כל את עצמו. הורים שמאוד מוצפים מתקשים להכיל את הילדים שלהם. מדברים על שילוב בין הכולחות של הנער לכוחות של הסביבה.

פרידה:

פרידה מהגוף הישן, נההורים, מהילדות, מנאיביות. תהליך הגדילה אינו יכול להתרחש בלי שיהיה אבל על מה שצריך להפרד ממנו. זה נכון לכל מעגל החיים. נשאלת השאלה עד כמה אדם/מתבגר מסוגל להתאבל. פעמים רבות כשאדם מגיע אלינו זה כי הוא לא מסוגל להתאבל/להפרד. להתאבל זה להבין שמה שהיה לא יחזור וכבר לא יהיה.פעמים רבות הפרעות אכילה וכתות הן סימן לחוסר יכולת להתאבל. כתות זה למעשה זהות קולקטיבית זה חוסר רצון /יכולת לגבש זהות אינדיבידואלית. הפונקציה המרכזית שלנו כמטפל אצל מתבגר זה לתת עצמנו כמיכל בתהליך האבל. להיות סביבה יציבה – לא להבהל- להתמודד גם עם תכנים מיניים.

גם יחסי העברה שנוצרים מול המתבגר הם מורכבים. פעמים רבות הטרנספרנס הוא מיני. המטפל נחווה כאובייקט מיני ולכן יש משמעות למין המטפל. יכול להיות גם טרנספרנס הורי ואז פעמים רבות תופסים אותנו כעושים ברית עם ההורים שלהם.

טרנספרנס חברי בו הם תופסים אותנו כחברים שלהם בני ברית של המתבגרים.

כלמור, שלושה טרנספרנסים מרכזיים- הורי חברי ומיני.

אנחנו צריכים לשמור על איזון.

צריך לזכור שכל הבלבול מתקשה על המתבגרים לחשוב ואנחנו צריכים לחשוב בשביל ולתת מילים למה שהם לא מסוגלים לתת מילים.

הברית הטיפולית עם המתבגרים נעשית מאוד מהר ומופרית מאוד מהר.

בגיל ההתבגרות מנגנוני ההגנה הם : אינטלקטואליזציה, נראה הרבה acting out ( פעולה מחוץ לחדר) או acting in (פעולה בתוך החדר). Enactment ( פעולה שאנחנו עושים בתגובה למשהו שמישהו אחר עושה). יש נטייה לסגפנות מסתפקים במועט לא מתקלחים זוהי איזשהי התמודדות מול הדחפים המתפרצים.

מנגנון הגנה אחר נפוץ הוא הפיצול. אנה פרויד אמרה שמתבגרים בטיפול נחווים או כאנשים מאוהבים או מתאבלים. ההגנות הלא בשלות של גיל ההתבגרות משרתות את תהליך הגדילה והאבל. הן הופכות את המתבגר לאדם פחות חושב יותר מתנהג ומנותק רגשית.

מרגרט וודל התמקדה בשאלה איך אנחנו יודים אם מתבגר מתאים לטיפול. נק המוצא שלה היא שבגיל ההתבגרות יש קושי לחשוב על עצמנו. זה קשור לזה שהכל חדש וכל רגע נוסף משהו ומתפתח משהו. חשיבה זה משהו בסיסי שצריך לטיפול. מישהו שלא מסוגל לחשוב לא יכול להיות בטיפול.(= כמה הוא עושה acting out או מדבר המון ורק דברים ריקים)

הדרך הטובה ביותר לראות אם אנשים מסוגלים לחשוב זה לראות איך מי שעומד מולך מסוגל להכיל חומר חדש שאתה מביא לו. כי זה מראה כמה המיכל שלו פנוי לקלוט דברים חדשים.

שני סימנים לכך שמתבגר לא מסוגל לחשוב:

1. יסכים עם כל מה שאנחנו אומרים.
2. יתנגד לכל מה שנגיד.

כשמרגישים שאין עם מי לעבוד אז ו שנעבוד עם ההורים או שנאמר לעצמנו שהמתבגר הרוויח טעם של טיפול ואולי אלה הניצנים של טיפול שיהיה בעתיד. עבור מתבגרים , למרות שטיפול נתפס כמשהו מסייע , הוא יכול לפעמים להיות עומס יתר ואז צריך להרפות.חשוב כן לומר למתבגר שאולי כרגע הוא נמצא בשלב שהוא לא רוצה לדבר ואולי פעם הוא כן ירצה.

---

6.1.10

ילדים ונוער

מיניות ילדית

לפני פרויד הייתה הכחשה שקיימת מיניות ילדית. גם פרויד בהתחלה הכחיש את העובדה הזו. הוא טען בתאוריה הראשונה שלו (תאוריית הפיתוי הילדי) שפיתו ילדים וקיימו איתם יחסים ורק בגיל ההתבגרות זה יוצא החוצה- זה מנגנון של היזכרות בדיעבד רק כשאני הופך להיות בשל מבחינה מינית אז אני מבין מה היה אז. אחכ הוא אמר שלא בהכרח יש פיתוי במציאות, פיתוי יכול להיות גם בפנטזיה ופה הוא התחיל לבנות את תאוריית הפנטזיה אותה הוא בנה על בסיס זה שכולנו בתור ילדים עסוקים בשאלה איך הגענו לעולם ודרך השאלה הזו אנחנו בונים תאוריה של משגל הורי וזו הפנטזיה. הוא אמר שהפיתוי קיים בפנטזיה אצל כולנו. מאוחר יותר בעקבות התאוריה הזו הוא פיתח את תת התאוריה על התסביך האדיפאלי. הוא נתן את זה בתור דוגמה לכך שנחנו רואי בכל התרבויות את סיטואציה שהבן רוצה לפתות את האמא והבת את האבא והוא אומר שזו הוכחה לכך שהפיתוי אוניברסאלי וטבוע בכולנו. פרויד אמר שזה מוזר שכל התאוריות העוסקות במיניות מדברות עליה כאילו היא מתחילה בגיל ההתבגרות והוא מנסה להבין למה מתעלמים מזה שגם ילדים הם מיניים והוא אמר שזה קשור בעיקר למוסכמות החברתית וגם בגלל שיש נטייה לשכחה של כל התקופה הראשונית שעוסקת במיניות הילדית.

המיניות הילדית מגיעה לשיאה בין גילאים ארבע לשש (מקביל לאדיפוס) עוברת הדחקה. ההדחקה מתרחשת סביב הכניסה לגיל החביון.

פרברסיה – מימוש חלקי של הדחף המיני. אני מגיע לסיפוק המיני שלי כאדם מבוגר מלהסתכל על אדם אחר ערום, אני לא צריך להביא את הדחף למימוש מלא.

פרנסי שכתב את בלבול השפות (בין המיניות המינית הילדים לבין מיניות מבוגרים- שפת הרוך לבין שפת התשוקה) אמר שהרבה פעמים המבוגרים צריכים לשים לעצמם את הסייגים מול הגילויים של המיניות הילדית. לשים את הסייגים במובן ה שאם ילד מאונן לא להגיד לילד אולי אני אעזור לך או הורים שאונסים את הילדים שלהם, זה בלבול של השפות שמבוגרים לא צריכים להתבלבל כי זו מיניות תמימה לא מיניות רגילה.

פרויד אמר שיש הדחקה של המיניות הילדית והיא יוצאת רק בגיל ההתבגרות זה חשוב לנו כמטפלים כי הרבה פעמים היא יכולה להופיע בחדר הטיפול בצורה סמויה, בדרכים עקיפות כמו למשל נטייה למשחק ריתמי שביאה להתרגשות התרגשות התרגשות ואז רגיעה זו הדרך לדבר מיניות בצורה עקיפה ואז אפשר להגיד משהו כמו שמתי לב שכל פעם יש התרגשות נורא גדול ואז רגיעה ואתה אומר שראית אותו ולא התעלמת כמו הסביבה. זה נורא חשוב כי זה תוכן מודחק, אם לא נרצה לראות את זה לא נראה את זה. הרבה פעמים מתבגרים מנסים להתקיף את היכולת שלנו לחשוב על ידי הבאת מיניות לחדר. ואז חשוב לזכור שהגילויים של המיניות זה לא לדבר על דברים אחרים- מנגנון הגנה של להתקיף את החשיבה שלנו.

מיניות והתפתחות של מיניות קשורה לסקרנות ולרצון לדעת ופרויד אמר שמי שאין לו רצון לחקור ולהיות סקרן הוא גם עצור במיניות שלו הוא דיבר על סקרנות של איך מגיעים תינוקות לעולם.

לפי התאוריה הפסיכו סקסואלית:

המיניות אצל התינוק מתרכזת סביב הפה לפי התאוריה הפרוידיאנית יש יותר מדי איסורים סביב העניין הזה זה יכול להביא להפרעות אכילה . אח"כ המיניות עוברת משם לאזור של פי הטבעת- השלב האנאלי. יש פה מאבק של שליטה הילד רוצה לעצור וההורים שיוציא. לפי פרויד עצם הוצאת הצואה מביאה לריגוש מיני. מאבקים קשים סביב שחרור הצואה בילדות הם מנבא מצוין לטחורים ולטכסים סביב התרוקנות המעיים. עכשיו מגיע השלב הפאלי בו יש הכרה בשוני בין בנים לבנות וזה הרקע להתפתחות התסביך האדיפאלי. השלב הפאלי מתחיל באוננות ופרויד מדבר על הדגדגן אצל הבת והעטרה אצל הבן. המטרה הסופית של הדחף המיני היא להגיע לסיפוק מלא עם בן המין השני. המניות בגיל החביון מודחקת ומתפרצת ומתקיפה בגיל ההתבגרות. אני מרגיש שהגוף שלי מתקיף אותי מבפנים וזה לא בשליטה. מתבגרים יוצרים שני סוגים של טרנספנס- הורי חברי. אם אנחנו הופכים להיות הורים והם מביאים מיניות לחדר ואנחנו משתפים עם זה פעולה (גם התעלמות זה שיתוף פעולה ) אנחנו יכולים לגרום לחוויה של גילוי עריות. זה יחודי למתבגרים. הטרנספרנס החברי יכול הרבה פעמים ךהחוות כמו מימוש של פנטזיה- עשינו סקס ביחד.

---

13.1.10

ילדים ונוער

התסביך האדיפאלי למעשה מתרחש בשלב שבין גיל שלוש לשש והוא חלק מהשלב הפאלי בו הילד והילדה מכירים בזה שהם שונים אחד מהשני נועל רקע זה מגלה הבן שלבת אין פין והוא חושש שהיא עברה איזשהו תהליך של סירוס. תחרות וקנאה זה שייך לאדיפוס.

מספר מאפיינים של התסביך האדיפאלי:

1. בבסיס התסביך אנחנו נמצא זוג הורים קונקרטי או סימבולי – בעצם זה כל סיטואציה בחיים של משולש- אני המטופל מול המטפל והמטופלים האחרים שלו. תמיד יש זוג מול אחד. זה לא חייב להיות אם ואב.
2. הדבר השני החשוב הוא משאלת מוות כלפי ההורה מאותו מין- אני המטופל יושב פה אצלך והמשאלה שלי הוא שלא יהיה אף מטופל אחר. משאלה לסילוק מהדרך של הידיעה שיש גם אחרים.
3. הדבר השלישי והאחרון שמאפיין את התסביך זה מיתוס או חלום מגשימי משאלה שבו לוקחים את מקומו של ההורה האחד ומתחתנים עם ההורה האחר.

זאת אומרת המקום האדיפאלי הוא מערך שלם של תפיסת מציאות. חשוב לזכור את זה – זה דרך של תפיסת המציאות.

מושג חשוב מאוד בהקשר לתסביך הוא הסצנה הראשונית. בבסיס התסביך הילד מכיר בזה שלאמא ואבא יש חיים מיניים משלהם, זו הכרה מאוד כואבת כי אם יש להם חיים מיניים משלהם אני מכיר גם בזה שיש לאנשים עולם שלם שאני לא שותף בו. הסצנה, לפי פרויד, זו הפעם הראשונה שהילד מכיר בזה שיש חיים מאחורי הדלת הסגורה. שההורים שלו מקיימים בינהם קשר , זו חוויה מזעזעת שבבסיסה נמצאת תחושה של גירוש. הרבו להשוות בין זה לגרוש מגן עדן. אתה נשאר מגורש. גם הורה שנשאר מחוץ לחדר של בנו שנכנס עם חברתו לחדר זה סצנה אדיפאלית מהכיוון של ההורה. הוא עומד מול שניים והוא מגורש.

מהתסביך האדיפאלי לא יוצאים אלא הוא שוקע והוא עולה שוב בגיל ההתבגרות ולכן איכות הפתרון שלו בגיל הילדות תשפיע על האופן שבו המתבגר יכנס לגיל ההתבגרות. במצב האידיאלי הבן או הבת מקבל את העובדה שההורה שהיה לו משאלת מוות כלפיו הוא לא רק מתחרה שלו אלא הוא גם אוהב אותו וגם שומר עליו ויש בו בעצם גם חלקים טובים וגם פחות טובים ( מקביל לדפרסיבית של קליין- היכולת לשאת אמביוולנטיות). במצב האידיאלי אני מפנים גם את החלקים הטובים של ההורה וגם הפחות טובים וברגע שאני מפנים את ההורה אנמי מפנים גם את מערכת הערכים של אותו הורה, במצב האידיאלי מתפתח החלק המוסרי. במצב הפחות אידיאלי אני לא מפנים את ההורה אלא רק את הפחד מעונש( הקבלה לפחד מסירוס) ואז מניע אותי רק הפחד מהעונש ולא ההבנה הפנימית שזה אסור ולא טוב לי. כדי להפנים איזשהו קוד מוסרי אנחנו צריכים שתהיה לנו יכולת לשאת אמביוולנטיות שזה מה שמתפתח בתסביך הזה. אחת המשימות של גיל ההתבגרות היא להיות אדם מתפקד בחברה . כשעולים הדחפים המיניים עולה התסביך האדיפאלי עולה מחדש כי הוא העוסק בדחפים מיניים.

כשאנחנו מפנימים גם את אבא וגם את אמא אז אנחנו מפנימים גם מערכת של זוגיות. אנחנו מפנימים גם את אמא כשלמעשה אנחנו מבינים שהיא לא המאהבת אלא האמא.

משפחה מתעללת זה סירוס תמידי.לכן, אנחנו נראה שאין הפנמה מלאה של האבא ושל האמא, יש הפנמה אבל היא הפנמה לא תקינה- זו הפנמה של תוקפן וקורבן ואז הם יהיו או תוקפן או קורבן- אפשר להוציא את הילד מהסביבה אבל הוא מפנים אותה ולכן קשה להוציא את הסביבה מהילד, ולפעמים המקום המסרס הזה ילך להתנהגויות מאוד פתולוגיות.

הפתולוגיות:

1. הראשונה ואחת הקשות בהן היא פטישיזם. פטיש זו צורה אחת של תפיסת המציאות כשתסביך האדיפאלי לא נפתר בצורה טובה. פטיש זו השגה של סיפוק מיני מחפץ דומם או איבר בגוף. זו הפרעה ששכיחה בעיקר גברית. הפטיש תמיד יהיה קשור לחפצים או אברים בגוף שנמצאים מתחת לשיער הערווה של האישה. חלק מהפטישיסטים מצליחים להסתיר את זה , הם יכולים להיות עם בת זוג ולהיות עם האישה והחפץ במיטה – למשל תחתוני נשים אז הם יהיו איתם במיטה. פטישים קלאסיים זה נעליים , תחתוני נשים , כפות רגליים, ברכיים. פרויד מסביר את הפטיש עי זה שהבן מגלה שלבת אין פין והוא בטוח שסירסו אותה והוא מפחד שזה יקרה גם לו ובעצם הפטיש , החפץ הפטישיסטי הוא האבר שחסר לבת, הוא לוקח את הפין החסר וזה מה מרגיע אותו ולכן הוא צריך לקחת את החפץ איתם למיטה. זה לא שהוא מפחד שיסרסו את הבת אלא הוא מפחד מזה שיסרסו גם אותו. הפטישים מאוד נפוצים אצל אנשים שהיו במשפחות מתעללות. הפטיש הוא לא מודע- כל כך קשה לי לתפוס את המציאות שבה אני צריך להיות בקשר עם אנשים שאני מעדיף לסמוך על האובייקט הוא אף פעם לא יאכזב אותי.בהקשר הזה המאמר הקריטי הוא להביט בעין עיוורת של שטיינר. הוא מדבר על שלוש דרכים לתפיסת המציאות- הפסיכוטית, הנוירוטית והאדיפאלית:

• הדרך הפסיכוטית- תפיסת המציאות כאן מתבססת על הכחשה.בשלב הראשון הוא אומר שהמציאות לא קיימת- לא היה ולא נברא. בשלב השני הוא בונה מציאות הזויה במקום המציאות המוכחשת . הסבל בפסיכוזה מגיע כשנכנסת המציאות האמיתית. אז יש התקפה מאוד גדולה כי אני מנסה לגרש את המציאות האמיתית. כדי לבנות מציאות הזויה ולהגיע לפסיכוזה זה אומר שהמציאות האמיתית היא מאוד קשה, משפחות מתעללות למשל.

• הדרך הנוירוטית- המטופל לא אומר שהמציאות לא קיימת אלא הוא רק אומר שהוא לא רוצה לדעת שום דבר עליה. מה קורה אצל אנשים שמדחיקים את המציאות, כאשר ההדחקה לא עובדת בעצם החומרים המודחקים עולים למודעות ובגלל שהם עולים למודעות אנחנו מפתחים סימפטומים ואיתם אנחנו מגיעים איתם לטיפול.
• הדרך האדיפאלית- בה אני יודע משהו ואני לא רוצה לדעת אותו בו זמנית- אני יודע שלהורים שלי יש קשר אבל אני לא רוצה לדעת.זו דרך יותר בריאה מהפסיכוטית והנוירוטית. כל המקומות האלה שהמטופל לא רוצה להתבונן המציאות התפקיד שלנו מולו זה לראות את כל מה שהוא לא מסוגל לראות ולא להיבהל ולחכות לזמן שהוא כן יהיה מסוגל להכיל את התהליך.

פרויד אומר שחלק מהאנשים שמפחדים מפטיש יפנו להומוסקסואליות כי בעצם לשני האנשים יש פין אז אין בעיה.

את שלושתן אנחנו פוגשים בגיל ההתבגרות.

אנחנו נראים פטיש גם בגיל ההתבגרות וחשוב לדבר איתם על זה.

מה קורה לנו כשאנחנו חושבים שאנחנו נמצאים בסכנה של סירוס סימבולי- שינקמו בנו , או יענישו אותנו.