חזרה לאתר הראשי

---

עו"ס עם ילדים ונוער -מחברת - 2008/9

---

תודה למרים גולדברג

עבודה סוציאלית עם ילדים ונוער:

12/11/2008

בדר"כ  שמדברים על עו"ס עם ילדים מדברים על ילדים בסיכון. אבל צריך לזכור שקודם כל מדובר בילד ומדובר בילד והצרכים שלו ולא משנה איפה הוא גר. מה שצריך לזכור שילדים ונוער הם חלק ממערכת. אצלם זה יותר בולט,, הם לא חיים בעולם לבד, הם מוקפים במשפחה במערכת חברתית מערכת החינוך, כאשר אפשר לומר שחלק גדול ממצבי הסיכון שבהם נמצאים ילדים קשורים למערכות שבהם הם חיים. יכולה להיות התעללות בתוך המשפחה שיכולה להשפיע על ההתפתחות,], מצבי דחק במשפחה כמו מחלה, מחלת נפש, וישנם מצבי סיכון שקשורים בנער עצמו כמו ילד או נער שסובלים מנכות התפתחותית ואז עולה שוב השאלה לאיזו משפחה נולד הילד הזה. חשוב לזכור שמצבי הסיכון איתם מתמודד הילד ונוער לפעמים קשורים לתקופה שרק הגו אותם- ההיריון. צריך לעזור להורים לעשות את ההפרדה הזאת בין ההורים לילד. לעזור להורים לקבל את העצמיות של הילד.

איתן הרם מונה שישה מאפיינים של משפחות במצוקה קשה ועמוקה

1. מערכת היחסים במשפחה בין בני הזוג ובינם לבין משפחת המוצא שלהם. הרבה פעמים מדובר באנשים שבאו ממשפחות שלא אפשרו להם לעשות פרידה אמיתית ממשפחות המוצא שלהם ויש התערבות מאוד גדולה של משפחות המוצא שלהם.

2. העדר התכנון של המשפחה, הרבה פעמים אין מודעות לצורך לתכנן את המשפחה והילדים נולדים בהפרשי גילאים מצומצמים דבר שמקשה על השקעה של מרב המאמצים בגידול הילד. זה הרבה פעמים קשור למה הם הצרכים ההתפתחותיים של הילד. לשים לילד גבולות וכו'.

3. קיום כלכלי. מדובר במשפחות שמצויות במצב כלכלי קשה בדר"כ, הרבה פעמים בני הזוג לא רכשו מקצוע, או שרכשו מקצועות אם סטטוס חברתי לא כ"כ גבוה עם שכר לא כ"כ גבוה. כשיש הכנסה נמוכה יש פחות יכולת לרכוש שירותים.

4. ההסתגלות החברתית. מדובר באנשים שהרבה פעמים לא שירתו בצבא בגלל שהוגדרו כלא מתאימים, הם לא משתלבים בחברה, לא מעורבים בחברה, לא קוראים עיתונים, לא קוראים ספרים,

5. דיור , זוגות רבים אינם גרים בדירה משלהם,בכ

6. בריאות פיזית ונפשית במשפחות האלה. מדובר במשפחות שאינם מקפידים על מודעות בנושא הזה. גם בריאות נפשית לקויה.

מצביי סיכון נוצרים כבר בשלב ההגייה של הנער. אח"כ בשלב הלידה גם עשויים להיווצר מצבי סיכון. ואז הילד פוגש סביבה והשאלה היא האם הילד פוגש את הפונקציות שעונות על הצרכים שהוא צריך.

 

11/19/2008

הבעיות נוצרות הרבה פעמים שיש קונפליקט בין המזג של הילד לבין המזג של ההורים.  זו בעצם פגיעה נרקיסיסטית קשה כי זה בעצם הגנים של ההורים, הם ילדו את הילד והם מרגישים שזו פגיעה בהם. לדוג' הורה שמאוד יודע להתבטא ונולד לו ילד עם לקות למידה מאוד קשה. זו פגיעה מאוד קשה להורה. במקרים כאלה לפעמים מגיעים לטיפול.

כפוגשים ילד או נער תמיד פוגשים גם את ההורים. כי ילדים לו מגיעים לבד לטיפול, למעט ילדים שנמצאים בפנימייה . ומתחילים למפות את התנאים הסביבתיים שבהם חי הילד. עושים ביקור בית גם בעצם דרך השיחה עם ההורים.  כשמדברים עם ההורים מנסים ללמוד על המאפיינים האישיותיים שלהם לעומת המאפיינים האישיותיים של הילד. זה נותן המון מידע על כמה יש התאמה בין הילד לבין ההורים שלו.  המפגש עם ההורים עוזר לנו להיות יותר אמפתיים עליהם. לא לכעוס עליהם. ה שחשוב לזכור זה שבלי ההורים לא יתקיים הטיפול. עם לא ניצור ברית עם ההורים במקביל לברית שאנחנו יוצרים עם הילד הטיפול לא יתקיים.

פגישת האינטק:

האינטק שמקובל במרפאות זה אינטק שמבוסס על שאלות מובנות של כן או לא.

האינטק האחר נותן מידע יותר אבחנתי יותר פרוגנוסטי.

תהליך אינטק נמשך כ3 פגישות. כל אינטק מתחיל כבר מהשיחה הטלפונית. בדר"כ מי שמקבל את הפנייה זו המזכירה אבל בדר"כ אפשר לשאול כבר אותה מי פנה, ממה הוא מוטרד, ממה הוא מוטרד בדיוק, לפעמים הפנייה היא לא פנייה עצמית, מישהו אחר פונה למשל הבי"ס. אולי פנתה פקידת סעד,. לגבי בני נוער לפעמים הם פונים לבד אבל גם עם פונים לבד אני יפגוש בהמשך את ההורים. אני לא יפגוש בני נוער בלי לפגוש את ההורים. לפעמים שהורים פונים הבעיה היא לא של הילד אלא הבעיה אצלם. לפעמים מספיק להזמין את ההורים ולא צריך להזמין את הילד.

לאיזה נושאים מתייחס האינטק המובנה?

פרטיי רקע, שם ההורים, תאריך לידה, כבר אז אפשר לראות פרטים חריגים למשל הורה מאוד מבוגר. מבנה המשפחה, כמה אחים יש במשפחה, מה סדר האחים, איפה הילד שהוא נושא הסימפטום נמצא מבחינת סדר הלידה, סיבת הפנייה, לפעמים מה שהאבא יגיד זה לא מה שהאמא תגיד. תולדות הבעיה. תולדות המשפחה של ההורים, אפשר לגלות דברים שקשורים למצב בריאותי, דברים קוגניטיביים, משפחות שעברו שואה, בעיות של הסתגלות חברתית, השכלה,עיסוק, טראומות ואובדנים, שואלים על ההריון, על התקופה שסביב הלידה, עם איזה מזג הילד נולד, מתי הילד הלך עמד, חינוך לניקיון, שואלים גם על אובייקט מעבר, היה לא היה, זה מידע אבחנתי מאוד חשוב כי יודעים עם הילד היה יכול בעצם להיפרד מההורה.

האינטק הפתוח בשיטה דינמית עובדת בעצם בשיטה מעגלית. עמדת המוצא היא שכשמגיעים לטפל בילד צריך לדמיין מה זה עבור הורים להביא ילד לטיפול כשאתה מביא את עצמך לטיפול אתה בטח סובל הרבה זמן ואתה מחליט ללכת לטיפול. כשאתה מביא ילד לטיפול זה בטח בא בדיוק בזמן הכי לא מתאים. אז אתה כועס, ומתוסכל, ומרגיש שנכשלת, ודווקא מתוך המקום הזה אני מתחילה עם הורים קשר יותר פתוח, לא לשאול שאלות שהתשובות עליהן הם כן ולא. כי אז עלולים לפספס המון מידע ומצד שני מאפשרים להורים לברוח. צריך לזכור שבמפגש הראשון תמיד מתערבבים שני דברים. התקווה לשינוי מצד אחד והפחד מהשינוי מצד שני. כי הם רוצים שמשהוא ישתנה אבל הם גם מפחדים כי הם רגילים למציאות הזאת. שואלים את ההורים מה הביא אותם לכאן. מקפידים ששניהם ידברו. אפשר לשים לב כמה הם מכבדים אחד את השני. חשוב לזכור שכשאנחנו מתעסקים עם הורות נוגעים בדברים מאוד ראשוניים כי הורים יכולים לבטא דרך שיחה על הילד שלהם כל מיני כעסים על ההורה שלהם או כל מיני דברים שהם הרגישו בתור ילדים. זה אומר שההורים יהיו בדר"כ מאוד הגנתיים. לא רק עבור ההורים זה מקומות ראשוניים אלא גם עבורי כמטפלת זה מפגיש אותי עם מקומות קשים. כשהורים מביאים את הדברים מהעבר שלהם באופן טבעי זה יפגיש אותנו עם מקומות מהעבר שלנו. צריך להיות מודעים לדברים האלו. לפעמים אנחנו מזדהים עם ההורה יותר לפעמים עם הילד. אומרים להורה שכדי להבין מה קורה עם הילד צריך להכיר קצת אותם. להכיר קצת את המשפחות שלהם. הרי שם הם למדו להיות הורים. יש כאלו שיגידו אצלי הכל היה בסדר. לפעמים יש מקרה הפוך. הם הופכים את המפגש הזה למין טיפול שלהם. בכל מקרה, אני מקבל דרך השאלות האלה הרבה מידע על עד כמה ההורים האלה הם הורים שאני יכולה לעבוד איתם. כשהורה מספר לי משהוא על איך התייחסו אליו כשהיה ילד אני מנסה לקשר את זה לאיך היחס לילד שלו ורוצים לראות עם גם הוא רואה את ההקשר. רוצים לצאת אם אבחנה לגבי הילד אבל רוצים לצאת עם אבחנה גם לגבי ההורים. כי ברגע שיש אבחנה לגבי היכולת של ההורים לעשות הקשרים, לראות את הצרכים של הילד. כששואלים על ההיריון שואלים ספרו לי קצת מה הייתה האווירה בינכם כשנוצר  

26/11/2008

באינטק הפתוח שואלים שאלות כמו מה היו המחשבות סביב ההריון. ואז מקבלים המון מידע על האופן שבו אפילו לפני שהתינוק נולד מועידים לו איזשהו תפקיד. יש הורים שמדברים ומדברים באינטק ונדמה שהם משתפים פעולה אבל בעצם זאת חרדה. ואח"כ יבוא הכעס או שתיקה. אסור להיבהל מזה כי זה תהליך טבעי. לפעמים הורים ישאלו כבר בדלת איזו שאלה בדלת משהוא חשוב אז לא נגיד לו אז מה אנחנו חושבים אלא נגיד לו שאנחנו נחשוב על זה בפעם הבאה.  מתבוננים האם דברים הולכים ונפתחים או הולכים ונסגרים ככל שעובר הזמן. האם אני יושבת מול אדם ואני מרגישה שהחלקים של הפאזל בכלל לא מסתדר זה יכול לשקף לי שהכל אצל האדם בבלגאן, הכל בתוהו ובבוהו, בפגישות אינטק מקפידים לא לתת יותר מדי פרשנות אבל אפשר לשאול שאלות מכוונות שהם על הגבול בין אמירה לבין פרשנות. והדברים האלה עוזרים לנו להרכיב את הפאזל. בפגישה השנייה או השלישית שואלים אם הם חשבו על מה שדיברנו, האם זה עורר מחשבות נוספות, ומשתמשים בדברים שהם אמרו אבל גם בדברים שאני מבינה לבד כדי לסמן לעצמי היכן יש חזרתיות בין דורית של דפוס התנהגותי מסוים או תפקיד שמועידם לילד. בדרכ בגיל ההתבגרות הילד מורד בתפקיד שמועידים לו. ואז חושבים איך הנער היה בתור ילד וגם חושבים האם בתור ילד הוא הסכים ללבוש את התפקיד שההורים יעדו לו ועכשיו בגיל ההתבגרות הנער מורד בתפקיד. כמה ההורים משתפים במחשבות. אם עולות כל מיני טראומות כמה הם נגישות. לפעמים מרגישים שהם בניתוק.

אהבה נרקיסיסטית לעומת אהבה אוביקטלי.

חושב להשתמש בפגישות האלו כדי להחליט האם בעצם אני רוצה להמשיך לפגוש את ההורים או שאני רוצה לפגוש את הילד. הפגישה הבאה אם אני מחליטה לפגוש את ההורים ואת הילד. אפשר לבקש תוך כדי הפגישה מאחד ההורים לצאת ואז לחזור ואז מההורה השני לעשות אותו הדבר. אפשר לראות במה הם משחקים, מה הם עושים. כמה הילד יוזם לבד, כמה הוא פונה להורים שלו. לפעמים מבקשים מכל המשפחה לבוא ואז אפשר לבקש מכל המשפחה לעשות משימה משותפת ואז אפשר לקבל המון מידע מזה. במידה ואני מתחילה לטפל בילד או בנער אני פוגשת אותו לבד ואז אני בעצם שומעת את הצד שלו. כמובן שמדובר בילד זה יהיה בעיקר דרך משחק. לא משנה באיזו שיטה אנחנו מדברים עם המטופל בחדר כל המטרה היא בעצם להקשיב. כאשר הרעיון הוא שהמטופל יספר את הסיפור שלו בעצמו. הוא יבחר בעצמו מה לעשות. המטרה היא לעזור למטופל לחשוב את עצמו. הרבה פעמים עולה השאלה איך ההורים מכינים את הילד לקראת הפגישה איתנו. אפשר להגיד להורים להגיד לילד שאני אישה שיודעת להקשיב לילדים. צריך למצוא מועד שנוח גם לנו גם להורה וגם לילד כאשר צריך להקפיד לדבר אם הילד. אני מנסה להעביר לו בשיחה טלפון שאני מכבדת אותו. לשאול אותו מתי יותר נוח לו. השיחה המקדימה נותנת הזדמנות ליצור קשר ראשוני עם הילד כשהילד נמצא במקום מוכר, בבית שלו כשהוא בשליטה, וזה מאוד חשוב. אם אני רוצה שתהיה ברית טיפולית משמעותית אם הילד אני חייבת לכבד מה שחושב לו אני חייבת לכבד מה שחשוב לו כמו שהייתי מכבדת מה שהיה חשוב למבוגר. אני גם חייבת לזכור שיכולה להיות חרדה בפגישה הראשונה. בפגישה הראשונה להתרכז בבניית האמון. לא לנסות לרדוף אחריו. לא ללחוץ אותו. ללכת בקצב שלו. דרך המשחק הילד משליך עליו את העולם הפנימי שלו. אפשר בפגישה הראשונה להציג את החדר. 

03/12/2008

אפשר להשתמש במסדרון כבמה לתצפית אבל לא להשתמש בו כמקום טיפול.

כשהילד נכנס לחדר אנחנו עובדים ב2 מישורים. יש את המישור הראשון של השיחה עם הילד

ויש את המישור השני שהוא החדר עצמו.

כשמדברים עם הילד צריך לזכור שהעולם שלו נחלק ל3 חלקים מרכזיים. יש את העולם החיצוני שזה העולם העובדתי יותר. עולם של מים, אדמה. דברים שברור שהם קיימים. זה בעצם עולם של חוקיות ברורה. העולם השני זה העולם של משפחה וחברים אינטימיים. המערכות שמקיפות את הילד והעולם השלישי זה העולם הפנימי. בניגוד ל2 המערכות הראשונות העולם הפנימי זה עולם שנגיש רק לילד. דרך הטיפול ודרך האמצעים הטיפוליים אנחנו מנסים להגיע לעולם הפנימי ולהגיע אליו. אבל אין גישה ישירה לשם כי כל גישה לשם עוברת דרך שני העולמות האחרים. לכן כשאנחנו מדברים אם ילד נתחיל בשאלות כלליות. אבל גם דרך שאלות כלליות אפשר להתחיל מין גיחות כאלו לעולם השלישי. למשל ששואלים ילד בן כמה אתה אפשר לשאול מתי עשו לך יומולדת פעם אחרונה?  מי בא ליומולדת? מה קיבלת מתנה? מה הכי רצית לקבל? השאלות האלה מצד אחד לא מאיימות ומצד שני נותנות המון המון מידע. עדיין צריך לזכור שהמטרה בשלב זה היא ליצור קשר שמבוסס על אמון. בעיקר שמדובר על ילדים. שמדובר בילדים ממשפחות מצוקה מנסים לשאול אותם על הרצף ההתפתחותי שלהם בעיני עצמם. למשל מה הגיל הכי קטן שהם זוכרים אותם. אפשר ללמוד כמה החיים נחווים כרצף, כמה הם מקוטעים. שואלים אותם על הבית שלהם, על החדר שלהם. איזה תוכנית טלוויזיה הם הכי אוהבים. גם שואלים על מה הם לא אוהבים. המסר הוא שבחדר הזה אפשר לדבר גם על מה שלא אוהבים וגם על מה שאוהבים. בדר"כ אחרי ששואלים שאלות ראשוניות מתחילים לבנות פסיפס ראשוני על הילד. שואלים אותו מאוד בעדינות אם הוא יודע למה הוא כאן. זה מחדד מאוד את הפער בין איך שההורים מציגים בפניו את הסיבה לבין הסיבה האמיתית. אנחנו הולכים אם איך שהילד יודע. כבר במפגשים הראשונים אם הילד אני יתחיל לשים לב לסימנים לא וורבלים. כמו ההופעה של הילד, יכול להיות ילד שמולבש ממש יפה אבל הכול אצלו מרושל. זה נותן לי המון מידע. איך הוא נתפס בעיני הסביבה. זה נותן לי מידע על איך הילד לעומת ההורים שלו. יש כאלה שיש לו את כל הפריטים הנכונים הם רק לא יושבים עליו. זה נותן המון מידע על נק' של קונפליקט וקושי מול ההורים. אנחנו מסתכלים על ההבעה שלו, האם הילד פונה לעזרה, אנחנו מקשיבים גם לשפה של הילד, עד כמה הוא משתמש בשפה לתקשורת, אנחנו נסתכל גם על רמת המשחק של הילד. נשים לב גם לכמה הילד זקוק לגרייה סנסורית של החושים. טיפול בילדים מערב גם את המורה גם את הקלינאית תקשורת גם את המרפאה בעיסוק. כל המטרה בשיחה הראשונית היא לקבל מידע. אדם הוא משהוא שאנחנו כל הזמן ממשיכים להכיר אותו. המטרה בשלב זה הוא בעיקר ליצור אמון וללמד את הילד איך מתנהלים בחדר הזה. המטרה בשלב הזה הוא לעשות עם הילד חוזה עבודה כאשר חוזה כאשר הוא מתפתח הופך להיות ברית טיפולית. כאשר ההבדל בינהם הוא המחויבות הרגשית. בברית כבר יש מחויבות רגשית הדדית. כשעושים חוזה עושים אותו גם עם ההורים וגם עם  הילד. כשמדברים עם הילד מדברים על זה שכל מה שמדברים בחדר נשאר בסודיות אלא אם כן יש דברים שמסוכנים לו או למישהו אחר. ואני אומרת לו שגם אם אני ייפגש אם אמא ואבא אני יגיד לו קודם. אני מנסה להבהיר לו שאני נמצאת פה בשבילו ואנחנו ביחד נעבוד כדי להבין מה קשה לו ובמה אפשר לעזור לו. אחרי שמסיימים את החוזה הראשוני עם הילד מאוד חשוב להיפגש שוב עם ההורים כי החרדה של ההורים שוב עולה וחשוב להיפגש איתם כדי לגייס אותם שוב, להסביר להם כמה חשוב שיביאו את הילד. אחד הדברים שקשה להורים זה לגלות שהילד שפנטזתי עליו וחלמתי עליו זה לא בדיוק מה שקרה בפועל.

כשמדובר בטיפול בילדים המשחק הוא הכלי המרכזי שבאמצעותו אנחנו עובדים וזה משפיע גם על איך שהחדר שלנו נראה . דרך המשחק הילד מבטא את החוויות שלו ומציג אותם לאחרים. דרך המשחק אנחנו יכולים ללמוד על העולם הפנימי של הילד, על מה מעסיק אותו. צריך לזכור שבעוד שפרויד וקליין דיברו רק על מציאות פנימית שכוללת לא מודע ודחפים היא נמצאת מול מציאות חיצונית וככה עסקו מאוד באיך האדם משתמש בכלים הפנימיים כדי להתמודד עם המציאות החיצונית. בא ויניקוט ואמר יש עוד עולם, עולם ביניים, הטיפול מתקיים בעולם הביניים. בין העולם הפנימי לעולם החיצוני. למעשה אמר ויניקוט מרחב הביניים נוצר במהלך הטיפול. זה משהוא שמערב את שני העולמות. אם אנחנו מרגישים במהלך הטיפול שהכל יותר מידי קונקרטי או יותר מידי זר לנו אז לא נוצר מרחב ביניים. למה הכוונה מרחב ביניים? לדוג'- ילד בתוך טיפול מפנטז בעולם בפנימי שהוא אביר שרוכב על סוס וזה בעולם הפנימי. בעולם החיצוני מה שהוא מוצא זה מקל של מטאטא. ואז מה שהוא עושה זה דיו דיו. אז מה שהוא עשה זה חיבר את מקל המטאטא זה לפנטזיה שלו. יש ילדים שלא מסוגלים ליצור את המרחב ביניים הזה. תמיד אצלם או מציאות חיצונית או מציאות פנימית.

החדר עצמו צריך להיות מעוצב עד הפרט הקטן ביותר, להסתכל איזה תמונות יש על הקיר, שעון, שטיח, צריך להשתדל שהחדר לא יהיה אסתטי יתר על המידה כדי שיהיה. מאוד חשבו לא להפוך את חדר לחנות צעצועים מצד שני כן חשוב שיהיו בחדר דברים מגוונים, חשוב שיהיו בובות קטנות ובובות יותר גדולות, בובות סופר על . חשוב שיהיו כל מיני כלי מטבח, בית בובות. קצת בדים, כובעים, דפים, צבעים, דבק מספרים. פינת מנוחה. צעצועים בחדר הם משותפים לכל הילדים. אבל אפשר שלכל ילד תהיה קופסה משלו. הרעיון הוא שהקופסה יכולה לשמור על דברים של הילד. הקופסה היא סימבול לעולם הפנימי של הילד. בתוך הקופסה אפשר לשים את כל היצירות של הילד. אפשר להזמין את הילד לקשט את הקופסא.

יש 2 שיטות לעבוד עם הקופסא. קליין הגתה את הרעיון של הקופסא. היא בהתחלה עבדה עם ילדים בתוך הבית שלהם. הטיפול האחרון שלה היה עם ילדה בשם ריטה שהיה בבית שלה והיא הרגישה שהיא לא יכולה כי ההורים שלה צפו בה כל הזמן. אז היא החליטה להעביר את הטיפול לקליניקה. אבל היא רצתה להשאיר משהוא שהילד ירגיש שהולך איתו. אבל היא עשתה משהוא אחר. לכל ילד היה קופסא שבו היו הצעצועים רק שלו. לא כמו הגישה שהולכת היום שבו הצעצועים הם משותפים.

10/12/2008

חשוב לזכור שכל מבוגר היה פעם ילד.

המשחק בעצם מייצג פעילות שיש לה אופי גמיש. לכן הוא יכול להתבטא במגוון סוגים. וגם יכול להיעשות במגוון מסגרות שונות. המשחק יכול להיות שהילד עם עצמו או הוא יכול להיות כשהילד עם מישהו אחר. לפעמים אנחנו יכולים להיות עם מישהו אחר אבל מעדיפים להיות לבד. באופן כללי אנחנו מדברים על 4 שלבים בהתפתחות של משחק.

1. השלב של המשחק הפונקציונאלי או המשחק הסנסומוטורי. מדובר למעשה בתינוק בשלבים הראשונים שלו שלומד להכיר את הגוף שלו כגוף שלם. משחק שמפעיל הרבה את החושים. מאופיין בהרבה פעולות שחוזרות על עצמם. דרך חזרתיות הזו התינוק לומד להכיר את עצמו ואת הסביבה. מדברים על תינוק אבל הרבה פעמים נפגוש בחדר הטיפולים ילד שנמצא בשלב הזה של המשחק.

2. השלב של המשחק הקונסטרוקטיבי, מובנה. זה השלב שבו מתחילים לבנות מגדלים, להכניס קופסאות אחד לשני.  דברים מפלסטלינה, מחמר, בדר"כ מתחילים בזה מגיל שנה וחצי עד גיל שנתיים כאשר בין גיל שנתיים לגיל שלוש מתחיל השלב הבא

3. משחק דרמתי, משחק כאילו. מאוד אופייני לגיל הגן. במשחקים כאלו הילדים עושים הצגות שבהם לכל אחד יש תפקיד. אבא, אמא, רופא וחולה. בשלב הזה מתחילים לדבר על משחק סימבולי. משהוא הוא כמו משהוא. הרי מי שמשחק את תפקיד הרופא הוא לא באמת הרופא הוא משחק את הרופא. זה הכל בכאילו. זה דבר מאוד חשוב היכולת הסימבולית. שמשהוא יהיה במקום משהוא אחר.

4. שנמשך לאורך החיים, ממשיך לקראת הכניסה לכיתה א'. משחקים עם חוקים וכללים. משחקי שולחן, קופסא, כדור. ובדר"כ מדברים על מהלך התפתחותי ברור מהמשחק הסנסומוטורי עד השלב של משחקי הקופסא ובמקביל רואים עוד התפתחות ממעבר למשחק לבד למשחק עם אחרים.

תמיד שמדברים על אדם בריא מבחינה נפשית מדברים על אדם שיכול לנוע בין השלבים. כאשר נורא אופייני סביב גיל שנתיים את המעבר בין הלבד לבין הביחד. רואים ילדים בגן משחקים כאילו לבד אבל בעצם ביחד.

משחק סימבולי- מדובר על יכולת שמתפתחת בשלבים המאוד ראשוניים של ההתפתחות שלנו. ויניקוט אמר שהיכולת להסמיל נוצרת לראשונה כאשר האמא מאפשרת לתינוק שמרגיש רעב למשל אשלייה אומניפוטנטית שהוא זה שנתן את המענה לצורך שלו. הוא אומר שאנשים שאינם יכולים ליצור סמלים הם אנשים שלא היו להם סביבה טובה דיה. כאשר היצירה הסימבולית המשמעותית הראשונה של הילד זה בעצם אובייקט המעבר. בעצם זה דורש יכולת להכיר בזה שהאובייקט האמיתי לא נמצא כל הזמן לידנו. יש לידים שמכל מיני סיבות הם לא הצליחו להרגיש שהם יצרניים ולא התפתחה אצלם היכולת הסימבולית. ואז הם נשארו בחשיבה מאוד קונקרטית. ואז איפה נראה את זה בתוך הטיפול? יש אנשים שיגידו את מאנייקית, מגעילה וכו' ויש אנשים שיגידו, בדמיון שלי רציתי להרוג אותך כי מאוד כעסתי אלייך. ככל שהבנאדם פחות בשל מבחינה נפשית ככה יש לו פחות יכולת לסימבוליזציה. בדר"כ אנשים שלא מסמלים זה אנשים שמשתמשים הרבה בהזדהות השלכתית. חנה סגל קראה לזה משוואה סימבולית. לאנשים כאלה הבובה היא לא סמל היא ממש אמא.

פונקציות של משחקים שונים- חיות, משפחות של חיות. שרכם יכול הילד לדבר על המשפחה שלו. אפשר כם חיות בית וגם חיות פרא יותר. בית בובות עדיף שיהיה חלול, שבעצם הילד מרהט אותה לפי ראות עיניו. יכול להשליך עליה את העולם שלו. ואז זה מאוד יפה לראות מה זה בית בשביל הילד. גדרות מכל מיני סוגים. זה טוב כדי לסמן גבולות. ברגע שיש גבול אפשר להפר אותו אפשר לראות איך תוך כדי משחק שוברים גבולות או שומרים עליהם באדיקות. חיילים זה גם דבר חשוב. בובות. כדאי להחזיק בחדר כל מיני חומרי יצירה.

בדר"כ מתייחסים אל כל המשחקים בחדר כאל מקשה אחת. אבל הם לא בדיוק אותו דבר. רואים שככל שילדים גדלים יותר יש להם יותר העדפה למשחקיי קופסה. זה השלב שבו הילדים רוצים ללמוד את החוקים של החברה. הרבה פעמים החוקים של המשחקי קופסה הם כמו מבוא לחוקים של העולם שבחוץ. אבל באמת חשוב לזכור שהמשחק במשחקיי קופסא הוא משחק מדומה במובן מסוים וזה בגלל שיש לו כללים שנקבעו מראש לא בגלל הילד וזה יוצר מגבלה מאוד משמעותית. הרבה פעמים ילדים שירצו לשנות חוקים ימצאו דרך גם במשחקים. עוד דבר משאפיין משחקיי קופסא זה שהמטפל חייב להיות שותף למשחק. ואז לפעמים צריך להתמודד עם זה שהמטופל נלחם נגד המטפל.

 

17/12/2008

כשמדובר בטיפול בילדים מדובר על מספר תקופות מרכזיות בטיפול.

1. תקופות סידור הבמה- הילד לומד להכיר מה יש בחדר. חדר חדש, דרך כל משחק הוא יכול לבטא את עצמו. מה שמאפיין את השלב הזה זה שהילד הרבה פעמים משחק לבד. או שהמשחק שלו יכול להיראות חסר משמעות. הילד לומד להתרגל אלינו, מגשש. הרב הפעמים בשלב הזה נראה ביטויים של תוקפנות, חרדה, כי יש הבנה כי אם אני מתחייב לקשר הזה אני יצטרך לוותר על חלק מההגנות שלי או הסימפטומים שלי וזה באמת מאוד מפחיד. יש ילדים שמגלים בשלב הזה התנגדות מאוד גלויה גם למטפל וגם לטיפול. או שהם מנסים להתגרות בטיפול. יש ילדים בלשב הזה שנכנסים לחדר עם ההורה, שמתקשים להיפרד ממנו. מאוד חשוב בהקשר הזה להגיד להורים שהם שומעים הכל רואים הכל אבל לא מתערבים. מאוד חשוב בשלב הזה שההורה יחכה בחוץ ולא ילך לאנשהוא. מאוד מקובל בשלב הזה להציע לילדים בשלב הזה את משחק השירבוטים. משחק השירבוטים הוא של ויניקוט שהיה מבקש מהילד לצייר משהוא ואז היה משלים אותו וכך הלאה. כל אחד בתורו היה מוסיף משהוא. וכך היו יוצרים דיבור במקום שקשה לדבר. יש שיטה שפותחה בעיקבות המשחק הזה של רמי בר גיורא עם כלים מוסיקלים. כל אחד בתורו מנגן משהוא. מתחיל להתנהל דיאלוג בין עוצמות שונות, כמויות שונות של צלילים. צריך לזכור שיכולה להיות גם התנגדות פסיבית למשל ילדים שמשחקים בחדר אבל התחושה היא שהם עושים את זה יותר כדי לרצות. עוד סוג של התנגדות זו התנגדות מילולית. רואים את זה יותר עם ילדים נפגעי התעללות כשצריך לשאול אותם שאלות ואין זמן לחכות ואז הם לא מוכנים לענות. ואז חשוב לדבר על הכעס, על זה שהם לא רוצים לבוא לטיפול. יש גם את ההתנגדות של ההורים לטיפול. היא נובעת הרבה פעמים מרגשות אשם על זה שהילד בכלל נמצא אצלנו כי זה אומר שהם בעצם נכשלו כהורים. לכן ממש חושב במקביל לעבוד עם ההורים. בלשב הזה נותנים לילד את הקופסא. היא מסמלת את היכולת שלנו לשמור על העולם הפנימי של הילד.

2. שלב מוקדם של מחויבות רגשית- בשלב הזה מתחילים להיות שותפים למשחק של הילד. מתחילים להיות חלק מהמטאפורות שלו. מתחילה להתפתח שפה משותפת בתוך הטיפול.

3. התפתחות הסיפור המשחקי- בשלב הזה הסיפור של הילד מתחיל להתפתח (הסיפור דרך המשחק) . הרבה פעמים בשלב הזה מה שקורה זה שאו שיש הקלה בסימפטומים של הילד כי ברגע שהוא מרגיש שיש מי שמקשיב לו הוא יכול לוותר על חלק מהסימפטומים שהוא בחר בהם כדי לזעוק לעזרה או שאנחנו מרגישים שיש החמרה בסימפטומים והחרפםה בהתנהגות. הרבה פעמיםזה קשור לזה שהילד מבין שעוד מעט הוא יצטרך לוותר על הסימפטומים. הוא מבין שיש פה מישהוא שרוצה לעזור לו לגדול ולהתפתח. צריך לעזור להורים לראות את זה כמו שאני רואה את זה. הרבה פעמים ההחרפה של הסימפטומים זה כדי לבדוק גבולות. עד כמה את מוכנה לסבול אותי. ילדים הרבה פעמים בשלב הזה יבדקו רגע לפני שהם משתנים יספרו לנו דברים מאוד קשים. יש גם ילדים שאומרים דברים קשים מתוך בלבול. בדר"כ בשלב הזה יותר מתחילים לתת פירושים, (שלב חדש) יש יותר הבנות בקשר למה שהילד מספר לנו. החכמה היא איך ומתי להגיד את הפירוש. לא תמיד המטופל מסוגל לשמוע את הפירוש. אפשר לפרש ל2 כיוונים. אפשר לפרש את ההיסטוריה לדוג' אני איכזבתי אותך עכשיו כמו שאמא שלך איכזבה אותך בעבר ואפשר לפרש רק ברמה של הטרנספרנס.  
 
 
 

רקע בטיפול בילדים:

כשמדובר על טיפול זה מתחיל בבית. הפגישות הראשונות שנעשות עם ילדים נעשו בתוך הבתים שלהם. כאשר מבחינה היסטורית הטיפול המקובל שנעשה בילד זה הטיפול של הנס הקטן של פרויד שטיפל בילד שהיה לו פחד בסוסים שפרויד קישר את זה לפחד מסירוס. כשמי שפנה לפרויד היה אבא של הנס ומה שפרויד עשה היה להדריך את האבא איך לטפל בהנס. פרויד היה מבקש מהאבא לכתוב דוחות על הטיפול בהנס ואז פרויד היה מדריך אותו. הטיפול המשמעותי בילד נעשה ע"י מלאני קליין. היא כתבה מאמר בשם הטיפול בילד על בסיס טיפול בילד בשם פריץ בן חמש שהם האמיתי שלו היה אריק. הוא בעצם היה הבן שלה אבל היא לא סיפרה שזה היה הבן שלה. קליין טיפלה בילד כי הוא היה נראה לה קצת חסר ביטחון והיא אמרה שהיא לא רצתה להיות כמו פרויד. היא אמרה שפרויד טיפל בילד שכבר נוצרה לו פתולוגיה והיא רצתה לטפל בילד לפני שתיווצר לו פתולוגיה. האנליזה הזאת נערכה ב1920 בעזרת הצעצועים שלו שהרעיון שלה היה לעשות אנליזה לילד בדיוק כמו למבוגר, להביא את הקונפליקטים הלא מודעים למודעות, להשתמש בכללי פירוש, ולשים דגש על ההעברה. אריק המסכן היה מאוד חרד בעיקר מהפירושים שלה והיא תיארה איך החרדות שלו הלכו וגדלו אבל בעידודו של המדריך שלה היא הרגישה שהחרדה נרגעה והתוצאות נהיו טובות. ומה שחשוב זה שהיא הגיעה להבנה שהורים לא יכולים להיות מטפלים של הילדים שלהם. עדיין לא הייתה הבנה שטיפולים לא טוב שיתרחשו בתוך הבית. בנוכחות בני המשפחה.

24/12/2008

אז קליין התחילה לטפל במקרה הבא שלה- הטיפול של ריטה. ריטה הייתה בת שנתיים ותשעה חודשים כשקליין התחילה לטפל בה והיא סבלה מביעותי לילה. קליין טיפלה בריטה בבית שלה, בחדר שלה בצעצועים שלה והיא מספרת בתיאור המקרה איך כבר בפגישה הראשונה ריטה ברחה לחצר ואז קליין יצאה אחריה לחצר ופירשה לה איך היא מפחדת ממנה כמו שהיא מפחדת בלילה. והיא אומרת את זה כהישג כי בזכות זה היא חזרה לחדר. אבל היא הרגישה לא נוח כיון שהטיפול נעשה בנוכחות האמא והדודה. ואז היא הבינה עוד משהוא. לא רק שהוא לא יכול להיעשות ע"י ההורים של הילד אלא שהוא צריך להיעשות גם מחוץ לסביבה של הילד. ואז היא מנסחת את הכללים לטיפול פסיכואנליטי נאות לטיפול בילד. היא מדברת על 50 דקות, 5 פעמים בשבוע, חדר שיהיה רחוק מביתו ומשפחתו של הילד, ומותאם לצרכים שלו, קליין הייתה מרהטת את החדר ברהיטים פשוטים, עמידים כאשר הצעצועים נבחרו בקפידה, על רקע העקרונות האלו התחילה להתבסס התפיסה של מה שבטי גוסף קראה לו פליי רום. היא אומרת שהעקרונות של קליין עונים על 3 היבטים חיוניים בטיפול.

עקרונות:

1. החדר צריך לספק סביבה בו הילד ירגיש חופשי להביא לתוכה את הפחדים שלו, החרדות שלו, הדאגות שלו,

2. לתת לילד סביבה שבתוכה הוא יוכל להביא לידי ביטוי את התוקפנות שלו, את האגרסיות שלו,

3. צריך להיות חדר שיאפשר למטפל לחשוב.

בטי גוסף אומרת שחדר משחקים שעונה על ההיבטים האלה מאפשר סביבה טיפולית אידאלית אבל היא מציאותית. רוב חדרי הטיפול נמצאים בקליניקות שרחוקים מהאידאל הזה. מדובר במקומות שיש בהם מחסור בציוד, תחזוקה נמוכה, (שירלי- ככל שהאידיאל מתרחק אנחנו חושבים על עבודה בסביבות טבעיות ואחת הסביבות האלו זו הסביבה הביתית. יש כל מיני סיבות בעטים עובדים מחליטים לעבוד בתוך הבית. באופן מפתיע גם בספרות הפסיכואנליטית יש דיווחים על עבודה בבית. אחד התיאורים הוא של אסתר ביק שהיא פיתחה את השיטה של תצפית בתינוקות. מבחינתה הבית הוא הקליניקה. תצפית צריכה להיעשות בסביבה הטבעית של הילד. היא עש/תה משהוא שלא היה מקובל באותו עת. מי שכן עשתה טיפול בתוך הבית הייתה אקסליין בספר דיבס. במקרה של אקסליין הטיפול בבית נעשה לתקופה מוגבלת והוא היה במטרה לעבור לקליניקה, הטיפול בבית היה במטרה לגייס את ההורים. מה שחשוב מבחינה היסטורית זה שנעשתה איזושהי התערבות בבית. המקרה הידוע ביותר שבו נעשית עבודה טיפולית בבית מתואר במאמר רוחות רפאים בחדר הילדים. הבית לא היה המטרה אבל לא היה ברירה. אחד הטיפולים המרכזיים היה טיפול בגברת שדרך ביקורי בית שנועדו להתמקד ביחסים שלה עם הבת של שהייתה תינוקת בסיכון ונתגלה מצוקה מאוד גדולה שלה שהייתה מבוססת על היסטוריה בין דורית מאוד קשה שלה. היא בעצם מתארת איך האמא מתנהגת עם הבת בדיוק איך שהתנהגו איתה. הם הבינו שסיוע לאם יביא לשינוי במצב שלה ושל הבת שלה ומצד שני הם הבינו שהיא לא תבוא אליהם. שאם הם לא יבואו אליה הביתה המצב המשפחתי שלהם יתדרדר. לטיפול שהם פיתחו הם קראו פסיכותרפיה במטבח. הם אמרו שהם השתמשו בעקרונות מוכרים אבל בסטינג לא מוכר. כאשר מדובר בטיפול במשחק בתוך הבית מדובר בדבר מורכב עוד יותר. כי כאן המטפל צריך לא רק לבוא לתוך הבית אלא גם לסחוב איתו ציוד. כי אי אפשר להשתמש בצעצועים של הילד. כיון שהמטפל עובד בסביבה פיזית שהוא לא מכיר והוא תלוי גם בהורים וגם בילד בקשר לשמירה על גבולות הזמן וגבולות המקום, שזה הופך את הטיפול בבית למאוד מורכב ולכן שמתחילם טיפול בבית צריך לעמוד על כמה עקרונות מאוד בסיסיים.

1. להקפיד שיהיה בבית חדר שיהיה אפשר לסגור אותו שיסמן את הגבול הפיזי של הטיפול. שמדובר בילדים הגבול הזה חשוב במיוחד כיון שיכולות ההסמלה שלהם נמוכה יותר לכן חשוב שיהיה חדר תחום פיזית וגם בגלל הנאמנות הכפולה של הילד.

2. הקופסה. כאשר מדובר בטיפול בבית הקופסה לא נשארת אצל הילד אלא המטפל לוקח אותו איתו מפעם לפעם מאחר שהקופסה מסמלת את האופן שבו המטפל שומר את העולם הפנימי של הילד הוא החייב לקחת את הקופסה איתו.

3. צעצועים של הטיפול. מקמהון אומרת שמטפלים שמטפלים בבית מוגבלים מטבע הדברים בציוד שהם יכולים לסחוב. אבל מאוד חשוב שהם יביאו איתם צעצועים כדי ליצור אבחנה בין צעצועים שנמצאים בחדר ששייכים לעולם האמיתי לבין הצעצועים של הטיפול ששייכים לעולם של הטיפול. דבר נוסף, ברגע שאנחנו מביאים צעצועים של טיפול אנחנו מכניסים את הילד לקבוצות השתייכות של ילד שמקבל טיפול כי אלו צעצועים שאני לוקח איתי בסוף השעה.

 

31/12/2008

גיל ההתבגרות:

תקופת מעבר בין הילדות לבגרות. כמו כל תקופת מעבר היא כרוכה בשינויים וחוסר יציבות. בתרבויות מסורתיות תקופה זו תחומה מאוד וכאשר מדובר בתרבות מתוחכמת יותר מדובר בתקופה הרבה יותר ארוכה ויש הרבה יותר סובלנות של החברה לקצב ההתבגרות האישי של כל אחד. מדובר בתקופה שבו תהליכים דינמיים מאוד נמרצים מתרחשים וכל זאת במטרה שהאדם יגיע כדי בנייה של אישיות מגובשת ושלמה. היציבות שהושגה בגיל החביון אותה יציבות מופרת מול השינויים החדים שגיל ההתבגרות מביא איתו ולכן מקובל לומר שזו יציבות כביכול. גיל ההתבגרות קשור לכמות שינויים מאוד גדולה. אחד השינויים קשור למעבר בין העבר המוגן והמוכר לעתיד לא ידוע ופחות בטוח. כל עוד יכולנו להסתמך על ההורים שלנו וידענו שהם ידאגו לכל צרכינו הכל היה בסדר. אבל עכשיו פתאום אנחנו צריכים לדאוג לעצמינו (ילדה שמקבלת מחזור ופתאום אומרים לה עכשיו את יכולה ללדת ילדים). ולכן אחד הדברים שרואים אצל ילדים זה שרואים ניעה בין התנהגויות מאוד ילדיות לבין התנהגויות מאוד מבוגרות. מתבגר יכול להתרפק אצל אמא שלו ומצד שני הוא יכול לבוא ולדבר ממש כמו מבוגר. עוד שינוי בולט זה ההתפתחות הגופנית. השינויים האלה שקורים בגוף הם מאוד מבהילים. בגיל ההתבגרות יש הרבה עיסוק בגוף, דרך ספורט, דרך דיאטות והפרעות אכילה, ניתוחים פלסטיים. יש הרבה עיסוק בלבוש, התפתחות מינית מאוד מואצת- מתחילם להיות פוריים, הריונות לא רצוניים, חשש מהידבקות מאיידס, פרויד דיבר על גיל ההתבגרות בעיקר דרך הפריזמה המינית ואמר שכל מה שהתחיל בגיל הילדות מגיע לפיתרון בגיל ההתבגרות.- הזהות המינית, החרדות, ההגנות, תפקודי האגו, זה אומר שאצל אדם שלא הזדהה אם בן אותו מין ואין בעצם אימוץ של התנהגויות שמתאימות למין שלך לפי פרויד זה מה שיוביל לבלבול בזהות שלך. בגיל ההתבגרות יש הרבה סקרנות מינית ובלבול. פרויד דיבר על 2 שלבים בבחירה מינית בגיל ההתבגרות. על בחירת בן זוג בצד הנגדי ועל היכולת לבטא חיבה ואהבה לבן הזוג. מאהבה נרקיסיסטית לאהבה לסביבה. הוא אמר שאצל גברים שהולכים לזונות יש פיצול בין המין לבין האהבה. בגיל ההתבגרות המיניות הילדית שהייתה חבויה שבה ומתעוררת דבר שמאוד מבלבל גם את המתבגר וגם את ההורים שלו, בגלל שהמתבגרים הם כבר אנשים מיניים. מימוש המיניות צריך להיות מחוץ למשפחה אבל לצערנו במשפחות שאנחנו פוגשים יש גם מיניות בתוך המשפחה. אפשר לשאול מתבגרים אם אנחנו מרגישים שמישהו נוגע בהם אז לשאול אותם. בגלל שלמתבגרים יש נטייה לישירות. עוד תחום שבו חלה שינוי זה הערכה העצמית. בעוד שבגיל הילדות הדימוי העצמי מתבסס בעיקר על השאיפות של ההורים בגיל ההתבגרות מתפתח דימוי עצמי חדש שמתבסס על קבלה של החברים מקבוצת השווים, על שאיפות, וכדי לפתח את הדימוי הזה אנחנו חייבים למרוד במה שההורים מייצגים. הדברים האלו הופכים את החיים של בני המשפחה של המתבגר לדי מסויטים. צריך לזכור שבלי קושי לא תיתכן גדילה והשאלה היא אם אילו כוחות המתבגר מגיע כדי להתמודד אם הקשיים האלו. פרויד אמר שהמתבגר צריך שיהיו באמתחתו 3 הישגים התפתחותיים כדי לצאת לקרב:

1. פתרון סביר של התסביך האידיפלי מה שמאפשר להיכנס לגיל החביון אם יציבות יחסית, להזדהות עם ההורה בן אותו מין. זה מה שמאפשר התחלה של התחשבות באחר.

2. איכות היציבות של האגו- כל הנושא של תפקודי אגו, של החרדות, של מנגנוני ההגנה.

3. הסביבה- מסגרת חיצונית טובה וגמישה מאפשרת למתבגר לשאת את התקופה הזאת של הבלבול הפנימי שבמהלכה נבחנות כל הזמן בעיות הזהות והורים סבירים צריכים לא להיבהל.

המכנה המשותף לכל הדברים האלו זה פרידה. וכשיש פרידה יש אבל. והאבל הוא חלק מהמאבקים של גיל ההתבגרות. האבל הוא חלק מהטיפול. אחת השאלות שעולות בתוך טיפול הוא כמה המתבגר יכול לעשות תהליך של אבל כשברור שהתפקיד שלנו הוא להיות מיכל לתהליך הזה כשזה קשה במיוחד כשלעיתים מדובר במטופלים לא סימפטיים.  

גיל ההתבגרות בטיפול:

צריך לזכור שבגיל הזה הברית הטיפולית נעשית יותר מהר אבל גם מופרית יותר מהר. מתבגרים שואלים גם שאלות ישירות, גם שקשורות לעצמם וגם שקשורות לעצמך. סוגי העברה שקיימים בגיל ההתבגרות תופסים את המטפל גם כאובייקט מיני, יש התייחסות למטפל כהורה,ולפעמים מתייחסים למטפל כמו חבר. בתוך הטיפול יש כל הזמן ניעה בין ההעברות השונות. אנחנו צריכים להכיל את כל המעברים האלו. אנה פרויד אמרה שמתבגר בטיפול נחווה או כמו אדם מאוהב או כמו אדם באבל. רואים הרבה רציונליזציה ואינטלקטואליזציה. רואים גם הרבה פיצול. עוד דבר שמאפיין זה כל הדבר של אקטינג אאוט- לא להגיע לפגישה, ללכת בלבוש פרובוקטיבי, הרבה פעמים זה מקביל לENACTMENT שזה תגובה שלנו לאקטים של המתבגר ופה זה מופיע שההתנהגות של המתבגר מעורר בנו הרבה חרדה. יש הרבה סגפנות בגיל ההתבגרות, בגיל שבו העוצמה הדחפית מאוד מאיימת מעדיפים להסתפק במועט. צריך לזכור שכל ההגנות האלה שהם מאוד לא בשלות מספקות את התהליך של הגדילה, של האבל. אבל הם הופכות את המתבגר לאדם פחות סימבולי, פחות חושב.  

07/01/2009

איך מחליטים אם מתבגר מתאים או לא לטיפול? מרגרט וודל מדברת על זה. היא עובדת במרפאת מתבגרים והיא כתבה מאמר על                        . היא אומרת שבגיל ההתבגרות אחד הקשיים הם היכולת ל           כי כל הזמן קורים דברים חדשים והם נחווים כמשהו שתוקף אותנו (הגוף שלנו משתנה, ההורים שלנו אומרים כך וכך) ובטיפול המטפל בא ומוסיף מחשבות ובכך אנו עוד יותר מציפים את המטופל וזה יכול להיות מבהיל. לכן צריך לעשות הערכה של היכולת של המתבגר לחשוב ורק אז להחליט אם הוא מתאים לטיפול. מתבגרים עלולים לברוח מהרגשות לסמים או להתחבר לכתות.

תוך כדי המפגש הראשוני צריך לראות איך הוא מגיב על חומר חדש שאנחנו מכניסים מבחוץ. האם הוא מתפרק, כועס מיד או לוקח זמן וחושב על זה. התגובה שלו, העוצמה שלו יכולים ללמד אותנו על היכולת שלו לחשוב. גם נער שמסכים איתנו מייד על הכל- בלי ביקורת בכלל, גם מעיד על חוסר חשיבה. דווקא מתבגרים שעושים אקטינג אאוט מתאימים יותר לטיפול ממתבגרים שמציפים אותנו בהמון מלל. צריך לבדוק כמה מתבגר מסוגל לשאת התבוננות בו, בנפשו, וכדי לדעת זאת צריך להשתמש הרבה בהעברה נגדית, במה אנחנו מרגישים מול המתבגר. האם אנחנו מרגישים התפרקות, הצפה מאוד גדולה. צריך לעשות הערכה האם הבנאדם שעומד מולנו באמת מסוגל לעבור אנליזה. בגיל ההתבגרות אנחנו בודקים גם את היכולת לחשוב וגם את הסכנה לחשוב. מה שאומרת וודל זה גם אם המטופל כרגע לא מתאים לטיפול אנחנו נותנים לו בתהליך של ההערכה מה זה אומר לחשוב. בטעימה הזאת יכולה בעתיד כשהוא יהיה פנוי יותר להיות בבסיס המוטיבציה לחזור לטיפול. גם כשאנחנו מטפלים חשוב מאוד לזכור להציע למטופל גם ברמה של פירוש מה שהמטופל מה שהוא יכול לשמוע.

גיל ההתבגרות זה גיל של פרידה ואובדן. כשיש פרידה ויש אובדן באופן טבעי יש גם אבל. כשמדברים על אבל מקובל לדבר על 4 דברים מרכזיים שעליהם יש לדבר.

1. אבל על הגוף הילדי, גוף לא שעיר, ללא סימניי מין, מתבגרים הם כמו צופים חסרי אונים שמתבוננים על הפלישה הזאת שקורית לגוף שלהם.  מתבגר שיש לו יכולת להתאבל יכול להתייחס לשינויים שהוא עובר יכול לדבר על זה שהוא רוצה לחזור לגוף של ילד ויכול עם הזמן לשמוח שהוא הופך להיות אדם מבוגר. חלק מזה זה כעס על ההורים על הגנטיקה שלהם שהביאה לנו את הגוף המסוים הזה. המון עיסוק כמה אנחנו דומים להורים, כמה אנחנו שונים מהם.

2. אבל על הזהות הילדית-  למעשה ילד הוא אדם פסיבי. עושים בשבילו, מחליטים בשבילו. מתבגר צריך להתחיל לקחת אחריות.

3. אובדן של ההורים כאומניפוטנטיים. בגיל ההתבגרות יש נטייה לקפוץ לקצה השני ולהגיד שההורים לא יודעים כלום וכו'. בגיל ההתבגרות צריך להכיר בזה שההורים לא מושלמים.

4. דבר שפרויד דיבר עליו- אובדן הבי-סקסואליות. הרעיון הוא שעד גיל ההתבגרות אפשר להחליט לפעמים להיות בן ולפעמים להיות בת. כשמגיעים לגיל ההתבגרות יש ציפייה לבחור זהות מינית אחת. לבחור זהות מינית זה גם מאוד מבלבל

מה שחשוב לזכור זה שבגיל ההתבגרות זה שלמרות שיש יכולת כמו של המבוגרים, הם יכולים להוליד, הם יכולים לגבש דעה, אבל עדיין אין להם זכות בחברה המודרנית לפעול לפי הדברים האלה. זה בעצם דורש יכולת להתאפק.

על רקע זה שיש כ"כ הרבה אובדנים יש הרבה יותר נטייה למעשיי אובדנות בגיל ההתבגרות. בנים מצליחים באובדנות יותר מבנות. ישנם תיאוריות שמסבירות את התאבדויות בגיל ההתבגרות על רקע זה שאנחנו רוצים להתנקם במישהו בסביבה שלנו. יש כאלו שמנסים להתאבד כיון שהם לא מסוגלים לשאת את ההרס מבפנים. יש הרבה התאבדויות בגיל ההתבגרות על רקע רצון להתאחד עם מישהו שנפטר. יש כאן אקט קונקרטי במקום אקט סימבולי. צריך לזכור שהתאבדות הוא פתרון אחד והוא קיצוני. יש גם פתרונות אחרים: הצטרפות לכתות- הכת מאופיינת בזה שיש לה מנהיג שקובע קודים של התנהגות, שזו שפה מסוימת, קעקועים וכו'. זה פותר למתבגר את הקושי שהוא מרגיש לא שייך. ואז הוא משתייך למסגרת מסוימת. זהו זהות. והמסגרת איננה הבית או הבי"ס. וזה מושך מתבגר. השייכות, הזהות. אמנם זה נותן שייכות אבל זה גם מגדיל את התלות, צריך להתנהג בדיוק כמו שנקבע בכת. הצטרפות לכתות- בדר"כ יש נטייה לנוער שפחות עומדים בלחצים שיש בגיל ההתבגרות וגם מה שמשפיע זה אם יש סביבה מתאימה שיכולה לשים גבולות, שלא נבהלת, שמכילה את התהליכים שהמתבגר עובר. כשנער הולך לפתרונות לא נורמטיביים זה מעיד על נסיון להכחיש שהם תלויים בהורים שלהם, שהם יבחרו איזה כת איזה אמונה שהם רוצים. בתוך טיפול אנו צריכים לעזור למתבגר להתחבר מחדש לצורכי התלות שלו. לסמוך עלינו ולעזור לו להיתלות בנו כדי שיוכל להתרחק. לעזור לו לחוות את הקונפליקט של תלות עצמאות לחוות את התלות כדי להתפתח לזהות עצמאית.

14/01/2009 

התקופה הבאה נקראת תקופת קדם ההתבגרות, תקופה שבא מתחילים להתעורר הדחפים המיניים והתוקפניים והילד מתחיל להתרחק מהמשפחה, להעדיף את החברים, ההורים בדר"כ מאוד קשה להם עם ההתרחקות הזאת. בהקשר הזאת צריך לציין כמה קשה כל גדילה של ילד. ילד שעד עכשיו היה תלוי בנו לכל דבר פתאום לא רוצה להיות תלוי בנו יותר.

ראשית ההתבגרות, סביב גיל 11. אחד הדחפים המרכזיים שמתפתחים זה הדחף המיני. מתחילים לחפש אובייקטים לאהבה מחוץ למשפחה, חלה ירידה תלולה בהזדהות עם ההורים אבל חייבים להזדהות עם מישהו או משהו ובדר"כ בשלב הזה מתחילה הנהירה אחרי מושאיי הערצה כמו זמרים או שחקנים. עדיין הנטיות המיניות הם דו מיניות וזה חלק מחיפוש הזהות המינית וזה מאוד מבלבל.

השלב הבא זה שלב ההתבגרות בשלב הזה גוברות הנטיות ההטרוסקסואליות ומתחילות ארגון מחדש של האישיות. התקופה הזאת מאופיינת בבלבול רב, מצביי רוח, יש מצד אחד חיפוש של אובייקט לאהבה מחוץ למשפחה אבל מצד שני יש פחד להיות תלוי. ואז רואים קשרים מאוד מאוד קצרים יום אחד אוהבת יום אחר שונאת. יש את הניעה הזאת בין תלות לעצמאות. בעצם דוחים את ההורים כאובייקטים לאהבה ואז זה יכול לגרום לחרדה. ככל שהשנים חולפות לקראת הצבא אנחנו מגיעים להתבגרות המתקדמת. בשלב הזה הבלבול והסערה קצת שוככים. הזהות המינית קצת מתגבשת. מתגבשת אישיות הרמונית יותר. יש חיפוש ברור יותר אחרי אובייקט אהבה.

השלב האחרון הוא בגרות טרומית- אחרי הצבא, שנות ה20 30. יש יותר יכולת ליצור קשרים אינטימיים עם אחרים, ההתמרדות כלפיי ההורים מצטמצמת, ויש יותר נטייה להכיר בתכונות חיוביות של ההורים ולא רק בתכונות שליליות כפי שהיה קודם.

המשימה הכי מורכבת של גיל ההתבגרות זה להיות בעמדה פסיבית מול השינויים האקטיביים שקורים לי. פה ניכרת החשיבות של הכלים שהשגתי בשלבים המוקדמים יותר כדי לעמוד בשינויים האלה. חלק גדול מההתנהגויות שמאפיינות את גיל ההתבגרות מאפיינות את הרצון לעשות משהוא פסיבי מול השינויים האקטיביים האלו. אבל הגבול בין פעולות אקטיביות שמאפיינות את גיל ההתבגרות לבין פעולות אקטיביות שהן פתולוגיות יותר צריך להילקח בחשבון כשאנחנו מסתכלים על גיל ההתבגרות.

סוג אחד של אקט לא נורמטיבי זה אלימות. למעשה המאפיינים של מתבגרים אלימים יכולים להתאים להרבה מתבגרים שמשתמשים בהתנהגויות שמסכנות את עצמם או את הסביבה. דר' ברכה גאוני .

מדובר על מתבגרים שאינם שולטים בהתנהגות שלהם, יש להם צורך לחזור על ההתנהגות שלהם שוב ושוב, אין להם יכולת להגיד די. עוד דבר שמאפיין זה שיש סביבה שלא יכולה להכיל אותם. חלק גדול מהמתבגרים חיים בתוך נסיבות מאוד קשות. בעצם טיפול אמור לעזור למתבגרים האלה לגדול ולגבש את האישיות בצורה תקינה יותר. אחד הסוגים של התנהגות שדורשת הגנה היא התנהגות אלימה. מתבגר שחוזר על נטייה לתאונות גם עם כביכול במקרה זה גם סוג של אלימות כלפי עצמו. אפשר לראות את זה ע"י מתבגרות שמקיימות יחסיי מין בצורה לא מוגנת. נהיגה לא זהירה. יש גם גילויי אלימות פסיביים יותר כמו מתבגרים שכל מה שנציע להם יגיבו בלא רוצה. ברכה גאוני מבחינה בהקשר של פעולה אלימה בין אקטינג אאוט לבין אקטינג. היא אומרת שאקטינג אאוט הוא לא בהכרח מושג שמדבר על אגרסיביות אלא צורה של קומוניקציה לא מילולית שמופיעה בדר"כ תוך כדי טיפול כדרך התמודדות עם חרדה. כשמדובר באקט בניגוד לאקטינג אאוט מדובר במושג בעל אופי פסיכיאטרי והיא אומרת שבאקטינג מה שחסר זה הקומוניקציה. שם נראה את כל ההתנהגויות המיניות, האימפולסיביות, ניצול של קטינים. כשמתבגר עושה פעולה במקום לדבר אותה במילים אפשר לנסות להגיד לו ניסית להגיד ש...  גאוני אומרת שמתבגרים אלימים הם מתבגרים שיכולים להיות משני סוגים מרכזיים. בקצה האחד יש את אלו שבוחרים להתנתק באופן דרסטי מההורים שלהם אבל אז הם מרגישים ריקנות, בדידות, אין מי שיחזיק אותם והרבה פעמים הם מפרקים את התחושות והמתח שקשורות בתחושות האלו ע"י אלימות. בקצה האחר יש מתבגרים שנשארים צמודים להורים שלהם אבל אז הם מרגישים חוסר נפרדות ובלבול ושוב לא מסוגלים לפרק את המתחים שגואים בהם ושוב לעשות איזושהי פעולה יכולה לפרק את המתח. גאוני אומרת שלפעמים האלימות היא מוסתרת יותר. אבל כל התחלה של אקט שיש בו אופי אלים הוא נורת אזהרה כי הוא יכול נורא בקלות להתדרדר לאקט יותר קשה. עוד היא אומרת זה שאלימות לפעמים נובעת מפסיכופתולוגיה, כתוצאה ממחלה שאדם סובל, אבל לפעמים שרואים אלימות בתוך הטיפול היא דווקא קשורה להתפתחות חיובית, המטופל מרגיש שהוא מתחיל להיקשר למטפל וזה מפחיד אותו. או מטופל שרוצה לבדוק עד כמה המטפל יכול להכיל אותו,.

 

21/01/2009

עבודה טיפולית עם הורים:

טיפול בהורים זה אחד הדברים המסובכים ביותר. מאוד מפתה להפוך את ההדרכה הטיפולית להורים לטיפול ממש. חשוב לזכור שהמוקד הוא הילד או הנער. כשמדובר בהורים בטיפול מתייחסים לזה בשני כיוונים. כיוון אחד זה שמרבים אחד להשוות בין המטפל לבין ההורה. אומרים שטיפול נאות במטופל דורש מהמטפל להשתמש בפונקציות הוריות.

איך עובדים בפועל עם הורים? בנושא הזה חשוב לזכור שכל עבודה עם הורים צריכה להתייחס לכמה פרמטרים.

1. הגיל של הילד והצרכים שנגזרים מהגיל הזה. ילד בגיל החביון שזה היסודי מעריץ את ההורים בדר"כ. ולכן אם אנחנו נחשוב שהוא זקוק לטיפול מספיק ליצור ברית טיפולית עם ההורים כדי שהטיפול יתחיל לנוע. לעומת זאת, כשמדובר במתבגר המצב הרבה יותר מורכב כיוון שמצד אחד הוא תלוי בהורים שלו אך מהצד השני כחלק מהתהליך של עיצוב האישיות הוא בועט בהם ודוחה אותם וההורים מגיעים אלינו הרבה יותר מאוימים. זה נורא מסובך הרבה פעמים להסביר להם שחלק מגיל ההתבגרות זה לבעוט בהם והם צריכים להכיל את זה. מה גם שלא כל ההורים מסוגלים להכיל. חשוב לזכור שנכנס פה עוד מרכיב שהם הנער או הנערה עצמם שהם המטופלים שלנו בסופו של דבר ואם ניצור ברית אם ההורים הם יגידו שאנחנו בוגדים ממנו ויבעטו גם בטיפול.

2. מאפיינים מיוחדים של הילד או נער. למשל נערה שמאובחנת כסובלת מסכרת נעורים בגיל ההתבגרות. נערה כזאת חייבת לאכול בזמנים מסוימים וכו'. נערה כזאת חווה את האבדנים הרגילים של גיל ההתבגרות בצורה הרבה יותר קשה. צריך לזכור שאותם מאפיינים מיוחדים שלה גם מאוד מורכבים בעבודה מול ההורים שלה. כמו שהיא מתאבלת גם ההורים שלה מתאבלים על זה שהילדה שלהם לא בריאה.

3. המאפיין האישיותי של ההורים. מקובל לדבר בספרות על האישיות של ההורים כיוון שבעצם האישיות שלהם קובעת את אופי העבודה איתם. האישיות יכולה להיות אישיות בשלה יותר שאחד המאפיינים שלה הוא היכולת להתאבל, היכולת לדעת שאני לא מושלם, שהמשפחה שלי לא מושלמת, טיפול פירושו לקבל את העובדה שנכשלתי קצת. שלא הצלחתי לבד להביא את הילד לבד לגדילה רגשית נכונה. הורים שאין להם יכולת להתאבל שנמצאים יותר באזור הסכיזו פרנואיד, איזור שיש בו יותר השלכה, ופיצולים. שמדברים על אישיות של ההורים מקובל לדבר על שני גופים מרכזיים של ידע תיאורטי. הראשון הוא של הופרמן צוקרברג. היא אומרת שאנחנו יכולים לעבוד עבודה טיפולית עם הורים לפי רמת האשמה שלהם. יש הורים שמתפקדים ברמת האשמה ויש הורים שמתפקדים ברמת הבושה. מה שהיא אומרת זה שהורים שמתפקדים ברמת הבושה בעצם מתביישים שהגיעו לכאן. מתביישים שיש להם ילד כזה, מתביישים שהגיעו לטיפול. הבושה בעצם מפריעה ליצור קשר טיפולי. אחת הבעיות היא שאנחנו נופלים בפח מול ההורים האלה ואנחנו כועסים עליהם. ואנחנו נוטים לחשוב שהם הורים גרועים, נוטים להזדהות עם הילד שיש לו הורים גרועים ומאוד קשה לנו להיות אמפאטיים כלפיי ההורים. הורים כאלה אומרים נכשלתי, אבל לא ממקום של סליחה אלא ממקום של ויתור. המרכיב הזה שהם מאשימים את עצמם הם משליכים עלינו ואז גם אנחנו מתחילים להאשים אותם. אספסה אמר שהרבה פעמים הורים יש לנו תיעוב שלהם לפני שאפילו פגשנו אותם. אנחנו כבר כועסים עליהם. פרה טרנספרנס. מאוד צריך להיזהר עם ההורים האלה כיוון שהם מרגישים אשמים ומי שמרגיש אשם תמיד מרגיש שרוצים להאשים אותו. להורים כאלה צריך לתת כמה שפחות מידע. עם הורים כאלה צריך להתנהל לאט. ללכת על ביצים. צריך בעיקר להקשיב, להיות אמפטים, משהוא יותר תמיכתי. בעיקר לבנות אמון. דבר שני זה לתת לגיטימציה לבושה. אף אחד לא מושלם. משהוא מסוים לא הצלחתם בו זה לא אומר שלא הצלחתם בכל.                          כשמדובר בהורים ברמת האשמה GUILT זה הרמה היותר מפותח. הורים כאלה באים מתוך רצון אמיתי לתקן. הורים כאלה מסוגלים לקבל מידע. הורים כאלה מסוגלים להגיד לילד יש בעיה אבל לא בכל אני אשם, הורים כאלה מסוגלים להתאבל. עם הורים כאלה יותר קל לעבוד. הפריזמה התיאורטית השנייה מאוד מקובלת היום בעולם הטיפולית היא של אספה, הוא עובד בשוויץ. הוא hrחילק את ההורים ל4 סוגים על פני רצף מהקל אל הכבד דרך אלא שיותר קל לעבוד איתם ואלא פחות. נק' המוצא של אספסה זה כינון ההורות קשורה לאבל. אחד הדברים שצריכים להתאבל עליהם זה הקונפליקטים שלנו הלא פתורים מהעבר עם ההורים שלנו. הילד שהייתי, ההורים שלנו, הילד שלא הייתי וכו'. הוא קורא לזה תסריטים נרקיסיסטים כיוון שזה סיפור של העבר שקשור לעבר שלי. מרכיב מפתח זה שככל שההורה יותר מודע לתסריטים שלו ככה התפקוד שלו יותר טוב וככה הוא גם יכול לעשות עבודה טיפולית משמעותית יותר טוב. כשאני מודע לתסריט אני יודע בעצם לווסט את ההתנהגות כלפיי הילד. למשל להגיד לי שמו יותר מידי גבולות אז אני ישים פחות גבולות אבל זה לא אומר שאני לא ישים גבולות בכלל. הדרכה טיפולית בניגוד להדרכה ייעוצית מתייחסת לשתי נקודות. הראשונה זה האינטראקציה של ההורה עם הילד והשנייה זה  העבר של ההורים.            כדי שתוכל להיות עבודה טיפולית טובה עם ההורים חייבת להיות להורים יכולת להכללה והפנמה. אם ההורים הפגועים אנחנו נעבוד בצורה יותר קונקרטית אבל בראש שלנו נחזיק את ההבנה המורכבת יותר. הוא אומר שבהדרגה לאט יתפתח היכולת לחשיבה יותר סימבולית ואז את מה שאנחנו מחזיקים בראש נוכל להכניס לתוך העבודה איתם. אספסה מבסס את התיאוריה שלו על המנגנון של הזדהות השלכתית. ההורה משליך על הילד חלקים של האישיות שלו או חלקים של מי שהוא רצה להיות והילד מזדהה עם ההשלכה הזאת ומתחיל להתנהג לפי מה שהשליכו איתו. אבל אז ההורה מתחיל לזהות אצל הילד את החלקים שהוא עצמו השליך עליו. לזה קוראים הזדהות משלימה. ואז כיוון שההורה מזהה את החלקים ואז הוא הופך לתוקף. למעשה דינמיקת היחסים הפעילה מתחילה להתפתח ברגע שמתחילה הזדהות השלכתית והזדהות משלימה. אספסה מדבר על 4 טיפוסים של הורים.

א. הורים שמנהלים דינמיקת יחסים נורמאלית. מדובר בהורים שמסוגלים לעשות הפרדה בין הצרכים של עצמם לבין הצרכים של הילד. יש הרבה אמפתיה לצרכים של הילד, להתנסויות שלו בעולם. הורים כאלה רואים את הילד כדומה בהיבטים מסוימים אבל כבעל יחוד בהיבטים אחרים.

ב. דינמיקת יחסים נוירוטית. קצת פחות טוב אבל עדיין נחשב כסוג שאפשר לעבוד איתו. פה כבר נראה ילד עם סימפטומים אבל ההורים לא לגמרי מנותקים מההבנה למה הילד פיתח סימפטומים. בדר"כ הסימפטומים של הילד באים לכסות על סיפור כואב של ההורים מהעבר.

ג. דינמיקת יחסים מזוכיסטית. קצת קשור למרכיב האשמה. ההורים משליכים על הילד את החלקים הלא מושלמים שלהם מתוך אשמה מזוכיסטית כזאת. ברגע שהם מפקידים את זה אצל הילד אז אצלם כאילו הכל בסדר. ההשלכה היא הגנה מול חוסר היכולת לפגוש את החלקים הלא מושלמים.

ד. דינמיקת יחסים המלווה בניתוק ותוקפנות. זה ההורים הכי קשים. הורים שכל הזמן תוקפים את הילד. ההבדל בין הדפוס הקודם זה שכאן ההשלכה היא אלימה מאוד. (אפילו אם זה אלימות מילולית) 

28/01/2009

בשבוע שעבר דיברנו על ארבע דינמיקות של יחסים פעילים שמפתחים ילדים עם ההורים שלהם. את רוב ההורים אפשר לשים על אחת הקטגוריות. 2 הקטגוריות הראשונות אספסה אומר שיותר קל לעבוד איתם כיוון שאספסה אומר שאנשים שמשחקים את התסריטים האלה יותר מודעים לתסריטים האלו. שתי הדינמיקות האחרונות הן הדינמיקות היותר פתולוגיות. הראשונה היא הדינמיקה המזוכיזתית שבה ההורים משליכים על הילד חלקים לא מושלמים או של ההורים שלהם. בדינמיקה הזאת אין כ"כ מודעות, יש פה הרבה הזדהות השלכתית  הקבוצה הרביעית מלווה בניתוק ותוקפנות. ההבדל בינהם זה שברביעית נכנס האלמנט של התוקפנות. בדינמיקה של אלימות נותנים הכשר למעשים שלהם. רואים רק את עצמם. לא את הילד. בשני הדינמיקות האחרונות הרבה יותר מסובך לעבוד בגלל שיש ניתוק בין המודע ללא מודע ולכן בעבודה עם ההורים מאוד חשוב לזהות את האיזור בו הם מתנהלים. דרך הזיהוי הזה ניתן לנסות להתחבר אל ההורים דרך המקום שבו הם נמצאים. צריך לזכור שעבודה עיקרית היא על הבנה של ההיסטוריה של ההורים כדי להבין אילו אובדנים צריך לעבד. אספסה אומר שלנסות לתת לסיפור של ההורים האלו את הצבעים הרגשיים. זה גם ייתן לנו יותר אמפתייה וגם זה משהוא שעובר למטופל ואולי הוא ירגיש שלא היה לו מישהו שיכיל אותו.

יש מקרים מאוד קיצוניים שלא משנה מה נעשה אין אפשרות לעשות עבודה אם ההורים ואז נעבוד רק אם הילד מתוך תקווה שדרך זה שאצל הילד יכולו שינויים גם המערכת המשפחתית תתאים את עצמה. כשמנסים לזהות איפה האובדנים המרכזיים של ההורים אני בודקת איך ההורים היו בתקופה המקבילה של ההורים בגיל של הילד שמתחילים להתפתח הסימפטומים והוא מגיע לטיפול.

איך עובדים בפועל?

אחרי שמזהים את הסגנון של ההורות ואחרי שמזהים את מערכת דפוס יחסי האובייקט המופנם שלו אנחנו נעבוד גם באמצעות שאלות, על ההיסטוריה, על העבר, לפי היכולת של ההורה, וגם נשתמש בעצמנו, כלומר נשצמש בהעברה נגדית כלומר, מה אנחנו מרגישים מולו כיוון שהרבה פעמים הוא משתמש באותו דפוס שהוא משתמש מול הילד גם מולינו. דרך זה אנחנו נבין מה קורה בין ההורה לילד כשהמטרה שלנו היא ליצור הפרדה בין הסיפור חיים של ההורה לסיפור חיים של הילד. ע"י זה שנעשה את ההפרדה הזאת נוכל להקטין את ההשלכות ולהגדיל את ההכלה. (מומלץ לקרוא את המאמר של אספסה בסילבוס)

סיום טיפול:

אחת השאלות שמטרידות אותנו כמטפלים זה מה הסמנים שהמטופל נכנס לשלב של סיום טיפול. חשוב לזכור בהקשר הזה שאצלינו כסטודנטים סיום הוא בדר"כ סיום כפוי. יש אבל סיומים שהם סיומים טבעיים. אז איך יודעים שאפשר לסיים טיפול. סיום של טיפול בזמן הוא מאוד משמעותי כיוון שאחרת הוא יכול להיחוות כטראומה או כריטראומטיזאציה. אם לא עושים אם זה כמו שצריך אנחנו יכולים להיחוות כמו עוד מישהו שנטש אותנו. הרבה מהאנשים שאנחנו מטפלים בהם כבר באים עם חוויות של נטישה, עם הרגשה שהם לא יכולים לסמוך על אף אחד.

כמה סימנים לסיום טיפול טבעי:

- הנער או הילד מצליחים להתגבר על הסימפטום שאיתו הגיע. תקופה ממושכת בלי הסימפטום פירושו שאימץ התנהגות פנימית בריאה יותר. צריך לזכור שעל רקע זה שמחליטים על זה שהטיפול מסתיים הסימפטום מתחיל לחזור.

- רואים שיש תקופה ממושכת שבה יש תחושת עצמי ברורה. שהוא מחובר לצרכים שלו.

- מופיעה יותר גמישות מחשבתית ורגשית

- פחות הגנות פרימיטיביות, יותר הגנות בריאות, פחות השלכה, פחות פיצול

- הילד או הנער מתנהגים בהתאם לגילם.

סיום טיפול זה שלב נפרד בטיפול. צריך לדבר על הסיום טיפול לפחות 6-7 פגישות.

גם  המטפל וגם המטופל צריכים להשלים עם זה שהם לא השיגו את כל המטרות. המטפל צריך להשלים עם הפנטזיה שהוא ישנה את המטופל. הוא יעשה את מה שלא עשו לפניו. מה קורה בחיים של הילד בהמשך. הרבה פעמים נורא קשה לנו לשחרר את המטופל. הרבה פעמים הטיפול גם עונה על הצורך שלנו. צריך להיפרד מהחדר, מהמטפל, מעולם של כאילו. סביב הסיום יכולות לעלות הרגשות כמו עצב מאוד גדול, דחייה, לפעמים אידיאליזציה, זה יכול ללכת לכל מיני מקומות. בסיום אנחנו יותר ויותר מכניסים את המציאות החיצונית לתוך החדר, שזה בדיוק להיפך ממה שעשינו בתחילת הטיפול. בסיום הטיפול אפשר לאפשר למטופל לקחת את הקופסה שלו.

---

עוד מחברת

תודה לליאור בנדל

---

12/11/08

המפגש עם ילדים ונוער הוא קודם כל מפגש עם ילד ועם נוער ולא עם ילד או נער במצוקה.ילדים ונוער הם חלק ממערכת, מוקפים במער' משפחתית, חברתית, חינוכית.

רוב מצבי הסיכון של ילדים ונוער קשורים למער' שבתוכן הם חיים,האם הוא גדל בסביבה אוהבת, תומכת מאפשרת עצמאות.יש מצבים שקשורים יותר בילד או בנער עצמו כמו נכות התפתחותית או ה"מזג" איתו הוא נולד והחיבור למזג של ההורה. אך עדיין עולה השאלה לאיזו מש' נולד הילד הזה.חלק ממצבי המצוקה קשורים עוד לשלב שלפני לידתם (היה מתוכנן או לא,באמצע משבר,האם ההריון בא להשלים חסר של אדם אחר אבא של האם לדוגמא ואז הילד נולד על מנת למלא תפקיד מסויים שייעדו לו עוד לפני שנולד).מצב האם בזמן ההריון(נרקומנית לדוג')גם מצוקה או סיבוך בזמן הלידה עלולים להשפיע. 

מאפיינים של משפחות עם מצוקה קשה/איתן ארם 

1.מערכת היחסים במשפחה בין בני הזוג ובינם לבין משפחת המוצא שלהם-בעיה של נפרדות ממש' המוצא,מעורבות יתר

2.היעדר תכנון המשפחה- הרבה פעמים אין מודעות לצורך של תכנון המש'.ילדים נולדים בהפרשים קטנים ואז יש קושי להשקיע את מירב המאמצים בהתפתחות הילד לא תמיד יש מודעות לצרכים שיש לילד המתפתח:גבולות,קניית מצרכים,חיי חברה לילד.

3.קיום כלכלי-מצב כלכלי קשה,אין לבני הזוג מקצוע,מקצוע בעל סטטוס נמוך ואז נוצר מצב של קושי לרכוש שירותים ומוצרים שונים.

4.הסתגלות חברתית-אנשים שלא שירתו בצבא,מתקשים להשתלב בחיי היומיום של החברה,לא קוראים ספרים,עיתונים

5.דיור-זוגות שלא גרים בדירות משלהם,כשמחירי השכירות עולים ואז יש קושי להתמודד עם התשלומים של הדירה.

6.בריאות פיזית ונפשית במש'-אין הקפדה על תזונה נכונה עקב קושי כלכלי וחוסר מודעות,ונוצרות בעיות בריאותיות.בנוסף מדובר על בריאות נפשית לקויה בדר"כ במשפחות אלו עקב גנטיקה או עקב חוסרים שהיו להורים כשהיו ילדים וזה הפך ללקות נפשית בהיותו בוגר. 

מצבי סיכון יכולים להיווצר כבר בשלב ההגייה של הילד,בזמן ההריון עצמו,בזמן הלידה,הסביבה בעלת השפעה גדולה על מצבי סיכון חשוב לראות לאיזו סביבה נולד הילד. 

19/11/08

המפגש עם ההורים←בדר"כ הם אלו שפונים לקבלת העזרה

כאשר פוגשים ילד או נער פוגשים גם את ההורים,גם אם הילד נמצא בפנימייה.מתחילים תהליך של מיפוי התנאים  הסביבתיים שבהם חיי הילד.במהלך השיחה עם ההורים מנסים להתרשם מהמאפיינים ההתנהגותיים של ההורים אל מול אלו של הילד.המפגש עם ההורים יוצר אמפתיה כלפי ההורים וכך נשבר הכעס כלפיהם.חשוב לזכור שללא ההורים לא יתקיים הטיפול ולכן יש ליצור ברית עם ההורים במקביל לברית שיוצרים עם הילד←ההורים מהווים גורם למוטיבציה כלפי הטיפול.הקואליציה עם ההורים חשובה גם על מנת שלא תיווצר "תחרות" בין ההורים למטפל.

פגישת האינטק:

1.אינטק מובנה-משתמשים בו בעיקר במרפאות כי הוא קצר יותר.הוא מכיל שאלות מובנות ובעיקר סגורות,כל אינטק מתחיל בשיחת הטלפון שבה פונים לקבלת טיפול.כבר אז שואלים מי פנה,מה הבעיה,כיצד הציג את הבעיה,לעיתים לא ההורה פונה אלא גננת,מורה,פקיד סעד ןלכל אחד משמעות אחרת.

חשוב לשים לב שלעיתים הבעיה היא לא בילד אלא בהורים ולכן  לא תמיד מיד מזמינים את הילד.

הנושאים שאליהם מתייחסים באינטק:

פרטי רקע (שם,גיל,עבודה,השכלה,שם מיוחד,קרוי על שם מישהו,מבנה משפחתי,סדר הלידה)

סיבת הפניה (האם דברי האב תואמים לדברי האם)

תולדות הבעיה (מתי החלה,איך התפתחה)

תולדות משפחת ההורים( מצב בריאותי,קשיים קוגנטיביים)

טראומות ואובדן

שאלות על ההריון (רצוי לא רצוי,תקופה שלפני הלידה)

אובייקט מעבר (דובי,בובה,האם הילד הצליח להיפרד מההורה והאובייקט הפך להיות דמות מנחמת)

2.האינטק הפתוח-חשיבה מעגלית,עמדת המוצא היא שכאשר מגיעים לטפל בילד יש לדמיין איך מרגיש ההורה עם עצם העובדה שהוא הביא את הילד לטיפול.(מפריע לקריירה,כעס,תחושת כישלון) מתוך המקום הזה מתחיל קשר יותר פתוח ולכן גם השאלות הן פתוחות וככה לא מפספסים מידע וכן נותנים אפשרות להורים "לברוח".

במפגש עם ההורים יש ערבוב בין התקווה לשינוי והפחד ממנו.

מה הביא אתכם לכאן?(לשים לב ששני ההורים מדברים)

העיסוק עם הורים מתעסק בדברים מאוד ראשוניים←ביטוי כעס על ההורה של ההורה,ולכן לעיתים ההורים מאוד הגנתיים.

גם המטפל פוגש מקומות מאוד ראשוניים,וחשוב שהוא יהיה מודע אליהם.

יש להסביר להורים שכדי להבין מה מציק לילד אני צריכה גם קצת להכיר אותם

דרך השאלות מקבלים מידע על עד כמה אלו הם הורים שניתן לעבוד איתם? האם הם מקשרים בין מה שקורה בעבר לעכשיו? האם הם מקשרים בין חוויות ילדות שלהם למה שקורה לילד עכשיו?

חשוב לצאת מהאינטק עם הבחנה גם כלפי ההורים כי כל טיפול בילד או בנער קשור בהורים.

שואלים על האווירה בין ההורים בזמן ההריון,כך ניתן לקבל מידע על הפנטזיה הלא מודעת של ההורים עוד לפני שהילד נולד. 

26/11/08

המשך האינטק הפתוח....

לא נשאל שאלות סגורות אלא פתוחות ומכאן ניתן לקבל הרבה מידע למשל על תפקיד הילד עוד לפני שהוא נולד.

בפגישות עם ההורים צריך להסתכל על התהליך ,האם עם הזמן הם נפתחים יותר או דווקא נסגרים,הם חלקים ב"פאזל" מסתדרים?,האם רואים כיוון לטיפול?

בפגישות אינטק  לא צריך לתת פרשנות,אך ניתן לשאול שאלות מכוונות.

בגישה השניה או השלישית של האינטק אפשר לשאול את ההורים האם הם חשבו על מה שדובר והאם חשבו על דברים נוספים.

לנסות למצוא דפוסים בין דוריים מסויימים ותפקידים מסויימים שיש לילדים.

אם ההורים משתפים במחשבות שלהם זה מצביע על רצון לשיתוף פעולה,יש עם מי לעבוד.

אם עולות טראומות צריך לבדוק עד כמה הן נגישות,לעיתים  הן בכלל בניתוק רגשי מהחוויה.

התנהלות ילדים ונוער בעולם קשורה לצורת ההתנהלות וטיפול של ההורים בילד ולכן יש לשים דגש על העבודה מול ההורים כי יש להם השפעה על הלד.

ההתקשרות בין ההורה והילד מתחילים באהבה נרקיסיסטית(עצמית) של ההורה לעצמו, מהמקום הזה הוא מחליט להביא ילד שהוא "שלו" האהבה הזו צריכה להפוך לאהבה אובייקטאלית שבה ההורה אוהב את הילד כאובייקט חיצוני ושונה ממנו.

בפגישות האינטק אנו אוספים מידע וגם משתמשים בהם על מנת לעשות אבחון,היכן מצוייה הבעיה יכול להיות שלא צריך לפגשו את הילד וצריך לעשות עבודה טיפולית עם ההורים שעצם השינוי בהם תאפשר לילד מרחב מחייה שיפתור את הבעיה.

אחרי בערך 3 פגישות מחליטים האם להמשיך להיפגש עם ההורים או רק עם הילד.

לפני הפגישה עם הילד וההורים אפשר להגיע קצת לפני הפגישה ו"לתצפת" על הילד והקשר עם ההורים.

בנהלך הפגישה ניתן לבקש מאחד ההורים לצאת ולחזור וכך לבדוק את סגנון הפרידה וההתקשרות של הילד אל הוריו.

אם מחליטים להיפגש עם הילד או הנער נפגשים איתו לבד ושומעים את "הצד שלו" מה הוא חושב על המצב.

לא משנה באיזו שיטה מדברים עם הילד (משחק,שיחה) המטרה היא להקשיב,הרעיון שהמטופל יספר את הסיפור בעצמו.המטרה לעזור למטופל "לחשוב את עצמו"

עולה השאלה "איך ההורים מכינים את הילד לפגישה עם המטפל"? אישה שיודעת להקשיב  לילדים,שעוזרת לילדים שקשה להם.חשוב שהורים יספרו שגם הם ידברו איתי וגם להם היא מקשיבה.

חשוב להדריך את ההורים כיצד להסביר לילד על הפגישות.

צריך למצוא תאריך נח להורה לילד ולנו,ממש לשאול את הילד באיזה יום נח לו,שלא יפסיד משהו שהוא אוהב (חוג,תוכנית טלוויזיה) וכן שלא נוציא אותו מבית ספר וכך כולם יראו שאותו לוקחים וכך תיווצר עליו סטיגמה.

השיחה המקדימה הזו שבה קובעים עם הילד מאפשרת קשר ראשוני עם הילד ,זה נותן לו תחושת ביטחון ונוחות. 

כאשר רוצים להשיג ברית טיפולית עם ילד יש לכבד את מה שחשוב לו בדיוק כמו שנעשה עם מטופל מבוגר,

חשוב לזכור שהרבה פעמים יש חרדה בפגישה הראשונה←לא צריך להיבהל מזה.

אם לילד קשה להיפרד מהאמא לא להגיד לו שרואים שקשה לו להיפרד מהאמא,לכבד את הקושי שלו ,להיכנס לחדר ולאמר שנחכה לו בפנים וגם אם הוא רוצה להיכנס עם האמא ותיכננו להיפגש איתו לבד ניתן לו את האפשרות להיכנס איתה.

חשוב להראות לילד את תכולת החדר,אילו משחקים יש.

17/12/08

בטיפול בילדים מדובר על מספר תקופות עיקריות בטיפול

1.תקופת סידור הבמה-הילד לומד להכיר מה יש בחדר,חדר חדש ויש בו המון  משחקים שהוא יכול להביע את עצמו דרכם,הרבה פעמים הילד משחק לבד או שמשחקו נראה חסר משמעות הוא בעצם מגשש.בשלב זה נראה הרבה ביטויים של תוקפנות וחרדה כי יש הבנה שאם אני מתחייב לקשר הזה אני נאלץ לוותר על חלק מההגנות /סימפטומים שלי.יש ילדים שמגלים התנגדות גלויה לטיפול ולמטפל,יש ילדים שמנסים להתגרות במטפל,יש כאלו שמתקשים להיפרד מההורה ובהקשר זה חשוב להגיד להורים שהם אומנם רואים הכל אך הם לא מתערבים.חשוב להגיד להורה לחכות בחוץ ולא ללכת למקום אחר כדי שהילד ידע שיש מי שמחכה לו.

מומלץ להציע לילד את משחק השירבוטים על מנת ליצור התקשרות ראשונית,זה משחק שהומצא על ידי ויניקוט,במשחק הילד והמטפל היו יוצרים ציור משותף שכל אחד מצייר בתורו ומוסיף על מה שהשני צייר.

בשלב זה יכולה להופיע גם התנגדות פסיבית כמו משחק של הילד שנעשה כדי לרצות בלבד אן כאלו שמדברים מאוד חלש כדי שיהיה קשה לשמוע,אחרים שואלים כל הזמן מתי הם ילכו ומה השעה.

סוג נוסף של התנגדות היא התנגדות מילולית וזה בעיקר מופיע אצל ילדים שעברו התעללות "לא רוצה להגיד לך"

לעיתים נתקל גם בהתנגדות של הורים לטיפול והיא נובעת לרוב מרגשות האשם שלהם לכך שהילד נמצא שם והם יחפשו את הטעויות של המטפל ולכן הקשר עם ההורים הוא כה חשוב.

בשלב ראשוני של הטיפול אנו נותנים לילד את הקופסא שלו.

2.שלב מוקדם של מחוייבות רגשית-בשלב זה אנו מתחילים להיות שותפים למשחק של הילד,חלק מהמטאפורות שלו.מתחילים להבין את הסימנים של הילד (להבין מי הם הרעים והטובים)

3.התפתחות הסיפור המשחקי-נכנסות עוד דמויות למשחק  והעלילה מתרחבת.בשלב זה יש הקלה בסימפטומים של הילד כי הוא מרגיש שיש מי שמקשיב לו ומוותר על חלק מהסימפטומים או שיש החרפה בסימפטומים והתדרדרות של ההתנהגות כי הוא מבין שבקרוב הוא יתבגר ויאלץ לוותר על הסימפטומים.(כמו השוקולד האחרון לפני הדיאטה).החרפה יכולה להיות גם מתוך מטרה של הילד לבדוק גבולות "עד מתי תסבלי אותי?"

בשלב זה מתחילים לגבש הבנות לגבי הסיפורים של הילד,חשוב לדעת איך להגיד את הפירוש-ניתן לפרש את ההיסטוריה(אני אכזבתי אותך עכשיו כמו שאמא שלך אכזבה אותך)קישור בין מה שקרה עכשיו למשהו שקרה בעבר. ואפשר לפרש ברמה של הטרנספר כלומר מה שקשור להעברה שעושה המטופל אלי(את מאוד מאוכזבת). וגם מתי להגיד אותו-רק כאשר אנו יודעים שהמטופל מסוגל לשמוע אותו. 

היסטוריית הטיפול בילדים:

הטיפול בילדים החל בבית,הטיפול הראשון בילד היה של פרוייד שטיפל בהאנס הקטן שפחד מסוסים.האב פנה לפרוייד ותיאר את בעיית הילד ,פרוייד הדריך את האב איך לטפל בבן ובעצם לא ראה בכלל את הילד.

הטיפול המשמעותי הראשון בילד נעשה על יד מלאני קליין,(לפניה היה טיפול של הלמונט אך זהו טיפול פחות מפורסם כי המטופל רצח אותה)היא טיפלה בילד בשם פריץ בן חמש,שמו האמיתי של הילד היה אריק והוא היה בנה.היא טיפלה בו כי הוא היה נראה לה חסר ביטחון והיא לא רצתה להיות כמו פרוייד שטיפל בילד עם פתולוגיה היא רצתה למנוע את הפתולוגיה.האנליזה הזו נעשתה ב1920 בבית עם הצעצעוים שלו.הרעיון של קליין היה לעשות אנליזה לילד בדיוק כמו למבוגר-להביא למודעות קונפליקטים לא מודעים,להשתמש בפירוש ולשים דגש על העברה.היא הרגישה שהטיפול הצליח כי החרדה של בנה פחתה.היא הבינה שהורים לא יכולים לטפל בילדיהם כי יש להם גם תפקיד חינוכי.לאחר זאת היא התחילה לטפל בריטה שהייתה בת שנתיים ו9 חודשים והיא סבלה מביעותי לילה,היא טיפלה בה בביתה באמצעות הצעצועים שלה .כבר בפגישה הראשונה היא הייתה מבוהלת ויצאה לחצר.קליין יצאה אחריה לחצר ופירשה לה שהיא מפחדת ממנה כמו שיש לי פחדים בלילה ,פירוש זה היה מוצלח לפי קליין כי היא חזרה לחדר.בחדר ישבו האם והדודה וזה הפריע לטיפול מכאן קליין מבינה שלא רק שהטיפול לא יכול להיעשות על ידי ההורים אלא שהוא צריך להעשות מחוץ לסביבה הטבעית שלו,מחוץ לבית.

הכללים של קליין לטיפול בילדים:

1.זמני פגישות קבועים ומוגדרים:50 דקות,5 פעמים בשבוע.

2.חדר:רחוק מביתו ומותאם לצרכיו.

3.מרוהט בצעצועים מתאימים לשלב ההתפתחותי של הילד.

בטי ג'וסף אומרת שעקרונותיה של קליין עונים על 3 היבטים חיוניים של הטיפול:

1.החדר צריך לספק סביבה שהילד ירגיש חופשי להביא את פחדיו,דאגותיו,חרדות,פנטזיות

2.לתת לילד סביבה שבתוכה הא יוכל להביא את התוקפנות שלו,התנהגות אגרסיבית.כלומר לא יכולים להיות רהיטים שבירים או כאלו שנצטרך לדאוג להם.

3.חדר שמאפשר למטפל לחשוב,

על פי בטי גוסף חדר משחקים שעונה על ההיבטים האלו מאפשר אווירה טיפולית אידיאלית,אך היא מציאותית יודעת שלא כל חדרי הטיפולים יכולים לאפשר זאת (חוסר בחדרים,משאבים ).

לפי המרצה:

המציאות של העבודה לא ממש מאפשרת אווירה אידיאלית זאת,וככל שהאידיאל מתרחק אנו מוצאים את עצמנו חושבים על עבודה בסביבות אחרות כמו בית.וכיום ניתן לראות מגמה של מטפלים שעוברים לטפל בבית וגם בספרות ניתן לראות דוגמאות של טיפול בילדים בתוך הבית של הילד.

התיאורים הראשונים של עבודה בתוך הבית היא של אסתר ביק,הסביבה הטבעית והביתית מבחינתה הייתה הקליניקה כי מבחינתה תצפית צריכה להיות בסביבה הטבעית של הילד.(היא פיתחה את השיטה של תצפיות על ילדים-1962) היא עשתה משהו שלא היה מקובל באותו עת כי הבית היה מוקצה,אליו לא נכנסים. 

במקרה של אקסליין שטיפלה בדיבס,היא טיפלה בו בבית אך לתקופה מוגבלת מתוך מטרה להיכנס לקליניקה.הכניסה לבית הייתה כדי לגייס ולהגדיל את המוטיבציה שלה לטיפול.כן נעשתה התערבות קצרה בתוך הבית כדי לא לוותר על הילד וכדי שהמשפחה בסופו של דבר תגיע לקליניקה.

המקרה הידוע ביותר על טיפול בבית מתואר במאמר על "רוחות רפאים בחדר הילדים" הבית לא היה מטרה אך לא הייתה ברירה.

הטיפול במיסיס מרצ'-דרך ביקורי בית שיועדו להתמקד ביחסים שלה עם הבת שלה שהייתה תינוקת בסיכון נתגלתה מצוקה אישית מאוד גדולה שהייתה מבוססת על היסטוריה בין דורית מאוד קשה של המשפחה שלה ואלו בעצם היו הרוחות.המאמר מתאר איך האם מתנהגת עם בתה בדיוק כמו שהוריה התנהגו איתה וזה מה שגרם לבתה להיות בסיכון.

היא הבינה שסיוע לאם יביא לשיפור במצב של הבת וגם הם הבינו שהיא לא תבוא אליהם שאם הם לא יבואו אליה הביתה המצב המשפחתי יחמיר מאוד.

הם קרו לטיפול פסיכואנליזה במטבח:שימוש בעקרונות מוכרים אך בסטינג לא מוכר. 

כשמדובר על טיפול במשחק בתוך הבית מדובר על משהו מסובך יותר,כי לא רק שמגעים לבית יש לסחוב איתנו ציוד כי אי אפשר להשתמש בצעצועים של הילד.המטפל נמצא בסביבה פיזית לא מוכרת והוא תלוי להורים ובילד בקשר לשמירה על גבולות הזמן והמקום.

כאשר מתחילים טיפול בבית צריך להקפיד על מס' עקרונות:

1.שיהיה בבית חדר שאפשר לסגור אותו-כך נסמן את הגבולות הפיזיים של הטיפול.זה חשוב במיוחד עם ילדים כי יכולת ההסמלה שלהם יותר מוגבלת וקשה להם לתחום מרחב וגם בגלל הנאמנות הכפולה שיש לילדים שהטיפול נעשה בתוך הבית.

2.קופסא-לא משאירם אותה אצל הילד אלא המטפל לוקח אותו כי היא מסמלת את האופן שבו המטפל שומר על העולם הפנימי של הילד.

3.צעצועים של הטיפול-מקמהון (תרפיה במשחק) מטפל שמטפל בבית הוא מטפל נודד ומוגבל מטבע הדברים בכמות המיוד שניתן לסחוב,אל חשוב להביא צעצועים כדי ליצור הבחנה בין העולם האמיתי והטיפול (עולם מדומה).ברגע שיש צעצועים של הטיפול אנו מכניסים את הילד לקב' התייחסות של ילדים שמקבלים טיפול וזה יכול להפחית חרדה של הילד.  
 

טיפול בבית הוא לא אידיאלי אך לעיתים זו הדרך היחידה לעזור לילד ולמשפחה.אפ כבר מטפלים בבית הוא חייב להיות עם חדר שמאפשר טיפול,וכמובן מגובה בחיוביות של אגף הרווחה.