חזרה למאמרים של ילדים בסיכון
Back to Website

---

Davis, J.L. & Petretic-Jackson, P.R. (2000). The impact of child sexual abuse on adult interpersonal functioning: A review and synthesis of empirical literature. Aggression and Violent Behavior, 5, 291–328

---

סיכום מאמר- Davis etc'

השפעת ההתעללות המינית בבגרות:

תפקוד בינאישי- סינתזה וסקירת הספרות האמפירית בנושא- סיכום עמ' 191-197 (עד הסעיף הרביעי).

בעיית ההתעללות בילדות עלתה למודעות בקרב חוקרים רבים, ואכן נעשו מחקרים רבים בנושא, העוסקים בכל האספקטים של התעללות בילדים. למרות זאת, הפוקוס המרכזי בשני העשורים האחרונים הוא על התעללות מינית בילדות (CSA). נבדקו ההבדלים הבינאישיים אצל קורבנות שחוו התעללות מסוג זה ואצל קורבנות שחוו טראומות אחרות כגון: אונס, אלימות וכו'. נמצא כי אצל נפגעי התעללות מינית נותרו מאפיינים דחופים וארוכי טווח המשפיעים גם בבגרות האדם. הסימפטומים המדווחים בספרות, המתעוררים עקב התעללות זו כוללים: הפרדה, ניתוק, חרדה, חוסר תפקוד מיני, בעיות שינה, עוינות וכעס, נטייה מחודשת להפוך שוב ושוב לקורבן, הערכה עצמית נמוכה, דיכאון, פוסט טראומה, חוסר אונים.

בהתבסס על 38 מחקרים שפורסמו הדגימו את השפעת ההתעללות המינית על נשים לבין בעיות פסיכולוגיות אחרות, נמצא כי אצל נפגעי התעללות מינית נשאר גורם סיכון כללי המשפיע על שאר הבעיות הפסיכולוגיות, וזהו גורם מאוד משמעותי ומכריע בבגרות. בהווה, נמצא כי לא נראה קשר ישיר בין הפרעות פסיכולוגיות ספציפיות להתעללות המינית שעבר האדם. עוד נמצא כי קשר בין אנשים שחוו התעללות מינית לבין הפרעות פסיכולוגיות אחרות, יכולות להיות בעקבות "ערבוב" הטראומות עם מגוון "משתנים מתונים" אחרים כגון: סביבה משפחתית עוינת. במספר השנים האחרונות מחקרים החלו לבחון, יותר מקרוב את זה שמשתנים מתונים יכולים לקחת חלק בהסבר מגוון של סימפטומים הכוללים – תכונות אישיות, אירועים, מצבים וכו'. מחקרים אלו דיווחו על השתנות בתפקוד של הקורבנות. מה שנמצא זה שהתוצאה הפסיכולוגית של התעללות לא יכולה להיות צפויה על ידי גורם אחד ויחיד.

הצעה נוספת שעלתה היא שהתעללות מסוג כלשהו מייצרת סימפטומים של מתח. הוצע באופן אלטרנטיבי שהתעללות מינית מהווה מערך מיוחד של סימפטומים שמובחנים משאר ההתעללויות כגון:התעללות פיזית, התעללות רגשית. לדוגמה החוקרים Briere &Runtz( 1993), מצאו כי התעללות מינית מחוברת להתנהגות מינית שאינה מעודדת הסתגלות בזמן שהתעללות פיזית מחוברת לאגרסיה בינאישית, והתעללות רגשית מחוברת להערכה עצמית נמוכה. לכן ניתן להגיד שההשערה- לאיזה סוג התעללות מתקשרים תבניות נפוצות של סימפטומים פסיכולוגיים שליליים, תישאר השערה פתוחה.

מחקרים אחרונים החלו לבחון את מערכת היחסים בין התעללות מינית בילדות והתפקוד הבינאישי בבגרות. מאחר והתעללות זו כוללת וגובה חילול וחדירה אינטימית יוצא כי התפקוד הבינאישי ביחסים האינטימיים בבגרות יהיה מושפע מכך. המחבר למעשה רואה בהתעללות מינית בילדים כבעיה חברתית שבה טמון הפוטנציאל להשפעה שלילית על התפקוד הבינאישי בבגרות, וכמו כן להשפעה גם על בני הזוג, על ילדיהם וחבריהם.

הגילוי המשמעותי שנמצא בקרב מבוגרים שחוו התעללות מינית בילדותם- היא שישנם מרכיבים פסיכולוגים,קוגניטיביים שונים המשפיעים על תהליך התפקוד הבינאישי.

החוקרים מאמינים שהמשגת השפעת ההתעללות המינית בילדות על תפקוד בינאישי ותוך אישי, יספק הבנה טובה יותר על הטבע המסובך של גורמים וישפוך אור לטיפול הטוב ביותר שניתן להעניק לאנשים אלו.

סקירת מאמר זה אורגנה לחמישה נושאים מרכזיים:

הנושא הראשון: מספק ראייה כללית על מערכת היחסים בין נפגעי התעללות מינית לבין יחסים בינאישיים שמתקיימים. ישנם מודלים תיאורטיים המדגימים ומתארים בצורה הטובה ביותר את ההשפעה של יחסים בין אישיים בקרב אנשים שעברו התעללות מינית בילדות. כמו כן ישנה סקירה ספרותית נרחבת בנושא.

הנושא השני: כולל סקירה קצרה על המחקרים שנעשו על אינטימיות בתוך נושא זה של תהליכים פסיכולוגיים באדם כיוון שנושא זה די נזנח בספרות.

הנושא השלישי: נושא זה דן על ההשפעה של התעללות מינית על מיניות ומספק סקירה על מגבלות המחקר בנושא זה, יחד עם זאת דן עוד על הדיווחים של חוסר תפקוד מיני באוכלוסייה הכללית ובאוכלוסייה "הנפגעת".

הנושא הרביעי: מספק סקירה כללית על הנושאים התוך אישיים שנפגעי ההתעללות המינית מביאים לחדר הטיפולים והשתמעות הטיפול עבורם בפני המטפל.

לבסוף, החוקרים מציעים הכוונה למחקר עתידי בתוך נושא זה של השפעה לטווח ארוך של התעללות מינית על קורבנותיה ותפקודם הבינאישי. נושא מחקר זה יהיה לחקור את השפעת ההתעללות המינית על נשים.

היחס בין התעללות מינית בילדות לבין יחסים בינאישיים:

לעיתים קרובות קורלציות, קשרים שליליים באים ליד ביטוי כהפרעות דיאגנוסטיות, הניתנות לאבחון כגון: PTSD, הפרעת אישיות גבולית, או תיאור סימפטומים המצביעים על מצוקה אישית. למרות שקורבנות ההתעללות יכולים לחוות סימפטומים רבים שמאפיינים הפרעה מסוימת, לעיתים קרובות התמונה הקלינית שעולה היא רק חלק מתמונה לא שלמה של תסמונת כלשהי. אכן מערכת יחסים סבוכה קיימת בין התעללות ילדים לבין אקופתולוגיה ( מצוקה הנגרמת כתוצאה מאירועים טראומתיים).

בעוד שקורבנות התעללות מינית בילדות מדווחים על קשיים ביצירת קשרים אינטימיים במערכות יחסים, ההשפעה המדויקת והספציפית של התעללות מינית בילדות על קשרים אלו היא עדיין איננה ברורה דיה. יש קורבנות שכן מצליחים להחזיק במערכות יחסים ארוכות טווח, ולהישאר במערכות בריאות בעוד שיש קורבנות שלא מצליחים בכך. קלינאים רבים מדווחים על כך שרבים מקורבנות ההתעללות כן יחוו קשיים מיניים ספציפיים כגון: חוסר תפקוד מיני.

מודלים תיאורטיים של התעללות מינית בילדות: התפקוד הבין אישי אצל מבוגרים.

מגוון של מודלים תיאורטיים מנסים להסביר תגובות של קורבנות להתעללות המינית שעברו בילדותם, ההסבר הוא על הסימפטומים המידיים הנראים אצל ילדים שעברו זאת. מבין הסימפטומים שנבדקו, תגובת הפוסט טראומה (PTSD) קיבלה את רוב תשומת הלב. רבים מהסימפטומים המדווחים על ידי קורבנות ההתעללות מזוהים עם הקריטריונים לפוסט טראומה. אך ישנה בעיה עם זיהוי זה. מודל הפוסט טראומה לא נותן הסבר מספק עבור כל הסימפטומים המזוהים עם קורבנות התעללות מינית בילדות. ילדים שעברו התעללות זו הראו מגוון רחב של תגובות. בנוסף לכך, סימפטומים שתואמים לקריטריונים של הפרעה פוסט טראומטית יכולים להתייחס רק לתת קבוצה של ילדים ומבוגרים שעברו התעללות זו.

אחת הבעיות הגדולות עם הפרעת הפוסט טראומה זה שהיא לא לוקחת בחשבון את הטבע הבינאישי של ההתעללות. בעוד שרבים מהקורבנות מדווחים על סימפטומים שניתן להסבירם ע"י מודל הפוסט טראומה, לא תיאוריה ולא ממצאים אמפיריים תומכים במודל הפוסט טראומה כאוניברסאלי לכל מי שעבר התעללות מינית.

פותחו מספר מודלים שבאים להסביר את ההשפעה הרב צדדית בקרב הקורבנות;

המודל הראשון של Finkelhor&Browne's, מספק מעין אלטרנטיבה למודל הפוסט טראומטי. המודל שלהם מקיף את ההסברים השונים והתיאורטיים על תוצאת הסימפטומים. החוקרים למעשה ממשיגים את ההשפעה של התעללות מינית בילדות בתוך מודל שמציע שיש ארבע דינאמיקות טראומטיות קיימות: טראומות בעלות אופי מיני, בגידה, חוסר אונים ויצירת סטיגמות. הדינאמיקות הללו נצפו במגוון תבניות אצל קורבנות התעללות מכל הסוגים, אך ארבעת אלו נצפו רק אצל מי שעבר התעללות מינית בילדות. בגידה, אחת מהארבע, הינה הכי בולטת ומשפיעה על תפקוד בינאישי בבגרות. ילדים נותנים אמון במבוגרים והלה מצפים מהם שיגנו עליהם, כאשר מופר אמון זה, והילד עובר התעללות, אמון זה ניתץ ונהרס והילד יחוש בגידה, ושהמבוגר בגד בו, שיקר לו ודאג אך ורק לטובתו שלו.

אם משפחת הילד לא תומכת בו כאשר המתעלל נחשף, או שהמשפחה ידעה על ההתעללות ולא עשתה דבר, זה מוסיף גוון נוסף של בגידה בעיני הילד. תחושת הבגידה הינה התחושה החזקה והמשפיעה ביותר על הילד. חוש זה של בגידה וחוסר אמון בילדות יכול להימשך ליחסים אחרים בהמשך כאשר הילד גדל. רגש נלווה לבגידה הוא כעס. הם יכולים להיות חשדניים בתוך מערכות יחסים אינטימיות או לבודד את עצמם ולהתחמק מיחסים אלו. הרבה הפרעות הקשורות לנישואין נסבות סביב הרעיון של בגידה ונובעות מאותו הכעס אצל הנתקף.

המודל השני של Briere's, נסב סביב התנהגות בעלת אופי מיני – המתייחסת למיניות הילד (כולל מחשבות והתנהגות מינית). אופי זה מעוצב בתוך הילד באופן לא ראוי ומשפיע על התפקוד התוך אישי כתוצאה מההתעללות המינית. למעשה זה נובע מכך שהילד מתוגמל על הביצוע המיני שלו, הוא מקבל כך תשומת לב וחיבה על מעשיו המיניים. השפעה מינית זו, במונחים של תפקוד אינטימי נגלית במגוון של דרכים: אחת ההשפעות הנפוצות מדיווחים של התעללות מינית בילדות, הינה המודעות המינית הגבוהה בגיל מאוד צעיר. זה עלול להוביל להתנהגות ארוטית, ילדים אלו אף נוהגים באגרסיביות מינית כלפי ילדים אחרים. כמבוגרים, התנהגות בעלת אופי מיני, גורמת לקורבנות להיות פגיעים וחשופים יותר לתקיפות אחרות על רקע מיני כגון אונס, ואף עלול להוביל אותם לתקוף בדרך דומה את ילדיהם.

המודל השלישי של Polusny&Follette's, מתמקד בהתעלמות רגשית כאסטרטגיית התמודדות של קורבנות. דינאמיקה זו מתמקדת סביב חוסר האונים. לילד אין שום שליטה על ההתעללות, אם הילד מנסה לעשות מעשה או למנוע את זה הוא יכול להיתקל במכשולים רבים הכוללים: איומים, או נקמה בהם מהתוקף עצמו, חוסר אמונה מצד המשפחה או הקהילה. התעללות שכוללת נזק ופגיעה סביר שתוביל לחוסר אונים, אך לא הכרחי שזה יקרה; ילדים שמסוגלים לחשוף את הפגיעה בהם ומאמינים להם, יחושו פחות פגועים וחסרי אונים. דינאמיקה שכן קורת לרוב בין נפגעי תקיפה מינית היא שהפגיעה תמנע מהם להיות אסרטיביים במערכות יחסים עתידיות. הם עלולים להרגיש שאין להם שום שליטה על גופם.

המודל הרביעי נגזר מעבודתה של Westerlund, היא חילקה לקטגוריות את ההשפעה של גילוי עריות בילדות. היא מדברת על הדבקת סטיגמות כגון- רוע, בושה, אשמה. הדבקת סטיגמות קשורות בילד שעבר התעללות מינית ומתורגמות אל תוך התדמית העצמית שלו. החוקרים טוענים שדינאמיקה זו יכולה לנבוע ישירות מנזיפות וגערות מצד התוקף, מהמשפחה, הקהילה כלפי החשיפה וכמובן מהנתקף עצמו. נפגעי תקיפה מינית יחושו שבגלל גילוי העריות הם חסרי ערך וניזוקו לכל החיים, הם יתמסרו בבגרות לכל אחד שירצה אותם. הבושה והאשמה שרבים מנפגעי תקיפה מינית מרגישים יכולה להיות בעלת השלכה לטווח ארוך.

Finkelhor and Browne טענו שסביר שהתעללות שמערבת איום של פגיעה, תוביל לתחושת חזקה יותר של חוסר-אונים: עם זאת, לא מן ההכרח שאיומי פגיעה גורמים להתפתחות של הדינמיקה זו. הם טוענים בנוסף, שאפשר וילדים שיכולים לחשוף את ההתעללות, שמאמינים להם, והם יכולים למלא חלק בהפסקת ההתעללות, ירגישו פחות חסרי אונים. אחת התוצאות ארוכת-טווח של CSA ששוערו עם התחלה של דינמיקה זו, היא Revictimization, שיכולה להתרחש בין מספר גדול של ניצולות. ההרגשה של חוסר-אונים יכולה למנוע מניצולות להיות אסרטיביות ביחסים מאוחרים. זה יכול לבוא כהרגשה שאין להן שליטה על גופם, או על מה שקורה להן, וכך, בהסח הדעת הן מגבירות את הסיכון של היותן קורבנות בשנית. ניצולות רבות מדווחות גם על פחד וחרדה הקשורים לחוסר שליטה, שאפשר ומקורה בדינמיקה הזו.

הדינמיקה הרביעית היא יצירת סטיגמה (Stigmatization), המתייחסת ל"קונוטציות שליליות (כמו, רוע, בושה ואשמה) שמתוקשרות לילדה סביב ההתנסויות (התעללויות) ואז הן משולבות בדימוי-העצמי של הילד (Finkelhor & Browne, 1985, p. 532). Finkelhor and Browne טענו שהדינמיקה הזו יכולה להתפתח ישירות מהנזיפות והגערות של מבצע הפשע, הסודיות הסובבת יחסים של גילוי-עריות, התגובות של המשפחה והקהילה עם החשיפה והגילוי, ומתוך הקורבן עצמה. הדינמיקה של יצירת סטיגמה יכולה להופיע בצורות רבות ביחסים הבינאישיים המאוחרים. בתגובה לדימוי-העצמי השלילי הזה, הניצולה יכולה לתת את גופה לאחרים באופן חופשי, או לבודד עצמה מיחסים. האשמה והבושה בהן מתנסים הרבה ניצולי התעללות יכולים גם הם להשליך לטווח ארוך על דינמיקה זו.

Briere(1992b) המשיג את ההשפעות הבינאישיות של CSA בדרך שונה, אבל לא בהכרח כמנוגדות להמשגה של Finkelhor & Browne,. הוא טען שקשיים בינאישיים מתפתחים מהתעללות מינית בילדות בשתי דרכים. ראשית, יש תגובות קוגניטיביות ומותנות מידייות שממשיכות בבגרות. זה כולל חוסר-אמון באחרים, כעס ופחד מאלה עם יותר כוח, הערכה-עצמית נמוכה, דו-ערכיות בנוגע לקירבה בינאישית, ודאגות של נטישה. שנית, יש תגובת סיגול להתעללות מתמשכת. תגובות סיגול כוללות המנעות, סבילות וייחוס אופי מיני (Sexualization).

Briere טען שעל אף שתגובות אלה ניתנות להבנה כתגובות של ילד למצב התעללות, הנוכחות המתמשכת שלהן בבגרות מתערבת בתפקוד הבינאישי היומיומי של המבוגר. ככאלה, סגנונות בינאישיים אלה מקשים מאד על הניצולים להשיג תמיכה וקבלה דרך יחסים בינאישיים, שהנוכחות שלהם יכולה להוות פוטנציאל לפישוט ההחלמה.

המודל התיאורטי המנוסח העדכני ביותר שיועד להסביר את ההשפעות של CSA, פותח על ידי Polusny and Follette (1995). המודל הזה מדגיש את הפונקציה של המנעות רגשית בהגדרה של השפעות ארוכות-טווח של CSA. זו מערכת משולבת כמו גם מרכיבים יחידניים; זה כולל את המערכות המיידיות שבהן מעורב היחיד (משפחה, בית-ספר), את האינטראקציה של המערכות השונות האלה אחת עם השניה, מערכות שמחוץ למגע המיידי של היחיד, והסביבה הסוציו-תרבותית של היחיד. המודל הזה טוען שיחידים עם הסטוריה של CSA מנסים לבטל מחשבות וזכרונות של התעללות דרך שימוש בהתנהגויות רבות של התמודדות, כולל ניתוק, פגיעה-עצמית, חומרי התעללות (אלכוהול, סמים וכו'), יחסי מין אקראיים, והמנעות מיחסי אינטימיות. הכותבים טענו שעל אף שהתנהגויות ההתמודדות האלה יכולות לשמש כהקלה על הכאב ההתחלתי של הניצולה, הן יכולות להוביל להשפעות שליליות בטווח הרחוק. השפעות ארוכות טווח כאלה יכולות לכלול רגשות של בידוד חברתי, אי-תפקוד מיני, והפיכה חוזרת לקורבן (Revictimization.).

Westerlund (1992) בחרה להתמקד במיוחד במיניות של נשים שהיו ניצולות של גילוי-עריות בילדות שפנו באופן אישי לקבלת עזרה. המשתתפות במחקרה היו נשים שגויסו מ-298 J. L. Davis and P. A. Petretic-Jackson, קבוצת עזרה-עצמית, שמילאו שאלונים ועברו ראיונות. כחלק מהתוצאות הכוללות שלה, Westerlund השתמשה בתשובות המשתתפות בשאלונים פתוחי-קצה ודיווחים ספונטנים כדי לספק "תחושה כללית של מה שהמשתתפות עצמן תפסו כמשמעותי (השפעות של גילוי-עריות) " (עמ' 47). בדרכים רבות, השימוש שלה בתשובות ספונטניות של נשים סיפק ביטוי יותר "אנושי" של Symptomatology מאשר מחקר אמפירי אחר, והניב ביטוי עשיר של סכימות יסודית (כמו, מחשבות ורגשות) הקשורות עם סימפטומטיות התנהגותית, הערכה שהייתה חסרה מאד.

Westerlund (1992) חילקה לקטגוריות את תשובות הנשים הנוגעות להשפעות של גילוי-עריות אותן תפסו בשבעה שטחים: אישיות, בריאות, עבודה, הורות, רוחניות, אינטימיות ומיניות. הנשים במחקר הזה דיווחו על כך שהאישיות שלהם השתנתה בדרך מסויימת על ידי התנסויות CSA שעברו, כשהן השתמשו במושגים כמו "חוסר תחושה רגשית" ו"העדר ספונטניות". התייחסו לסוגיות של "רגישות כרונית לדכאון" וחשיבה אובדנית, כמו גם על קשיים באמון. רבות דיווחו ש"התוצאה של גילוי העריות הייתה תחושה של תיוג, בידוד וניכור מבני-אדם" (עמ' 48). הן התייחסו לעצמן "כאילו בהיבט מסוים הן נמצאות בעיכוב התפתחותי", או המומות רגשית במושגים של התפתחות, ודיווחו על בעיות מפושטות עם תחושת עצמי שלילית והערכה-עצמית נמוכה. בעיות בריאותיות כללו, הפרעות קשורות-לחץ, כמו הפרעות עיכול והפרעות שינה קבועות. בעיות של מערך גופני היו קשורות עם דכאון ו/או בושה בגוף, כמו גם בעיות מעבריות או כרוניות עם חומרי התעללות – אלכוהול, סמים ואוכל. התעללויות מרובות היו קשורות לתיאבון והיו מקובלות ביותר. מעל ממחצית הנשים דיווחו על הפרעות בעבודה, שאופיינו במשותף ב"קשיים עם דמויות סמכותיות או עובדים-עמיתים הקשורים לסוגיות של כוח, שליטה, ואמון" (עמ' 48). בנוסף, הן דיווחו על בעיות עם קבלת-החלטות, סוגיות של השגת הכרה הקשורות להערכה-עצמית נמוכה ופחד מהתקפה, והתרכזות בעבודה ובעיות משלימות הקשורות עם חרדה, דכאון, או עם שניהם. בעוד שתת-מערך אחד של נשים האמין שגילוי-העריות מנע מהן לממש את הפוטנציאל שלהם, קבוצה אחרת דיווחה על סגנון של יתר-הישגיות כשתיארו את עצמן "מונעות להשיג את האינטרס של. . . הערכה-עצמית", ועדיין "לעיתים קרובות לא יכולות להינות עד הסוף בגלל ש'מעולם לא די להן'" (עמ' 49). הרוב של נשים אלה גם האמין שגילוי-העריות השפיע על הרוחניות שלהן בדרך מסוימת, בין אם חיובית, או שלילית. סוגיות ספציפיות שדווחו על ידי נשים אלה שהיו קשורות להורות, אינטימיות ומיניות, יעלו לדיון בהמשך.

הערך של המודלים האלה היה בכך שהוסיפו ממד חדש להמשגה של השפעות ארוכות-טווח של CSA. המודלים מציעים שעל החוקרים לטפל בטבע הבינאישי של ההתעללות עצמה וההשלכות שלה על התפקודים הבינאישיים של הניצולות, לאחר מכן. מודלים אלה פתחו נתיב חדש במושגים של הערכת ההשפעה של CSA, כשהעריכו שאפשר שלהתעללות מינית בילדות יש השפעה מזיקה על התפקודים הבינאישיים, כמו גם האישיים של ניצולות CSA.

אינטימיות

על אף שהספרות הקלינית מציעה שיחסים של ניצולות בוגרות ניתנים לאפיון של העדר אמון ואינטימיות, יש רק מחקר מינימלי של הטבע של יחסי זוגיות של ניצולות (Polusny & Follette, 1995). העדר מחקר שבודק את התפקוד האינטימי של ניצולות CSA הוא מפתיע בהתחשב בכך שהתעללות בילדות מייצגת שבירת אמון חמורה עבוד הילד. בגלל החומרה של התעללות מינית בילדות, הגיוני להניח שילדים שהתנסו ב-CSA יכולים להמשיך להתנסות בקשיים לבטוח באחרים ביחסים המאוחרים. חוסר יכולת כזו לתת אמון יכולה בתגובה, להמשיך להשפיע על התנסויות הניצולות ביחסים אינטימיים כבוגרות, היות והאמון ממלא תפקיד מכריע בהתפתחות של יחסים כאלה (Briere, 1992b; Finkelhor & Browne, 1985; Maltz & Holman, 1987).. Briere (1992b) , העיר שהפרעת אינטימיות באה לביטוי בדרך כלל כפחד, חוסר-אמון, או דו-ערכיות בפיתוח ותחזוק יחסים אינטימיים. את הקושי בפיתוח ותחזוק יחסים אינטימיים שעליו דיווחו ניצולות רבות, הוא ייחס להפשעה של CSA על יכולת הילד לתת אמון. היות ואמון דורש הגנתיות מינמלית ואמונה שהאחרים בטוחים, ניצולות מוצאות שקשה לתת אמון באלה החשובים להן בחייהן, ללא קשר ל"סטטוס שלהם כחברים, מאהבים, או עמיתים" (עמ' 51). הוא מאמין שדו-ערכיות ופחד נוגעים להתקשרות, ופגיעות בינאישית מייצגת את ליבת בעיות האינטימות בהן מתנסות ניצולות CSA. בתמיכה להשערה זו, חוקרים קליניים דיווחו על מספר דפוסים שונים של סגנונות בינאישיים בעייתיים שדווחו על ידי ניצולות גילוי-עריות, הנראים כקשורים לסוגיות של אמון. הדפוסים האלה כוללים, המנעות מכל יחסי אינטימיות (Jehu, 1989), הגבלה עצמית רק ליחסים מקריים ומעבריים (James & Meyerding, 1978; Jehu, 1988; Silbert & Pines, 1983), וחיפוש מתמיד אחר יחסים אינטימיים המיועדים "לפצות" על מה שחסר בילדות (Jehu, 1988).

המשגות של אינטימיות בספרות הפסיכולוגיה החברתית

ההבניה של אינטימיות קיבלה מעט תשומת-לב בספרות הקלינית, ולכן נביא רק סקירה קצרה של אינטימיות המנוסחת בספרות הפסיכולוגיה החברתית. ראשית, נסקור ממצאים כללים באשר למרכיבים של אינטימיות. לאחר מכן יבוא דיון על תפקוד אינטימיות של ניצולות והתפקיד שלה ביחסים הראשוניים. על אף שהוצעו המשגות רבות ושונות של הבניה של אינטימיות על ידי פסיכולוגים חברתיים, בספרות צמחו שלוש תימות. תימות אלה כוללות, תחושה של קירבה ותלות, רמה של חשיפה-עצמית, והתנסות בחיבה וחום בתוך הזוגיות ((Perlman & Fehr, 1987.

במסגרת-עבודה זו, אינטימיות הומשגה בדרך-כלל כמתייחסת לאיכות של יחסים מתמשכים. הספרות הפסיכולוגיה החברתית כיום, מציגה חמש המשגות תיאורטיות של אינטימיות (Van den Broucke, Vandereycken, & Vertommen, 1995). המשגות אלה היו קשורות בדרך כלל עם ניסוחים של אינטימיות הקשורה לנישואים. ההמשגה הראשונה היא מודל התפתחותי של תוחלת החיים של Erikson and Sullivan, שעובד בהמשך על ידי Marcia Sullivan הדגיש איך האינטימיות מערבת גילוי-עצמי ומתן תוקף להיבטים של ייחוסים של בן-הזוג והעולם, כש- Eriksonהדגיש את התמזגות הזהויות של שני יחידים דואגים. המודל ההנעתי, הדומה למודל ההתפתחותי, רואה אינטימיות כמאפיין יחידני המוצג לאורך הקשרים. בתוך מודל האינטימיות יש הנעה יציבה שמסמנת "מוכנות להתנסות בקירבה, חום, ותקשורת" (Van den Broucke et al., 1995, p. 219 ). יחידים שהם גבוהים בהנעה אינטימית מראים רמות גבוהות יותר של גילוי-עצמי, מבטאים יותר אמון ודאגה לאחרים, ומדווחים על הנאה גדולה יותר בחיי הנישואים.

בניגוד לשני המודלים האלה, שני המודלים הבאים ממשיגים אינטימיות כמאפיין של יחסים, לא של יחידים. הנחת היסוד של מודל איזון הוא שיחידים חותרים לשמור על רמה אופטימלית של אינטימיות. "הרגשה נוחה עם בן/בת-זוג מערבת שמירה על איזון בין הרצון להשיג אינטימיות ולהמנע ממנה באינטראקציות" Van den Broucke et al., 1995, p. 219)). מודל השוויון, יישום של תיאוריית השוויון (see Walster, Walster, & Berscheid, 1978) מגדיר אינטימיות כ"תהליך שדרכו זוג מנסה להתקדם לקראת תקשורת מלאה בכל הרמות" (Hatfield, 1982, cited in Van den Broucke et al., 1995). יחסים ש- 300 בנות/בני-זוג ב- J. L. Davis and P. A. Petretic-Jackson תפסו אותם כשוויוניים בתשומה ובתפוקה (בהיבט של האינטלקט, משיכה גופנית וכו') נטו להשיג רמות גבוהות של אינטימיות. בתוך המודל הזה, יחסי אינטימיות מאופיינים באינטנסיביות גדולה יותר של חיבה או אהבה, מרחב גדול יותר של חילופי מידע, רמה של מחויבות וצמיחה של "זהות זוגית" (“we-ness”; Van den Brouche et al., 1995).

לבסוף, מודל משולב שהציעו Van den Broucke et al. (1995), התווה שישה ממדים מבניים של אינטימיות. המודל הזה מערב שלושה מדדים על רמת יחסים (תלות רגשית, קוגניטיבית, ואינסטרומנטלית), שני מדדים ברמת היחיד (אוטנטיות ופתיחות), וממד אחד על רמת הרשת החברתית (בלעדיות). מכאן שאינטימיות מערבת קירבה רגשית (תלות גומלין רגשית), תיקוף של רעיונות וערכים של הפרט (תלות גומלין קוגניטיבית), הסכמה מפורשת ומרומזת על הכללים המווסתים את האינטראקציות בין בני הזוג (תלות גומלין אינטסטרומנטלית), היכולת להיות "לעצמו" ביחסים (אוטנטיות), המוכנות לחלוק רעיונות ורגשות (פתיחות), והרמה שבה נשמרת פרטיות זוגית ביחסים עם אחרים (בלעדיות).

בניגוד להמשגות המקצועיות האלה של אינטימיות, Waring, Tillman, Frelick, Russell, and Weisz, (1980) בחרו להגדיר אינטימיות על בסיס מה שאנשים רגילים האמינו על איכויות של יחסים. Waring et al. ביקש מ-50 מבוגרים לתאר מה אומרת להם אינטימיות. מהתשובות עלו ארבע תימות מרכזיות. הראשונה הייתה מורכבת מהתחלקות במחשבות, בחלומות, ובאמונות. השניה ערבה מיניות כהיבט של אינטימיות, במיוחד ההיבטים הרגשיים והמחויבות של מיניות. השלישית הכילה קריטריונים של בלעדיות, בכך שאינטימיות לא מורכבת מכעס, עוינות, או בקורת, היות והם מביאים לתוצאה של ריחוק בינאישי. התימה הרביעית דרשה תחושה מתאימה של עצמי כמבשר אינטימיות. מהתימות האלה, Waring et al. פיתחו הגדרת עבודה של אינטימיות שערבה שמונה ממדים: חיבה, הבעתיות, התאמה, מיניות, לכידות, אוטונומיה, זהות ופתרון קונפליקט. בעוד שהגדרת העבודה הזו קיבלה תוקף אמפירי, לצערינו אין היא מעוגנת בתיאוריה. לפיכך, אינטימיות צומצמה לאוסף של ממדים. בנוסף, חסרות הבחנות בין משתנים נסיוניים והתנהגותיים, כמו גם בין ממדים יחידים וזוגיים של אינטימיות. יותר חשוב, לכמה מהאלמנטים שבמודל אפשר להתייחס ביתר דיוק כאל מדדים התנהגותיים או תוצאות שמסמנות שהושגה אינטימיות.

באופן יסודי, נראה שקיימות שתי דעות מנוגדות על אינטימיות. הראשונה משערת שליחידים יש יכולות מסוימות להתייחס לאחרים, שההתנהגויות שלהם משקפות את היכולויות האלה, והם מתייחסים לאחרים באופן עקבי לאורך זמן ((Acitelli & Duck, 1987. השניה משערת שיחסים מעוצבים באופן ייחודי במשך הזמן, בהתבסס על ההשפעה המתחזקת של התנהגות השותףה אחד על האחר. מה שנראה חסר בספרות הוא ידע על איך האיכויות, אותן מביא כל יחיד ליחסים (מוכנות), באות באינטראקציה עם איכויות של יחסים או של זוגיות. אפשר לטעון שכדי לשקף את "האינטראקציה של השפעות אישיות ומצביות"( (Van den Broucke et al., 1995, p. 220. כפי שהעירו Van den Broucke et al. ((1995, המשגות של אינטימיות חייבות לשלב את שני היבטים (Acitelli & Duck, 1987), על אף "שכאיכות של יחסים אישיים בנקודת זמן מסוימת, אינטימיות מתייחסת קודם כל לתופעות זוגיות, כלומר, לרמה של ההתקשרות, או של תלות הגומלין בין שני שותפים. . . יחסים קיימים רק בחסדם של היחידים הבונים ומתחזקים אותם" (עמ', 222).

המודלים לעיל משקפים מאפיינים וייחוסים של יחסים אינטימיים נורמטיבים. הכותבים לא מודעים לכל מחקר שפורסם שבדק את היישומיות של המודלים האלה כדי לתאר דפוסי תפקוד אינטימיות בין ניצולות CSA. אבל, נראה שהשילוב של השפעות אישיות ומצביות יכול להיות חשוב, במיוחד להבנה של תפקוד אינטימי של ניצולות. בגלל התנסות ה-CSA שלהן, ניצולות יכולות לפתח גישה שלילית ליחסים אינטימיים עם מבט שלילי, מראש על יחסים בינאישיים. כדי לאפשר תפקוד אינטימי בריא על מבט זה להשתנות. כדי לתת אמון ולעבוד על סוגיות של אינטימיות עד שיושג השינוי, אפשר להתייחס לסוגיות של אמון, כוח, שליטה, פחדי נטישה, תלות, ובטחון, כמו גם הקושי לשלב אינטימיות מינית ורגשית, שבולטים אצל ניצולות, בהקשר של טיפול ו/או עם השותף שאיתו מרגישה הניצולה בנוח.; "יש דיווחים של נשים שיש להן יחסים מוצלחים עם גברים שאכפת להם ועוזרים לניצולה הבוגרת לפתח יכולויות לאינטימיות ומיניות מספקת" (Blume, 1988).

ההשפעה של התעללות מינית בילדות על אינטימיות

בעוד שהספרות הקלינית מציעה של-CSA יש השפעה מרכזית על תפקוד בינאישי של ניצולות (Briere, 1992b; Courtois, 1988; Herman, 1981; Jehu, 1988; Westerlund, 1992), רק מעט מחקרים אמפיריים בדקו את ההשפעות של CSA על אינטימיות, ועוד פחות מחקרים בדקו את הסוגיות של אינטימיות ותפקוד מיני בו-זמנית. הבעיות המיניות בהן מתנסות ניצולות CSA הומשגו בשתי דרכים: הראשונה מפרשת בעיות מיניות כמבודדות בהמשכיות שלהן, בעוד שהשניה רואה אותן כביטוי אחד של הרכב תסמינים רחב המערב התייחסות בינאישית משובשת ((Mullen, Martin, Anderson, Romans, & Herbison, 1994. אי לכך, כדי להגדיר את הקשר בין ההיבטים האלה של תפקוד בינאישי והדינמיקות הספציפיות של התפקוד בתוך היחסים של הניצולות, יש לבדוק אינטימיות ומיניות בו-זמנית. באופן דומה הוזנחו גם הדינמיקות הפסיכולוגיות (רגש, קוגניציות ועמדות של ניצולות) שבבסיס האינטימיות והמיניות, כאשר החוקרים התמקדו על הביטויים ההתנהגותיים של הניצולות של מבנים אלה כמבטאים התנהגות מינית ואי-תפקוד מיני.

נראה לנו שסקירה מחודשת של ספרות קלינית ומחקרית מציעה שקשיים של ניצולות ביחסים בינאישיים יכולים לבוא לידי ביטוי במספר דפוסים שונים אינטראקטיביים. כמו כן נראה שלפחות שלושה דפוסים מופיעים לאורך המחקרים הקלינים והמחקריים, על אף שלא פותחה טיפולוגית רשמית של תפקוד אינטימי של ניצולים. הדפוס הראשון הוא זה שלניצולה יש קושי עם פחד מאינטימיות, היא מתנסה בחוסר אמון רב, ולא יודעת איך להתייחס לאחרים. אפשר שיש לה סוגיות מוגבלות הנוגעות לדרך ההתייחסות שלה לאחרים ואפשר שהיא Sexualize יחסים שאינם מיניים. היא יכולה שיהיו לה יחסים מיניים ללא קשיים גלויים, אבל, האינטראקציות המיניות האלה נוטות להיות אקראיות, מעבריות ומרובות. כאשר יחסים אלה עמודים בפני הסיכון/סיכוי להפוך אינטימיים, הניצולה נוטה לסיים אותם. זה יכול להתרחש בגלל שככל שהניצולה מתקרבת למישהו, כך היא יותר פגיעה, וקיים סיכון גדול יותר שהיא תפגע שוב. הדפוס השני מערב פחד והמנעות פעילה מאינטימיות ומיניות. בדפוס השלישי לניצולה יש סוגיות עם אינטימיות ומיניות, אבל הדאגות האלה מתבטלות בפני הצורך להיות ביחסים. כתוצאה מכך, היא ממשיכה לחפש אחר יחסים בהם לא תרגיש פחד, חוסר אמון ופגיעות. בתוך הדפוס הזה, יש ניצולות שגם חסרה להן יכולת שיפוט הדרושה להגדיר במי הן יכולות לתת אמון, העדר תחושה מתאימה של ערך-עצמי, או שניהם. אפשר שתהיינה מעורבות ביחסים עם גברים שמתעללים בהן פסיכולוגית, גופנית ומינית, וכך הן ממשיכות את מחזוריות ההתעללות.

על אף שהתיאורים התנהגותיים אלה של תפקוד אינטימי וכתוצאה מכך הביטויים של מיניות, הוגדרו בספרות על ניצולות (Blume, 1990; Briere, 1992b; Jehu, 1988; Meiselman, 1978; Westerlund, 1992 ), חוקרים וקלינאים לא זיהו אותם כדפוסים של יחסי גומלין בלעדיים. מספר חוקרים קלינים הציעו שניצולות יכולות להראות בו-זמנית, היבטים של יותר מדפוס אחד, או דפוסים שונים במשך הזמן (Blum, 1988; Jehu, 1988). בניגוד להם, Westerlund (1992) טוענת שניצולות רבות מהמדגמים שלה, דיווחו על שינוים במשך הזמן "בסגנון החיים" המיני, או על דפוס של שינוי ב"סגנון החיים" המיני במשך החיים הבוגרים, ושחוקרים קליניים כשלו לחקור את הדינמיקות או את המנגנונים (טיפול, יחסים תומכים), שיכולים להיות מעורבים בשינוי של דפוסי אינטימיות בין ניצולות במשך הזמן. כמו כן, יש לציין שרוב אי-התפקודים האינטימיים החמורים דווחו במדגמים קליניים של ניצולות. היום קיים מעט מידע זמין על רמת האינטימיות שהושגה בתפקודים גבוהים במדגמים לא-קליניים של ניצולות CSA.

המחקרים הבאים מתעדים דוגמאות של דפוס ראשוני של תפקוד בינאישי שעלה לדיון לעיל. דפוס זה כלל פחד מאינטימיות, חוסר אמון בגברים וביחסים בינאישיים, יתר-מיניות של יחסים, ומעורבות ביחסים מיניים אקראיים מעבריים. Jehu (1988) מצא ש-29% מהנשים בתכנית טיפול לניצולות התעללות דיווחו על יתר-מיניות ביחסים עם גברים בעוד ש-51% דיווחו על כך שעשו זאת בעבר. הכותב טען שתת-המערך הזה של ניצולות ראה את כל היחסים כבעלי מרכיבים מינים, גם במידה והתפיסה הזו לא הייתה מתאימה, או לא מציאותית.

מספר הסברים הוצעו על יתר-המיניות של יחסים. כילדות, נשים אלה קיבלו חיבה או מתנות עבור פעילות מינית, וכך, ביחסים הבוגרים שלהן המשיכו להאמין שאפשר להשתמש במין כדי לקבל את מה שהן רוצות (Herman, 1981). מין אפשר לראות גם כנותן תוקף לערכן (Laviola, 1992). ההסבר של Athird אומר שבגלל התנסות ה-CSA שלהן, מספר ניצולות לא יכולות להפרד בקלות מהרעיונות של חיבה ומיניות .(Meiselman, 1978)הן מאמינות שכדי לקבל אהבה, עליהן לתת מין (Blume, 1990; Laviola, 1992; Maltz, & Holman, 1987). Briere and Runtz (1993) הציעו שבגלל שבעבר, תחושה של אינטימיות הייתה קשורה הדוקות עם מיניות, יש ניצולות שהדרך היחידה שהן יודעות להשיג אינטימיות היא דרך יחסים מיניים – אינטימיות שהן כל כך רוצות להגיע אליה.

התופעה של יתר-מיניות של יחסים עלתה לדיון גם בספרות על השפעות של CSA על ילדים (Yates, 1982). יתר-המיניות הזו יכולה לערב מרכיבים של קוגניציה ו/או התנהגותיים. כדוגמא למרכיב קוגניטיבי של יתר-מיניות של יחסים, Jehu מצא ש-86% מהנשים, אישרו את ההצהרה "אף גבר לא יכול לדאוג לי ללא יחסי מין". גם אם נשים אלה לא מעוניינות ביחסי מין עם גברים, אפשר והן מאמינות שגברים רוצים מהן רק מין. אחת הדוגמאות של גילויים התנהגותיים של תופעה של יתר-מיניות בין ניצולות, היא של מעורבות בהרבה יחסים מיניים קצרים, אקראים. לדוגמא, Jehu (1988) מצא ש-17% מהמדגם שלו דיווחו על היותן "פרוצו" ו-60% דיווחו שהיו "פרוצות" בזמן מסוים בעבר. בנוסף, 48% אישרו את ההצהרה "אין לי הזכות למנוע את הגוף שלי מכל גבר הדורש אותו" מספר הסברים הוצעו להתנהגות זו. Jehu הציע שניצולות יכולות להיות מעורבות ביחסים מהירים או פרוצים באופן כפייתי בגלל שהן מרגישות מחויבות לעשות זאת, לא בגלל הרצונות המיניים שלהם. תחושת המחויבות יכולה לבוא לביטוי גם בדרכים אחרות. לדוגמא, (1987) Maltz and Holman, דיווחו שמספר ניצולות האמינו שהתפקיד שלהן בפעילות במינית הוא להיות כנועות, עליהן להנות את בן-הזוג, מבלי להתחשב ברצונותיהן. הם גם הציעו שבגלל שההתנסות המינית של ניצולות בילדותן הייתה כפייתית, נשים אלה לא למדו מעולם איך להציב גבולות בינאישיים, או להיות אסרטיביות. "ניצולות שעברו התעללות, מרגישות לעיתים קרובות חוסר יכולת למנוע התרחשות של פעילות מינית, או איך להפסיק אותה לאחר שהחלה" (עמ' 52).

מרכיבים פסיכולוגיים של תפקוד מיני לקוי

מרכיבים פסיכולוגיים של תפקוד מיני לקוי כרוך בסכימה קוגניטיבית ואפקטיבית בסיסית הקשורה לביטוי מיני וכוללת אספקטים כגון דחף לפעילות מינית, רמת נוחות ביחס לפעילות מינית או למיניות כשלם תקשורת מינית, הנאה, חרדה, אשמה, פחד, אמון ביו-אישי ואינטימיות. מספר מחקרים בחנו תחומי תפקוד מסוימים אלו. אולם, אלו שבחנו מבנים אלו דיווחו כי למרכיבים אלו השפעה רבה על התפקוד המיני של הניצולים. לדוגמא, מולן ועמיתים (1994) מצאו כי 25% מנשים שעברו ניצול במדגם שלהם, "האמינו שעמדתן שלהן ותחושתן ביחס למין גרמה כנראה לבעיות או שיבש את הסיפוק שיחסים אלו הביאו , בניגוד ל-12% בלבד מקבוצת הבקרה (נשים שלא עברו ניצול)" אולם, מרבית מחקרים אלו של תגובה מינית של נשים ל-CSA הייתה מוגבלת במושגים של התאמה עם מה שמרכיבים פסיכולוגיים אלו הוערכו. בקר, סקינר, אבל, אקסלרוד וגיחון (1984) מצאו כי קשיים עם "בעיות דיכוי תגובה" דווחו שלוש פעמים יותר מבעיות אורגזמה ו-7 פעמים יותר מבעיות חדירה (כלומר ווגיניסמוס ומשגל מכאיב) חוקרים אלו שיערו כי מין הפך מעורר-חרדה עבור הניצולים בגלל הקישור עם פגיעה מינית בילדות, חרדה זו גרמה לניצולים "לתייג בשנית את התחושה המינית כמופחתת או חסרה לגמרי". החוקרים טענו גם שלא מודבר רק בפגיעה עצמה, אלא אובדן האמון בעבריין שהיה קרוב רגשית לילד והוביל לבעיה גדולה יותר לניצולי גילוי עריות. בקר ועמיתים, מצאו כי קשרם מיניים, יותר מכל קשר אישי אחר, מתבסס על אמון ואיבוד אמון זה "סביר להניח שתהיה לו השפעה תמידית על קשרים בעתיד". המחקר של בקר, סקינר, אבל, אקסלרוד וקיהון (1984) תרם תרומה משמעותית לספרות ביחס ל-CSA וחוסר תפקוד מיני כיוון שהוא ניסח את חשיבותם של מרכיבים פסיכולוגיים בתפקוד מיני. אולם, פורמט של ראיון מובנה שימש לצורך הענקת מידע זה. אמצעי הערכה מתוקננים לא היו בשימוש כיוון שלא היו זמינים באתה תקופה. לרוע המזל, דנו רק באותם מרכיבים פסיכולוגיים שדווחו ע"י הניצולים. מדיווחים שונים של המחקר והקליניקה של תגובות ניצולים לשאלות פתוחות או סגורות, מתברר כי ניתן היה להעריך מרכיבים רבים אחרים שהיו מאפשרים המשגה מקיפה יותר של תפקוד מיני לקוי בקרב ניצולי CSA . לזאת יש בוודאי יישום בתחום ההערכה הקלינית והטיפול. מחקרים בעתיד יהיו חייבים להעריך טווח רחב יותר של מרכיבים פסיכולוגיים תוך שימוש באמצעים מתוקננים אשר יהווה אתגר משמעותי לחוקרים קליניים. אספקטים פסיכולוגיים הקשורים לדחף מיני (כלומר תפיסת מין כהכרחי, ירידה בדחף או הימנעות פסיבית/אקטיבית, קשר רגשי, ומצבי עוינות (כעס, חרדה, אי-אמון) ומרכיבי עוררות (ירידה בסיפוק או בהנאה והבזקים לאחור) נחקרו במדגם של מרואיינים ע"י בקר ועמיתים (1991). ניצולים מאונס הוקצו ל-1 מ-3 קבוצות: אלו שעברו אירוע ניצול אחד, אלו עם חווית מרובות של ניצול ואלו עם היסטוריה של CSA וגם שעברו חווית אונס של מבוגר. כיוון שמחקר זה התבסס על תגובות הקורבנות לפגיעה מינית של מבוגר לא הייתה קבוצה שהייתה מורכבת רק מניצולי CSA מבוגר. חוסר תפקוד מיני הוערך ב-2 צורות. ראשית, 5 שאלות פתוחות נשאלו ביחס להשפעת התקיפה על הקשרים של הניצולים באופן כללי, ובמיוחד על הרגש, העדינות, התקשורת, ההנאה ויחסי המין. שנית, החוקרים השתמשו בדמוי קוגניטיבי להערכת רמת הפחד הקשור בהשתתפות באינטימיות של יחסי מין על מנת לגלות מה דרוש לניצולים לצורך סיפוק מיני. נשים בכל הקבוצות דיווחו שהפגיעה בהן הייתה ההשפעה הגדולה ביותר על יחסיהן באופן כללי, ובנוסף, השפיע על הרגש, תקשורת, הנאה ויחסי מין ברמות שונות וביחס לכל הקבוצות. עבור נשים עם היסטוריה של CSA, 19% חוו ניתוק רגשי, 44% דיווחו על אי-אמון/ פחד מגברים, 38% חוו ירידה בהנאה ממין, 25% דיווחו על קשרים מיניים המונעים מתחושת מחויבות לבן-הזוג, 19% דיווחו על תחושת זעם במהלך יחסי המין, 25% דיווחו על קשיי אורגזמה, 13% חוו חרדה סביב יחסי מין, ו-19% דיווחו על תחושת אשמה. ניצולי CSA דיווחו על תפקוד לקוי חמור או חמור יותר מנשים ב-2 קבוצות האונס במושגים של ירידה בהנאה המינית, יחסי מין מתוך תחושת מחויבות, ניתוק רגשי, חרדה ופחד מאינטימיות מינית. קבוצת ה-CSA הייתה גם הקבוצה היחידה שדיווחה על תפקוד לקוי של אורגזמה ואשמה. ווסטרלנד (1992) העניקה את אחד הבחינות המקיפות ביותר לטבע המרכיבים הפסיכולוגיים הקשורים לתפקוד מיני לקוי במחקרה על מיניות האישה לאחר גילוי עריות בילדות. מחקרה כלל 43 נשים בוגרות שגויסו מקבוצת תמיכה של עזרה-עצמית לניצולות מגילוי עריות שמילאו שאלוני גילוי עריות של ווסטרלנד וראיון ממוקד. בעוד ש-84% מהמשתתפות עברו באותה תקופה גם פסיכותרפיה, רק 5% היו בטיפול מיני ואף אחת מהן לא הייתה בתקופת המחקר. הדוגמאות התיאוריות שנתנו הנשים בשעה שהביעו את רגשותיהן ומחשבתן ביחס למיניות ואינטימיות היה צריך לספק הארה מיוחדת למטפלים ולאנשי המחקר כאחד. ווסטרלנד (1992) מצאה כי 53% מהנשים שהשתפו במחקר שלה דיווחו על הפרעה בשלב הדחף המיני לתפקוד המיני , ו-14% דיווחו על היעדר דחף מיני. הפרעה בשלב הדחף לתפקוד מקבל צורות שונות. ווסטרלנד זיהתה דפוסי אדישות וחוסר עניין בפעילות מינית או קונפליקטים ביחס לתחושת הדחף וניסיונות להכחיש את הדחף. חלק מהנשים תיארו חוויות הקשורות לדחף ככזה הכולל תחושת אשם ובושה (53%) ביחס לדחף, הם חששו מכך שתחושת הדחף המיני "יוכיח" שהן רצו שגילוי העריות יתרחש ובמקרים מסוימים תחושות אלו היו מלווים ב"שנאה-עצמית" או "תיעוב-עצמי". החוקרת מצאה גם כי 84% מהנשים דיווחו על הפרעה בשלב העוררות המינית. היעדר עוררות מינית בתקופת המחקר דווחה ע"י 26% מהנשים. הדינאמיקה של קשיים מסוימים בעוררות מינית, כפי שדווח ע"י המשתתפות, הייתה דומה באופן מדהים לאלו שדווחו על דחף מיני (כלומר, תחושת אשמה ובושה וסוגיות של שליטה), וגם פחד מפגיעות בשעת העוררות, פחד מהשפלה, ויכולת לעוררות פיסית אך לא רגשית. 26% מהמדגם דיווחו על הפרעה בשלב האורגזמה.מספר נשים שיכלו לחוות אורגזמה דיווחו כי לא חשו הנאה מחוויה זו. משתתפות שדיווחו על רגש של בושה הקשור לתפיסת היותן נראות כמיניות, פחד מהיותן פגיעות ואיבוד שליטה, השפיעו על יכולות אורגזמיות שלהן. חוסר סיפוק מיני הוא גורם שהוערך במחקרים רבים, יותר מכל גורם פסיכולוגי אחר הקשור לתפקוד מיני לקוי. לרוע המזל, מרבית המחקרים שהעריכו סיפוק מיני של ניצולים עשו זאת תוך שימוש בשאלה יחידה. חוסר סיפוק מיני עלול להופיע בגלל גורם תפקוד מיני לקוי אחד או יותר, או שהוא יכול להתקיים באופן בלתי תלוי בתפקוד מיני לקוי. יתכן כי אישה תחווה עוררות, תרצה לקיים יחסי מין ואפילו תחווה אורגזמה, ועדיין תחוש לא-מסופקת (יהו 1988). מחקרים רבים דיווחו על שכיחות תפקודי לקוי שונים, אולם לא פירטו כיצד חוסר-סיפוק קשור לתפקוד לקוי. כך, במאמרים הבאים, יש לציין כי דיווח על חוסר-סיפוק אינו תלוי בהכרח בדיווח על תפקוד מיני לקוי. במדגם של יהו (1988), של נשים שעברו התעללות, 58% דיווחו חוסר-סיפוק ביחסי המין שלהן. ג'קסון ועמיתים (1990) בחנו תפקוד מיני בקולג' ומצאו כי משתתפות שעברו התעללות מינית דיווחו פחות על סיפוק בתפקוד המיני שלהן בסולם סיפוק של דרוג'טיס (1975), מקבוצת נשים שלא עברה התעללות. ווסטרלנד (1992) מצאה כי 60% מניצולי גילוי עריות דיווחו יותר על סיפוק מחוסר-סיפוק, עם 25% שדיווחו על סיפוק מלא, ו-13% דיווחו על חוסר-סיפור מלא משתתפים דיווחו על סיפוק ואי-סיפוק לאחר מין. חוסר-סיפוק לאחר מין נמצא קשור בתחושה שהם "נוצלו", שהייתה תגובה שכיחה ביותר. תחושת אשמה, עצב ובושה לאחר מין נמצא קשור בחוסר-סיפוק. חוקרים ומטפלים רבים הניחו כי ניתן להעריך סיפוק מיני בצורה מדויקת יותר באמצעו ת דיווח על תדירות הפעילות המינית או אורגזמות. אולם, ההצעה (ג'ין 1981, לופיקולו וסטוק 1986) הייתה כי סיפוק מיחסי מין מכיל יותר מפעילות התנהגותית או תגובה. ג'ין (1981) ערכה מחקר על מיניות נשית ודיווחה כי נשים עוסקות ביחסי מין בתדירות גבוה יותר מאוננות. ג'ין ייחסה זאת למרכיב אינטימי של ההזדווגות, למרות העובדה שסביר פחות להניח שתופיע אורגזמה במהלך ההזדווגות, ואורגזמה של הזדווגות היא באופן טיפוסי פחות אינטנסיבית מאלו המתרחשות במהלך אוננות. לדעת ג'ין הערכת הסיפוק ביחסי מין אינו תלוי בכמות או עוצמת ההנאה הנובעת מאורגזמה. אלא, כנראה שנשים רבות מדווחות על סיפוק מיני גדול יותר ביחסי מין עם בני-זוג (כלומר, אספקטים רגשיים ובין-אישיים של הפעילות המינית), אפילו כשזה אינו כולל הנאה הנגרמת כתוצאה מאורגזמה. דפוס זה מאפיין במיוחד ניצולות מ-CSA. בעוד שחלק מהניצולות מדווחות שחוו סיפוק בפעילותן המינית, הן דיווחו גם על תחושת חרדה במהלך המין, לא חשו הנאה, ורווח להן כשהפעילות הסתיימה. בהתאמה עם דיווחים אלו הסיפוק תואר כיכולת לעסוק ביחסי מין, על מנת לגרום הנאה לבן-הזוג. סתירה זו בין סיפוק וחווית ההנאה האישית מעידה כי יתכן ונשים אלו פרשו אולי סיפוק לא כחוויה אישית של הנאה פיסית אלא כחוויה שבה הן מעניקות הנאה לבן-הזוג האינטימי. כמו כן, נשים שדיווחו על התנזרות יכולות גם לדווח על סיפוק מחיי המין שלהן. זה אולי משקף את הסיפוק שלהן עם בחירתן לא לחשוק במעורבות מינית (ג'ין 1981). עד שחוקרים לא יחקרו לעומק הדינאמיקה של סיפוק מיני, במיוחד כפי שעולה מניצולות CSA, הבנה מדויקת של ממדים אלו תישאר לא-ברורה. מרכיבים אחרים של בעיות מיניות שנחקרו בין ניצולי CSA כוללים הפרעת טרדנות, חרדה מינית ואשמה ודמוי-עצמי מיני. תחילה, מספר פעילויות בחיי המין בהתבגרות יכולים לשרת כטריגר למחשבות טרדניות, תחושות או הבזקים לאחרו הקשורים בחוויית ההתעללות, מחשבות מטרידות אלו משרתות כתזכורת קבוע להתעללות. באחד המחקרים (לביולה 1992), 12 מ-14 נשים דיווחו על מחשבות מטרידות או זיכרונות ביחס לחוויית גילוי עריות עם האח. 9 מנשים אלו דיווחו כי חשו שהן ממש חיות מחדש את חוויית ההתעללות. לחוויית ה-CSA הטראומטית יכולים להיות מספר השלכות על קשרים מיניים של הניצולות. ההבזקים לאחור יכולים להטריד ולגרום להימנעות מקשרים מיניים בכלל. שנית, ניצולים יכולים לחוש אשמה. לנגמד (1983) חקר את שכיחות החרדה המינית ואשמה מינית בקרב נשים שעברו ולא עברו התעללות ומצא כי אישה שעברה התעללות תדווח יותר על בעיות אלו. פינקלור (1980) חקר דמוי-עצמי מיני של גברים ונשים בקולג' אשר דיווחו על התעללות של אחים ומצא כי נשים שדיווחו על חוויה כזו עסקו ב רמה גבוה יותר בפעילות מינית מאלו שלא דיווחו על התעללות אחים. נשים שדיווחו בדיווח עצמי על חוויה מינית חיובית שהתרחשה לאחר גיל 9 דיווחו על דמוי עצמי מיני גבוה יותר. בניגוד לזאת, אלו שהחוויה התרחשה לפני גיל 9 והיה מעורב בה אח מבוגר הרבה יותר דיווחו על דמוי עצמי מיני נמוך יותר. הקבוצה האחרונה גם לא דיווחה על רמות גבוהות של התנהגות מינית נוכחית. פינקלור הזהיר כנגד פירוש תוצאות אלו באופן שמשתמע מהם כי מין בין אחים אינו פוגע או כי חייב להיות קשר סיבתי בין חווית גלוי עריות וממצאים אלו. הוא הציע מספר פרשנויות לתוצאות אלו. אחת מהן הייתה כי המדגם היה מוטה, הורכב מקבוצה בריאה יותר מבחינה נפשית. פירוש שני היה כי אנשים עם דמוי-עצמי מיני גבוה יותר יהיו פתוחים יותר לדיווח על חוויה מינית עם אחים מאלו עם דמוי-עצמי מיני נמוך יותר. מרכיבים פסיכולוגיים של תפקוד מיני כולל גם פוטנציאל לאינטימיות בקרב ניצולי CSA. כפי שציינו ווינצז וקרי (1991) "בריאות מינית כרוכה ביותר מאשר רק מגע פיסי ותפקוד טיפוסי (כלומר התקדמות דרך הרצון, עוררות ושלב האורגזמה)...בריאות מינית משתפרת עד שהיא מגיע להתקיים בהקשר בין-אישי עשיר שמעורב בו כבוד ואמון, תקשורת פתוחה ומחויבות הדדית לכל ההיבטים של הקשר". אולם מעט מחקרים אמפיריים בחנו את משתני האינטימיות והתפקוד המיני. ממצאים אלו מראים כי ישנם השלכות מזיקות לטווח-ארוך על התפקוד המיני של קורבנות שנפגעו מתקיפה מינית בילדות. המרכיבים הפסיכולוגיים שנחקרו נמצאו משמעותיים להבנתנו את התפקוד המיני הלקוי. ללא ספק יש צורך בהמשך הערכת תוצאות התנהגותיות ופיסיולוגיות ספציפיות אשר נמצאו קשורים לתפקוד של ניצולי CSA בהתבגרותם. עם זאת אין להקל ראש באספקטים קוגניטיביים ורגשיים הקשורים באופן מהותי למיניות ולצורך בשיפור תפקודם של הניצולים. לממצאים שתוארו למעלה יש יישום חשוב הן במחקר והן בטיפול.

אוריינטציה מינית

החוקרים מודעים לאי פרסומם של מחקרים אמפיריים שבחנו באופן ספציפי קשיים עם אינטימיות וחוויות מיניות בקשרים הומוסקסואליים, לסביות ויחסים בי-סקסואליים של מתבגרים כפונקציה של חוויית CSA. החוקרים יצרו קשר עם מחלקה 44, החברה למחקר סוגיות פסיכולוגיות של לסביות והומוסקסואליים, והם מצאו כי הם אינם מודעים לאף מחקר בתחום. בסקירה שנערה לאחרונה של אפקטים לטווח-רחוק של פגיעה מינית בילדים, אוריינטציה מינית לא הוזכרה אפילו. מחקר קליני של ואן בוסקריק וקול (1983) חקר אוריינטציה מינית במדגם מתוך הקליניקה שלהם של ניצולי CSA. הם מצאו כי 2/3 ממשתפי המדגם דיווחו על חוויות עם בני אותו מין, למרות שרק שליש אחד מנשים אלו החשיבו עצמן כלסביות. הם דיווחו גם כי נשים אלו דיווחו על קשיים בקשרים מיניים, כמו שדיווחו הנשים ההטרוסקסואליות. מספר מחקרים ניסו ליצור קשר בין CSA ואוריינטציה מינית (לסביות או רווקות). ההנחה הבסיסית היא שאוריינטציה זו נובעת מכישלון הטרוסקסואלי, להבדיל מבחירה או מאפשרות שאינה תלויה בהטרוסקסואליות. חוקרים אחרים, מחו נגד הנחה זו (מייזלמן 1978, ווסטרלנד 1992). בלום (1990) הלך רחוק מידי וקבע כי ניסיון למצוא את הגורם (כלומר CSA) להומוסקסואליות עלול ליצור דעה-קדומה כלפיה. כפי שדנו במאמר זה, טראומת הניצול המיני של הילד משפיע על אספקטים שונים של מיניות הניצולים. למרות ש-CSA יכול גם להשפיע על אוריינטציה מינית וגם על ההתנהגות, מרבית המחקרים שניסו לבחון את הקשר בין CSA ואוריינטציה מינית המופיע לאחר מכן לא הגדירו או העריכו אוריינטציה מינית או התנהגויות לפני ההתעללות. כך, לא ייתכן ליצור קשר סיבתי בין CSA ואוריינטציה מינית. ללא ספק, בגלל גישה שלילית נפוצה כלפי הומוסקסואליות, יתכן כי אפילו אם ניצול נשאל על האוריינטציה המינית שלו, הוא עלול להסס בדיווח על תחושות מיניות כלפי אותו-מין או על חוויות (הייד 1994). מרבית המחקרים שבחנו את הקשר בין CSA ואוריינטציה מינית לסבית סיפקו מידע ביחס לחוויית CSA שדווח ע"י ניצולי גלוי עריות. את הפרשנות שעלתה מקבוצה זו של ניצולים לא ניתן היה להכליל אל אוכלוסייה רחבה יותר של לסביות עם היסטוריה של CSA. הרמן (1981) ראיין 40 מטופלים שדיווחו על היסטוריה של גילוי עריות. מספר קטן של ניצולות דיווחו על אוריינטציה לסבית או בי-סקסואלית (2 לסביות, 3 בי-סקסואליות).צ 2 הנשים הלסביות דיווחו כי האוריינטציה המינית שלהן הושפעה מהיסטוריית ההתעללות שלהן. "עבור נשים אלו, פיתוח זהות לסבית נראית כצורת הסתגלות וצורה חיובית של התגברות על טראומת גילוי עריות". הניצולות תיארו קשיים שחוו ביחסים עם גברים וטענו שהן מחפשות "טיפול נשי" ויחסי מין ש"מאפשרים סיפוק הדדי ולא ניצול" אולם, יש לציין שמספר הנשים שדיווחו על אוריינטציה מינית שונה בקבוצה זו לא היו שונות משמעותית מאותן נשים המדווחות באוכלוסייה שלא עברה התעללות. במדגם אחר של 23 ניצולי גילוי עריות, מייזלמן (1978) מצאה כי אישה אחת דיווחה על היותה לסבית לפני ההתעללות של אביה החורג, ושליש (7) מהמשתתפים "הפכו הומוסקסואלים או עברו ניסיון משמעותי או קונפליקטים סביב תחושות הומוסקסואליות" בעוד שחלק מהנשים דיווחו שהחלו להתנסות בתחושות הומוסקסואליות סביב זמן שגלוי עריות התרחש, אחרות לא הכירו בכך עד שלב הרבה יותר מאוחר. מספר זה היה רחב מזה שדווח במחקרים אחרים, ומייזלמן מציינת בזהירות כי יכול להיות שיש כאן סוגיית המדגם. היא גם העירה כי מדגם קליני יכול ליצור מספר רב יותר של נשים המדווחות על אוריינטציה לסבית כיוון שסבירות גבוה יותר שנשים חושפות מידע כזה בפני מטפלים איתם ביססו קשר אמין יותר מאשר בפני חוקרים, שעליהן הן יודעות מעט. מלץ והולמן (1987) מצאו כי מחצית הנשים במחקרם שדיווחו על אוריינטציה לסבית טענו כי גלוי עריות לא השפיע על האוריינטציה, בעוד שהחצי השני טענו כי הייתה לו השפעה. ווסטרלנד (1992) דיווחה כי במדגם של 43 משתתפות עם היסטוריה של גלוי עריות, 42% היו הטרוסקסואליות, 35% לסביות, 9% רווקות, 9% לא-החליטו ו-5% בי-סקסואליות. היא טענה כי אחוז זה אינו מאפשר הכללה ביחס לתדירות אוריינטציה מינית בקרב ניצולות כיוון שמדגם זה נבחר במיוחד לייצג נשים עם אוריינטציה שונה מהטרוסקסואליות. 16% מכל המשתתפות הצהירו כי גלוי עריות השפיע על בחירת אוריינטציה מינית, כאשר מרביתן היו רווקות. מספר משתתפות מאלו שהוגדרו באוריינטציה הטרוסקסואלית דיווחו על חוסר סיפוק או בלבול ביחס לאוריינטציה מינית. חלקן דיברו על היותן רווקות וחלקן על רצון להפוך ללסביות. 40% מהלסביות דיברו על קושי "לצאת מהארון" בגלל הסטיגמה, כפי שחשו ביחס לגלוי עריות. שליש מהלסביות התנסו בקשרים מיניים עם גברים על מנת להימנע מבעיות של סטיגמה. נשים מכל אוריינטציה חששו שבחירתן תיתפס כקשורה באופן ישיר עם חווית גלוי העריות. מספר מחקרים נערכו עם יחידים שהוגדרו כלסביות או הומוסקסואלים, שנחקרו ביחס ל- CSA . לדוגמא, מחקר של 29 לסביות ו-54 הומוסקסואלים נחקרו ביחס להשפעת האירוע ותדירות גלוי העריות, וגם ביחס לתגובת-לוואי לאחר האירוע (סימרי ובסקין 1982). המחקר מצא כי 38% מהנשים ו-46% מהגברים דיווחו על חוויית גלוי עריות. 96% מהגברים (כל הגברים שהשתתפו עברו סוג של גלוי עריות מאותו מין) ו-45% מהנשים (36% מהנשים עברו גלוי עריות מאותו מין) דיווחו כי היו "הומוסקסואלים" לפני ההתעללות. החוקרים ציטטו את יורוקוגלו וקמפ (1966) אשר הצהירו כי, לאחר שעוברים אותו גלוי עריות הטרוסקסואלי, יחידים "בד"כ מבקשים לברוח להומוסקסואליות" (סימרי ובסקין 1982). אולם, הם גם טענו כי שימוש באוריינטציה מינית כמכניזם של התמודדות יכול להתרחש בתדירות גבוה יותר בקרב יחידים" שהאוריינטציה המינית שלהם אינה יציבה" בתקופת גלוי העריות. לא כל המשתתפים העריכו את האירוע כאירוע שלילי, אולם מאלו שתפסו זאת כאירוע שלילי (23% מהגברים ו-64% מהנשים) מרביתם עברו טיפול בתקופת המחקר או היו בטיפול בעבר. הבעיות עבורן הם חיפשו טיפול כלל בעיות בין-אישיות, בעיות מיניות, דיכאון, כעס ואשמה. למרות שהחוקרים לא התמקדו בבעיות אלו, טווח הקשיים שדווחו היה דומה לזה אשר צוין ביחס לנפגעי CSA הטרוסקסואלים. מרבית המחקרים שהעריכו אוריינטציה מינית דיווחו על שיעורי פגיעה CSA דומים עבור נשים לסביות והטרוסקסואליות. אולם, מספר מחקרים דיווחו על אחוז גבוה של נשים לסביות שעברו CSA במדגם שלהם. לדוגמא, מחקר של גונדלך ורייס (1967) מצאו כי 17% מנשים לסביות ו-7% מנשים הטרוסקסואליות דיווחו על היסטוריה של התעללות בילדות. במחקר על נשים לסביות (N=225 ) והטרוסקסואליות (N=233), מצא גונדלך כי 18 נשים שעברו התעללות ע"י זר או חבר לפני גיל 16. 10 מ-18 נשים שעברו התעללות דיווחו על אוריינטציה מינית לסבית ו-8 דיווחו על אוריינטציה מינית לא-לסבית. לסיכום, לא מצאנו קשר סיבתי בין היסטוריה של CSA והומוסקסואליות אצל נשים "אדם אינו הומוסקסואל בגלל ברירת מחדל, את מי שהיחיד אוהב לא נגדיר על פי מי שהיחיד שונא. אישה השונאת גברים כיוון שעברה התעללות מגבר אינה רוכשת יכולת לעוררות מינית באמצעות נשים" (בלום 1990).

מחקרי טיפול

מרבית התכנים בספרות העוסקים בסוגיות של תפקוד בין-אישי של ניצולי CSA מורכבים מספרי עזרה-עצמית, דיווחים קליניים העוסקים בתוצאות, ומאמרים המטפלים בסוגיות רחבות של טיפול או אסטרטגיות שניתן ליישם לטיפול בשורדים. אולם, ישנו חלל ריק בתחום הספרות האמפירית במושגים של מחקרי תוצאות טיפול. למרות שהרבה נכתב על סוגיות, תהליכים ואסטרטגיות לטיפול עם ניצולים, מעט מחקרים הפעילו, לדוגמא, קבוצת ביקורת, פרוצדורות הערכה או מדדי תוצאה. כפי שטענו קונטה ושורמן (1988) ביחס לספרות על תוצאות התעלות מינית בילדים,"בעוד שדיווחים כאלו יעילים בהענקת הקשר לחשיפה, ללא מדדים או פרוצדורות של ביקורת, לא ניתן להציג בוודאות מהו התפקוד המעשי של ילדים ומה נחשב תפקוד" אותו דבר ניתן לומר ביחס לתפקוד בין-אישי של ניצולי CSA מבוגרים. ישנם מספר צורות טיפול שדנים בהם בספרות הקלינית לשימוש עם ניצולי CSA. אלו כוללים: טיפול יחידני, טיפול קבוצתי, טיפול מיני וטיפול זוגי. ישנן התערבויות שונות וסוגיות הקשורות עם כל אחד מצורות טיפול אלו, וללא תמיכה אמפירית לא ברור באיזו צורה יש להשתמש עם איזה מטופל ומתי. קיימות תכניות שונו לטיפול מיני ולתפקוד מיני לקוי, אך מעטות משלבות התערבות מיוחדת הממוקדת בסוגיות מיוחדות לניצולי CSA. הספרות העוסקת בניצולי CSA דנה בסוגיות שכיחות רבות המתייחסות לתפקוד מיני הממוקד בד"כ בתרפיה של ניצולי CSA בפרוטוקול טיפולי רחב. אחד הקשיים המיניים שצוינו הוא שניצולים עלולים, במהלך ניסיון מיני, להחליף בין בן-הזוג והעבריין (בטנהיים ולבנדוסקי 1994). הניצול יכול לחוות הבזקים לאחור להתעללות וחוויה מחדש של תחושת הבושה והגועל. "תחושות שעברו על הניצול במהלך גילוי העריות כגון אשמה, פחד, בושה וחוסר אונים מותנים בד"כ עם עוררות מינית וגרוי" (מלץ 1988). בקר סקינר, אבל וגיחון (1984) פיתחו חבילת טיפול בתפקוד לקוי, מוגבל בזמן, באוריינטציה התנהגותית מינית לניצולי פגיעה מינית המתבסס על מודל PLISSAT. מוקד הטיפול היה לעמת את הניצולים עם הפחד ביחס למיניות באמצעות חשיפה לסיטואציות מיניות, התנהגותיות ואינטראקציות, על מנת לרכוש שליטה על המיניות ולחזק אסרטיביות בקשרים מיניים. בקר סקינר, אבל וגיחון (1984) דיווחו כי הישגי הטיפול היו גדולים יותר כאשר השתמשו בחבילת הטיפול בקבוצה בניגוד לפורמט של טיפול יחידי. ההישגים היו ניתנים להערכה, לאחר שבועיים ו-3 חודשים לאחר-הטראומה. לרוע המזל, הישגים בקטגוריות מטרה לא-מיניות (כלומר, אמון, רגש, קוגניציה) נמצאו מיד לאחר טראומה אך לא נשמרו. מאחר ומטרות כאלו לא היו במרכז הטיפול, חוסר היכולת לשמור עליהן בתחומים אלו אינו מפתיע. גישות טיפוליות אחרות מטפלות בקשיים של היחיד המשפיעים על קשרים בין-אישיים של הניצול. לדוגמא, בקר, סקינר, ארבל וגיחון (1984) כללו הערכת מטרות מטופל לא-מיניות כלליות בתוך הטיפול למרות שמטרות אלו לא טופלו במיוחד בתוך המודל הטיפולי. 8 קטגוריות אלו של מטרות לא-מיניות כללו סוגיות בין-אישיות, כגון חיזוק אסרטיביות, יכולת לחוש חיבה רבה יותר, הפחתת מצבי "איבוד תחושה", בחירה נכונה יותר של בני זוג, הפחתת החרדה וחיזוק תחושת האמון בגברים וכן לחוש טוב יותר בחברת בני אדם ולחשוב שהם (בני האדם) "שווים את המאמץ". חוקרים קליניים אחרים טיפול בסוגיות בין-אישיות בהקשר של הטיפול, למרות שרק במידה מסוימת. לפי יהו ועמיתים (1985) מטרות טיפול רגילות לנשים ניצולות מתרכזים בסוגיות רגילות של קשרים חברתיים כגון יכולת חברתית מוגבלת, תחושת אחרות, חוסר-אמון, חוסר ביטחון בקשרים ותחושת זרות או בידוד מאחרים. קשיים עם גברים יכולים להיות מעורבים בפחד מקשרים אינטימיים, פחד מגברים, הערכת-יתר של גברים, כעס כלפי גברים, הימנעות מקשר ארוך עם גברים, יחסים דיסוננטיים עם גברים, ויחסים מופקרים. באחד ממספר מחקרים שעסקו בתוצאת הטיפול, שנערך עם ניצולות, יהו, קלאסן וגזן (1986) מיקדו טיפול מתבסס על קוגניציה על היחיד. אולם את תחום הבעיה אותה הם חקרו ניתן ליישם ביחסים בין-אישיים של הניצולות כמו גם בטיפול זוגי ופרטני. לפי יהו ועמיתים ניצולות בד"כ מחזיקות "באמונות הקשורות לאירוע (CSA) שכנראה תרם להפרעות במצב הרוח בבגרות, וכן השפיע על תחושת האשמה, הערכה עצמית נמוכה ועצב" (כלומר, חשיבה של הכל או לא כלום, הכללת יתר). מספר התערבויות מיוחדות המכוונות לתיקון האמונות שהשתבשו הוצעו. לדוגמא, להעלות את מודעות הניצולות לאמונתן באמצעות משחק תפקידים, דמיון מודרך, תיעוד ביומן או העלאת מחשבות על הכתב והשלמת שאלוני דיווח עצמי. בתהליכים כאלו הן למדו להעריך את אמונותיהן להעריך את נוכחותן וללמוד להחליף אותן באמונות מדויקות יותר תוך שימוש בטכניקות קוגניטיביות שונות. לדוגמא, הן למדו למצוא אלטרנטיבות באמצעות מילוי שאלונים, קריאת מידע על CSA, ניתוח אנליטי, ייחוס מחדש ובחינת השערות ביחס לאמונות. תכנית טיפולית של בניה מחדש של קוגניציות נערכה עם 11 ניצולות CSA והוערכה באמצעות ראיונות, וגם תגובות לשאלון אמונות ושאלון דפרסיה של באק (1978). מרביתן הפגינו הישגים משמעותיים מטרום לפוסט-טראומה על בסיס ירידה בציוני 2 השאלונים. כך התערבות על בסיס בנייה קוגניטיבית מחדש השפיע משמעותית על הפרעות במצב הרוח של ניצולות CSA. גישה טיפולית אחרת לניצולות מציעה טיפול אישי המלווה במתן ייעוץ לבן הזוג של הניצולה. קורטיס (1988) טענה כי לעיתים קרובות המתח הקשור לטיפול האישי גורם למאמץ על הקשר הזוגי הקיים וגורם להתרחקות של בן הזוג. לפיכך מומלץ שבן הזוג יקבל ייעוץ והסבר בקשר למהלך הטיפול, ובמיוחד כיצד סימפטומים יכולים להתגבר לפני שניתן לראות שיפור במצב. לדעתה, הפרידה "כמעט תמיד גורמת לרמה נוספת של מתח עבור הניצולה". סיבה נוספת לערב את בן הזוג בטיפול הוא כי בן הזוג ומאהבים אחרים יכולים בעצמם לחוש טראומטיים בגלל ההתעללות בניסיונם לסייע לניצולה להתמודד, וגם לחוש את השפעת הקושי של הניצולה בקשר איתה. קורטיס כיתה זאת "טראומה של קשר". בעוד שקורטיס (1988) טענה בעד הכללת בן הזוג בטיפול על בסיס של ייעוץ, מלץ (1988) טען בעד בחירת צורה של טיפול זוגי לטיפול בהשלכה הבין-אישית של גילוי העריות. "לגלוי עריות ישנן תוצאות שליליות על קשרים אינטימיים של המבוגרים, והשפעה על התפתחות יכולת האמון והביטחון וההתנהגות המינית". לפי מלץ מוקד הטיפול אינו תפקוד מיני ספציפי לקוי, אלא הדינאמיקה בתוך הקשר המיני, ודיון בתפיסת סוגיות ספציפיות חשובות במיוחד לניצולות. אחת הסוגיות היא שהן עברו חרדה ובלבול ביחס למין. לחלקן, מין נתפס כמניפולציה להשיג דברים אחרים. כתוצאה מכך, עבור יחידות אלו יהיה קשה לשלב חיבה ומין עם אותו בן זוג, מין יכול להיתפס כמשהו שנעשה עבור מישהו אחר, או מין יכול להיות מוגדר מחדש כמחויבות. "עברייני גלוי עריות מגבילים את יכולתם לבסס ולשמור על קשרים לטווח רחוק מספקים. הם מונעים ע"י פחד מאינטימיות פיסית, נטייתם להרס עצמי, קושי לשלב מין ואהבה, ובעיות באמון כלפי בן זוג אפשרי". צורה אחרת המיועדת לניצולי CSA הוא טיפול קבוצתי. קורטיס וליהנאן (1982) דנו בסוגיה מיוחדת הכרוך בטיפול קבוצתי. בעיות בין-אישיות רבות שחווים הניצולים ניתן לראות בדינאמיקה של קבוצה. ניצולים חוששים בד"כ להעביר ביקורת על אחרים (לתת משוב חמור) וקושי לקבל ביקורת. מעל הכל, הם חשים פחד מפני קירבה וקושי לסמוך על אחרים, יחד עם צורך גדול לאהבה ותשומת לב. "מה שקורה בקבוצה הם סוגי מאבק קשה בין: חברים המחפשים קירבה, הבנה והקלה בעודם בורחים מזה בתחושה של אימה, בעיקשות, או בחוסר ניסיון למלא את צרכיהם בצורה מספקת". סוגיות רבות קיימות ביחס לתהליכים טיפוליים המיוחדים לניצולים מהתעללות מינית בילדות. רבים מהם מופנים לטיפול בתחום בריאות הנפש עם תלונות המתגלות סביב תפקוד בין-אישי, אולם, יתכן ואינם חושפים את היסטוריית ההתעללות מאחר ואינם מודעים לקשיים הבין-אישיים הנוכחיים ולקשר שלהם עם ההתעללות בילדות. אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש אינם שואלים בצורה אופיינית על היסטוריה כזו. אם הניצול אינו נשאל במיוחד על היסטוריה כזו, רבים לא יציעו פירור מידע. קורטיס וואטס (1982) טענה כי יתכן וניצולים יעברו קשיים אפילו במהלך קשרים חיוביים ביותר כיוון שהם מאמינים שאינם שווים או לא ראויים כלל לקשר. חוקרים רבים ציינו שישנן סוגיות שישפיעו על הקשר הטיפולי עצמו. ניצולים חווים בד"כ קושי במתן אמון באחרים בגלל היסטוריית ההתעללות, תגובות שליליות של אחרים ביחס להיסטוריה שלהם ויתכן גם, כתוצאה של קשרים שליליים עם מטפלים קודמים. חוסר יכולת לסמוך יכול ליצור קושי ביצירת מערכת יחסים מבינה ואוהבת (קורטיס 1988, קורטיס וספרי 1988). ניצולים יכולים להאמין שהמטפל ינסה להכאיב להם, להאשים אותם, וגם, לחשוש מנטישה של המטפל (קורטיס 1988). בגלל נטייה של ניצולים לקשרים בעלי אופי מיני, נשים כאלו ינסו גם להפוך את הקשר עם המטפל למיני מידי וכי קושי לבטא אינטימיות בקשר הטיפולי יגרור תפיסת מטפל כ"אויב פוטנציאלי או כדמות מטפלת, משוחדת או מניפולטיבית המנסה להציג דמות אמינה" (ברייר 1992). ככזה ניתן לומר כי "זלזול" במיתוס לפיו קשר אינטימי מעורב תמיד בסכנה בלתי נמנעת חייב להיות מטרה של טיפול מוצלח.

סיכום ומסקנות

סקירת ספרות קלינית ואמפירית במאמר זה הגדירה מספר סוגיות בסיסיות שיש צורך להתייחס אליהן במחקר בעתיד ובעבודה קלינית עם ניצולי CSA. השפעה לטווח רחוק של CSA, במיוחד ביחס לתפקוד בין-אישי של הניצולים הוא רחב יותר מכפי שנתפס בתחילה. כפי שטענו, תפקוד בין-אישי כרוך בסוגיות של אינטימיות ומיניות. כמו כן, חוקרים חייבים ללכת מעבר לקשיי התנהגות המופגנת כפי שמדווחים עליה הניצולים ולחקור מרכיבי רגש, קוגניציה והתנהגות בסיסיים של קשיים אלו על מנת להגיע להבנה כללית יותר של המורכבות בתפקוד הבין-אישי שלהן. יתכן וקשיים אלו אינם מופיעים בתחילה. יתכן וחלקן יופיע כ "פצע מהלך" ויראו כמתפקדים בצורה הולמת בקשרים חברתיים מלאכותיים, עם זאת ניתן לראות כי, מדובר כאן בסבל אישי וקושי בין-אישי הקשור ל-CSA שאפילו הן אינן מייחסות זאת לחוויות מוקדמות שעברו. חוקרים ומטפלים חייבים גם להיות מודעים לאפקט לטווח רחוק שיש ל-CSA במושגים של השפעה על חיי האהבה של הנפגעות. באמצעות סקירת ספרות אמפירית וקלינית, ניתן להבין כי CSA אינו משפיע רק על הניצולים. כמו ביחס לתוצאות של טראומות אחרות ואלימות בין אישית אחרת, ההשפעה היא רחבה. סקירה זו התמקדה בקשרים אינטימיים, אך בטוח להניח שי CSA עלול להשפיע על יחסים אחרים, כגון יחסי עבודה וחברויות. לדוגמא, מחקר מאוד מוגבל וספרות קלינית על ניצולים מקשרי ילד-הורה הראו כי ניצולים רבים מדווחים על חשש מפני הורות. רבים מחששות אלו עולים סביב האפשרות שהניצול יחזור על ההתעללות עם ילדיו שלו (ווסטרלנד 1992), ולא יוכל להגן על הילדים מהתעללות של אחרים, או שמירה מוגזמת על הילדים. לחילופין, נשים רבות חשות בצורך עז בילדים על מנת לתת להם את מה שהן עצמם לא קיבלו (הרמן 1981). לאחרונה, מחקקרים אמפיריים החלו לחקור קשרי הורה-ילד של ניצולי התעללות מינית בילדות. לדוגמא, קול, וולגר וסמית (1992) בחנו חוויה הורית ופרקטיקה של נשים עם היסטוריה של גלוי עריות ואבות אלכוהוליסטים, נשים עם אב שתיין ונשים ללא עבר דומה. הם מצאו כי נפגעי גילוי עריות דיווחו על תחושת חוסר-הולמות, חוסר ביטחון ותחושת שליטה הורית נמוכה. הם חשו שהם מאורגנים ועקביים פחות עם הילדים ופחות עומדים על שלהן, מקבוצות אחרות. החוקרים טענו כי בגלל קשיים שנשים אלו דיווחו ביחס לסוגיות של הורות, לא ניתן היה לספק סביבה המאפשרת התפתחות תחושת אוטונומיה אצל הילדים.

כך, נראה כי לטראומה של ילד שעבר התעללות מינית יש השפעה על תפקוד בין אישי מעבר לאינטימיות ותפקוד מיני ביחסים עם בן-זוג. יש צורך במחקרים נוספים בתחום כישורי הורות של ניצולי CSA, וגם ניצולי התעללות מינית אחרים. כפי שציינו, יש לחקור כל צורה של התעללות בילד ותחושת הקורבנות בהתבגרות בצורה מקיפה יותר, על מנת להגיע להבנה רחבה יותר של התפקוד הבין-אישי של כל ניצולי טראומה בין אישית. סוגיה אחרת העולה לאור סקירה זו היא חוסר מחקר בתחום הקשור לתיאוריה כלשהי. למרות שראינו מספר מודלים הממשיגים השפעה לטווח רחוק של CSA מעט מאוד נעשה לטובת מחקר שיבבן את התאמתם של מודלים אלו. נראה כי מחקרים רבים נערכו שהסבירו וקטלגו סימפטומים, שהוא שלב ראשון חיוני להגדרת CSA כבעיה לגיטימית. אולם, הגיע הזמן להסבר טוב יותר מדוע מגיעים לתוצאות מסוימות ביחס לתפקודו של הקורבן ותוצאת הטיפול. למרות שתועדו היטב דיווח על סימפטומים וחומרת הסימפטום של ניצולים, איננו יודעים מדוע קיים מגוון כזה. כמו כן, חסר לנו ידע איזו צורת טיפול יכולה לטפל בצורה הטובה ביותר בדפוסי סימפטום מסוים. 2 שאלות עלו ביחס לסוגית הילד ניצול CSA המשפיעים על אוכלוסיית ניצולי CSA הבוגרים: מהו המהלך של הסימפטומים הבין-אישיים עם הזמן? מה תורם להחלמה? למרות שאין לנו עדיין את התשובות, אנו מקווים שהמידע במאמר זה יעורר מטפלים וחוקרים להגיב לסוגיות חשובות אלו. כפי שהצענו במאמר זה, נראה כי ישנם 3 דפוסי תפקוד אינטימי שעל פיהם ניצולים נוהגים. לא ידוע בשלב זה האם הדפוסים בלעדיים או אם הם משתנים עם הזמן, למרות שנמצאה תמיכה מסוימת לרעיון לפיו ניצולים מפגינים דפוסי תפקוד בין-אישי שונים מעבר לזמן. איננו מודעים גם למכניזם התגובה לסימפטומים השונים שדיווחו הניצולים. ניצולים רבים של CSA הפגינו תוצאות לוואי שליליות אחרי האירוע. חוקרים רבים תיעדו את סוג ועוצמת הקשיים, עם זאת מעט ידוע על ניצולים המתפקדים ברמה גבוה. למרות שמחקר של תוצאות לוואי שליליות לאחר CSA הוא מאוד חשוב, חשוב גם לדעת מה יכול לפעול נגד תוצאות שליליות. לתחום מחקר זה תהיה השפעה רבה יותר למטפלים במונחים של תכנון התערבויות שיכולות לסייע לניצולים בהתמודדות טובה יותר עם השפעות ה-CSA. סוגיות בטיפול בקשר שעברו ניצולים דורש מחקר אמפירי נוסף. למרות שמטפלים רבים דנו בהתערבויות בטיפול בניצולים, עדיין איננו יכולים לזהות ולהגדיר התערבות מסוימת היעילה ביותר לקשיים בין-אישיים ספציפיים. תכניות טיפול חייבות לספק תוקף אמפירי ביחס ליעילותן. רכישת מידע כזה יאפשר למטפלים להעניק טיפול יעיל ביותר לניצולים, יחזק את ההזדמנות לניצולים להגיע לחיים פרודוקטיביים, בריאים יותר.

(חסר תרגום עמודים 309-314)

הרמן ו-הירשמן (1977) הציעו המשגה חלופית (אלטרנטיבית) של הנטייה לעסוק במערכות יחסים ארעיות, זמניות. מבחינת התיאוריה הרבה ילדים מרחיקים עצמם מחוויית הניצול המיני של ילדים כהגנה או כאופן התגוננות, כתגובה. כמבוגרים הם עלולים להמשיך להתרחק מאחרים במערכת היחסים האינטימית שלהם וכך הם עוסקים במפגשים מיניים על מנת לבטל את תחושת הבידוד. הרמן ו-הירשמן דיווחו כי במדגם הקליני שלהם, ה"מרחק והבידוד אשר נשים אלו חוו היה כואב באופן אחיד, והם חזרו שוב ושוב על כך, לרוב באמצעים נואשים על מנת להתגבר על כך. באופן תדיר, התוצאה היתה דפוס של הרבה מגעים מיניים שאינם מספקים או משביעי רצון" (עמ' 750).

ווסטרלונד (1992) גם כן דיווח כי מספר ניצולים במדגם הקליניקה שלה שתיארו מין קומפולסיבי בהתייחס לנשואי כוח ושליטה או כאופן של הימנעות מרגשות ומאמונות ע"י התמקדות ברגשות הפיזיים. אחרים ראו בזאת כאופן לביטוי כעסם כלפי עצמם, מתארים זאת כ"כלי לניצול-עצמי" שבו הכעס, ולא מין, היה "המניע האמתית" (עמ' 666) או כאופן שבו מביעים כעס כלפי אחרים. בהתאם ל-ווסטרלונד כאשר שביעות הרצון נבעה מביטוי של כעס באמצעות "הפקרות" [רבים] מהמגיבים אשר דיווחו שהם היו] בעלי נטייה להפקרות נטו לדווח על "הרס עצמי מבחינה רגשית" עבורם. כפי שאחד מהמגיבים העיר, :בסופו של דבר, האדם שנפגע ביותר מכך היה אני. לקח לי זמן רב להבין זאת, לראות כיצד הרסני כל כך זה היה." (עמ' 69). למרות שהרבה חוקרים ביצעו המשגה אפשרית הקשורה לני צול מיני של ילדים ודיווחו על "הפקרות", יש לציין כי לא כל הניצולים אשר תיארו עצמם כ:מופקרים" ארש הפגינו התנהגות מינית לא מובחנת. למשל: פרומות' (1986) מצא כי נשים עם היסטוריה של ניצול מיני של ילדים דיווחו על היותן כיותר "מופקרות" לעיתים קרובות מאשר נשים ללא היסטוריה שכזו, למרות שהמספר הממשי של דיווחים על שותפים מיניים לא היה שונה בין שתי קבוצות אלו. פרומות' הציע כי הניצולים עסקו בתיווג עצמי שלילי; אי לכך, הדיווחים העצמיים של מופקרות לא שיקפו את התנהגותן הממשית. זנות יכולה להיחשב כדוגמא קיצונית של דפוס מעורבות זה של יחסים ארעיים. מספר מחקרים הראו כי הפרופורציה המשמעותית (או המובהקת) בקרב דיווחי זנות היו בעלות היסטוריה של ניצול מיני של ילדים (בגלי ו-יאנג, 1987; ג'יימס ו-מאיירדינג, 1978; סילברט ו-פיינס, 1983). סילברט ו-פיינס (1983) ראיין 200 זונות לשעבר ובהווה, בטווח גילאים של 10-46 ונמצא כי 60% ממדגם זה דיווחו על היסטוריה של ניצול מיני במהלך ילדותן. אחוזים גבוהים של נשים ציינו כי הניצול בילדות השפיע על הכניסה לחיי זנות. ג'יימס ו-מאיירדינג (1978) ביצעו שני מחקרים אודות זנות בשנת 1970/71 ו-1974/75 65% מהמדגם בקרב בני הנוער במחקר הראשון ו-52% מהמדגם השני דיווחו על היסטוריה של ניצול מיני. במדגם של ג'חו (1988) במדגם טיפול של ניצולים, 15% דיווחו שעסקו בזנות בעבר ו-1% עדיין מעורב בזנות. ג'יימס ו-מאירדינג מציעים כי ניצולי הניצול המיני יכולים לפתח אובייקטיביזציה עצמית מבחינה מינית שהולכת מעבר לאובייקטיביזציה רגילה של נשים בחברה, ומשולבת עם טראומה מהילדות של ניצול מיני, שיכול "להפחית את ההתנגדות של ראיית עצמך כסחורה עוברת לסוחר" (עמ' 41). ג'אחו (1989) מציין כי חלק מהניצולים יכולים לחוות פחד מאינטימיות שלא בהכרח בולטים במערכת יחסים מינית אקראית או זמנית בין-אישיים, אשר יכולים לצוץ בתוך מערכת יחסים הכוללת יותר מחויבות.

כאשר ניצולים אלו מעורבים במערכת יחסים שטחית, הם יכולים לחסום או "לסגור" היבטים אינטימיים של מערכת יחסים כפונקציה מינית. ברם, כאשר מערכת יחסים הופכת לאינטימית, הניצולים מתחילים לחוות קשיים; הם עלולים לא להיות מסוגלים לתפקד מינית עם שותפם האינטימי (בלום, 1990; הרמן והירשמן, 1977; ווסטרלונד, 1992). דיכוטומיה של אינטימיות של יחסי מין יכולה להתפתח בתוך מערכת יחסים אחת. ג'אחו (1989) מתייחס למחלקה זו של אינטימיות מינית ולתפקוד רגשי של מערכת יחסים כתופעה "מפצלת". הסבר אחד ל"פיצול" הינה כי מידה רבה יותר של אינטימיות במערכת היחסים, גוררת אחריה יותר סבירות שהנשים יחושו מחדש את חוויתם של הרגשות הללו שהתעוררו עקב הניצול, בייחוד באם היתה קרובה רגשית לפוגע (ג'אחו, גזן ו-קלסן, 1985).

פיינאוור (1989) ביצע היפותזה כי ילדים שהתמודדו עם ניצול באמצעות הכחשה והמשיכו להשתמש באמצי התמודדות זה כמכניזם בבגרותם. אינטימיות יכולה להפריע להכחשה ולגרום לניצול לחוש מחדש את חווית המצוקה. ווסטרלונד (1992) הציעה כי ה"פיצול" המתרחש עקב כך שהניצולים רואים ביחסי מין כמחויבות כאשר מערכות היחסים נתפסו כאינטימיות יותר; חלק מן הנשים דיווחו כי הן חשו יותר תלויות ופגיעות כאשר תפסו זאת כאינטימי יותר וחוו יותר הבזקים וקונפליקטים עם הוריהם נראה כי עניין ארוטי נקשר עם התרחקות רגשית, בשעה שהיקשרות רגשית נקשרה עם חוסר עניין ארוטי. הקשיים של חלק מהניצולות היו מערכות יחסים אינטנסיביות, הכוללות מחויבות וגם כן השתקפו בשיעורים השונים של נישואים וגירושים המדווחים ביחס לנשים שלא עברו את הניצול המיני,למרות שהתוצאות ביחס לחישוב הסטטיסטי היו מעורפלות.

הרבה מחקרים דיווחו כי מספר קטן יותר של נשים שנוצלו מינית אכן התחתנו, ואלו שהתחתנו היו בעלי שיעורי גירושים גבוהים יותר מאלו של נשים שלא עברו ניצול מיני (מולאן, רומאנס-קלרקסון,, ווטסון ו-הרביסון, 1988; ואן בוסקירק ו-קול, 1983). למשל: במדגם קהילתי, בגלי ו-רמסי (1986) מצאו כי 6% מקרב הנשי שלא עברו ניצול מיני ו-13% מאלו שכן עברו ניצול מיני לא התחתנו. בנוסף, 5% מקרב הנשים שלא עברו ניצול מיני היו או גרושות או פרודות לעומת 12% מקרב הנשים שעברו ניצול מיני. למרות שמולאן ושות (1994) מצאו כי אין הבדלים במספר הנשים מקבוצת אלו שעברו ניצול מיני ובין אלו שלא חוו זאת שהיו במערכת יחסים קרובה, גרו יחד ללא נישואים או נשואות, הנשים שעברו ניצול מיני סביר יותר שיחיו יחד ללא נישואים לפני גיל 20, יהיו גרושות או פרודות, תהיה להן משפחה גדולה יותר ויכנסו להריון בגיל מוקדם יותר. תוצאות אלו היו מובלטות יותר בקרב נשים אשר הגיעו לשיא הניצול ביחסי מין. הרבה מחקרים מצאו גם כן כי נשים שנוצלו דיווחו על שיעורי נישואים ושביעות רצון מחיי נישואים מאשר עמיתיהן שלא עברו ניצות מיני (פנקלהור, הוטאלינג, לואיס ו-סמית', 1989; האנטר, 1991; ג'אחו, 1988; פולוסני ו-פולט, 1995). במדגם של קהילת הקולג' ג'קסון, קלהון, אמיק, מדבר ו-האביף (1990) מצאו כי נשים שעברו גילוי עריות דיווחו על יותר קשיים ב"דייטים" ובפעילות חברתיות.

הדפוס השני של תפקוד אינטימי שתועד בספרות המקצועית של מחקר קליני מערבת את ההימנעות של הניצול מכל מערכתי יחסים המאופיינת באינטימיות ובמין. מיניות מרמזת כל עלייה בקרבה ועלייה בתלות, ועם העלייה בתלול עולה הסיכון (הולמס ו-רמפל, 1989). עבור חלק מניצולות הניצול הסיכון הקשור להיותן פגיעות ולגבי האפשרות "להיפגע שוב" עלול להיות סיכון שהן לא מוכנות ליטול. חוסר אמונן בגברים הינו כה רב עד כי הן אינן יכולות או לא מוכנות לערב עצמן במערכת יחסים אינטימית. קוקואה ו-ליהאן (1982) דיווחו כי מספר ניצולות של ניצול מיני של ילדים הפגינו פחד רב ביותר מקרבה וחוסר אמון באחרים. ג'אחו (1989) מצא כי 68% מהנשים במדגם הקליני מדווחות כי הן חוששות מגברים ו-90% הסכימו עם ההצהרה כי "לא ניתן לסמוך על אף גבר". במחקר קודם, ג'אחו (1989) מצא כי 45% מהנשים במדגם דיווחו כי הן נמנעות ממערכת יחסים לטווח ארוך עם גברים.חלק מהנשים במדגם של ווסטרלונד (1992) ציינו כי הן השתמשו בסמים, אלכוהול או אוכל כ"מלווים בטוחים" על מנת למלא ריקנות ולספק נחמה. עבור נשים אלו אסטרטגיה זו אשר קשורה להגנה עצמית, המאפשרת להן להימנע יותר מאינטימיות.

הוצע כי הימנעות יכולה להיות יותר נפוצה בקרב נשים אשר הפוגע היה עימן במערכת יחסים רגשית קרובה. כילדים, נשים אלו למדו שאינטימיות כוונה וקשורה להיותן פגיעות ולהיותן נפגעות או מנוצלות; כתוצאה מכך חלק מהניצולות המשיכו להכליל את האמונה במסגרת מערכת היחסים שלהן כבוגרות.

ווסטרלונד (1992) דיווחו כי ניצולות של גילוי עריות במחקרה "חוות קשיים אוניברסאליים בקשר לאמון הנע בין מאופק ועד חשד בכל המניעים של כל אחד ועד בתוליות יתר כאורח חיים ועד היעדר אמון בעצמך כאורח חיים" (עמ' 48).

הדפוס השלישי של תפקוד אינטימיות שזוהה כמעורב היה במחקר המשך על חלק מניצולות ניצול מיני של ילדים עבור אינטימיות במערכת יחסים מסוג של "פדיון" (סומיט ו-קירסו, 1978) אשר מהווה כ"פיצוי" על היעדר החום, האהבה וההגנה בתקופת הילדות (קורטיה ו-ליהאן, 1982; פינקלהור ו-בראון, 1985; הרמן ו-הירשמן, 1977; ג'אחו, 1988).

למרות שלא תמיד, לעיתים מחקר זה עלול להניח מראש כי מספר ניצולות ממשיכות לבצע את התהליך של הקרבן-מחדש, דבר המעלה את הסיכון להמשך המעגל של הניצול במערכת היחסים שלהן כבוגרות. למשל, באחד ממדגמי המחקר הקליניים (ג'אחו, 1988), 91% מהניצולות דיווחו על מעורבות במערכת יחסים עכשווית וגם דיווחו על דיכוי מצד השותף. ב-33% ממערכות היחסים, ניצולות הניצול המיני של ילדים דיווחו על ניצול פיזי ע"י שותפם הגבר. צאי ו-ווגנר (1978) תיווגו [מלשון תווית] תופעה זו (היינו – ניצולות אשר נמצאות במערכת יחסים עם גברים המנצלים אותן) כ"קומפולסיביות חוזרת" (עמ' 422) והעירו כי גברים אלו לרוב דומים לתוקף מתקופת הניצול בילדות. ממצאים אלו אוששו במחקרים אחרים אודות הניצולות (ואן בוסקירק ו-קול, 1983; ווסטרלונד, 1992). ההיפותזה היתה כי חלק מהניצולות יסבלו את המשך מעגל הניצול עקב צרכן הנואש לאינטימיות ולערך עצמי נמוך. פרשנות זו הינה מתקבלת על הדעת, כאשר הרבה מהניצולות מבטלות את ערכן שלהן ומעלות יתר על המידה ונכנעות לגברים (בראייר, 1992ב; ג'אחו, 1988). למשל, במדגם של ג'אחו, 51% מהנשים ציינו כי הן מעריכות הערכת יתר את הגברים. ההערכה העצמית הנמוכה של ניצולות תרבות הינה מיוחסת גם כן לסיכון העולה של השמצה עצמית ושל קבלת הביקורת הגברית וניצול. הרמן ו-הירשמן (1977) דיווחו כי כמעט כל ניצולות גילוי העריות במדגם הקליני התייחסו לעצמן כ"כלבות" או "מכשפות" (עמ' 751) במהלך ראיונות קליניים שלהם.

הסבר אחד מציעים הרמן ו-הירשמן עבור ההערכה העצמית הנמוכה וההשמצה העצמית המאפיינות ניצולות אלו היה שרוב הנשי הללו גם כן דיווחו שהן מפיקות סוג מסוים של "הנאה" מחוויית הניצול המיני של ילדים (ראה גם צאי ו-ווגנר, 1978). "הנאה" כזו יכולה גם לנבוע מרגשות מיוחדים משום שהם ממוקמים בתפקיד האם, אשר מקבלת יחס מיוחד או חום מהאב או חווה הנאה פיזית. סוג מסוים של הנאה הנובע ומותיר בהם רגשות אשמה ובושה. כתוצאה מכך, נשים אלו מאמינות כי הן אינן ראויות לקבל טיפול או אהבה (דהיינו – סינדרום הטובין הפגומה); הן ראויות רק לגברים אשר מבצעים עליהן מניפולציה ומנצלים אותן (הרמן ו-הירשמן, 1977; ג'אחו, 1988). למשל, 58% מהניצוצות במדגם של ג'אחו (1988) מסכימות עם המשפט הבא: "רק גברים גרועים ורעים יתעניינו בי".

הסבר נוסף לסובלנות של תופעת הקורבן מחדש כבוגר במערכת יחסים מנצלת יכולה לכלול את אי יכולתה של הניצולה ללמוד וליישם מיומנויות הערכה במערכת יחסים או היעדר מודעות כי התנהגות מנצלת במערכת יחסים אינה נורמטיבית וכי מערכת יחסים נטולת ניצול הינה אופציה (ג'אחו ושות, 1985; ג'אחו, 1988; ואן בוסקירק ו-קול, 1983). הוצע כי תפקיד לא אסרטיבי זה גם הינו מודל של אימהות של הניצולות, אשר היו כנועות ופסיביות בתגובה לשליטה של הגברים (ג'אחו ושות, 1985).

כללית, המחקרים הקליניים והאמפיריים שנסקרו לעיל מדגימים כי תופעת ניצול מיני של ילידם יכולה להיות בעלת השלכה רבה על יכולת הניצולות להיות מעורבות במערכת יחסים אינטימית. ברם, ישנן שאלות רבות לגבי האינטימיות של ניצולות הניצול המיני של ילדים שעדיין לא זכו למענה. מחקר עתידי אשר יחקור דפוסים אלו של אינטימיות בשימוש של מדדים סטנדרטיים ומדגמים לא קליניים של ניצולות ניצול מיני של ילדים יוכלו לספק הבהרה נדרשת ויהיו בעלי השלכה חשובה עבור טיפול בקשיים בין-אישיים של הניצולות.

מיניות

אחד מתחומי הפקוד הבין-אישי אשר זכה לתשומת לב רבה יותר בספרות המקצועית האמפירית הינו התפקוד המיני של הניצולים (פינקלהור ושות, 1989; ג'אחו, 1989; מקי, האקר, וויספילד, אמברוז, פישר ו-זובל, 1991). לא מפתיע כי התנסותם של ניצולים רבים בחוסר תפקוד מיני פוסט-טראומטי (בקר, סקינר, אבל ו-קיצון, 1986), בהינתן כי מתקפה מינית הינה מגע מיני כפוי אשר הינו הפרה מוחלטת וחדירה לגוף ולנפש של האדם. הניצולים לרוב "רואים פעילות מינית לא כאמצעי של להיות אחד עם האהוב, אלא כאפשרות של כפייה, ניצול ובושה" (בוטנהיים ו-לבנדוסקי, 1994). מחקים של ניצולי פשעים מיניים מצאו כי חלק מהניצולים חוו קשיים מיניים שנים לאחר הניצול.

למעשה, במדגם הקליני שלהם, בקר ושות (1986) מצאו כי חלק מהנשים דיווחו על כך שהן חוות קשיים עד 40 שנה לאחר תקיפתן. תיאוריות רבות הוצעו על מנת להסביר את התפקוד המיני ארוך הטווח. שני גורמי למידה של תיאוריה טוענים כי בעיות מיניות מתפתחות באמצעות התנייה קלאסית. ההתנסות של ניצול מיני שלל ילדים הינה גירוי שאינו מותנה אשר מעורר פחד וחרדה בניצול. ההיבט המיני של ניצול מיני של ילדים הופך למותנה ומעורר תגובה שלילית בקורבן ודבר זה עלול להביא להכללה לכל או לחלק מהמצבים המיניים, התנהגות ו/או אינטראקציות. הימנעות מתמשכת של הקורבן מגירוי מיני נהפכת אחר כך לתגובה שלילית בתגובה למין.

הדינאמיקה הטראומטית-גנית של המיניות (פינקלהור ו-בראון, 1985) מסבירה הפרעה באינטימיות שהינה היפותזה שתוצאתה ינה בעיות מיניות ספציפיות בבגרות (ביצמן ושות, 1991; קנדל-טקט ושות, 1993) למרות משמערכת יחסים זו לא הודגמה אמפירית. "מגע מיני נקשר בזיכרונות של הילד עם גועל, פחד, כעס, תחושת חוסר אונים או רגשות אחרים שלילי0 היכולים לזהם חוויות מיניות מאוחרות יותר" (פינקלהור ו-בראון, 1985, עמ' 535).

ג'אחו (1989) מציין כי אמונות מעוותות וקוגניציות לגבי מיניות ומערכת יחסים יכולים לשחק תפקיד ניכר בהתפתחות של חוסר תפקוד מיני בקרב ניצולי ניצוןל מיני של ילדים. "בבירור, תפקוד מיני של הקורבן ושביעות רצון הינם יכולים להישאר שלמים באם היא חשה כי לעשות אהבה הינו שגוי, מלוכלך או מרושע אפילו אם זה מתרחש בהקשר של מערכת יחסים בינה ובין שותפה הקבוע" (עמ' 58). כפי שצוין קודם לכן, חלק מהניצולים מדווחים על רגשות של מחויבות למערכת יחסים מינית. במובן זה המחויבות יכולה לתרום לרגשות של אי נוחות, חוסר שביעות רצון וכעס אשר כולם הינם בפוטנציה יכולים להפריע בתפקוד מיני נורמאלי.

מגבלות המחקר על תפקוד מיני בקרב ניצולי ניצול מיני של ילדים

בשעה שנערכו מחקרים רבים אודות התפקוד המיני של נשים בוגרות שהינן ניצולות של ניצול מיני של ילדים בעשור האחרון, הספרות המקצועית הקיימת אודות התפקוד המיני הניבה ממצאים דלים. בשעה שחלק מהמחקרים דיווחו כחי אחוז ניכר של נשים שעברו ניצול חוו קשיים מיניים משמעותיים כמבוגרים (בקר, סקינר, אבל, אקלרוד ו-קיצון, 1984; ג'אחו, 1989), אחרים הסיקו כי נשים שעברו ניצול לא חוות יותר קשיים מיניים רבים יותר באופן מובהק מנשים שלא חוו זאת (אלכסנדר ו-לופפר, 1987; גרינוולד, לייטנברג, קאדו ו-טרן, 1990; פרקר ו-פרק, 1991). בחלקה, שונות זו יכולה להיות מיוחסת לואריאציות במדגמים כמו גם לבעיות מושגיות ומתודולוגיות הנקשרות עם רוב המחקרים הללו.

רבים ממחקרים אלו הינם מוגבלים מבחינה שהם חוקרים תפקוד מיני בשימוש במדגם קליני בקרב ניצולים (בקר, סקינר, אבל, אקסלרוד ו-קיצון, 1984; ג'אחו, 1989; צאי, פלדמן-סאמר ו-אדגר, 1979). בנוסף לכך, מחקרים רבים לא השתמשו בקבוצת ביקורת ו/או במדדים להערכה פסיכומטרית איתנה. באופן טיפוסי, מחקרים הסיקו רק הערכות מוגבלות שך רמת התפקוד המיני (פינקלהור ושות, 1989; רוסלר ו-מק'קנזי, 1994; צאי ושות, 1979).

חלק מהמחקרים העריכו תפקוד מיני עכשווי בשימוש בשאלה או שניים (רוסלר ו-מק'קנזי, 1994). למשל: פינקלהור ושות (1989) ביצעו סקר טלפוני על מנת לחקור את מערכת היחסים בין ניצול מיני ובין שביעות רצון, סטאטוס נישואים, דת וגישות. שאלה אחת "כללית, האם תוכל לומר כי מערכת היחסים האינטימית שלך עם בן המין הנגדי הינם משביעי רצון ביותר או משביעים רצון באופן מתון או מאד לא משביעי רצון?" (עמ' 382) – שאלה שהיתה בשימוש על מנת לקבוע את רמת שביעות הרצון המיני בהווה.

המגבלה העיקרית של המחקר אודות התפקוד המיני הינו כי מחקרים רבים מגבילים את היקף החקר להיבט התנהגותי, כמו היכולת להשיג אורגזמה והגעה לעוררות (ג'יין, 1981; ת'רינגר, 1990). למרות שמובן כי המוקד הינו ההיבט ההתנהגותי בתפקוד מיני בקרב ניצולות במחקרים האחרונים הינה משקפת את הרצון לזהות חוסר תפקוד התנהגותי כמותי, לכן גישה זו הינה צרה מדי במונחים של לספק הבנה של מורכבות של קשיים מיניים הנחווים ע"י הניצולות. הקריטריון המאבחן הטיפוסי שבו נעשה שימוש במדריך הסטטיסטי והמאבחן של הפרעות מנטאליות מתייחס להערכה של חוסר תפקוד מיני. ברם, הבעיה עם אסטרגיית ההערכה הינה הדגש שלה על חוסר תפקוד פיסיולוגי והתנהגותי (למשל, התדירות של קיום יחסי מין) תוך הזנחת "גורמים פסיכולוגיים או רגשיים אשר יכולים להשפיע על איכות מערכת יחסים מינית"(מקי ושות, 1991, עמ' 91). שימוש בתדירות בקיום יחסי מין כמדד של תפקוד מיני מניח כי אנשים עם חוסר תפקוד מיני יכולים לעסוק בתכיפות נמוכה יותר של קיום יחסי מין. ברם, מסיבות שונות, אנשים יכולים לקיים יחסי מין בתכיפות רבה אולם מבלי לאהוב זאת או לרצות זאת (מורוקוף, 1989; ווינצ ו-קארי, 1991). בולט יותר הממצא כי חלק מניצולי הניצול המיני לא יכולים להיות שונים תמיד מעמיתיהן שלא עברו ניצול מיני באם מודדים זאת רק בהתנהגות עצמה (למשל, תדירות של קיום יחסי מין) אשר בשימוש בהערכה של תפקוד מיני. ואכן, ההבדל הקריטי יכול להיות בכיצד הניצולים חשים וחושבים אודות המיניות. הרמן ו-הירשמן (1977) ציינו כי הניצולות פחדו מזה "שהן לא יכלו לאהוב. תחושה של היעדר רגשות צוינה במערכת יחסים מינית, למרות שרובן הגיבו מינית במובן הצר של המילה;כלומר, היכולת להגיע לאורגזמה" (עמ' 750). אי לכך, בשעה שחוקרים קליניים בחנו תפקוד מיני מההיבט של מצוקה אישית של הניצול (למשל, חוסר תפקוד מיני), הם לרוב התעלמו מהנושא כיצד הניצול מגיב לתופעה הקורבן המיני שלה אשר יכול להשפיע על מערכת יחסים בין-אישית מינית. ברור כי הבדלים פסיכולוגיים אלו )למשל, אינטימיות הקשורה לנושאים כמו אמון, כוח, שליטה, ניכור, הערכה עצמית, פחד מבגידה והפקרה \ עיסוק מופרז עם ביטחון במערכת יחסים, נטייה להסוות רגשות, געגועים לתלות, קשים עם הגנה עצמית, בלבול ביחס לגבולות) שיכול להיות הכוח המניע מאחורי חוסר תפקוד מיני.

ווסטרלונד (1992) ציינו אודות המגבלות של תחום מחקר זה, וציין כי "סינוור במיוחד היתה התחושה שבשעה שבעיות מיניות והתנסויות ע"י נשים שעברו גילוי עריות ואשר עברו קטגוריזציה וקטלוג, החוויות הסובייקטיביות המדגישות את הקשיים וחוסר התפקוד שמהם התעלמו במידה ניכרת" (עמ' 22). ההיעדר היחסי של תשומת לב הניתנת לגורמים פסיכולוגיים ולגורמים בין-אישיים בקרב ניצולים של ניצול מיני של ילדים, גם כן משקפים את הטיפול הכללי בחוסר תפקוד מיני בספרות המקצועית (רוזן ו-ליבלום, 1995). כבר החל ב-1981, ג'יין טענה כי חוקרים הבוחנים חוסר תפקוד מיני "מעבר לעובדות אובייקטיביות על מנת לקחת בחשבון מיניות עבור נשים וכולל את ההיבטים הסובייקטיביים של תגובה מינית" (עמ' 4).

התייחסות לחוסר תפקוד מיני

חוסר תפקוד מיני אינה בעיה לא נפוצה, ואינה אופיינית באופן בלעדי לניצולי ניצון מיני של ילדים. מסטרס ו-ג'הנסון (1970) דווחו כי חצי מהזוגות האמריקנים חוו צורה זו או אחרת של חוסר תפקוד מיני במהלך חייהם. מספר מחקרים קהילתיים שבוצעו בשנות ה-70 (פרנק, אנדרסון ו-רובינשטיין, 1978; היט, 1976; מצוטט ב-ווינץ ו-קארי, 1991) מעריכים כי הישנות של חוסר תפקוד מיני, בייחוד בהקשר של חוסר תפקוד בחשק המיני. הן במחקרים של פרנק והן של היט, כ-34% מהנשים ו-16% מהגברים דיווחו התנסות בחשק מיני נמוך. מחקר עכשווי יותר (רוזן, טיילור, ליבלום ו-בכמן, 1993) בחנו את הישנות של חוסר תפקוד מיני במדגם של נשים במרפאה גניקולוגית. רושן ושות מצאו כי 38.1% מהשנים דיווחו על חרדה או עכבות, 16.3% דיווחו על היעדר הנאה, 11.3% דיווחו על כאב בזמן המגע המיני.

מחקרים אלו לא שאלו את הנחקרים לגבי היסטוריה של ניצול מיני של ילדים, כך שלא ידוע ההיקף שתופעה זו יכולה לתרום לדיווח על חוסר תפקוד מיני. שיעורי ההישנות של חוסר תפקוד מיני יכולים להיות משיוכים הן לשימוש בקריטריונים מבחינים שונים עבור ניצול מיני של ילדים וחוסר תפקוד מיני מעבר למחקרים ולגבי ואריאציה מעבר למדגמים (למשל, קהילה, קולג' ומדגמים קליניים). למשל, המחקרים שהשתמשו במדגמים בקולג' בדרך כלל דיווחו על הישנות נמוכה יותר שלך חוסר תפקוד מיני בקרב ניצולי ניצול (אלכסנדר ו-לופפר, 1987; פריץ, סטול ו-ווגנר, 1981; פרקר ו-פרקר, 1991).

למעשה, סקירה מן התקופה האחרונה בספרות המקצועית לגבי הישנות חוסר תפקוד מיני בקרב נשים שעברו ניצול (קלארק, 1993) מצא כי ארבעה מתוך חמישה מחקרים דיווחו על היעדרה הבדלים ביו קבוצת הנשים שעברו ניצול לבין אלו שלא עברו זאת במדגם של סטודנטיות בקולג'. ניתוח-מטה של מערכת יחסים ביו ניצול מיני של ילדים לבין התאמה פסיכולוגית של מבוגרים גם נמצא כי פחות בעיות התאמה בקרב ניצולות נתגלה במדגם הקולג' (ג'מפר, 1995).

שיעורים גבוהים יותר של בעיות מיניות וחוסר תפקוד מדווחים במחקרים שהשתמשו במדגמים קליניים בקרב ניצולי ניצול מיני של ילדים. צ'אי ושות (1979) מדווחים כי "ההשלכות של הטרדה מינית של נשים בקבוצה הקלינית נראית כדומה להשלכות של אונס על הקורבנות מספר חודשים לאחר התקיפה" (עמ' 414), במונחים של רמות דיווחים אודות שביעות רצון מינית. כאשר משווים קבוצות שעברו ניצול – קבוצות קליניות ושאינן קליניות – עם קבוצת הבקרה של מי שלא עבר ניצול, צ'אי ושות' (1979) מצאו כי בקרב קבוצות הקליניות דווח באופן מובהק אודות בעיות מיניות רבות יותר מאשר ביתר שתי הקבוצות הנותרות. בקר ושות (1986) צא כי 59% מהמדגם הטיפול שהכיל ניצולות של ניצול בתקופת הילדות ו/או אונס ציינו כי הן התנסו לפחות עם בעייה מינית אחת, בהשוואה ל-17% בקרב נשים שלא עברו ניצול מקבוצת הבקרה. 65% מהניצולת דיווחו כי הן התנסו בבעיה מינית אחת או יותר; 69% מסך כל המדגם של הניצולות ייחס בעיות אלו לתקיפתן. מתוך 51 נשים עם היסטוריה של ניצול מיני של ילדים מדגם של קבוצת הטיפול במחקר של ג'אחו (1989), 94% דיווחו על חוסר תפקוד מיני. מדגמים קהילתיים דיווחו על שיעורים משתנים של חוסר תפקוד מיני בקרב ניצולות של ניצול מיני של ילדים.

מקי ושות (1991) חקרו את התפקוד המיני העכשווי של ניצולים בוגרים של תקיפה מינית בהשוואה לנשים שחוו אירוע של ניצול, יותר מאירוע אחד, והיסטוריה של ניצול מיני של ילדים. למרות ש-80% מהמדגם דיווח על חוסר תפקוד מיני, הליקוי הגדול ביותר היה זה שדווח ע"י נשים שחוו אירוע אחד של ניצול ואלו עם היסטוריה של ניצול מיני של ילדים בנוסף לתוקפם הבוגר. באופן דומה, גורסי, סניטיאגו, מק'קו-פרז (1986) מצאו כי 85% מהנשים בקרב הניצולים של ניצול מיני של ילדים במדגם קהילתי דיווחו על קשיים בתפקוד מיני ובמערכת יחסים מינית.

ברם, גרינוולד ושות (1990) דגמו קבוצת אחיות ומצאו שאין הבדלים בתפקוד מיני בין בקבוצות שברו ניצול מיני ובין אלו שלא חוו זאת.בנוסף לכך השיעורים השונים של חוסר תפקוד שדווחו בין קבוצות שעברו ניצול ובין אלו שלא עברו זאת, הבדלים איכותיים גם כן נמצאו.