חזרה למאמרים של עו"ס עם ילדים/נוער
חזרה לאתר הראשי

---

Bacon, H. & Richardson, S. (2001). Attachment theory and child abuse: An overview of the .literature for practitioners Child Abuse Review, 10.377-397

---

תאורית הattachment והתעללות בילדים:סקירה כללית של הספרות למומחים בתחום/ HEATHER BACON and SUE RICHARDSON

מטרת הסקירה הזו להשתמש בדרך הספרות בה אנו משתמשים בפתוח הרעיונות שלנו על איך תאורית הattachment יכולה ליידע עובדים קליניים עם ילדים ומבוגרים שעברו התעללות. סקירה קצרה של העבודה המוקדמת בשטח מתבצעת על ידי תיאור של מחקר שהוא רלוונטי לעבודה הקלינית עם ילדים ומשפחות בתחום של התעללות בילדים והגנת הילד. אנחנו מתמקדים ברעיונות ובממצאים מהמחקר שהכי רלוונטיים לעבודה שלנו עם קורבנות של התעללות מינית בילדות , ההורים והמטפלים שלהם, ועם השורדים המבוגרים. מנסיונינו רעיון מקביל הוא ההשפעה של העבודה בתחום זה במערכות attachment אשיות מקצועיות, והצורך להיות מודעים לפעולות גומלין בין התגובה המקצועית של המטפל,התפקיד של הארגון והיכולת לבצע התערבויות קליניות יעילות. לכן הסקירה הזו כוללת כמה חומרים על מערכות attachment מקצועיות והענקת טיפול.

הגדרה ומקורות של תאורית הattachment

עבודתו של Bowlby, ביחד עם זו של כמה מדענים התנהגותיים כמו Hinde הובילה לשינוי פרדיגמטי בהבנת ההתנהגות האנושית כמבוססת באופן ביולוגי על מערכת התנהגותית אינסטנקטיבית. הוא הגדיר attachment כ:"כל צורה של התנהגות שמביאה בסופה לכך שהאדם משיג קרבה לכמה יחידים שונים ורצויים, שלעיתים קרובות נתפסים כחזקים ו/או חכמים יותר. Bowlby תפס את ה attachment כמערכת התנהגותית שפעילה לא רק כתגובה לאיום פיזי או סביבתי, אלא גם ע"י איום ליחסים כמו הפרדה מדמות ה attachment או דחייה .מערכת ה attachmentהאנושית משמשת לוויסות התנהגויות שמטרתן לשמור או להשיג קרבה למטפל/ים – שיכול לשמש כ"בסיס בטוח" ממנו ניתן לצאת לחקור את הסביבה החברתית והפיזית. מנקודת היתרון הפסיכולוגית לגבי דמות ה attachment ,המטרה היא תחושת הביטחון.

Bowlby תיאר איך ילדים בונים ייצוגים שכליים או "מודלים לעבודה פנימית" של הערך שלהם כתוצאה מנסיונותיהם ותפיסותיהם לגבי זמינות המטפל והיכולת והמוכנות לספק להם טיפול והגנה. בסופו של דבר,

הילד יכולות להשתמש בייצוגים השכליים של דמויות ה attachment כדי לחוש בטחון אפילו בלי המציאות הפיזית של המטפל. המודלים הפנימיים של העצמי, האחרים והיחסים בין העצמי לאחרים הם הבסיס להתפתחות האישית חברתית. ה"אחר" המרכזי ביותר הוא המטפל הראשוני (או המטפלים).

התפתחויות מפתח בתאורית הattachment ומחקרים

ישנן מספיק הוכחות בעלות תוקף מנבא ממחקרי אורך לטעון שדפוסי ה attachment של תינוקות הם בעלי מבנה בריא וישים בתרבויות שונות. על ידי צפייה בתגובה של ילדים בהתייחדות מחדש עם המטפל העיקרי שלהם אחרי פרידה קצרה (סיטואצית הזר), Ainsworth זיהה וסווג שלושה סוגי התנהגות של attachment : בטוח,חרד-נמנע, וחרד- אמביוולנטי/מודאג . ארבעה סיווגים נוספו של סגנון attachment מבולבל-משובש על מנת לתאר ילדים שהתנהגותם בחיפוש טיפול חסרה אסטרטגיה קוהרנטית ולא ניתן לסווג אותה בקלות.

Stern הוסיף את הרעיון החשוב של התכוננות (attunement) כתהליך אינטואטיבי שבאמצעותו תגובות המטפל מווסתים את העוצמה של מצבו הסובייקטיבי של הילד, ומחדדים את חווית הילד- של העצמי והאחר.זה הושלם ע"י צפיות מקבילות של Trevarten על פעולת גומלין הדדית בין תינוקות צעירים ומטפליהם, מהם הוא פיתח את הרעיון של " intersubjectivity ראשונית (מולדת)" – התינוק נולד עם מודעות שבאופן ספציפי קולטת מצבים סוביקטיבים באנשים אחרים. תצפיות מאוחרות על איך תינוקות מבוגרים יותר מראים סקרנות לכוונות של אמותיהם, הובילו לרעיון של "intersubjectivity משנית" בה תשומת הלב המשותפת של האם והתינוק מתמקדת בסובבים, והם מאפשרים למשחקים ולאחרים לקבל משמעות חיצונית.

עניין ה attachment בקשר לשני ההורים נחקר, למרות שהמחקר הראשון התמקד כמעט רק באמהות. יחסי ה attachment נתפסים כהררכיה של דמויות מועדפות. מתצפיות נראה שילדים משתמשים בסוגי attachment שונים כלפי האבות (בשונה מלאמהות) תלוי באיכות הטיפול האבהי.

רעיונות מוקדמים שבוססו על צפייה בתינוקות שהופרדו ממטפליהם פותחו לתאוריה חזקה של ההתפתחות הריגשית-חברתית לאורך החיים. ההתרחבות הזו של התחום עוררה מטפלים מקצועיים לפתח כלים לחקור ולהעריך סגנונות attachment אצל מבוגרים.ראיון ה attachment למבוגרים (AAI-Adult Attachment Interview) פותח כדי ללמוד על היחסים בין טיפול (ע"י הורה), מודל העבודה הפנימי המוסק של ההורה ויכולת האדם לספק דיווח קוהרנטי על היסטורית ה attachment שלו/שלה. ארבעה סוגים של attachment אצל מבוגרים נראים תואמים לאילו של תינוקות בסיטואצית הזר: בטוח/אוטונומי (תינוקות בטוחים), מודאג (תינוקות חסינים / אמביוולנטים), משוחרר(תינוקות נמנעים), לא מחליט/לא מאורגן(תינוקות לא מאורגנים) .המחקרים על attachment אצל מבוגרים ממשיכים להתרחב. התפתחות עכשווית מבטיחה הוא Adult Attachment Projective שנותן תוקף ל AAI , אבל עוצב כדי להיות "ידידותי למשתמש" לעוסקים בתחום. הדרך למדוד ייצוגים פנימיים של בטחון ה attachment אצל ילדים, היא מבחן החרדה בפרידה (SAT-Separation Anxiesty Test) שפותח לראשונה ע"י Klagsbrun ו Bowlby, והורחב לגילאי 8-12 ע"י Wright.

הרעיון של הדינמיות של ה attachment מניח שישנה אינטראקציה דינמית בין נותן הטיפול, מבקש הטיפול והחקירה. הרעיון הזה ביחד עם אילו של קשר מלווה-תומך ושיתוף אינטרסים, יעיל לא רק לשימוש קליני אלא גם להבנת קשיים במערכות מקצועיות. העבודה של Heard וLake על קשר מלווה-תומך (בניגוד לצורות של דומיננטי-כנוע) היא בעלת רלוונטיות לעבודה עם ילדים ומבוגרים שעברו התעללות, כהכנתם למונח של "מודלים פנימיים של התנסויות ביחסים". לפי דעתנו המושג האחרון מעלה את התחום של ההתערבות הקלינית, כיוון שהמושג כולל כל הזיכרונות המופנמים שתורמים למודל העבודה הפנימית, לא רק אילו שקשורים למטפל העיקרי. הנוירו-ביולוגיה של ה attachment מהווה אזור צמיחה למחקר. Schore טען

ש" attachment זה בעיקרו הוויסות שנעשה ע"י המוח הימני לתיאום ביולוגי בין אורגניזמים". Perry ,Pollard ו Schore חקרו את ההשפעה הנוירו- ביולוגית של לחץ וטראומה בילדות, בעוד Glasera סיפק סקירה ספרותית מקיפה של המחקר על ההשפעות של התעללות והזנחה אצל ילדים על המוח.

מקורות לעוסקים בתחום

רוב הספרות על ה attachment מפורטת מאד , ויש לה כוון מחקרי יותר מאשר ערך פרקטי מידי למטפלים. את ההיקף המלא של הספרות ניתן להעריך בהתייחס ל Cassidy ו Shever שכתבו אוסף מאמרי מחקר חשובים שמספקים סקירה של תאורית ה ,attachmentיישומים קליניים,נושאים שעולים,ופרספקטיבות.בעוד שהאוסף הזה מתיימר להיות עבודה סטנדרטית שמיועדת לחוקרים ומטפלים, הוא לא בהכרח ניתן לעיכול בקלות או נגיש למטפלים הממוצעים. הטרילוגיה של Bowlby בנושא ה attachment , פירוד ואובדן נשארה מקור הליבה. עבודתו על עבוד מידע והגנה היא בעלת רלוונטיות מיוחדת להבנת תהליכי ההסתגלות של ילדים שעברו התעללות והיא יסוד להבנת ההשפעה של טראומה על הזיכרון. התיאור של Bowlby על כך שהמחשבות של ילד שעבר התעללות הן לא מבוססות, גם הוא מאמר מפתח.

המקראות של Goldbery,Cicchetti וCrrlson מספקים סקירה של התאוריות, הגורמים והתוצאות אצל ילדים שעברו התעללות, והם כוללים כמה מאמרי מפתח על היחסים בין הזנחה, ארגון ה attachment ופסיכופתולוגיה.Holmes,Howe וParkes הם יסודות כלליים טובים.Holmes הגיב לביקורת הפמניסטית על ההתמקדות של Bowlby בנשים כנותנות הטיפול העיקרי, ומיקם את Bowlby מחדש בהקשר של מבנים משפחתיים בני זמנינו והעבודה של Rutter.

Rutter התמקד בילדים שחונכו במוסדות, והתייחס לקשר שבין חוסר בהורות טובה ורכישת attachment- לקשיים במהלך החיים, להפרעות ב attachment ולחוסר תשומת לב/ פעילות יתר. העבודה של Rutter על ילדים מאומצים גרמניים תומכת ב attachmentכגורם מתווך חיובי כנגד מצוקה מוקדמת: מחסור מוסדי עמוק אצל תינוקות עד גיל 3 עדין מאפשר תפקוד פסיכולוגי נורמאלי בזכות החוויות של הילד- כמה שנים של הורות טובה לאחר האימוץ.

De Zuluta מספק דיון מקיף על מקורות האלימות והאגרסיביות והפסיכו-ביולוגיה של הattachment. Daniel יעיל לעוסקים במקצוע ולמאמנים שרוצים לאגד מסגרת של attachment עם פרספקטיבה התפתחותית רחבה. סכום מצוין של יישומים קליניים של תאורית ה attachmentלילדים שהוזנחו נכתב ע"י Howe , בעוד שפרספקטיבה התפתחותית קצרה על attachment וילדים שעברו התעללות ניתן למצוא אצל Holmes. Feeney ו Noller מספקים סקירה של מחקרי attachment במבוגרים. לHeard ו Lake יש סיכום מורכב והרחבה של רעיונות ה attachment ובו מודל להתפתחות התפיסה למטפלים, כולל ישום קליני יעיל במיוחד.

הוכחה לשיעור ההתפתחות של מחקרי attachment אילו מאמרים מעודכנים וסדירים שקשורים להגנת הילד וניתן למוצאם בכתב העת "Attachment And Human Development"

התעללות בילד והגנת הילד

תאורית ה attachmentהמשיגה את ההתעללות בילד כיצירת התקשרות חרדה-לא בטוחה. ההסכמה של המחקר היא שסגנון attachment חרד יכול להוות סימן לבעיות רגשיות וחברתיות מאוחרות יותר, והוא נוטה להתפתח במצבי התעללות. דפוסים מעוותים של יחסים מעצבים את דגם העולם של הילד, יוצרים את דרך התגובה שלו ועשויים לשלול את קיומו של מודל עצמי חיובי אצל הילד.

ההגדרה כאן לילד שעבר התעללות היא לפי ההגדרה של מערכת הגנת הילד האנגלית, שמתייחסת לנזק משמעותי. נזק משמעותי הוא גרימת נזק להתפתחות הפיזית, הפסיכולוגית או הרגשית שנראה שהיא נובעת ממעשים או פעולות של הזנחה,וכשלון בהגנה.Bentovim משתמש במסגרת של ה attachment ונותן סיכום יעיל על איך נזק משמעותי שמשפיע על תפיסת הילדים את עצמם ועל חייהם בעתיד, מונע או משבש את היחסים בין הורים לילדיהם.

מטפלים צריכים להביא בחשבון גם גורמים מגנים ותורמים להתאוששות, אסטרטגיות התמודדות אדפטיביות של ילדים ודפוסי תוצאה שונים. Attachmentנתפס עד לאחרונה ע"י בתי המשפט באופן פשוט,כגורם מגן. כתוצאה מראיה שהוצגה ע"י עד מומחה בקשר לילדים, בתי המשפט עכשיו הגיעו להכרה שהתעללות ע"י דמויות attachment יכולה להזיק במיוחד.הרציונל והמתודולוגיה להערכת ה attachment כתוצאה מכך מקבלים משמעות גדולה יותר.

מבט תיאורטי על העברה בין דורית

אנו נאבקנו לפתח מסגרת לשילוב רעיונות מתאורית ה attachment עם רעיונות בקשר לאלימות במשפחה והתעללות מינית בילדים. חשיבה פמיניסטית כפי שפותחה ע"י Istin היא בעלת תרומה גדולה לפתירת כמה מהקונפליקטים האידיאולוגים שנובעים מתאוריות של "מעגלי אלימות". כאילו תאוריות עלולות להיתפס כסטיגמטיות ומזיקות לאילו ששרדו את ההתעללות, כפי שהודגם ע"י חוויה של ניכור מצד עמיתים למקצוע של מישהו ששרד התעללות (כפי שהודגם ע"י Ambrige). ביחס להתעללות מינית בילדים, Istin טוען ש"בלי ההשפעות המביכות של שפה שלא מתייחסת למין או שהמין לא מוגדר" הרעיון של "מעגל האלימות" יכול לעזור בהפעלת אמצעים "לעצור התעללות של אלו שהתעללו בהם". Langeland ו Bijkstra הדגישו את העובדה שמחקרים בנושא העברה של התעללות פיזית התמקדו כמעט תמיד באמהות, למרות שישנו מספר שווה כמעט של אבות מתעללים והחשיבות של מין ההורה להבנת תהליכי ההעברה.

מצאו הוכחה לדפוסי התנהגות פוגעים אצל פעוטות שעברו התעללות. המחקרים סוכמו ע"י Main ו Goldwyn , שבחנו קשר בין יחסי נשים עם אמותיהם והאינטראקציות שלהן עם ילדיהם כפי שנצפה בסטואצית הזר. ההוכחה להמשכיות נמצאה. נשים שזכרו את אמותיהן כדוחות, נטו יותר לדחות את ילדיהן. אם היו דיווחים קוהרנטיים על חווית הדחייה, זה הועבר פחות לילדים.

ישנו אוסף הוכחות שמאפשר לטעון שהתנהגות אנטי-סוציאלית או עבריינית קשורה עם חוויות משפחתיות שליליות מוקדמות, ובמיוחד עם דפוסי attachment לא בטוחים. De Zuluta הגדיר אלימות

כ" attachment מעוות". המסקנה הכוללת של המחקרים הקיימים שכל "מעגל" בין דורי משחזר דפוסי attachment לא בטוחים. העברה הבין דורית של סגנון attachmentלא בטוח וטראומות לא פתורות בדור אחד יכולים לגרום להתנהגות attachment לא מאורגנת בדור הבא.

התעללות פיזית והזנחה

המחקרים על הקשר בין התעללות לדפוסי attachment התמקדו בעיקר על הזנחה בילדות והתעללות פיזית. כמה מחקרים מוקדמים הוכיחו שסגנון attachment לא בטוח שכיח באוכלוסיית הילדים שהתעללו בהם פיזית או שהם הוזנחו. Crittenden ניסה להבדיל בין הורים מתעללים למזניחים. Morton ו Browne סקרו את הספרות על ה attachment והקשר בינה לבין הזנחת הילד. הם הסכימו שהתהליך שבאמצעותו הזנחה נמשכת מדור אחד לבא אחריו יכול להיות מוסבר ע"י תאורית ה attachment . הדיון שלהם על ההשלכות לניבוי ומניעה מסיק שלמרות שההצלחה בזיהוי ילדים בסיכון עדין מצומצמת, כדאי לפתח כלים קליניים להערכת ה attachment ביחד עם גורמי סיכון כדי להשיג את החיזוי הטוב ביותר של הזנחת הילדים. המשמעות היא שההתערבות יכולה להצליח יותר אם מטרתה תהיה הגברת בטחון ה attachment .

החשיבה של Crittenden ו Ainswworth על הזנחת ילדים לאורה של תאורית ה attachment היא בעלת תרומה חשובה,במיוחד בהדגשתה למטפלים מקצועיים כאשר מעריכים attachment את החשיבות בהתמקדות בתגובות הילד יותר מבהתנהגות ההורה, ואותן ניתן להעריך בקלות ע"י צפייה . Crittenden פיתח מערכת לסיווג סיפורים מורכבים של התעללות בילדים כבסיס להתערבות.

התעללות מינית בילדים ו attachment

ניתן לבחון את הספרות על התעללות מינית בילדים משלוש נקודות ראות: מה שידוע על קורבנות-ילדים, שורדים מבוגרים ומבצעים בוגרים. מצאנו שהניסיון לקשר מאפייני מבצעים עם דפוסי attachment משווה באופן דליל עם ספקולציות ספרותיות על החלק של בעיות ב attachmentבין אמא-ילד באבחון ילדים בסיכון. חוסר האיזון בתחום מיצג קושי ודרושים רעיונות לגשר על הפער. ניתן למצוא אצל Baconחקירה של התעללות מינית בילדים ו attachment.

ישנן הוכחות מעטות עד כה שהתעללות מינית יכולה להקשר לאיזה דפוס attachment לא בטוח. Liemו Boudewyn חקרו את הקשר בין הזנחת ילד רבת פנים, לסגנון attachment לא-בטוח ופגיעות להתעללות מינית. Alexander העלה השערה שדפוסי attachment לא בטוחים שונים של האם עלולים לגרום לקשיים בזיהוי ההתעללות או למנוע גילוי. חוסר זמינות או מרחק של האב יכול להקשר עם גילוי עריות כלפי האחים.

Alexander הניח שאב מתעלל שמכחיש את ההיסטוריה שלו- של דחייה והתעללות- עלול לבצע אפיזודות של התעללות במצב של ניתוק. Saradjian מצא כמה הוכחות לעניין ביחס להתעללות מינית שבוצעה ע"י נשים בעלות היסטוריות attachment בעיתיות מאד. מכל מקום, תאורית ה attachment לא מסבירה בהכרח את רוב עבריני המין שהתנהגותם מודעת ומכוונת.מה שידוע על התעללות מינית מראה שלא רק שזו תופעה בעלת הרבה גורמים,אלא גם שנותר הרבה מה לגלות, בעיקר בגלל הסודיות וההכחשה שכרוכים בעניין.

ניתוק והמשמעות של סגנון attachment לא מאורגן

המסקנה החשובה של Egeland ו Susman-Stillman היא שהרעיון של Bowlby לגבי מודלים של עבודה פנימיים זקוקים לתוספת של תהליך הניתוק. ישנה התמקדות שגדלה בקשר בין ניתוק ל attachment בספרות הקלינית על ניתוק. ניתוק נראה כדרך לפתור את בעיית ה attachmentלהורה מתעלל או לא מגן.הקושי להישאר בקרבת "מטפל מפוחד או מפחיד" יכול להתבטא בדפוסי attachmentלא מאורגנים שבבגרות יתבטא בניתוק- כדבר מקביל לילדות.

McElroy תאר איך ניתוק מעות את תהליך ההתפתחות הנורמאלי שבאמצעותו מושגת תחושה אחידה של עצמי.אצל ילדים שעברו טראומה חלקים יכולים להתפצל ולהתקיים יחד בלי שילוב, עד שבסופו של דבר הם הופכים לבעלי אישיות מפוצלת.זה מתאים לתיאור של Heardו Lake על "מידע מרתיע וכואב שפחות או יותר מופרד מן התודעה ונסגר בIMER אחד או יותר."

הדעה הרווחת על ניתוק כהגנה ראשונית או בלעדית כנגד טראומה נשקלת מחדש בהקשר של סגנון attachment לא בטוח מגיל מוקדם שמוביל לבניית מודלים רבי פנים או לא תואמים של הself. Liotti התקדם לקראת הגדרה שמבוססת על attachment של ניתוק כנוגע ל:"ייצוגים של העצמי מוקדמים, רבי פנים, לא קוהרנטיים, לא תואמים הדדית ודרמטיים, שנוצרים ע"י יחסים בין-אישיים עם מטפלים מפחידים או מפוחדים ומבוססים על הצורך האנושי לקרבה מגינה לאדם אחר כאשר יש סכנה או סבל". ישנה הוכחה להבדל בין המינים: נשים נוטות להתנתק יותר מגברים.

ניתוק נתפס בעבר כמאורע שמתרחש כאשר ישנה התמשכות של קושי. הוכחות חדשות יותר מצביעות על כך שמסלול התפתחות שונה באופן בסיסי גורם לפתולוגיה יותר מאשר למצבי ניתוק נורמטיביים,בעיקר אצל ילדים שעברו התעללות מכל סוג,ובמיוחד התעללות מינית. Putman ראה את התצפיות של Bolby על "ניתוק ((detachmentעמוק" בילדים שאיבדו את המטפל העיקרי כמציאת המהות של מצב הניתוק הפתולוגי.

Putman טען שהסוגים הלא מאורגנים של ה attachmentהם שנוטים לגרום לייצוגים פנימיים לא תואמים של העצמי ושל האחרים. הוא הציע מודל יעיל לחקירת הניתוק לאורך החיים, כולל ההתפתחות של הפרעת אישיות מנותקת. Liotti חשב שהסוג הלא בטוח של ה attachment אינו בעל משמעות מיוחדת, אך הוא הודה שסגנון ה attachmentהלא מאורגן הוא מאפיין משמעותי יותר והוא קשור למקרים של ילדים בסיכון,של הזנחה או שההורה סובל מאובדן או טראומה לא פתורים. סגנון ה attachmentהכולל של המשפחה הוא גם גורם בהחלטה האם הילד משתלב או מתנתק מהחוויה הטראומתית. הסתירה בין האישיות המתעללת לזו שמוצגת בציבור ,שיכולה להיות כזו של הורה אוהב, עלולה להוות מודל להכחשה ולהיות בסיס לניתוק ושיתוק. Scott דיבר על סוג העוינות ומצבי הבלבול המכוונים שנוגעים ל attachmentשיכולים להיווצר ע"י המניפולציות של המתעלל בצרכי ה attachmentשל הילד. Scott ביצע מחקר על ההשפעה של מטפל מפחיד והיבטים של כושר ההתאוששות.

Attachment כמתווך בהשפעות ההתעללות לטווח ארוך

מחקרים רבים מראים שתמיכה מהורה או מטפל לא מתעלל מהווה מתווך טוב להשפעות ההתעללות.

מגוון של גורמים מתווכים נדון בסקירה מקיפה של Kaufman ו Zigler במאמר חשוב על ההעברה הבין דורית של התעללות וגורמים מתווכים.מחקרים אחרים מציגים גורמים שונים נוספים כמו היחסים בנישואין, אירועי חיים מלחיצים, תמיכה חברתית ואסטרטגיות התמודדות אישיות.

רעיון חשוב שהוכח כמוצלח ע"י מטפלים הוא שאנשים יכולים לשנות את דפוסי ההתנהגות שלהם כמבוגרים/הורים ע"י שיקוף של ניסיון ההתעללות בהם בילדותם. העבודה של Main על מטא-קוגניציה פותחה ע"י Fonagy. Fonagy ועמיתיו טענו שילדים שעברו טראומה חסרים את היכולת לרפלקסיביות, דבר שמונע מהם לפתח "תאוריה של הנפש" שנוגעת למצבים המנטלים שלהם ושל אחרים. זה נעשה יותר ויותר ברור מהמחקרים על כך שההתפתחות של היכולת לרפלקסיביות היא היבט חשוב של תהליך הריפוי. פחות ברור איך כמה שורדים מבוגרים ואמהות (שעברו טראומה) לילדים שעברו התעללות מדגימים את התפיסה הזו באופן ספונטאני, ובלי הזדקקות לעזרה מקצועית. Hill הביא הוכחה לכך שיחסי attachment

אינטימיים, בוגרים וחיוביים יכולים להיות גורם מתווך בדיכאון שקשור לחוסר טיפול הורי וסגנון attachment לא בטוח בילדות. הסיכון לדיכאון שקשור להתעללות מינית בילדות לא הושפע ע"י איכויות הattachment בבגרות. הוא מציע מנגנוני זיקה שונים, כאשר לדוגמא הטבע הטראומתי של התעללות מינית בילדים יותר רלוונטי לבעיות בריאות הנפש כתוצאה מההתעללות.

במחקר קליני תיאורי Bacon מצא ש הרבה מתוצאת תחושת ההגנה של הילד תלויה בנוכחותו או בהעדרו של הורה מגן., וזה יכול להתברר כקשור לביטחון ה attachment. דבר זה מובלט באופן חי ע"י מבנה הטיפול בילד של הסיפור על תנין תינוק שניצל ע"י אימו.

ישום קליני של תאורית ה attachmentלהתערבות וטיפול

למרות הכמות הגדולה של המחקרים בעקבות העבודה הסמינריונית של Bowlby, היישום הקליני של תאורית ה attachmentנמצא בשלב יחסית מוקדם, בחלקו בגלל תככים היסטוריים בתחום הפסיכו-אנליזה. התחומים של ה attachmentוהגנת הילד מתחילים להתחבר, אך מעניין לציין שהתעללות מינית לעיתים רחוקות מצוינת באינדקס של ספרים על ה attachment ולהיפך. כמה יוצאי דופן בתחום הקליני מקשרים attachment עם התעללות מינית וניתוק. Holm מתאר את הדרך בה תאורית ה attachment עשויה להשפיע על התפיסות אצל אסכולות שונות של חשיבה כדי לידע את האזנה הקלינית ולעבוד עם סגנונות סיפורים שונים. Cassidy

ו Shaver כללו פרק על היישומים הקליניים של תאורית ה attachment ומחקרים שקשורים לתרומות ההשפעה של סיכון ומצוקה, הפרעות attachment של מבוגרים, חוסר סדר ב attachment, פסיכו-תרפיה של הורה-תינוק ופסיכו-תרפיה של מבוגרים.

העבודה שלנו מתמקדת ב:האם או איך ניתן להשיג התערבות הגנה חיובית לילד; הצורך להתאים את ההתערבות לסגנון ה attachmentשל הילד; ועל איך ניתן להשיג מניעה של העברה בין דורית ע"י שימוש במסגרת של attachment. מודל התערבות שמבוסס על attachmentכולל התמקדות בתפקידו של התרפיסט כבסיס בטוח ממנו הילד ומטפלו יכולים לחפש דרכים חדשות להתחבר. נכלל בכך הדגמת טיפול מכוון רגיש ואמפתי, לעיתים קרובות ע"י שמספקים למטפלים, בד"כ האמהות, חוויה של טיפול מדריך תומך לעצמם. Embridgeהדגים זאת כשחקר כמה מהצרכים של אמהות שילדיהם סבלו מהתעללות מינית,

Richardson הדגים זאת בעבודה עם מבוגרים מנותקים.

גישות לאלימות גברית שמבוססות על attachment נדונות ע"י Fonagy ו George. בעוד שהם מודים בהקשר החברתי של אלימות גברים כלפי נשים, Fonagy מצא דפוסים מיוחדים שמאופינים ע"י "דפוס מבטל ברובו, יחסי attachment מושמצים או מוכחשים בגלוי, ושכיחות גבוהה של טראומה ממושכת מוקדמת"

וחוסר תפיסה שכלית של המבצע. West ו Georgeחקרו את התפקיד של סגנון attachment לא מאורגן, כעס ו" אבל פתולוגי". שני המקורות מדגישים את חשיבות התפיסה למעבר מחוסר פתרון למצב קוהרנטי יותר של התפיסה ביחס ל attachment.

Holmes דן גם ב"מצבי תודעה(state of mind) ביחס ל attachment, טראומה בעבר והמשמעות של "סיפור עצמי" קוהרנטי או לא קוהרנטי כגורמים מגנים ומניעתיים. קישור מחדש ויצירת סיפור קוהרנטי הם חלקים בלתי נפרדים מהגישה הקלינית שלנו לעבוד על טראומה. הרעיון של קשירת הטראומה

וה attachmentלמבצע גם הם מרכזיים בתהליך הריפוי שלנו . מה שרמוז בתהליך הטיפול הוא רעיונו של Bowlby על הצורך להתאבל כראוי על האובדן לפני שיתרחש הארגון מחדש. Fraley ו Shaver דנים בנקודת ראותו של Bowlby את האבל. עבור ילדים ומבוגרים שעברו התעללות , אבל יכול לכלול אבל על אובדן המטפל האידיאלי, אובדן הילדות ואובדן היבטים של העצמי שעשויים להיות מופרדים מבפנים במשך הרבה שנים. רעיונות מפתח אחרים נוגעים לניתוק והקשר שלו עם סגנון attachment לא מאורגן, תהליכי זיכרון, הכחשה והפנמה (יותר מאשר תגובה מוחצנת) לטראומה.

James יצרה הבחנה מאד יעילה בין טראומת attachment (אובדן דמות ה attachment העיקרית) ובעיות attachment שקשורות לטראומה. כאשר עבור ילד שעבר התעללות ע"י דמות ה attachmentהעיקרית מקור הסכנה ומקור ההגנה שוכנים אצל אדם אחד. Jemes קישרה טראומה ללחץ כעיקרון ארגון לתגובות הילד, שיש לו משמעויות חשובות לתהליך הריפוי, במיוחד הוויסות של ההשפעה. היא גם צינה שהפרעות attachment חמורות וחוויות טראומתיות לעיתים קרובות מתרחשות יחד, ויכולות להיות בעלות קשר משותף, כך שצרכי הטיפול מאד מורכבים. גישות טיפול יצירתיות עם ילדים והורים מתוארות ע"י Wieland,Binney,Ambridge ו Bacon שיטות למטופלם ששרדו התעללות ע"י Alexander,Ambridge

וRichardson.

מערכות attachment מקצועיות ונתינת טיפול

הצורך של המטפל בבסיס בטוח וההשפעה על הפעלת דחיות הגנתיות בציבור ובתחומים מרכזיים הם נושאי מפתח שחקרנו. מנסיונינו, המשימה הכואבת של "איסוף השברים יחד" אצל יחידים וקבוצות שהושפעו ע"י טראומה, עניני התארגנות קשים והצורך בבריתות חיוביות עם הקהילה יכולים להיות מושגים ע,י תשומת חב לקשרים תומכים ומדריכים ואספקטים אחרים של attachment במערכות מקצועיות ורחבות.

מסקנות

תאורית ה attachmentמציעה מסגרת להבנה וטיפול בהשפעות המתפתחות של התעללות והזנחה. מודלים עתידים צריכים לשלב לא רק מחקרים בצורות שונות על סגנון attachment לא בטוח אלא גם את הידע הגדל על הנוירו-ביולוגיה של ה attachmentוהטראומה. ניסיונות להעניק ידע ע"י קשרים תומכים ומדריכים הם דרך לפתח תחושה בטוחה יותר של העצמי אצל ילדים ומבוגרים.אנחנו תומכים גם בהענקת קשר תומך ומדריך כבסיס בטוח למטפלים מקצועיים ואחרים.זה יסיע לשילוב השינויים הפרדיגמטיים שהתרחשו בהבנתינו את

ה attachment ואת הגנת הילד.