תרגום של הסיכום המאושר של הספר על הפרעות אכילה

חזרה לאתר החומרים

לסיכום באנגלית - מאושר ע"י המרצה מירטה דוד

Garner, D.M. and Garfinkel, P.E. (1997). Handbook of Treatment for Eating Disorders (2nd Ed.).New York, NY, Guilford Press

פרק 1: ההיסטוריה של האנורקסיה

נרבוזה:

האנורקסיה תועדה לראשונה בשנות 1600, נחשבה כמחלה רפואית.
עם הזמן האנורקסיה הוכרה יותר כהפרעה פסיכולוגית.
הרבה גישות העלו את הרעיון שבידוד הילדה החולה מהסביבה הטבעית שלה יעזור להקלה באנורקסיה.
בשנים המוקדמות של 1900 היה דגש רב על בלוטת יותרת המח, האנורקסיה הוסברה יותר ויותר על ידי אלמנטים פסיכולוגיים ואילו הנימוקים הרפואיים הורחקו.
רוב הטיפולים בשנות 1900 היו טיפולים התנהגותיים.

Bruch/Crisp/Russel-פריצת דרך:

Bruch: דיבר על האנורקסיה כמאבק לאוטונומיה/יכולת (competence)/הערכה עצמית.
הורים לא אפשרו לבנותיהן לפתח מספיק את העצמאות, האוטונומיה שלהן.
התוצאות הן:

עיוות בתפיסת הגוף.

introceptive problems: תפיסה לא נכונה ולא מציאותית של הגוף.
הרגשה של ineffectiveness: תחושה של חוסר בשליטה, הבת מרגישה שהגוף שלה הוא בעצם הגוף של אמא שלה והיא רוצה להיפרד ממנו.

הטיפול עפ"י Bruch: ללמד את הילדה דרכים להביע את עצמה/לתקן הנחות מוטעות.

יש התחלה של שימוש בטיפול קוגניטיבי.
:Crisp דיבר על כך שהפחד של הילדה החולה הוא פחד פסיכו-ביולוגי מהתבגרות מינית, המחלה היא הדרך של הילדה לשמור על צורת הגוף/רמת ההורמונים/ההתנסויות כמו שהם לפני ההתבגרות המינית.
בהתחלה התיאורטיקנים דיברו על סגפנות, נזירות ויותר מאוחר דיברו על הפחדים להפוך לשמנים.
Russell: דיבר על כך שהבעיה המרכזית היא הפחד להפוך לשמן/ה.

בולימיה:

יותר פעילות מינית/חברתית.
יותר אימפולסיביות.
יותר דיכאון.
יותר "מטהרים" (purge) את האוכל מהגוף, יש הטוענים שזה הגורם/המאפיין העיקרי של המחלה ולא הבולמוס/התקף האכילה הקודם לטיהור.

פרק 2- הסטוריה של בולמיה נרווזה

המושג הוטבע ב 1979. לפני שנות ה40 אין מקרים מתועדים. כנראה שזו הסתגלות לקויה חדשה שהתפתחה.

חיב שיתקימו שלוש קטגוריות:

אפיזודות של אכילת יתר
שימוש לרעה בהקאה או משלשלים.
פחד מהשמנה

-בהתחלה היה מאד דומה לאנורקסיה אבל השתנה עם הזמן.

-צפייה תרבותית להיות רזה גורמת למחלה הזו להתרבות

-כאשר מדברים על בולמיה- לעיתים אנשים שוכחים לכלול את המרכיב השלישי- פחד מהשמנה.

-נראה שבולמיה התפתחה מאנורקסיה נרווזה ועכשיו מצדיקה את הסיווג הנפרד שלה.

-אנורקסיה היא לא איבוד התאבון, אלה בעיה במנגנוני האכילה, כך שיכול להיות טווח של בעיות בציר האנורקסיה- בולמיה.

בולמיה משמעה הפשוט אפיזודות של אכילת- יתר שזוהו מאז ימי קדם. זה לא קשור לענינים הסטוריים חשובים שמתייחסים למוצא או לסינדרום החדש של בולמיה נרווזה.
בולמיה נרווזה היא הפרעה נפרדת שזוהתה בשנות ה70 המאוחרות אבל כנראה התחילה בין 1940 ל1960 .
בהתחלה היא קושרה לאנורקסיה נרווזה אך בהדרגה היא נהיתה נפרדת.
תאור של בולמיה נרווזה חייב לאפשר זיהוי של התופעה האופינית ע"י מטפלים, אך זה מספק רק הסבר חלקי לעליה הפתאומית של התופעה.
"פולחן הרזון" המודרני יוצר השפעות חזקות ומזיקות על נשים צעירות ומשפיע על השכיחות/ הצורה הקלינית/והתוכן הפסיכולוגי של אנורקסיה ובולמיה נרווזה ביחד.
גורמים איטיאולוגים (סיבתיים) נוספים אחראים להבדל בין 2 ההפרעות.

פרק 3

אנורקסיה נרווזה

*סווג מחמיר

*אכילה כפיתית/סוג מטהר(הקאה עצמית, משלשלים, משתנים , חוקנים)

A ) סירוב לשמור על משקל גוף מעל או לפי המשקל המינימאלי הנורמאלי לפי הגיל/ גובה (תת משקל)

B ) פחד לעלות במשקל או להיות שמנ/ה , אפילו במצב של תת משקל.

C ) האדם מוטרד מצורת הגוף או משקלו. השפעה של משקל הגוף על ההערכה העצמית. הכחשה של הסיכונים שגורם המשקל הנוכחי.

D ) אצל נשים שקיבלו מחזור- הפסקה של לפחות שלושה חודשים.

בולמיה נרווזה

אפיזודות חוזרות של אכילה כפיתית ש:

אכילה בזמן קצר כמויות עצומות של אוכל.

חוסר שליטה באכילה במשך האפיזודה.

(B התנהגות מפצה למנוע עליה במשקל: הקאה, משלשלים, חוקנים, טיפול תרופתי אחר, צומות, התעמלות מופרזת.

C ) בממוצע פעמיים בשבוע , במשך שלושה חודשים לפחות.

D) ההערכה העצמית מושפעת יותר מידי ע"י צורת הגוף או משקלו.

E ) לא מתרחש במהלך אנורקסיה נרווזה.

1) סוג מטהר: הוצאת האוכל – לדוגמא: הקאות, משלשלים,משתנים, חוקנים.

2) סוג לא מטהר: התנהגות מפצה אחרת כמו: צום, התעמלות מוגזמת.

EDNOS – הפרעת אכילה לא ספציפית

דוגמאות:

* קיום מחזור חודשי

* התנהגות מפצה פחות מפעמיים בשבוע

* משקל גוף נורמאלי , למרות ההתנהגות המטהרת.

למרות ההבדלים, יש דמיון בין כולם.

הדיאגנוזה של אדם יכולה להשתנות במשך הזמן, אבל הבעיה הכללית נשארת!

בס"ד

פרק 4: הערכה

* אנורקסיה - הגבלה באוכל (עם אירועי זלילה – " binge eating”).

2 סוגים: purging, non-purging (מיטהר, לא-מיטהר).

* בולימיה – אירועי זלילה עם התנהגות מפצה.

- עיוות ע"י האדם לגבי הצורה והמשקל שלו משפיע בצורה ישירה על הערכתו העצמית.

- אם נחפש קשר בין משקל של אדם לבין אירועי חייו, נוכל לקבל תמונה ברורה לגבי מה משפיע

על האדם. לדוגמא: אדם שהקניטו אותו לגבי משקלו העודף או אדם שהוריו העירו לו רבות

לגבי המראה שלו עלול לנטות לאירועי זלילה לא מבוקרים.

- אחרי שנבדוק את ההיסטוריה של המשקל של האדם יש לבדוק כיצד האדם תופש את משקלו

("אני שמן/רזה מאוד...").

- האם האדם מרגיש שמן? מהו המשקל האידיאלי לדעתו?

- החולה יתן יותר מידע לגבי הדיאטה שלו מאשר על ההתנהגות המפצה.

- חולים בהפרעות אכילה בדרך כלל לא אמינים בראיונות שהם עוברים.

- ישנם כמה ראיונות מובנים, לדוגמא: CEDRI , EDE, IDED, SIAB.

- דיווח עצמי של האדם לא יכול להוות אבחנה אבל הוא יכול לתת מושג כל שהוא לגבי החומרה

של הסימפטומים.

לסיכום:

בכדי לאבחן יש להסתמך גם על הדיווח העצמי של האדם גם על הראיון הקליני וגם על יומני האכילה.

פרק 5:

קווי יסוד כלליים לאופציות טיפול בהפרעות אכילה:

אם החולה נמצא בסכנה פיסית חמורה (=כחוש (BMI<16)/בינג', הקאות, משלשלים/סיבוכים פיסיים/סכנת התאבדות) ואינו מגיב לטיפול פסיכולוגי, רצוי לאשפזו עד לייצוב מצבו מבחינה רפואית, אם יש לו מחויבות לטיפול מומלץ להעבירו לאשפוז או אשפוז יום + טיפול פסיכולוגי (+ שמירת המשקל היציב במקרה של אנורקסיה). אם החולה אינו מגיב לטיפול פסיכולוגי מומלץ להעבירו לאשפוז/אשפוז יום + טיפול פסיכולוגי (+שמירת המשקל היציב במקרה של אנורקסיה). אם לחולה אין מחויבות לטיפול הוא נשאר מטופל כחולה אמבולטורי.

אם החולה לא נמצא בסכנה פיסית חמורה והוא צעיר וגר עם משפחתו מומלץ על טיפול משפחתי. אם הוא לא גר עם משפחתו וחומרת הפרעת האכילה שלו מתונה, חלשה מומלץ על חינוך לעזרה עצמית. בשני המקרים הנ"ל אם המצוקה היא מינימלית והחולה אינו נמצא בסיכון בריאותי מומלץ לסיים את הטיפול אך להשאיר טיפול תמיכתי. אם הוא לא גר עם משפחתו וחומרת ההפרעה שלו בינונית/חמורה מומלץ על טיפול CBT אינדיווידואלי, אם המצוקה לאחר הטיפול מינימלית והחולה אינו נמצא בסיכון בריאותי מומלץ לסיים את הטיפול אך להשאיר טיפול תמיכתי. אם המצוקה לא פחתה ויש סיכון בריאותי החולה יפגש עם מומחה שיאבחן האם החולה סובל מבולימיה נרבוזה או מ binge eating disorder. אם אובחן כסובל מאחר מהנ"ל יקבל תרופות, המצוקה והסכנה הבריאותית יפחתו ויישאר רק עם טיפול תמיכתי. אם התרופות לא יעזרו בהפחתת המצוקה/הסיכון הבריאותי או אם לא אובחן כסובל מאחד מהנ"ל בודקים האם יש בעיות בינאישיות חשובות. אם יש מומלץ על טיפול פסיכולוגי בינאישי שיפחית את המצוקה והסכנה הבריאותית. אם אין או שהטיפול הפסיכולוגי לא עזר מנסים טיפול ארוך טווח, אם חושבים שהטיפול הארוך יעזור משלבים בו CBT, פסיכותרפיה, טיפול בינאישי וטיפול משפחתי. אם חושבים שהטיפול הארוך לא יעזור החולה נשאר כחולה אמבולטורי.

פרק 11- השקפת פסיכולוגיית ה"עצמי"/ Self לגבי הפרעות אכילה:

הקדמה: הסברים פסיכודינמיים מקובלים:

מודל הדחף/ קונפליקט הפרויידיאני- עפי"ו, קונפליקטים מיניים או תוקפניים לא פתורים ולא מודעים הם המקורות לסימפטום של הפרעת האכילה, המצביע באופן סימבולי על הקונפליקט שבין האיד לאגו/ סופר אגו (זהו מודל המסביר היטב הפרעות נוירוטיות, אך לא גבוליות ופסיכוטיות).
תיאוריית יחסי אובייקט- מרגרט מאהלר תיארה את שלבי הספרציה- אינדיווידואציה (היפרדות-עצמאות), תוך כדי מעבר מתלות ביולוגית ופסיכולוגית מלאה באמא- אל עבר תלות מופחתת וחלקית ויותר נפרדות ואוטונומיה. כשיש הפרעות ביחסי האובייקט הראשוניים (כקשר סימביוטי/ ניתוק רגשי בין ההורה לילד)- הדבר עלול להוביל להפרעת האכילה, המשמשת כאן כמייצגת את הקשר/ דפוסי היחסים הבעייתיים.

אסכולת ה"עצמי"/ Self- גורס כי הבעייתיות והפתולוגיה נובעות ממבנים לקויים/ חסרים/ לא בוגרים של ה"עצמי". מאמינה כי חסכים מוקדמים אלו נובעים מיחסים ראשוניים עם דמויות מטפלות שלא סיפקו את הצרכים הקונקרטיים ו/או הרגשיים של התינוק, שלא הצליח להפנים כהלכה מבנים פסיכולוגיים פנימיים, שישמשו לו כפונקציות שילוו אותו בהמשך חייו, בייחוד במצבי סטרס ומצוקה, וישמשו תחליף ראוי לנוכחות הממשית של ההורים בראשית החיים. בשל חסרים אלו- האדם יחווה מצבי עצמי פוגעים וכואבים במהלך חייו. עפ"י גישה זו –מילוי החסך המוקדם דרך קשרים אנושיים (ובכלל טיפול רגשי)- הינם חשובים יותר מתובנה והכרה עצמית (זאת בשונה מהגישה הפסיכואנליטית הקלאסית).

היינץ קוהוט (מייסד האסכולה)- לצורך היפרדות, עצמאות חלקית וחיוניות פסיכולוגית- יש להפנים כמה אספקטים/ פונקציות נפשיות-פונקציות "זולתעצמי"/ Selfobject. הן המספקות תחושת אחידות/ לכידות/ רכות ושיכוך כאב נפשי/ חיוניות/ שווי משקל ואיזון נרקיסיסטי/ תחושת ביטחון ורווחה נפשית/ ויסות מתחים וחרדות/ יכולת להכלה רגשית של ה"עצמי" וה"אחר".

בראשית החיים, הפונקציות הנ"ל מסופקות ע"י דמות מטפלת חיצונית. בהמשך, הילד לומד להשיג תחושת שליטה טוטאלית ב"אובייקט המעבר" (הדובון או שמיכת הניחומים), המרגיע אותו בעיתות לחץ, כתחליף לצורך התמידי בנוכחות הממשית של הדמות המטפלת (ההורה לרוב).

אובייקט המעבר נתפש בחלקו כחיצוני ונפרד מהילד ("אובייקט אובייקטיבי", כדברי ויניקוט), אך בחלקו האחר- נחשב לחלק מעולמו הפנימי של הילד וכסמל לפונקציות הרגשיות שכעת הן בשליטתו ("אובייקט סובייקטיבי").

קוהוט גורס שהזולתעצמי הינו אובייקט/ פונקציה תוך נפשית (אינטרא- פסיכית), המופנמת ע"י האדם ואמורה ללוותו בהמשך חייו, ומהווה תזכורת של הפונקציה שבראשיתה התבצעה ע"י האובייקט החיצוני. "הורות טובה דייה" (ויניקוט) מובילה לפיתוח פונקציות זולתעצמי.

אם הזולתעצמי לא הופנם כהלכה לגמרי, הדמות המטפלת נתפשת ע"י האדם כחלק בלתי נפרד מה"עצמי" שלו, ולא כסובייקט/ אדם נפרד. מכאן, שיש צורך מתמשך בנוכחות האובייקט האנושי בפועל, ואם לא נמצא כזה- ייטה לפנות לתחליפי אובייקט קונקרטיים, כגון שימוש מזיק בסמים, אלכוהול והפרעות אכילה.

כשהדמות המטפלת מזהה ונענית לצרכים ולא מתסכלת יתר על המידה- התינוק אמור לרכוש את היכולת הפנימית לויסות מצבים של מתח ואיות על לכידות העצמי.

ישנם 3 צרכים בסיסיים עפ"י קוהוט:

הצורך בהערצה/ שיקוף/ Mirroring- צורך ארכאי אך נורמלי מבחינה התפתחותית. בראשית חייו, הילד עוד לא מזהה ומכיר את רגשותיו ואין לו תחושת עצמי ונרקיסיזם קבועים, מתמשכים ויחסית בלתי תלויים באירועים והחוויות של האדם המציאות החיצונית בהמשך חייו. בשל כך, הוא זקוק לשיקוף רגשותיו, למשוב חיצוני, להתפעלות ממנו ומיכולותיו והימצאות איתו והכלתו ברגעי עצב, כעס, כישלון ושאר תחושות קשות. בעקבות יחס זה, מצופה כי הילד יפנים אט אט את האופן בו הסביבה רואה אותו, בתקווה וזו תשיב לו את מה שמקבלת ממנו (מה שיסייע בביסוס הגרעין האותנטי והסובייקטיבי שלו) .
הצורך באידיאליזציה- הצורך להימצא בקרבת דמות הנערצת על ידינו, מה שמקנה תחושת ביטחון ואמון באחר וערך עצמי, שכן אנו קרובים לדמות "שווה". התקווה היא כי הילד יוכל בעקבות האידיאליזציה להזדהות עם דמות מבוגרת חיובית ולהפנים אספקטים טובים שלה.
הצורך ב"תאומות"/ Twinship- האדם חש חיוניות וערך עצמי כשנמצא בקרבת מישהו שדומה לו ו"משקף לו את בבואתו". הדבר מהווה מעין משוב, אישור ותוקף לתחושת ה"עצמי", האדם מרגיש כי הוא נסבל, ניתן להבינו ולשאת את חוויתו (הכל במידה והאובייקט מצליח לעשות את כל זאת כראוי).

אם הדמות המטפלת (Caregiver) לא מסוגלת להעניק חיוניות/ לכידות ורציפות של החוויה/ ויסות מתחים- התוצאה תהייה הפרעה/ פגיעה ב"סלף"/.Self

מכאן, שעפ"י קוהוט (בשונה מפרוייד)- ההפרעות הנפשיות ב"עצמי" אינן נגזרות במקורן מקונפליקטים, אלא מיכולת חלשה/ מקולקלת לחיוניות עצמית.

דוגמא: ילדה בת 13, החסרת כל יכולת להביע את רגשותיה בעצמה, וזקוקה לשם כך להוריה. היא רואה במטפלת שלה כשומרת כל- יכולה עלייה. בשלב הבגרות המינית, היא הפכה אנורקטית, מתוך מטרה לא מודעת לבלום את מיניותה המתפרצת, המאיימת על שימור פונקציות הזולתעצמי של אביה, להן הזדקקה תמידית, שכן לא הפנימה מעולם פונקציות אלו (חששה מתשוקתה המינית אליו).

הסברים לאנורקסיה:

מודל הדחף- אנורקסיה אמורה להגן מפני דחפים ופנטזיות מיניים בעלי גוון סדיסטי- אוראלי (מקושר סימבולית לפעולות נשיכה, יריקה וכד').
מודל יחסי- אובייקט-

סלביני פלזולי- קושי בשלב ההפנמה וההכללה (אינקורפורציה) האוראלית של דמות אם הטובה ומכילה, מה שמוביל לקשיי היפרדות מהאם ולקשר סימביוטי עימה. במקום זאת, מדובר על הפנמה אוראלית של דמות אימהית רעה, חודרנית ושתלטנית יתר. משום שההפנמה האימהית מקושרת לגוף אנורקטי- ילדי- המתבגרת מנסה למנוע את התפתחותו וקבלת צורתו הנשית של גופה, שכן הדבר מסמל את הניתוק והפרידה הפסיכולוגית מהאם ואובדן הקשר הסימביוטי עימה.

מסטרסון- הפנמות אנורקטיות מקושרות לעוינות, זעם, דחייה, ניכור וויתור. כל אלו נועדו להביא להיפרדות ולניתוק הקשר הסימביוטי. גורס כי יש 2 סוגי הפנמות:

הפנמות "רעות"- מקושרות לתחושות של חוסר ערך/ אשמה/ ריקנות/ רוע/ זעם.
הפנמות "טובות"- קשורות לפאסיביות ורגיעה/ התרצות, התאמה והיענות לצרכים.

Sours- מקשר אנורקסיה לפגימויות באגו/ עצמי, לקשיי היפרדות- עצמאות מהדמויות המטפלות ולדמויות מטפלות גרועות, המובילות להפנמת פונקציות זולתעצמי לקויות. הטיפול הרגשי צריך להתמקד בהבנת הקיבעונות/ בעייתיות/ פגימויות בהתפתחות האגו/ העצמי.

מנגנוני הגנה נפוצים:

הכחשה- קושי להודות ולהכיר בבעייה, בפני עצמה ואחרים.
שלילה/ Negation
אי-הודאה/ Disavowal
פיצול/ Splite
אומניפוטנציה- חשיבה מאגית אודות שליטה כל יכולה ומוחלטת של העצמי במצבו, מה שמתבטא למשל בניסיון להשיג שליטה מוחלטת בדחפים. כמו כן, תיתכן אמונה כי האחרים הם כל יכולים (כגון ההורים והמטפל), וכי ביכולתם לשמור על האדם.

התיאורטיקנים מיחסי אובייקט רואים את מקורות האנורקסיה בהפרעות בייצוגי אובייקט והפנמות של דימויי גוף/ עצמי/אובייקט.

צוקרמן וקורש- טוענים כי לאנורקטיות יש אגו לקוי ומחסור בקביעות רגשית של האובייקט ובהפנמות יציבות ומתמשכות, ולכן יש צורך בנוכחות מתמדת של האובייקט החיצוני. עפיה"ם, הבולימיות לא חשות את נוכחותה ודאגתה המתמשכת והמיטיבה של האם כשזו נעדרת, ולכן ברגעים של פרידה מהאם- חשה מרוקנת, ומנסה למלא את החסר ע"י זלילה.

הבולימיות מדברות את חרדותיהן ורגשותיהן דרך גופן ואכילתן- לא מתאפשר ויסות רגשי ע"י נוכחות של אובייקט אימהי מופנם, שאינו באינטגרציה פנימית עם שאר החלקים המופנמים, ומכאן התלות באובייקט הממשי.

רעיונות של פסיכולוגיית ה"עצמי":

בנוגע להתפתחות:

בנות, במזגרת תהליך החיברות שלהן, מקבלות מסר כי עליהן להיות פחות מוחצנות ופחות לחשוף ולבטא את תחושותיהן הפנימיות.
הן מקבלות יחסית פחות התייחסות ותשומת לב מאשר בנים, וכשכן מקבלות- המוקד הוא לרוב על מראה חיצוני ותכונות גופניות מאשר על תכנים פנימיים כמחשבות ורגשות.
כשהוריה הינם יותר מדי מרוכזים בעצמם- הם נוטים לתת לה מעט מדי התייחסות ואישור.
כשהורים אלו מצויים במצבי מצוקה, לחץ וחרדה- הילדה נוטה לחשוב שזו אשמתה (ייתכן וקיבל מסר סמוי שכך הדבר), ולכן לעיתים הדינמיקה שלה בקרב משפחתה יוצרת מצב שהיא נוטלת על עצמה את תפקיד ה"שעיר לעזאזל". היא לא מפנימה לעולם פונקציות זולתעצמי ראויות, ולכן מוכרחה להיעזר באובייקטים/ אמצעים חיצוניים לצורך הרגעה במצבים חרדה.
בשל המחסור ביכולות פנימיות אלו- הילדה חשה חוסר שליטה בגופה, רגשותיה, דחפיה וכד'.

פונקציות משקמות ומרפאות של הסימפטומים:

ניסיונות מתמשכים של העצמי לשקם את לכידותו, רציפותו, שלמותו וחיוניותו.
משום שלנערה אין מנגנונים פנימיים של שיכוך והרגעה עצמית, היא נוטה לאמצעים חיצוניים בהם יכולה "להיעזר", ושיוכלו להסיח זמנית את דעתה מרגשות ותחושות פנימיות כואבות. הפנייה לסימפטומים מספקת תחושת שייכות, חשיבות, בולטות וממשות קיומית, כאילו ומנסה לשדר לעולם: "אני אנוקרטית" (הדבר מזכיר את הנטייה, השכיחה יותר אצל גברים, לנטות לשימוש מזיק בסמים ולהתחברות לכנופיות פשע , בעקבות מצבי לחץ מתמשכים).
ההתעוררות והחיוניות הזמניות, הבאות כתגובה לדיאטה, לעיסוק הרב בפעילות גופנית ולהרזייה, מובילות לתשלום מחיר של הסתגלות לקוייה, קונקרטית ורגשית כאחד.

משמעותו של גוף המטופל:

הגוף נהפך ל"שדה קרב", המסמל את מאבקי הספרציה-אינדיווידואציה. הן מאמינות שגופן הוא עניין שבמחלוקת/ נתון למאבק. החוויה היא של חוסר נפרדות ונשלטות ונחדרות ע"י אחרים. ההכחשה המאנית שלהן מהווה הגנה אומניפוטנטית, הגורמת להן להאמין כי ביכולתן למנוע את התפתחותו וגדילתו הממשית של גופן. הדבר משרת לצורך הכחשה של תחושות הזעם, חרדה וחוסר האונים שבעקבות התבגרותן, הפיסית והנפשית. כשאין לכידות ואינטגרציה רגשית של חלקי ודימויי הגוף השונים- הן נוטות להזניח את בריאותן ולא להתייחס לאיתותים גופניים המרמזים על חולי גופני ו/או נפשי.
הניסיונות של האנורקטיות לשלוט בגופן נובעים במקורם מניסיון נואש לשלוט במשהו היוצא מכלל שליטה. הגוף נחווה כנשלט ונחדר ע"י אחרים, כגון הורים/ קבוצת השווים/ אוכל ושאר אלמנטים חיצוניים.
ליקויים מעכבים- בשל אותן הפנמות של זולתעצמי רעים ומאכזבים, הן לא באות במגע עם חוויותיהן, וחשות מרוקנות מבפנים מפונקציות זולתעצמי מרגיעות ומכיות, כל אלו מלמדין על קושי בשילוב ואינטגרציה של דימויי גוף ומצבים רגשיים ומחשבתיים אל תוך עצמי מלוכד ומאורגן.
כשהילד נחווה ע"י ההורה כפיצוי על קרוב שנפטר/ ילדות אבודה/ שאר היבטים נרקיסיסטיים- יש נטייה מצידו לגוננות יתר או להכתבה קיצונית של אורח חייו ולהשפעה רבה על עיצוב אישיותו ועתידו, דבר הנגזר מהפנטזיות וההשלכות הנרקיסיסטיות של ההורים.
כעס- האנורקסיה והבולימיה מהווה מעין "אקטינג אאוט"- ביטוי התנהגותי לתחושות פנימיות, שקשה לאדם לחוותן ולדבר אותן במודע. הסימפטום לעיתים מבטא זעם רב ומהווה ניסיון לנקמה בהורים, ובמקביל אף משמש לעיתים כניסיון נואש לאותת (דרך הסימפטום הגלוי) על החסך ולקרוא לעזרה, מתוך תקווה שהסביבה תיענה לצרכיו הרגשיים. מכאן, שאם הילדה לא תוכל לחוות את כעסה כנתון לשליטתה המודעת, להכילו ולבטאו ברמה הסימבולית של מלל- היא "תתנהג אותו" דרך הפתולוגיה.
אשמה/ Guilt- האנורקטית נוטה לחש אשמה על כך שחיה/ "תופסת מקום" ומשאבים של אחרים, פיסיים (כאוכל) ורגשיים (כיחס ותשומת לב רבה שמקבלת, בשל העיסוק המשפחתי הרב בסימפטום של הפרעת האכילה). מכאן, שחשה כי אינה רשאית למשאבים משל עצמה, רואה עצמה כחסרת כמעט כל זכויות, מחשיבה עצמה כנטל ועול על סביבתה. היא חשה כי עלייה "להצטמצם" וכי ייעודה הוא לשרת אחרים (תוך כדי שאינה מודעת לכך כי הסימפטום שלה בפועל משרת אחרים, למשל כשהעיסוק ברב ומחלת הבת והאשמתה על כך משמשת כדי להתחמק מעיסוק בבעיות ולקיחת אחריות מצד הוריה).

אשמת הפרידה/ Separation guilt- היא עלולה לחוש אשמה בשל דחפי הפרידה והרצון להתנתק מדמות ההורה, שכן בכך חשה כי "הורסת" את אימה ומגלה כפיות טובה כלפיה...

אשמת הריקון/ דלדול המשאבים- חשה אשמה שכן מאמינה כי כשמקבלת משהו- הדבר בא על חשבון מישהו אחר, אף כשמדובר באוכל. מדובר בסופר אגו נוקשה ומאשים, המהווה מעין "קול פנימי" המורה לנערה "לעמוד על המשמר" ולהקפיד תמידית ובאובססיביות על מידותיה וגבולותיה.

האנורקסיה יוצרת סוג של פיצול/ Splite בין התגובה ההתנהגותית הנגלית מעל פני השטח, היכולה להעמיד פני מרוצה ("עצמי מזוייף"/ False self), לבין הרגשתה הפנימית הנוראה, הכוללת זעם וכאב אדיר.

המחלה מהווה אם כן ערוץ תחליפי לסיפוק צרכים נפשיים ולביטוי ושידור רגשות בדרכים שונות.

הסימפטום מספק אלמנטים כגון שיכוך, חיוניות, תחושת אפקטיביות ושווי עצמי, הכרה, ייחודיות, הגדרה עצמית ויכולת לאישור עצמי.

השוני בדינמיקות בין אנורקטיות לבולימיות:

האנורקטית כאילו ואומרת בתוך תוכה "אם אתגבר על צרכיי- לא אפגע באופן טראומטי ע"י כישלונם של האחרים לפגוש, לזהות ולספר את צרכיי".
הבולימית מצידה כאילו ומשדרת: "אני מקבלת את צרכיי, אך הם נושאים אופי ארכאי, ראשוני, קדום ופרימיטיבי".

המטפל צריך להראות שישנו פער בין העניין בעצמי והתייחסות והכרה בצרכיי לבין אנוכיות!

שלבי התהליך הטיפולי:

שלה ההתחלה (בו קוהוט שם את הדגש על התקרבות לעולמו הפנימי של המטופל והבנת חוויתו הסובייקטיבית, ולא על פירוש, תובנה והבהרת מקורות הפתולוגיה).

שלב זה עוסק בחוסר הרצון והקושי להיות מטופל. הוא באופן מוחלט לא רוצה להימצא בחדר הטיפול, שכן הדבר מהווה תזכורת טראומטית לתלות באובייקט פוגע ומאכזב, ומכאן הסירוב העיקש להכיר במחלתו.

כשהמטופל משדר חזות של רווחה נפשית וסיפוק עצמי- יש לברר ולחקור את הצדדים האחרים, הפגועים והכואבים.
יש לראות האם המטופלת חשה ראוייה כלל לעזרה וכן מהן השקפותיה ואמונותיה בנוגע לטיפול בה וליכולתה להיעזר ולהיתרם.
יש לזכור שאנורקטיות הינן לרוב: נמנעות ומוותרות, מתקשות לבטוח ולתת אמון, חרדות מפני אינטימיות והימצאות לבד עם אדם נוסף, ממעטות בדיבור, מתגאות בעצמאותן ובדליטתן המדומה, מתביישות הבזדקקות לאובייקט, בצרכים הרגשיים ובדחפים המתעוררים בסערה בגיל ההתבגרות, ממוקדות בהופעתן החיצונית (ומכאן שלא מכירות בחשיבות השיחה והדיבור על רגשות).
על המטפל להעביר מסר כי הוא כאן בכדי לעזור. עליו לזהות מטרות קונקרטיות ולעבוד בשיתוף עם המטופל, בכדי שלפחות תיווצר בשלב זה "ברית עבודה טיפולית"/Therapeutic alliance.

שלב הביניים- כאן מתבססת ומתייצבת העברת הזולתעצמי (Selfobject (Transferenceכלפי המטפל, המזהה את צרכי המטופל, מכיל את חוויתו ומשקף לו, והנ"ל מתחיל להכיר בכך. 2 אלמנטים חשובים:

השגת תובנה לגבי המהלך ההתפתחותי של הפתולוגיה. הדבר מסייע בהכרת העולם הפנימי ובעשיית סדר וארגון ב"עצמי".

החוויה של "להיות מובן"- מעין חוויה אחרת, טובה ומתקנת לכשל והחסך המקורי והמתמשך, המאפשרת כעת הפנמה של פונקציות זולתעצמי חיוביות.

רגרסיה/ נסיגה בטיפול- לעיתים, במהלך הטיפול ישנן נסיגות פתאומיות ולא צפויות במצבו הנפשי של המטופל. הדבר נוטה להתרחש אצל האנורקטיות כאשר הן מבינות כי עליהן וביכולתן לסמוך על עצמן, לשאת ולהכיל את חוויתן ו"לוותר" על הסימפטומים שלהן. הן רואות בטיפול מה מתרחש בעולמן הפנימי, מכירות במשמעות הסימפטומים שלהן ומה עומד מאחוריהם ומניע אותם. הן חוששות מפני הויתור על הסימפטום, ששמר עליהן עד כה והיווה הגנה מפני הימצאות במגע עם תכנים רגשיים מאיימים. הרגרסיה הנ"ל מכונה "תגובה ריפויית שלילית"/ Negative therapeutic reaction , אך היא לרוב טבעית, ונוטה להסתיים (אם מטופלת היטב) בהתקדמות מחודשת.

תפקידי המטפל עפ"י גישה ה- Self:

במקום לבקר את ההסתגלות הלקוייה של האנורקטיות (תפיסת "האדם האשם" של פרוייד)- יש להראות להן כי הוא חושב שיש להן סיבה טובה לבחירה הלא מודעת בסימפטום הנ"ל. כך המטופל יכול לקח/ להפנים מהמטפל את פונקציות ארגון העצמי (קשור ליכולת לסלוח ולהתייחסות אמפתית, כלפי העצמי והאחר). הדבר מבורך ויש לעודדו.
יש לזכור כי האנורקטית כבר עברה די סבל וכאב, ושהיא מנסה להגו על עצמה מפניהם. עליו לעודד לקיחת סיכונים בטוחים, ולא הסתכנות יתר, שתאיים על המטופלת.
בשונה מהגישה הפרויידיאנית והקלייניאנית למשל, גישת ה"סלף" גורסת כי יש לעודד ולאפשר את התפתחות ההעברה, אך לא לפרש אותה ( בייחוד בשלבים המוקדמים של התהליך), אלא במקום זאת –למלא את החסר, לתת משהו, כגון הכלה והחזקה רגשית, מירורינג, התפעלות וכד'.
מכאן, שיותר חשוב מלנתח את הלא מודע- חשוב לחזק את הפנמות הזולתעצמי.

יחסי העברה- העברה נגדית:

העברה- מאופיינת אצל האנורקטיות ב:

ניסיונות לשליטת יתר על חייה ולמניעת תלות רגשית באחר, כולל במטפל.
ניסיונות מתמידים להביס את התקווה, כגון אי אמונה כי ניתן להתרפא.
לא מתייחסת לאחרים (כולל למטפל) כאנשים נפרדים, חיה במין תחושת סימביוזה, שכן הנפרדות והניתוק, הקונקרטי והרגשי, מהעולם החיצוני, כולל מהאנשים הקרובים ביותר לה- כל אלו נחווים כמאיימים על לכידות העצמי ומעוררים חרדה .
אנוכיות וריכוז עצמי.
אמונה שהמטפל הוא כל יכול, הכחשת האמביוולנטיות הפנימית ביחס לאחר ולעצמה.

ההעברה הנגדית הנפוצה בעבודה עם הסובלים מהפרעות אכילה כוללת לרוב מעורבות יתר/ תת מעורבות, בשל התכנים הרגשיים המתעוררים המטפל בתגובה למטופל ולתכנים שמעלה.

מעורבות המשפחה- בני משפחתה של הסובלת מהפרעת אכילה נוטים לראותה כ:

שולטת בחייהם, שכן הם טרודים ועסוקים מאוד בבעייתה, ברמות השונות (וזאת כשדרך הסימפטום- היא למעשה קוראת לעזרה, מעין משאלה שיראו או החוויה הרגשית המסתתרת תחת המעטה החיצוני של הסימפטום הגלוי.
שימוש בה כזולתעצמי שלהם- יש כאן היפוך תפקידים בעייתי, שכן במקום שההורים יהיה אלו שיספקו את צרכיה הרגשיים של הבת- היא זו שמספקת את אלו שלהם. ייתכן ועצם הסימפטום שלה משרת אותם (ומכאן שאולי פועלים באופן לא מודע ע"מ לחזקו, לשמרו ולמנוע את פתרונו), שכן העיסוק בו מונע מהם לעסוק בקשיים שלהם (שייתכן וההפרעה של הבת מסמלת אותם). דרך כך, הבת הופכת לנושאת הדגל ולמייצגת של הסימפטום המשפחתי ומשמשת כ"פציינטית מזוהה"/ "שעירה לעזאזל". היא נוטה לחוש כי היא מכבידה עליהם במחלתה, מפנימה את האחריות והאשמה לכך, ולכן חשה כי אסור לה לבוא בדרישות וצרכים נוספים, ועלייה רק להקל במה שניתן, ולא להקשות עוד יותר.
טיפול משפחתי מסייע לראות כל חבר במשפחה כאדם נפרד. במשפחות כאלו, במידה וקיים קשר סימביוטי הורה-ילד, תיתכן פסיכוזה של ההורה, שתתרחש כשהילד ישיג רמה מסויימת של נפרדות ועצמאות.
עיסוק בבעיות משפחתיות הינו הכרחי בטיפול בהפרעות אכילה, שכן בעיות אלו נוטות להיכלל בשורש הבעייה. אם המשפחה לא מטופלת, ואף לא מודעת לחשיבות הסיוע הנפשי למטופלת (ייתכן ומשום שרווחה נפשית של המטופלת עומדת בניגוד לצרכיהם שלהם)- הן עלולות לחבל במאמצי הטיפול ולמנוע את הכלל הישגי הבת אל מחוץ לחדר הטיפול, אל עבר חייה בעולם שבחוץ.